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27° Congresso di Chirurgia dell’apparato digerente

FAD 2016
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
ANTI-REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Presentazione

La fundoplicatio per il trattamento della malattia da reflusso gestroesofageo


(MRGE - in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease, o anche GORD,
Gastro-Oesophageal Reflux Disease), senza/con riparazione di eventuale ernia
iatale, è stato uno dei primi interventi ad essere realizzato con tecnica mini-
invasiva video-assistita e la Nissen laparoscopica è oggi considerata, pressoché
unanimemente, il gold standard nell’eventuale scelta chirurgica. Invero, con
l’avvento degli inibitori di pompa protonica (IPP) le indicazioni alla chirurgia anti-
reflusso si sono nettamente ridotte. D’altra parte i progressi della diagnostica
strumentale hanno migliorato le nostre conoscenze sulla fisiopatologia della
MRGE e fatto emergere, nel contempo, nuove problematiche correlate
all’esistenza di diversi “fenotipi” della malattia – che ormai non può più essere
considerata un'unica entità nosologica – e alla conseguente necessità di un
appropriato inquadramento diagnostico, in particolare nei soggetti non
responsivi ai farmaci e/o con assenza di esofagite e/o con sintomi atipici. In altri
termini, la cosiddetta fenotipizzazione del paziente è premessa irrinunciabile per
il successo del trattamento chirurgico, che resta comunque un’opzione
“secondaria” alla terapia farmacologica; in tal senso, si consideri anche che i
migliori risultati della fundoplicatio si ottengono proprio nei soggetti responsivi
agli IPP e che, di conseguenza, nei non responders la scelta chirurgica deve
essere attentamente ponderata e non è affatto obbligata.
Dunque la FAD, oltre ad una “puntualizzazione” sulla tecnica chirurgica - ormai
sufficientemente standardizzata e ampiamente validata – ha un altro importante
obiettivo: quello di un aggiornamento delle evidenze, con riferimento in
particolare alle linee guida internazionali, tutte di fatto focalizzate
sull’importanza del workup diagnostico per la caratterizzazione del soggetto,
premessa di una scelta terapeutica appropriata. Il materiale didattico online,
oltre alle presentazioni video, comprende:
- un modulo principale, che riassume l’esperienza ultraventennale sulla
fundoplicatio laparoscopica del prof. Giorgio Palazzini;
- un modulo sullo strumentario, con un approfondimento sulle
caratteristiche degli strumenti elettrificati e sulla tecnologia ad ultrasuoni;
- un ultimo modulo dedicato a una sintetica disanima delle linee guida
internazionali, che vuole essere anche un aggiornamento bibliografico
essenziale;
- il “Manuale” di Bruno Benini, che viene riproposto con la parte dedicata
alla chirurgia anti-reflusso.
Il questionario di valutazione finale, elaborato secondo le regole ministeriali,
mira a richiamare l’attenzione del discente sulle problematiche più significative
discusse nel materiale didattico.
27° Congresso di Chirurgia dell’Apparato Digerente - 2016
FAD

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
ANTI-REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Indice

