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ARTIGOS

MELANOMADECUTÂNEO:
REVISÃO DOENÇA CURÁVEL?... do Canto et al. ARTIGOS DE REVISÃO

Melanoma cutâneo: doença curável? ANTÔNIO CARLOS MILANO DO


CANTO – Professor Adjunto da Faculdade
de Medicna da PUCRS – Disciplina de Ci-
Revisão de literatura e apresentação de um rurgia. Médico-Cirurgião do Serviço de Ci-
organograma de investigação e tratamento rurgia Geral e Aparelho Digestivo do Hospi-
tal São Lucas – PUCRS. Médico-Cirurgião
do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Er-

Cutaneous melanoma: curable disease? nesto Dornelles.


JEFERSON OLIVEIRA – Cirurgião do
Literature review and presentation of an Aparelho Digestivo. Médico-Cirurgião do
Hospital São Lucas – PUCRS.
organogram of investigation and treatment Hospital São Lucas – PUCRS.

 Endereço para correspondência:


Jeferson Oliveira
RESUMO Avenida Carlos Gomes, 141/402
91480-003 – Porto Alegre, RS – Brasil
O melanoma cutâneo é hoje o tumor que mais cresce em incidência no mundo. Repre-  (51) 3328-6942
senta cerca de 4% dos tumores cutâneos. Apresenta prognóstico bem mais reservado em  jeferson@via-rs.net
relação ao carcinoma basocelular e epidermóides. Tem fatores de risco bem estudados,
como, por exemplo, a história familiar e a exposição solar demasiada. Apresenta como
fator prognóstico principal a presença de linfonodos comprometidos nas respectivas ca-
deias de drenagem. A primeira linha de tratamento é a cirúrgica, destacando-se na área de
tratamento medicamentoso o uso de drogas biológicas, como interferon e a interleucina. 3.050 novos casos em mulheres para
Seu prognóstico geral de sobrevida em 10 anos varia entre 85% em países desenvolvidos,
até 56% em países em desenvolvimento. Os autores realizam uma revisão bibliográfica
o mesmo período. As maiores taxas
criteriosa, além de proporem um organograma de investigação e tratamento baseado em estão na região Sul (6).
dados de literatura internacional. Sua letalidade vem caindo ao lon-
go dos anos, passando de aproximada-
UNITERMOS: Melanoma Cutâneo, Linfonodo-Sentinela, Tumores Cutâneos, Tratamento
Cirúrgico do Melanoma.
mente 60%, nos anos 60, para menos
de 11% nas séries mais recentes (2).
Seu tratamento, embora continue
ABSTRACT
apoiado na cirurgia, tem sofrido mu-
At the present time the incidence of cutaneous melanoma is growing very fast and it danças substanciais, com o apareci-
has the highest rising rates in the world. It is responsible for approximately 4% of the mento da pesquisa de linfonodos sen-
cutaneous tumors, and has a worse prognosis when compared to basocelular or epider- tinela, uso de interferon e, mais mo-
moidis. Some risk factors are well studied, like the family history and excess of sun expo-
sure. The most important prognostic factor is the lymph nodes involvement. The gold dernamente, pesquisa de vacinas (3).
standard treatment, when possible, is surgery. The pharmacologic treatment is based on
the use of biologic drugs like interferon and interleukins. The general prognosis varies
from a survival of 56% in 10 years in underdeveloped countries to 85% in developed
ones. The authors perform a careful review of the literature and propose a diagnosis and
F ATORES DE RISCO
treatment protocol for these patients.
O melanoma desenvolve-se como
KEYWORDS: Cutaneous Melanoma, Sentinel Lymph Node, Cutaneous Tumors, Surgi- resultado de anormalidades no proces-
cal Treatment of Melanoma. so genético do melanócito. Essas mo-
dificações levam à inibição do cami-
nho natural de apoptose do melanóci-
to, em resposta ao dano do DNA (2).
para 27 casos para cada 100 mil ha- Dentre os principais fatores de sus-
I NTRODUÇÃO bitantes em 2003 (4). Dados do Ins- cetibilidade a tais alterações genéticas,
tituto Nacional do Câncer dos Esta- destacam-se a história familiar positi-
O melanoma cutâneo é hoje o tu- dos Unidos da América (NCI) esti- va (três ou mais parentes em primeiro
mor que mais cresce em incidência maram o aparecimento de 33 mil no- grau), presença de múltiplos nevus
no mundo, correspondendo a apro- vos casos masculinos e 26 mil novos melanocíticos benignos(> 100), histó-
ximadamente 4% dos tumores cutâ- casos femininos para o ano de 2006 ria de tumor cutâneo prévio (melano-
neos (1, 11). Sua prevalência nos Es- (4). No Brasil, os dados do Instituto ma ou não), presença de pele clara,
tados Unidos aumentou de 7 casos Nacional do Câncer (INCA) revelam olhos claros e cabelos loiros ou ruivos,
para cada 100 mil habitantes em 1973 2.710 novos casos em homens e e exposição solar demasiada, principal-

