Avaliação padronizada nos traumatismos raquimedulares

TARCISIO E.P. BARROS FILHO

INTRODUÇÃO

A medula espinal é o principal condutor através do qual se transportam as informações sensitivas e motoras
entre o cérebro e o corpo. A medula espinal contém tratos orientados longitudinalmente (substância branca)
ao redor de uma área central (substância cinzenta), onde está localizada a maioria dos corpos das células
nervosas. A substância cinzenta está organizada em segmentos compostos por neurônios sensitivos e
motores. Os axônios dos neurônios sensitivos espinais entram e os motores saem da medula espinal por meio
das raízes. Estas são numeradas e denominadas de acordo com o forame através do qual entram ou saem da
coluna vertebral. Por exemplo, as duas raízes de C6 (esquerda e direita) passam através do forame situado
entre as vértebras C5 e C6.

Cada raiz recebe informações sensitivas das áreas da pele chamadas dermátomos. Similarmente, cada raiz
inerva um grupo de músculos chamado de miótomo. Cada um dos dermátomos usualmente representa uma
área contigua e diferenciada da pele, a maioria das raízes iner va mais de um músculo e a maioria dos
músculos é inervada por mais uma raiz.

Uma lesão medular afeta a condução das sensações sensitivas e motoras através da região da lesão. Por
meio de exame sistematizado dos dermátomos e dos miótomos, como descrito neste manual, podemos
determinar o segmento medular afetado pela lesão medular. Esse exame fornece vários indicadores do dano
neurológico; por exemplo, nível neurológico, nível sensitivo e nível motor (nos lados direito e esquerdo),
índice sensitivo (dor e tato fino), índice motor e zona de preservação parcial.

Este folheto introduz a Escala de Deficiência da ASIA (que substitui a classificação de Frankel modificada das
versões anteriores deste folheto) e recomenda a Medida de Independência Funcional (MIF — um novo
enfoque para avaliar o impacto da lesão medular nas atividades da vida diária e função do indivíduo).
Portanto, os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, complementam as medidas neurológicas e de
deficiência mais tradicionais.

Este folheto começa com definições básicas dos termos mais comumente usados. A seção a seguir descreve
o exame neurológico recomendado com ambos os componentes, tanto o sensitivo como o motor. As seções
seguintes compreendem os índices motor e sensitivo, a Escala de Deficiência da ASIA, as síndromes clínicas
associadas com a lesão medular e a MIF. Finalmente, para uma referência fácil, quadro resumido do sistema
recomendado, para fotocopiar e usar nono prontuário do paciente, é apresentado abaixo.

TERMOS COMUNS USADOS NAS DA MEDULA ESPINAL

Tetraplegia (refere-se a "quadriplegic")- Este termo descreve diminuição ou perda da função motors e/ou
sensitiva dos segmentos cervicais devida a lesão dos elementos neurais dentro do canal medular. A
tetraplegia resulta em diminuição da função dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos
pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nerves periféricos fora do canal vertebral.

Paraplegia — Este termo descreve diminuição ou perda da função motors e/ou sensitiva dos segmentos
torácicos, lombares ou sacrais (porém não cervicais), secundários a danos dos elementos neurais dentro do
canal vertebral. A paraplegia deixa integros os membros superiores; dependendo do nível, porém, pode
íncluir tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. O termo é corretamente usado para descrever lesões da
cauda eqüina e do cone medular, porém não lesões do plexo lombossacral ou lesões de nervos periféricos
fora do canal.

Tetraplegia ou paraparesia — O uso destes termos não e recomendado, já que descrevem lesões
incompletas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Deficiência da ASIA oferece um enfoque mais
preciso
Dermátomo — Este termo se refere à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo
segmentar (raiz).

Miótomo — Este termo se refere ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de
cada nervo segmentar (raiz).

Nível neurológico, nível sensitivo e nível motor — O primeiro destes termos se refere ao segmento mais distal
da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos
nos quais se encontra a função normal freqüentemente diferem entre um e o outro lado do corpo e em
termos do exame sensitivo e motor. Portanto, até quatro segmentos devem ser identificados para determinar
o nível neurológico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo-tor, E-motor. Em casos como este,
recomenda-se muito enfaticamente que cada um destes segmentos seja anotado separadamente e que não
se use um único ‘‘nível”, já que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quando o termo nível sensitivo é
usado, refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do
corpo. O nível motor é igualmente definido com respeito à função motora. Estes ‘‘níveis” são determinados
por meio do exame neurológico de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 dermátomos do lado
direito e dos 28 dermátomos do lado esquerdo do corpo; e 2) um músculo-chave em cada um dos dez
miótomos do lado direito e dos dez miótomos do lado esquerdo do corpo.

Nível esquelético — Este termo se refere ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o
maior dano vertebral.

Índice sensitivo e índice motor — Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com
a lesão medular.
Lesão incompleta — Se é encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível
neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade
sacra inclui sensação na região da união cutaneomucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A
prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital.

Lesão completa — Este termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento
sacral mais baixo.

Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termo se refere àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível
neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alteração da função
sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser
anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas.

EXAME NEUROLÓGICO
Introdução — O exame neurológico tem duas etapas (sensitiva e motora), que serão descritas
separadamente. O exame neurológico tem elementos obrigatórios e outros opcionais, porém recomendados.
Os elementos obrigatórios são usados para determinar os níveis neuro-lógico/sensitivo/motor, em geral por
índices, para caracterizar o funcionamento sensitivo/motor e para determina se a lesão é completa ou não.
Os elementos opcionais, ainda que não sejam usados como índices, poderiam somar-se à descrição clínica
específica de um paciente.

Quando o paciente não pode ser examinado completamente — Quando um ponto sensitivo-chave ou um
músculo-chave não pode ser examinado por alguma razão, o examinador deve anotar “NE” no lugar do índice
numérico. Em tais casos, os índices sensitivos e motores para o lado do corpo afetado devem ser marcados
separadamente, assim como os índices totais sensitivos e motores, não podendo ser generalizados com
respeito à lesão, neste momento do tratamento. No entanto, quando lesões associadas, como traumatismo
craniano, lesões do plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfem na possibilidade de completar o
exame neurológico, o nível neurológico deve, apesar disso, ser determinado tão precisamente quanto
possível. No entanto, a obtenção dos índices sensitivo e motor e o grau de deficiência devem ser deixados
para exames posteriores.