1.
Chirurgia laparoscopica anti-reflusso gastroesofageo.
Un’esperienza ventennale
Prof. Giorgio Palazzini

2.
Chirurgia laparoscopica. Strumentario
Prof. Alessandro Maturo

3.
Malattia da reflusso gastro-esofageo ed ernia iatale.
Controversie e linee guida
Prof. Alessandro Maturo

1
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
ANTI-REFLUSSO GASTROESOFAGEO
UN’ESPERIENZA VENTENNALE

Prof. Giorgio Palazzini

2
PREMESSA
Nell’era degli inibitori di pompa protonica (IPP) la malattia da reflusso
gastroesofageo (MRGE) è diventata, per la complessità della fisiopatologia e la
variabilità fenotipica, una sfida diagnostica e terapeutica impegnativa. Le
evidenze disponibili confermano che un’accurata selezione dei pazienti è
fondamentale per minimizzare l’insuccesso chirurgico, peraltro non
univocamente definito. Il “dogma” attuale è: corretta diagnosi
(fenotipizzazione) per una gestione terapeutica appropriata che, in uno
scenario di risorse economiche limitate, deve essere anche costo-efficace. In
pratica, oltre ovviamente alla malattia complicata e/o all’ernia iatale di grosse
dimensioni/complicata, l’indicazione principale alla chirurgia anti-reflusso – o,
meglio, quella su cui l’accordo è pressoché unanime - è, per così dire, dettata
dal paziente, che chiede l’operazione perché non vuole più “aderire” a un
efficace trattamento cronico con IPP. In tutti gli altri casi (non responders e/o
soggetti con sintomi atipici o, più raramente, con eventi avversi farmaco-
correlati), la scelta chirurgica è controversa e impone comunque un accurato
workup diagnostico preoperatorio mirato a documentare:
con l’esofagostroduodenoscopia e la pH-impdenziometria, la presenza di
malattia e la sua correlazione con un reflusso anche non acido (liquido o
gassoso);
con la manometria e l’esofagogramma baritato, possibili alterazioni della
motilità esofagea e le caratteristiche di un’eventuale ernia iatale
associata;
con diagnostica strumentale adeguata, disturbi della motilità gastrica,
ove il quadro clinico ne suggerisca la possibilità.
In definitiva, per l’operatore dedicato la chirurgia anti-reflusso è oggi un
problema di tecnica – resta, in effetti, una chirurgia “funzionale” di non facile
“calibrazione” - ma soprattutto di indicazione appropriata. In altri termini,
l’approccio chirurgico impone, esperienza specifica, conoscenze aggiornate di
fisiopatologia della malattia e collaborazione multispecialistica

ANATOMIA DEL GIUNTO ESOFAGO-GASTRICO


L’esofago è un condotto muscolo-membranoso, elastico e contrattile, che si
estende dalla faringe allo stomaco per una lunghezza di circa 24 cm,
attraversando il collo e il mediastino posteriore e penetrando, per un breve
tratto, in addome. Il suo limite superiore si individua a livello del muscolo
costrittore inferiore della faringe, il limite inferiore a livello del cardias, che è
propriamente l’orifizio di comunicazione con lo stomaco (con corrispondente
incisura cardiale sulla superfice esterna del viscere). Nel suo tratto
distale/terminale l’esofago si trova dunque tra due cavità, una a pressione
negativa (quella toracica) e l’altra positiva (quella addominale).

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L’esofago giunge in addome insieme con i nervi vaghi attraversando il
diaframma in corrispondenza dello iato esofageo (hiatus). Lo iato esofageo,
nella maggior parte dei casi, è un orifizio puramente muscolare, di circa 2,5 cm
di lunghezza, costituito di fatto da uno sdoppiamento del pilastro
diaframmatico destro, le cui fibre partono dalla II, III e IV vertebra lombare, a
formare una sorta di fionda o laccio. Questa zona è situata radiologicamente a
livello della X-XI vertebra toracica. Al di sotto dello iato l’esofago si estende per
altri 4-5 cm per unirsi infine allo stomaco, un poco al di sotto del fondo
gastrico, formandosi in questo mondo un angolo acuto, detto angolo di His.
A livello endoluminale i confini anatomico e funzionale tra stomaco ed esofago
non sono sovrapponibili: infatti la linea Z, che segna la transizione dalla
mucosa squamo-cellulare esofagea a quella colonnare gastrica (Figg. 1 e 2) ed
è facilmente riconoscibile endoscopicamente (in condizioni di normalità), non
coincide con il limite funzionale, che è più prossimale e corrisponde al
cosiddetto Sfintere Esofageo Inferiore (SEI – in inglese LES, lower esophageal
sphincter).
Osservata dalla cavità gastrica, la giunzione esofago-gastrica (o giunto
esofago-gastrico, ovvero la regione anatomica di congiunzione tra esofago e
stomaco, talora genericamente indicata come regione cardiale) assume un
aspetto a becco di flauto, il cui margine superiore si identifica con un lembo di
mucosa, denominato plica di Von Gubaroff, che è una valvola virtuale; a
questo livello, un “rinforzo” strutturale è costituito dalle fibre arciformi della
muscolatura gastrica disposte a collare attorno alla regione cardiale (collare di
Helvetius). L’angolo di His viene costantemente mantenuto acuto dal gioco
delle contrazioni del pilastro diaframmatico, detto anche laccio di Allison, che
circonda l’esofago terminale.
Le diverse componenti anatomo-funzionali contribuiscono in modo unitario al
regolare transito del cibo in senso oro-distale, alla prevenzione del reflusso di
contenuto gastrico in esofago, a permettere l’eruttazione e, quando necessario,
il vomito.