Recebido: 3/10/2006 – Aprovado: 20/11/2007

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mente aos raios ultravioleta tipo A de ulceração ou não, os níveis de Clark relação à espessura máxima da lesão
(UV-A) (2). Este último corresponde (Figura 2) e a espessura da lesão (Bres- maligna, variando entre abaixo de 0,75
a um dos dois principais tipos de ra- low) (Figura 2) (1, 2, 3). mm, entre 0,76 mm a 1,5mm, entre
diação que o sol emite, sendo a outra Os níveis de Clark, propostos em 1,5mm a 3mm, e acima de 3 mm.
principal a ultravioleta tipo B (UV- 1969 por Wallace Clark Jr., levam em
B). consideração o nível de invasão da lesão
melanocítica, iniciando-se na epiderme T RATAMENTO
e estendendo-se até a hipoderme cutâ-
D IAGNÓSTICO nea. O nível I corresponde à epiderme. O tratamento do melanoma cutâneo
O nível II corresponde à invasão parcial continua sendo baseado na cirurgia
O sucesso no tratamento dos pa- da derme papilar (camada mais superfi- (2,3,6). Muito tem se discutido nos úl-
cientes com melanoma cutâneo é ba- cial da derme). O nível III corresponde à timos 25 anos sobre a margem adequa-
seado, principalmente, no reconheci- invasão definitiva da derme papilar, es- da de excisão primária. Vários estudos
mento precoce de lesões com potenci- tendendo-se à interface derme papilar – foram conduzidos nas décadas de 80 e
al maligno (2). Para tal, utiliza-se a derme reticular. O nível IV corresponde 90 analisando as variáveis envolvidas
regra do ABCD, em que A correspon- à invasão definitiva da derme reticular na determinação de margem, sendo a
de à assimetria da lesão, B à irregula- (camada mais profunda e densa da der- espessura da lesão a principal delas (6).
ridade de borda, C à variação de cor e me), e o nível V corresponde à invasão Sendo assim, apesar de ainda
D ao diâmetro da lesão superior a 6 do tecido subcutâneo. existirem dúvidas, o consenso mais
mm2. Quando, adotando-se os critéri- Em relação à espessura de Breslow, aceito é de que para lesões com in-
os acima citados, existe a suspeita clí- proposta na primeira metade da déca- vasão de até 1mm, a margem de 1cm
nica de que se trate de melanoma, esta da de 70 por Alexander Breslow, é é adequada. Para lesões com invasão
lesão deve ser avaliada por dermato- complementar aos níneis de Clark e superior, a margem de 2cm é a mais
logista, visando à realização de exame determina diferentes prognósticos em aceita (2, 3).
chamado dermatoscopia. Esta última
consiste na visualização ampliada da
lesão com aparelhagem especial. A
partir daí, o dermatologista, através de Avaliação clínica
índices específicos, determina se aque-
la lesão melanocítica é, ou não, passí-
vel de biópsia excisional. Mais moder- Com alta suspeição de melanoma Com baixa suspeição de melanoma
namente, o mercado conta com os der-
matoscópios digitais, capazes de faze-
rem o controle de múltiplas lesões cu- Linfocintilografia ambulatorial Biópsia excisional
tâneas ao mesmo tempo, além de, atra-
vés de software específico, auxiliar o
No bloco cirúrgico: Exame anatomopatológico
dermatologista na determinação dos
Injeção de corantes na lesão
índices supracitados. (marcadores) e pesquisa com
Em relação à variação de cor, apro- PROBE na região marcada com Maligno Benigno
ximadamente 5% dos melanomas su- radioisótopos indicadas na
perficiais e até 50% dos melanomas linfocintilografia.
nodulares, são não pigmentados (2). Alta
Quando as características da lesão Biópsia do linfonodo-sentinela (LNS)
não são claras, deve-se recorrer à bi-
ópsia excisional diagnóstica, que, ide-
almente, deve conter uma margem mí- Exame anatomo-patológico transoperatório
nima de 2 mm (2).