Exame sensitivo: parte obrigatória — A parte obrigatória do exame sensitivo se completa através do exame
do ponto-chave em cada um dos 28 dermátomos sobre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um
desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade são examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e
tato fino (light touch). A percepção da dor e do tato fino em cada um dos pontos-chaves é marcada
separadamente em uma escala de zero a três: 0 = ausente; 1 = alterado (percepção parcial ou alterada
incluindo hiperestesia); 2 = normal; NE = não examinado.

O exame para a dor geralmente é feito com um alfinete e o tato fino é verificado com algodão. Quando se
examina a percepção de ponto, a incapacidade de distinguir entre sensação romba e de ponta é marcada
como zero.

Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados bilateralmente para a sensibilidade (ver esquema no
quadro resumido). Os asteriscos indicam que o ponto está na linha medioclavicular: C2 — protuberância
occipital; C3 — fossa supraclavicular; C4 — borda superior da articulação acromioclavicular;

C5 — borda lateral da fossa antecubital; C6 — dedo polegar; C7 — dedo médio; C8 — dedo mínimo; T1 —
borda medial (ulnal) da fossa antecubital; T2 — ápice da axila; T3 — terceiro espaço intercostal (IC)*; T4 —
quarto espaço IC (ma-milos)*; T5 — quinto espaço IC (entre T4 e T5)*; T6 — sexto espaço IC (no nível do
processo xifóide); T7 — sétimo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T8);T8 — oitavo espaço IC (metade do
trajeto entre T6 e T10); T9 — nono espaço IC (metade do trajeto entre T8 e T10); T10 — décimo espaço IC
(umbigo); T11 — décimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10 e T12); T12 — ponto médio do
ligamento inguinal; L1 — metade da distância entre T12 e L2; L2 — terço médio anterior da coxa; L3 —
côndilo femoral interno; L4 — maléolo interno; L5 — dorso do pé ao nível da terceira articulação
metatarsofalangiana; S1 — bordo externo do calcâneo; S2 — linha média da fossa poplítea; S3 —
tuberosidade isquiática; S4-S5 — área perianal (avalia-se como um só nível).

Além do exame bilateral desses pontos-chaves, o esfíncter anal extemo deve ser examinado por meio da
introdução do dedo do examinador; a sensação de alguma contração deve ser classificada como presente ou
au-sente (por exemplo, anota-se sim ou não no quadro de resumo do paciente). Essa informação é necessária
para determinar se a lesão é completa ou incompleta.
Exame da sensibilidade: parte opcional — Para fins de avaliar a LME, os seguintes aspectos da função
sensitiva definem-se como opcionais (ainda que sejam fortemente recomendados): sensibilidade postural e
percepção da pressão profunda/dor profunda. Se forem examinados, recomenda-se classificá-los usando a
escala de sensibilidade que é padronizada aqui (ausente, alterada, normal). Ainda se sugere que se examine
só uma das articulações por extremidade, recomendando-se o dedo indicador e o primeiro dedo do pé do
lado direito e do lado esquerdo.

Exame motor: parte obrigatória — A parte obrigatória do exame motor se completa pelo exame dos
músculoschaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do corpo) nos dez pares de miótomos. Cada
músculo-cha-ve deve ser examinado na seqüência de proximal para distal.

A força de cada músculo se classifica em uma escala de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contração
palpável ou visível; 2 = movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada; 3 =
movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento
completo contra uma moderada resistência; 5 = (normal) arco de movimento completo contra resistência; NE
= não examinado.

Os seguintes músculos devem ser examinados (bilateralmente) e classificados usando-se a escala definida
anteriormente. Esses músculos foram escolhidos por sua regularidade da inervação pelos segmentos
indicados e pela facilidade de serem examinados na situação clínica na qual o exame em qualquer outra
posição que não seja supina poderia ser contra-indicado.

C5 — flexores do cotovelo (bíceps braquial); C6 — extensores do punho (extensor radial longo e curto do
carpo); C7 — extensores do cotovelo (tríceps); C8 — flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio;
T 1 — abdutores do dedo mínimo; L2 — flexores do quadril (iliopsoas); L3 — extensores do joelho
(quadríceps); L4 — dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5 — extensores longos dos dedos do pé
(extensor longo do hálux); S1 — flexores plantares do tornozelo (tríceps sural).

Além do exame bilateral desses músculos, o esfíncter anal externo deve ser examinado na forma de
contrações ao redor do dedo examinador e classificado como presente ou ausente (por exemplo, anote sim
ou não na folha de resumo do paciente). Esta última informação é usada unicamente para determinar se a
lesão é completa.

Exame motor: parte opcional — Para verificar a evolução da LME, recomenda-se que outros músculos sejam
avaliados, porém seus resultados não são usados para determinar o índice motor, o nível motor ou se a lesão
é completa. Como garantia, sugere-se que os seguintes músculos sejam examinados: l) diafragma; 2)
deltóide; 3) bíceps crural (isquiotibiais laterais). Sua força é catalogada como ausente, fraca ou normal.

ÍNDICES SENSITIVO E MOTOR/NÍVEIS

Índices sensitivos e nível sensitivo — O exame exigi-do gera quatro modalidades sensitivas por dermátomo: D
— dor, D — tato fino, E — dor, E — tato fino. Como se indica na folha de resumo, esses índices são a soma
dos dermátomos de ambos os lados do corpo que originam dois índices sumários sensitivos: índices da dor e
do tato fine. Os índices sensitivos determinam um meio para documental numericamente alteração na função
sensitiva. Além disso, pelo exame sensitivo obrigatório, obtêm-se os componentes para determinar o nível
neurológico (nível sensitivo), a zona de preservação parcial e o grau de deficiência.

Índices motores e nível motor(11) — O exame motor exigido gera duas graduações motoras para cada par de
miótomos: direito e esquerdo. Como se indica na folha de resumo anexa, esses índices são somados de cada
la-do do corpo para gerar um índice motor único global. O índice motor fornece um meio para documentar
numericamente a função motora. Além do exame motor obrigatório, são avaliados os componentes motores
para determinar o nível neurológico (nível motor), a zona de preservação parcial e o grau de deficiência.

