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VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI STRESS

LEZIONE 1 prof. Giampaolo Nicolais - La valutazione del trauma in età evolutiva

Argomenti:
- Stress e trauma
- Stress psicologico e trauma
- Trauma e neurobiologia
- Trauma in età evolutiva

Stress e trauma
Spesso termini come stress, stress sorce, trauma, conseguenze traumatiche, tendono ad essere usati in modo
intercambiabile e impropria ed è bene fare chiarezza fin dall’inizio. Cominciamo col dire che lo stress rappresenta
la risposta dell’organismo alle richieste ambientali. Da questo punto di vista lo stress riguarda in ultima analisi le
capacità di coping dell’individuo, che devono essere lette nella loro specificità. Arriveremo subito a questo punto
della specificità della risposta e delle capacità di coping, premettendo che lo stress riguarda il fronteggia mento di
stimoli ambientali, fisici e non solo, parlando di psicologia dell’età evolutiva, di traumatismo nell’età evolutiva,
faremo prevalentemente riferimento a stimoli di altra natura, stimoli relazionali e interpersonali e quindi la nostra
capacità di risposta all’adattamento di questi tipi di stimoli. Queste capacità di coping e quindi il concetto centrale
è l’adattamento dell’organismo all’ambiente, sono altamente specifiche. Cosa vuol dire?Pur ad esempio
nell’identità genetica di due fratelli gemelli omozigoti l’attivazione della risposta a condizioni stressanti è
altamente specifica, proprio perché entrano in gioco ulteriori variabili quali la mediazione cognitiva, cioè
l’attribuzione di significato che noi facciamo delle diverse situazioni con le quali entriamo in contatto.
È importante, parlando di stress, riferirsi alle caratteristiche dello stress e in particolar modo a tre caratteristiche
centrali dello stress:
1) La natura dello stress 2) Il timing dello stress 3) La durata dello stress.
È evidente come la natura dello stress sia fondamentale per affrontare la questione. Abbiamo degli stress che
hanno delle caratteristiche oggettive, stress che si vedono, si colgono, si percepiscono. L’esposizione ad una
situazione traumatica oggettiva può essere trovarsi ad esempio trovarsi al centro di un eruzione vulcanica, un
terremoto, una condizione di violenza esterna, ma esistono anche delle caratteristiche, una natura dello stress
che è più soggettiva e che quindi deve essere sciolta e affrontata di volta in volta soprattutto quando la situazione
stressante diventa potenzialmente traumatica e questo lo vedremo quando parleremo nel dettaglio della
valutazione del trauma e di come da un punto di vista strumentale e diagnostico affrontiamo la valutazione del
trauma in età evolutiva.
Il timing dello stress, un altro elemento molto importante, quando accadono le cose è un elemento differenziale
circa la nostra risposta a questi accadimenti, altro è che ci accadono in una certa fascia di età, altro è che ci
accadano in un’alta fascia di età e parlando di età evolutiva questo è assolutamente importante. Sappiamo per
altro come i bambini attraversino dei veri e propri momenti critici nel periodo dello sviluppo e quindi di volta in
volta andare a riconoscere e a leggere anche da un punto di vista diagnostico il momento in cui lo stress occorre
e quindi ci da l’opportunità di capire la sua potenzialità traumatica per quel bambino in quel momento del suo
sviluppo. Da ultimo la sua caratteristica della durata dello stress va considerata sempre e che definisce diverse
risposte dell’organismo alla condizione stressante. Ne distinguiamo stress singoli da stress ripetuti e cronici e
avremo modo di illustrare come questo definisca delle risposte alle situazioni stressanti e anche di tipo
traumatico molto diverse tra di loro.
Nelle situazioni stressanti da un punto di vista fisiologico si attiva quello che noi definiamo il circuito dello stress.
Anche in questa attivazione è centrale l’elemento dell’individualità della risposta agli stressors proprio perché la
fondamentale opera della mediazione cognitiva definisce quanto ciascuno di noi attribuisce stress e traumaticità
agli stimoli con cui viene in contatto. L’elemento della mediazione cognitiva vuol dire che nella mia personale
esperienza posso attribuire un valore potenzialmente traumatogeno ad un esperienza in relazione a molti fattori
tra i quali la mia capacità di capire cosa sta accadendo, il livello intellettivo, avere o meno la capacità di capire
quello che sta accadendo e le conseguenze di quello che sta accadendo, ma anche a fronte di variabili molto più
personali da un punto di vista intrapsichico attribuire valore e significato a quello che accade. Quindi il circuito
dello stress ha una sua fisiologia, ma dobbiamo sempre ricordare come il vissuto delle cose che ci accadano è
l’elemento dirimente le può rendere più o meno traumatiche per la nostra esperienza.

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Introduciamo quindi l’argomento relativo allo stress psicologico e al trauma. È importante tenere distinti questi
costrutti teorici e non usarli in maniera intercambiabile. Abbiamo ricordato prima come lo stress riguardi
l’elaborazione ed integrazione di stimoli ambientali nuovi ovvero le capacità di coping, di adattamento che
ciascuno di noi mette in atto quando è a contatto con stimoli ambientali nuovi. Questo ci riporta ad una
definizione della nostra attività mentale come ad un sistema complesso che come sappiamo prevede il
progressivo passaggio da un funzionamento più semplice e meno articolato ad un funzionamento più complesso
e che amplia il suo funzionamento in maggiori gradi di libertà. Un sistema mentale che nel corso dello sviluppo è
e deve essere in grado di tenere dentro più esperienze, più stimoli anche tra loro potenzialmente contraddittori.
Quando noi non riusciamo a tenere dentro le esperienze, quando le esperienze, gli stress non riusciamo ad
adattarli sostanzialmente noi possiamo parlare di stress traumatico. Lo stress traumatico è caratterizzato da
pericolo, impotenza, sopraffazione che sono gli elementi del nostro vissuto interno che rendono conto del fatto
che il nostro organismo si sente allagato e appunto sopraffatto dalla situazione con cui viene in contatto. Quindi
lo stress traumatico riguarda condizioni stressanti che il soggetto non riesce a fronteggiare adeguatamente e
generano in lui sensazioni di pericolo, impotenza, sopraffazione. Nei bambini dobbiamo immaginare che è come
se venisse in loro in quei momenti scardinato il loro sistema di riferimento, il loro assunto di base.

Quando parliamo di eventi traumatici è buona norma introdurre delle macro- categorie di eventi traumatici che
sono essenzialmente tre:
1) Eventi stressanti nel ciclo di vita
2) Disastri naturali
3) Violenza
Eventi stressanti che possono correre nella nostra vita, ad esempio la perdita di una persona cara, che si
caratterizzano come eventi paranormativi, cioè al di fuori del nostro normale ciclo di vita e che hanno una
valenza essenzialmente traumatica.
Disastri naturali che ovviamente hanno una maggiore caratterizzazione rispetto agli altri stimoli traumatici, come
stimoli oggettivamente traumatici ad esempio terremoti e situazioni di violenza intesi nel senso più ampio, guerre,
quindi violenza su larga scala, ma anche il fenomeno dell’abuso e del maltrattamento intrafamiliare che
rappresenta condizioni delle quali l’esperienza del bambino può diventare fortemente traumatica.
Ancora è importante fare distinzione tra trauma e conseguenze traumatiche, ricordando che ciascuno di noi nella
sua individualità fisiologica e psicologica, quindi capacità di elaborazione del dato è diversa e quindi la
distinzione tra trauma e conseguenze traumatiche è cruciale. Quando arriviamo a condizioni traumatiche non
necessariamente noi osserviamo conseguenze traumatiche, intendo sintomatologia psicologica o addirittura
psichiatrica che si può cogliere e ad esempio può essere fortemente invalidante. Nonostante le esperienze
fortemente traumatiche i bambini sono in grado di attraversare queste esperienze difficili relativamente indenni
(resilience).

TRAUMA E NEUROBIOLOGIA
Nella risposta neurobiologica al trauma è in primis coinvolta l’asse HPA ovvero ipotalamo- ipofisi- corticosurrene
che prepara il nostro organismo alla risposta fight or flight. Si deve distinguere tra minacce reali o minacce
percepite come tali proprio perché nei casi in cui la minaccia sia percepita come tale oppure in assenza della sua
reale caratterizzazione noi possiamo trovarci di fronte a dei veri e propri casi di cronicizzazione della risposta
così detta post traumatica che porta con se delle conseguenze molto negative non solo a livello fisiologico ma
anche neuro anatomico. Tale asse è attivato immediatamente nelle situazioni stressanti proprio perché deve
preparare il nostro organismo e questa è una risposta che in termini evoluzionistici abbiamo appreso nel corso
della storia a reagire prontamente al pericolo imminente così come nella risposta fight or flight a prepararci a
combattere la situazione faccia a faccia o al contrario ad allontanarci il più velocemente possibile. L’attivazione
dell’asse HPA prevede la preparazione di una serie di ormoni dello stress, il più tipico dei quali è il cortisolo. Il
cortisolo nei bambini che sono oggetto di abusi e maltrattamenti registrano dei livelli anomali, sia nell maggiore
che nell minor presenza del livello di questo ormone dello stress che il regolatore della risposta di ciascuno di noi
a situazioni di tipo traumatiche. Nell’ immediato si ha un ipercortisolismo, ovvero di una maggiore presenza di
cortisolo che sono fisiologici del nostro organismo proprio per attivarlo alla risposta fight o flight di cui parlavamo
in precedenza. Nel lungo termine sembra che dagli studi longitudinali tenda prevalere un abbassamento
progressivo del livello del cortisolo ovvero un ipocortisolismo che definisce una sorta di protezione fisiologica del
bambino nel corso del tempo al trauma pur chiedendo un costo perché il bambino che presenta una condizione
di ipercortisolismo allo stesso tempo tende a dimostrare una maggiore inibizione sociale e una maggiore
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presenza di una attivazione costante cronicizzata. Quindi vediamo come la variazione dei livelli di cortisolo sia
fisiologica nel brave termine ma può definirsi patologica nel lungo termine e incidere sul funzionamento della
personalità del bambino nel corso del tempo.
Altri due ormoni dello stress molto importanti sono la serotonina e gli oppioidi endogeni, il primo è coinvolto nella
modulazione del nostro comportamento a fronte degli stimoli ambientali e in questi casi possiamo osservare una
mancata regolazione inibitoria del comportamento ovvero le persone che sono traumatizzate possono avere una
cattiva regolazione della loro tolleranza alla frustrazione e quindi agire in maniera impulsiva anche a fronte di una
disregolazione dei livelli di serotonina. Allo stesso tempo gli oppiacei endogeni che regolano la nostra risposta
emotiva agli stress ambientali possono aumentare in maniera cronicizzante i loro livelli e quindi definire quella
che è una delle risposte tipiche detta analgesia emozionale, appiattimento affettivo che appare davvero come
una risposta del nostro organismo a stimolo emotivamente sopraffacienti e quindi traumatizzanti. Ll’azione e
l’attivazione di questi ormoni dello stress abbia dei contatti con aree celebrali specifiche che sono
essenzialmente tre
1) La corteccia prefrontale
2) Amigdala
3) Ippocampo
La corteccia prefrontale è coinvolta nei processi di ordine superiore, problem solving, capacità di risoluzione dei
problemi del nostro comportamento. L’amigdala media fortemente le nostre reazioni emotive e l’ippocampo è una
struttura di straordinaria importanza per ciò che riguarda la memoria e la formazione dei nostri ricordi
autobiografici. Da questo punto di vista, queste tre aree celebrali sono influenzate dall’attivazione cronica in
condizioni di stress dall’asse HPA tanto da poterne essere condizionate al livello della loro neuroanatomia.
Abbiamo infatti delle condizioni in cui lo stress cronico ha un diretto impatto sul volume di queste strutture, quindi
ha un’azione sulla loro anatomia. I dati sulle sequele sul lungo termine riportano una riduzione dell’amigdala e
dell’ippocampo e recentemente è stata avanzata l’ipotesi sul volume ippocampale ridotto posso essere causa
della sequela post- traumatica e non l’effetto. Quindi l’ippocampo potrebbe essere non solo danneggiato a valle e
in uscita della situazione traumatica per il prolungato traumatismo ma essere in quanto fisiologicamente non
adeguato ma ridotto nel suo volume una causa delle risposte post- traumatiche. In ciascuna delle due direzioni
ciò che osserviamo è una chiara connessione tra la risposta fisiologica allo stress e la sua attivazione
cronicizzata nel tempo e eventuali modificazioni neuro anatomiche in particolar modo a carico di queste tre aree
celebrali.
Chiudendo il discorso sulla traumaneurobiologia, è importante ricordare come la selezione delle informazioni nei
bambini che subiscono traumatismo possa essere fortemente interessata dalle situazioni traumatiche tanto da
risultare come negli studi sui bambini maltrattati selettivamente aumentata circa le emozioni facciali. I bambini
che sono maltrattati cronicamente fisicamente hanno una maggiore attenzione agli stimoli facciali degli adulti che
siano stimoli di rabbia o di aggressività come se si creasse nel corso del tempo una vera e propria modificazione
dei parametri che portano questi bambini a intercettare precocemente segnali potenzialmente aggressivi nei loro
confronti.

TRAUMA IN ETÀ EVOLUTIVA


Il bambino che vive una condizione di stress che diventa stress traumatica e che tendenzialmente può
traumatizzarlo vive una minaccia al suo senso di insicurezza più che in ogni altra situazione si venga a trovare.
C’è un vissuto di sopraffazione psichica che il bambino più che l’adulto può vivere come esperienza
potenzialmente disorganizzante. Possiamo cogliere al meglio la disorganizzazione del comportamento del
bambino in due elementi: l’importanza del legame primario per ciascun bambino e la strutturazione della sua
identità e come all’interno del legame e del sistema di attaccamento il bambino trovi dei veri e propri assunti di
base per la sua sopravvivenza. Il bambino ha nella sua matrice relazionale originale che è quella dei legami
primari, definiti legami di attaccamento, in cui trova un senso di sicurezza di base che permette di avviare una
serie di processi che strutturano progressivamente la sua identità personale e il suo funzionamento.
Greespan ci ricorda come il senso di sicurezza nell’infanzia sia legato fondamentalmente a tre fattori:
1) Stare calmi e prestare attenzione al mondo, indicando come l’intellegibilità del mondo ovvero la capacità di
comprendere il mondo renda sicuro il bambino. Questo è molto importante anche se nelle situazioni traumatiche
spesso viene spazzato via, un bambino coinvolto da stress traumatizzanti non riesce a tenere un livello
sufficiente di calma e di attenzione a quello che gli accade perché vengono disgregati i livelli di base del suo
funzionamento, pensiamo ai ritmi di sonno veglia, a condizioni in cui il bambino non sia in grado di regolare le
sue condizioni base con un caregiver, con una persona di accudimento primario, fino ad arrivare alla regolazione
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emotiva, il bambino non riesce a decodificare adeguatamente ciò che gli accade proprio perché tutto quello che
riguarda la regolazione del ritmo di base è stato disorganizzato.
2) Sentirsi affettuosi e vicini agli altri, ovvero continuità nel corso del tempo di rapporti positivi e senso di
sicurezza interno. Se immaginiamo, come Freud scrisse 100 anni, fa la situazione traumatica in cui il bambino
perde il legame primario affettivamente investito con la madre possiamo immaginare che situazioni traumatiche
entrino pesantemente sulla continuità dei rapporti che il bambino ha con i suoi caregiver. Immaginiamo una
situazione traumatica oggettiva come un disastro naturale, un terremoto, ecco queste sono situazioni in cui è
traumatizzato ma anche colui che si prede cura del bambino dimostra dei livelli di traumatismo per cui gli diventa
difficile prendersi cura adeguatamente del bambino e della sua crescita e quindi da questo punto di vista la
continuità diventa discontinuità e interruzione del legame primario e questo è una situazione proto tipica della
situazione stressante in età evolutiva, la mancanza di situazioni che permettono al bambino di sentirsi affettuoso
e vicino agli altri.
3) Mettere in parola le proprie emozioni agendo sul mondo. L’elaborazione mentale aumenta il senso di
sicurezza. Questo è un elemento chiave delle sequele postraumatiche. Mettere in parole le proprie emozioni
nelle situazioni di traumatismo può essere impedito dai processi dissociativi che impediscono di raggiungere i
propri livelli affettivi e di descriverli mettendoli in parola. Il bambino traumatizzato ha un ostacolo nella definizione
dei propri stati interni, non riesce a parlare e non riesce sa descriverli. Questa mancanza di elaborazione dei
propri stati interni attenta al suo senso di sicurezza e definisce una condizione di rischio per lo sviluppo e per un
funzionamento armonico della personalità.

LEZIONE 2 - LA DIAGNOSI DEL TRAUMA NELL’ABUSO INFANTILE

Argomenti:
Trauma e diagnosi in età evolutiva, ovvero ci occuperemo di come e attraverso quali approcci e ancoraggi teorici
fare una diagnosi in età evolutiva nelle situazione traumatiche
Diagnosi nell’abuso all’infanzia
Il trauma e la diagnosi della relazione

La diagnosi è una vera e propria operazione medica che in ambito psicologico richiede una specifica
articolazione e declinazione che è tanto più vero quanto più ampia è l’ambito e l’area del traumatismo in età
evolutiva alla quale ci riferiamo. È opportuno fin dall’inizio distinguere tra trauma, evento traumatico e disturbi
associati alle condizioni traumatiche. L’operazione diagnostica in questi casi richiede una accortezza in più,
immaginare che non necessariamente troveremo degli elementi patologici e sintomatologici dove il bambino ha
subito il trauma. Fare diagnosi è la determinazione della natura e della sede della malattia attraverso la
valutazione dei sintomi. Il sintomo può non essere la sola risposta al trauma, ma possiamo avere anche altri
elementi che richiedono una indagine diagnostica ad oc perché fanno riferimento agli elementi del funzionamento
intrapsichico e interpersonale del bambino. Un primo aspetto da sottolineare è quello della sintomatologia in età
evolutiva. Qua la sintomatologia ha una caratteristica saliente, quella della trasformabilità psicologica, oggi può
ad esempio manifestare una sintomatologia depressiva e col passare del tempo manifestare una sintomatologia
opposta come l’ iperattività che farebbe pensare ad un disturbo dell’attenzione, ma entrambe le sintomatologie
potrebbero essere la manifestazione di un disagio psicologico sottostante. La sintomatologia nella diagnosi
dell’abuso nell’età evolutiva richiede una attenzione specifica e particolare nell’approfondimento diagnostico.
Il trauma per la sua stessa natura di minaccia forte e consistente alla nostra stessa sopravvivenza, ci impone
delle operazioni di adattamento che si possono cogliere all’interno di una evenienza sintomatologica, i sintomi si
possono considerare come una manifestazione del percorso e del processo di adattamento al trauma, ma non
solo. Infatti i processi intrapsichici e interpersonali sono degli elementi sensibili al traumatismo e che devono
essere integrati e accolti nella valutazione diagnostica più ad ampio raggio e ad ampio spettro.
Nei manuali diagnostici esiste prevalentemente una etichetta diagnostica che è quella del PTSD ovvero del
disturbo post traumatico da stress che descrive una parte importante della risposta al trauma. Ma non è l’unica
etichetta utile che può essere integrata nella valutazione dell’abuso e del maltrattamento. Bisogna quindi fare
molta attenzione alla non equivalenza del trauma e del disturbo. Bisogna quindi dotarsi di diversi strumenti
diagnostici che siano in grado di cogliere i diversi strati della risposta al trauma, il livello sintomatologico,
intrapsichico, il livello interpersonale e relazionale. Andare oltre al sintomo è quindi un imperativo categorico là
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dove i traumi di tipo 2 e di tipo relazionale che perdurano nel corso del tempo come quelli tipici dell’abuso
infantile sono l’oggetto della valutazione e dell’approfondimento diagnostico.
Ci soffermeremo ora sulla questione dell’approccio alla diagnosi infantile. È stato tradizionalmente caratterizzato
da due linee teorico concettuali e quindi metodologiche. Uno è l’approccio nosografico DSM oriented, il DSM è il
manuale diagnostico più usato nel campo delle valutazioni psicologiche e che ci aiuta a identificare attraverso la
raccolta sistematica dei sintomi delle diagnosi. È un approccio alla diagnosi adulta. Ha un limite, un chiaro adulto
morfismo. Abbiamo un approccio alla diagnosi infantile che risente e ha risentito troppo di tutta la letteratura degli
ultimi anni di un adulto morfismo della diagnosi che sempre più e da più parti si cerca di riequilibrare attraverso
un atteggiamento diagnostico puntuale circa le peculiarità del funzionamento infantile.
L’altro approccio di derivazione psicodinamica, psicoanalitico classica, ha puntato nella valutazione delle
diagnosi infantili sulle dinamiche interne, ovvero l’aspetto intrapsichico trascurando l’analisi sintomatologica.
Dall’uno e dall’altro approccio si sono sviluppate delle metodologie di valutazione e di diagnosi infantile che
hanno privilegiato da un lato le così dette check list sintomatologiche, cioè degli strumenti descrittivi dei sintomi
che potessero condurre ad una valutazione puntuale circa le caratteristiche della diagnosi e dall’altro lato sono
stati privilegiati degli strumenti proiettivi che andassero ad indagare in maniera sistematica il mondo interno
intrapsichico del soggetto. In entrambi casi si è perpetuato un relativo misconoscimento di un aspetto ritenuto
centrale per la valutazione diagnostica ovvero la valutazione del contesto del bambino, non solo quello più
prossimale, ovvero le relazioni più significative ma anche le situazioni di vita (condizioni sociali, economiche) utili
per la valutazione diagnostica.
Tipologie di abuso all’infanzia: abuso sessuale, abuso fisico e trascuratezza.
Nel caso dell’abuso fisico si intendono un certo tipo di comportamenti più restrittivi o s’intende abuso fisico dei
comportamenti più estensivi, lo stesso dicasi negli abusi sessuali. Nel caso della trascuratezza si intende quelle
pratiche genitoriali fortemente caratterizzate da trascuratezza fisica e psicologica dei bisogni di base del
bambino.
Nel corso degli anni 60 si sono alternate una definizione più restrittiva e una più estensiva dell’abuso all’infanzia.
In realtà si è iniziato studiando l’abuso fisico, Kamp nel ’62 ha aperto il campo d’indagine con l’articolo sulla
sindrome del bambino battuto parlando delle lesioni fisiche che i bambini avevano che subivano percosse e
maltrattamenti fisici, quindi inizialmente abbiamo avuto una focalizzazione sulla definizione restrittiva, qualcosa
che accade come nell’abuso fisico che lascia dei segni rintracciabili e che fanno includere quel fenomeno nella
categoria dell’abuso sessuale o fisico. Nel corso del tempo ha preso piede una definizione più estensiva
dell’abuso e del maltrattamento all’infanzia che può essere definita come eventi sia omissivi che commissivi che
interferiscono significativamente con lo sviluppo ottimale del bambino, intendendo eventi commessi ai danni del
bambino, ma anche pratiche genitoriali omesse ai danni del bambino come ad esempio l’abuso psicologico con il
coinvolgimento attivo del bambino in un contesto familiare con dinamiche familiari poco sane o del tutto insane,
ma anche come una trascuratezza dei bisogni emotivi e di crescita di base. Il maltrattamento psicologico è
comune anche alle altre forme di abuso, si tratta della distruzione della competenza del bambino, serie di atti
commessi e omessi in termini di accudimento che definiscono un attentato continuo e constante al senso di
competenza del bambino e della significatività dei suoi rapporti relazionali.
Ci sono due aspetti che riguardano il maltrattamento nell’infanzia e che vengono intesi in maniera errata. Uno è
continuare a riferirsi al maltrattamento infantile come all’abuso sessuale, come se l’abuso sessuale fosse la
quota più prevalente del maltrattamento infantile, ma non è così, i maltrattamenti nell’infanzia riguardano
soprattutto l’ambito della trascuratezza, quindi negligenza dei bisogni fisici e psichici del bambino e con due
grandi categorie che sono sia quelle dell’abuso fisico e sessuale. Ma non possiamo ridurre l’abuso infantile solo
a queste due casistiche pur drammatiche che siano.
L’altra questione riguarda il fatto che non esiste un rapporto causale diretto tra abuso subito e indicatore
dell’abuso subito. Non è vero che solo in presenza di un indicatore di abuso si può dire se un bambino è stato
abusato oppure no. In alcune situazioni si hanno indicatori chiari e inequivoci in altri situazioni abbiamo delle
condizioni non apertamente traumatiche, non apertamente sintomatologiche, quindi con degli aperti indicatori ciò
nonostante non ci fanno escludere una situazione di maltrattamento, anche perché un trauma della relazione
perdurante e preesistente molto spesso è quella condizione intrafamiliare in cui il trauma può essere
continuamente vissuto e perpetrato nei confronti del bambino e può portare il bambino nel tempo ad un
adattamento che non rende evidente i segni di questo incidente trauma della relazione.
Gli approcci alla diagnosi dell’abuso sono stati diversi, negli anni 60/70 si ha la presenza di studi che vogliono
rilevare la lesione che caratterizza il tipo di abuso e maltrattamento subito. Questo avvio sugli abusi fisici
prosegue per un ventennio almeno con gli studi sistematici sull’abuso sessuale, con gli studi che legano il tipo di
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trauma subito con gli esiti. Anche qui con la ricerca nel cosi detto modello post traumatico di una diagnosi che
cerca un affinamento delle possibilità diagnostiche che porti ad una costellazione identificabile di conseguenze a
fronte di singoli eventi traumatici. Se c’è stato l’abuso fisico si diceva allora dovranno esserci queste costellazioni
sintomatologiche evidenti. Nel corso della ricerca si è sempre più fatta strada l’idea che il maltrattamento non
riguardasse solo aspetti lesionali ma anche altri aspetti che necessitassero un approfondimento diagnostico più
raffinato. Le vecchie teorie sull’abuso all’infanzia hanno dovuto confrontarsi con nuovi dati che hanno messo in
evidenza anche dati contro intuitivi rispetto a ciò che si immaginava in precedenza, ovvero la presenza di
bambini abusati senza sintomi. Questa è una acquisizione degli ultimi decenni che ha chiarito la questione dell’
aspecificità degli indicatori di abuso. Ciò significa che a seconda delle diverse situazioni di abuso, i sintomi
possiamo non averli, là dove ci sono i sintomi abbiamo degli indicatori che sono aspecifici e che quindi potranno
riguardare per esempio una situazione depressiva tanto un trauma da abuso fisico, tanto un trauma da
trascuratezza dei bisogni psicologici ed emotivi di base del bambino. L’aspecificità degli indicatori è quindi un
elemento forte che richiede una articolazione del processo diagnostico attenta a considerare questa ampia
gamma di manifestazioni postraumatiche là dove queste manifestazioni non siano visibili e ciò nonostante sia
necessario tenerne di conto nel percorso processo diagnostico.
È utile integrare un assetto diagnostico nell’abuso dell’infanzia con la necessità di diagnosticare non solo ciò che
è stato compiuto e che è diventato traumatico per il bambino ma anche un assetto diagnostico che abbia la
capacità di osservare e valutare in maniera competente e pertinente una serie di relazioni spesso altamente
disfunzionali all’interno delle quali si innestano anche specifiche evenienze di abuso. Il campo
dell’approfondimento dell’abuso intrafamiliare è stato fecondo di dati a questo riguardo e ci ha indicato che
all’interno di questo trauma della relazione la matrice originaria degli abusi sia inevitabile la domanda sulla
diagnosi di chi? Inevitabilmente siamo portati a pensare che dove c’è un bambino abusato l’urgenza sia prendere
in carico dal punto di vista clinico quel bambino e valutarlo; certo che è così ma soprattutto quando abbiamo
l’interesse a non restringere la diagnosi in una semplice fotografia e uno scatto bidimensionale che dice che
questo bambino ha questo disturbo o o non ha quest’altro disturbo ma vogliamo proiettare la diagnosi nei termini
più giusti e appropriati ovvero trattamentali allora dobbiamo essere in grado di valutare il contesto del bambino,
le sue relazioni e quando dobbiamo ad esempio indicare ad un giudice se il bambino che è stato abusato da un
genitore debba tornare a vivere in quella famiglia ovviamente con il genitore che in quel frattempo è da un'altra
parte è importante sapere se in quel contesto familiare ad esempio la madre, posto che sia il padre in una misura
di custodia cautelare abbia una competenza nella gestione della relazione col bambino tanto più che il bambino è
in una condizione traumatica. Spesso vediamo che in queste situazioni è l’intero contesto familiare ad essere
traumatizzato e quindi valutare il contesto e le altre relazioni del bambino è fondamentale.
Questo quindi ci richiede una anamnesi del contesto quindi una ricostruzione e valutazione del profilo di sviluppo
del bambino, non inteso individualmente, scisso e separato dalla trama delle sue relazioni precedenti e attuali e
quindi poter tracciare un profilo evolutivo del bambino all’interno di questa matrice.
È molto importante in questo contesto chiarire la questione delle cause, ovvero la questione eziologica, cos’è che
causa il disturbo del bambino, la causa può essere l’atto o gli atti perpetrati a danno del bambino ma è bene
ricordare il filtro soggettivo del bambino, il significato che il bambino attribuisce a ciò che è accaduto e quindi la
valutazione diagnostica non potrà prescindere dalla valutazione cognitiva del bambino rispetto a ciò che gli
accade. Questa valutazione se adeguatamente inserita nella valutazione delle dinamiche relazionali primarie,
attraverso l’utilizzo di strumenti come le videoregistrazioni
di queste relazioni precoci, questo quadro nella sua complessità elevata rende possibile usare e proiettare la
diagnosi oltre il singolo momento di valutazione del qui ed ora.
La cornice fornita dalla disciplina della psicopatologia dello sviluppo risulta quindi utile al fine di sempre meglio
articolare la diagnosi nelle situazioni di abuso e maltrattamento proprio perché ci aiuta a cogliere nel momento un
elemento diagnostico cioè come si vanno ad intrecciare le caratteristiche dell’evento di abuso e la fase di
sviluppo del bambino. A seconda delle diverse fasi del bambino egli reagirà a situazioni simili in modo diverso. In
alcune finestre evolutive si potranno ridurre le sue capacità di adattamento a fronte di esperienze traumatiche, in
altri momenti evolutivi può essere più in grado di fronteggiare l’evenienza traumatica. Questo ci ricorda come nel
momento diagnostico la bilancia della ricostruzione della storia evolutiva del bambino, la bilancia dei fattori di
rischio e dei fattori protettivi diventi un momento cruciale, ci aiuta come il bambino nel corso del tempo può avere
fronteggiato questa situazione traumatica perdurante nel tempo, non dimenticando che ciascuno di noi nasce
con delle dotazioni di base che sono i nostri fattori temperamentali che ci aiutano nel fronteggiamento del trauma
o che ci possono danneggiare ulteriormente nel fronteggiare il trauma. Nella clinica dell’abuso all’infanzia spesso
si fa riferimento a introversione o estroversione del bambino. Ciascuno di noi ha una tendenza maggiore all’una o
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all’altra caratteristica dalla nascita e questo dà esiti tendenzialmente diversi in ordine alla situazione traumatica.
Ciò che accade nelle prime fasi dello sviluppo, se il trauma che preesiste è un trauma della relazione ha molto a
che vedere con gli attaccamenti precoci, con ciò che il bambino sviluppa nei primissimi momenti di vita, come
competenza relazionale e ingaggio relazionale reciproco. Fin delle prime fasi dello sviluppo e proiettando ciò che
accade in queste fasi nel corso del tempo, ciò che accade tra chi si prende cura del bambino, non solo al madre,
ma intendendo i caregiver, ovvero le persone che danno accudimento diventano delle vere e proprie regolazioni
degli stati mentali del bambino e questo di nuovo rientrerà nella bilancia tra fattori di rischio e fattori protettivi
nelle quali il bambino troverà o meno le sue capacità di risposta e di adattamento al trauma.
Certamente nel corso del tempo il bambino sviluppa delle aspettative mentali che questo passaggio ai MOI
(modelli operativi interni) della relazione che a seconda della bontà o meno di questa relazione primaria
dispiegheranno degli effetti protettivi ovvero addittivi di rischio circa l’abuso e le situazioni di abuso. Questo
perché poniamo la diagnosi dell’abuso in età evolutiva all’interno di una prospettiva organizzazionale nella quale
il bambino media e modula i propri stati affettivi e le proprie competenze e capacità di sviluppo nella relazione
primaria che spesso nelle situazioni di trauma e abuso diventa quella stessa relazione primaria il motivo e la
causa di una traumatizzazione del bambino, quella situazione definita il paradosso irrisolvibile dove da una parte
cerca nel rapporto col caregiver primario la sicurezza e nello stesso tempo quel rapporto diventa la causa
primaria della sua traumatizzazione.