Positivo
E STADIAMENTO Negativo
Esvaziamento
O melanoma cutâneo teve seu es- ganglionar
tadiamento revisado em 2002 pelo Acompanhamento
American Joint Commitee of Cancer Acompanhamento
(AJCC) (Figura 1), sendo levado em
Figura 1 – Pacientes com lesões cutâneas.
consideração, atualmente, a presença

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Níveis de Com o resultado da biópsia sendo


Clark I II III IV V
positivo, é programado esvaziamento
ganglionar locorregional eletivo (3).
Epiderme > 1 mm Ainda sobre o exame anatomopa-
> 2 mm tológico, a imuno-histoquímica tem
Derme
papilar auxiliado os médicos patologistas na
> 3 mm identificação de micrometástases gan-
Derme
reticular > 4 mm glionares através de painéis que in-
cluem a proteína S-100 e o antígeno
Hipoderme > 5 mm de melanoma humano (HMB-45). Em
Espessura de algumas séries tem se identificado em
Breslow torno de 30-52% de linfonodos positi-
Figura 2 – Correlação entre Níveis de Clark e Espessura de Breslow vos (3,1), antes considerados negati-
vos pelos métodos tradicionais.
Em relação ao tratamento não-ci-
rúrgico dos melanomas, a terapia ad-
juvante tem demonstrado bons resul-
Outra questão muito em voga é o iniciou seus estudos aplicando o coran- tados. Entre os vários estudos já pu-
mapeamento linfático. Proposto desde te azul patente ao redor da lesão, e blicados, a única substância que com-
o século XIX, com os trabalhos de Sa- atingindo a identificação do gânglio, provou afetar decisivamente o com-
ppey, a disseminação linfática das di- sentinela em 80 – 90% das vezes. Mais portamento da doença foi o interfe-
versas lesões cutâneas era considera- tarde, ainda na década de 90, foram ron-alfa, administrado em altas do-
da previsível e a imensa maioria dos publicados os primeiros estudos em ses (3x/semana durante 2 anos) (3).
pacientes com melanoma cutâneo era que o corante azul era substituído por Uma metanálise realizada entre tais
tratada com excisão cirúrgica e esva- colóide com radiocontraste (Tecnécio estudos comprovou um ganho de 10
ziamento ganglionar extensos (6). Essa 99m ou Fitato), sendo atingidos, en- a 20% de intervalo livre de doença,
“verdade” começou a ser questionada tão, índices de identificação do linfo- sem, no entanto, influenciar na so-
com o advento da linfocintigrafia cu- nodo, sentinela próximos a 100%. brevida em 5 anos (3). Outras dro-
tânea na década de 70, quando foi ve- Hoje em dia, na maioria dos gran- gas vêm sendo testadas, destacando-
rificada uma margem de erro de 30% de centros que tratam melanoma ma- se a interleucina-2. Esta, no entanto,
na previsão da drenagem linfática (6, ligno cutâneo, é realizada uma com- da mesma forma que o interferon,
7), acrescentando-se, assim, morbida- posição entre as duas técnicas, sen- não tem conseguido influenciar de-
de cirúrgica desnecessária em um gran- do o paciente submetido a linfocinti- cisivamente na sobrevida.
de número de pacientes e passando-se grafia pré-operatória e mapeamen- Para o melanoma metastático, no
a trabalhar sob o conceito de linfono- to com azul patente no transopera- entanto, pouco progresso tem sido fei-
do sentinela, que consiste no primei- tório. to. O tratamento cirúrgico persiste sen-
ro linfonodo de drenagem de uma ca- Alguns autores têm proposto a ul- do a primeira linha. A adição de radio-
deia linfática. tra-sonografia de alta resolução como terapia, quimioterapia ou imunoterapia
A técnica de mapeamento linfático alternativa para a detecção de linfono- ainda não se mostrou definitivamente
e biópsia do linfonodo-sentinela foi pri- dos comprometidos, em substituição à benéfica e continua sendo motivo de
meiramente descrita por Morton et al. técnica linfocintigráfica. Em um estu- controvérsia (3).
em 1992 (3, 8) e, desde então, as indi- do publicado por Thompson et al., com Modernamente, estudos baseados
cações incluem lesões entre 1-4 mm 304 pacientes, o índice de detecção de no entendimento do sistema linfoci-
de espessura, ou menores que 1mm, linfonodos metastáticos foi muito bai- tário do hospedeiro contra antígenos
mas que apresentem alto risco para dis- xo, sobretudo em tumores com diâme- de diferenciação melanocítica
seminação linfática, a saber, presença tro inferior a 4mm, não sendo, por tan- (MDA) vêm sendo desenvolvidos, e
de ulceração, número aumentado de to, recomendado (9). visam à criação de terapia gênica
mitoses e níveis de Clark IV ou V (2, Uma vez indentificado o linfono- mediada por vírus. Tais estudos já
3, 6). do-sentinela, o mesmo é encaminhado vêm apresentando resultados positi-
Essa técnica consiste na aplicação para análise anatomopatológica. Nes- vos no que concerne à recorrência de
epidérmica perilesional de material se ínterim, tem-se abandonado o exa- doença. A aplicação de tal técnica em
colóide. Esse material migra pela rede me transoperatório pelo método da lesões benignas, visando a evitar o
linfática e dirige-se para a cadeia de congelação, devido à alta incidência de desenvolvimento de melanoma futu-
drenagem correspondente. Baseado falsos-negativos e preferindo-se a con- ro, ainda apresenta resultados pouco
nesse conceito, o Dr. Donald Morton firmação pelo H&E (3). expressivos (10).

