Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr.
2007 13 (1) 61-64
Negligencia unilateral
(Neglect)
D r a . M a r í a A l e j a n d r a A m e n g u a l , D r. R a m ó n L e i g u a r d a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Departamento de Neurologia Cognitiva
FLENI
Dirección de contacto: aamengual@fleni.org.ar
Definición
E s el déficit para detectar, responder u orientar-
se hacia un estímulo en el espacio contralate-
ral a la lesión cerebral, y que no puede atribuirse
a un defecto primario sensitivo o motor.9
Su frecuencia reportada varía ampliamente en-
tre 13% y 81% de pacientes con lesiones vascula-
res en el hemisferio derecho.22 Puede aparecer con
lesiones en el lóbulo parietal, en la unión parieto-
temporal, y también se ha descripto en pacientes
con lesiones frontales, en territorio de la arteria
cerebral posterior (con compromiso del giro pa-
rahipocámpico y su conexión con el giro angu-
lar del lóbulo parietal),19,3 talámicas, de ganglios
basales o subcorticales;25 aunque algunos autores
postulan que en estos últimos se debería a fenó-
menos de hipoperfusión o diasquisis.12
Extinción: El paciente reconoce los estímulos
contralesionales cuando se presentan en forma
aislada pero los ignoran cuando se presentan si-
multáneamente con estímulos ipsilesionales. Es
considerada por algunos como una forma leve de
negligencia. Puede ser motora o sensitiva (estímu-
los de igual o diferente modalidad sensorial).
El síndrome de negligencia es un fenómeno he-
terogéneo constituido por una constelación de sín-
tomas con diferentes manifestaciones clínicas que
reflejarían la interacción de una variedad de défi-
cits, espacialmente lateralizados o no, que pueden
o no asociarse en un determinado paciente.17,22
Múltiples intentos se han realizado para clasifi-
carlo en subtipos y definir una correlación anató-
mica para ellos, sin lograr resultados unitarios.
Algunas clasificaciones de
neglect:
Motor o intencional: Puede presentarse co­mo:
• Akinesia: El paciente no puede mover
voluntariamente sus miembros a pesar de
no tener lesión en el sistema corticoespi-
nal.
• Hipokinesia: Es una forma más leve de
neglect motor en la que el paciente tiene
un retraso en iniciar el movimiento.
• Hipometría. Movimientos de amplitud dis-
minuída.
Cualquiera de las anteriores puede ser he-
miespacial, cuando el paciente no puede mover
un miembro en el espacio contralesional pero sí
puede hacerlo si está en el espacio ipsilesional; o
direccional, cuando el paciente tiene dificultades
para mover los ojos, cabeza o miembros en direc-
ción al espacio contralesional.9
Sensitivo, atencional o perceptual: Fallo para
detectar los estímulos contralesionales. Puede de-
finirse según las modalidades sensitivas afectadas:
Táctil, visual, auditivo.
Muchas veces es difícil de discriminar si el pa-
ciente tiene negligencia o déficit sensitivo primario.
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En las modalidades visual y táctil algunos pacien-
tes pueden modificar su percepción al reorganizar
los marcos de referencia: Un paciente que no detecta
un estímulo en el espacio contralesional puede llegar
a hacerlo si se desvía la mirada hacia el lado ipsile-
sional de modo que el campo retinal contralesional
ahora cae en el espacio ipsilesional según el marco
referencial del cuerpo, la cabeza o el espacio.9
Representacional: La representación men-
tal de una imagen u objeto está distorsionada. La
primera y clásica descripción de este síntoma fue
hecha por Bisiach en dos pacientes a quienes se les
pedía que imaginen una plaza que les era familiar
(la Piazza del Duomo en Milán) desde dos puntos
de observación opuestos. En ambos casos los pa-
cientes describían solo la mitad derecha de la plaza
con respecto al punto de observación imaginado.4
Hemiespacial: El paciente ignora todos los es-
tímulos en el espacio contralesional. Puede clasi-
ficarse según el marco de referencia en:
• Centrado en el observador: Las coordena-
das espaciales son referenciadas al obser-
vador. En base a la codificación espacio-
motora en la vía de procesamiento visual
y a registros de célula única en animales,
algunos autores reconocen progresivamen-
te las transformaciones visuomotoras en
sistemas de coordenadas múltiples (retino­
tópico, oculocéntrico, centrado en la cabe-
za, centrado en el cuerpo).9-11 La línea
me­­dia de la representación visual se corres-
ponde con la línea media del observador
(su campo visual, cabeza, cuerpo, etc.).