LEZIONE 3 - STRUMENTI PER LA DIAGNOSI DEL TRAUMA INTERGENERAZIONALE

Argomenti:
Il trauma intergenerazionale nell’abuso all’infanzia
Gli strumenti per diagnosi del trauma intergenerazionale
Dalla diagnosi al trattamento

Il trauma intergenerazionale nell’abuso all’infanzia


Nelle lezioni precedenti abbiamo fatto riferimento alla diagnosi della relazione. Non bisogna immaginare il
bambino solo come oggetto di una diagnosi individuale, questo non sufficiente perché il vero oggetto della
diagnosi è la relazione ovvero un sistema di relazioni che possono definirsi traumatiche che dove in particolar
modo quando facciamo riferimento agli abusi all’infanzia di natura intrafamiliare rappresentano la maggior parte
delle condizioni di abuso e maltrattamento in età infantile e in quei casi una serie di relazioni sono già
traumatiche e si configurano come una matrice di rischio per il bambino, soprattutto perché possono accadere
nel futuro altri episodi abusanti. A questo riguardo risulta quindi inevitabile riferirsi al trauma come ad un trauma
complesso. Il trauma è complesso sia perché definisce la compresenza di diversi elementi traumatici, non solo in
relazione al bambino ma anche al suo contesto di riferimento sia perché abbiamo molteplici tipologie di abuso
nella stessa condizione, un bambino abusato fisicamente quasi sempre ha e deve scontare una certa
trascuratezza dal punto di vista psicologico, dei suoi bisogni di crescita, dei suoi bisogni emotivi che vengono
profondamente trascurati. Questo è una parte del trauma complesso, ma anche in termini di esiti che sono
molteplici. Non abbiamo solo esiti di una certa natura cioè sintomatologici evidenti alcuni meno evidenti, abbiamo
già richiamato il concetto di conseguenza da un punto di vista intrapsichico e soprattutto abbiamo già notato
come nel corso del tempo queste conseguenze traumatiche possono dispiegarsi anche dopo molti anni di
apparente assenza di conseguenze o condizione silente.
Per comprendere tutto ciò bisogna chiamare in causa la centralità del costrutto dell’attaccamento, la teoria
dell’attaccamento ci aiuta ad intercettare, valutare al meglio le condizioni di scambio relazionale precoce nei quali
il bambino ricerca la protezione e la cura del caregiver (adulto di riferimento) che esercita la protezione e in
questa dinamica di ricerca della protezione sviluppa una sua grammatica della relazione emotivamente forte e in
relazione a quanto queste vicissitudini relative all’attaccamento saranno state più o meno soddisfacenti, in linea
con le aspettative del bambino, questo produrrà dei fattori di rischio o di protezione dello sviluppo dello stesso.
Nelle situazioni traumatiche e di maltrattamento questo sia spesso in evidenza nel momento in cui ci sono
profonde difficoltà. Nel legame di attaccamento disturbato la relazione tende ad essere traumatica prima
dell’evento traumatico o d’abuso. All’interno della teoria dell’attaccamento abbiamo un concetto molto importante
che è quello della trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento che è quella trasmissione che fa si che il
cargive, in questo caso la madre come situazione proto tipica abbia delle aspettative e delle competenza allo
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stesso tempo di rapporto primario che realizza nel rapporto con il proprio bambino e che derivano dalle sue
esperienze infantili. C’è una buona corrispondenza tra buone esperienze infantili del caregiver e relative buone
esperienze di attaccamento del bambino che riceve le cure dal caregiver. Allo stesso tempo si parla di un
costrutto chiamato trasmissione intergenerazionale dell’abuso, è stato evidenziato come in campioni di
popolazioni dette cliniche una trasmissione intergenerazionale dell’abuso. Non è una trasmissione della tipologia
di abuso che il genitore ha sperimentato nella propria infanzia e che quindi viene agito nei confronti del proprio
figlio, ovvero non accade che un genitore che nell’infanzia è stato picchiato abusi fisicamente del proprio figlio,
questo può accadere ma non c’è una trasmissione lineare in questo senso. Purtroppo esiste una continuità e una
coerenza anche negativa in questo caso tra esperienze disfunzionali di attaccamento che hanno reso il bambino
allora e il genitore adesso poco competente nella grammatica della relazione primaria che quindi si esprimono
nella loro difficoltà relazionale nella situazione del qui ed ora. Questo è stato definito trasmissione
intergenerazionale dell’abuso, difficoltà esperite nella loro infanzia che diventano a loro volta difficoltà nel
comportamento genitoriale attuale.
Altro elemento importante quindi è il trauma del caregiver. Il genitore può essere da lungo tempo traumatizzato
per ciò che riguarda le relazioni primarie e la capacità di essere completamente sintonizzato sul bisogno del
proprio figlio ad esempio. Questo trauma del caregiver può rappresentare una condizione transitoria ma anche
una condizione preesistente e perdurante. Immaginiamo ad un trauma massivo che il caregiver vive insieme al
bambino ad esempio un terremoto, quindi traumatizzato potrà esercitare difficilmente la sua posizione di cure e
protezione del bambino. Oppure possiamo avere condizioni preesistente e perduranti ovvero traumatizzati da
matrici relazionali infantili con esperienze di abuso e maltrattamento non riesce nel corso del tempo nella
funzione di cura e protezione nei confronti del bambino. Da questo punto di vista sono stati chiamati in causa i
cosi detti pattern del maltrattamento, ovvero queste condizioni preesistenti e perduranti nel caregiver che sono:
1) rifiuto: quella condizione in cui il genitore non direttamente, ma che attiva in maniera inconsapevole il rifiuto
del bambino. È evidente anche in situazioni non patologiche come anche in situazioni di psicopatologia. Una
forte depressione veicola il rifiuto del bambino e attiva l’incapacità di investire affettivamente sul proprio bambino.
2) inversione di ruolo: ovvero quella condizione molto presente ad esempio negli abusi sessuali, i bisogni del
genitore vengono scambiati con i bisogni del bambino, si parla di processo di matrimonializzazione che spesso
nelle relazioni incestuose intrafamiliare è così evidente. I bisogni emotivi e sessuali del genitore viene chiamano
in causa l’ausilio del bambino al quale viene chiesto di sovvertire completamente il suo ruolo evolutivo e gli viene
chiesto di funzionare come un adulto per compiacere il livello dell’esperienza sessuale del proprio genitore.
3) paura: riguarda comportamenti di vero e proprio spavento che l’adulto mette in atto e che diventano
spaventanti per il bambino come situazioni di abuso fisico e sessuale che diventano per il bambino spaventanti e
che viaggiano sulla linea della paura costante.
Queste sono tre macro aree in cui il trauma del caregiver che è in questo caso perdurante e persistenze fin dalla
sua storia antica di relazione altamente disfunzionale transita nel corso del tempo e diviene danno attuale nella
relazione con il proprio bambino.
È necessario puntare ad una diagnosi del bambino non solo di natura individuale ma allargata al suo contesto di
riferimento proprio perché il trauma intergenerazionale è all’interno di queste condizioni traumatiche dell’abuso e
del maltrattamento.
Gli obiettivi quindi di una diagnosi e di una valutazione sono:
1) status evolutivo del bambino: cioè valutare come sta, quali sono le sue condizioni attuali, quali sono
se ci sono dei sintomi evidenti, degli ostacoli nello sviluppo o addirittura delle regressioni nello sviluppo.
Dovremo essere in grado di osservarlo all’interno della relazione di attaccamento.
2) qualità di attaccamento ai cargivers primari e sarà importante orientare la valutazione dove ci
saranno la possibilità, la collaborazione e gli strumenti verso
3) la personalità dei caregiver del bambino.

STATUS EVOLUTIVO DEL BAMBINO: importante valutare come le precedenti esperienze del bambino lo
mettono in grado nel qui ed ora di affrontare in termini di coping (di fronteggia mento) il trauma. Bisogna quindi
raccogliere un anamnesi dalla quale emergono sia le condizioni favorevoli ovvero quei fattori chiamati protettivi,
ma anche i fattori di rischio che ci diano un quadro generale delle sue capacità attuali di risposta al trauma.
Sarà importante soprattutto per i bambini più piccoli osservarli in situazioni libere, in cui possono dispiegare le
loro competenze come le situazioni di gioco e una valutazione più sistematica con strumenti validati sia per la
sintomatologia che per la valutazione del profilo cognitivo. È molto importante valutare la sintomatologia e ci
sono delle check- list sintomatologiche diffuse e validate usate a questo riguardo, ma anche la valutazione del
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profilo cognitivo, il valore che il bambino attribuisce alla situazione traumatica sia di formidabile importanza nel
mediare la reazione del bambino al trauma. Quindi la capacità o meno di cogliere nelle diverse fasce di età
quello che sta accadendo.

VALUTAZIONE DELL’ATTACCAMENTO: valutazione sia del comportamento che della interazione ma anche
della stato della mente. Vuol dire che l’attaccamento è un comportamento che siamo in grado di valutare e di dar
conto della tipologia di attaccamento dei bambini nei primi due anni e mezzo e lo facciamo con delle procedure
standardizzate, la famosa e diffusa strange situation per la valutazione del tipo di attaccamento tra il bambino e i
suoi caregiver. Abbiamo delle procedure di valutazione dell’interazione, del comportamento tra il bambino e il
caregiver non solo nei primissimi anni ma anche negli anni successivi in particolar modo nella fascia prescolare
che ci danno la possibilità di valutare come l’interazione tra il bambino e il suo adulto si articolino intorno alle
tematiche di attaccamento, ci danno una buona valutazione in termini di attaccamento e di relazione primaria del
bambino, siamo quindi in grado di valutare in maniera oggettiva quanto quelle relazioni primarie a cui abbiamo
fatto riferimento siano buone, profondamente buone, sufficientemente buone o comincino ad essere insufficienti
e inadeguate.Nel corso del tempo la valutazione dell’attaccamento sarà la valutazione dello stato della mente
nella relazione di attaccamento, cioè quello che nelle rappresentazioni mentali, nelle aspettative del bambino,
dell’adolescente ma anche dell’adulto si sarà cristallizzato in relazione alle proprie esperienze di attaccamento e
quanto il bambino e l’adulto saranno in grado di poter parlare adeguatamente o meno di queste esperienze.

VALUTAZIONE DELLA PERSONALITA’ DEI CAREGIVERS: è una valutazione detta DSM- oriented ovvero
rivolta alla iniziale determinazione di una presenza o meno di una psicopatologia nel comportamento genitoriale.
È molto importante quando di parla di genitore abusante ma anche quando si fa riferimento al genitore non
direttamente abusante proprio perché è importante cercare di avere un quadro il più largo e attendibile possibile
della trame e delle capacità e risorse del sistema di accudimento del bambino. Bisogna cercare di avere un’idea
della presenza o meno della psicopatologia riferita alle diagnosi così dette classiche del DSM, dei manuali che
raccolgono le principali patologie.
Si deve fare l’uso di checklist sintomatologiche che ci aiutino ad avere un quadro di riferimento anche dal punto
di vista sintomatologico, quindi le aree di maggiore difficoltà di funzionamento dell’adulto. Inoltre bisogna
indagare lo stato della mente di attaccamento, con procedure di grande spessore, la più importante è l’intervista,
la Adult Attachment Interview, chiedendo in maniera strutturata e standardizzata ad un adulto di raccontare le
proprie esperienze di attaccamento con cui siamo in grado di, attraverso la qualità della sua narrazione, non
attraverso le cose che ci descrive e ci racconta, ma attraverso il modo in cui le descrive e le racconta, risalire a
esperienze infantili più o meno adattive nell’area dell’attaccamento e quindi valutare se nel qui e ora della
relazione genitoriale questi elementi siano ancora attivi e quindi disorganizzanti della relazione di attaccamento o
se l’adulto ha una buona esperienza nell’area dell’attaccamento che lo rende in grado anche nel qui e ora della
relazione genitoriale di poter funzionare in termini di responsività emotiva del bambino, capacità di comprendere
le esigenze del bambino e così via.
Il terzo argomento è quello dell’importanza del passaggio dalla diagnosi al trattamento, del realizzare valutazioni
e diagnosi che abbiano già in sé l’idea della valutazione possibile del trattamento, della valutazione possibile
della necessità o meno del trattamento, della valutazione possibile del tipo di trattamento, della valutazione
possibile delle persone e delle relazioni che devono essere oggetto di trattamento.Possiamo quindi chiederci:
trattare chi, cosa e come. Il soggetto della condizione di abuso quasi mai è solo il bambino ma c’è anche un
contesto abusante che deve essere considerato, il cosa guarda quali sono i livelli di trattamento, è il sintomo, non
è il sintomo, sono i livelli intrapsichici, è lo stato relativo alla mente dell’attaccamento. Sono questioni molto
importanti che devono essere fin dall’inizio considerate e oggetto del momento valutativo diagnostico. E trattare
anche quali terapie, quali metodologie di trattamento e in quale momento. Ulteriore aspetto è infatti il trattare
quando, trattare immediatamente o nel corso del tempo, aspettare che il soggetto abusato dispieghi le sue
capacità di resilienza e di fronteggiamento del trauma. Questo aspetto si lega in termini di tempo alla
prevenzione del maltrattamento, il trattamento del maltrattamento dovrebbe non esserci soltanto post oc ma
dovrebbe essere una vera e propria prevenzione delle condizioni che determinano il maltrattamento. Le
esperienze del così detto home visiting cioè l’esperienze di sostegno e aiuto e indirizzo quasi terapeuticamente
orientato di situazioni che potrebbero essere a rischio. Nel caso dell’abuso e del maltrattamento ci sono dei
programmi di prevenzione che hanno la funzione di prevenire tali situazioni e sono una sorta di trattamento
anticipato delle situazioni di rischio che favoriscono il maltrattamento infantile.

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La prevenzione del trattamento è una forma di trattamento, mentre le forme di trattamento quando la situazione
di maltrattamento si è realizzata sono diverse. Abbiamo terapie comportamentali, terapie cognitive, terapie
psicodinamiche orientate nell’ambito psicoanalitico e terapie sistemiche. Hanno diversi obiettivi e diverse
tipologie e di volta in volta hanno come linea operativa privilegiata quella del sintomo, quella della valutazione
delle rappresentazioni mentali, delle rappresentazioni a livello cognitivo circa quello ch accade, quella degli affetti
e della natura degli affetti che si mobilizzano in queste condizioni di trauma o prenderanno nel caso della terapia
sistemica come oggetto del trattamento il nucleo familiare in sé e quindi lavoreranno contemporaneamente sulla
matrice di relazione traumatica che è stata caratterizzata dalla esperienza di abuso.
La valutazione deve essere sempre finalizzata sin dal principio al trattamento del contesto, qualunque sia la
metodologia utilizzata, questo passaggio non deve essere mai trascurato. Questo perché la diagnosi è orientata
verso la relazione;ci sono relazioni traumatiche che precedano il danno dell’abuso che si caratterizza nel corso
del tempo e quindi questa valutazione complessiva della storia di danno è importante proprio perché ad esempio
dentro le famiglie coinvolte nell’abuso e nel maltrattamento porta ad una condivisione della diagnosi, degli
elementi storici, familiari, del sistema di abuso che viene condivisa con la famiglia, coi diversi elementi del
sistema familiare e che è un elemento in sé già molto tratta mentale perché permette fin dall’inizio con il contesto
coinvolto nella situazione di maltrattamento di condividere una prospettiva di cambiamento, ciòè di condividere
quanto con dati oggettivi e oggettivabili, compresi e condivisi assieme, quanto nel corso del tempo quel o quei
genitori siano rimasti inconsapevolmente coinvolti in dinamiche che poi sono divenute vere dinamiche di
maltrattamento e trascuratezza dei bisogni del bambino e questo già nella fine della conclusione del momento
diagnostico è l’inizio di un percorso trattamentale. Questo dovrà portare la famiglia e gli attori coinvolti nel
maltrattamento verso nuovi modelli procedurali della relazione. Tutte quelle aspettative di relazione disfunzionali
che hanno determinato la situazione traumatica dovranno essere trasformate e lasciare il passo a nuovi modelli
procedurali della relazione e questo passaggio potrà avvenire solo se ci sarà stato una chiara e ampia condivisa
illustrazione di quelli che sono stati gli elementi disfunzionali che nel corso del tempo hanno reso possibile il
perpetuarsi delle dinamiche di maltrattamento o di abuso.
Ciò che risulta importante riguarda il monitoraggio dell’intervento. È evidente che provando a realizzare delle
valutazioni che dispongono di strumenti di valutazione che ci danno dei dati che sono utilizzabili anche per il
trattamento e che possono anche venire confrontati con altri dati sovrapponibili nel corso del trattamento.
Pensiamo alle interviste sull’attaccamento che indagano le competenze relazionali del genitore vengono fatte
nella fase valutative e ci danno un certo quadro e possono essere ripetute dopo sei mesi o anno nel corso del
trattamento e ci possono dare una misura del cambiamento là dove è arrivato e quindi darci il conforto di una
efficacia del trattamento valutabile da un punto di visto oggettivo e non solo quello soggettivo del terapeuta.

LEZIONE 4 - Prof. Andrea Fontana - LA VALUTAZONE DEI MECCANISMI DI DIFESA

Argomenti:
Definizione di meccanismo di difesa
Definizione ed esemplificazione delle principali difese
Alcuni strumenti di valutazione
I meccanismi di difesa sono importanti sia nella valutazione clinica che forense dei nostri pazienti, poiché i
meccanismi di difesa occupano un posto centrale nella valutazione dei nostri pazienti. In particolare uno degli
scopi di questa lezione è quello di individuare alcuni parametri che definiscono i meccanismi difensivi per poi
individuare alcuni esempi che possono aiutare a rintracciarli nella vostra esperienza sia quotidiana che nella
vostra futura esperienza clinica e individuare quali sono gli indicatori della presenza o assenza di una certa
difesa all’interno del vostro campo di osservazione.

Definizione di meccanismo di difesa


Si tratta di un processo mentale che può esprimersi anche attraverso un comportamento interpersonale. La
difesa è innanzitutto un processo mentale che non solo regola il rapporto tra la realtà interna dell’individuo e il
mondo esterno mediando ad esempio tra desideri, bisogni, aspettative dell’individuo e le proprie proibizioni
interne e il proprio codice morale interiore che è un po’ la definizione classica di meccanismo di difesa, come
meccanismo intrapsichico. Ma il meccanismo di difesa è anche un processo interpersonale che media il rapporto
tra l’individuo e la realtà esterna. Secondo una definizione classica di La Blanche e Puntarini che fanno
riferimento nella loro enciclopedia della psicanalisi a il corpus freudiano di Freud il meccanismo di difesa è un
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complesso di operazioni mentali che ha la finalità di ridurre e sopperire ogni minaccia che possa provocare una
modificazione che mette in pericolo l’integrità e la costanza dell’individuo psicobiologico. Tale definizione rimanda
all’idea di meccanismo di difensivo come un meccanismo che mantiene l’omeostasi interna dell’individuo e fa
riferimento ad una definizione che si trova nell’opera di Freud che è stato il primo a parlare della funzione e
dell’importanza del meccanismo difensivo all’interno della mente umana. In particolare fin dagli studi dell’isteria
del 1905 ha sottolineato l’importanza dei meccanismi di difesa nella produzione dei sintomi e in particolare nella
produzione dell’opera dei sintomi isterici. I meccanismi di difesa sono definiti a seconda anche dei modelli teorici
di riferimento che li inseriscono all’interno di un corpus teorico piuttosto che di un altro. Ad esempio la psicologia
dell’io ha messo l’accesso sulle difese soprattutto per sottolinearne l’importanza rispetto alla minaccia pulsionale
interna e al ruolo adattivo che queste hanno. La psicanalisi di orientamento kleiniano invece ha messo l’accento
sulle difese come strategie di regolazione dell’angoscia rispetto alle relazioni oggettuali. La psicologia del sé ha
messo in primo piano il ruolo delle difese nella regolazione dell’autostima mentre un autore come Winnicott ha
sottolineato l’iportanza delle difese sia come mediazione tra impulsi e proibizioni interne sia anche come le difese
che l’individuo attua di fronte a fallimenti ambientali di tipo traumatico. Al di là di una definizione più generale i
meccanismi di difesa la loro funzione può essere declinata a seconda di ciascun modello teorico che mette
l’accento più su alcuni aspetti rispetto ad altri.
Il meccanismo di difesa è finalizzato all’evitamento e/o alla gestione di una emozione insopportabile. Partecipa
alla negoziazione dell’immagine di Sé. Questi due elementi sono piuttosto importanti, sono presi da una
definizione che una ricercatrice (Lacrime?) dà dei meccanismi di difesa. Lacrime afferma che i meccanismi di
difesa hanno la finalità di proteggere l’individuo da un’emozione insopportabile, in particolare la protezione che
offrono è quella dall’angoscia. Il secondo aspetto è che i meccanismi di difesa proteggono e regolano l’autostima
dell’individuo. Pensate ad esempio io avessi avuto paura di fare una brutta lezione sui meccanismi di difesa, mi
fossi dimenticato di venire a questo appuntamento. Questa strategia difensiva disfunzionale e disadattiva mi
avrebbe portato a non essere presente qui oggi e in qualche modo che finalità avrebbe avuto questo tipo di
comportamento?Anche se in modo disfunzionale avrebbe protetto la mia autostima dal pericolo e dall’angoscia di
fare una brutta lezione ed incorrere in una brutta figuraccia.
Il meccanismo di difesa sintetizza tendenze incompatibili e media il rapporto tra bisogni, desideri e le credenze
dell’individuo e le richieste dell’ambiente. Questi aspetti mettono in luce il ruolo che hanno nella mediazione tra la
percezione, la sensazione e le emozioni che il soggetto prova e le richieste del mondo esterno sia perché mette
in luce il ruolo che i meccanismi hanno nel sintetizzare richieste interne e esterne tra loro conflittuali. Già Freud
nel testo analisi terminabile e interminabile del 1937 aveva evidenziato una serie di elementi che attivizzano il
meccanismo di difesa. Innanzitutto che i meccanismi di difesa possono trovarsi sia nei soggetti “normali” sia nei
soggetti classificati con una particolare forma di psicopatologia. Quindi la presenza di un meccanismo di difesa
non indica necessariamente un presenza di tipo psicopatologico, può essere disadattivo come nell’esempio fatto
poco fa, ma non è detto che debba indicare la presenza di psicopatologia anzi il ruolo delle difese è quello di
adattare e permettere all’individuo di adattarsi nel migliore modo possibile alla realtà e anche di garantire una
protezione al sé della persona. Ma il ruolo delle difese è anche quello di gestire gli affetti e regolare le emozioni e
la percezione che noi abbiamo delle emozioni stesse. Ulteriore elemento è il loro aspetto inconscio e
inconsapevole, ovvero l’individuo che si sta in quel momento difendendo attraverso una certa strategia difensiva
non è consapevole del perché e di cosa sta facendo semplicemente si ritrova a farlo e se qualcuno glielo fa
notare può eventualmente rendersi conto di quello che gli sta succedendo. Le difese sono discrete, nel senso
che sono differenti qualitativamente le une dalle altre e vedremo in seguito i vari meccanismi di difesa. Sono
reversibili, così nell’esempio di prima se qualcuno mi avesse chiamato per ricordarmi la lezione io me ne sarei
ricordato nonostante ci fosse in atto un meccanismo di rimozione che mi fa dimenticare l’esistenza di un
appuntamento importante. Le difese possono divenire nel tempo da una parte rigide e disadattive o dall’altra
possono modificarsi a seconda delle esperienze che l’individuo ha. Sono strutture specializzate nella soluzione di
conflitti psichici e assolvono ad una funzione adattiva. Questi due aspetti sono stati messi in luce dal Prof Dazio e
dalla Prof Decoro e sono due elementi piuttosto importanti del funzionamento difensivo. Innanzitutto le difese
mediano tra istanze diverse, interne o esterne, interpersonali o intrapsichiche e sono delle strutture specializzate,
ovvero dei meccanismi che non necessariamente nascono con quella finalità, ma nel tempo assolvono la
funzione di mediare e proteggere il Sé e l’autostima dell’individuo soggetto a minacce reali o immaginarie.
Bisogna quindi chiederci quando è che le difese diventano una presenza disadattiva e in qualche modo
caratterizzano la patologia? Quando il loro ruolo di mediatori e di adattamento inizia ad avere un costo troppo
pesante per l’individuo. Nel precedente esempio avrebbe avuto un costo troppo pesante dimenticarmi della
lezione mentre sarebbe stato più funzionale gestire l’angoscia di poter fare una brutta lezione attraverso altre
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strategie più mature come anticipandomi una settimana prima e studiando di più o nel momento in cui si accende
la telecamera dimenticarmi della mia angoscia, metterla da parte e concentrarmi su quello che sto facendo. La
difesa diventa disadattiva nel momento in cui costa troppo al soggetto in termini di conseguenze intrapsichiche o
interpersonali. Quando diventa rigida o inflessibile? Ovvero quando diventa l’unica modalità del soggetto per
proteggersi?Quando elimina gli aspetti positivi della vita?Pensate a tutte quelle difese che portano ad evitare
certe situazioni, faccio riferimento a quelle difese messe in atto nelle situazioni fobiche come lo spostamento, la
razionalizzazione dove il soggetto che arriva ad aver paura in modo irragionevole di un certo aspetto
dell’ambiente si deve privare della possibilità di fare certe esperienze e quindi anche di quei benefici di quelle
esperienze che sta cercando a tutti i costi di evitare.
Caratteristiche dei meccanismi di difesa: sono inconsci e involontari, introducono un gradiente di distorsione tra
realtà interna e/o la realtà esterna. Il primo elemento ci è utile per fare una differenza tra il meccanismo di difesa
e le strategie di coping. Mentre all’interno della teoria di matrice psicodinamica parliamo di meccanismi di difesa,
all’interno della psicologia cognitiva si parla di strategie di coping. Così come per la strategia di difesa anche per
quella di coping ci sono diverse definizioni date dagli autori.
Ciò che è importante dire sulla differenza tra meccanismi di difesa e strategie di coping è che in generale i
meccanismi di coping vengono considerati consapevoli e volontari a differenza di quelli di difesa che sono
involontari, nel senso che il soggetto non si rende conto non solo che li sta mettendo in atto ma che c’è una
spinta dentro di lui che lo spinge a mettere in atto un certo comportamento e un certo pensiero che ha una
funzione difensiva. Il secodo aspetto riguardo i meccanismi di coping è che questi vengono considerati strategie
adattive e non psicopatologiche come invece possono diventano i meccanismi difensivi se diventano rigidi,
disfunzionali e l’unica risorsa adattiva del soggetto.
I meccanismi di difesa introducono un gradiente di distorsione nella relazione tra affetto e idea e/o nella relazione
tra soggetto e oggetto. Evidenziano una capacità maturativa nel tempo. Questi due aspetti ci danno l’idea come i
meccanismi di difesa possono proteggere il soggetto e/o attraverso una distorsione che può essere più o meno
grossolana a seconda dell’adattività o disadattività di quel meccanismo di difesa, introducono un gradiente di
distorsione nel rapporto tra un’ emozione e un pensiero o nel rapporto tra il soggetto e l’oggetto. Questo per dirvi
che i meccanismi di difesa possono presentarsi a livello intrapsichico separando come il caso dell’isolamento un
affetto provato dalla sua rappresentazione psichica oppure possono agire e manifestarsi a livello interpersonale
come nel caso della identificazione proiettiva dove ad una modificazione interna si accompagnano degli effetti
evidenti a livello interpersonale più evidenti di quelli che potrebbero nel caso ci fosse un meccanismo di
separazione tra affetto e rappresentazione ideativa. I meccanismi di difesa non sono necessariamente gli stessi
nel corso del tempo perché a seconda delle esperienze e vicissitudini di vita e se l’individuo compie un percorso
terapeutico o meno, possono modificarsi sia perché l’individuo è chiamato a compiere diversi compiti dello
sviluppo sia perchè nel corso del tempo ad esempio con un percorso di psicoterapia può modificare il
funzionamento difensivo soprattutto nel momento che questo è divenuto fonte di difficoltà e sofferenza.
I meccanismi di difesa possono essere collocati lungo un continum di difese mature e primitive. Questo schema
dà l’idea di come alcuni autori hanno sottolineato che le difese non sono tutte uguali tra di loro e adesso che
andremo a fare una esemplificazione delle singole difese vedremo come alcune difese si possono collocare in un
modello gerarchico lungo un continum che va dalla maturità ovvero funzionalità alla immaturità ovvero alla
disfunzionalità. Molti autori sono critici rispetto al dividere le difese in mature o primitive perché ritengono questa
divisione se pur valida e utile clinicamente, non sottolinei come uno stesso meccanismo di difesa possa
assolvere e manifestarvi e regolare la vita interiore e interpersonale del soggetto in alcuni casi, in modalità più
lieve e quindi matura e in altri casi in modalità disfunzionale. Esempio: L’idealizzazine, meccanismo di difesa che
ha la funzione di accrescere l’importanza di una persona o del sé della persona stessa al fine di proteggerlo da
una particolare angoscia. Prevede un meccanismo che viene considerato tra le difese primitive, ma non è detto
che la sua funzione sia necessariamente disadattiva. Pensate per esempio che tutti noi tendiamo ad idealizzare il
nostro partner nel momento in cui ce ne stiamo innamorando e quindi in quel caso una idealizzazione che rientri
nei canoni della realtà diciamo che è utile e funzionale nel proteggerci per il fatto che non conosciamo ancora a
fondo la persona con cui ci stiamo coinvolgendo e quindi quella idealizzazione ci può aiutare a proteggerci dalla
paura di avere di fronte una persona sconosciuta che però ci attrae tanto. L’idealizzazione è un meccanismo di
difesa che può manifestarsi anche in tutta la sua primitività o disfunzionalità nel momento in cui tendiamo ad
idealizzare in modo rigido persone che non conosciamo mettendole su un piedistallo per sentirci più sicuri
quando siamo in loro presenza. Il meccanismo è lo stesso ma può manifestarsi in maniera più adattiva e meno
adattiva e quindi non può essere collegato in modo rigido lungo un continum che va da maturo a primitivo se non
incorrendo in forzature. In genere c’è un certo accordo tra gli autori per cui si ritiene che le difese primitive
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comportano una maggiore distorsione della percezione della realtà sia interna (emozioni) che esterna (quello che
il soggetto percepisce fuori di sé e che in qualche modo le difese primitive tendenzialmente portano a incidere
sulla relazione tra il sé e l’oggetto esterno.

Definizione delle principali difese nell’organizzazione borderline:


- Acting out
- Scissione
- Identificazione proiettiva
Le principali difese sono raggruppate per quadri diagnostici per rendere l’idea che alcuni quadri psicopatologici
sono caratterizzati principalmente da un certo funzionamento difensivo. Non ci sono solamente queste difese ma
tendenzialmente la psicopatologia è frutto ed espressione di un certo funzionamento difensivo. Alcuni
meccanismi di difesa corredano più probabilmente un certo quadro sintomatologico.
Con Acting out si intende quella strategia difensiva che porta il soggetto a liberarsi dei propri sentimenti e
emozioni inaccettabili esprimendole in modo impulsivo senza tener conto delle conseguenze delle proprie azioni.
Ad esempio un adolescente che si arrabbia con il proprio padre e lo aggredisce fisicamente. L’emozione è
inaccettabile, ci si deve liberare magari di un senso di umiliazione, di vergogna di essere stati sgridati, di una
rabbia che c’è dentro, ci si sfoga impulsivamente con un atto impulsivo e si usa in questo caso il meccanismo
dell’acting out. Va detto che l’acting out in questo caso non è sinonimo di cattivo comportamento, è sinonimo di
strategie difensiva volta a scaricare, in modo impulsivo senza pensare alle conseguenze, una certa emozione.
La scissione comporta invece una rigida separazione tra l’immagine di sé stessi tra caratteristiche positive e
caratteristiche negative oppure nella scissione dell’oggetto tra caratteristiche positive e negative dell’oggetto.
Esempio: quando un vostro amico vi parla della fidanzata e in alcuni momenti ve ne parla mettendo in luce
caratteristiche estremamente positive e dieci minuti dopo mette in luce le caratteristiche negative senza essere
turbato del contrasto tra quello che vi ha detto prima e quello che vi ha detto dopo.
L’identificazione proiettiva è un meccanismo molto particolare, caratteristico della personalità borderline ma non
solo ed è tra i meccanismi di difesa il più complesso e il più studiato. È quel processo mentale in cui il soggetto
proietta nell’altro impulsi, affetti ed emozioni inaccettabili e identifica l’altra persona con questi impulsi affetti ed
emozioni inaccettabili o parti di sé inaccettabili mantenendo comunque un contatto con ciò che ha proiettato e
reagendo in maniera esomorfa e in qualche modo facendo inconsapevolmente delle pressioni sull’altra persona
per spingerlo ad identificarsi con quello che è stato proiettato. Esempio: immaginate una paziente che viene da
voi e vi inizia a dire col dito puntato “tu, tu mi stai accusando, non fai altro che dirmi accuse e di farmi sentire
giudicata, io voglio interrompere questo rapporto con perché non fai altro che farmi sentire male e accusata”. Se
pensate a come vi può far sentire in quel momento una persona che si comporta in questo modo, vi fa sentire
sotto accusa eppure lei vi sta accusando e vi sta puntando il dito contro, però si sente allo stesso modo
accusata. La paziente avrebbe cercato di farvi sentire quanto si è sentita accusata, quindi una funzione
comunicativa ma sta cercando anche di difendersi da quella che sente essere un’accusa che voi le avete mosso
in modo reale arrabbiandosi a sua volta. L’identificazione proiettiva può generare una grande confusione
interpersonale fino a non far capire bene chi ha iniziato l’azione e chi ha fatto cosa all’altra persona.

Definizione delle principali difese nelle strutture narcisistiche:


- Idealizzazione
- Svalutazione
- Controllo onnipotente
L’idealizzazione è stata precedentemente illustrata, la svalutazione è l’altra faccia della medaglia ovvero
diminuire l’importanza di una persona o del proprio sé al fine di proteggersi da una particolare angoscia o
preoccupazione inconscia. Esempio: le persone narcisistiche quando vengono lasciate dal proprio partner non si
mettono in discussione ma iniziano a pensare che è il partner che non vale niente che è una persona
assolutamente indegna di stare con loro e in questo modo si proteggano dall’angoscia che deriverebbe dal
mettersi in discussione, dalla sensazione di fragilità che a quel punto affiorerebbe e che è intollerabile per certi
soggetti e certi tipi di personalità.
Il controllo onnipotente invece protegge l’individuo dall’angoscia e il pericolo facendolo sentire con poteri
straordinari e con un’eccessiva sicurezza in sé stesso. Esempio: professore che inizia la lezione dicendo “non c’è
niente di questo argomento che mi può rimanere oscuro” si protegge dandosi un tono di onnipotenza e
importanza dalla insicurezza inconscia che in quel momento è presente nella sua mente.

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Definizione delle principali difese:
- proiezione
- dissociazione
- razionalizzazione
La proiezione è diversa dall’identificazione proiettiva perché comporta una minore distorsione della realtà e
l’attribuzione sull’altro di desideri e impulsi inaccettabili e non di parti di sé o dell’oggetto come nel caso
dell’identificazione proiettiva.
La dissociazione comporta l’alterazione delle funzioni integrative della coscienza e che può arrivare fino al
disturbo di personalità multipla.
La razionalizzazione comporta un costruire motivazioni e pensieri ragionevoli ma non pertinenti per proteggersi
da una certa angoscia. Esempio: se io questa mattina mi fossi dimenticato della lezione non avrei messo in atto
solo un meccanismo di rimozione ma avrei detto a me stesso “me ne sono dimenticato perché oggi è una
giornata in cui sono particolarmente stanco”. Questa seconda difesa sarebbe stata una razionalizzazione perché
non centra il punto della questione ovvero il motivo per cui me ne sono è perché ho paura di fare una brutta
figura e costruisco una motivazione ragionevole, la stanchezza, magari anche abbastanza realistica, ma che
comunque non centra il punto della questione.

Definizione delle principali difese nevrotiche:


- rimozione
- formazione reattiva
- spostamento
- isolamento
- intellettualizzazione
- annullamento retroattivo.
Il meccanismo della rimozione è stato appena illustrato nell’esempio precedente e consiste nel dimenticarsi un
affetto, una rappresentazione o entrambe le cose o un evento per uscire da uno stato di angoscia.
La formazione reattiva significa invece trasformare l’affetto nel proprio contrario. Esempio: io sono arrabbiato con
una persona ma vendo paura di esprimermi la mia rabbia e di poterla provare dentro di me senza rendermene
conto inizio a provare una simpatia verso quella persona, ma magari poi mi tradisco in qualche altro modo.
Lo spostamento è un meccanismo principe nella fobia e comporta un cambiamento di oggetto, magari io sono
arrabbiato con mia moglie ad esempio non me la prendo con lei perché ho paura di sentirmi in colpa o della
reazione ma me la prendo con la segretaria che in qualche modo no può reagire o comunque a meno probabilità
di reagire perché tra noi c’è un rapporto lavorativo o di dipendenza lavorativa.
In genere i meccanismi di difesa non si presentano mai da soli ma c’è sempre un incastro di difese ovvero il
manifestarsi una difesa insieme ad un’altra, lo spostamento e la razionalizzazione, la scissione e l’identificazione
proiettiva.
Isolamento: il soggetto protegge isolando appunto l’affetto dalla rappresentazione ed è il caso del dottor Spok in
star track che ragionava stando sempre attento alla parte razionale ma era anaffettivo ovvero non provava
emozioni. L’intellettualizzazione difende sempre dagli affetti attraverso la costruzione di teoremi e di
ragionamenti. È il caso di quei pazienti che per raccontarvi una delusione d’amore costruiscono spiegazioni su
spiegazioni e rendono tutto un ragionamento intellettuale. L’annullamento retroattivo ha più a che fare con il
tentativo simbolico o magico di riparare a un’azione presunta immaginata o realmente compiuta in modo da
proteggersi dall’angoscia e dal senso di colpa.