Determinação do nível motor: considerações adicionais — Assim como cada raiz inerva mais de um músculo,
a maioria dos músculos é inervada por mais de um segmento nervoso (usualmente dois segmentos).
Portanto, o fato de se escolher um músculo ou um grupo muscular (por exemplo, o músculo-chave) para
representar um segmento medular único é uma simplificação, usando a idéia de que em qualquer músculo a
presença de inervação por um segmento e a ausência de inervação por outro segmento resultará em um
músculo debilitado.

Assim sendo, se um músculo tiver pelo menos grau 3, considera-se que tem inervação intacta pelos
segmentos mais proximais que o inervam. Para determinar o nível motor, o músculo-chave seguinte mais
próximo deve ser de grau 4 ou 5, já que este músculo terá intacto os dois segmentos que o inervam. Por
exemplo, se não se encontrar atividade nos músculos-chaves de C7 e o músculo de C6 tiver grau 3, então o
nível motor no lado do corpo que foi examinado é C6, sempre e quando o músculo de C5 for pelo menos de
grau 4. A critério do examinador, verifica-se se o músculo que tem grau 4 está totalmente inervado. Isso é
necessário porque vários fatores poderiam, em alguns pacientes, inibir um esforço máximo durante o exame
clínico em determinadas etapas após a lesão. Exemplos disso incluem dor, posição do paciente,
hipertonicidade e desuso. Um grau 4 não deve ser considerado normal se o examinador considera que
nenhum desses fatores inibidores está presente e o paciente está realizando seu máximo esforço e, mesmo
assim, alcance somente grau 4 neste músculo. Em resumo, o nível motor (o segmento motor normal mais
baixo, que pode ser diferente segundo o lado do corpo) é definido como o músculo-chave mais baixo que tem
pelo menos grau 3, sempre e quando os músculos representados nos segmentos acima desse nível se
classifiquem como normais(4 ou 5).

ESCALA DE DEFICIÊNCIA DA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL)(7,13,14)

A seguinte escala é empregada para classificar o grau de deficiência. A — Completa. Não há função motora
ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5;

B — Incompleta. Há função sensitiva porém não motora preservada abaixo do nível neurológico estendendo-
se até os segmentos sacros S4-S5;

C — Incompleta. Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculoschaves
abaixo do nível neurológico tem grau inferior a 3;

D — Incompleta. Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculoschaves
abaixo do nível neurológico tem grau 3 ou mais;

E — Normal. As funções sensitivas e motoras são normais.

SÍNDROMES CLÍNICAS
Síndrome centromedular — É uma lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com
preservação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores.

Síndrome de Brown-Sequard — É uma lesão que produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral e
perda da sensibilidade contralateral da dor e da temperatura.

Síndrome anterior da medula espinal — É uma lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade a
dor e a temperatura, preservando a propriocepção.

Síndrome do cone medular — E uma lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canal que
usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam
ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.
Síndrome da cauda eqüina — Uma lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em
arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.

MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA

FUNCIONAL (MIF)
Para descrever plenamente o impacto de uma lesão medular sobre o indivíduo e monitorar e avaliar o
progresso associado com o tratamento, é necessária uma medida padronizada das atividades da vida diária.
A medida de independência funcional (MIF) é um meio para avaliar o grau de função de amplo uso nos
Estados Unidos e está obtendo aceitação em nível internacional.

A MIF enfoca seis áreas de funcionamento: autocuidado, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção,
comunicação e convivência social. Em cada área avaliamse duas ou mais atividades/elementos para um total
de 18 elementos. Por exemplo, a área de autocuidado é composta por seis atividades: comer, asseio, banhar-
se, vestir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do corpo e higiene pessoal.

Cada um dos 18 elementos é avaliado em termos de independência da função, usando uma escala de sete
pontos:

Independente (não requer assistência de outra pessoa) — 7 — completa independência: a atividade é feita de
forma segura, sem modificação, sem órtese ou apoio assistencial e em tempo relativamente razoável; 6 —
independência modificada: a atividade requer apoio assistencial e/ou não um tempo maior para sua execução
e/ou se realiza de forma segura (ver quadro acima).

Dependente (requer supervisão de uma pessoa ou assistência física) — 5 — supervisão: não requer
assistência física, porém necessita de estímulos e disposição; 4 — assistência com mínimo de contato: o
indivíduo não requer mais que contato físico e emprega nesta atividade 75% ou mais do esforço necessário; 3
— assistência moderada: o indivíduo requer mais que contato físico e emprega nesta atividade de 50 a 75%
do esforço necessário; 2 — assistência máxima: o indivíduo emprega nesta atividade de 25 a 50% do esforço
necessário; 1 — assistência total: o indivíduo emprega nesta atividade de 0 a 25% do esforço necessário.

Assim, a pontuação total da MIF (a soma de todas as atividades) estima o custo da incapacidade em termos
de segurança, da dependência de outras pessoas e dos dispositivos tecnológicos. O perfil da pontuação por
área e por elementos marca os aspectos específicos da vida diária que tenham sido mais afetados pela LME.

Ao se usar a MIF em indivíduos que tiverem LME, deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os
incapacitados de maneira geral. Avalia aquelas áreas de atividades que sejam afetadas pela deficiência entre
di-versos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham explorados pontos básicos de confiabilidade e
validade da MIF pelos que a desenvolveram, sua validade como instrumento para medir com precisão o grau
da funcionabilidade em toda a população com LME tem ainda que ser demonstrado empiricamente. Por
exemplo, ainda não está claro que os elementos de autocuidado avaliam com sensibilidade as alterações na
função observadas pelos tetraplégicos no transcorrer de sua reabilitação. Além disso, a avaliação de
confiabilidade para as áreas de comunicação e de convivência social mostrou ser inferior às outras áreas de
avaliação. Apesar dessas dificuldades, recomenda-se emprego da MIF, já que é relativamente fácil de ser
usada, porque reflete aspectos funcionais importantes na LME e porque os parâmetros para seu uso foram
cuidadosamente desenvolvidos (6).

