Associazione Culturale EURECA

Energie Unite per la Ricerca, l’Educazione, la Cultura e l’Arte

Via Massimo D’Azeglio 19, 01010 Marta (Viterbo).
CF e P.IVA: 01790170565

Spazio riservato all'Associazione

Libro soci scheda numero: ; anno: ; ( scheda numero secondo anno: ; anno: ;

Per accettazione richiesta di iscrizione (timbro e firma):

NOTE:
Data e firma note:

Il/la sottoscritto/a Federica Rini ,

nato/a a Cittiglio (VA) il 23/05/1997 ,

CODICE FISCALE RNIFRC97E63C751Z

(in qualità di genitore/tutore legale del richiedente l'iscrizione minorenne ,

CODICE FISCALE del minorenne )

indirizzo e recapiti:
25
via/piazza: Monastero Vecchio , n°

CAP 21100 località Varese Prov: ( VA )

3404202253
telefono: / ; cellulare: +39 / ;

email federica.rini2305 @ gmail . com

CHIEDE
2021
L’iscrizione in qualità di socio aderente all'Associazione EURECA, per l'anno/gli anni ,

AUTORIZZA
al trattamento dei propri dati personali in base a quanto previsto dalle leggi vigenti sulla privacy.

DICHIARA
– di aver letto e compreso quanto contenuto nello statuto dell'associazione e nell'informativa sulla privacy
– di aver provveduto al pagamento della quota associativa.

ALLEGA
– copia del documento d'identità (documento di un genitore o di chi ne fa le veci se il richiedente è minorenne);

tipo documento: carta d'identità n° CA78754EW

– copia del codice fiscale
– copia della distinta di versamento se la quota associativa non è stata versata in contanti.

***
18 2021
luogo Varese data / 01 /

Il richiedente l’iscrizione

Qualora l'Associazione deliberasse positivamente in merito alla richiesta di iscrizione la presente scheda
costituirà parte integrante del Libro Soci, in originale progressivamente numerato a cura di un membro del
Consiglio Direttivo