Definizione delle principali difese mature:


- sublimazione
- repressione
- anticipazione.
Le difese mature ci aiutano a regolare in modo funzionale i nostri affetti, le nostre emozioni e angosce. La
sublimazione ci permette di esprimere impulsi primitivi attraverso comportamenti socialmente accettabili ad
esempio gli adolescenti che possono esprimere la loro aggressività e sublimarla andando magari in palestra,
facendo uno sport fisico come il rugby che è un modo funzionale e socialmente accettabile di esprimere la
propria aggressività piuttosto che colpire qualcuno.
La repressione comporta il dimenticarsi volontariamente di qualcosa, perché decido consapevolmente di non
pensarci. Esempio: adesso io decido di non pensare che dopo dovrò pagare le bollette perché questo
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disturberebbe la lezione e quindi reprimo quell’idea in modo da potermi concentrare. L’anticipazione consiste nel
pianificare in anticipo una situazione angosciante in modo da potermi preparare per tempo.

Strumenti di valutazione utili per un miglior approfondimento delle difese.


- colloquio clinico
- rating scale (DMRS)
- self report (DMI, DMQ)
Colloquio clinico è lo strumento principe per la valutazione delle difese e ci vuole un intervistatore addestrato.
La DMRS è una scala di valutazione dove vengono riportate 27 definizioni di difese.
Il DSQ e DMI sono utili nella valutazione strumentale dei meccanismi di difesa.
Per l’approfondimento si rimanda alla bibliografia associata a questa video lezione.

Lezione 5 Prof. Michela Petrocchi - TRAUMA: INQUADRAMENTO TEORICO E DIAGNOSTICO

Argomenti della lezione: Back ground teorico. Classificazione diagnostica PTSD e i suoi limiti.
PTSD e PTSS (post traumatic stress sintom)

Rispetto al trauma negli ultimi secoli diversi autori si sono confrontati; nell’800 troviamo le prime nozioni rilevanti.
Alcuni autori quali per esempio Sharcau, con la nevrosi traumatica, ma anche altri che si erano occupati in
particolare delle conseguenze che potevano avere degli incidenti. Ad esempio quelli ferroviari, i cui soggetti
protagonisti di incidenti ferroviari presentavano delle problematiche a livello psicologico. Con l’avvento della
teoria Freudiana il vertice si è spostato dall’evento esterno vissuto alla realtà interna dell’individuo. Tuttavia alcuni
eventi rilevanti come le due guerre mondiali o la guerra del Vietnam hanno portato alla ribalta nuovamente il
tema del trauma proprio perché i clinici hanno dovuto affrontare la complessa sintomatologia che i veterani
tendevano a riferire.
Le esperienze traumatiche diffuse nella popolazione vanno dal 40% al 75% in relazioni ai diversi studi fatti
internazionalmente e nazionalmente. Questa percentuale va considerata riferita all’intero ciclo di vita, quindi ha
questa elevata percentuale di probabilità di incontrare nel proprio cammino questa esperienza di vita
potenzialmente traumatica. Ma non dobbiamo fare l’errore di confondere un’esperienza potenzialmente
traumatica con il trauma. Questo dato riguarda la prevalenza degli eventi non la risposta che il soggetto da
all’evento che quantifica la traumaticità dell’evento. Mentre per quanto riguarda i bambini e gli adolescenti la
percentuale è relativamente alto con una frequenza che va dal 6% al 25% in relazione a diversi studi. Un
ulteriore aspetto che è importante sottolineare è come questi dati si riferiscono soprattutto a ricerche nate in
ambito internazionale, pochi sono i dati in ambito nazionale; l’altra riflessione è che molto spesso questi studi
sono statunitensi e sappiamo come la società civile statunitense sia caratterizzata da elevata violenza e
conflittualità, quindi questo dato può essere letto anche in questa ottica.
Tuttavia le esperienze le potenzialmente traumatiche non si distribuiscono in maniera casuale infatti ci sono
importanti fattori di rischio che devono essere considerati (vedi slide). In prima battuta la prevalenza è legata ad
alcuni aspetti dell’ambiente di vita del soggetto quali ad esempio la conflittualità familiare, la devianza e la bassa
scolarizzazione. Questi aspetti configurano un quadro di un basso aspetto socio- economico che espone
‘individui a esperienze di vita che possono essere traumatiche o possono contrastare lo sviluppo e l’adeguato
funzionamento dell’individuo. Il rischio va pensato in maniera cumulativa, lo si può intendere secondo una
prospettiva lineare oppure secondo una prospettiva Treshold. La prospettiva lineare evidenzia come
all’aumentare dei fattori di rischio, che possono essere la conflittualità familiare, la devianza e la bassa
scolarizzazione e anche altri tende ad aumentare il disagio vissuto dal soggetto che tende a presentare una
costellazione sintomatica complessa, quindi all’aumentare dei fattori di rischio aumenta i livelli di sintomatologia
presentata dal soggetto. Il modello Treshold evidenzia come il soggetto tende ad avere un funzionamento
adeguato fino a che non tendono ad accumularsi i fattori di rischio. Ad esempio quando si accumulano due o più
fattori di rischio che hanno a che fare con l’ambiente di vita del soggetto in quel momento potremmo avere un
esito psicopatologico. Queste due prospettive non vanno pensate come contrapposte perché entrambe tendono
a descrivere aspetti diversi della realtà individuale. Un ulteriore concetto rilevante e abbastanza recente è quello
del gradiente di vulnerabilità. Significa che gli eventi traumatici non vanno pensati come eventi puntiformi che il
soggetto ha una certa probabilità di incontrare nel corso della vita, ma vanno pensati come una rete all’interno
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della quale lo sviluppo dell’individuo tende ad incastrarsi. Quei soggetti che presentano più fattori di rischio che
possono essere individuali come una basso livello cognitivo o presentare delle condizioni mediche importanti o
alcune vulnerabilità o fattori legati al contesto familiare come delle difficoltà economiche, un basso livello di
scolarizzazione tendono ad esporre l’individuo a vivere eventi traumatici. Possiamo pensare che il contesto più
ampio di vita del soggetto funzioni come una rete di sostegno dello sviluppo del soggetto. Qualora questa rete
presenti delle falle il soggetto è maggiormente esposto a vivere eventi di natura traumatica.

Soltanto il 3, 4 % ed il 15% delle persone che vivono situazioni traumatiche sembra sviluppare a lungo
termine disturbi clinicamente significativi. Benché i soggetti abbiano una elevata probabilità di vivere
esperienze traumatiche sono una ridotta percentuali di questi svilupperà in seguito all’evento una disturbo
significativo. La risposta a eventi potenzialmente traumatici è legata ad alcuni fattori: la presenza/assenza di
specifici eventi e le caratteristiche oggettive (durata, frequenza e intensità). Non è quindi adeguato considerare
alla stessa stregua eventi di versi come una catastrofe naturale da una evento come il maltrattamento infantile in
cui vi è un elemento importante ovvero la relazione con il perpetratore dell’abuso. Inoltre l’intensità
dell’esperienza, ovvero quante volte l’esperienza si ripete nel corso del tempo, se si tratta di più episodi o meno.
Un ulteriore elemento rilevante è la percezione/interpretazione individuale (Pynoos 1994).
Questo elemento indica la differenza tra l’esperienza potenzialmente traumatica e trauma. Benchè il trauma sia
un evento esterno all’individuo soltanto la soggettività dell’individuo potrà dare il valore traumatico a quella
esperienza. È un elemento che nelle classificazione diagnostiche attuali non del tutto riescono a considerare.
Vediamo ora le categoria diagnostica più utilizzate per vedere le conseguenze agli eventi diagnostici.
Questa è il PTSD (post traumatic stress disorder), un disturbo legato allo stress seguente ad un evento
traumatico. Si è sviluppata a partire dagli anni ’70 e affermata tra gli anni ’80 e ’90.
La nascita è legata ad eventi storici abbastanza rilevanti, pensiamo quali problemi sanitari e sociali abbiano
comportato comportato alcune guerre come quella del Vietnam e i problemi sanitari legati ai reduci di guerra i
quali presentavano una sintomatologia complessa che non riusciva ad essere inquadrata tramite le
classificazioni diagnostiche presenti al tempo. Questa categoria è presente per la prima volta nel DSM terzo,
ricordando che il DSM è il sistema diagnostico per i disturbi comportamentali più in uso nel mondo occidentale.
Vediamo come si sia passati da un concetto di trauma psichico, come una ferita, lacerazione. Queste parole da
un lato un aspetto organicistico, come una ferita corporea e ricordiamo che le prime teorizzazioni sul trauma
implicassero una componente organica nell’espressione sintomatologica, sia perché si trattasse di urto sul
sistema nervoso centrale che portava a manifestarsi la sintomatologia, oppure ancora come un deficit
dell’individuo in alcune strutture neuro cognitive che non gli permettevano di affrontare in maniera adeguata
eventi caratterizzati da una certa traumaticità. Da questa concezione si è passati ad una concezione psicologica,
da cui la ferita, la lacerazione, piuttosto che far capo ad elementi organici di integrità corporea fa capo ad una
integrità psicologica. Si parla di una disaggregazione perché l’evento traumatico irrompe nel funzionamento
psichico del soggetto portando ad una disaggregazione delle diverse funzionalità. Secondo Janet, l’unico
elemento che poteva aiutare il soggetto era quello di aiutarlo a ricostruire una nuova sintesi psicologica, quindi
una nuova individualità coesa e integra. Negli ultimi anni si è diffusa la nozione secondo la quale il trauma
psichico consista in un elemento che da un lato irrompe nel funzionamento e lo modula dall’altro è un elemento
che organizza il conseguente funzionamento psichico del soggetto .Non va inteso come semplicemente un
evento dalle caratteristiche oggettive, quindi in modo e maniera statica, ma in una maniera dinamica, l’evento
accade e l’interpretazione che il soggetto da di questo è rilevante e quindi si trasforma in un elemento dinamico.

Il valore semantico del trauma.


In che modo il trauma ha effetto sul funzionamento psichico del soggetto. Il trauma ha:
 un effetto disorganizzante ovvero l’evento traumatico incide sul funzionamento in un modo dirompente e
il soggetto necessità di riorganizzare la sua esistenza dopo l’evento dando significato ha l’evento che ha
vissuto.
 alcuni autori hanno sottolineato come questi eventi tendono ad alterare la carica emotiva generalizzata:
(Cristal 1978) l’evento impattando sulla vita dell’individuo comporta una disregolazione affettiva ed
emotiva. Usando una metafora: un sasso che viene lanciato contro una superficie piatta di acqua forma
dei cerchi concentrici, quello che prima si presentava in maniera integra e coesa diventa frastagliato e
queste onde tendono ad allargarsi; pensiamo che questo allargamento sia anche alle diverse funzioni di
funzionamento dell’individuo e questo fenomeno dura un certo periodo. Una risposta importante ad un
evento significativo è normale, ce l’aspettiamo nel funzionamento psicologico individuale ovvero un
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qualsiasi evento importante necessita di una riorganizzazione da parte dell’individuo e un criterio
importante è quello del tempo. Quando questa risposta sintomatologica prosegue in maniera costante
per un tempo abbastanza rilevante, per i sistemi diagnostici non deve essere superiore al mese, a quel
punto il soggetto non riesce con le proprie risorse psicologiche individuali a rispondere in maniera
adattiva e il sintomo diviene psicopatologico cioè che indica una difficoltà individuale importante.

La classificazione diagnostica del PTSD e i suoi limiti


Il sistema diagnostico DSM evidenzia come il PTSD comporti lo sviluppo di sintomi tipici che seguono
l’esposizione ad un fattore traumatico estremo. Questa è l’unica psicopatologia in cui tra i criteri diagnostici per
fare diagnosi è incluso un evento esterno. Questo evento deve provocare alcune risposte quali:
 la paura intensa
 sentirsi inermi
 provare orrore.
Quindi abbiamo da un lato l’evento che accade e incontriamo per la prima volta la risposta individuale cioè
questo evento deve provocare questa reazione sul soggetto, quindi la paura e la sensazione di non riuscire ad
affrontare l’evento, questo è paradigmatico nell’esempio delle catastrofi naturali, terremoti o ztunami.
Nei bambini non troviamo questo tipo di risposta, troviamo un comportamento disorganizzato ed una agitazione
comportamentale. Il sentirsi inermi è una reazione individuale abbastanza complesso anche difficile da
descrivere, quindi nel bambino non possiamo trovare una identificazione puntuale di un’emozione quindi un
indice importante e adeguato è quello comportamentale ed è importante nel bambino vedere qual è la risposta
del bambino nel comportamento.

Sintomi caratteristici relativi ai vari criteri del DSM:


 continuo rivivere l’evento traumatico (criterio B)
 evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma
 ottundimento della reattività generale (criterio C)
 aumento dell’attivazione dell’arousal (criterio D)

CRITERIO B. Il primo sintomo è la risperimentazione del trauma tramite ricordi, sogni angoscianti, incubi notturni,
flashback dal carattere intrusivo e ricorrente. Gli elementi legati all’evento traumatico tendono ad intrudere il
funzionamento dell’individuo con delle modalità che sembrano totalmente scollegate dalla volontà e possibilità di
controllo da parte dell’individuo. Questi elementi intrusivi possono accadere sia nei momenti di veglia, ad
esempio il soggetto può essere impegnato in alcune attività e all’improvviso glli balza in mente un ricordo
particolare legato all’evento, oppure nelle attività del sonno tramite sogni angoscianti o incubi che non sono
sempre legati in maniera specifica e ricordano l’evento traumatico, ma possono mettere il soggetto nella
condizione di paura intensa, di orrore e di sentimento e incapacità di riuscire a gestire la situazione. In questo
caso possono intervenire degli episodi dissociativi: l’individuo sente ed agisce a livello percettivo e affettivo
come se stesse rivivendo l’evento. Il flashback ha un carattere percettivo a livello dei diversi sensi, ricordando un
particolare odore che può scatenare forti sentimenti e vissuti di ansia e di angoscia. Il soggetto rivive anche
affettivamente l’evento che ricordano quello che ha vissuto mentre l’evento accadeva.
Importante quindi è sottolineare l’aspetto dissociativo ovvero il soggetto non ha il controllo cosciente e razionale
della situazione, entra in balia di meccanismi arcaici di funzionamento.

L’intrusività è molto spesso legata all’evitamento di tutte le situazioni che rievocano il ricordo traumatico fino
all’amnesia dissociativa. L’evitamento può essere pensato come una sorta di difesa rispetto al flashback, quindi
il soggetto cerca di allontanarsi da quelle situazioni che gli possono ricordare aspetti totali o parziali
dell’esperienza che ha vissuto. Questa tendenza può spingersi fino all’amnesia dissociativa, amnesia che
tende a coinvolgere tutti gli aspetti relativi all’evento quindi il soggetto può non ricordarlo oppure negare di averlo
vissuto. L’evitamento si accompagna all’appiattimento delle risposte affettive, al distacco e disorientamento, al
ritiro sociale e riduzione degli interessi. Il soggetto si trova in una situazione di anedonia, tende a perdere
interesse per ciò che prima lo interessavano o per cui provava piacere, ancora non riconosce le sue risposte
emotive infatti davanti ad episodi caratterizzati sia da emozioni negative che positive il soggetto si ritrova in una
assenza di emozioni.

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Ulteriore aspetto evidenziato è l’iperattivazione: una attivazione emotiva si accompagna un attivazione a carico
del sistema fisiologico. A questa iperattivazione si accompagna: irritabilità, scoppi di collera improvvisi,
ipervigilanza, alterazioni del sonno, della concentrazione, della memoria.
Questo aspetto dell’iperattivazone ci sottolinea come il PTSD sia una psicopatologia ad ampio raggio che
coinvolge sia il funzionamento cognitivo sia il funzionamento affettivo ed emotivo sia il funzionamento fisiologico
del soggetto. Tali alterazioni comportano sicuramente delle menomazioni funzionali. Anche in presenza della
triade psicopatologica, per fare diagnosi è importante che sia presente una menomazione funzionale del
soggetto, ad esempio nell’area lavorativa o nell’area scolastica, quindi il quadro psicopatologico comporta una
difficoltà nell’adattamento dell’individuo, quello che in genere viene chiamato distress. Tuttavia questi sintomi,
benché diversi e distinti tra loro, possono essere accompagnati da ulteriori disturbi, come la somatizzazione
soprattutto presente in età evolutiva o da disturbi della regolazione affettiva.
La classificazione diagnostica distingue tre tipologie di PTSD, identificate sulla base di un criterio temporale,
prima parlavamo di come sia importante valutare l’intervallo che corre tra l ‘evento e la comparsa della
sintomatologia evidenziando come in un primo momento una risposta post traumatica sia attesa e funzionale e
che rispecchi il lavorio psichico del soggetto per affrontare l’esperienza ed integrarla all’interno del proprio vissuto
personale.

Il DSM identifica tre tipi di PTSD:


1) acuto, ad un mese dall’evento
2) cronico, dopo tre mesi dall’evento
3) ad esordio tardivo, a sei mesi dall’evento
Questa suddivisione è legata soprattutto ad una esigenza diagnostica ovvero ad individuare delle tipologie
diagnostiche mentre in realtà l’evidenze della ricerca sottolineano come questi tre tipologie non rappresentino il
reale andamento della sintomatologia post traumatica e che, soprattutto in età evolutiva, non siano del tutto
adeguate. L’evento traumatico per quanto riguarda l’età evolutiva e in particolare l’infanzia è considerato come
possibilmente traumatico nel caso di:
 aggressioni di animali
 incidenti (valutare se ci sia stata la morte di qualcuno o che il soggetto abbia visto l’incidente)
 abuso fisico e sessuale
 assistere all’uccisione di un genitore
 disastri naturali
 violenze familiari e sociali
 perdite di figure di attaccamento
 interventi medici.

In età evolutiva è quindi amplissima la gamma degli eventi che possono portare al configurarsi di una
sintomatologia traumatica. Gli eventi sono molto diversi tra loro, alcuni hanno la caratteristica di capitare una
volta soltanto, come i disastri naturali, alcune hanno una continuità come le violenze familiari o sociali, alcuni
hanno un impatto molto forte, come la perdita di figure di attaccamento, qui è importante fare un richiamo alla
teoria dell’attaccamento che evidenzia come il caregiver svolga una funzione fondamentale nella adeguata
crescita e sviluppo del bambino e qualora questa figura venga a mancare ha un forte impatto sullo sviluppo del
bambino, potendo portare ad esiti negativi anche sul versante della psicopatologia.

Limiti delle attuali classificazioni diagnostiche


a) Natura del criterio di stress legato a quali devono essere le caratteristiche dell’evento.
Nel DSM terzo ovvero nel sistema diagnostico del 1980 l’evento traumatico era considerato come al di fuori
dell’abitale esperienza umana, un evento caratterizzato dall’eccezionalità, mentre nel DSM quarto vengono
inseriti eventi qualitativamente molto diversi tra loro. Emerge che nel passaggio tra questi due sistemi diagnostici
si è cercato di dare maggiore importanza alla dimensione della soggettività. Da un evento caratterizzato
dall’eccezionalità legando la psicopatologia individuale alle caratteristiche esterne dell’evento piuttosto che alla
risposta individuale, si è passati nel DSM quarto a considerare un maggior numero di eventi che avessero a che
fare con l’integrità fisica della persona o con il venire a conoscenza oppure l’essere testimoni. Questa tipologia
non era stata considerata nel DSM terzo. Questo aspetto del criterio di stress sottolinea la qualità della
trasformazione ed elaborazione dell’evento concreto in esperienza psichica ovvero l’evento ha delle

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caratteristiche oggettive rilevanti ma è molto importante considerare quale è l’esperienza psichica dell’individuo
rispetto a questo evento. Abbiamo visto come le esperienze traumatiche siano abbastanza diffuse ma soltanto
una ridotta percentuale intorno al 10% dei soggetti tende a sviluppare una sintomatologia clinicamente definita.
Quindi alcuni autori propongono di considerare il PTSD sì come una sindrome discreta ovvero che ha una
propria validità ma anche una reazione allo stress lungo un continum dimensionale. PTSD può essere
considerato l’estremo di una risposta funzionale ad un evento traumatico, di una risposta che cede per intensità e
gravità a quella che può essere una comprensiva e adattiva risposta ad un evento traumatico.
Un ulteriore elemento di limite rispetto alla classificazione diagnostica è la sua
b) applicazione in età evolutiva.
Fino a tempi abbastanza recenti in virtù dell’immaturità del sistema centrale infantile, del sistema cognitivo si
pensava che i bambini potessero rispondere ad eventi traumatici soltanto tramite momentanee reazioni allo
stress che si sedimentavano nella memoria del soggetto che tendeva quindi a dimenticarle, ma la ricerca degli
ultimi anni ha mostrato come nei bambini possono essere evidenziate le post traumatic stress reactions (PTSR)
quindi delle reazioni e sintomatologie post traumatiche che anche delle post traumatic stress disorder. Ma la
categoria concettuale che sembra riuscire meglio a inquadrare i sintomi post traumatici è appunto quella del post
traumatic stress symptoms (PTSS) ovvero non ci mettiamo più in un ottica categoriale, presenza o assenza di un
disturbo piuttosto valutiamo la presenza di sintomi lungo un continum che va da una minore intensità ad una
maggiore intensità che si accompagnano ad una difficoltà nel funzionamento e ad una maggiore distress
dell’individuo.

LEZIONE 6 - Prof. A. Fontana - LA VALUTAZIONE DELLA PERSONALITÀ: PSICOPATOLOGIA E RISORSE

Argomenti: La valutazione della personalità nel processo diagnostico. L’approccio del DSM: vantaggi e limiti.
La valutazione diagnostica strutturale. L’approccio del PDM: vantaggi e limiti

La valutazione della personalità nel processo diagnostico è necessaria alla pianificazione del percorso
terapeutico. Nella letteratura clinica di ricerca è abbastanza dibattuto il senso e l’utilizzo condiviso della
valutazione della personalità all’interno dell’assessment (valutazione) della psicopatologia del paziente. Tutti i
clinici considerano la personalità come una dimensione importante da valutare per comprendere meglio il senso
dei sintomi dei loro pazienti eppure le modalità in cui la personalità viene valutata sono diverse e c’è un grande
dibattito all’interno della ricerca e sulla clinica riguarda i metodi, gli strumenti e gli approcci usati per valutare la
personalità. È indubbio che la valutazione della personalità sia necessaria per avere un’idea di quale sarà il
percorso terapeutico del trattamento del paziente se siamo in ambito clinico o del peso che questo ha nello
sviluppo della sintomatologia se siamo in un ambito più di valutazione.
La valutazione è indispensabile per la formulazione della prognosi e permette la tutela del paziente. La
valutazione della personalità ci da l’idea di quelle che sarà il decorso della sintomatologia del paziente. Esempio:
alcuni sintomi fobici che rientrano nell’ambito della fobia è importante se quella fobia rientra all’interno della
personalità istrionico oppure di tipo borderline oppure di tipo narcisistico. A seconda della personalità in cui si
inseriscono i sintomi fobici potremo avere un decorso diverso della sintomatologia, del modo in cui il paziente
esperisce il sintomo stesso, della durata della sintomatologia e della possibilità di aiutare il paziente ad elaborare
i propri sintomi e le difficoltà. Una buona diagnosi di personalità che non sia semplicemente un modo per
etichettare il paziente ma che sia restituita al paziente con un linguaggio semplice e accurato, empatico e che
contempli sia le sue risorse sia i suoi punti di fragilità permette anche al paziente di essere informato di quelle
che sono le sue difficoltà, di avere un’idea più chiara e più precisa di quelli che sono i propri sintomi e di come
questi si inseriscono all’interno della sua storia personale. Immaginate un disturbo di panico e un paziente che ha
gli attacchi di panico è importante che non aiutiamo nel processo di valutazione a collegare la sintomatologia con
un proprio modo di essere di vivere la realtà esterna e il proprio mondo interno. Questo è importante perché
permette al paziente di avere un’idea più chiara e più precisa di qualcosa che è emerso ad un certo punto della
sua vita cioè i sintomi e che in qualche modo essi trovano poco senso per lui e non per il clinico che li sta
valutando. Quindi è importante per la tutela del paziente che alla fine del processo di assessment che contempla
sia la sintomatologia che la personalità possiamo restituire in modo empatico un’immagine di se stesso in cui i
sintomi vengono inquadrati all’interno di una modalità relazionale del suo sistema di motivazioni e della sua
struttura nel complesso della personalità.
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La valutazione della personalità comunica empatia e riduce il drop- out. Una buona valutazione della personalità
non deve essere solo un processo di etichettamento un po’ come se avessi un barattolo e ci mettessi sopra
un’etichetta di zucchero, non è un buon modo di valutare la personalità e di restituirla al paziente anche perché il
processo diagnostico di valutazione della personalità per essere buono deve arrivare ad una valutazione che sia
il più possibile condivisa. Se arriviamo e raggiungiamo questo obiettivo insieme al paziente utilizzando diverse
metodologie comunicheremo a lui di aver capito quelle che sono le fonti della sua sofferenza e quindi gli
comunicheremo in modo empatico trasmettendogli che gli siamo vicini nella sofferenza che lui sperimenta e
ridurremo la possibilità che il paziente inizi un trattamento che non capisce come ad esempio in una psicoterapia
o in una valutazione di tipo psicopatologico e farmacologico in cui inizia ad assumere una serie di farmaci non
capendo perché lo fa e quindi aumentando il rischio soprattutto nella fase iniziale che posso abbandonare il
percorso terapeutico.
Approccio del DSM con i suoi vantaggi e limiti.
Il principale sistema diagnostico per la valutazione del disturbo psichiatrico è il DSM. Deriva dalla tradizione
clinica nord americana ed è un sistema di classificazione che classifica le principali forme di psicopatologia e
anche i principali disturbi della personalità e in senso più generale la sofferenza e le risorse del paziente lungo 5
assi e per questo viene definito un sistema multi assiale. In particolare sull’asse 1 il DSM classifica e aiuta il
clinico a collocare la psicopatologia del paziente quindi le grandi sindromi cliniche, ad esempio i disturbi dell’area
depressiva, dell’area ansiosa, i disturbi psicotici; sull’asse 2 viene proposto al clinico la classificazione della
personalità e quindi dei vari disturbi della personalità e anche della possibilità di diagnosi sulla presenza di ritardo
mentale;un asse 3 valuta la condizione generale del paziente; l’asse 4 aiuta il clinico a valutare le risorse o le
difficoltà psicosociali del paziente stesso; asse 5 che valuta il comportamento adattivo lungo una scala che vada
0 a 100.
Caratteristiche dell’approccio DSM alla valutazione della personalità:
- ateorico
- fenomenologico
- categoriale
Qui siamo nell’ambito dell’asse 2 del DSM che valuta la personalità e i suoi disturbi. La prima caratteristica del
DSM è che è ateorico. Ciò significa che non fa riferimento nella valutazione della personalità a nessun modello
teorico di riferimento. Ad esempio non fa riferimento ai modelli dell’area psicoanalitica, cognitiva, all’area
sistemica, insomma non fa riferimento ai grandi modelli teorici che fanno da sfondo in genere all’operato del
clinico. Questa caratteristica è stata finalizzata a cercare di sviluppare un sistema che potesse essere utilizzato
da clinici di orientamenti diversi e che quindi potesse Il DSM essere spogliato da indici di riferimento teorici
puntando soprattutto sulla seconda caratteristica cioè la fenomenologia, indicando le caratteristiche e i
comportamenti direttamente osservabili tentando di utilizzare un linguaggio e operazionalizzando gli aspetti della
personalità in modo da non apporre nessun riferimento teorico.
Una terza caratteristica è l’aspetto categoriale ovvero l’asse 2 del DSM indica delle categorie diagnostiche che
aiutano il clinico a classificare il proprio paziente e ricondurlo all’interno di una categoria diagnostica. In
particolare l’asse 2 si divide in tre macro aree ovvero classer A, B, e C. Il classer A comprende tutti quei disturbi
di carattere eccentrico che sono riconducibili e divisi nel disturbo schizzoide, nel disturbo schizzotipico e
paranoico di personalità. Il classer B contempla i disturbi della personalità di tipo impulsivo ed è suddiviso in
quattro disturbi che sono: il disturbo antisociale, narcisistico, borderline, istrionico. Il disturbo classer C
comprende tutti quei disturbi in genere considerati meno gravi di personalità e sono: il disturbo dipendente,
ossessivo compulsivo ed evitante.
Vi sono dei disturbi di personalità non esattamente specificati che sfuggono a queste master classer e tra questi
vi è il disturbo depressivo, ma sono disturbi che ancora sono in fase di studio e che quindi possono essere
utilizzati dal clinico, ma ancora non sono ufficialmente inseriti nella valutazione dell’asse 2 del DSM.Il fatto che il
DSM utilizzo un approccio di tipo categoriale è un aspetto abbastanza importante che ha un peso se noi
utilizziamo il DSM per la valutazione clinica del nostro paziente. Il DSM ci spingerà a valutare i comportamenti
del nostro paziente e a classificarli all’interno di una di queste categorie che vi ho appena elencato.
Questo approccio è stato molto criticato perché spinge il clinico a rispondere con un si o con un no alla domanda
“è presente un disturbo borderline in questo paziente che sto valutando? Si o no?” e questo approccio non
contempla il fatto che nella pratica clinica di valutazione dei nostri pazienti la personalità si manifesta lungo delle
dimensioni e quindi ha caratteristiche e sfumature che non vengono colte quando tentiamo di rispondere se
questo disturbo particolare di personalità è presente o assente.

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Limiti dell’approccio del DSM (Westen, Shedler, 1999):
- Politeticità
- I criteri diagnostici hanno lo stesso peso
- Elevata comorbidità
- Nessuna dimensionalità
Queste tre caratteristiche rimandano a quelli che sono i principali limiti dell’asse 2. Politeticità significa che
avendo io una serie di criteri che mi indicano se il paziente ha ad esempio un disturbo borderline di personalità,
nel caso del disturbo borderline sono 9 i criteri che vengono indicati nel DSM e il paziente deve soddisfare 5 o
più di questi 9 criteri, se voi fate un semplice conto matematico vi accorgete che se io ho due pazienti potrò
classificarli entrambi con una diagnosi di disturbo borderline di personalità, a questi due pazienti dovendo
soddisfare un minimo di 5 criteri potranno al massimo condividere un criterio tra di loro e avere gli altri 4 criteri
della personalità completamente diversi l’uno dall’altro. Questo aspetto è stato messo in luce da una ricerca
condotta dal gruppo appartenente alla Corneliu University e hanno visto che prendendo un gruppo di circa 90
pazienti borderline e classificati secondo il DSM vedevano che questi pazienti potevano essere pur diagnosticati
con i criteri del DSM potevano essere ricondotti a tre diverse tipologie del disturbo borderline non indicati dal
DSM semplicemente raggruppando con l’analisi fattoriale i principali sintomi manifestati da questi pazienti.
Hanno visto che a parità di etichetta diagnostica indicata dal DSM questi tre pazienti differivano tra di loro sulla
base di una serie di caratteristiche psicopatologiche: ad esempio un primo gruppo dimostrava difficoltà nell’area
dell’identità, un secondo gruppo era più di tipo impulsivo con comportamenti di tipo aggressivo e di difficoltà nel
controllo degli impulsi, un terzo gruppo la disregolazione affettiva era l’area problematica principale. Eppure se
avessero utilizzato semplicemente la categoria del disturbo borderline indicata dal DSM non sarebbe stato
possibile individuare con chiarezza la differenza tra un sottotipo ed un altro.
Il fatto che il DSM riporti criteri che hanno tutti lo stesso peso è un limite perché in qualche modo è come se, voi
pensate ad esempio ad un disturbo di borderline di personalità è chiaro che la tendenza suicidaria è uno dei
criteri nella diagnosi di borderline può essere presente o l’aspetto di ideazione paranoidea o dissociazione in
caso di forte stress, è chiaro che sono due criteri che non hanno lo stesso peso tra di loro perché se un paziente
che ha frequenti condotte suicidarie di tipo manipolatorio, cioè per manipolare l’ambiente circostante, è chiaro
che è un criterio che devo tenere più in considerazione degli altri, mentre invece nel DSM ha lo stesso peso
diagnostico di altri criteri all’interno dello stesso disturbo. Un altro problema che è stato evidenziato è l’elevata
comorbidità, ovvero la presenza simultanea all’interno dello stesso paziente di più diagnosi ovvero di più disturbi.
Nel caso del DSM la presenza all’interno dello stesso paziente di più etichette diagnostiche o di più diagnosi di
personalità come ad esempio il disturbo narcisistico e il disturbo borderline è più un artefatto piuttosto che essere
indicativo di una psicopatologia che ad esempio spinge il clinico a fare due diagnosi di patologia diverse presenti
nel solito paziente. È proprio l’approccio categoriale che spinge il clinico a diagnosticare e ad attribuire più
disturbi della personalità allo stesso paziente e questo aspetto è critico ed è uno degli aspetti più criticati
all’interno della letteratura clinica di ricerca rispetto all’asse 2 del DSM.
Nessuna dimensionalità. Ve lo avevo in parte accennato prima, quando dicevo del fatto che il DSM proponesse
delle categorie diagnostiche per la valutazione della personalità ed escludeva in qualche modo la possibilità di
vedere la diagnosi di personalità come lungo delle dimensioni per cui io posso valutare all’interno della
personalità del paziente ad esempio la presenza di alcuni tratti che non necessariamente possono portare a
rispondere alla domanda “sì quel disturbo è presente o no quel disturbo non è presente”. L’approccio
dimensionale è quello che i maggiori critici e teorici della personalità prediligono perché è più vicino al modo in
cui i clinici ragionano perché in genere un clinico non tende a rispondere alla domanda “è presente o non è
presente questo disturbo”, sì certo alla fine del processo di assessment si cerca di rispondere a questa
domanda, ma un aspetto importante è quanto è presente questo tratto di personalità che sto valutando, quanto il
paziente manifesta ad esempio dei tratti narcisistici o delle caratteristiche di tipo borderline e se voi seguite il mio
ragionamento comprenderete come questa domanda “quanto sono presenti questi tratti, queste caratteristiche ci
aiuta a vedere i disturbi della personalità non come qualcosa che sono o del tutto presenti o del tutto assenti, ma
sci permette di vedere la personalità lungo una serie di dimensioni che possono essere più o meno presenti a
seconda degli individui. Non ha una base empirica e non contempla le risorse della personalità presenti. Queste
due caratteristiche sono importanti perché gli altri due aspetti che non vengono contemplati dal DSM riguarda il
fatto che non poggia su una serie di ricerche empiriche e che nella valutazione dei disturbi della personalità vale
appunto i disturbi e non necessariamente le risorse e quindi punti di forza della personalità del paziente, perché
all’interno dell’asse 2 sono riportati soprattutto criteri che riguardano la psicopatologia o la presenza di
psicopatologia del nostro paziente che stiamo valutando.
21
Valutazione psicodinamica della personalità (Kassaw, Gabbard, 2002).
Si focalizza su alcuni temi relazionali emersi nei primi colloqui. La valutazione psicodinamica della personalità fa
riferimento all’area psicodinamica e ad un modello teorico di riferimento che ci permette di valutare la personalità
non sulla base della presenza di comportamenti direttamente osservabili ma anche sulla base di alcuni indicatori
che possono emergere nel corso di alcuni colloqui. Uno di questi indicatori sono i principali temi relazionali che il
paziente ci porta nei primi incontri.
La valutazione psicodinamica ha un ottica evolutiva, identifica eventi scatenanti e stati mentali dolorosi per il
paziente. Questi due punti sono importanti perché se noi abbiamo un modello teorico e quindi lo integriamo con
l’approccio del DSM, il modello teorico ci permette in qualche modo di farci un’idea di come mai quei sintomi o
quei tratti della personalità sono diventati così problematici e si sono costituiti nell’arco della storia di vita del
paziente e ci permette di avere anche un’idea del senso che la sintomatologia che il paziente ci porta sia di tipo
riconducibile all’asse 1 sia per quanto riguarda la personalità il senso di questa psicopatologia ha per il nostro
paziente.
Inoltre si focalizza sulla relazione clinica e formula ipotesi prognostiche. Se io ho un modello di riferimento di tipo
psicodinamico, mi focalizzerò sulla relazione che io ho in quel momento con il paziente che sto valutando e la
terrò in considerazione come un indicatore che mi da informazioni importantissime sul qui ed ora del paziente
con cui sto condividendo un percorso di diagnosi. Inoltre mi permetterà di valutare bene quali sono i temi
relazionali che potranno emergere nel corso del trattamento nel caso in cui la valutazione che sto facendo è
finalizzata all’inizio di un percorso di tipo psicoterapeutico.
La valutazione psicodinamica mantiene un atteggiamento di aperta esplorazione rispetto al significato soggettivo
di sintomi e tratti di personalità. Il fatto che il clinico utilizzi un modello psicoteorico che in questo caso è quello
psicodinamico e che lo approfondiremo con il modello di Gabbard che avverrà dopo, nel corso della nostra
lezione, ci permette di avere un’idea di come il clinico non dovendo fare una conta dei criteri come l’approccio del
DSM spinge a fare, può mantenere un atteggiamento insieme al paziente di esplorazione del significato dei
sintomi quindi più facilmente costruire con il proprio paziente un’alleanza diagnostica che non chiuda subito il
processo esplorativo ma lo incoraggi, promuovendo nel paziente una maggiore partecipazione a quello che è il
processo di valutazione.
La valutazione diagnostica strutturale. Si ispira al modello di Otto Kernberg maggiore teorico della personalità in
ambito psicoanalitico e che ha costruito un modello della valutazione della personalità che valuti la struttura e
non solo l’aspetto fenomenologico. Con struttura della personalità intendiamo una serie di funzioni stabili nel
tempo della mente che costituiscono la base e sulla quale si esprimeranno i comportamenti che il clinico osserva
nel corso della valutazione e che il paziente mette in atto e vive nel corso della sua vita quotidiana. La differenza
nel valutare la struttura e valutare la fenomelogia è che quest’ultima nella valutazione della personalità come
indicato nel DSM valuta i comportamenti osservabili e i vissuti direttamente esperiti dal soggetto, la valutazione
strutturale della personalità porta il clinico attraverso l’appoggio ad un modello teorico a fare delle inferenze sulle
funzioni mentali coinvolte e che permettono a quel comportamento esperibile o osservabile di verificarsi.