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T0: sem evidência de tumor primá- Metástase à distância (M)


P ROGNÓSTICO rio.
T is: melanoma in situ. Mx: Metástase não pode ser aces-
O prognóstico dos pacientes diag- T1: melanoma com espessura < ou sada.
nosticados como portadores de mela- = 1 mm, com ou sem ulceração. M0: Ausência de metástase à dis-
noma cutâneo é influenciado, basica- T1 a: melanoma com espessura < tância.
mente, pela espessura do tumor primá- ou = 1mm e nível II ou III, sem ulcera- M1: Metástase à distância.
rio e pela presença de metástases lin- ção. M1a: Metástase para pele, tecido
fáticas (3, 7). O mais importante fator T1b: melanoma com epessura < ou subcutâneo ou linfonodo à distância.
prognóstico isolado é o estado dos lin- = 1mm e nível IV ou V ou com ulcera- M1b: Metástase para o pulmão.
fonodos regionais que drenam o tumor ção. M1c: Metástase a todos os outros
(3). T2: melanoma com 1- 2 mm espes- sítios viscerais, ou metástase à distân-
Oitenta por cento dos pacientes sura, com ou sem ulceração. cia de qualquer localização com ele-
com melanoma cutâneo não-metastá- T2a: melanoma com 1- 2 mm es- vado LDH.
tico acabarão indo a óbito por outras pessura, sem ulceração.
causas que não o tumor primário (3). T2b: melanoma com 1- 2 mm es-
Para os pacientes com lesão metas- Agrupamento por estágio
pessura, com ulceração.
tática restrita aos linfonodos regionais, T3: melanoma com 2-4 mm de es-
a sobrevida média é de 12 meses (3). E0: Tis N0 M0
pessura, com ou sem ulceração.
Já para aqueles com metástase visce- EIA: T1a N0 M0
T3a: melanoma com 2-4 mm de es-
ral a sobrevida média fica em torno de EIB: T1b N0 M0
pessura, sem ulceração.
4 a 6 meses (3). T2a N0M0
T3b: melanoma com 2-4 mm de es-
A sobrevida geral em cinco anos é EIIA:T2b N0 M0
pessura, com ulceração.
em torno de 85% em países desenvol- T3 a N0M0
T4: melanoma com > 4mm de es-
vido e 56% em países em desenvolvi- EIIB: T3b N0M0
pessura com ou sem ulceração.
mento, sendo distribuída em 95% para T4 a N0 M0
T4a: melanoma com > 4mm de es-
os pacientes em Estágio I, 68% para EIIC:T4 bN0 M0
pessura, sem ulceração.
os pacientes do Estágio II, 49% para o EIII: Qualquer T N1 M0
T4b: melanoma com > 4mm de es-
Estágio III e em torno de 10% para os Qualquer T N2 M0
pessura, com ulceração.
pacientes em Estágio IV (2, 3, 7). Qualquer T N3 M0
Sendo assim, percebe-se que o me- EIV: Qualquer T Qualquer N M1
lanoma maligno cutâneo é um tumor Linfonodos regionais (N)
perfeitamente curável, desde que reco-
nhecido e tratado antes que atinja os Nx: Linfonodos regionais não po- R EFERÊNCIAS
gânglios linfáticos e, principalmente, te- dem ser acessados. BIBLIOGRÁFICAS
nha metastatizado para sítios viscerais. N0: Sem metátases para linfonodos
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internacional, os autores propõem o pica. 19, v. 365: 687- 701.
seguinte organograma de investigação N2: Mestástases em 2 ou 3 linfo- 3. Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF,
e tratamento para o melanoma cutâneo. nodos regionais ou metástase intra- et al. Sentinel Node Biopsy for Early-Sta-
Tal protocolo vem sendo ulilizado linfática regional, sem metástase no- ge Melanoma- Accuracy and Morbidity
pelo Programa de Tratamento do Me- dular. in MSLT-1, an International Multicenter
lanoma Maligno Cutâneo do Hospital N2a: Metástase microscópica Trial, Ann Surg v. 242 (3) Sep 2005: 302-
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