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Fig. 1 – Visione endoscopica della linea Z in condizioni normali.

Fig. 2 - Quadro microscopico normale della linea Z.

In sintesi, le strutture anatomo-funzionali che concorrono al meccanismo anti-


reflusso sono (Fig. 3):
LES - Anatomicamente costituito da fibre muscolari lisce del tratto
terminale della parete esofagea, che si continuano senza interruzione
nella muscolatura dello stomaco. Non si tratta di una vera e propria
struttura sfinteriale, bensì – come dimostrato da studi manometrci – di
una zona ad alta pressione. In altri termini, non esiste una
contrazione/chiusura sfinteriale, ma un tratto di viscere ad alta
pressione, distribuito in senso radiale e in senso assiale per circa 3-4 cm
di lunghezza, al di sopra della giunzione squamo-colonnare.
Esofago addominale – Di 3 cm circa, soggetto alle variazioni della
pressione intraddominale e la cui risalita in torace concorre alla
patogenesi del reflusso gastro-esofageo.
Angolo di His - Il cardias si dispone su un piano obliquo diretto verso il
basso e verso destra, con un angolo incidente di 30-45°; il margine
destro dell’esofago prosegue con la piccola curva gastrica, mentre il
margine sinistro, addossato alla grande tuberosità, forma con questa un
angolo, l’angolo di His, la cui ampiezza varia al variare del riempimento
gastrico: angolo acuto quando lo stomaco è pieno, angolo retto quando
lo stomaco è vuoto. L’incisura angolare esterna solleva una piega mucosa
all’interno (cosiddetta valvola di Von Gubaroff), che è in realtà un
addossamento delle mucose che tappezzano esofago e stomaco. La
riduzione/scomparsa dell’angolo di His, che favorisce la comparsa di
reflusso, si osserva in presenza di ernia iatale di tipo I (da scivolamento)
e, più raramente, per malposizioni cardio-tuberositarie.

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Bretella di Laimer - È un foglietto di fibre, provenienti dallo stomaco,
che avvolgono l’esofago distale. Contribuisce a mantenere acuto l’angolo
di His.
Diaframma - I pilastri del diaframma (crura) delimitano lo iato
esofageo, che ha forma ovalare (3x1.5 cm), con asse maggiore verso
l’alto, anteriormente e verso sinistra. Lo iato è mobile con la respirazione
e, nella sua normale costituzione, predominano di regola le fibre
provenienti dal pilastro destro, che si dispongono intorno all’esofago
formando una sorta di laccio o fionda (di Allison). I pilastri del diaframma
rappresentano la muscolatura estrinseca dello iato: non sono un mezzo
di ancoraggio dell’esofago, ma sono attivi nella dinamica respiratoria.
L’allontanamento dei pilastri favorisce la formazione di un’ernia iatale da
scivolamento.
Membrana freno-esofagea (di Bertelli) - È una lamina elasto-
connettivale, costituita dalla fusione della fascia diaframmatica endo-
toracica con quella endo-addominale, con sparse fibrocellule muscolari di
origine diaframmatica. Appare come due tronchi di cono, uno superiore
ed uno inferiore, con base comune. Penetrando nella parete della
porzione transiatale dell’esofago fino alla tonaca muscolare, la membrana
costituisce un’altra importante struttura di fissazione del viscere – in
pratica, fa sì che l’esofago distale (gli ultimi 3 cm) resti endoaddominale
– e quindi è una componente importante del meccanismo anti-reflusso.
Meso-esofago – È un tessuto cellulo-fibroso denso, esteso per tutta la
lunghezza dell'esofago. Connette il viscere, postero-lateralmente,
all'aorta ed ai pilastri diaframmatici e, nel tratto distale, lo “fissa” in
posizione intra-addominale. In addome si prolunga, verso sinistra, nel
legamento gastro-frenico così da ancorare la grande tuberosità gastrica
al diaframma. La sezione/dissezione del meso-esofago determina la
risalita del viscere in mediastino.
Muscolatura esofagea intrinseca - Le sue contrazioni sono
necessarie per il fisiologico completo svuotamento del viscere. La parete
muscolare dell’esofago comprende uno strato di fibre superficiali
longitudinali ed uno strato di fibre circolari profonde. Le fibre circolari
circondano l’angolo di His, intrecciate con le fibre oblique dello stomaco,
e scendono sui due versanti della piccola curva (cravatta svizzera di
Helvetius).