La valutazione strutturale è:
- dimensionale
- valuta un insieme di funzioni e processi mentali correlati in modo stabile nel tempo.
Un delle caratteristiche della valutazione strutturale più importante è il fatto che comporta una valutazione di tipo
dimensionale perché come potete ben capire una valutazione che aiuti il clinico a fare delle inferenze e valutare
una serie di funzioni non può che essere una valutazione che valuta delle dimensioni come ad esempio la
valutazione affettiva, a questo punto non posso rispondere a questa domanda con un sì o con un no, ovvero la
regolazione affettiva del paziente che sto valutando è presente o assente. È difficile rispondere con un si o con
un no in modo categorico ma è chiaro che potrò farmi un’idea all’interno del processo di valutazione su quanto è
presente o su quanto ad esempio quel paziente possa essere capace di regolare gli stati d’animo, i propri stati
mentali e i loro affetti e quanto invece in alcuni contesti possa vere più difficoltà. Prendiamo ad esempio il caso
dei pazienti borderline, le relazioni intime e l’aspetto della regolazione affettiva risulta più problematico mentre in
altre relazioni possono alcuni pazienti possono funzionare piuttosto bene.

Dimensione della struttura di Otto Kernberg:


- identità
- meccanismi di difesa
- esame di realtà
22
Questi tre criteri strutturali sono fondamentali per valutare l’organizzazione della personalità.
Con identità s’intende indicare la capacità del paziente di avere una rappresentazione stabile di se stesso e degli
altri coesa e integrata e capace di essere modulata a seconda delle esperienze. I pazienti lungo il continum
sano- nevrotico hanno una capacità di costruire un’identità e di mantenerla stabile nel tempo e l’identità e la
capacità di raccontarsi e di dare un’ immagine di sé è coerente, coesa e comunica al clinico una capacità di fare
distinzioni sottili e di integrare caratteristiche positive e negative. Kernberg distingue l’organizzazione nevrotica
dall’organizzazione borderline e queste due dall’organizzazione psicotica della personalità. A livello del criterio
strutturale dell’identità nell’organizzazione nevrotica l’identità è come vi ho appena descritto, nell’area invece
dell’organizzazione borderline i pazienti che si collocano in questo continum hanno dal punto di vista dell’identità
una incapacità di mantenere un immagine di loro stessi stabile nel tempo, l’immagine che loro daranno al clinico
sarà incoerente, oscillante tra aspetti estremamente positivi o estremamente negativi non integrati tra loro e
tenderà a fluttuare a seconda degli stati affettivi che il paziente esperisce.
Dal punto di vista invece dei meccanismi di difesa del secondo livello strutturale del modello di Kernberg
l’organizzazione nevrotica si distingue dall’organizzazione borderline perché nell’organizzazione nevrotica i
meccanismi di difesa utilizzati sono di tipo maturo e riconducibili a rimozione. Nell’area dell’organizzazione
borderline i meccanismi di difesa sono di tipo primitivo, tutti centrati nella scissione così come nell’organizzazione
psicotica. La caratteristica principale che nel modello di Kernberg distingue tra l’organizzazione borderline e
quella psicotica è il mantenimento o meno dell’esame di realtà.
Nel caso dell’organizzazione psicotica della personalità l’esame di realtà è perduto ovvero il paziente non è in
grado di distinguere tra se stesso e gli altri, presenta forme allucinatorie o deliranti e non riesce a mantenere un
contatto empatico e una comprensione delle principali regole sociali con il clinico che lo sta valutando e con gli
altri. Nell’organizzazione borderline secondo il modello di Kernberg l’esame di realtà viene perduto solo in
momenti transitori di grave stress ma rapidamente viene ricuperato nell’arco di poco tempo.

L’approccio del PDM: vantaggi e limiti.


PDM sta Psicodinamic Diagnostic Manual. Questo manuale diagnostico di recente pubblicazione racchiude i
principali contributi alla valutazione della personalità e della sintomatologia del paziente di area psicodinamica.
Racchiude i contenuti dei principali autori, istituzioni psicodinamiche del Nord America. Manifesta limiti ma anche
numerosi pregi. Il pregio è quello di costituire un’alternativa chiara e coerente all’approccio del DSM,
fondamentalmente strutturata sul modello di Kernberg.
L’approccio del PDM consta di:
 un’asse P che significa pattern e disturbi di personalità
 un’asse M che valuta il profilo del funzionamento mentale
 un’asse S che valuta l’esperienza soggettiva dei pattern sintomatici.
Questi tre assi sono trasversali tra le diverse fasce di età, ovvero il PDM permette al clinico una valutazione del
paziente lungo un asse che valuta la personalità, un asse che valuta il funzionamento mentale e un asse che
valuta la percezione dei sintomi e declina questi tre assi lungo diverse fasce di età, ad esempio vi è una
valutazione per la percezione di questi tre assi negli adulti, nei bambini e negli adolescenti e per i bambini molto
piccoli.
Importante questa distinzione in tre assi perché permette al clinico di valutare il paziente sia contemplando la
personalità lungo l’asse P sia contemplando un altro aspetto importantissimo nella valutazione della personalità
che è quello del funzionamento mentale ovvero dell’asse M. Con funzionamento mentale s’intende valutare una
serie di funzioni della mente che sono importanti per comprendere le risorse del nostro paziente come ad
esempio la capacità di simbolizzazione ovvero di rappresentare i propri affetti attraverso un pensiero simbolico e
non attraverso un pensiero concreto, i meccanismi di difesa, il mantenimento dell’esame di realtà oppure ancora
lungo l’asse M vengono valutati il funzionamento cognitivo oppure la regolazione degli stadi mentali o la
regolazione affettiva, tutti aspetti che danno indicazioni utili per comprendere la manifestazione della persona
che io sto valutando.
Lungo l’asse P che è organizzato e risente molto dell’influenza del modello di Kernberg e quindi è organizzato
lungo le tre organizzazioni personalità, nevrotica, borderline e psicotica però beneficia anche dei contributi della
ricerca empirica e della clinica psicoanalitica. L’asse P contempla una serie di categorie diagnostiche ma anche
un approccio di tipo dimensionale e quindi coniuga due modi di valutare la personalità, quello di dire quale tipo di
personalità ha il paziente e quanto ad esempio è grave o serio il tratto della personalità che io sto valutando nel
paziente.

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L’asse S del PDM ovvero quello della sintomatologia si richiama molto l’asse 1 del DSM, ovvero alle grandi
categorie diagnostiche della tradizione clinica psichiatrica, però la differenza è il fatto che l’asse S valuta non solo
la presenza o assenza di vari sintomi ma anche quanto questi sintomi portano sofferenza e come vengono
vissuti dal paziente e quindi in qualche modo beneficia della valutazione della personalità e del funzionamento
mentale che il clinico ha fatto lungo l’asse P e M del PDM.

Spunto di riflessione. Che differenza fa nel valutare la personalità secondo il DSM o con l’approccio di
Kernberg o del PDM? Che differenza c’p tra disturbo borderline e organizzazione borderline?

Lezione 7 (saltare ha detto prof.ssa Di Pomponio)

Lezione 8 – Valutare l'alessitima e la dissociazione

Argomenti: L’alessitimia e la sua valutazione. La dissociazione e la sua valutazione

8.1 L'alessitimia e la sua valutazione


L’individuazione della dimensione clinica trae origine dalle osservazioni cliniche effettuate su pazienti affetti da
malattie psicosomatiche classiche come l'ulcera, l'asma, la colite ulcerosa, l’eczema e l’ipertensione oltre le
classiche malattie psicosomatiche. Oggi sono stati fatti diversi studi anche nell'ambito delle tossicodipendenze e
sono emersi dati significativi da cui viene fuori la presenza di tratti alessitimici, anche comunque di tratti
dissociativi in soggetti che tendono a fare un uso compulsivo di uno specifico oggetto droga, che può essere la
sostanza psicotropa come cocaina,morfina o un oggetto droga che non si riferisce ad una sostanza psicotropa,
ad esempio, la dipendenza da Internet, da cibo, la dipendenza sessuale: in tutte queste patologie abbiamo
riscontrato la presenza di tratti alessitimici ovvero una sostanziale incapacità del soggetto a vivere le proprie
emozioni, incapacità che è il prodotto di una difficoltà da parte dell'individuo a saper mentalizzare i propri vissuti
emotivi. Gli studi dell’Infant Research ci dicono che questa difficoltà nell'identificare e regolare le proprie
emozioni, riscontrabile, ad esempio, nelle classiche malattie psicosomatiche ma anche nelle diverse forme di
dipendenza, sono l’esito di specifiche esperienze traumatiche ricorsive e vissute nell'ambito delle relazioni
primarie; in modo particolare si fa riferimento a quelle esperienze formative caratterizzate da ricorsive condizioni
di trascuratezza emotiva ovvero quelle condizioni relazionali che non favoriscono lo sviluppo delle capacità di
mentalizzazione quindi di individuazione e regolazione dei vissuti emotivi.

Nel 1973 Sifneos coniò il termine “alessitimia”dal greco “a” mancanza “lexis” parola “thymos” emozione significa
quindi emozione senza parola o mancanza di parole per la emozioni.
Caratteristiche cliniche:
 difficoltà ad esprimere verbalmente le emozioni: sono dei soggetti che hanno una sostanziale
difficoltà a “nominare” i vissuti emotivi che vengono esperiti a livello fisiologico;
 attività fantasmatica limitata, che si correla anche ad un pensiero creativo povero;
 stile comunicativo incolore: nel momento in cui vi confrontate con soggetto alessitimico riscontrate una
sostanziale incapacità di questa persona a saper creare un background emotivo affettivo da cui cogliere
quelle che sono le caratteristiche personologiche dell'individuo e le implicazioni del soggetto negli eventi
che via via va raccontando. Quello che si può notare è che nella maggior parte dei casi, soprattutto per
quei pazienti che hanno forti tratti alessitimici, è riscontrabile la tendenza a raccontare degli eventi con
un distacco dal punto di vista emotivo; immaginate di raccontare a un vostro amico un'esperienza in cui
si è stati insultati, cosa che in voi ha lasciato un segno doloroso, nel momento in cui parlate di questa
esperienza chiaramente ne parlate non soltanto riportando quelli che sono i dettagli, i riferimenti
temporali e spaziali, se l’evento ha avuto un impatto emotivo particolarmente significativo si aggiungono
anche delle componenti non verbali, componenti che fanno riferimento alla sfera emotiva; quindi si

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tenderà a utilizzare delle espressioni con una particolare tonalità, con enfasi, in una sequenza specifica
del discorso, attraverso la mimica facciale, la postura, un insieme di gesti (comunicazione multimodale)
che danno l’idea di un coinvolgimento emotivo in quello che state raccontando.
Nel caso degli alessitimici si nota una sorta di distacco dalla sfera emotiva: raccontano con totale
distacco emotivo fornendo i dettagli di quell'avvenimento senza un’atmosfera emotiva da cui cogliere
quali possono essere state le implicazioni soggettive vissute dall'individuo in ciò che vi racconta. In
questi soggetti quindi è presente uno stile comunicativo incolore.

VALUTAZIONE DELL’ALESSITIMIA
Lo strumento principe rimane il colloquio clinico: da questo si può desumere se è presente o meno la difficoltà
ad esprimere emozioni, il pensiero creativo, la capacità di saper vivere in maniera spontanea le proprie relazioni,
sollecitazioni, eventi che ha vissuto nel corso della sua vita.
Il colloquio clinico viene oggi accompagnato ad uno strumento testologico:
Toronto Alexithymia Scale (Taylor,Bagby,Parker) (TAS20).
Si tratta di un questionario composto da 20 item disposti su scala Likert a cinque punti, da uno a cinque. La
risposta che il soggetto deve dare nel momento in cui viene somministrato il test è quella di segnare mettendo
una croce sul numero che meglio esprime il grado di accordo/disaccordo con quanto specificato nell’item. Questo
strumento valuta l’alessitimia attraverso le tre dimensioni che ne definiscono il costrutto:
• F1 – Difficoltà nell’identificare le emozioni e distinguerle dalle sensazioni somatiche;
• F2 – Difficoltà nel comunicare emozioni e sentimenti;
• F3 – Il pensiero orientato all'esterno.

F1: Una sostanziale incapacità nel saper identificare le proprie emozioni, saperle distinguere dalle
sensazioni somatiche;M ad esempio, lo stato di attivazione fisiologica, molto spesso possono interpretare in
maniera errata l’origine di questa attivazione, posso considerarla come il sintomo di una malattia organica, come
avviene nel caso dell’ipocondria, si convince che una risposta fisiologica conseguenza di un vissuto emotivo non
sia conseguenza dell’emozione, permettendo di elaborarla, ma si convince che si tratti semplicemente di una
sintomatologia prettamente organica che richiama la possibile insorgenza di una patologia del corpo.

F2: La difficoltà nel comunicare le emozioni e i sentimenti è strettamente correlata all'incapacità o difficoltà a
identificare le emozioni a cui fanno riferimento, il soggetto non soltanto esprimere verbalmente emozioni e quindi
non dice sto provando ansia, sto provando angoscia, sono felice, ma è una sostanziale difficoltà espressa anche
dal corpo: soggetti da cui non emerge nella mimica facciale e nella gestualità alcun vissuto emotivo, in questo
caso è possibile che questa difficoltà le proprie emozioni sia il prodotto di meccanismi dissociativi.

F3: Il pensiero è orientato all'esterno: i soggetti tendono a non leggere i propri vissuti interiori ma sono più
portati a considerare gli eventi strettamente in relazione alle caratteristiche peculiari: raccontano gli eventi come
se si trattasse della lettura di un giornale, di un testo.

Propongo qualche item per rendere più chiaro quali sono appunto le affermazioni che compongono il TAS20:
1. Sono spesso confuso circa le emozioni che provo
2. Mi è difficile trovare le parole giuste per esprimere i miei sentimenti
3. Provo delle sensazioni fisiche che neanche i medici capiscono
Attribuzione dei punteggi: si possono ottenere punteggi tra un minimo di 20 a un massimo di 100 e quelli ottenuti
possono rientrare in una delle tre seguenti categorie:
• Non alessitimia – Inferiori a 51;
• Borderline – Compresi tra 51 e 60;
• Alessitimia – Superiori o uguali a 61.
Per quanto concerne i punteggi compresi tra 51 e 60, ovvero quelli che rientrano nella categoria borderline, non
si fa riferimento al disturbo Borderline di personalità ma è da intendere come limite e basta.

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Il calcolo del punteggio totale è semplice: si somma i singoli punteggi dei singoli item attribuendo come punteggio
il numero che corrisponde al punto della scala likert scelto. L’attribuzione dei punteggi parziali vale per tutti gli
item ad eccezione di cinque item, il4, 5, 10, 18, 19; in questo caso i punteggi vengono invertiti, cioè se il soggetto
pone una crocetta su 1 dobbiamo attribuire un punteggio parziale uguale a 5.

USO DELLA TAS20


Viene utilizzata nell’ambito della ricerca per diversi motivi: di carattere economico (pochi items) e per la facilità di
somministrazione.
I contro sono dovuti al fatto che è il soggetto stesso che deve autovalutare le proprie caratteristiche di identificare
le proprie emozioni. Sono state soggette a critica quelle ricerche in cui l’unico strumento utilizzato era appunto la
TAS20. Sebbene in parte vere queste critiche, è anche vero che lo strumento, per le sue caratteristiche strutturali
unite alla facilità di somministrazione ad una campione vasto, presenta una percentuale di errore molto ridotta.

8.2 La dissociazione e la sua valutazione


La dissociazione è una funzione normale della mente, che esclude dal campo della coscienza emozioni e
sensazioni caratterizzate da sofferenza interna ed esterna con lo scopo di proteggere la fragilità dell'Io in tutte le
fasi evolutive, per mezzo dell'alterazione dello stato di coscienza ordinario tramite un processo inibitorio attivo
delle informazioni intollerabili e sopraffacenti.
La costruzione di una realtà parallela più favorevole nella quale trovare un'agevole rifugio.
Il meccanismo dissociativo, di per sé, non ha una connotazione negativa e in prima battuta non va a inficiare
quello che è il normale sviluppo psicologico del soggetto, ma anzi può favorirlo creando le condizioni e il modo in
cui il soggetto può ritirarsi in condizioni di stress. Nelle condizioni normali facciamo riferimento a un ritiro
dissociativo contraddistinto da una temporaneità definita e provvisoria. Ad esempio fare “zapping” con il
telecomando oppure una lettura piacevole, guardare le onde, sono momenti che rilassano da tensioni interiori,
ritrovando tranquillità e serenità.
Il ritiro ricorsivo invece tende alla perdita del controllo degli impulsi e alla reiterazione morbosa, comporta il
rischio della coazione all'isolamento e alla distorsione del senso del sè e delle relazioni con gli altri fino alla
perdita del contatto vitale con la realtà a favore di attività autoerotica compulsiva e a varie forme della
dipendenza patologica.
Se da un lato abbiamo una funzione adattiva del meccanismo dissociativo, dall'altro abbiamo un uso compulsivo
e massivo in cui il soggetto tende unicamente ad isolarsi dai suoi vissuti emotivi e isolarsi anche dal suo contatto
con la realtà esterna; questa forma di dissociazione patologica, la possiamo riscontrare, ad esempio, nei
comportamenti additivi, ma anche in tutte quelle psicopatologie a contenuto dissociativo elencate nel DSM IV:
amnesie dissociative, ecc.

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA DISSOCIAZIONE


Dissociative Experiences Scale-revised (Carlos, Putnam) è un self-report utilizzato per lo screening della
dissociazione psicologica. Il range dei possibili punteggi va da 0% a 100%. Il cut-off clinico è del 30% per la
selezione dei casi che manifestano sintomi dissociativi significativi. La scala presenta una struttura a tre fattori:
1. Depersonalizzazione /derealizzazione
2. Assorbimento e coinvolgimento immaginativo
3. Amnesia dissociativa

Waller, Putnam e Carlson hanno riscontrato anche una differente struttura tassonomica a due dimensioni:
1. Assorbimento e coinvolgimento immaginativo
2. Dissociazione patologica.
La valutazione e attribuzione dei punteggi è semplice: si sommano i punteggi parziali che corrispondono alla
percentuale che viene segnata dall'intervistato e si divide la somma per il numero degli item che nel caso
specifico sono 28. Due di essi sono:

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Ad alcune persone capita di guidare la macchina e di rendersi improvvisamente conto di non ricordare quello che
è successo durante l'intero viaggio o in alcune parti del tragitto.
Ad alcune persone capita di trovarsi in un posto e di non avere alcuna idea di come vi siano arrivate.
In questi due item viene valutata la presenza o meno di stati di disconnessione, di dissociazione, quindi una
sintomatologia dissociativa vissuta dal soggetto; se è capitata un'esperienza singola di questo genere, è chiaro
che il punteggio sarà molto basso rispetto a chi ha vissuto così ricorsivamente esperienze del genere, la
ricorsività di queste esperienze denotano la presenza di una sintomatologia dissociativa.

Come sappiamo dagli studi che sono stati realizzati, la dissociazione è strettamente correlata ad un altro
disturbo ovvero il disturbo della regolazione affettiva o alessitimia, ma non solo la dissociazione è
strettamente correlata anche a tutte le esperienze traumatiche. Diversi studi hanno messo in evidenza come si
possa individuare nella dissociazione un tentativo da parte del soggetto di rifugiarsi in stati mentali dissociati nel
momento in cui sopraggiungono condizioni e vissuti emotivi elicitati da esperienze sicuramente significative,
come può essere quella di un’ incidente d'auto: il vissuto viene dissociato per consentire al soggetto di gestire il
dolore procurato dall'attivazione fisiologica, dissociandosi quindi dalla memoria traumatica.
È chiaro quindi che la dissociazione non è un meccanismo disfunzionale se utilizzato nella giusta misura, ma se
utilizzato in maniera massiva determina un depauperamento affettivo dell’individuo.
Esempi lampanti sono nei comportamenti additivi e in tutte quelle psicopatologie che hanno una natura
dissociativa: disturbi di personalità multipla, disturbi narcisistici di personalità, disturbi borderline o istrionico di
personalità. Le esperienze dissociative ci suggeriscono la presenza di vissuti traumatici che hanno una
connotazione precisa non è un caso che tale psicopatologia la riscontriamo in soggetti che hanno vissuto degli
abusi sessuali ma anche in soggetti che non hanno vissuto degli abusi sessuali allora il rifugio in stati alterati di
coscienza che possiamo riscontrare in questi soggetti soprattutto nel momento in cui è presente una comorbidità
con, ad esempio, comportamenti come l'uso compulsivo di una sostanza suggeriscono la presenza di esperienze
di trascuratezza emotiva, quindi esperienze relazionali caratterizzate da una deficit della mentalizzazione, da un
deficit delle capacità da parte dei genitori, delle figure di accudimento a regolare le emozioni che vengono
comunicate dal bambino, in questi soggetti chiaramente la difficoltà nel poter simbolizzare vissuti emotivi in
conseguenza di un disturbo della relazione primaria può determinare una vulnerabilità nel sè per cui questi
soggetti tendono a utilizzare in maniera massiccia e rigida il meccanismo della dissociazione ogni volta che si
trovano in situazioni di stress più o meno leggero. Dico ‘più o meno leggero’ perché chiaramente lo stress e gli
effetti dello stress non sono soltanto strettamente correlati alla natura dello stress, dello stimolo stressante ma
sono correlati anche a quella che sono le capacità di coping del soggetto. In un soggetto, ad esempio,
l’esperienza di abuso sessuale non necessariamente può declinarsi in una psicopatologia (l'abuso sessuale è in
relazione anche al grado di fanciullezza), ma questa esperienza può essere assimilata in una rete, fronteggiata
da capacità di coping soggettive adeguate a inserirla ed elaborarla correttamente nel tessuto mnestico.
Negli studi sui comportamenti additivi abbiamo riscontrato la funzione della dissociazione con caratteristiche
patologiche, ovvero la dissociazione è finalizzata ad allontanarsi da un vissuto di dolore,la dissociazione è alla
base del crawing ovvero del meccanismo che porta il soggetto a fare un uso compulsivo della sostanza o
a fare un uso compulsivo del cibo.

Anche l’anoressia può avere una connotazione dissociativa: il paziente anoressico utilizza la dissociazione per
allontanare un sentimento di indegnità che noi clinici inquadriamo come un sentimento di vergogna che ha una
valenza dissociativa e distruttiva quindi l'uso dello studio della dissociazione sia nell'ambito della ricerca che
nell’ambito della clinica è fondamentale per poter comprendere anche i correlati emotivi che accompagnano e
che attivano la reazione dissociativa, quindi ribadisco che si tratta di un approccio che permette di poter
comprendere meglio tutti quei fenomeni in cui possiamo riscontrare un comportamento che ha la finalità di
allontanare il soggetto da un lato da un dolore che non è tollerabile e che può declinarsi in una frammentazione
della propria identità e in tutte quelle situazioni in cui si attivano delle memorie traumatiche che si accompagnano
a complessi emotivi non mentalizzati, rispetto ai quali il soggetto deve cercare e cerca e tenta di allontanarsi
mettendo in atto di comportamenti soggettivi quali esempio i comportamenti additivi.

27
ADOLESCENZA

Lezione 9 – Sintomi post-traumatici in adolescenza


Argomenti:
Ricerca: il contributo che questa ha dato rispetto allo sviluppo tipico in adolescenza ed ancora rispetto a cosa
accade quando un evento potenzialmente traumatico interrompe il flusso della crescita continua.
Strumenti self-report: analizzeremo qual è il contributo che possono dare gli strumenti self-report per la
comprensione delle dinamiche evolutive adolescenziali: questi sono strumenti auto-descrittivi dove è il soggetto
stesso a fornire informazioni sui suoi stati interni e comportamenti.

9.1 Ricerca
L’adolescenza è una fase evolutiva che ha interessato spesso diversi autori: in particolare ci si è concentrati nel
valutare empiricamente le dinamiche evolutive di questa fase e le dimensioni stressate in particolare da eventi
traumatici. Risultati rilevanti sono stati raggiunti dalle ricerche focalizzate su come si esprime il distress in
adolescenza. Hanno evidenziato in primo luogo come in adolescenza ci sia un assetto difensivo proteiforme (che
può assumere diversi aspetti o atteggiamenti).
Abbiamo meccanismi di difesa sia maturi che non maturi dove per maturi si intendono meccanismi di difesa in
grado di distorcere in maniera non importante la realtà: approccio realistico e adattivo al mondo esterno,
viceversa le non mature distorcono la realtà risultando non adattive; queste difese hanno un andamento
evolutivo tipico: in adolescenza cominciamo ad avere difese di tipologia matura mentre sarà solo in età adulta
che quest’ultime saranno prevalenti. Il distress (disagio) tende ad esprimersi con modalità aspecifiche: mentre
in età adulta è più chiaro il legame tra sintomo e causa, in adolescenza la dinamica non è del tutto chiara e può
riguardare sintomi psicosomatici, instabilità comportamentale, assorbimento immaginativo, inclinazione ad agire.
In adolescenza l’inclinazione ad agire (acting-out) ha un’importanza rilevante, dato che in parte deriva dallo
scarso controllo degli impulsi.
Altra importanza rilevante assume l’assorbimento immaginativo, sintomo che fa parte del pattern più ampio
della dissociazione, da un lato ha un’importanza sotto l’aspetto evolutivo aiutando l’adolescente a distanziarsi
dalle trasformazioni biologiche e a carico della personalità, dall’altro qualora l’atteggiamento diventi massivo può
portare ad estraniarsi da se stesso e dalla realtà che lo circonda.

Ricerca di Ammaniti, Cimino, Petrocchi (2007) su “Impatto di situazioni traumatiche in adolescenza”.


Valuta le relazione tra lo sviluppo tipico in adolescenza e cosa accade qualora l’adolescente viva o abbia vissuto
delle esperienze potenzialmente traumatiche: esplorando la relazione tra la dissociazione e le altre strategie di
difesa (ricordando che la dissociazione viene considerata una strategia di difesa non matura), tra questa e i
sintomi a carico del funzionamento emotivo adattivo, sia sul versante internalizzante (ritiro, somatizzazioni,
depressione) che su quello esternalizzante (difficoltà nell’area del comportamento:trasgressione alla regole o
aggressivo).
Campione: era “non referred”, quindi non patologico, possiamo definirlo come gruppo di controllo, piuttosto
ampio e ulteriormente suddivisibile per età in prima (14-15), media (16-17) e tarda adolescenza (18-19 anni),
con un'età media di circa 16 anni. La suddivisione è risultata particolarmente utile perché le dinamiche
psicologiche e motivazioni sono molto differenti in queste fasi. Nella prima adolescenza il compito evolutivo
principale è quello di integrare le trasformazioni corporee, nella media assume fondamentale rilievo il gruppo dei
pari mentre nella tarda adolescenza il compito evolutivo riguarda la formazione di una propria personalità,
un’identità adulta.
Lo stato socio-economico del campione (stato socio-economico è solitamente composto da: livello economico
e scolarizzazione genitori; 3 tipi: basso, medio, alto) era in prevalenza medio. In passato si riteneva che gli
adolescenti non fossero informatori adeguati dei loro stati interni proprio per il loro stadio di sviluppo non ancora
completo mentre oggi si ritiene che siano ottimi informatori dei loro vissuti interni mentre altri informatori esterni,
come i genitori, possono fornire informazioni importanti rispetto all’area comportamentale (area esternalizzante).

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Strumenti self-report: La rosa degli strumenti è stata ampia in funzione della vastità dell’impatto nel
funzionamento emotivo adattivo nell’adolescenza. In questa ricerca sono stati utilizzati diversi strumenti self-
report, in particolare lo Youth-Self Report (YSR), adatto ad una fascia di età compresa tra gli 11 ed i 18 anni,
costruito specificatamente per l’adolescenza e facente parte di una batteria più ampia costruita da Achenbach e
che va sotto il nome di Sistema ASEBA. Tale strumento valuta sintomi sia dell’are esternalizzazione che
dell’internalizzazione, permettendo un ampio range.

Adolescence-Dissociative Experience Scale (A-DES) di Putnam


Permette di esplorare sintomi e vissuti dissociativi, ed è specificatamente disegnato per l’adolescenza per meglio
intercettare l’andamento evolutivo tipico dei fenomeni dissociativi in questa fase. Utilizzando l'A-DES, emerge
come la dissociazione sia composta da diverse sintomatologie, quali: amnesia, assorbimento e coinvolgimento
immaginativo, depersonalizzazione/derealizzazione, influenza passiva. Mentre sintomi come l’assorbimento e
coinvolgimento immaginativo, depersonalizzazione e derealizzazione, sembrano risultare funzionali aiutando il
soggetto nel compito evolutivo tipico dell’adolescenza, l’amnesia e influenza passiva sono ritenute indicatori di
esperienze traumatiche e predittori di possibili futuri sviluppi di psicopatologie. Cercheremo quindi di vedere
l’andamento evolutivo di queste dimensioni e il loro legame con le esperienze traumatiche.
La Response Evaluation Measure (REM-71) di Steiner è uno strumento che valuta i meccanismi di difesa:
tuttavia, essendo uno strumento self report, ed essendo molti meccanismi di difesa a livello inconscio, preferiamo
pensare sia una strumento che valuti essenzialmente le strategie di difesa più coscienti.

Il REM-71 comprende due fattori:


1. F1 – Assimilazione: ci sono 14 strategie di difesa ritenute non mature, che comportano una distorsione
maggiore della realtà, che viene “assimilata” ad alcuni schemi mentali già in possesso del soggetto. Troviamo tra
le più importanti la dissociazione, lo spostamento, l'acting-out, la somatizzazione e il ritiro autistico.
2. F2 – Accomodamento: comprende 7 strategie di difesa ritenute mature in quanto comportano una minore
distorsione della realtà. Il soggetto, di fronte alla realtà esterna, tende ad “accomodare” ovvero a rivedere e
modificare i propri schemi mentali in modo da rispondere in maniera più adeguata agli stimoli interni ed esterni.
Assimilazione e accomodamento ricordano Piaget e la tendenza evolutiva come caratteristica principale e
permeante del periodo adolescenziale. In questo senso nel corso del percorso il soggetto tende ad utilizzare le
cosidette difese mature anche se non dobbiamo considerare completamente scomparse quelle non mature. Nel
momento in cui si presentassero stimoli particolarmente stressanti il soggetto tenderà nuovamente ad utilizzare
strategie di difesa non mature. L’importanza nella valutazione non è valutare la presenza/assenza di un
determinato sintomo o comportamento ma il suo impatto sia pervasivo o massivo sul funzionamento emotivo
adattivo del soggetto portandolo verso eventuali comportamenti disfunzionali.

La Life Stressor Check list-Revisited-Wolf (LSC-R) è una check-list che cerca di valutare la presenza di eventi
e situazioni potenzialmente traumatiche nella vita degli adolescenti presi a campione. La LSC-R cerca di
evidenziare alcune caratteristiche oggettive e soggettive sulla percezione dell’evento traumatico-stressante:
 età in cui è accaduto (tanto più precoce tanto più è impattante);
 numero degli episodi;
 eventi caratterizzati da cronicità sono più impattanti di eventi singoli durata;
 arco temporale perpetratore: considerare la relazione tra chi agisce e causa l’esperienza traumatica e
chi la subisce ha importanza nella prognosi (es. maltrattamento nel contesto familiare che, normalmente
protettivo, diviene un fattore di rischio importante);
 impatto: si chiede al soggetto una considerazione sull’impatto che l’evento ha avuto quando è accaduto
e attualmente ripensandoci. Questa è una caratteristica importante di questo strumento che cerca di
mettere insieme aspetti oggettivi e soggettivi; ricorda anche la componente soggettiva del trauma
esperito dal soggetto partendo da un evento “potenzialmente” ma non inevitabilmente traumatico.