REFERÊNCIAS

“Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries”, inMedical Research Council War Memorandum, 2nd ed.,
Revised, London, HMSO, 1943.

Austin, G. M.: The Spinal Cord: Basic Aspects and Surgical Considerations, 2nd ed., Springfield, Thomas, 1972.
p. 762.

Bracken, M.B., Shepard, M.D., Collins, W.F., Holford, T.R. & col: A randomized controlled trial of
methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med 332:1405-1411,
1990.

Brunnstrom, F. & Dennen, M.: Round table on muscle testing. Annual Conference of American Physical
Therapy Association, Federation of Crippled and Disabled. Inc. New York, 1931. p.1-12.

Daniels, L. & Worthingham, C.: Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, 3rd ed., Philadelphia,
Saunders, 1972.

Ditunno, J.F.: Functional assessment in CNS trauma. J Neurotrauma 9: S301-S305, 1992.

Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of postural reduction in the initial management of
closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.

Hamilton, B.B. & Fuhrer, M.J. (eds): Rehabilitation Outcomes: Analysis and Measurement, Baltimore, Brooks,
1987. p. 137-147.

Hamilton, B.B., Laughlin, J.A., Granger, C.V. & Kayton, R.M.: Interrateragreement of the seven level Functional
Independence Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 72:790, 1991.

Lovett, R.W.: The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed., Philadelphia, P. Blakiston’s Son, 1917. p. 136.

Lucas, J.T. & Ducker, T.B.: Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery
indices. Am Surg 45:151-158, 1979.

Michaelis, J.S.: International inquiry on neurological terminology and prognosis in paraplegia and tetraplegia.
Paraplegia 7: 1-5, 1969.

Tator, C.H., Rowed, D.W. & Schwartz, M.L. (eds): Sunnybrook Cord Injury Scales for Assessing Neurological
Injury and Neurological Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury, New York, Raven Press,
1982. p. 7.

Waters, R.L., Adkins, R.H. & Yakura, J.S.: Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia 9:573-581, 1991.
 Fraturas da Coluna (Trauma raqui-medular)
O maior risco e gravidade envolvido com as lesões traumáticas da coluna é a lesão neurológica. Até
os dias de hoje, a lesão da medula e suas raízes permanece um problema não solucionado com sequelas
irreversíveis. Nem todas as lesões ósseas da coluna estão associadas com lesão medular (a maioria não
está), com tudo , cabe ao médico que faz o atendimento inicial do paciente considerar que TODO
TRAUMA DA COLUNA PODE ESTAR ASSOCIADO Á UMA FRATURA DA COLUNA COM LESÃO
MEDULAR OU COM RISCO DE DESENVOLVER A LESÃO.
Após a reanimação ABCDE (exame primário), o ortopedista deve ser chamado para avaliar a lesão da
coluna. Até este momento, o paciente é mantido imobilizado com colar cervical e prancha longa rígida. O
médico socorrista deve avaliar apenas o RX de perfil da coluna cervical e deve reconhecer as alterações mais
evidentes.
O quadro clínico de uma fratura da coluna com o paciente consciente é dor. Esse sintoma deve ser
muito valorizado.
O raciocínio para toda e qualquer lesão da coluna é o mesmo independente da região. A fratura
deve ser considerada estável ou instável . As fraturas consideradas instáveis, devido à movimentação
grosseira dos fragmentos tem risco muito alto de lesar a medula ou suas raízes. As fraturas instáveis devem
ser operadas para diminuir o risco de lesão neurológica. As fraturas consideradas estáveis podem ser
tratadas com simples imobilização. Fraturas com lesão neurológica (mesmo leve) são sempre consideradas
instáveis e consequentemente são tratadas cirurgicamente. As fraturas sem lesão neurológica serão
consideradas instáveis ou estáveis dependendo de achados das 1)radiografias 2)Tomografia
computadorizada 3)ressonância nuclear magnética.
Para esta decisão, de instabilidade ou não, as fraturas são divididas em coluna cervical alta, coluna
cervical baixa e coluna tóraco-lombar.

Lesão neurológica:
O exame neurológico é iniciado no exame secundário e é determinado o nível neurológico do
paciente . O nível neurológico é determinado pelo nível sensitivo e motor. O nível é dado pela último nível
preservado. Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7, C8, etc., mas tem
sensibilidade nos níveis de C5, C4 , C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então , diz-se que o paciente
está com lesão neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor. Quando a lesão envolve a
coluna cervical, a lesão neurológica é a tetraplegia. As lesões tóraco lombares levam à paraplegia. Existem
também lesões incompletas da medula, como as hemissecções (lesão de Brown-Sequard).
Choque medular: Nas primeiras 24 horas a 48 horas após o trauma raquimedular, toda a medula
pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado. É o chamado choque medular que é uma lesão
fisiológica (como um “curto-circuito”). Para detectarmos o choque medular, o reflexo bulbo cavernoso é
realizado. Na ausência do reflexo, o paciente está em choque medular e até o momento, a exatidão da lesão
neurológica não pode ser confirmada.
Choque neurológico: A lesão neurológica da coluna cervical pode estar associado à paralisia do
simpático cervical. Isto leva à perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque. As
características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente apresenta
taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e
sudoreica.

Choque medular X choque neurogênico: são duas coisas completamente diferentes , podem
coexistir e não devem ser confundidas
Até esta data, na presença de lesão neurológica está indicada a utilização de corticosteróide para
diminuir a progressão da lesão. É feito de forma endovenosa segundo o esquema:
30 mg/Kg de metilpredinisolona em bôlus em 15 minutos, seguido de 5,4 mg/Kg de peso/hora até
completar 24 horas do trauma. Só é feito se houver no máximo 8 horas do trauma e em traumas
fechados.