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Fig. 3 - Principali strutture anatomo-funzionali che concorrono
al meccanismo anti-reflusso gastroesofageo.

FISIOLOGIA DEL GIUNTO ESOFAGO-GASTRICO


A livello della giunzione esofago-gastrica, è di fondamentale importanza
funzionale lo sfintere esofageo inferiore, costituito da fibre muscolari lisce che
si contraggono tonicamente creando una zona ad alta pressione. Il LES
fisiologicamente si rilascia all’inizio della deglutizione e si contrae dopo la
deglutizione (per prevenire il reflusso). È principalmente il nervo vago che
regola i riflessi di rilasciamento/contrazione. I neuroni pregangliari del nucleo
motore dorsale del vago sono colinergici e stimolano i neuroni modulatori del
tono del LES, sia gli eccitatori (muscarinici) che gli inibitori (NANC, non-
noradrenergici non-colinergici ma nitrergici, ovevro che rilasciano ossido di
azoto). Dopo circa 1,5 -2,5 secondi dall’inizio dell’atto deglutitorio, avviene il
rilasciamento del LES, con una deflessione pressoria di circa 10 -12 mmHg e
della durata di circa 3-5 secondi. Anche a completo rilasciamento, il tono
basale dello sfintere resta sempre superiore a quello gastrico. Passato il bolo
nello stomaco, la pressione dello sfintere ritorna a livelli basali o superiori di 4–
6 mmHg (cosiddetta contrazione post–deglutitoria). Nel ricevere il bolo
esofageo il fondo gastrico inizia un prolungato e graduale rilasciamento. I
rilasciamenti del LES possono essere anche transitori e indipendenti dalla
deglutizione e durano generalmente più a lungo dei rilasciamenti post-
deglutitori. I rilasciamenti transitori (TLESR, transient lower esophageal
sphincter relaxation) facilitano il “fisiologico” passaggio retrogrado dell’aria
intragastrica, e quindi l’eruttazione, e sono indotti soprattutto dalla distensione
del fondo gastrico.

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La pressione del LES è altresì influenzata da fattori diversi (Tab. 1), ovvero da
meccanismi neuroendocrini e da diverse sostanze endogene.

Tabella 1 - Meccanismi e sostanze che aumentano/diminuiscono il tono del LES


e/o ne modulano i rilasciamenti transitori (da ACOI, Associazione Chirurghi
Ospedalieri Italiani).

Ad esempio, il tono dello sfintere aumenta considerevolmente in risposta ad un


pasto proteico, a vari ormoni (gastrina, motilina, sostanza P) e ad alcuni
farmaci (metoclopramide, domperidone), mentre diminuisce con un pasto
lipidico, la cioccolata, l’alcol, con alcuni ormoni (colecistochinina, glucagone,
progesterone) e farmaci (diazepam, morfina, calcioantagonisti, nitrati).

FISIOPATOLOGIA DELLA MALATTIA


DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)
La presenza di saltuari episodi di reflusso di materiale gastrico in esofago,
soprattutto dopo i pasti o in posizione clinostatica, è dimostrabile in tutti gli
individui con monitoraggio pH–metrico delle 24/36 ore. Un reflusso acido è
considerato fisiologico quando il numero degli episodi nelle 24h è inferiore a 50
ed il tempo totale di contatto del materiale refluito inferiore al 4.2 per cento
del tempo di monitoraggio e quando i reflussi di durata superiore ai 5 minuti
sono, sempre nelle 24h, meno di 3 (Fig. 3).
La “prima linea di difesa” che controlla quantità e frequenza dei reflussi,
genericamente indicata come “barriera anti-reflusso”, è costituita ovviamente
dallo sfintere esofageo inferiore. “Barriere secondarie” nella prevenzione del
reflusso gastro-esofageo sono, ad esempio, la membrana freno-esofagea,

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l’angolo di His e l’esofago intra-addominale, ma le componenti anatomo-
funzionali sono molteplici e non ne è del tutto chiarito il ruolo fisiopatogenetico.