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• Risultati della ricerca: mostrano differenze tra Internalizzazione ed Esternalizzazione, rispetto al genere:
prevalenza di condotte internalizzanti nel genere femminile rispetto e di condotte esternalizzanti nel genere
maschile; inoltre con l’aumentare dell’età si è notata una correlazione positiva con l’adozione di comportamenti
internalizzanti. I dati ci portano a considerare come il genere e l’età influenzino i comportamenti di risposta allo
stress. Si è comunque trovata una correlazione forte tra le strategie internalizzanti e quelle esternalizzanti tanto
più l’evento stressogeno sarà forte e impattante tanto più il soggetto finirà per utilizzare entrambe le modalità.
Rilevati punteggi più elevati nella media adolescenza nel quantificare i comportamenti dissociativi (quando
non diventi massiva e compulsiva, ruolo proattivo della dissociazione nel risolvere compiti evolutivi), inoltre è
confermata la tendenza evolutiva delle strategie di difesa: nella media e tarda adolescenza tendono a comparire
difese estremamente mature come l’intellettualizzazione o l’uso dello humor per affrontare le difficoltà.
Obiettivi della ricerca:
1. definire i pattern di risposta tipici della fase adolescenziale.
2. analizzare le distorsioni introdotte su questi pattern in presenza di eventi traumatici.
Una percentuale elevata (intorno al 25% del campione totale) riferisce di aver vissuto almeno un evento di natura
stressante o traumatica (un limite che dobbiamo ricordare è che facciamo riferimento ad eventi che gli
adolescenti stessi riferiscono: molto spesso vi è reticenza nel manifestare di aver vissuto un evento traumatico).
Le analisi hanno dimostrato come aver vissuto esperienze stressanti o traumatiche abbia un effetto
sull’andamento dei punteggi nei tre strumenti self-report. Abbiamo cercato di raggruppare e suddividere le varie
tipologie di trauma per non considerare in modo globale il tutto ma avere una maggiore capacità di analisi delle
influenze delle varie tipologie di trauma sui pattern degli strumenti self-report.

Prima suddivisione di tipologie di trauma:


• Trauma interpersonale, detto anche di tipo 2: è un trauma precoce, ricorsivo e cronico, e riguarda spesso
inter-relazioni familiari (relazione diadica primaria col carreggiare, ecc);
• Trauma ambientale, detto anche di tipo 1, è un trauma a caratteristica puntiforme, isolata e riguarda eventi
eccezionali come terremoti, disastri ambientali, ecc. Anche questa suddivisione non riesce però del tutto a
rappresentare la realtà delle esperienze potenzialmente traumatiche.
Abbiamo più volte evidenziato come i traumi tendano a costruire una “rete” di esperienze traumatiche, come i
soggetti che hanno vissuto una esperienza traumatica hanno una fortissima probabilità di ripeterla quindi le
esperienze traumatiche tendono ad associarsi tra loro.
Le analisi statistiche ci permettono di constatare come coloro che riferiscono di aver vissuto traumi di tipo 2,
interpersonali, abbiano maggiori problemi di ansia e di natura somatica, abbiano punteggi totali più elevati nell’A-
DES hanno quindi attuano maggiormente strategie dissociative e di difesa non mature (maggiore distorsione
della realtà). Per quanto riguarda l’ansia e i problemi di natura somatica sono state utilizzate specifiche scale
dello YSR (Young Self Report) legate al DSM IV dette appunto DSM-ORIENTED: ricavate dagli items dello
strumento cercano di essere in concordanza con i criteri diagnostici del DSM.
Un’ulteriore categorizzazione fatta è quella tra Trauma cumulativo e Trauma singolo per evidenziare
differenze nel funzionamento emotivo adattivo.
Trauma cumulativo: sembra avere effetti importanti nell’area dell’ affettività, dell’ansia e nei problemi di condotta
che coinvolgono comportamenti non maturi. Sono stati inoltre riscontrati punteggi più alti nell’area riconducibile
alla dissociazione e ai meccanismi di natura dissociativa, sottesi in special modo nell’amnesia dissociativa e
influenza passiva, dimensioni maggiormente correlate ad un esito psicopatologico legato al trauma.
Precocità dell’evento: intendendo convenzionalmente che questo sia accaduto prima degli 11 anni,
riscontrando un’ampia influenza sul funzionamento emotivo adattivo con correlazione positiva per il ritiro e
negativa per l’uso di strategie mature (meno precoce è l’evento tanto più potrà usare strategie di difesa mature).
Distress percepito dal soggetto: riguarda come ha percepito questo evento al momento in cui si è verificato e
la valutazione del distressa che prova al momento attuale.
Limite della ricerca: non abbiamo delle conferme esterne rispetto a quanto rilevato dagli strumenti self-report:
importante sarebbe mettere insieme valutazioni self-report con valutazioni report-form ottenute da informatori che
descrivono il funzionamento che il soggetto ha in vari ambiti.

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LEZIONE 10 IL TRAUMA IN ETÀ EVOLUTIVA: NUOVE PROSPETTIVE

Argomenti: Specificità dell’età evolutiva: la prima infanzia si differenzia in maniera rilevante dall’adolescenza e
dall’età adulta.
Proposte di classificazione: alcuni autori hanno evidenziato le limitazioni delle classificazioni diagnostiche
classiche e hanno proposto nuove classificazioni comprendenti sintomi del PTSD tipici dell’età evolutiva.
Complex Trauma: concetto teorico che è stato formulato negli ultimi anni che cerca di assumere al suo interno
tutte quelle sintomatologie nelle varie aree funzionali che possiamo ritrovare soprattutto nell’età evolutiva.

10.1 SPECIFICITÀ DELL’ETÀ EVOLUTIVA


Per molto tempo non si è considerato che i bambini potessero soffrire di disturbi post-traumatici a causa della
loro immaturità a livello cerebrale e cognitivo che impediva loro in particolare di ricordare gli eventi: questa
concezione è stata via via persa nel corso del tempo.
Autori rilevanti in questo contesto sono Lenore e Terr che, a partire dagli anni ’90, hanno evidenziato come nei
bambini sia possibile riscontrare sintomatologie specifiche come i ricordi ripetitivi e comportamenti ripetitivi. La
parola chiave è ripetitivo perché evidenzia la difficoltà del bambino di riuscire ad uscire da un circolo che in
qualche modo diventa vizioso, ovvero l’incapacità di saper risolvere in maniera funzionale l’aver vissuto una
esperienza traumatica lo costringe in qualche modo a ripeterla con modalità diverse da quelle dell’adulto, in
particolare nell’area del ricordo e del comportamento. I bambini tenderanno a ripetere, nel gioco e in altre attività,
elementi caratterizzanti l’esperienza traumatica che hanno vissuto. Queste autrici hanno evidenziato, inoltre, la
presenza di paure specifiche legate al trauma: i bambini possono manifestare paure legate a particolari aspetti
dell’evento, ad esempio, se al bambino è accaduto un incidente in una piscina, potrà avere paura dell’acqua.
Un ulteriore aspetto messo in evidenza è quello di considerare che gli atteggiamenti mutano rispetto al
mondo e alle persone con modificazioni del comportamento. Un bambino fiducioso e collaborativo può
iniziare a non essere più tale, proprio perché le esperienze traumatiche tendono a minare il senso di autonomia e
di auto-efficacia che il bambino sta costruendo e quindi il bambino potrebbe ritirarsi venendo meno la fiducia
verso gli adulti o più generalmente nel fatto che l’ambiente, il contesto, sia in grado di proteggerlo.

Abbiamo visto come nel DSM-IV ci siano in realtà delle specificazioni rispetto alla sintomatologia post traumatica
dei bambini in particolare il riferimento al comportamento disorganizzato: un comportamento in cui non è più
chiara la relazione tra comportamento messo in atto e il suo fine, il suo obiettivo, vediamo una disreglazione.
Nel DSM IV viene inoltre evidenziata la ripetitività del gioco, che perde le caratteristiche di originalità, libertà e
fantasia, inoltre si sottolinea la presenza di sogni dal carattere spaventoso non sempre legati all’evento
traumatico, sono sogni in cui è persistente e importante la sensazione di impotenza e di incapacità di riuscire a
fronteggiare un pericolo esterno. Si sottolinea, inoltre, la presenza di rappresentazioni ripetitive, ad esempio
nel disegno, e nell’attività simbolica del gioco nel quale i bambini tendono a riproporre aspetti legati all’evento
traumatico.

Recentemente alcuni autori, tra cui il più importante è Scheeringa, hanno cercato di evidenziare quali siano gli
aspetti che contraddistinguono il PTSD in età evolutiva, in particolare, tramite ricerche e meta-analisi tra più
ricerche, hanno evidenziato come l’applicazione dei criteri del PTSD presenti nel DSMIV sia particolarmente
inefficace in età evolutiva. Hanno visto come tra 0 e 11 anni ci sia una prevalenza del criterio B del PTSD
(risperimentazione), mentre tra gli 11 e i 18 anni vi è una prevalenza del criterio C (evitamento e ottundimento).

La professoressa illustra il grafico dell’andamento dei vari criteri in base all’età differenziando tra infanzia (0-6
anni) età scolare (7-11) e adolescenza (12-18), nelle colonne sono presenti i vari criteri B C D rispettivamente
Risperimentazione, Evitamento, e Iperarousal contemplati nella diagnosi di PTSD. Si può notare che i diversi
criteri hanno diversi impatti nelle diverse fasce di età.
Considerazioni derivate: la comparsa dell’evitamento in fasce di età successive all’infanzia è spiegato con il
raffinarsi delle capacità cognitive non sufficientemente presenti e raffinate nell’infanzia, quindi la possibilità da

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parte del soggetto di controllare la propria reazione di fronte all’evento traumatico evitando situazioni e script che
lo richiamino (stimolo reminders). Molti bambini nella prima infanzia non possono essere diagnosticati in maniera
valida perché appunto non hanno le competenze cognitive per manifestare comportamenti patologici più
complessi e contemplati nel DSM. Occorre quindi proporre criteri diagnostici più adeguati.
Un altro punto importante è considerare come nel DSM-IV l’attenzione sia posta decisamente sulla descrizione di
stati interni: orrore, paura, sentirsi inermi; descrivere e raccontare questi stati per un bambino è estremamente
complesso, parlare di un esperienza traumatica è di per sè è già molto difficile, immaginiamo come possa esserlo
per un bambino che trovandosi in una fase evolutiva precoce non possiede le competenze affettive e cognitive
per parlare in maniera consona adeguata e coerente dei propri stati interni.
I bambini tendono a parlare delle proprie esperienze traumatiche senza mostrare alcun tono affettivo: questo non
ci deve portare a concludere che l’esperienza non abbia una valore affettivo ma dobbiamo approfondire la
strategia di gestione e difesa messa in atto dal bambino per quell’evento.
Non ci sono dati empirici o clinici definitivi, è importante focalizzare l’attenzione sul comportamento del bambino
e cercare di descrivere in maniera comportamentale tutti quei sintomi che sul DSM IV sono descritti a livello di
stati interni (occorre osservare il comportamento per derivarli).
Un ulteriore aspetto evidenziato da Scheeringa è la regressione rispetto ad abilità già acquisite: spesso i
bambini a seguito di PTSD tendono a perdere abilità acquisite ad esempio nel linguaggio o nel controllo degli
sfinteri. Questa regressione può evidenziare una distorsione o arresto dello sviluppo modulato dal trauma. La
comparsa della regressione è un segnale rilevante insieme alla comparsa di ansia da separazione (difficoltà
accentuata ad allontanarsi dal caregiver) in virtù della maggiore protezione che il bambino si aspetta dal
caregiver nel momento in cui perde fiducia nelle proprie capacità di fronteggiare l’evento traumatico.
L’aggressività, non comune o consona alla fascia di età infantile, è un altro fattore da tenere in considerazione:
si può manifestare nel gioco, nelle relazioni sociali. La paura non legata direttamente al trauma può verificarsi più
frequentemente (paura del buio, ecc.) fa comunque capo alla sensazione di non essere al sicuro.

Questi criteri finora considerati sono stati adottati nella proposta per la diagnosi prescolare “Preschool Age
Psychiatric Assesment” – PAPA (Egger, 2006) ovvero un'intervista semi-strutturata che viene somministrata ai
genitori dei bambini nella prima o primissima infanzia.

Classificazione diagnostica CD 0-3 R


Fattore importante: è utilizzata nella primissima infanzia e tiene in considerazione:
1. la dimensione della qualità nella relazione bambino-caregiver dedicandogli l’asse 2: la relazione è
protettiva e rischiosa a seconda della qualità;
2. il contesto in cui il trauma avviene è un contesto familiare o estraneo ? Ovviamente se il contesto è
familiare l’elemento traumatico sarà più disturbante per il bambino;
3. il temperamento e la personalità del bambino considerata come modulante la risposta psicopatologica o
meno ad un evento potenzialmente traumatico.
Infine il clinico deve accertarsi se l’evento traumatico è avvenuto o meno alla presenza di un adulto e se questo
ha fornito o meno elementi di protezione e sicurezza: gli adulti significativi possono aiutare a trovare un
significato personale all’esperienza traumatica vissuta dal bambino. In questo senso agiscono come un fattore
buffer ovvero fattore tampone rispetto ad esiti psicopatologici più gravi. Le situazioni traumatiche hanno un
impatto profondo quando il bambino vive in condizioni di precarietà affettiva-emotiva.
Per quanto riguarda la sintomatologia la CD 03 mette in evidenza la presenza di diversi sintomi:
1. Gioco post-traumatico, un gioco in cui vengono riproposte caratteristiche dell’esperienza traumatica,
occorre tenere presente che i bambini generalmente tendono a riproporre nel gioco dinamiche già
vissute nell’esperienza quotidiana, dobbiamo però differenziare il gioco post-traumatico dal gioco
simbolico. Mentre nel gioco simbolico è chiaro il ruolo attivo del bambino che vuole “significare”
l’esperienza manifestando un tentativo di controllo sull’esperienza stessa nel gioco post traumatico
questo aspetto non è presente: esso è caratterizzato da forte ripetitività.

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2. Appiattimento dell’emotività e l’arresto o distorsione dello sviluppo. Il bambino sembra non
rispondere né a stimolazioni positive né a quelle negative: si trova in una condizione apatica di
freddezza, inoltre per quanto riguarda lo sviluppo si assiste spesso a perdita di competenze acquisite.
3. Come per gli adulti, c’è un aumento dell’arousal che può manifestarsi in diversi aspetti: nel sonno, nella
concentrazione, nella memoria e nelle risposte di allarme, intendendo per queste delle risposte che in
relazione a stimoli minimi sono sproporzionalmente evidenti (sobbalzare per un piccolo allarmi).
4. Nella classificazione diagnostica 0-3 vengono inoltre valutati alcuni “fattori modulatori” come:
• severità dello stressor;
• stadio evolutivo del bambino;
• caregiver come buffer/tampone: è importante valutare la risposta soggettiva e la disponibilità delle
risorse di supporto che nella prima infanzia sono rappresentate essenzialmente dal caregiver. Questo
non deve indurre il bambino a dimenticare l’evento ma cercare di aiutarlo a integrare l’esperienza
traumatica integrandola nella sua storia personale.

10.2 Il PDM manuale diagnostico psicodinamico


Il PDM è un ulteriore sistema di classificazione diagnostica. Vi è presente un disturbo post traumatico da stress.
Tra i criteri troviamo la presenza di alterazioni fisiologiche, paure e incubi ed in questo è in linea con le altre
classificazioni diagnostiche già viste. Il PDM prende in considerazione “l’alterazione dell’emotività”: un aspetto
importante insieme all’evidenziazione della presenza di meccanismi di difesa specifici come il “diniego e il
pensiero magico”che mostrano come il soggetto tenti di fronteggiare il trauma. Nel pensiero magico il bambino
cerca di controllare in qualche modo la realtà esterna aiutandosi anche con degli agenti esterni onnipotenti che
possono in sua vece controllare una realtà esterna spesso incontrollabile e orrenda.
Il Disturbo traumatico dello sviluppo (Van der Kork 2005): analizzando le parole troviamo una matrice esterna (il
trauma) ma il disturbo fa capo al più ampio sviluppo del bambino mentre il PTSD è un disturbo sostanzialmente
d’ansia, fa quindi capo a una famiglia particolare di disturbi, mentre il Disturbo traumatico dello sviluppo
rappresenta in maniera più complessa come il trauma organizza/disorganizzi lo sviluppo individuale.

10.3 Complex trauma


Legato al concetto di DTD è il concetto del Complex Trauma ovvero “trauma complesso”. Si intendono eventi
traumatici contraddistinti da una complessità data dal contesto specifico in cui avvengono, un contesto che molto
spesso è quello delle relazioni interpersonali significative per il bambino: ad esempio situazioni di maltrattamento
o di neglect: negligenza, un bambino in cui l’ambiente primario non accoglie le esigenze di cura affettive e
materiale. Il neglect è stato affiancato al maltrattamento recentemente come fattore ugualmente importante. Il
trauma si definisce complesso per differenziarlo dal trauma esterno di tipo 1 dovuto a fenomeni ambientali,
contesti esterni all’ambiente di cura del bambino.
Recentemente alcuni studi di neuro-imaging hanno evidenziato un danno biologico: le strutture dei bambini
soggetti a traumi complessi tendono a presentarsi diverse anatomicamente e con peggiore funzionalità.
Un’ulteriore area in cui il complex trauma ha un’influenza importante è quella dell’attaccamento con lo sviluppo
di un modello insicuro. Il modello dell’attaccamento si forma nel contesto familiare ma poi viene replicato e
applicato in altri contesti relazionali dell’individuo.
Un altro aspetto importante è quello della regolazione degli affetti: assistiamo ad un’alterazione degli affetti con
risposte emotive affettive non congrue alla situazione.
Un altro aspetto è la dissociazione: questa è una difesa in qualche modo primitiva che permette a un soggetto
di sopravvivere ad una situazione che può comportarne l’annientamento. Nel regno animale riscontriamo
analogia nel sistema attacco/fuga: in un sistema “massimizzato, ottimizzato”, questa caratteristica ha un costo
nella sospensione delle altre funzioni, ad esempio di quella cognitiva di valutazione di quanto sta accadendo,
mentre vengono attivati tutta una serie di comportamenti automatici; allo stesso modo la dissociazione può
invadere l’intero funzionamento psichico se utilizzata ricorsivamente.
Cognizione e senso del sè sono infine altri due domini in cui il complex trauma va ad impattare, con difficoltà a
vedersi come soggetti agenti che controllano il mondo esterno.

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Lezione n.11: Neuroimmagini nella sindrome da stress post-traumatico

Argomenti: l'inquadramento storico della neuroimmagine nella sindrome da stress post traumatico, i principi
fisiopatologici, la metodologia statistica e lo stato dell'arte.

Per quanto riguarda l'inquadramento storico, ci dobbiamo rifare agli inizi degli anni ’90, nel 1993. La sindrome da
stress post traumatico, acronimo PTSD, è stata studiata per la prima volta con neuroimmagine funzionale nel
1993; c’è da dire, come cosa rilevante, che in generale le neuroimmagini funzionali, SPET e PEC, hanno iniziato
a prendere piede in ambito medico e quindi in ambito psichiatrico specifico, che è l'ambito a cui noi siamo
interessati, solo all'inizio degli anni '80. Immediatamente sono state studiate malattie e sintomi che erano più
rilevanti per la popolazione generale: in quel periodo si è studiato molto l'Alzheimer e studi di attivazione che
hanno permesso negli anni una mappatura delle varie funzioni all'interno della corteccia cerebrale. Mentre, per
quanto riguarda la psichiatria, c'è stata una latenza per circa 10 o 15 anni dovuta al fatto che, mentre i neurologi
si erano buttati a capofitto nell'utilizzo delle neuro immagini, per quanto riguardava la spiegazione neurobiologica
delle loro sindromi (malattie della loro materia), c'è stata una resistenza da parte del mondo della psichiatria a
utilizzare le neuroimmagini.
Come vediamo la maggior parte degli studi iniziali ha riguardato veterani della guerra del Vietnam, investigati da
centri di ricerca militari. Questo è avvenuto in quanto c'è stato storicamente un pesante investimento degli
ospedali veterani e dei medici degli ospedali veterani sulla ricerca e sulla clinica di soldati tornati traumatizzati
dalla guerra in Vietnam. Questo perchè il ritorno di militari che poi si sono ammalati, e quindi non tornavano alle
proprie occupazioni abituali, aveva avuto, oltre ai costi altissimi della guerra, degli altri costi sociali e dei costi
dovuti alla necessità di curare queste persone. Quindi si è cercato di indagare il più possibile quale fosse l'origine
e quale fosse la probabilità che la terapia risolvesse questa questione patologica.
Successivamente ai traumi da combattimenti, si è indagato tutta una serie di traumi legati ad abusi e violenze
sessuali, o violenze in generale su minori e donne. Questo tipo di approccio, è stato anche favorito dall'alto
numero di persone che si rivolgevano ai centri per il trauma con questo tipo di patologia: era una patologia ed è
una patologia, purtroppo, molto diffusa, e quindi a livello di ricerca, a livello statistico, un'alta numerosità di
pazienti, e soprattutto un'alta numerosità di pazienti che accettavano di essere investigati, ha favorito il procedere
da parte dei ricercatori verso questa direzione. Inoltre c'è da dire, a livello generale di ricerca, quindi di differenze
che si sono trovate fra soggetti di controllo e pazienti abusati, o pazienti che avevano avuto dei traumi in
combattimento, che i traumi diretti verso la persona (ovvero traumi che hanno messo in pericolo di vita
direttamente la persona), hanno una maggiore differenza (cioè mostrano un'attivazione maggiore delle regioni
dopo le varie stimolazioni, che vedremo successivamente), rispetto a traumi che non sono diretti verso la
persona, ad esempio una persona che assiste a un determinato incidente oppure subisce la morte di un
congiunto o di una persona cara.
Recentemente, invece, si è iniziata a studiare la neurobiologia di traumi civili, legati al lavoro, agli incidenti
stradali e alle catastrofi naturali. In questo ambito è stata molto importante la presa di coscienza da parte
soprattutto dei Paesi del Nord, del fatto che molte persone traumatizzate avevano una minore rendita nel mondo
del lavoro, e in ogni caso avevano diritto che il loro trauma, per quanto non fosse da combattimento o da abuso
sessuale, fosse considerato qualcosa da dover essere curato o investigato.
Nell'ambito italiano, negli ultimi anni, sono cresciuti molto gli studi e il tipo di ricerche che hanno preso in
considerazione ad esempio traumi terroristici e traumi naturali come terremoti o alluvioni.
Un piccolo excursus su quelli che sono i sintomi psicopatologici della malattia che verranno sviscerati meglio in
un'altra lezione. Nella sindrome da stress post traumatico la sintomatologia riflette uno stato di alterata
interazione tra le strutture cerebrali implicate nel controllo delle emozioni. Questo è un concetto generale che
riguarda tutte le interazioni all'interno di organi, e a maggior ragione all'interno del cervello fra le varie
componenti. Possiamo solamente immaginare come nel cervello circa 10 miliardi di neuroni, con svariati miliardi
in più di sinapsi e correlazioni che possono esserci tra un neurone e l'altro, implicano il fatto che un controllo
molto attivo venga esercitato da un gruppo neuronale a un altro, e quindi il fatto che interi gruppi neuronali
possano esercitare delle inibizioni o eccitazioni verso altri gruppi. Questo avviene, a livello fisiopatologico, ma se

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passiamo a un livello più macroscopico, avviene anche a un livello di controllo delle emozioni.
Le neuroimmagini funzionali PET e SPECT evidenziano gli stati locoregionali di iper e ipoattivazioni. Come
vedremo successivamente, la caratteristica fondamentale della sindrome da stress post traumatico è la non
regolazione di quelli che sono i meccanismi normali di controllo, sia in livello positivo, sia in livello negativo, che
esercitano alcune strutture su altre. È questo il principio neuropsicologico fondamentale che sottende la
sindrome.
Vediamo in questo caso come in un gruppo di pazienti con sindrome da stress post traumatico, una volta
sottoposti ad un certo tipo di attivazione, determinate regioni del cervello siano attivate rispetto ad altri due
gruppi, mentre nei gruppi di controllo le regioni attivate sono diverse, e sono ancora più diverse in un gruppo di
soggetti sottoposti allo stesso test, ma che non hanno sviluppato la malattia. Questo è un concetto molto
importante che dovete avere presente sia quando a livello clinico vi verrà sottoposta una diagnosi, sia quando a
livello sperimentale vorrete condurre uno studio. L'importanza del gruppo di controllo è fondamentale. Noi in un
qualunque studio di attivazione cerebrale abbiamo due possibilità. O fare uno studio within subject, quindi
all'interno di un paziente: in questo caso noi studiamo un paziente prima e dopo una terapia farmacologica, o
prima e dopo una psicoterapia, dove il gruppo di controllo dell'effetto della psicoterapia è lo stesso paziente
prima della psicoterapia. Di conseguenza, in questi casi si può utilizzare uno stesso gruppo di persone prima e
dopo un certo stimolo. Quando invece si va a cercare di fare diagnosi, o si va a vedere il confronto fra due
gruppi, è fondamentale che questi due gruppi abbiano delle similitudini. Queste similitudini devono essere proprio
a livello minore, devono avere la stessa età, devono avere possibilmente la stessa distribuzione di genere e di
sesso, e fondamentale è che abbiano la stessa esposizione al trauma. Quindi il gruppo ideale di controllo, per un
gruppo di soggetti che andranno studiati con la sindrome da stress post traumatico, saranno dei soggetti che
saranno compatibili per età e per genere, che abbiano subito lo stesso trauma, ma che non abbiano sviluppato la
sindrome. Questo è molto importante a livello statistico perchè ci permette di non dover covariare, di non dover
eliminare, per esempio, l'effetto del trauma, e quindi fare delle intercorrelazioni statistiche che potrebbero ridurre
la significatività del danno.
Le neuroimmagini strutturali mostrano le riduzioni di volume nelle regioni particolarmente sensibili a stimoli
stressogeni. Storicamente, e nella maggior parte degli studi, la regione maggiormente sensibile nella sindrome
da stress post traumatico è l'ippocampo. Esistono altre regioni, come il giro del cingolo anteriore, o il giro
fusiforme, nelle quali sono state descritte delle variazioni di densità neuronale, ma l'ippocampo è la regione
maggiormente colpita. Come viene colpita e perchè viene colpito l'ippocampo in maniera specifica? Il fattore
maggiormente implicato in questa diminuzione di densità neuronale è il cortisolo, ovvero l'aumentata circolazione
di glucorticoidi nel momento in cui si ha uno stress di qualunque tipo. Il cortisolo generalmente agisce su
determinate popolazioni cellulari dell'ippocampo, sia riducendo la neurogenesi, quindi la capacità di queste
regioni di formare nuovi neuroni, sia a livello neuronale, provocando la morte di alcune popolazioni neuronali.
Questo implica il fatto che esiste una riduzione cellulare, che macroscopicamente viene manifestata come
atrofia, la quale diminuisce il volume di determinate zone dell'ippocampo e dell'ippocampo in toto. Lo stesso
avviene peraltro per quanto riguarda il volume di determinate zone del cingolo anteriore (che è una regione del
lobo frontale, posto tra l'emisfero di destra e l'emisfero di sinistra) nelle quali, macroscopicamente, con
determinate tecniche di risonanza magnetica, si può mettere in evidenza una riduzione della densità neuronale.
In questo caso vediamo che c'è una riduzione della parte di sinistra rispetto alla parte di destra, per quanto
riguarda questa risonanza magnetica.
Gli studi funzionali invece vengono effettuati sia a riposo sia mentre i pazienti sono esposti alla memoria del
trauma. Questo è un altro concetto fondamentale che deve essere applicato nella clinica e nella ricerca della
sindrome da stress post traumatico. Molte volte, a riposo, non si riescono a discriminare delle differenze di flusso
metabolismo tra due gruppi di pazienti: nel caso specifico, come abbiamo visto, soggetti sottoposti a un trauma
che sviluppano sindrome da stress post traumatico, e soggetti sottoposti a un trauma che non sviluppano la
sindrome. Come avviene in altre situazioni fisiopatologiche nelle quali c'è una necessità di dare uno stimolo per
mettere in evidenza maggiormente le differenze, nella sindrome da stress post traumatico si utilizzano quelli che
vengono chiamati SCRIPT, cioè delle rivisitazioni nella memoria del paziente delle situazioni che hanno portato i
sintomi ad essere manifestati. L'immagine che vedete ora è un'immagine classica di un gruppo di pazienti di

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controllo che viene sottratta a un gruppo di pazienti con sindrome da stress post traumatico durante l'ascolto di
una descrizione autobiografica del trauma subito. Questa è un'immagine estremamente esemplificativa, perchè
voi avete due componenti: vedete che mentre nel gruppo di controllo nel quale non c'era l'ascolto della propria
esperienza traumatica non c'è un'attivazione delle visioni visive primarie, nel gruppo di stress post traumatico
l'ascolto della propria esperienza biografica comporta un'attivazione delle aree uditive primarie. Quindi questa è
una slide dove voi potete fisicamente vedere come il semplice udire un nastro, che possa descrivere qualunque
tipo di esperienza, presuppone un aumento di flusso nelle regioni uditive primarie. In più la componente
emozionale dell'ascolto di questo nastro nei soggetti con sindrome da stress post traumatico comporta, come
vedete in questa slide, comporta l'attivazione di alcune regioni limbiche, in questo caso la zona del cingolo
anteriore, che visivamente ci fa prendere atto della differenza emozionale che esiste in questi due gruppi.
Come abbiamo detto la somministrazione, o l'ultima stimolazione, può avvenire tramite l'esposizione sensoriale
ad esperienze generiche o autobiografiche, queste esperienze possono essere delle esperienze uditive, delle
esperienze visive o delle esperienze di lettura. In tutti questi casi avremo una differenza di attivazione nelle varie
regioni cerebrali tra gruppi di soggetti traumatizzati e gruppi di soggetti non traumatizzati. Nello stesso modo in
cui possiamo avere delle regioni che si attivano durante la rivisitazione uditiva o visiva del trauma subito, quindi
una volta che la memoria del trauma venga stimolata, possiamo avere degli aumenti o la diminuzione di
radioisotopi che riflettono il flusso del metabolismo cerebrale.
Questo è l'esempio dello stesso soggetto in due situazioni diverse, quindi quando viene sottratta l'immagine del
soggetto al gruppo di controllo, oppure viene sottratta l'immagine del gruppo di controllo al soggetto. Possiamo
trovare durante la stessa rivisitazione traumatica situazioni di aumentato flusso sanguigno o diminuito flusso
sanguigno nello stesso cervello e nella stessa situazione. Abbiamo detto che gli alti livelli di glucorticoidi rilasciati
durante lo stress, paiono essere responsabili delle diminuzioni di volume delle strutture limbiche in generale:
questo avviene a livello dell'ippocampo, del giro del cingolo anteriore, o di altre strutture come la corteccia
prefrontale orbitale che fanno parte di questo sistema limbico, che è fondamentalmente il sistema del nostro
sistema nervoso centrale, del nostro cervello, che si attiva o si disattiva durante dei fenomeni emozionali.
Per valutare la patologia nella sindrome da stress post traumatico è necessario comparare i pazienti a soggetti
traumatizzati che non hanno sviluppato la sindrome da stress post traumatico. È un concetto che ripetiamo
perchè è estremamente importante, per evitare confusione nell'indagine statistica e nei risultati, che i gruppi di
controllo siano formati, nel limite delle possibilità delle ricerche effettuate, da soggetti traumatizzati che non
hanno sviluppato la sindrome da stress post traumatico, ma sono stati sottoposti al trauma.
Credo che sia molto importante, per quanto riguarda l'inquadramento generale di tutto quello che diremo nel
corso di queste lezioni, non prescindere dai principi base di metodologia statistica. È importante che una
formazione non direttamente di tipo fisico, o di tipo matematico, che avete voi, avendo fatto il corso in psicologia,
venga anche in contatto con quelle che sono le problematiche e quelli che sono i principi di base della statistica
nelle neuroimmagini. Innanzitutto abbiamo visto che il principio base su cui la statistica delle neuroimmagini si
basa è la differenza fra gruppi. Questa differenza tra gruppi può essere tra stessi soggetti, quindi un gruppo di
stessi soggetti prima e dopo una determinata terapia o un determinato stimolo, oppure tra gruppi di soggetti
diversi.
Per comparare i gruppi uno all'altro, è necessario che tutti i soggetti e i dati provenienti dalla SPECT e dalla PET,
i dati fisici, i numeri di fotoni rilevati dai cristalli della SPECT e della PET e ridistribuiti tridimensionalmente nel
cervello, vengano normalizzati e ridotti a uno stesso spazio vitale. Una volta che questi dati sono ridotti a uno
stesso spazio vitale, è possibile fare delle inferenze statistiche, e quindi è possibile fare dei confronti di
sottrazione, di addizione, fra soggetti diversi. Questo come avviene? Vediamo da questa diapositiva che i
cervelli, che ovviamente sono tutti diversi di forma fra loro, vengono ridotti, possibilmente quando è a
disposizione una risonanza magnetica nello stesso spazio, e poi vengono stirati e modificati all'interno di uno
spazio virtuale che è uguale a tutti gli altri per assumere la stessa forma e lo stesso volume.
Utilizzeremo in tutte le immagini che vedremo, riguardanti gli studi sulla sindrome da stress post traumatico,
un'analisi univariata corretta per comparazione multiple. La correzione per comparazione multiple è necessaria in
quanto normalmente in uno studio medio di un'immagine funzionale, quindi di una SPECT o di una PET,
dobbiamo venire ad analizzare circa 200 o 300mila Vuoxel.