Coluna cervical alta:

Estas fraturas formam um grupo de lesões específicas que em geral não levam à lesão neurológica . O
nível neurológico fatalmente leva à óbito nestes casos.
Compreende as fraturas envolvendo C1(atlas) e C2(áxias).
Fraturas do atlas: As fraturas do ATLAS em geral não são cirúrgicas porque o canal medular é muito amplo e
as lesões neurológicas são raras. O tipo mais conhecido é a fratura por explosão.É a chamada fratura de
Jeferson. É causada por trauma axial sobre a cabeça. O tratamento é imobilização.
Fraturas do áxis:envolvem o processo odontóide (dente do áxis) . São de tratamento cirúrgico se houver
desvio do processo odontóide. O tratamento mais indicado é a fixação com parafuso e imobilização
Fratura do enforcado (hangman fracture): é devido à uma força de arrancamento de C2 sobre C3 , o que leva
à um escorregamento de uma vértebra sobre a outra. O tratamento cirúrgico está indicado.

Coluna cervical baixa : Compreende as vértebras C3 até C7 e a transição com T1.

Angulação maior do que 11° entre os processos espinhosos e/ou desvio maior de 2,5 mm de uma
vértebra sobre outra indica instabilidade nas radiografias. Nestes casos está indicada cirurgia . A cirurgia é
artrodese de segmento com estabilização com material de síntese. Os casos estáveis são tratados com colar
cervical.

Coluna tóraco lombar : C8 até a transição L5-S1.

Encunhamento (compressão) maior do que 50 % do corpo vertebral, angulação maior do que 20 º e
acometimento do canal medular maior do que 30 ° indicam instabilidade. A artrodese e fixação também está
indicado em casos instáveis. Os casos estáveis são tratados com colete gessado.

ANEURISMA INTRACRANIANO
O que é
É uma dilatação localizada e permanente de um vaso sanguíneo intracraniano, isto é, que irriga o cérebro. Há
dois tipos: sacular (maioria deles) e fusiforme.

Sintomas
O aneurisma intracraniano pode ser assintomático e diagnosticado por acaso em exames de imagem
realizados por outras causas. A manifestação mais temível é a ruptura que leva a um quadro conhecido por
hemorragia subaracnóide. Nessa eventualidade, dependendo da quantidade de sangue extravasada, o
quadro clínico varia desde uma cefaléia (dor de cabeça) até o coma ou a morte. Em algumas situações,
dependendo da localização e do tamanho, pode produzir sintomas de compressão, simulando um tumor.

Causas
Os fatores estruturais, ou seja, uma falha na estrutura do vaso sanguíneo na qual devido à atuação de fatores
hemodinâmicos (hipertensão, por exemplo) ocorre à dilatação. O hábito de fumar também é considerado um
fator desencadeante na formação do aneurisma intracraniano assim como componentes genéticos.

Incidência
Acredita-se que a incidência no Brasil seja semelhante a dos EUA, em torno de 3 a 4% da população. Nas
angiografias cerebrais realizadas por outros motivos a ocorrência chega a 1%. A incidência dessa doença
pode ser resumida na frase de um autor chamado Weber: “Menos de 2% da população terá aneurisma
intracraniano. Deles 1% rompem e 0,5% morrem”.

Diagnóstico
Quando o aneurisma é volumoso pode ser suspeitado a partir da tomografia computadorizada. A
angioressonância ou angiotomografia detectam aneurismas menores, mas o padrão considerado ouro para o
diagnóstico dessa doença é a angiografia cerebral, que é o cateterismo dos vasos cerebrais.

Tratamentos
O objetivo de qualquer tratamento é excluir o aneurisma da circulação, evitando seu crescimento e, portanto,
sua ruptura. O tratamento clássico é realizado por meio da craniotomia e a colocação de um clipe metálico na
base do aneurisma (colo). Essa cirurgia é feita com auxílio de microscópio cirúrgico, permitindo ao
neurocirurgião habilitado à dissecção dos vasos sanguíneos envolvidos para o posicionamento adequado do
clipe.
O tratamento endovascular com espirais destacáveis também vem sendo indicado com freqüência. Consiste,
com o auxílio da radioscopia e de microcateteres, em alcançar o saco aneurismático por dentro e depositar
no seu interior as espirais de tamanhos e números variados com o intuito de excluir o aneurisma da
circulação. Essa exclusão acontece mediante o preenchimento da cavidade com o máximo de espirais
possíveis.
Pré-operatório e pós-operatório
Tanto o pré-operatório como o pós-operatório depende do quadro clínico inicial do doente. Se o aneurisma
está íntegro e foi achado incidental tanto o pré-operatório como o pós-operatório apresenta em geral boa
evolução, desde que a cirurgia convencional ou o tratamento endovascular não tenha tido intercorrências. Se
a manifestação tiver sido a hemorragia subaracnóide, indicando a ruptura do aneurisma, a evolução estará
ligada a quantidade de sangue extravasada e ao vasoespasmo (redução do calibre dos vasos que podem
causar uma diminuição do afluxo de sangue para territórios nobres) causando, mesmo com o sucesso do
tratamento, seqüelas mais ou menos graves.

Novos aneurismas
Quando bem clipado (operação convencional) ou bem embolizado (tratamento endovascular), o aneurisma
não recidiva. Em algumas situações na qual por alguma razão não foi possível ocluir totalmente o aneurisma,
o resíduo pode crescer e recidivar com os mesmos riscos do aneurisma inicial. Pelo fato do aneurisma surgir
em função de um defeito da parede arterial, existe a possibilidade do aparecimento de aneurismas múltiplos,
isto é, em locais diferentes daquele tratado.

Prevenção
A prevenção do aparecimento do aneurisma intracraniano não é possível. A prevenção contra a ruptura pode
ser feita pelo diagnóstico precoce por meio de exames de imagem (angioressonância, angiotomografia ou
angiografia) particularmente em indivíduos com antecedentes na família. Aneurisma muito pequeno (menor
que 3mm) deve ser acompanhado pela angiografia anual no intuito de identificar seu crescimento. O controle
da pressão arterial e do hábito de fumar também pode contribuir para estabilizar o tamanho do aneurisma.

Dr. Walter K. Karakhanian -CRM 31672

Professor assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – disciplina de Cirurgia
Vascular e Endovascular

Os aneurismas intracranianos são classificados em três tipos:

• A) Aneurismas saculares
• B) Aneurismas fusiformes
• C) Aneurismas dissecantes

Aneurismas cerebrais saculares

É o grupo mais comum, correspondem a protusões ou dilatações arredondadas ou lobuladas que se originam
usualmente nas bifurcações arteriais. Ocasionalmente eles se originam diretamente da parede lateral de uma
artéria cerebral que não se bifurca. O aneurisma pode ter uma abertura pequena ou ampla chamada de colo.
Na estrutura microscópica de um aneurisma estão ausentes a lâmina elástica interna e a camada muscular.