Fig. 3 - Grafico di pH-metria esofagea.

Episodi di reflusso potenzialmente lesivi si verificano in diverse condizioni:


− ogniqualvolta lo sfintere diviene incompetente, cioè ipotonico (pressione
inferiore ai 5mmHg);
− per gli imprevedibili rilasciamenti di uno sfintere normotonico (pressione
superiore ai 10-12mmHg);
− per aumento della pressione intragastrica in presenza di sfintere
ipotonico (pressione tra i 5 e i 10mmHg);
− per insufficiente “adattamento” del LES.
I fattori condizionanti la capacità erosiva del materiale refluito sono
rappresentati da composizione del contenuto gastrico (acido, pepsina, succo
duodenale) e tempo di svuotamento gastrico. È indubbio che un’alterazione
dello svuotamento gastrico, per lo squilibrio della pompa antro-pilorica,
condizioni l’entità del reflusso, sia per un aumento della pressione endo-
gastrica, sia per un aumento del volume del materiale refluito. L’entità della
“forza offensiva” è determinata dalle caratteristiche del materiale refluito. Il
maggior agente lesivo per la mucosa esofagea è indubbiamente rappresentato
dall’associazione di acido cloridrico e di sali biliari, più dannosa dei singoli
componenti.
D’altra parte, i meccanismi di difesa dell’esofago sono rappresentati da:
− capacità di clearance - È il principale meccanismo di difesa sostenuto
essenzialmente dall’attività peristaltica secondaria indotta dal refluito,
che limita il tempo di contatto con la mucosa esofagea. Disturbi della
normale motilità esofagea possono inficiare questo meccanismo e una
clearance alterata fa sì che siano necessarie un numero maggiore di
sequenze peristaltiche per allontanare il refluito. Un ruolo “protettivo” ha
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anche la secrezione salivare che, esercitando una diluizione e
“neutralizzazione” del refluito, riporta a valori di pH fisiologico il
contenuto dell’esofago terminale. Poiché durante il sonno la peristalsi e la
salivazione sono meno efficaci, si spiega come proprio durante il periodo
notturno il reflusso arrechi i danni maggiori all’epitelio esofageo. La
inefficacia dei meccanismi descritti può essere secondaria ad altra
patologia (es., sclerosi sistemica progressiva, farmaci anticolinergici,
varici, neoplasie, ecc.);
− resistenza epiteliale – È l’espressione unitaria/sinergica di diversi
fattori, quali la secrezione mucosa dell’esofago distale, le membrane
cellulari, le strutture giunzionali intercellulari, i processi di trasporto
ionico, il flusso ematico e altri più fini. In particolare, lo strato mucoso
evita la diffusione intracellulare e contribuisce alla formazione del
cosiddetto strato acquoso quieto, ovvero di un film di bassa turbolenza
adiacente alle superfici cellulari ed in grado di intrappolare ioni
bicarbonati. Le barriere strutturali, rappresentate dalle membrane
cellulari e dai sistemi giunzionali, limitano la penetrazione (ionica o
molecolare) e sono vitali per il corretto funzionamento dei sistemi di
trasporto. Di questi ultimi, due in particolare proteggono l’epitelio
dall’acidità: lo scambio sodio-idrogeno, a livello della membrana apicale,
e lo scambio cloro-bicarbonato delle membrane baso-laterali; entrambi
contribuiscono al mantenimento del pH intracellulare, espellendo dalla
cellula gli ioni idrogeno (scambio sodio-idrogenioni ) o potenziando i
sistemi tamponi intracellulari (scambio cloro-bicarbonato). Ne consegue
che un adeguato flusso ematico è importante per proteggere la mucosa,
in quanto fornisce ossigeno, nutrienti e tamponi ai tessuti e rimuove gli
idrogenioni e gli altri metaboliti potenzialmente lesivi.
Un altro fattore in grado di interferire con la funzionalità del LES è l’ernia iatale
da scivolamento, il cui ruolo nel determinismo della MRGE è piuttosto
controverso (vedi anche modulo su “Controversie e linee guida”). Infatti,
sebbene l’ernia iatale sia un reperto comune (in circa il 50% e oltre della
popolazione adulta) e la maggior parte dei pazienti con ernia iatale non abbia
MRGE, l’esofagite è spesso associata ad ernia, suggerendone un ruolo
patogenetico nell’insorgenza dell’esofagite. Poco chiaro è il meccanismo
mediante cui l’ernia iatale determinerebbe la MRGE. Si ritiene che essa causi
un’alterazione dei rapporti tra sfintere crurale e LES, cui si associerebbe un
prolungamento del transito esofageo, con intrappolamento di parte del
contenuto esofageo all’interno dell’ernia e reflusso dello stesso in esofago
durante i rilasciamenti transitori del LES.