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I Vuoxel sono l'unità minima di volume che compone una neuroimmagine PET o SPECT, quindi noi dovremmo
comparare fra di loro i 200mila Vuoxel ad esempio del primo gruppo, che può essere il gruppo di controllo, o il
gruppo di pazienti prima di una certa terapia, con i 200 o 300mila Vuoxel del secondo gruppo. Questa analisi
verrà fatta con una statistica t, con un'analisi univariata, prendendo in considerazione la differenza statistica tra
ogni singolo Vuoxel che come abbiamo detto è stato normalizzato nello spazio nello stesso punto. Quindi a
questo Vuoxel che occuperà un certo spazio nel primo gruppo verrà comparato lo stesso identico Vuoxel che
occuperà lo stesso spazio nel secondo gruppo: la quantità di fotone, la quantità di attività, di flusso o di
metabolismo, verrà comparato direttamente con la quantità di flusso o di metabolismo nella seconda circostanza.
Come viene rappresentato questo? Non potendo rappresentare e confrontare 200 o 300mila numeri direttamente
uno con l'altro, poiché verrebbero delle tabelle inaccettabili, tramite delle trasformazioni e intercolazioni, queste
differenze statistiche che troviamo dalla nostra analisi univariata, al termine della correzione per comparizione
multiple, vengono trasformate in colori. Quindi voi vedrete normalmente che avremo dei colori minori, dei colori di
intensità minore che vanno dal violetto al blu quando avremo delle differenze statistiche o dei flussi di
metabolismo minori, mentre i colori più accesi saranno rappresentativi o di un flusso di un metabolismo maggiore
oppure di differenze statistiche maggiori. Questa rappresentazione può essere bi o tridimensionale, e possono
venir create delle mappe statistiche.
In questa slide riassuntiva vediamo un po’ tutti i principi di cui abbiamo parlato precedentemente. Abbiamo detto
che il volume di dati che deriva da un certo paziente in una certa situazione viene adattato allo spazio
bidimensionale tramite il quale possiamo fare delle inferenze e dei calcoli sulle differenze fra i gruppi. Sulla parte
sinistra della slide abbiamo la rappresentazione bidimensionale: questa rappresentazione in 2d ci permette di
vedere il cervello tagliato in varie fette, a seconda di quella che è la rappresentazione che noi scegliamo. In
questo caso vediamo come un cervello di un soggetto con demenza frontale venga comparato ad un gruppo di
controllo. Una volta inserito nello spazio tridimensionale identico a quello del gruppo di controllo, vengono
sottratti i dati di questo soggetto al gruppo di controllo. Vediamo come il gruppo di controllo abbia un flusso molto
maggiore rispetto a questo soggetto nella corteccia prefrontale, che qui vediamo in un taglio trasversale, qua in
un taglio sagittale e qui in basso a destra in un taglio coronale, ma anche nei nuclei della base, nel caso specifico
nel nucleo caudato. Vedete, rispetto a quanto dicevamo prima, anche che l'intensità che noi vediamo
rappresentata dall'immagine è proporzionale alla differenza statistica maggiore che noi abbiamo nel nucleo della
base come differenza di flusso tra i soggetti di controllo e soggetto sotto studio con demenza prefrontale rispetto
ad altre regioni del cervello. Solo la vista immediata di queste immagini ci da tutta una serie di informazioni che
noi possiamo utilizzare a livello diagnostico o a livello di diagnosi clinica.
Nella rappresentazione tridimensionale, invece, classicamente abbiamo, come abbiamo visto in precedenza, una
rappresentazione in 3d della corteccia cerebrale al di sopra della quale viene sovraimposta la regione nella quale
i due gruppi dimostrano una differenza statistica. Questa ci da sicuramente una più immediata disponibilità di
percepire le regioni nelle quali abbiamo le differenze di gruppo, quindi che sono interessate da una determinata
patologia, in questo caso nella sindrome da stress post traumatico, nella quale vediamo che la corteccia
dell'insula, quindi temporale mediale e temporale parietale, sono le regioni maggiormente attivate e hanno una
differenza maggiore fra il nostro gruppo di controllo e i soggetti sotto studio. Questa visualizzazione migliore è più
immediata e tra l'altro, senza entrare nei dettagli, ci da delle informazioni e una rappresentazione della statistica
che è migliore di quella in 2d. Quindi nella maggior parte degli studi che vedremo nelle prossime lezioni dovremo
abituarci a questo tipo di rappresentazione.
È importante entrare in quella che è la differenza fondamentale tra gli studi di neuroimmagine per quanto
riguarda le malattie neurodegenerative come l'Alzheimer e il Parkinson, e gli studi di neuroimmagine che
riguardano le malattie psichiatriche in generale. In quasi tutte le malattie -psichiatriche in generale, non è ancora
stata trovata un'alterazione anatomo-patologica costante. Questo vuol dire che in quasi tutte le malattie
psichiatriche, le differenze che noi riusciamo a percepire con le neuroimmagini, a parte alcuni casi rari di atrofia,
che possiamo vedere ad esempio nella sindrome da stress post traumatico o in alcune forme di depressione,
sono alterazioni cosiddette funzionali, cioè alterazioni non organiche. Alterazioni che possono modificarsi nel
corso del tempo e non sono definitive. Questo comporta che a livello di neuroimmagini è stato storicamente, ed è
a tutt’oggi, molto più facile studiare delle malattie neurodegenrative nelle quali invece la componente di

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degenerazione cellulare è molto evidente, come ad esempio nel Parkinson o nell'Alzheimer, rispetto alle malattie
psichiatriche. Questo comporta una difficoltà molto più accentuata, statisticamente a livello di neuroimmagine e a
livello di scelta della metodologia corretta da utilizzare, quando si studiano le malattie psichiatriche, rispetto a
quando si studiano quelle neurodegenerative. Ciò aggiunge un'ulteriore difficoltà, ma anche un'ulteriore sfida nei
prossimi anni che chi si occupa di ricerca nelle neuroimmagini dovrà affrontare, una sfida che presuppone una
maggiore immersione nelle problematiche statistico-matematiche rispetto a quanto era stato fatto prima per le
malattie neurodegenerative. Ed è importante, a questo proposito, che i ricercatori, ma anche i clinici che si
occupano di psichiatria, abbiano un'interazione molto stretta e molto importante con fisici, statistici e matematici.
Il tutto, come vedremo adesso dallo stato dell'arte, è dimostrato dalla quantità di studi che fino a questo
momento, fino al 2010, anno nel quale stiamo facendo questa lezione, sono stati svolti a livello internazionale e
pubblicati dalla comunità scientifica. Vediamo che nella sindrome da stress post traumatico, nonostante
rappresenti dal 4 all'8 % della popolazione generale negli studi epidemiologici, sono stati eseguiti a tutt’oggi 74
studi di neuroimmagine, che comprendono PET e SPECT. Nella sindrome da iperattivazione da deficit di
concentrazione, che colpisce in un modo lieve o grave circa il 5 % della popolazione generale, includendo adulti
e minori, sono stati finora pubblicati 146 studi. Nella sindrome dello spettro autistico in generale, che colpisce
circa l'1 % della popolazione generale, sono stati pubblicati 102 studi, mentre nel disturbo ossessivo compulsivo,
che colpisce circa il 4 % della popolazione generale, 110 studi. Se noi guardiamo la somma di tutti questi studi, di
tutte queste pubblicazioni che sono state fatte, con una prevalenza nella popolazione generale vicina al 15-20 %,
vediamo come la quantità di studi che è stata eseguita rispetto ad esempio all'Alzheimer, che colpisce il 5 % della
popolazione, ma solo oltre i 65 anni, con 1433 studi pubblicati sia di gran lunga squilibrata a vantaggio
dell'Alzheimer. Questo ci fa pensare che gli studi di psichiatria finora siano stati assolutamente sottodimensionati
rispetto agli studi delle malattie neurodegenerative, e questo, come abbiamo ripetuto alcune volte durante queste
lezioni, è dovuto: a una certa reticenza del mondo accademico e di ricerca nella psichiatria di accettare la
neuroimmagine come un metodo di indagine; dalla difficoltà obiettiva di trovare delle differenze o un qualcosa
che discrimini questi pazienti; dai gruppi di controllo, sia fra di loro, durante un certo studio, o per una certa
valutazione statistica.
Si spera che nei prossimi anni questa tendenza si inverta, si spera che la neurobiologia della psichiatria entri in
maniera più frequente nella ricerca e nella clinica in generale. E che soprattutto l'aumentata numerosità dei
soggetti e delle metanalisi, che potrà avvenire solo se più studi verranno eseguiti in tutto il mondo tra tutti i gruppi
di ricerca, permettano di andare maggiormente a fondo su quelli che sono i principi fisiopatologici fondamentali
che sottendono queste malattie. Recentemente l'interesse dei ricercatori si è diretto, nella sindrome da stress
post traumatica, verso la risposta allo stimolo della paura, e alla sensibilizzazione allo stress.
Questo è un argomento che toccheremo in un'altra lezione e specificatamente è collegata al fatto che nella
sindrome da stress post traumatico il concetto fisiopatologico fondamentale che è stato trovato da diversi gruppi
è un'iperattivazione dell'amigdala, che è una zona del sistema limbico del cervello, deputata a quella che viene
chiamata il fear response, la risposta allo stimolo della paura e dello stress.

ESTRATTO DALLA LEZIONE 11: CBCL (CHILD-BEHAVIOUR-CHECK-LIST)

CBCL 1⁄2 -5 e la CBCL 6-18 (CHILDREN BEHAVIOUR CHECK LIST DIVISA PER DUE FASCE DI ETÀ) è uno
strumento che va ad esplorare il funzionamento adattivo emotivo del bambino, è molto utilizzato ed è uno
strumento report-form (compilato dal genitore del bambino).
SCALE CBCL
La CBCL è composta da diverse scale volte ad individuare:
• Problemi internalizzanti: fanno capo a sintomatologie quali l’ansia, la depressione, il ritiro, e le malattie
somatiche che compongono un quadro di internalizzazione del distress
• Problemi né internalizzanti né esternalizzanti: sono presenti difficoltà nell’area della socialità dell’attenzione e
del pensiero

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• Problemi esternalizzanti: nell’area dell’esternalizzazione troviamo i comportamenti aggressivi e trasgressivi
delle regole.
La divisione tra versante interno/esterno deriva dalla possibilità di valutazione offerta dallo strumento su un
ampio range di sintomi che abbracciano i due versanti, possibilità che a sua volta deriva dalla costruzione dello
strumento di tipo bottom-up: sono stati somministrati ad amplissimi campioni di genitori una serie di item che
descrivevano problemi abbastanza frequenti nella popolazione infantile,successivamente tramite elaborazione
statistica di ordine fattoriale sono state costruite delle scale che tendono ad accorparsi in questo modo ovvero in
un versante internalizzante ed esternalizzante. Le scale né internalizzanti né esternalizzanti sono quelle che non
è stato possibile accorpare ai due versanti citati precedentemente.

Lezione 12: Trauma e adolescenza - Prof. Michela Petrocchi

Argomenti: Specificità di questa fase evolutiva, importante rispetto all'adattamento in età adulta.
Vulnerabilità al trauma: la specifica vulnerabilità al trauma che possiamo osservare in adolescenza.
Neuroimaging: in ultima battuta approfondiremo gli esiti delle ricerche che hanno cercato di esplorare le
dinamiche evolutive adolescenziali tramite studi di neuroimaging e quindi tramite strumenti come la risonanza
magnetica funzionale che vanno ad esplorare le dinamiche cerebrali.

12.1 Specificità della fase evolutiva.


L’adolescenza presenta dei forti elementi di continuità con le fasi pregresse e anche quelle che vanno a seguire,
come quella dell'età adulta. Questa è una fase di profonda vulnerabilità rispetto agli esiti psicopatologici per
diversi motivi, alcuni legati alla pressione pulsionale e alla maturazione corporea.
La pubertà sia un evento molto rilevante nella vita dell'individuo che pone dei compiti abbastanza importanti che
gli permettono di costruire un'identità adulta, identità che passa in maniera importante tramite l'identità corporea
dell'individuo quindi assumono forte importanza i cambiamenti somatici puberali corporei che portano a una
ridisegno, a una ricostruzione della propria identità personale. Inoltre, un altro punto rilevante è quello del
Nachträghlichkeit, un concetto elaborato da Freud nei primi del 900. Questo concetto evidenzia come eventi
che noi abbiamo vissuto nell'infanzia possano essere elaborati in fasi evolutive successive.
Il primo argomento è quindi la specificità della fase evolutiva adolescenziale. Ricordiamo che rispetto
all'adolescenza molti autori nel corso degli anni hanno cercato di approfondire le dinamiche specifiche di questa
fase e alcune teorizzazioni hanno sottolineato il carattere di discontinuità della fase evolutiva adolescenziale, una
fase quasi di rottura con le fasi precedenti.
Tuttavia alcuni contributi più recenti hanno sottolineato, da un lato gli elementi di discontinuità con le fasi
precedenti, dall'altro lato gli elementi di continuità. Quindi possiamo senz'altro concludere che l'adolescenza
costituisce un punto fondamentale dello sviluppo e della persona dell'individuo. Nell'adolescenza in cui vengono
messe in discussione le proprie esperienze e relazioni infantili potenzialmente traumatiche che sono
accadute nell’infanzia, possono assumere un valore traumatico proprio in adolescenza momento in cui il
soggetto rivisita con nuove competenze sia cognitive e affettive queste esperienze.
Inoltre osserviamo un rifiuto degli investimenti oggettuali dell'infanzia, cosa significa: la costruzione di un'identità
personale autonoma da parte dell'adolescente comporta l’allontanarsi da quelle relazioni oggettuali che aveva
costruito nell'infanzia quindi soprattutto nella prima e nella media adolescenza troviamo quasi un rifiuto di quelle
relazioni che erano così importanti per lui nell'infanzia, quindi c'è un'esigenza di distaccarsi dalle figure
rilevanti per costruire una propria identità personale. Tuttavia non dobbiamo confondere l'allontanamento con il
totale distacco, infatti le rappresentazioni, le relazioni oggettuali nell'infanzia giocano un ruolo molto rilevante per
la costruzione di una identità autonoma e personale.
Un ulteriore punto rilevante è quello delle dinamiche identificatorie ovvero gli adolescenti ricercano nel proprio
ambiente di vita delle persone che possano fungere da modello identificatorio. Mentre nella prima infanzia sono
appunto i genitori a svolgere in maniera preponderante questa funzione o comunque degli adulti significativi che

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sono nell'ambiente di vita del ragazzo, osserviamo come in adolescenza inizino a svolgere un ruolo molto
importante i cosiddetti pari, cioè i coetanei; ricordiamo che è proprio in questo momento evolutivo che i coetanei,
il gruppo dei coetanei comincia ad essere molto importante per il ragazzo e all'interno di questo gruppo
l'adolescente riesce a trovare anche gli spunti di identificazione. Questa dinamica identificatoria con il gruppo dei
pari è accompagnata al distacco psicologico dalle figure genitoriali. Questo è un momento evolutivo
fondamentale, tipico perché il distanziamento è funzionale alla costruzione di un'identità personale.
Tuttavia questa dinamica può presentare delle difficoltà proprio per il ruolo preponderante che i genitori hanno
svolto nella prima infanzia come fonte di identificazione per il soggetto. In tutto questo è possibile rilevare una
certa fragilità dell'Io, ovvero in questa dinamica di costruzione, decostruzione delle identificazioni infantili l’Io
può attraversare un momento di fragilità.
Ricordiamo che qualsiasi crisi evolutiva contiene in sè sia elementi progressivi, quindi ogni crisi è una porta che
si apre su un migliore funzionamento adattivo del soggetto, ma anche degli elementi regressivi che espongono il
soggetto ad una certa fragilità che lo può portare ad avere delle condotte non del tutto adeguate e/o comunque in
generale un adattamento non del tutto funzionale.
In adolescenza possono riattivarsi dei traumi infantili proprio in virtù del fatto di questa necessità di
ripensare, rinarrare a sè stessi e ricostruire le proprie esperienze personali all'interno di un'identità più adulta.
Quindi gli eventi che sono accaduti nell'infanzia, che possono avere una potenziale traumaticità, possono avere
un valore traumatico proprio in adolescenza.
I meccanismi di difesa svolgono senza dubbio un ruolo molto importante, i meccanismi di difesa in adolescenza
possono essere più o meno maturi e/o adattivi e vengono utilizzati prevalentemente per fronteggiare i conflitti
evolutivi. Anche per quanto riguarda i meccanismi di difesa, le strategie che il soggetto mette in campo per
affrontare situazioni più o meno disturbanti per il soggetto, hanno in questa fase un andamento evolutivo tipico.
In questa fase, infatti, ci troviamo di fronte a meccanismi meno maturi, quindi meccanismi meno funzionali che
comportano una maggiore distorsione della realtà, ma piano piano cominciano a comparire delle competenze nei
meccanismi di difesa più mature, che comportano quindi una minore distorsione della realtà.
Quindi nell'adolescenza possiamo attenderci, da un lato la presenza di meccanismi di difesa maturi, e, dall’altro,
la presenza di meccanismi di difesa meno maturi.
Un meccanismo di difesa di cui abbiamo già sottolineato l'importanza è la dissociazione. Questa ha un picco
nella media/tarda adolescenza mentre si riduce nella prima età adulta e in questa fase ha un'importanza
legata ai compiti evolutivi tipici, ovvero i sintomi dissociativi permettono all'adolescente di fronteggiare le
trasformazioni, ad esempio puberali, tramite in particolare i fenomeni di assorbimento e coinvolgimento
immaginativo che permettono in qualche modo l'adolescente di allontanarsi dalle trasformazioni importanti che lo
riguardano in modo da poterle controllare nella maniera più adeguata possibile.
Ulteriori dinamiche su cui è importante focalizzare l'attenzione in adolescenza, sono senza dubbio:
 risk taking: intendiamo tutti quei comportamenti cosiddetti a rischio, ovvero l'adolescente tende a
mettersi alla prova in comportamenti che non sono del tutto consoni, che gli permettono, da un lato, di
affrontare e negoziare con l'autorità, dall'altro di valutare la rilevanza e l'adeguatezza delle proprie
competenze di gestione della realtà;
 sensation seeking: in adolescenza alcune modificazioni fisiologiche spingono l'adolescente a ricercare
sensazioni, stimoli;
 novelty seeking: l'adolescente cercherà degli stimoli caratterizzati dalla novità, dal novelty.

Alcuni autori hanno sottolineato come il sensation-seeking e il novelty seeking abbiano uno specifico valore
adattivo, legato in qualche modo alla sopravvivenza della specie. L'adolescenza è il momento in cui il giovane
tende a uscire dall'ambiente familiare ristretto e tende da affrontare il mondo esterno, in questo momento è
assolutamente fondamentale che l'adolescente sia interessato al mondo esterno e metta alla prova quelle
competenze che in qualche modo ha costruito in un ambiente più ristretto, più protettivo quindi tende ad uscire
da questo ambiente e a fronteggiare il mondo esterno. Indubbiamente una spinta biologica a far ciò è presente in
tutte le specie e anche nella specie umana.

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In questo grafico quindi cerchiamo di riassumere questi aspetti: da un lato vediamo la potenzialità evolutive della
messa alla prova personale, la costruzione identitaria, alcuni autori classici quali per esempio i coniugi Laufer
avevano già sottolineato negli anni nei primissimi anni ’80 come la dinamica della messa alla prova sia
fondamentale per testare in qualche modo la resistenza, l'adattabilità, la consistenza della propria costruzione
identitaria autonoma; messa alla prova che qualora non si presenti può costituire un fattore di rischio importante.
Quindi in questa fase evolutiva l’assumere delle condotte ad esempio che possono essere trasgressive delle
regole o che cercano di mettersi in contrasto con l'autorità può assolutamente avere un valore evolutivo
importante. Tuttavia questa messa alla prova non viene accompagnata da un adeguato funzionamento mentale,
infatti osserviamo una profonda vulnerabilità, sia per quanto riguarda aspetti cognitivi, emotivi e motivazionali che
non hanno ancora trovato un adeguato equilibrio.
In questo campo ci hanno fornito moltissime indicazioni gli studi di neuroimaging che hanno esplorato le
dinamiche evolutive cerebrali,p sottolineando come nell’adolescenza ci siano dei profondissimi cambiamenti e in
qualche modo uno squilibrio tra lo sviluppo di diverse aree cerebrali che comportano una non congruenza tra i
diversi aspetti funzionali interessati.
In tal senso vi èuna ricerca che è stata condotta da Steinberg abbastanza recentemente.
Questa ricerca ha riguardato lo studio dei comportamenti a rischio. Molto spesso si tende a credere che gli
adolescenti assumano i comportamenti a rischio perché non riescono a comprendere da un punto di vista
relazionale e cognitivo le conseguenze delle loro azioni. Questo studio, in realtà, mostra un aspetto diverso,
infatti possiamo notare come il numero dei comportamenti a rischio vari in maniera molto importante quando il
soggetto è da solo oppure quando il soggetto è con il gruppo dei pari.
Abbiamo già detto come il gruppo dei pari assuma una profonda rilevanza in adolescenza, vediamo in questo
caso come gli adolescenti si differenzino dai giovani e si differenzino ancora dagli adulti.
Mentre negli adulti la condotta tende a non variare tra l'essere da soli o con l'essere con degli amici, nei giovani
vediamo come l'influenza della presenza degli amici sia importante per l'aumento delle condotte a rischio, che
rende questo momento ancora più drammatico in adolescenza. Quindi assolutamente il gruppo dei pari è molto
importante rispetto alla valutazione e alla presenza dei comportamenti a rischio. Il dato rispetto all'essere da soli
ci indica che la motivazione che spinge i soggetti adolescenti a mettere in atto comportamenti a rischio non è
legata ad aspetti cognitivi di valutazione delle conseguenze ma piuttosto è legata a dinamiche gruppali.

12.1 vulnerabilitÀ al trauma (VulnerabilitÀ neurobiologica)


• Decision making e controllo impulsi
• Sensibilità a sostanze psicotrope
• Stressors vs. sviluppo cerebrale.
Abbiamo accennato come negli ultimi 20 anni diverse ricerche rispetto allo sviluppo cerebrale hanno sfatato un
importante mito che era quello secondo il quale dopo i due anni d'età non ci fossero grosse variazioni a carico
del sistema nervoso cerebrale e che le variazioni riguardassero sostanzialmente la funzionalità. Mentre per
quanto riguardava la struttura morfologica cerebrale non ci fossero grosse variazioni.
Questi studi hanno permesso, tramite risonanza magnetica e risonanza magnetica funzionale, ad evidenziare la
presenza, sia di profonde trasformazioni morfologiche che di profonde trasformazioni funzionali che avvengono
soprattutto nella prima adolescenza e durano fino alla prima età adulta, momento in cui sembra che la situazione
si stabilizzi. Queste trasformazioni comportano delle conseguenze rispetto al decision making e al controllo degli
impulsi ovvero, una competenza cerebrale cognitiva fondamentale, è quella di controllare gli impulsi e quindi, in
qualche modo, di controllare quali siano le conseguenze delle proprie azioni; questa è una competenza che
tende a strutturarsi in adolescenza, soprattutto a carico delle strutture corticali frontali.
Inoltre gli studi hanno evidenziato una sensibilità a certe sostanze psicotrope. Molto importante in
adolescenza è il circuito neuronale che sembra più sensibile a queste sostanze: quello della dopamina che
sappiamo essere legata all'esperienza di piacere oppure legata alla ricompensa. Quindi l'eventuale assunzione
di sostanze psicotrope ha effetti su questo circuito neuronale e può avere, se protratto e prolungato, effetti più
grandi sul funzionamento cerebrale.

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Inoltre l'altro dato messo in evidenza è quello secondo il quale gli stressors, quindi degli eventi potenzialmente
traumatici o degli eventi di vita comunque importanti, possono avere degli effetti sullo sviluppo cerebrale.
In questo senso sono paradigmatiche le ricerche che hanno evidenziato come episodi di maltrattamento possono
avere un impatto a livello morfologico su alcune strutture cerebrali, soprattutto per quanto riguarda l'ipotalamo e
l’ippocampo deputati soprattutto alla ritenzione degli stimoli e alla memoria che in questa fase, in adolescenza
momento in cui queste competenze diventano ancora più raffinate possono mostrare appunto uno sviluppo
deficitario.
In questa immagine possiamo osservare un cervello appunto in un adolescente e possiamo fare delle
osservazioni rispetto a quanto detto in precedenza. Infatti lo sviluppo cerebrale riguarda in particolare le aree
fronto-corticali. Accade che le connessioni tra queste aree e quelle sottocorticali in qualche modo si
specializzano, ovvero vengano potenziate alcune connessioni specifiche. Questo permette all’area fronto-
corticale di gestire gli impulsi che vengono dalle aree sottocorticali e riguarda sostanzialmente la regolazione sia
degli aspetti comportamentali che la regolazione dell'emotività.
Se colleghiamo ciò allo sviluppo identitario in adolescenza, la costruzione di una personalità autonoma, quindi di
una propria identità personale, passa senza dubbio dalla possibilità di poter regolare in maniera autonoma le
proprie emozioni, i propri vissuti e le proprie azioni. Ricordiamo che c'è un allontanamento dai genitori e i genitori
hanno svolto nell'infanzia del soggetto sicuramente una funzione regolatrice sia delle emozioni che del
comportamento importante. Importante quindi questa funzione prima genitoriale, che deve diventare individuale,
questa fase passa senza dubbio anche dallo sviluppo corticale e quindi lo sviluppo riguarda in prevalenza le
strutture fronto-corticali che potenziano le loro capacità di direzione e di inibizione delle degli stimoli che
provengono alla le strutture sottocorticali.

SVILUPPO CEREBRALE IN ADOLESCENZA


Il fenomeno più importante è quello del pruning e “use-it-or-lose-it”. Pruning potremmo tradurlo in italiano con
il termine potatura. Questa potatura avviene tramite un meccanismo ‘use it or lose it’, ovvero le connessioni che
vengono utilizzate, quindi in cui c'è molto passaggio di informazione, vengono mantenute, le connessioni tra
strutture cerebrali che vengono scarsamente utilizzate vengono perse.
Questo serve soprattutto a massimizzare e specializzare il passaggio delle informazioni e quindi quegli aspetti
regolativi che abbiamo precedentemente nominato quindi questo passaggio avviene dalle strutture inferiori a
quelle superiori, dalle strutture posteriori a quelle anteriori.
In questa slide possiamo vedere come questo movimento passi dalle strutture inferiori, quindi amigdala
ippocampo, alle strutture superiori, quindi la corteccia frontale, oppure come il passaggio sia un passaggio che
avviene dalle strutture posteriori a quelle anteriori. Quindi gli studi con la risonanza magnetica hanno evidenziato
come la materia grigia in queste strutture abbia un andamento evolutivo da un lato posteriore-anteriore dall'altro
inferiore-superiore. Questo movimento evolutivo quindi avviene lungo un certo periodo di tempo e possiamo
quindi immaginare che ci verifichino delle disfunzioni lungo questo percorso cioè delle strutture che non sono
ancora perfettamente collegate tra loro e questo può portare sicuramente a delle difficoltà sia nella regolazione
dell'emotività e dell'affettività sia della regolazione del comportamento.

12.3 NEUROIMAGING
Social Information Processing Model (Nelson et al., 2005): spinte evolutive, biologiche e ambientali,
comportano un elevato rischio psicopatolgico in adolescenza. (Neuroimaging del PTSD in adolescenza).
Un modello teorico che cerca di chiarire questi aspetti è quello formulato recentemente da Nelson che riguarda il
processamento dell'informazione sociale. Quindi Nelson concorda con il fatto secondo il quale le spinte
evolutive biologiche e ambientali comportano un elevato rischio psicopatologico in adolescenza.
Secondo Nelson, nello sviluppo cerebrale sia possibile osservare la presenza di alcuni nodi, ovvero l'insieme di
alcune strutture cerebrali che vanno incontro a profondi cambiamenti durante l'adolescenza.
Un primo nodo è il NODO DI DETENZIONE: fa capo alle regioni temporali e occipitali ed è responsabile del
registrare le proprietà sociali degli stimoli.

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NODO AFFETTIVO: fa capo all'area limbica, all'amigdala e all'ipotalamo; questo nodo ha la necessità di
attribuire un significato emozionale allo stimolo.
NODO COGNITIVO REGOLATORIO: fa capo appunto alla corteccia prefrontale e il suo compito è decodificare
ulteriormente lo stimolo e programmare un'azione e inibire gli impulsi. Ricordiamo che la corteccia prefrontale è
anche la corteccia deputata allo sviluppo della teoria della mente ovvero il soggetto riesce ad attribuire intenzioni,
emozioni, affettività agli altri e a interpretare in questo modo le azioni proprie e le azioni altrui.
Nella figura possiamo vedere in maniera più chiara queste strutture.
Abbiamo detto quindi un nodo di detenzione che raccoglie le il carattere sociale degli stimoli, un nodo affettivo
che attribuisce al significato emozionale allo stimolo e un nodo cognitivo regolatorio che, rispetto alla definizione
di questo stimolo può appunto programmare delle azioni o inibire delle azioni.
Durante l’adolescenza queste strutture giungono a maturazione e si collegano compiutamente tra loro
(Choudhury, Blakemore, Charman, 2006), tuttavia queste strutture non maturano tutte nello stesso momento,
quindi ci possiamo aspettare dei momenti in cui tra queste strutture non ci sia coerenza nell'azione, ad esempio,
possiamo immaginare come nella corteccia prefrontale ci siano delle difficoltà nella prima e media adolescenza
rispetto al controllo degli impulsi. Infatti, queste sono delle fasi dell'adolescenza in cui è drammatica la
dimensione della regolazione del comportamento e della regolazione dell'emotività. Questa fase è
contraddistinta, ad esempio, da scoppi d’ira oppure da risposte comportamentali non del tutto consone alla
situazione che le fa scaturire.

Il neuroimaging, ovvero lo studio tramite risonanza magnetica e risonanza magnetica funzionale, ha dato un
importante contributo anche allo studio del PTSD.
L'adolescenza di per sè sia un momento in cui le strutture cerebrali vanno incontro a profondi cambiamenti.
Vediamo come un evento traumatico possa avere un impatto su questo sviluppo.
Yehuda et al., (2004): ha valutato adolescenti di 12/14 aa. con PTSD mostrano, all’esposizione di stimoli
reminder (stimoli che possono ricordare al soggetto alcuni elementi dell'esperienza traumatica), specifici pattern
di attivazione cerebrale non del tutto sovrapponibili a quelli degli adulti.
• Vulnerabilità evolutiva adolescenza
• Rilevanza aspetti maturativi
• Neuroimaging.
Yehuda ha cercato di confrontare le attivazioni cerebrali dell'adulto alle attivazioni cerebrali nell'adolescente,
tuttavia ha notato come queste attivazioni non siano uguali nelle due fasi.
In prima battuta ciò potrebbe essere a causa del fatto che queste strutture cerebrali in adolescenza non sono
ancora del tutto sviluppate o collegate tra loro. Un ulteriore aspetto su cui è importante approfondire la ricerca è
però valutare la presenza di una sintomatologia post-traumatica che sia sostanzialmente diversa nell'adolescente
e nell'adulto, quindi in questo momento della ricerca non possiamo attribuire una causalità ben chiara a queste
diverse attivazioni, non è chiaro se sia un movimento evolutivo o sia un pattern di funzionamento legato a una
sintomatologia post traumatica.

Richert et al. (2006): ricerca relativa alla relazione tra deficit strutturali nella corteccia prefrontale e severità del
PTSD in relazione a traumi interpersonali. Questa ricerca è molto interessante perché fa delle diverse operazioni
metodologiche: da un lato la ricerca cerca di vedere l'effetto che possono avere i traumi di natura interpersonale.
Questi eventi sono quelli che possono avere un impatto più severo sul funzionamento psichico del soggetto,
quindi cerca di differenziare i traumi interpersonali da quelli ambientali, ad esempio le catastrofi naturali;
questa operazione, che può sembrare scontata, viene fatta abbastanza di recente nella ricerca sul PTSD and
neuroimaging. Nelle fasi precedenti tendevano ad essere valutate insieme sia persone che avevano sviluppato
un PTSD in seguito ad eventi naturali sia persone che avevano sviluppato questo PTSD in relazione ad eventi di
natura interpersonale. Quindi Richert ha fatto questa prima operazione ed ha concentrato la sua attenzione
soprattutto nella corteccia pre-frontale, oggetto di profonde trasformazioni nell'adolescenza.
Richert va a trovare dei pattern neuro-evolutivi aberranti, ovvero evidenzia come non si possa parlare di un
funzionamento maggiore o minore di un'area rispetto, ad esempio, a quanto succede nel funzionamento

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cerebrale dell'adulto con il PTSD, quindi l'obiettivo non è trovare livelli di attivazione più o meno simili, ma
valutare la presenza di pattern neuro-evolutivi aberranti. Ovvero il trauma può incidere sullo sviluppo
cerebrale andando a modulare sia le strutture da un punto di vista morfologico e quindi la loro ampiezza, il
loro volume, eccetera, sia da un punto di vista funzionale ovvero possono variare i collegamenti tra, ad
esempio, dentro strutture sottocorticali e strutture corticali. Quindi Richert ci pone la questione in una maniera più
complessa, che riesce in qualche modo a descrivere meglio quale sia il reale obiettivo della ricerca tramite
neuroimaging sul trauma in adolescenza e in generale nelle fasi evolutive.
Benché le informazioni strutturali siano comunque interessanti, sono soprattutto le informazioni sui pattern
funzionali, ovvero come queste strutture funzionano, che possono darci delle informazioni su come
eventualmente intervenire, su quali siano le competenze più danneggiate in seguito ad un evento traumatico.

Lezione 13 – La valutazione del PTSD in età adulta

Argomenti:
• Valutazione multimetodo: utilizzare diversi strumenti e metodiche di misura dei sintomi legati ad un'esperienza
potenzialmente traumatica.
• Processo di valutazione: le accortezze e le attenzioni che deve mettere in campo il clinico e il ricercatore per
ottenere il maggior numero di informazioni possibili, che devono essere valide e attendibili.

13.1 Valutazione multimetodo


Effettivamente il campo del trauma è connotato da una profonda complessità che si ripercuote sul processo di
valutazione; quindi nelle valutazioni multimetodo vengono utilizzate diverse metodiche e vengono confrontate
tra loro e i risultati scaturiscono da questi confronti.
Strumenti:
1. Interviste diagnostiche: fanno capo alla triade sintomatologica che caratterizza il PTSD quindi sono delle
interviste costruite sui criteri esposti nelle classificazioni diagnostiche, permettono quindi di andare a rilevare in
maniera puntuale e organica la presenza di una sintomatologia post traumatica.
2. Valutazione psico-fisiologica: in questo campo è molto importante la ricerca, che ha mostrato come il PTSD
si accompagni ad importanti variazioni psico-biologiche. Il trauma si ripercuote anche a livello biologico sul
funzionamento dell'individuo comportando tutta una serie di alterazioni che possono essere oggetto di
misurazione. La valutazione di indici non prettamente psicologici che si accompagnano in maniera importante ai
sintomi post traumatici ha assunto una notevole importanza.
3. Questionari self-report: permettono di esplorare la valutazione e le percezioni soggettive appunto del
soggetto che sviluppa un PTSD.

L’insieme di queste metodologie tende a legare un aspetto prettamente diagnostico, appunto le interviste
diagnostiche basate sui criteri dei sistemi di classificazione, a una diagnosi la più puntuale possibile, che unisce
la valutazione psico-fisiologica (indici fisiologici che si accompagnano ai psicologici) e la soggettività, elemento
che è diventato sempre più importante nel corso degli anni e rispetto alla prognosi e alla valutazione di un esito
di un intervento, infatti è la soggettività dell'individuo fa sì che un’esperienza potenzialmente traumatica venga
vissuta come un trauma.

Comorbilità:
• Abuso di droghe
• Disturbi affettivi
• Disturbi d’ansia.
Un elemento molto rilevante nella valutazione diagnostica è quello della cosiddetta comorbilità, ovvero il PTSD
non tende a presentarsi in maniera pura, i soggetti tendono ad avere altre psicopatologie ad esso compresenti.