• Centrado en el estímulo: La línea media se
define por la línea media de cada ob­­jeto,
independientemente de su relación con el
observador y su campo visual.20
• Centrado en el objeto: La izquierda se
de­fine por la orientación canónica del
ob­jeto independientemente de su orienta-
ción actual (imagen correcta, invertida o
en espejo) o su localización con respec­to
al observador. Se ha descripto con ma­yor
frecuencia en la lectura de palabras pre-
sentadas en diferentes posiciones.13
Según la relación con el cuerpo:
• Personal; Se ignora el hemicuerpo contra-
lesional.
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• Peripersonal: Se ignora el hemiespacio
contralesional comprendido dentro del
área de alcance del paciente.
• Extrapersonal: Está afectado el hemiespa-
cio contralesional localizado más allá de
los límites de alcance del paciente.
Mecanismos subyacentes
al neglect
Como dijimos previamente, este síndrome es
más frecuente luego de lesiones en el hemisferio
derecho (no dominante). Muchas hipótesis inten-
taron explicar esta lateralidad que no se observa
en animales. A continuación, citaremos las más
representativas:
• Las neuronas en le lóbulo frontal y parie-
tal derecho controlarían la atención en
ambos hemiespacios, en cambio en el
hemisferio izquierdo solo se representaría
el lado derecho. Por este motivo, luego de
lesiones izquierdas, el hemisferio derecho
sería suficiente para la representación
bilateral del espacio, pero cuando se lesio-
na el lado derecho sólo quedaría preserva-
da la atención ipsilesional con un límite
neto.9,16
• En cada hemisferio habría un sesgo aten-
cional hacia el lado contralateral generan-
do un gradiente de neglect, el límite no es
neto sino gradual pero la curva de incli-
nación de este gradiente sería más mar-
cada en el hemisferio izquierdo ya que el
hemisferio derecho tendría neuronas con
representación bilateral.14 Además cada
hemisferio inhibe al contralateral a través
de vías transcallosas. En caso de lesión,
al activarse el hemisferio sano suprime al
lesionado, esto explicaría el fenómeno de
extinción ya que el hemisferio lesionado
podría llegar a reconocer estímulos aisla-
dos pero deja de hacerlo cuando es inhi-
bido por la activación del otro hemisferio
ante estímulos bilaterales.
• Existiría un sesgo similar contralateral en
ambos hemisferios mediado por el surco
intraparietal pero la unión parietotemporal
y el lóbulo temporal superior derechos
estarían especializados en aspectos no
espaciales de la atención como vigilancia
y reorientación atencional.5
 Amengual, M; Leiguarda, R. Negligencia unilateral (Neglect)
Diagnóstico
Existen tests clásicos de diagnóstico pero nin-
guno de ellos puede considerarse gold standard
ya que por un lado, como dijimos antes, se trata
de un cuadro heterogéneo con múltiples variantes
que pueden presentarse individualmente o conju-
gadas, y se han demostrado además disociaciones
dobles entre las distintas evaluaciones.
En la evaluación básica no deberían faltar los
tests de cancelación(líneas1, figuras7,letras26), bi-
sección de líneas (es conveniente utilizar líneas
mayores a 18 cm ya que con líneas menores puede
observarse el efecto “cross-over”)21, dibujo libre
y a la copia, evaluación de doble estimulación si-
multánea y ante todo observación de actividades
habituales como comer, vestirse, asearse, etc
Tratamiento
Se han propuesto múltiples y variadas modali-
dades de tratamiento con distintos mecanismos de
acción, muchas de ellas demostraron beneficios
pero estos en su mayoría fueron a corto plazo y
no se generalizaron a las actividades de la vida
diaria.22
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Algunos tratamientos propuestos son:
• Prismas: desplazan la línea media 10 o 15º
a la derecha generando un shift atencional
que desplaza los objetos hacia el hemie-
spacio ipsilesional mejorando su percep-
ción.23,24
• Shift en representaciones espaciales:
Desplazan a la derecha la percepción del
espacio, las técnicas utilizadas incluyen
estimulación calórica del oído izquierdo,
estimulación optokinética, vibración de
músculos del cuello, movimientos activos
del hemicuerpo contralesional.
• Técnicas de scanning: Enseñan al paciente
a reorientar su mirada hacia el espacio
contralesional.22
• Parche hemianóptico: Ocluyen el campo
ipsilesional reorientando la mirada hacia
la izquierda.2
• Terapia de “constraint”: Se impide al
paciente utilizar el hemicuerpo ipsilesio-
nal (solo para pacientes sin déficit motor
primario).18
• Tratamiento farmacológico: Se han pro-
puesto drogas dopaminérgicas (bromo-
criptina, apomorfina)6, 8 y agonistas nora-
drenérgicos (guanficina)15
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