MRGE: ASPETTI CLINICI

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Premesso che oggi la MRGE non è più considerata un’unica entità nosologica,
ma piuttosto uno spettro di malattie di non facile inquadramento diagnostico,
di seguito si tratterà sinteticamente degli aspetti clinici essenziali della
patologia, rimandando per un approfondimento al modulo su “Controversie e
linee guida”.
In pratica, mentre sintomi come la pirosi ed il rigurgito sono pressoché
patognomonici o comunque fortemente evocativi di reflusso gastro-esofageo
(sintomi tipici), altri, come il dolore toracico o la tosse, sono indubbiamente più
aspecifici e, previa esclusione di altre patologie primitive, solo potenzialmente
correlabili al reflusso.

Sintomi tipici
Pirosi – È indubbiamente il sintomo più frequente della MRGE, anche se può
mancare in una percentuale non trascurabile di soggetti (fino al 50%, secondo
alcune stime). D’altra parte è un sintomo comune nella popolazione generale
(circa il 10% - in gravidanza fino al 25%) e pertanto la sua specificità è bassa.
Viene descritto come sensazione di bruciore, spesso dolorosa, a volte
intollerabile, che si irradia in genere in sede retrosternale e verso l’alto, fino al
giugulo. A volte raggiunge la gola e la bocca ed in questi casi è frequente
l’associazione con il rigurgito, acidulo o amarognolo. In genere si presenta in
fase postprandiale, anche dopo pasti non abbondanti, e/o in conseguenza di
atti che aumentino la pressione intra-addominale (colpi di tosse, Valsalva,
flessione anteriore del busto). Può essere continuo, intermittente o
prevalentemente notturno.
Rigurgito - Il termine rigurgito indica il reflusso di materiale gastrico sino alla
cavità orale, non forzato e non accompagnato da conati. È avvertito come
sensazione di amaro o acido in bocca, bruciore della cavità orale, sensazione di
cattivo sapore. Frequentemente compare in clinostatismo e durante
l’antiflessione del corpo. Non è di regola accompagnato da nausea.

Sintomi atipici esofagei/sintomi extra-esofagei


Disfagia - È un sintomo non raro fra i pazienti con malattia da reflusso e
consiste nella sensazione di un rallentamento o di un completo arresto del cibo
durante il transito verso lo stomaco. Alla sua genesi possono contribuire sia
disordini funzionali che danni anatomici. Questi ultimi sono rappresentati da
stenosi peptiche, “anelli” della porzione inferiore dell’esofago e dai carcinomi.
Nella MRGE è dovuto principalmente ad alterazioni motorie secondarie al
reflusso, come spasmi, riduzione delle contrazioni del corpo esofageo, mancati
rilasciamenti del LES.
Odinofagia - In corso di malattia da reflusso il dolore alla deglutizione non è
particolarmente frequente; la sua comparsa deve essere però considerata con
molta attenzione perché può essere dovuta ad una disfunzione motoria. Va
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comunque sempre considerata la diagnosi differenziale con stomatiti, faringiti
infettive, neoplasie e altre patologie
Dolore toracico - Viene descritto dal soggetto come una sensazione di dolore
a carattere costrittivo od oppressivo, localizzato in regione retrosternale con
irradiazione al collo, alle mandibole e agli arti superiori. Circa il 20-30% di
pazienti con dolore anginoso più o meno tipico hanno una coronarografia
normale e per loro viene posta diagnosi di dolore toracico da causa non
precisata. In realtà si tratta verosimilmente di reflusso (causa più frequente di
dolore toracico nel soggetto con coronarografia negativa). Occorre tuttavia
tenere sempre presente che la malattia da reflusso può coesistere con quella
coronarica.
Disturbi del sonno – Soggetti con MRGE riferiscono risvegli frequenti durante
il riposo notturno o presentano difficoltà nell’addormentamento a causa della
loro sintomatologia. I sintomi peggiorano in decubito supino.
Asma e tosse cronica - Diversi meccanismi sono stati indagati nella
patogenesi dei disturbi respiratori nella malattia da reflusso gastroesofageo (ad
es., microaspirazione di contenuto gastrico che, refluito nel laringe, passa
all’interno dei bronchi dove causa un danno alle mucose per effetto dell’azione
lesiva dell’acido o degli enzimi; broncospasmo mediato da un riflesso neuronale
attivato dall’esposizione della mucosa esofagea all’acido). Secondo alcuni la
tosse cronica è presente e correlabile a MRGE in oltre il 20% dei casi.
Manifestazioni polmonari molto più rare, potenzialmente associate a MRGE,
sono la fibrosi polmonare idiopatica , la bronchite cronica ostruttiva o le altre
forme di bronchite cronica, le bronchiectasie, la polmonite ab ingestis,
l’ascesso polmonare.
Otalgia, disfonia, raucedine – I sintomi di pertinenza otorinolaringoiatrica
sono più frequenti di quanto si pensi comunemente: il 25% dei pazienti affetti
da MRGE riferisce unicamente questi disturbi. Possono aversi: manifestazioni
laringee (laringite cronica, necessità frequente di schiarirsi la voce, ulcere e
granulomi delle corde vocali, ecc.); manifestazioni oro- e oto-faringee
(raucedine, scialorrea, dolore cervicale, lesioni dentarie, otite media, ecc.).