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Non è chiaro se siano correlate, ad esempio l'abuso di droghe, i disturbi affettivi e altri disturbi d'ansia. Questa
comorbilità che rende ancora più complesso il quadro: si possono fare delle ipotesi ovvero che questi disturbi
non vadano pensati come disturbi indipendenti tra loro quanto piuttosto come facenti parte di uno stesso pattern
psicopatologico. Abbiamo visto come le esperienze potenzialmente traumatico possono incidere in toto sul
funzionamento del soggetto, quindi non è chiaro se siano disturbi semplicemente compresenti in un arco
temporale o disturbi collegati tra loro, ad esempio l'abuso di droghe può essere un tentativo del soggetto di
automedicarsi per alleviare le sofferenze che alcuni sintomi del PTSD possono provocare, come i sintomi intrusivi
che fanno sentire al soggetto di non avere un assoluto controllo della realtà o i sintomi di iperattivazione che
possono mettere il soggetto in un continuo stato di allerta e di agitazione, che in qualche modo può essere
mitigato dall’assunzione di droghe.
Quindi un primo punto è comprendere il reale legame tra questi disturbi che si presentano insieme.
Un ulteriore punto è di tipo classificatorio, ovvero le categorie diagnostiche che noi utilizziamo rappresentano la
realtà clinica o sono degli artifici costruiti da motivi di ricerca oppure sono strettamente empirici? Ovvero, queste
categorie rappresentano il quadro diagnostico una maniera coerente e puntuale oppure sono delle costruzioni
tassonomiche quindi devono andare incontro a delle revisioni? Questi aspetti sono stati affrontati nelle precedenti
lezioni ed è stato visto come soprattutto per l'età evolutiva, quindi per la prima infanzia e per l'adolescenza,
queste questioni hanno aperto un dibattito tuttora non concluso ma che ha portato sicuramente interessanti filoni
e discussioni.
Un ulteriore elemento da ricordare nella valutazione è che va valutata la presenza di traumi pregressi ovvero
anche se stiamo valutando il soggetto per un evento traumatico che èaccaduto nel qui ed ora dobbiamo andare
ad esplorare cosa è successo nella precedente esperienza di vita del soggetto, in un'ottica continuativa del suo
sviluppo tipico, pensando al trauma a come un evento che interrompe la continuità della vita dell’individuo.

Menomazione funzionale → Gravità dei sintomi


Un ulteriore aspetto importante da tenere in considerazione qualora si faccia una valutazione della
sintomatologia post traumatica in età adulta è quello della menomazione funzionale legata alla gravità dei sintomi
che il soggetto mostra. Negli ultimi anni è stata sottolineata l'importanza poichè è stato notato, messo in luce
dalla ricerca, come non tutti i soggetti che soddisfano i criteri diagnostici poi presentano nella loro vita una grave
menomazione funzionale, quindi è importante collegare l'aspetto tassonomico diagnostico a un aspetto di
valutazione della qualità della vita di quel soggetto, quindi per esplorare l'impatto che il quadro, il pattern
sintomatologico, può avere sulla sua funzionalità, sul suo livello di adattamento, ed inoltre possiamo andare ad
esplorare su quale aree del funzionamento ha un impatto: ad esempio ci può essere un impatto circoscritto,
nell'ambito del lavoro, oppure un impatto più importante, che può essere la qualità delle relazioni interpersonali, o
ancora nella qualità del successo scolastico, ecc.

Aspetti psicometrici
• Sensibilità: probabilità che gli individui diagnosticati vengano correttamente identificati dal punteggio del test;
• Specificità: probabilità che gli individui senza quel disturbo vengano correttamente identificati dal punteggio del
test;
• Efficienza: Probabilità complessiva che i casi diagnosticati e quelli senza disturbo siano classificati in modo
appropriato.
Per quanto riguarda gli aspetti psicometrici stiamo comunque parlando di misurazione e quindi l'aspetto della
qualità della misura è sicuramente rilevante, alcuni indici sono da tenere in considerazione rispetto agli strumenti,
ovvero la loro sensibilità, la loro specificità e la loro efficienza.
Questi appunto sono dei criteri di natura psicometrica.
Altri criteri importanti sono quelli della validità e dell'attendibilità.
Lo strumento che ci accingiamo ad utilizzare ha una buona validità ovvero riesce a misurare la variabile che noi
vogliamo misurare. L'attendibilità attiene al grado di correttezza di questa misurazione: se la misurazione è
congrua nel tempo, quindi se facciamo diverse somministrazioni nel corso del tempo, il risultato è simile, o se
due diversi clinici somministrano lo stesso strumento avremo di fronte lo stesso risultato (ripetibilità della misura).

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Questi sono dei temi che riguardano trasversalmente la valutazione psicometrica in psicologia mentre gli aspetti
di sensibilità specificità ed efficienza hanno una rilevanza particolare rispetto alla valutazione dei rischi PTSD.

La sensibilità è la probabilità che gli individui diagnosticati vengano correttamente identificati dal punteggio del
test; ciò significa che quanto più sensibile è il test quanto più riesce ad individuare quel soggetto che ha ricevuto
una diagnosi clinica di PTSD.
Ulteriore criterio è quello della specificità che è la probabilità che gli individui senza quel disturbo vengano
correttamente identificati dal punteggio del test. Quindi il test deve essere sia sensibile rispetto alla diagnosi ma
sia capace di discriminare i soggetti che presentano quel disturbo dai soggetti che non lo presentano.
L’ultimo criterio è quello dell'efficienza ovvero la probabilità complessiva che i casi diagnosticati e quelli senza
disturbo siano classificati in modo appropriato e quindi a una sintesi dei due precedenti indici.
È importante perciò nella valutazione utilizzare degli strumenti che presentino un'elevata sensibilità, significa che
i soggetti con diagnosi di PTSD otterranno in quello strumento un punteggio che supererà il cut-off (cut-off è ilun
punteggio soglia superato il quale si identifica un quadro di complessità psicopatologica).

Interviste diagnostiche:
• Esame approfondito sintomatologia PTSD
• Competenza clinica “Structured Clinical Interview for DSM-IV”
nella valutazione multimetodo un elemento importante è costituito dall'utilizzo delle interviste diagnostiche che
permettono in maniera coerente e omogenea di esaminare approfonditamente la sintomatologia del PTSD.
Individuare la presenza di un evento potenzialmente traumatico nella vita di un soggetto non ci permette a
ritenere che questo presenti una sintomatologia post traumatica, ricordiamo che soltanto tra il 15 e il 20% delle
persone che vivono esperienze potenzialmente traumatiche sviluppano poi in seguito un PTSD.
Avere uno strumento che ci permette di avere in mente e ben chiaro quali siano i sintomi che vadano esplorati è
sicuramente importante nella valutazione clinica, tuttavia è importante avere una adeguata competenza clinica e
non possono essere somministrati da tutti gli operatori che si occupano di salute mentale e questo rende più
complessa la loro somministrazione, che è è meno economica di quella che avviene tramite gli strumenti self
report, tuttavia permette di avere delle informazioni che sono difficilmente reperibili in un altro modo.
Un esempio paradigmatico di questo tipo di interviste è la cosiddetta SCI, Intervista Clinica Strutturata, per il
DSM IV, che esplora tutte le sindromi psicopatologiche presenti nel DSM IV; è abbastanza laboriosa per il tempo
di somministrazione, infatti è importante per osservare la comorbidità di disturbi, andare ad esplorare sia la
sintomatologia, che ha un carattere chiaramente post traumatico sia la presenza di altre sintomatologie.

Valutazione psico-fisiologica
Fa capo a misurazioni di una serie di parametri cosiddetti biologici, quali:
• ritmo cardiaco
• pressione sanguigna
• tensione muscolare
• conduttanza cutanea
• temperatura periferica.
La ricerca empirica ha messo in luce come davanti a stimoli remainders, ovvero quegli stimoli che ricordano
alcune caratteristiche dell'evento traumatico, una serie di indici biologici subisca delle importanti variazioni anche
in presenza di una non così chiara espressione emotiva del distress del soggetto. Tuttavia attualmente non
abbiamo delle misurazioni obiettive e applicabili a importanti popolazioni perché queste ricerche sono state
condotte soprattutto in alcuni campioni con caratteristiche specifiche, come quella dei veterani del Vietnam negli
Stati Uniti. Tuttavia questo tipo di ricerca e i suoi nuovi sviluppi danno al clinico la possibilità di utilizzare una
serie di indicatori biologici la cui evidenza può essere collegata ai risultati di ulteriori strumenti. Il processo di
valutazione quindi si pone come molto complesso anche in età adulta.
Abbiamo sottolineato la complessità della valutazione dell'età evolutiva, infanzia e adolescenza, non dobbiamo
pensare che il processo di valutazione si semplifichi molto nell'età adulta, anzi presenta delle problematiche e

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delle difficoltà diverse ma non meno importanti. C’è però una semplificazione, ovvero criteri diagnostici per il
PTSD sono costruiti principalmente su popolazioni adulte, quindi ci possiamo aspettare una rappresentazione
coerente della sintomatologia del soggetto, cosa che non succedeva nella fase evolutiva, in cui pattern
sintomatologici possono avere una maggiore aspecificità.

13.2 Processo di valutazione


PRINCIPI RELATIVI AL PROCESSO DI VALUTAZIONE
1. Stabilire la sicurezza
2. Fiducia nel clinico
3. Scopo della valutazione chiaro
4. Riservatezza.
È molto importante un versante cosiddetto clinico, ovvero la relazione che si stabilisce tra il clinico e ricercatore e
la persona che deve essere oggetto di valutazione e possono essere enunciati una serie di principi, di linee guida
rispetto al processo di valutazione. In prima analisi è indubbiamente importante stabilire una certa sicurezza, che
il soggetto possa nutrire fiducia rispetto al clinico. Inoltre lo scopo della valutazione deve essere chiaro. E
garantire la riservatezza. Queste sono delle linee guida che assolutamente hanno un valore trasversale e lo
hanno in generale rispetto alla valutazione diagnostica, ma ne hanno ancora di più rispetto alla valutazione
PTSD proprio in virtù della sintomatologia che il soggetto tende ad esprimere.
Ricordiamo come siano importanti ad esempio i sintomi di evitamento, il soggetto tenderà naturalmente ad
evitare quelle situazioni che gli possono ricordare l'esperienza traumatica, a maggior ragione possiamo pensare
che possa tentare di evitare una valutazione che ha per oggetto proprio esplorare i vissuti, le caratteristiche, cosa
è accaduto durante l'esperienza traumatica. Inoltre molto spesso le persone vittimizzate o le persone che hanno
vissuto delle esperienze traumatiche eccezionali possono nutrire dei sentimenti che contrastano con gli obiettivi
della valutazione, come la sfiducia verso il prossimo, la sensazione che non si possa far nulla rispetto alle
difficoltà, alla loro situazione. Ancora, molto spesso, soprattutto le persone che hanno vissuto esperienze quali
l'abuso sessuale, tendono ad avere un sentimento di vergogna rispetto a quanto gli è accaduto e quindi avere
una certa reticenza a raccontare alcuni aspetti che riguardano la propria esperienza interna. Ancora, molto
spesso nei cosiddetti sopravvissuti è possibile riscontrare un senso di colpa quindi questi soggetti si trovano in
difficoltà rispetto alla narrazione dell’evento. E ancora dobbiamo ricordare come i fenomeni di amnesia siano
molto rilevanti, molto spesso il soggetto non riesce a ricostruire l'evento, e questo può non essere legato ad una
reticenza ma piuttosto ad una difficoltà a ricostruire quell’evento che ha un effetto disorganizzante sulla
narrazione personale.

Versante clinico
• Flessibilità
• Rispetto
• Monitoraggio
Da un punto di vista clinico l'esigenza è quella di essere flessibile, ovvero di rispondere in maniera congrua alle
emozioni che il soggetto tende ad esprimere in quel momento. Ancora, rispettare quanto il soggetto dice o la
difficoltà che soggetto può mostrare nel raccontare la propria esperienza. Un ulteriore aspetto di attenzione è
quello del monitoraggio ovvero il clinico deve essere in grado di monitorare passo dopo passo cosa accade nella
stanza di valutazione. in questo senso è molto importante ricordare come la sintomatologia post traumatica sia
una risposta che il soggetto da rispetto al controllo di una situazione che per lui ha una caratteristica di
imprevedibilità, di non possibilità di controllo quindi alcuni sintomi quali l’ipervigilanza o l'evitamento hanno un
qualche modo un valore adattivo per il soggetto. Il soggetto li mette in campo proprio perché non riesce a gestire
il forte impatto emotivo che l'evento traumatico ha avuto su di lui, quindi tenderà naturalmente ad evitare la
situazione di valutazione e ancora ad essere ipervigile.
Ricordiamo gli importanti fenomeni di traumatizzazione secondaria: poniamo che la traumatizzazione primaria sia
l'evento e la risposta che il soggetto dà all'evento è la traumatizzazione secondaria, che consta di tutti quegli

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aspetti in cui l'evento torna alla ribalta senza le dovute operazioni di sicurezza che quindi diventano fondamentali
nel contesto clinico.
La sensazione di sicurezza e di fiducia del soggetto-oggetto di valutazione sono importanti ogni qualvolta
andiamo a fare un assessment, ma nel caso della risposta post-traumatica svolgono un ruolo fondamentale.
Il rischio che il clinico corre, innanzi tutto, è quello in qualche modo di ritraumatizzare il paziente non riuscendo
ad avvicinare, ad accostarsi alla tematica traumatica con la necessaria accortezza, con il rispetto della
sintomatologia che il soggetto esprime o quella comprensibile difficoltà che il soggetto può avere nel raccontare
degli aspetti, che possono far capo a processi mnemonici, alla presenza di eventi traumatici; quindi siamo di
fronte a una oggettiva difficoltà di ricordare e narrare in maniera coerente e ad una difficoltà emotiva di mettere in
campo sensazioni ed emozioni che vengono vissute come soverchianti, che il soggetto sente come se non gli
appartenessero, come se intrudessero nel suo funzionamento psichico senza averne un’adeguato controllo.
Quindi il clinico deve porre attenzione e rispetto a questi aspetti, inoltre è importante il monitoraggio della
valutazione: utilizzare un numero maggiore di strumenti di valutazione; alcuni soggetti ad esempio possono
trovarsi in difficoltà davanti alla somministrazione di un'intervista diagnostica che va indagare la presenza di una
sintomatologia, in questo caso saprà dosare l'indagine con aspetti soggettivi di percezione della sintomatologia
da parte del soggetto: indagare quali siano i suoi vissuti e le sue rappresentazioni (questo aspetto può sembrare
ovvio, ma è stato applicato di recente alla valutazione della sintomatologia post traumatica).
Ricordiamo infatti come nel DSM III che è del 1980, l'aspetto più rilevante su cui si concentrava l'attenzione era
valutare se l'evento era accaduto o meno e inoltre si attribuiva a quest'evento una traumaticità oggettiva; doveva
essere un evento dal carattere assolutamente eccezionale che mettesse sostanzialmente in pericolo l'esistenza
dell'individuo, quindi nel DSM III si sottolineava più l'aspetto esterno della traumaticità, quindi la valutazione delle
caratteristiche oggettive dell'esperienza potenzialmente traumatica, assumendo in una maniera abbastanza
troppo lineare che in quel tipo di evento la maggior parte dei soggetti avrebbe risposto mostrando una
sintomatologia post traumatica, mentre nella quarta edizione del manuale diagnostico e statistico è entrata in
campo la valutazione e la considerazione della soggettività.
È importantissimo, quindi, andare ad esplorare come il soggetto ha percepito l’evento, quali operazioni di
sicurezza ha messo in campo o quali strategie per rispondere a quell’evento; quindi entra in campo fortemente la
valutazione della percezione soggettiva, che attualmente viene considerata il criterio più rilevante per fare
una prognosi o un trattamento.
Rispetto a questo passaggio dall’oggettività alla soggettività sicuramente hanno avuto un’importanza
fondamentale le ricerche che hanno esplorato il PTSD in campioni diversi. Il PTSD negli anni '80 nasceva come
categoria diagnostica per rispondere al problema sociale economico e sanitario che ponevano alcuni reduci da
alcune guerre, come quella del Vietnam, quindi per rispondere ad una difficoltà presentate da una specifica
tipologia di persone, che si trovavano una situazione di eccezionalità, di guerra; la ricerca negli anni ha mostrato
come l'esperienza traumatica può avere sì un carattere di eccezionalità, ma anche degli altri eventi, dei life-
events, caratterizzati da elementi di negatività, comunque di contrasti nello sviluppo dell’individuo, possono
rivestire un elemento di traumaticità. La ricerca è quindi andata ad indagare cosa succede in altri campioni che
hanno vissuto esperienze traumatiche, intendendo sia quelle più classicamente ambientali (ad esempio gli
attacchi terroristici o le catastrofi naturali) sia quelli dal carattere profondamente interpersonale, ovvero che
avvengono nell'ambiente di cura primaria del soggetto. Ovviamente questi tipi di eventi sono molto diversi da
loro, quindi piuttosto che l'opportunità di andare a valutare in maniera minuziosa le caratteristiche oggettive
dell'evento che tuttavia devono essere oggetto di valutazione, il focus si è spostato sulla soggettività, sulla
percezione, sulle rappresentazioni individuali. Questa è stata un po' una rivoluzione nel campo del trauma, che
da un lato ha complessificato la valutazione, portando alla necessità di utilizzare diverse misure.
È necessario, inoltre, considerare come il trauma di per sè interferisca con una narrazione che possa essere
competente e coerente e molto spesso questa incapacità potrebbe essere confusa con la reticenza oppure con il
fatto che l'evento di per sè non sia stato così traumatico, qualora ad esempio il soggetto descriva con un tono
affettivo neutro, ad esempio, un episodio di aggressione. Sappiamo ora come questo possa essere un
evitamento, una strategia difensiva che permette al soggetto di non essere sopraffatto dall'insieme della

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sintomatologia legata al PTSD, quindi tutta quella serie di emozioni e sentimenti e rappresentazioni che possono
mettere in scacco la sua integrità psichica.
Un ulteriore elemento importante da tenere in considerazione per il clinico deve avè quello della fluttuazione dei
sintomi, anche in età adulta. Molto spesso alcuni sintomi tendono a presentarsi in alcune fasi piuttosto che in
altre, ad esempio i sintomi di intrusività, quindi flashback, si presentano soprattutto nella prima fase di risposta al
trauma inoltre dobbiamo ricordare il criterio temporale, è assolutamente fisiologico, anzi in qualche modo anche
sano che il soggetto presenti nei giorni seguenti l’evento, la sintomatologia caratteristica del PTSD, quindi
un’iperattivazione e l'evitamento, i sintomi dissociativi appunto, e la risperimentazione. Questa triade
sintomatologica mostra come il soggetto cerchi in maniera autonoma di superare l'evento traumatico, ma quando
ho questa sintomatologia perdura nel tempo o quando provoca delle difficoltà nel funzionamento emotivo
adattivo del soggetto è importante fare una valutazione ed, eventualmente, pensare ad un trattamento.
Tutto questo per sottolineare quanto è importante il ruolo del clinico rispetto all'avere il maggior numero di
informazioni possibili e rispetto al fatto di mettere il soggetto in una situazione di sicurezza in cui possa affrontare
l'esperienza traumatica, anche rispetto a quegli elementi che gli provocano una maggiore difficoltà, perché,
durante la valutazione, il soggetto dovrà ripercorrere la cronistoria dell'evento, raccontare chi sono i protagonisti
(pensiamo a quanto possa essere penoso raccontare di un evento traumatico che è accaduto all'interno di una
relazione interpersonale importante) quindi deve dare tutta una serie di informazioni che possono essere penose.
Per questi motivi il clinico deve monitorare la situazione e rispettare i vissuti del soggetto: in generale mostrarsi
flessibile, riuscire a rispondere in maniera congrua ed empaticaevitando quella che potremmo definire una
ritraumatizzazione secondaria. Per questo la ricerca nel PTSD e anche la valutazione clinica sono molto
complesse sia da un punto di vista metodologico che per le diverse metodiche, sia da un punto di vista della
professionalità degli operatori che si accingono a fare questa valutazione (non devono essere sprovveduti
rispetto alla valutazione perché possono addirittura avere un impatto negativo sul quadro sintomatologico, in
qualche modo anche riacutizzarlo).
Per descrivere questa complessità presento la metodologia che viene proposta da Baum rispetto alla valutazione
della sintomatologia che segue le catastrofi collettive.

Baum (1993): catastrofi collettive. Gli strumenti utilizzati sono:


→ SCL-9O-Revised (Derogatis, 1977)
→ MMPI-2 (Butcher et al., 1989)
→ Inventario Beck Depressione (Beck et al, 1961) → Ces-D (Radloff, 1977) sulla depressione
→ Scala Ambiente Familiare (Moss, 1986)
Baum si occupa di traumi di natura ambientale, che accadono al di fuori delle relazioni interpersonali importanti.
Sono definiti traumi di tipo 1, quelle esperienze che hanno la caratteristica di essere puntiformi, di accadere in
genere una sola volta nella vita dell'individuo. Vedendo come è composta questa batteria ci rendiamo conto di
quanto già sia complessa la valutazione in presenza di esperienze potenzialmente traumatiche che hanno una
loro linearità perché si mostrano assolutamente come più semplici rispetto ai traumi di natura interpersonale.
Baum propone una serie di strumenti self- report, che vengono compilati dal soggetto.
Lo SCL-90 Revised, la Symptom Checklist 90 Revised, di Derogatis, che è uno strumento che permette di
valutare un ampio spettro della sintomatologia e riesce a darci delle indicazioni importanti anche sulla gravità.
L’MMPI2 che è uno strumento per la valutazione della personalità tra i più noti, l'inventario back sulla
depressione che esplora quindi la sintomatologia di natura depressiva.
Un altro questionario sulla depressione il CES-D (la depressione deve essere indagata in maniera approfondita).
La Scala Ambiente Familiare (Moss, 1986) è una misura dell'ambiente familiare, ovvero sulla qualità delle
relazioni familiari, perché queste possono avere un valore protettivo o un valore di rischio per il soggetto qualora
non siano del tutto funzionali.
Anche in caso di una catastrofe ambientale, che può essere pensata come un trauma semplice, la valutazione
diagnostica avviene tramite un ampio numero di strumenti che esplorano sia l'impatto sul funzionamento in senso
ampio, quindi un ampio range sintomatologico, sia alcuni specifici esiti psicopatologici come i sintomi di natura

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depressiva che tendono a seguire eventi di natura traumatica e ancora deve essere fatta una valutazione su
quali possono essere le risorse che il soggetto può mettere in campo per affrontare l’evento.

In sintesi, la scelta degli strumenti è un elemento fondamentale; nella letteratura sul trauma esiste una varietà di
strumenti che sono stati in parte costruiti per popolazioni specifiche, come quelli che vengono utilizzati per i
veterani per i sopravvissuti da episodi bellici, però è importantissimo saper scegliere qual è lo strumento che ci
può essere più utile. Non esiste una batteria che può essere utilizzata in tutti i frangenti, il clinico o il ricercatore
devono volta per volta andare ad individuare quali siano i migliori. Infatti anche se genericamente parliamo di
trauma abbiamo notato come il trauma sia una realtà complessa multiforme e multisfaccettata. La valutazione
diagnostica deve cercare di rispondere a questa complessità, a questa multidimensionalità. Inoltre nella
valutazione degli esiti post-traumatici hanno un indubbia importanza gli aspetti legati alla valutazione clinica e
quindi alla professionalità che il clinico può mettere in campo in un rapporto che deve essere terapeutico, ma
anche, soprattutto, in una valutazione iniziale nell’assessment.

Lezione 14 - Questionari self-report

Argomenti: Pregi e limiti nella valutazione della sintomatologia post traumatica con strumenti self report. Questi
strumenti si pongano come obiettivo la valutazione sia dell'esposizione a stressors potenzialmente traumatici e la
valutazione degli eventi potenzialmente traumatici e della presenza di un PTSD. Altri strumenti di questo tipo,
tuttavia, non si occupano solo di valutare la presenza di una sintomatologia post traumatica ma di sintomatologie
che possano essere ad esso correlate. Sappiamo infatti come la sintomatologia post traumatica sia abbastanza
ampia e possa riguardare diversi aspetti del funzionamento, sia per quanto riguarda l'area dei vissuti delle
emozioni sia per quanto riguarda l'area comportamentale.
Esposizione agli stressors – PTSD – Sintomatologie correlate.

14.1 Pregi e limiti degli strumenti self report


Strumenti self report:
• Percezione individuale
• Necessità di ulteriori misure
• Valutazione cross informant
• Economicità
Innanzitutto ci permettono di avere una misura, una quantificazione della percezione individuale. Più volte
abbiamo riflettuto sull’importanza della soggettività rispetto alle risposte agli eventi traumatici, tuttavia non
possiamo utilizzare solamente delle metodiche self-report per la valutazione della sintomatologia post traumatica.
Infatti vi è la necessità di ulteriori misure che abbiamo presentato nella precedente lezione, quindi utilizzare ad
esempio delle interviste diagnostiche strutturate o semistrutturate per andare ad approfondire se siamo
realmente di fronte a un caso di sintomatologia post traumatica.
Ulteriore aspetto è la valutazione cross Informant, cosa significa: è importante se si raccoglie dati sulla
percezione e rappresentazione soggettiva dell'evento, tuttavia altri cosiddetti informatori possono svolgere un
ruolo notevole, ad esempio nel caso dei bambini è molto importante recepire informazioni da parte dei genitori o
da parte degli insegnanti, e la valutazione cross Informant è un aspetto abbastanza rivoluzionario che è stato
applicato negli ultimi anni, perché negli anni precedenti si pensava che una divergenza tra gli informatori
costituisse un indice di non validità delle visure. Achenbach che ha costruito il sistema ASEBA (Achenbach
System of Empirically Based Assessment), ha portato una sorta di rivoluzione concettuale sostenendo che la
divergenza nell'informazione è essa stessa un’informazione importante, rilevante poichè le difficoltà che il
soggetto vive possono esprimersi in contesti piuttosto che in altri, ad esempio mentre l'area delle relazioni
familiari può essere a abbastanza adeguata o funzionale, potremmo trovare delle difficoltà in aree diverse quale
ad esempio quella scolastica o lavorativa.

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Ulteriore elemento rilevante dell'utilizzo degli strumenti self report è la loro economicità. Le interviste
diagnostiche, ad esempio, vadano somministrate da personale qualificato con una specifica formazione mentre
gli strumenti self report sono dei semplici strumenti che vengono compilati autonomamente dal soggetto. Il
soggetto può anche non risentire di aspetti di interazione che gli possono causare delle difficoltà soprattutto
rispetto al parlare o al descrivere delle esperienze traumatiche, come abbiamo detto più volte, il narrare questi
eventi può essere in sè stesso un’esperienza abbastanza penosa.
Gli strumenti self report cercano di valutare innanzitutto se sia avvenuta un’esposizione ad eventi potenzialmente
traumatici, quindi fanno capo al criterio A del PTSD.

Criterio A del PTSD:


• Un fattore traumatico estremo
• Morte o lesioni gravi, minacce all’integrità fisica propria/altrui
Criterio A1 del PTSD venire a conoscenza della morte, di grave danno di familiare o altra persona significativa.
Nel criterio A1 quindi il soggetto deve aver vissuto un fattore traumatico estremo. Questo per essere estremo
deve comportare morte o lesioni gravi nonchè la minaccia all'integrità fisica propria e altrui, quindi è un evento
abbastanza eccezionale che può comportare un danno serio a carico dell'individuo. Inoltre anche il venire a
conoscenza della morte di grave danno di familiare o altra persona significativa è un elemento traumatico.
Quindi, non soltanto l’aver vissuto un evento traumatico personalmente, ma anche venire a conoscenza di un
evento traumatico che ha colpito una persona significativa, in particolare del nucleo familiare ma anche altre
persone significative per il soggetto.

Criterio A2 del PTSD: Paura intensa, il sentirsi inerme, il provare orrore (nei bambini comportamento
disorganizzato o agitazione). Ci dice come il soggetto debba rispondere con una paura intensa, con il sentirsi
inerme o il provare orrore. Nei bambini questo criterio può essere sostituito dalla presenza di un comportamento
disorganizzato o agitazione, quindi il criterio A ha in sè stesso sia un elemento oggettivo sia uno soggettivo.
L'elemento oggettivo è quello secondo cui è accaduto un evento potenzialmente traumatico, un evento che può
mettere in scacco la sopravvivenza fisica del soggetto, può comportare un grave danno.
Un altro aspetto importante è che questo evento può non riguardare il soggetto stesso ma altre persone a lui
vicine o per lui significative. Mentre la componente soggettiva è appunto la risposta emotiva a questo evento che
comporta quindi un sentimento di paura, il sentirsi inerme quindi la sensazione di non poter far nulla rispetto al
fatto che l'evento accada, quindi essere quasi delle vittime.
Analizziamo ora alcuni degli strumenti che si pongono come obiettivo la valutazione della presenza di questo
criterio A, nelle sue componenti A1, quindi “evento oggettivamente accaduto”, sia nel criterio A due “sensazioni
vissuti ed emozioni soggettive”.

14.2 Esposizione agli stressors


Scala di Esposizione a Combattimento (CES, 1989) Servizio militare in Vietnam
Ad esempio uno strumento è la scala di esposizione a combattimento il CSA uno strumento del 1989 composto
da 7 quesiti. Quindi è molto agevole e molto economico da utilizzare.
Per quanto riguarda le caratteristiche psicometriche di cui abbiamo sottolineato l'importanza nella precedente
lezione, questo strumento ha una buona coerenza interna, questo indice sottolinea come possa essere una
buona misura del criterio A del PTSD inoltre ha una buona affidabilità test re-test ovvero la misura tende ad
essere omogenea e coerente lungo il passare del tempo.
Un limite di questo strumento è che è stato costruito e validato esclusivamente su popolazioni che avevano
svolto il servizio militare in Vietnam, quindi è di difficile applicazione ad altri contesti traumatici, può essere quindi
applicato a tutte quelle situazioni traumatiche che hanno a che fare con il combattimento, con la guerra però non
può essere applicato ad altre situazioni traumatiche e abbiamo visto come il range delle esperienze
potenzialmente traumatiche sia molto vasto.

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Scala degli Stressors per le Donne in Tempo di Guerra (WWTSS, 1993) Veterane di sesso femminile
Uno strumento simile in qualche modo è la scala degli stressors per le donne in tempo di guerra. Questo
strumento è più lungo del precedente, è composto da 27 item e conferma della presenza di buone caratteristiche
psicometriche sia per quanto riguarda la validità sia per quanto riguarda la affidabilità test re-test, quindi la
continuità della misura del tempo. È stato costruito sulla popolazione di donne che hanno partecipato ad eventi di
guerra; anche in questo caso ci sia un forte limite nell’applicazione di questo strumento ad altre popolazioni. Un
ulteriore aspetto però interessante di questo questionario self report è che ha una buona concordanza con la
diagnosi di disturbo post traumatico da stress. Quindi le persone che ottengono un punteggio superiore al cut-off,
il livello soglia in questo questionario, hanno una forte probabilità di presentare una sintomatologia post
traumatica conclamata quindi c'è una concordanza tra l'aspetto tassonomico classificatorio di diagnosi appunto di
PTSD con un aspetto soggettivo di compilazione del questionario.

Questionario sul Trauma di Harvard (HTQ, 1991):


• Rifugiati indocinesi
• Domanda aperta sulle esperienze percepite come peggiori
• Interculturalità
Uno strumento diverso, che è stato costruito in un contesto diverso, è del gruppo di Mollica, costruito nel 1991.
La popolazione target è quella dei rifugiati indocinesi, una popolazione in cui, allo stress da guerra si
accompagnano tutta una serie di stress legati agli eventi connessi a una situazione bellica che coinvolge la
popolazione civile. L'aspetto interessante di questo questionario, oltre alla presenza di alcuni item che esplorano
le caratteristiche oggettive dell'evento e alla presenza di ulteriori alternative che esplorano l'aspetto
sintomatologico di reazione all'evento, è presente una domanda aperta su quali siano secondo il soggetto le
esperienze percepite come peggiori. Quindi, a prescindere da una valutazione oggettiva e tassonomica, di quelli
che possiamo presupporre, come clinici o come ricercatori, aspetti più negativi legati ad un’esperienza
traumatica, si chiede al soggetto di indicare quale sia per lui l'aspetto peggiore dell'esperienza che ha vissuto.
Un elemento specifico di questo strumento è l'attenzione rispetto al l’interculturalità.
Sappiamo che la dimensione culturale ha un profondo impatto sull'espressione del distress e del disagio, ovvero
nelle varie culture il disagio psicologico tende ad esprimersi con caratteristiche attinenti a quella cultura, quindi
l'attenzione del gruppo di Harvard è stata quella di non applicare delle categorie occidentali di stress e risposta
allo stress, ma piuttosto cercare di esplorare e di mettere in luce quali possano essere le strategie culturali di
risposta a eventi potenzialmente traumatici. Questo elemento riveste maggiore importanza nel momento in cui ci
occupiamo di eventi che hanno un impatto sulla cultura di appartenenza del soggetto, come in caso di una
guerra civile che coinvolge un'intera nazione, gli aspetti culturali e tradizionali in questo caso svolgono
indubbiamente un valore importante ed è fondamentale che il clinico le indaghi e le conosca per andare ad
individuare quali siano da un lato le influenze culturali e l'espressione di disagio, ma dall'altro lato quale sia la
risposta individuale rispetto ad uno stress traumatico.

Early Trauma Interview (ETI, 1992)


• Catastrofi naturali
• Abuso sessuale, emotivo e fisico nell’infanzia
• Esecutore, età e frequenza
Un ulteriore strumento è l’Early Trauma Interview, che è un'intervista e uno strumento self-report. Questa
intervista esplora la risposta alle catastrofi naturali oltre all'abuso sessuale emotivo e fisico nell'infanzia.
Un aspetto interessante che la distingue da altri strumenti è l'indagine rispetto a chi ha perpetrato il trauma quindi
l'esecutore, l'età del soggetto, con delle specifiche rispetto alla prima infanzia, all'adolescenza, all’età adulta e la
frequenza dell'evento.
Tuttavia è importante ricordare come alcune dimensioni legate al trauma abbiano un valore rispetto alla
compilazione di questi questionari. Abbiamo detto più volte come, rispetto agli eventi traumatici, il soggetto possa
avere delle difficoltà sia emotive sia cognitive, a raccontare l'evento nei particolari e a riconoscere anche dei
vissuti, delle sensazioni penose rispetto all'evento. Inoltre entrano in gioco altri aspetti come la paura di non

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essere creduti e questo può portare, come accennavamo anche nella precedente lezione, ad una
traumatizzazione secondaria. È molto importante per il soggetto che la sua esperienza venga riconosciuta dagli
altri, che venga quindi creduto in questo modo possa ricevere un sostegno dall'ambiente esterno.
Un ulteriore elemento di riflessione sono gli stereotipi culturali che hanno investito in qualche modo anche la
ricerca; ad esempio mentre su alcuni eventi abbiamo a disposizione molti strumenti come la risposta dei reduci di
guerra oppure la risposta delle popolazioni civili a situazione belliche, o ancora cosa accade quando ci sono delle
catastrofi naturali, una serie di eventi è stata in qualche modo non considerata dai ricercatori, ad esempio
soltanto negli ultimi anni si sta approfondendo il tema degli abusi sessuali per i soggetti di sesso maschile perché
appunto lo stereotipo culturale tende a fare aderire questo tipo di esperienza potenzialmente traumatica con il
sesso femminile.
Quindi anche gli stereotipi culturali dei ricercatori possono provocare dei bias, delle distorsioni nella ricerca
puntando l'attenzione soltanto su alcuni tipi di esperienze escludendone altre. In questo caso è evidente il
legame tra oggettività dell'evento e soggettività dell'esperienza, appunto si ritiene in maniera tassonomica e
classificatoria che solo alcuni eventi possano avere un impatto traumatico mentre le evidenze delle ricerche
empiriche degli ultimi anni, soprattutto per quanto riguarda la valutazione della presenza di esperienze
potenzialmente traumatiche e nella popolazione generale, stanno in qualche modo aprendo un po' gli occhi alla
ricerca sottolineando che le esperienze potenzialmente traumatiche sono da un lato abbastanza diffuse nella
popolazione, dall'altro hanno delle caratteristiche che non sempre rispondono a delle classificazioni diagnostiche.