Incidência

• 1% na população geral;
• 20 a 33% dos casos de aneurismas podem ter mais de um.

Causas

Não há evidência que sugira que os aneurismas são congênitos. A maioria dos aneurismas saculares são
lesões adquiridas, formando-se em conseqüência de estresse hemodinâmico e de alterações degenerativas
adquiridas no interior da parede arterial.

Algumas doenças hereditárias ou fatores podem favorecer o aparecimento dos aneurismas:

• Aneurismas intracranianos familiares: a doença tende a repetir-se entre pelo menos dois parentes de
primeiro grau na mesma família;
 • Doenças Hereditárias: vários distúrbios hereditários do tecido conjuntivo. Os mais importantes são a
síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, a síndrome de Marfan, a neurofibromatose tipo I e a doença
policística renal autossômica dominante;
• Hipertensão arterial;
• Dislipidemias: alterações do colesterol e triglicerídeos no sangue;
• Diabetes mellitus: alteração no metabolismo da glicose;
• Tabagismo.

Localizações

A localização comum dos aneurismas saculares cerebrais é nas artérias da base do cérebro, às quais formam
o polígono de Willis. Aproximadamente 90% dos aneurismas localizam-se na circulação anterior (Carotida),
enquanto 10% ocorrem na circulação posterior (Vértebro-basilar). Os aneurismas cerebrais distribuem-se em
relação às artérias específicas da seguinte maneira:

• 30 a 35% na artéria comunicante anterior;

• 30 a 35% na junção entre a artéria carótida interna e a artéria comunicante posterior;
• 20% na artéria cerebral média;
• 5% na bifurcação da artéria basilar e outras artérias que compõem a circulação posterior.

Considerações Clínicas

Os aneurismas são tipicamente lesões de adultos. O pico de apresentação está entre os 40 e 60 anos de
idade.

Apresentação Clínica

A manifestação clínica mais comum de um aneurisma intracraniano que rompeu é a Hemorragia

Subaracnóide (HSA), isto é, o tipo de sangramento cerebral decorrente de uma ruptura de aneurisma. Por sua
vez, a cefaléia (Dor de cabeça) é o sintoma mais comum de um aneurisma cerebral, ocorrendo em 85 a 95%
dos pacientes.

Os sintomas menos comuns são ataque isquêmico transitório, convulsões, sintomas de efeito de massa e
comprometimento de nervos intracranianos.

Risco de Ruptura

• 1 a 2 % ao ano, cumulativo;
• 20% em 10 anos;
• 35% em 15 anos;
• 6,8% por ano para aneurismas múltiplos (mais de um).

O tamanho se relaciona com o risco de ruptura:

• 1% ao ano nas lesões de 6mm ou menores.

• 2.5% ao ano nas lesões com 7mm ou maiores, inclusive os aneurismas gigantes (mais de 2.5cm).

Os aneurismas multilobulados, irregulares, têm provavelmente maior tendência à ruptura.

Diagnóstico

Aneurisma não-roto: Angiorressonância magnética(ARM)

Angiotomografia computadorizada(ATC)

Aneurisma roto: tomografia do crânio seguida por uma angiografia com cateter é a melhor opção de
diagnóstico e planejamento terapêutico no paciente com possível hemorragia cerebral causada por um
aneurisma.
A angiografia com catéter permanece o “padrão-ouro” com a qual as outras modalidades de diagnóstico são
comparadas.
Prognóstico

O prognóstico para um paciente com aneurisma cerebral depende da extensão e da posição do aneurisma,
da idade da paciente, da saúde geral e da condição neurológica que se segue á uma hemorragia
subaracnóidea.

Alguns indivíduos com um aneurisma cerebral morrem do sangramento inicial, outros, no entanto,
recuperam-se com quase nenhum déficit neurológico.

Dos 30.000 casos anuais de aneurismas cerebrais rotos diagnosticados nos Estados Unidos, 20% ficam vivos
e bem de saúde durante um ano, 20% ficam vivos, mas incapacitados e 60% morrem.

Tratamento

O tratamento dos aneurismas saculares cerebrais pode ser realizado por meio de dois métodos, pela cirurgia
convencional e pela via endovascular, esta compreendida pela embolização do aneurisma com micromolas
destacáveis. O tratamento por embolização(Endovascular) deixou de ser considerado uma opção terapêutica
e tornou-se um método de primeira escolha no tratamento dos aneurismas cerebrais de qualquer localização
intracraniana e de morfologia de diversas complexidades, este conceito de excelência foi alcançado devido
ao progresso das técnicas de punções percutâneas e de cateterismo associados ao avanço tecnológico dos
materiais de microcateterismo cerebral e de embolização, como micromolas destacáveis, balões de
remodelagem, stents intracranianos.

Na literatura médico-científica há a existência de muitos estudos randomizados que comprovam a eficácia da

embolização dos aneurismas cerebrais e dos menores riscos em relação à cirurgia convencional.

A neurorradiologia intervencionista apresenta maneiras diferentes de tratamento dos aneurismas saculares

intracranianos, dependendo da localização, morfologia e tamanho do colo do aneurisma.

A) Oclusão primária do aneurisma com preservação do vaso parente (Vaso que origina o aneurisma) através
da compactação de micromolas no interior do saco aneurismático. Nos aneurismas com colo (entrada ou
abertura) largo (>4mm) a compactação de micromolas destacáveis no interior da lesão é auxiliada pela
interposição de balões de insuflação temporária para remodelagem do colo ou o destacamento de stents
intracranianos os quais fornecem suporte às micromolas como também têm a função de reconstrução do
vaso.

B) Oclusão do vaso parente, do qual o aneurisma origina-se. Este método é utilizado nos casos de aneurismas
cerebrais de morfologia complexa, aneurismas gigantes de colo extremamente largo como também
aneurismas fusiformes. Antes da oclusão do vaso parente, à qual pode ser realizada através do
destacamento de balões destacáveis ou de micromolas no interior do vaso, deve ser realizado um teste de
oclusão por balão para a avaliação da existência de circulação colateral satisfatória para o território vascular
da artéria à ser ocluída.