14.3 PTSD
- Utilità questionari
- Mancanza indici di validità (difesa, esagerazione/ sottovalutazione/ confusione)
Quindi rispetto al PTSD abbiamo cercato di vedere come possano essere utili i questionari, come i questionari ci
possano dare una dimensione della risposta soggettiva rispetto alla sintomatologia post traumatica.
Inoltre cosa possiamo dire rispetto agli strumenti che si occupano della sintomatologia post traumatica: questi
strumenti, i questionari self report, da un lato ci permettono di valutare la presenza di una sintomatologia ma
dell'altro un forte limite è la mancanza di indici di validità.
Cosa significa: essendo uno strumento self-report, abbiamo detto come questo dipenda esclusivamente dal
soggetto quindi il soggetto in maniera autonoma lo compila. In questo caso, essendo non presente l'intervento
del clinico che può eventualmente approfondire delle aree, possono agire dei meccanismi di difesa, o ancora il
soggetto può tendere a esagerare la propria sintomatologia o ancora a sottovalutarla.
Ancora dobbiamo indubbiamente ricordare come di per sè le esperienze potenzialmente traumatiche possano
portare ad una confusione rispetto a cosa realmente è accaduto. Ricordiamo l'importanza dei fenomeni quali
l'amnesia o ancora i fenomeni dissociativi che quindi rendono l’esperienza particolarmente non integrata, non
organizzata, per cui per il soggetto può essere molto complesso descrivere l'esperienza e ancora descrivere i
propri stati interni rispetto a questa esperienza.
Questi strumenti che vi presenterò quindi hanno come obiettivo quello di valutare la presenza di una
sintomatologia post traumatica secondo il disturbo post traumatico da stress, quindi ricordiamo i criteri che fanno
parte di questo disturbo.

PTSD Checklist (1993):


• Elevata sensibilità e specificità
• Validata solo su una popolazione di reduci
Lo strumento più utilizzato e il PTSD checklist, uno strumento del 1993 che mostra di avere una elevata
sensibilità e specificità. Ricordiamo che queste sono due caratteristiche psicometriche che abbiamo incontrato
nella precedente lezione.
Quindi la sensibilità, la capacità dello strumento di discriminare i soggetti che hanno la diagnosi di PTSD mentre
la specificità è la possibilità, la capacità dello strumento di discriminare quei soggetti che non rispondono ai criteri
di diagnosi e quindi il fatto che ci sia questa concordanza con la diagnosi di PTSD permette al ricercatore o al

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clinico di fare diverse operazioni ad esempio si può pensare ad una prima operazione di screening tramite lo
strumento self-report ad un’ampia popolazione.
In un secondo momento soltanto a quei soggetti che superano il cut-off, quindi superano un punteggio soglia,
possono essere somministrate interviste diagnostiche e cliniche di qui ricordiamo il carattere meno economico,
l’impiego di tempo che si deve mettere in campo rispetto alla somministrazione dell’intervista diagnostica; quindi
questo strumento può essere utilizzato come un valido strumento di screening.
Tuttavia questo questionario è stato validato soltanto su delle popolazioni di reduci quindi abbiamo dei punteggi
cut off, dei punteggi soglia, soltanto per questo tipo specifico di popolazione.
Gli autori sottolineano come sia necessario somministrare ad ampi campioni che hanno vissuto differenti
esperienze traumatiche questo strumento per cercare di evidenziare punteggi limite in relazione appunto a
questo diverse popolazioni.

PTSD Symptom Scale Self–Report (1993):


• Donne vittime di violenza sessuale
• Specificità
• Assente validazione su altre popolazioni
Un ulteriore strumento ulteriore questionario self report è il PTSD Symptom Scale Self–Report sempre del 1993.
Questo strumento è un adattamento dello strumento precedente, infatti la popolazione target è quella di donne
vittime di una violenza sessuale. Anche in questo caso ha mostrato un importante specificità e anche in questo
caso non sono presenti validazioni su altre popolazioni. Un ulteriore elemento importante rispetto a questo
strumento è ricordare come il periodo di tempo che deve intercorrere tra l’evento e la presentazione della
sintomatologia non sia completamente in accordo con quello del sistema diagnostico e statistico dei disturbi
mentali che ricordiamo definisce come:
- PTSD acuto: quello che si presenta dopo un mese dall'evento
- PTSD cronico: tre mesi
- PTSD ad esordio tardivo: dopo sei mesi
Quindi il clinico ricercatore che si trova di fronte a questo strumento deve avere l'accortezza di controllare gli
intervalli temporali e qualora si voglia appunto rifare al sistema diagnostico e statistico del manuale diagnostico e
statistico dei disturbi mentali, deve considerare quest'aspetto.

Inventario Penn (1992)


• Domande che si applicano a tutte le tipologie di trauma
• Validazione solo su popolazioni maschili
L'inventario Penn è un altro strumento del 1992 che ha come elemento di pregio domande che possono essere
applicate a tutte le tipologie di trauma quindi può essere applicato a popolazioni più ampie.
Tuttavia questo strumento è stato validato soltanto su popolazioni maschili ed in particolare le popolazioni che
hanno vissuto degli incidenti gravi, o popolazioni che hanno vissuto situazioni di guerra, o ancora una
popolazione molto particolare come quella dei veterani affetti da disturbi psichiatrici.
Quindi abbiamo visto come questi questionari self report costruiti sui criteri diagnostici del PTSD ci permettano di
andare a valutare la sintomatologia correlata in maniera abbastanza agevole ed economica, tuttavia dobbiamo
ricordare che per fare una diagnosi di PTSD abbiamo bisogno di approfondimenti tramite la somministrazione di
esempio le interviste diagnostiche strutturate che abbiamo presentato nella precedente lezione.

Strumenti per sintomatologie correlate


- Strumenti che non si basano sui criteri diagnostici per il PTSD
- Test empirici sulla discriminazione
Gli strumenti self report che permettono di valutare le sintomatologie correlate sono degli strumenti dei
questionari che non si basano sui criteri diagnostici per il PTSD e il loro uso nella valutazione del PTSD nasce da
test empirici sulla discriminazione. Nelle ricerche si devono autorizzare sia strumenti che valutano in maniera
specifica la presenza di una sintomatologia post traumatica, sia strumenti che valutano in maniera più ampia la

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sintomatologia sui versanti internalizzante ed esternalizzante e cosa accade. I ricercatori si sono accorti che le
popolazioni affette da PTSD tendono ad avere punteggi che superano un cut-off anche in altri questionari. Inoltre,
la sintomatologia post traumatica di per sè tende ad accompagnarsi ad altre difficoltà nel più ampio
funzionamento emotivo adattivo del soggetto.

Symptom Checklist 9O-Revised (SCL-9O-R, 1977)


Selezione di specifici item in relazione a particolari eventi traumatici. È uno degli strumenti più utilizzati in questo
campo. Questo strumento permette di valutare un ampio range di difficoltà sintomatologiche e inoltre permette di
misurare la presenza di alcuni indici cosiddetti globali, legati a quanti sintomi il soggetto ha, a qual è la severità di
questi sintomi e qual è il livello di distress generale, cioè il quadro di gravità che il soggetto presenta.
Rispetto al PTSD sono state elaborate tre scale che nascono appunto dalla selezione di specifici item che
vengono selezionati in relazione a particolari episodi ed esperienze potenzialmente traumatiche:
- il PTSD da crimine
- il PTSD connesso a catastrofi
- il PTSD connesso a zone di guerra (ha mostrato una sensibilità, specificità e un potere discriminante maggiori
rispetto a quello dell'indice di gravità globale).
Gli autori ne hanno selezionati degli altri, ma per questi tipi di eventi i risultati non sono stati del tutto
soddisfacenti. Infatti queste sottoscale derivate non riuscivano a discriminare le popolazioni in maniera migliore
rispetto a un indice aspecifico come l'indice di gravità generale presentato dal soggetto. Quindi questi autori con
correttezza anche intellettuale sottolineano la non utilità di costruire delle sottoscale che sono in qualche modo
onerose, che non si mostrano più soddisfacenti, più adeguate, di un valore che lo strumento per sè già ci offre.
La cosa interessante da dire sulle tre scale è che gli item non sempre sono gli stessi e questo è un ulteriore
indicatore del fatto che la risposta a eventi potenzialmente traumatici diversi tra loro si può esprimere con delle
sintomatologie diversificate, quindi in questo campo è senza dubbio interessante la prosecuzione degli studi in
modo da cercare di trovare delle sottoscale che possano discriminare delle popolazioni affette da disturbo post
traumatico da stress. Questo ha anche l’indubbio valore di poter riutilizzare dei dati già raccolti e quindi fare delle
analisi che si possano porre, ad esempio, come obiettivo quello di valutare la prevalenza o l'incidenza di un
disturbo post-traumatico da stress in una particolare popolazione soprattutto in relazione alla elevata comorbilità
che hanno gli studi psicopatologici in generale tra loro e che ha il disturbo post traumatico da stress in particolare
con alcuni disturbi, come l'abuso di sostanze o ancora altri disturbi d'ansia. Ricordiamo che il disturbo post
traumatico da stress appartiene alla più ampia la famiglia di disturbi d'ansia.

Impact of Event Scale (IES, 1982):


• Applicata a diversi campioni
• Sintomi intrusivi e evitamento/ insensibilità
Questo strumento può essere applicato a diverse popolazioni e quindi non è legato ad un evento traumatico
specifico, tuttavia valuta la presenza di sintomi intrusivi, evitamento e insensibilità, quindi non vengono
considerati questi sintomi legati alla iperattività, che sappiamo essere uno dei criteri diagnostici per la diagnosi di
disturbo post traumatico da stress. Quindi lo strumento non può essere utilizzato in quelle ricerche o esplorazioni
cliniche che si pongono come obiettivo la valutazione e la presenza di un disturbo post traumatico da stress.
Oppure la somministrazione di questo questionario deve essere accompagnata a quella di altri strumenti che
permettano di valutare e misurare la sintomatologia post traumatica classica tassonomica.
Un elemento importante di questo strumento self-report è la richiesta che viene fatta al soggetto di valutare
l'impatto dell'evento nel momento in cui l'evento è accaduto, quindi il soggetto deve andare indietro nel tempo e
ricostruire le proprie emozioni e sensazioni nel momento attuale. Infatti, la reazione individuale è uno degli
elementi più importanti e più prognostici e possiamo facilmente dedurre come nel momento in cui l'evento
potenzialmente traumatico accade, la risposta emotiva di stress percepito dal soggetto sia tipicamente e anche in
qualche modo funzionalmente, molto elevata perché il nostro sistema psichico e fisico si mette in una situazione
di allarme, deve essere pronto a reagire in maniera veloce a quel tipo di evento per cercare quindi di preservare
l'integrità fisica e psichica dell'individuo. Tuttavia se una risposta di questo tipo può essere funzionale nella

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prossimità dell'evento, alcuni autori vanno ad esplorare la dissociazione peri-traumatica ovvero cosa succede nei
momenti immediatamente successivi al trauma e la eventuale dissociazione. Ancora, è importante valutare quale
sia la risposta di distress che il soggetto ha nel momento attuale, momento in cui in qualche modo teoricamente
non ci sono le condizioni di pericolo rispetto a quando l'evento è accaduto. Questo inoltre ci porta a fare ancora
una riflessione sul senso di sicurezza che il soggetto vive, il PTSD di può essere in qualche modo considerato
come una esagerata reazione d'allarme, è come se il soggetto stesso fosse continuamente in una generazione di
ipervigilanza e tentasse in qualche modo di ipercontrollare la realtà esterna, nella paura che possa accadere un
ulteriore evento traumatico che lo possa danneggiare. Quindi la valutazione anche in maniera semplice del
distress che il soggetto ha vissuto nel momento in cui è accaduto l'evento e il distress che attualmente vive può
darci una misurazione rozza ma che può essere suscettibile di ulteriori approfondimenti della sensazione di
sicurezza o di sensazioni e allarme, di pericolo, che il soggetto può vivere nel momento attuale.

Trauma Symptom Inventory (TSI, 1995):


• Ansia/eccitazione
• Rabbia/Irritabilità
• Depressione
• Evitamento difensivo
• Scale di validità
Costruito da Briere, ha fornito un importantissimo contributo allo studio della sintomatologia post traumatica.
Questo autore tuttavia non si rifà ai criteri classici del PTSD, come vengono indicati nel manuale diagnostico e
statistico dei disturbi mentali, ma ha selezionato questa serie di item rispetto alla sintomatologia che tende ad
essere correlata all’aver vissuto un'esperienza potenzialmente traumatica.
Quindi le aree indagate si sovrappongono alle aree indicate dal DSM:
 ansia, eccitazione e questo criterio indubbiamente presente nel DSM-IV
 rabbia e irritabilità, l'area delle irritabilità èpresente nei pattern di attivazione individuati dal DSM-IV
 vissuti di natura depressiva, e questo è un primo elemento di originalità dello strumento
 evitamento difensivo, questo è un pattern sintomatologico che troviamo anche nel DSM IV.
L'elemento più originale di questo strumento è la presenza di scale di validità, che è un elemento abbastanza
originale che rende particolarmente prezioso l'uso di questo questionario. Gli strumenti self report da un lato sono
molto economici, molto utili e molto veloci nella somministrazione, però non permettono di tenere in
considerazione alcuni aspetti come i movimenti, le dinamiche psichiche e difensive del paziente traumatizzato
che può avere delle comprensibili motivazioni a non raccontare tutti i particolari dell'esperienza traumatica.
Questo questionario self report è composto di 100 item e contiene al suo interno anche delle scale di validità che
permettono di valutare se in quel momento il soggetto mette in atto dei meccanismi difensivi, ad esempio, di
negazione, o di sottovalutazione della problematica.
Altre scale presenti nel TSA che sono interessanti sono, ad esempio, quelle scale che vanno a valutare a
misurare la presenza di comportamenti sessuali disfunzionali.
La ricerca ha evidenziato come l'area della sessualità sia una delle aree su cui l'evento traumatico può avere un
impatto e ancora la presenza di comportamenti di riduzione della tensione, ovvero se il soggetto sta mettendo in
atto dei tentativi in qualche modo di autocura, dei tentativi per cercare di ridurre lo stato la sensazione di
iperattivazione in cui si trova.

Trauma Symptom Inventory


Ha dei questionari nella forma self-report, quindi che vengono compilati direttamente dal soggetto, e anche nella
forma report-form, dei questionari che vengono compilati dai genitori o dalle persone che sono a stretto contatto
con il soggetto. Quindi questo strumento ha in sè degli elementi molto interessanti: da un lato la possibilità di
valutare un'ampia sintomatologia che si mostra correlata al trauma, dall'altro quello di avere, seppure nella
relativa brevità dello strumento, altre scale di validità che permettono di sapere se le informazioni ottenute dallo
strumento sono attendibili oppure se c’è bisogno di somministrare un altro tipo di strumento e ancora la
possibilità di ottenere informazioni da fonti diverse sulla stessa problematica. Molto spesso il soggetto non può
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riconoscere le difficoltà o le difficoltà si possono presentare in ambiti specifici del funzionamento sociale più
ampio e questo strumento in sè racchiude questi elementi, da un lato di originalità, dall'altro lato di utilità. L'altro
aspetto importante è il fatto che può essere somministrato in un ampio range di età, nelle sue forme report form
nell'infanzia quando lo compilano i genitori, nelle forme self-report a partire dall'adolescenza all'età adulta e può
essere utilizzato in maniera proficua anche in quelle ricerche che tentano di valutare in maniera longitudinale
l'andamento di eventuali sintomatologie.
Gli studi longitudinali, che seguono lo sviluppo del soggetto nel corso del tempo, riescono a fornire moltissime
informazioni nella risposta soggettiva agli eventi traumatici. Queste ricerche hanno evidenziato, ad esempio,
come la risposta all'evento potenzialmente traumatico può essere dilazionata nel tempo. In un primo momento
possiamo non riconoscere delle sintomatologie che poi possono presentarsi in momenti successivi, ad esempio
l’adolescenza è un momento che per le sue caratteristiche specifiche di crisi evolutiva può essere una fase in cui
il soggetto tende a rivivere e a risperimentare esperienze della propria infanzia attribuendo in quel momento delle
caratteristiche di traumaticità.

Sintesi. Abbiamo cercato di indicare quali possano essere gli obiettivi della valutazione utilizzando strumenti self
report in età adulta e anche in fasi diverse e ancora un focus sulla scelta degli strumenti qualora ci accingiamo a
fare una valutazione sia da un punto di vista della ricerca sia da un punto di vista della clinica. Il ricercatore o il
clinico deve avere ben chiaro quali siano le aree sintomatologiche che gli preme indagare e in base a questi
obiettivi di ricerca, cercare delle metodiche che siano più accurate e più sensibili alle variabili da misurare.

LEZIONE 16 – rof.ssa Silvia Andreassi – Specificità dell’assessment psicologico nei richiedenti asilo

In psicologia e, in particolare, in psicologia clinica c’è un insieme di regole che permettono lo svolgimento del
colloquio, regole già abbastanza codificate, che vanno a codificare le dimensioni spazio-temporali come la
durata, il luogo e una serie di regole, anche esterne, oltre al fatto che esistono nel setting e anche regole interne,
nel senso che ci si chiede qual è l’assetto analitico psicologico di ascolto. Quando facciamo un colloquio (o
assessment) facciamo attenzione a una serie di indicatori non solo verbali e alle narrazioni, ma anche alle
dimensioni legate ai comportamenti non verbali e, ad esempio, a ciò che non viene raccontato.

DIMENSIONI SPECIFICHE DEL SETTING RELATIVE AL LAVORO CON I RIFUGIATI


Possiamo utilizzare con i rifugiati lo stesso setting che utilizziamo in altri contesti clinici? Probabilmente no. Per
alcune dimensioni può essere mantenuto ma per altre deve essere adattato.

DIMENSIONE TEMPORALE
Quando avviene: il momento in cui avviene il colloquio di assesment. Cambia radicalmente l’obiettivo e anche la
modalità se il colloquio viene fatto in una condizione di prima accoglienza oppure in una situazione di seconda
accoglienza, quando il processo è già andato avanti e le persone sono già arrivate da un po’ di tempo; oppure a
seconda dell’avanzamento della domanda di asilo e quindi se è un colloquio legato a tale domanda.
DIMENSIONE SPAZIALE
Dove avviene il colloquio. Tutti i colloqui che abbiamo nominato finora fanno riferimento a colloqui effettuati nel
paese ospitante, dove l’assessment psicologico è richiesto nel momento in cui le persone arrivano e fanno
richiesta d’asilo o altro e si svolge quindi al di fuori del paese di origine delle persone. Esistono una serie di
interventi, di colloqui di assessment, che vengono effettuati nei Paesi d’origine o nei campi profughi. Più spesso
si tende a portare un trattamento psicologico sul luogo, senza aspettare l’arrivo. Il luogo cambia e
conseguentemente cambia anche l’obiettivo.
Il punto centrale riguarda il comprendere quali sono le motivazioni implicite ed esplicite del colloquio, qualsiasi
colloquio di assessment in psicologia clinica e in particolare per i rifugiati. La motivazione al colloquio di chi è?
Noi psicologi siamo abituati ad essere cercati perché le persone fanno richiesta a centri, strutture e

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organizzazioni che forniscano colloqui. In questo caso la situazione si presenta in modo molto diverso in quanto
molto spesso è lo psicologo che cerca i rifugiati: la motivazione parte dal professionista piuttosto che dall’utenza.
L’utenza ha una certa diffidenza e a volte non sa neppure di cosa si occupa la psicologia. Poi in uno stato di
confusione e disorientamento è uno dei problemi che vengono presi meno in considerazione, oltre al fatto che
spesso sono persone che vengono da paesi dove la psicologia non è conosciuta, non ha senso nella cultura di
origine. Quindi il colloquio viene proposto dallo psicologo.
Obiettivi. Questo fa parte delle motivazioni implicite in quanto molto spesso una delle motivazioni per cui
vengono forniti dei colloqui, da un lato, da un punto di vista esplicito una accoglienza ed una valutazione
psicologica ma se effettuati all’inizio del percorso della richiesta di asilo solo molto spesso dei coadiutori per la
raccolta di dati eventualmente da fornire per la richiesta di asilo o per avere delle anamnesi o per verificare la
veridicità o meno di diverse situazioni (provenienza, veridicità della storia del rifugiato o altro). Questa è una delle
motivazioni. Altra cosa sono gli assessment che vengono proposti all’interno di percorsi di accoglienza, dove le
strutture che accolgono i richiedenti asilo e/o profughi organizzano degli interventi di inserimento (lavoro o altro),
a cui viene affiancato uno psicologo per farsi carico della dimensione psicologica. Queste sono tutte situazioni in
cui la motivazione non parte dall’utenza ma parte dallo psicologo. Questo cambia radicalmente la dimensione del
colloquio perché ci si trova di fronte ad una persona che non sa nemmeno perché sta in quel luogo e a che fare.
Non capisce perché si trova a fare quel colloquio e si trova in una dimensione di diffidenza. Già c’è una diffidenza
per la psicologia e in questo caso viene ulteriormente amplificata.

DIMENSIONE DEL SEGRETO PROFESSIONALE


Uno degli aspetti del setting classico è quello del segreto professionale ma se ci sono aspetti legati a dimensioni
organizzative o altro, una parte di dati dovrà essere messa in comune e, possiamo aspettarci che dall’altra parte
ci sia una rappresentazione implicita del fatto che la persona che sta ascoltando in quel momento sicuramente
riferirà a terzi quello che racconta. Quindi ci saranno effetti di amplificazione della compiacenza raccontando le
cose che si pensa che l’altro voglia sapere. Questi effetti saranno sempre più amplificati quanto più non c’è una
sicurezza per la domanda di asilo, non c’è una certificazione o il proprio stato abitativo dipende dalla struttura
ospitante. Immaginiamo quei centri di accoglienza, che prevedono tutta una serie di visite e di incontri di tipo
medico o sociale, e che rappresentano dei criteri di valutazione iniziali per fare entrare le persone. Giustamente
le persone saranno compiacenti perché mirano ad essere accolte.
Altri tipi di colloqui e di motivazione riguardano gli assessment che vengono effettuati in centri che si occupano di
persone che hanno subito eventi traumatici e situazioni traumatiche, dove le persone arrivano direttamente
perché indirizzati da altre persone in centri esterni al luogo dove si svolge l’attività abituale (fuori dal luogo di
prima, seconda o terza accoglienza o case famiglia), centri esterni deputati più a situazioni di cura.
Le motivazioni del perché si fanno i colloqui fanno parte del contesto e noi sappiamo bene in psicologia quanto il
contesto determini la relazione, quanto la dimensione contestuale sia importante e determini le motivazioni che
non sempre coincidono fra chi effettua la consultazione e il consultato. I contesti vanno ad influenzare ciò che
avviene all’atto del racconto, soprattutto poi all’inizio della consultazione, nel momento in cui ci si conosce e non
si sa chi si ha di fronte e cosa ci si può aspettare. Tutta questa situazione amplifica spesso tutte quelle
dimensioni di diffidenza e di sospetto.
Bisogna tenere conto di un aspetto: nel lavoro con i rifugiati si ha a che fare con persone che provengono da
culture ma anche da villaggi sperduti dove la rappresentazione o l’idea di chi cura è moto diversa da quello che
noi ci portiamo dentro come cultura occidentale. Un esempio: generalmente, la maggior parte di villaggi o culture
molto differenti dalle nostre identificano in una sola persona (ad esempio lo sciamano) tutte le funzioni di cura
della persona: parte medica, psicologica, al consulenza familiare, ecc., c’è quindi una presa in carico di solito
abbastanza generale. Arrivano da noi e si trovano a parlare, invece, con dieci persone perché ci sarà il medico,
chi si occupa della casa, lo psicologo, ecc. Noi viviamo in una frammentazione sostanziale perché c’è iper-
specializzazione (anche all’interno della medicina stessa ci sono specializzazioni differenti), questo genera un
senso di disorientamento e diffidenza perché sembra una non capacità: può essere vissuto pensando che l’altro
non sia sufficientemente capace se non sa prendersi carico di tutto ma solo di un singolo aspetto, oltre al fatto
che c’è una difficoltà a distinguere chi si occupa di cosa. Questo comporta anche il problema di capire chi è lo

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psicologo, di cosa si occupa e in che modo mi può aiutare e quindi questo fa parte delle rappresentazioni
implicite che noi diamo per scontato. Un po’ come quando diamo per scontato che le persone vengano per farsi
aiutare, sappiamo che non è così, e in queste situazioni lo è ancora meno.
Bisogna farsi conoscere. Tanto è vero che uno degli aspetti che si differenzia molto dai classici processi di
assessment in questi casi è la disponibilità del clinico a farsi conoscere, non dico riguardo la storia personale e
privata ma, ad esempio, perché si trova lì, cosa deve fare insieme a loro e in generale lo psicologo deve
rispondere alle domande. Normalmente una delle regole condivise anche da orientamenti molto diversi è che i
clinici rispondono molto poco alle domande e cercano di capire il senso delle domande (per capire cosa può
voler dire), mantenendo uno stato di neutralità, invece iIn queste situazioni non ce lo possiamo permettere, nel
senso che mantenere un eccesso di neutralità rischia di creare un’istanza difficilmente colmabile o recuperabile.
Questo non vuol dire raccontare tutto, altrimenti ci sarebbe una inversione di ruoli, ma vuol dire essere
disponibili, non vivere le domande poste dall’utenza come se fossero delle intrusioni o delle forme di controllo sul
nostro lavoro. Il punto è che non è molto chiaro quale sia il nostro lavoro lì.
Molto spesso abbiamo a che fare con persone che hanno vissuto situazioni estreme e traumi estremi da sempre.
Ci sono paesi, come ad esempio l’Afghanistan, dove intere generazioni non hanno visto un giorno di pace ed
hanno continuato la loro vita quotidiana, cose che a noi occidentali lasciano terrorizzati, scandalizzati e sconvolti,
per molte di queste persone sono fatti quotidiani che hanno accompagnato la loro vita da sempre.

COME LAVORARE IN QUESTE SITUAZIONI.


Nel setting abbiamo delle dimensioni classiche di cui fra queste abbiamo L’AMBIENTE.
Questa può sembrare una cosa banale ma lo è molto meno di quanto sembri. Molto spesso capita che una parte
dei richiedenti asilo abbia una storia di carcerazione in paesi in cui si esercita la tortura. Accogliere le domande di
asilo in un ambiente scarno, ad esempio con solo una scrivania, ha spesso un effetto catastrofico perché in
situazioni traumatiche di questo tipo dove noi sappiamo esserci una iperattività a qualsiasi dimensione sensoriale
visiva e/o uditiva che possa rievocare la situazione traumatica, proporre dei colloqui in ambienti molto scarni
rischia di riattivare la memoria traumatica, renderla presente e attiva e quindi riproporre una situazione
traumatica. È come se ci ritrovasse in una situazione di interrogatorio e di tortura.

Un altro aspetto è l’USO DI CARTELLE CLINICHE DOVE RIPORTARE DATI E NARRAZIONI, normale in un
contesto classico ma che qui richiama il contesto di interrogatorio e quindi di facilitare e aiutare fa ottenere una
reazione opposta. Quindi si consiglia un ambiente accogliente (ma quello va bene per tutti).

Un altro aspetto è legato alla DURATA DEL COLLOQUIO. Normalmente una seduta di assessment ha una
durata prestabilita (ad esempio 50 minuti), in questi casi, invece, non sappiamo quanto potranno durare: se
avranno bisogno di più tempo perché c’è un inizio di conoscenza per ammorbidire la situazione spiegando cosa
si sta facendo lì, cosa si può fare e cosa non si può fare, cosa ci si può aspettare o altro, rispondere a domande
e così via. Quindi prima di entrare nel colloquio vero e proprio passa del tempo, oltre al fatto che avremo dei
problemi legati alla lingua perché se facciamo colloqui al momento dell’arrivo è probabile che i profughi parlino la
lingua del paese ospitante e quindi c’è un problema legato ala dimensione linguistica che porta ad una lentezza
maggiore e quindi i colloqui durano molto di più del tempo stabilito (ad esempio durano un’ora e mezza). In più
non è possibile interrompere in modo brusco il colloquio perché questo porterebbe ad una rottura; soprattutto nel
momento in cui le persone stanno raccontando dimensioni traumatiche e quindi ricordi che evocano sofferenza
intensa, disagi o altro, non è neanche eticamente possibile interrompere bruscamente il colloquio (siamo ancora
in una fase di assessment in cui non si è formata una alleanza terapeutica) b,isogna fare in modo che la persona
non vada via in uno stato di risperimentazione traumatica, sia per una questione di rispetto, sia perché faremmo
un cattivo lavoro in quanto la persona non tornerebbe più avendo vissuto un’ulteriore esperienza traumatica.

USO DI UNA LINGUA TERZA. Molto spesso capita che sia il terapeuta che l’utente parlino una lingua terza, ad
esempio l’inglese. Ci sono molti studi che dimostrano quanto sia più facile trattare argomenti traumatici in una
lingua che non sia la propria lingua madre e questo perché l’uso di un’altra lingua riesce a mettere (in modo

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cognitivo), una distanza limite che fa sì che se ne possa parlare senza entrarci completamente dentro. Questo è
un aspetto su cui si sta ancora lavorando.

MEDIAZIONE CULTURALE
Consiste nella presenza di un terzo presente nei colloqui di assessment che è chiamato “mediatore culturale” e,
generalmente (in più del 90% dei casi), è una persona che ha una formazione specifica e proveniente dal Paese
di origine o dall’area geografica specifica di chi sta facendo il colloquio. Spesso sono persone già inserite nella
nazione ospitante e che svolgono a tutti gli effetti quel lavoro e quindi quello di mediatore culturale è un lavoro
vero e proprio. Tutto questo, però, cambia le dimensioni di setting perché una cosa è un colloquio a due e
un’altra un colloquio in cui c’è un terzo, e un terzo non è mai neutrale.
Tradizionalmente esistono due modalità di concepire la mediazione culturale (o più precisamente la funzione di
un terzo all’interno di questi colloqui).
1. Interprete: ha la funzione di tradurre, quanto più letteralmente possibile, ciò che viene detto da una parte e
dall’altra, senza nessun intervento (quindi è un’interfaccia linguistica fra i due colloquianti).
2. Ponte fra 2 culture diverse: ultimamente, anche attraverso corsi specifici sul valore che può avere la
mediazione culturale (plusvalore che può dare all’interno di un colloquio), la funzione del mediatore
culturale è quella di diventare un ponte fra due culture diverse. Viene mantenuta la dimensione di
interprete, ma allo stesso tempo viene creato questo ponte attraverso il chiarimento, ad esempio di frasi
idiomatiche o le sfumature linguistiche che noi usiamo quando parliamo di emozioni e che non possiamo
tradurre (abbiamo vari aggettivi con varie sfumature: ad esempio, paura, terrore, timore, panico, ecc.).
Le varie sfumature hanno diverse declinazioni che hanno bisogno di una mediazione culturale con il Paese
di origine, quindi il mediatore culturale dovrebbe riuscire a far sì che non ci sia esclusivamente una
traduzione linguistica, ma che ci sia anche una traduzione di senso e di maggiore sensibilità e far sì che le
modalità con cui il clinico si rivolge alla persona riesca a cogliere una serie di aspetti e aiuti anche l’utente a
comprendere una modalità così diversa. Esistono poi trattamenti e terapie veri e propri effettuati con la
mediazione culturale, ormai sono fenomeni sempre più frequenti. Il problema sta nel fatto che la
mediazione ha bisogno di una formazione, non può essere improvvisata perché spesso questi colloqui
sono ad alta carica emotiva e i temi che trattati sono molto carichi di sofferenza e allora non possiamo
immaginare che ci sia un terzo che assiste a un colloquio di questo tipo senza avere una reazione emotiva,
senza essere spinto, ad esempio, ad agire consolando la persona o a dire: “No, questo non lo traduco”.
Ci sono una serie di aspetti che coinvolgono emotivamente anche il terzo, che non è una macchina.
Quindi il campo emotivo del colloquio non è più fra due persone ma fra tre. Una formazione deve essere in
grado di dare alcuni aspetti che sono a carico della psicologia perché essa dà una serie di indicazioni
riguardanti le professioni di cura. Una formazione è necessaria perché si potrebbero generare delle
situazioni complesse che non fanno bene a nessuno, ad esempio, in situazioni di prima accoglienza o
quando, pur di trovare un lavoro delle persone, vengono gettate a fare i mediatori culturali; in questo caso
esse si trovano immerse in colloqui dove sentono parlare di un’esperienza che a loro volta non hanno
digerito, questo comporta qualcosa che alla fine si carica e si generano situazioni a catena.

PROBLEMI. Quelli che si riscontrano con persone di etnie così diverse sono molti.

Il primo è quello dell’ALLEANZA TERAPEUTICA. Questo è uno degli aspetti più difficili in questi contesti (lo è già
nei contesti classici, in questi ancor di più) perché lo psicologo è la figura che sta lì, promette aiuto e poi forse
non lo farà, non si sa cosa ha in mente, non si sa se ci si capirà o meno. Quindi l’alleanza terapeutica, che è uno
degli indicatori del buon esito della consultazione psicologica e di eventuali terapie, è uno degli elementi più
difficilmente costruibili. Paradossalmente, per poter fare un buon lavoro clinico di assessment, invece di essere
spinti dalla possibilità di raccolta anamnestica accurata, è meglio fare attenzione alle dimensioni legate
all’alleanza terapeutica. È più importante lavorare su questo piuttosto che su una ricostruzione o sull’analisi di
una sintomatologia: questo verrà fuori se costruiamo un’alleanza terapeutica, altrimenti costruiremo molto poco.

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A meno che l’obiettivo del colloquio non sia una anamnesi semplice e a quel punto potrebbero bastarci anche
degli strumenti psico-diagnostici.

L’altro problema classico è legato ai problemi legati alla MEMORIA AUTOBIOGRAFICA.


Le esperienze traumatiche vanno a incidere in modo importante sul funzionamento della memoria autobiografica
(dimensione della memoria che fa riferimento alla narrazione di sè e della propria esperienza). In situazioni di
traumi e traumi estremi, la memoria autobiografica è la dimensione che può essere maggiorante colpita, al punto
che si possono avere due situazioni estreme: o una narrazione autobiografica dell’evento traumatico molto rigida
che viene raccontata sempre nello stesso modo, con le stesse identiche parole, perdendo di fondo la naturale
plasticità della memoria (non raccontiamo mai una stessa cosa con le stesse parole), o una narrazione confusa
con dei buchi, una non coerenza narrativa. Ci soffermiamo su questo aspetto perché uno degli scopi
dell’assessment è quello di riscontrare la lacunosità nelle narrazioni e non considerarle un tentativo di
mascherare la realtà, di difesa o di raccontare storie non vere per ottenere qualche cosa. Bisogna avere la
pazienza di accettare il fatto che la storia non si conosce, che non è detto che la potremo ricostruire e tantomeno
in modo coerente, e quindi darsi molto più tempo. La ricostruzione autobiografica, e quindi di una sfera di vita,
sarà poi compito di una terapia.

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