O AVC (acidente vascular cerebral) tem vários nomes: o mais correto é AVE
(acidente vascular encefálico), mas também pode ser chamado de infarto cerebral, isquemia cerebral,
trombose cerebral ou o popular derrame cerebral.
 Para entender o AVC, é preciso conhecer 4 conceitos básicos:

- Trombo = É um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido a parede do
mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é obstruído
por um trombo, damos o nome de trombose.

- Êmbolo = É quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea até encontrar um vaso com calibre
menor do que o próprio êmbolo, ficando preso e obstruindo a circulação do sangue. Quando um vaso é
obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um exemplo comum é a embolia pulmonar (leia:
EMBOLIA PULMONAR)

- Isquemia = É a falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de
sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível se
tratado a tempo.

- Infarto = É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por obstrução da artéria por
um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele pode
ocorrer em qualquer tecido ou órgão (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O AVC então, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro, causado por um trombo que se forma
em uma artéria cerebral, ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente
sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro.

Repare na vascularização do nosso cérebro (vasos em azul). Qualquer um desses vasos se obstruídos causam
isquemia e consequentemente um AVC.

Acidente vascular cerebral - vascularização do cérebro

O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo do infarto do coração. A diferença é que um ocorre em artéria
do cérebro e o outro em uma artéria coronária.

Pessoas com colesterol elevado, apresentam deposição do mesmo na suas artérias em forma de placas de
gordura. É em cima dessas placas que os trombos se desenvolvem.

O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem do coração, mais especificamente do átrio
esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio
quando está fibrilando não bate corretamente. Com isso, o sangue dentro dele fica parado, o que favorece a
coagulação e a formação de trombos dentro do coração (Leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS
CARDÍACAS para entender melhor o conceito de arritmia)

Na foto abaixo podemos ver o trombo (ponto preto) se tornando um êmbolo ao sair do coração, ganhar a
artéria carótida e se alojar em uma artéria cerebral, obstruindo a chegada de sangue para uma região do
cérebro.
 Acidente vascular cerebral causado por êmbolo cardíaco

Além da trombose e da embolia existe um terceiro tipo de infarto cerebral. É o causado por uma parada
cardíaca ou um estado de choque circulatório prolongado (leia:SAIBA O QUE É CHOQUE CIRCULATÓRIO). Este
tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave pois a falta de circulação sanguínea apropriada faz com que
todo o cérebro sofra isquemia e não apenas uma região como nos AVCs causados por trombo ou êmbolo.

Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam sofrer danos irreversíveis no cérebro. 3 minutos de
parada cardíaca, sem atendimento médico, já provocam lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a
chance de morte cerebral é próxima de 100%. Mesmo quando iniciam-se rapidamente as manobras de
ressuscitação (massagem cardíaca) existe um limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os
casos que evoluem bem após mais de 10 minutos de ressuscitação sem resposta.

Esses 3 tipos de infarto cerebral são chamados de AVC isquêmico, pois o mecanismo que leva ao infarto é
uma isquemia, seja por trombo, êmbolo ou choque circulatório.

Os principais fatores de risco para o acidente vascular isquêmico são:

- Idade avançada
- Diabetes (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS)
- Cigarro (leia: COMO E PORQUE PARAR DE FUMAR CIGARRO)
- Hipertensão (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO)
- Colesterol alto (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL))
- Obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Fibrilação atrial

O AVC é um quadro tipicamente de pessoas acima dos 50 anos com os fatores de risco listados acima, mas
pode ocorrer em jovens que tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos,
como por exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou vasculites (leia: LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO e SAIBA O QUE É VASCULITE).

AVC hemorrágico

Além do AVC isquêmico, responsável por até 85% dos casos, existe ainda o AVC hemorrágico, causado pela
ruptura de uma vaso do cérebro e consequente sangramento intracraniano. Em geral, o AVC hemorrágico
ocorre por uma fraqueza da parede de uma artéria cerebral.

As principais causas de AVC hemorrágico são:

- Hipertensão
- Tabagismo
- Uso de medicamentos que inibem a coagulação como heparina e varfarina (leia: INTERAÇÕES COM A
VARFARINA)
- Traumas.
- Aneurismas (leia: O QUE É UM ANEURISMA ?)
- Mal formações dos vasos cerebrais
- Vasculites

O AVC hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático que o AVC isquêmico por atingir quase sempre
uma área cerebral maior.

O crânio é como se fosse uma caixa fechada e não tem a capacidade de se expandir. Quando há hemorragias
grandes, o sangue que vaza para o cérebro começa a comprimi-lo em direção a calota craniana, contribuindo
ainda mais para lesão cerebral e risco de morte.

Existem 2 tipos de AVC hemorrágico: Hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide. A primeira, como
o próprio nome diz, ocorre quando o sangramento se localiza dentro do cérebro. Já a hemorragia
subaracnóide ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge (membrana que cobre o
cérebro). Leia SINTOMAS DA MENINGITE para entender melhor melhor o conceito de meninge.

AVC hemorrágico

Agora que você já entendeu o que é um AVC, vamos à parte mais importante que é o quadro clínico.

Sintomas do AVC

Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto maior a área, em geral, mais grave é o
quadro. Infartos pequenos em áreas nobres também são graves. Os sintomas mais comuns são:

- Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo

- Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo
- Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar tarefas simples como
apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca.
- Alterações na marcha.
- Dificuldades na fala e boca torta
- Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos.
- Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total
- Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito
- Diminuição do estado de consciência
- Crise convulsiva
- Coma (leia: COMA INDUZIDO)
- Morte

A diminuição de sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos membros ou apenas em parte deles é
em geral causada por lesões nos nervos periféricos ou na coluna, e não por um AVC. Acidente vascular
cerebral costuma causar paralisias e diminuição de força.

Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVC, porém, na maioria absoluta das vezes são
facilmente distinguidas pelo médico pelo fato dos sintomas não seguirem um lógica do ponto de vista da
anatomia do sistema nervoso central. O que para o paciente e sua família pode ser um evento com toda cara
de AVC, para o médico é claramente um quadro histeria.

O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante dor de cabeça que pode ocorrer nos
casos de AVC hemorrágico (leia: DOR DE CABEÇA).
Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração ao acordar.

Ataque isquêmico transitório

O ataque isquêmico transitório, conhecido como AIT, ocorre quando os sintomas do AVC desaparecem com
menos de 24 horas após o seu início. O AIT é um derrame incompleto, que ocorre quando a isquemia
consegue ser revertida espontaneamente antes que ocorra o infarto da região acometida.

Quem teve um AIT apresenta elevado risco de apresentar um AVC futuramente e deve ser seguido de perto
por um neurologista.

AGORA, A INFORMAÇÃO MAIS IMPORTANTE DO TEXTO:

Existe uma classe de medicamento chamada de trombolítico, que dissolve trombos e êmbolos e restaura a
circulação cerebral, acabando com a isquemia e impedindo a ocorrência de infarto. Porém, ele só tem efeito
nas primeiras 3 horas do AVC, sendo que seu efeito melhor é se administrado na primeira hora e meia.

Os últimos trabalhos têm demonstrado benefícios dos trombolíticos, sem aumento de riscos, até 4,5 horas
após o início dos sintomas.

Ao primeiro sinal de AVC o paciente deve ser levado imediatamente a uma emergência para que
se tenha tempo de salvar a área cerebral isquemiada.

Portanto, a pior coisa que se pode fazer quando surgem sintomas de AVC, é esperar para ver se o quadro vai
melhorar sozinho. Se há suspeita de derrame durante a madrugada, não se deve esperar amanhecer para
levar o paciente ao hospital. Se não houver carro disponível, chame uma ambulância imediatamente.

Não se auto-medique e não espere para ver se os sintomas irão desaparecer. Se houver dúvidas em relação
ao momento exato do início do sintomas, leve o paciente assim mesmo a um setor de emergência e deixe os
médicos avaliarem a indicação ou não do trombolítico.

Nunca deixe o paciente com suspeita de AVC conduzir o carro. O quadro pode evoluir e um grave acidente
pode ocorrer.

Os trombolíticos só estão indicados no AVC isquêmico. NÃO SE USA TROMBOLÍTICOS NO AVC HEMORRÁGICO.
O diagnóstico diferencial entre esses dois tipos de AVC é feito através da tomografia computadorizada do
cérebro.

Aqui na emergência em que eu trabalho, existe um protocolo de atendimento, no qual todo paciente que
chega com suspeita de AVC com menos de 3 horas de evolução, ganha prioridade absoluta em todo hospital.
É destacada uma equipe especial só para atendê-lo e ele passa a frente de qualquer paciente na fila para
exames de sangue e para a tomografia computadorizada. Tudo para que não se perca essa janela de 4,5
horas.

Acidente Vascular Cerebral

O acidente vascular cerebral (AVC), conhecido popularmente como derrame cerebral, pode ser de dois tipos:
a) acidente vascular isquêmico – falta de circulação numa área do cérebro provocada por obstrução de uma
ou mais artérias por ateromas, trombose ou embolia. Ocorre, em geral, em pessoas mais velhas, com
diabetes, colesterol elevado, hipertensão arterial, problemas vasculares e fumantes.
b) acidente vascular hemorrágico – sangramento cerebral provocado pelo rompimento de uma artéria ou
vaso sangüíneo, em virtude de hipertensão arterial, problemas na coagulação do sangue, traumatismos. Pode
ocorrer em pessoas mais jovens e a evolução é mais grave.

Sintomas do AVC
a) acidente vascular isquêmico
* Perda repentina da força muscular e/ou da visão;
* Dificuldade de comunicação oral;
* Tonturas;
* Formigamento num dos lados do corpo;
* Alterações da memória.
Algumas vezes, esses sintomas podem ser transitórios – ataque isquêmico transitório (AIT). Nem por isso
deixam de exigir cuidados médicos imediatos.
b) acidente vascular hemorrágico
* dor de cabeça;
* edema cerebral;
* aumento da pressão intracraniana;
* náuseas e vômitos;
* déficits neurológicos semelhantes aos provocados pelo acidente vascular isquêmico.

Recomendações
* Controle a pressão arterial e o nível de açúcar no sangue. Hipertensos e diabéticos exigem tratamento e
precisam de acompanhamento médico permanente. Pessoas com pressão e glicemia normais raramente têm
derrames;
* Procure manter abaixo de 200 o índice do colesterol total. Às vezes, só se consegue esse equilíbrio com
medicamentos. Não os tome nem deixe de tomá-los por conta própria. Ouça sempre a orientação de um
médico;
* Adote uma dieta equilibrada, reduzindo a quantidade de açúcar, gordura, sal e bebidas alcoólicas;
* Não fume. Está provado que o cigarro é um fator de alto risco para acidentes vasculares;
* Estabeleça um programa regular de exercícios físicos. Faça caminhadas de 30 minutos diariamente;
* Informe seu médico se em sua família houver casos doenças cardíacas e neurológicas como o AVC;
* Procure distrair-se para reduzir o nível de estresse. Encontre os amigos, participe de atividades culturais,
comunitárias, etc.

Fatores de risco
Os fatores de risco para AVC são os mesmos que provocam ataques cardíacos:
* Hipertensão arterial;
* Colesterol elevado;
* Fumo;
* Diabetes;
* Histórico familiar;
* Ingestão de álcool;
* Vida sedentária;
* Excesso de peso;
* Estresse.

Tratamento
Acidente vascular cerebral é uma emergência médica. O paciente deve ser encaminhado imediatamente para
atendimento hospitalar. Trombolíticos e anticoagulantes podem diminuir a extensão dos danos. A cirurgia
pode ser indicada para retirar o coágulo ou êmbolo (endarterectomia), aliviar a pressão cerebral ou
revascularizar veias ou artérias comprometidas.
Infelizmente, células cerebrais não se regeneram nem há tratamento que possa recuperá-las. No entanto,
existem recursos terapêuticos capazes de ajudar a restaurar funções, movimentos e fala e, quanto antes
começarem a ser aplicados, melhores serão os resultados.