COMPLICANZE DELLA MRGE


Le complicanze si verificano soprattutto nei casi di persistente e grave
esofagite acido-correlata. Le più importanti sono brevemente trattate di
seguito.

Stenosi esofagee
Più frequenti in soggetti anziani, sono definite anche “peptiche” perché
correlate all’esposizione prolungata all’acido. Costituiscono circa l’80% delle
stenosi esofagee benigne. Le stenosi peptiche si formano per la sostituzione

12
del tessuto muscolare delle pareti esofagee con tessuto fibroso non distensibile
e il sintomo che ne deriva è ovviamente la disfagia da ostacolo meccanico e
funzionale dal passaggio del bolo.

Emorragie ed anemia
In presenza di esofagite non è infrequente il riscontro di anemia sideropenica
per lo stillicidio ematico cronico che la condizione patologica comporta.
Emorragie massive (da ulcerazioni), che necessitano di trattamento
endoscopico e/o chirurgico, sono invece molto più rare (2% circa). L’ipotesi
patogenetica per l’emorragia in corso di esofagite è l’assottigliamento della
tonaca mucosa indotto dal reflusso acido con erosione del plesso vascolare
contenuto nelle protuberanze papillari.

Esofago di Barrett
È la metaplasia dell’esofago distale e della giunzione esofagogastrica, ovvero la
“sostituzione” del normale epitelio squamoso pluristratificato esofageo con
epitelio colonnare di tipo gastrico cardiale (o giunzionale). Rappresenta una
condizione di rischio per lo sviluppo di displasia e conseguentemente di
adenocarcinoma. Si definisce long Barrett se il segmento metaplastico, a
partire dal LES, è >3 cm; se <3 cm, si parla di short Barrett e di ultrashort
Barrett o Barrett giunzionale se <1m (Fig. 4).
La prevalenza dell’esofago di Barrett è stimata intorno al 3-7% in soggetti in
follow-up endoscopico per MRGE.

Adenocarcinoma esofageo e della giunzione esofago-gastrica


Numerose evidenze indicano nel reflusso gastroesofageo un fattore di rischio
per neoplasia. Il rischio incrementa in maniera direttamente proporzionale con
la durata e la gravità del reflusso: la possibilità di tumore sarebbe stimata
anche fino a circa 8 volte maggiore in soggetti con storia clinica di reflusso
superiore ai 5 anni e frequenza di pirosi e/o rigurgito settimanale. Studi in vitro
hanno investigato la patogenesi del danno diretto da reflusso acido. In
particolare, è significativa la dimostrazione che, nel breve intervallo di tre
minuti dopo un’esposizione acida intermittente, cellule metaplasiche mostrano
l’attivazione di meccanismi proliferativi e anti-apoptotici1.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO


Negli ultimi anni si è assistito ad una rapida evoluzione tecnologica delle
procedure diagnostiche per lo studio dell’esofago che ha determinato, come già

1
Souza RF, et al. Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase pathways in
Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2002 Feb;122(2):299-307.
13
detto, una sorta di rivoluzione nell’approccio concettuale e nella gestione
pratica della MRGE. Tra le metodiche diagnostiche più avanzate si segnalano2:
− la pH-impedenzometria per la “fenotipizzazione” del paziente;
− la manometria esofagea ad alta risoluzione per uno studio più accurato
della motilità esofagea e delle sue correlazioni con la malattia da
reflusso;
− l’endomicroscopia laser confocale con sonde ultra-sottili per la diagnosi e
la sorveglianza del Barrett.

Fig. 4 – Endoscopia: esofago di Barrett.

Si rimanda al modulo “Controversie e linee guida” per un approfondimento


specifico. Di seguito si tratterà brevemente delle metodiche cosiddette
tradizionali che, peraltro, restano quelle più disponibili e più utilizzate nella
pratica comune.

Manometria esofagea
Introdotta da oltre un secolo, ha consentito negli ultimi 30 anni - soprattutto
dopo l’introduzione della pompa d’infusione a bassa compliance, del sensore “a
manicotto” per le aree sfinteriali e dei trasduttori intraluminali, con possibilità
di registrazione per 24 ore - un considerevole progresso nelle cognizioni della
fisiopatologia della motilità esofagea e della MRGE. L'esame dura circa 30-40
minuti e viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale, a digiuno. Non è
possibile al sedazione (ad es., con benzodiazepine) perché, oltre ad essere
necessaria la collaborazione del soggetto, l’effetto miorilassante interferirebbe
con le rilevazioni manometriche. Si somministra soltanto una blanda anestesia

2
Savarino E, et al. Novel insights into esophageal diagnostic procedures. Ann N Y Acad Sci.
2016 Sep 28. [Epub ahead of print].

14
topica nella coana nasale, attraverso la quale viene inserito delicatamente un
sottilissimo catetere, spinto in rinofaringe e quindi in orofaringe e nell’esofago.
La sonda viene fatta progredire fino allo sfintere esofageo inferiore e poi
retratta lentamente fino a identificare il punto di variazione della pressione
intraesofagea (linea Z). Si fa quindi stendere il soggetto su un lettino e si inizia
la registrazione computerizzata della motilità esofagea settore per settore, al
basale e in risposta a deglutizioni secche (a vuoto) o umide (piccoli sorsi
d'acqua, tramite una cannuccia), che permettono lo studio dettagliato delle
varie fasi della motilità di tutti i settori esofagei.
L’esame è fondamentale nella valutazione preoperatoria del soggetto
candidabile a chirurgia anti-reflusso. Controindicazioni assolute al sua
esecuzione sono: stenosi od ostruzione della faringe o dell'esofago prossimale;
patologie cardiache in cui sia da evitare una stimolazione vagale; coagulopatie
gravi e non controllate; non compliance del soggetto.

pH-metria esofagea delle 24 ore


La pH-metria ambulatoriale, introdotta da quasi 30 anni per la diagnostica
della
MRGE, è di grande importanza soprattutto nella caratterizzazione dei soggetti
con sintomi atipici/extraesofagei. In tal senso, l’attuale gold standard è la pH-
impedenziometria, che consente di dimostrare anche il reflusso debolmente
acido e quello non acido liquido o gassoso.
Da notare che i primi studi pH-metrici (inizio anni Settanta) introdussero il
concetto fondamentale di "reflusso fisiologico", cioè presente normalmente
negli individui sani, stabilendo un limite "soglia" È ancora pressoché
universalmente accettato che il danno alla mucosa esofagea si realizza tutte le
volte che il pH esofageo scende a valori inferiori a 4 ed il punteggio di De
Meester resta la metodica d'interpretazione dei dati pH-metrici maggiormente
utilizzata. Essa si basa sulle classiche variabili esofagee, e cioè: la percentuale
di tempo totale di reflusso a pH<4 (TTR); il numero di reflussi sotto la soglia di
pH 4; la durata del reflusso più lungo; il numero dei reflussi con pH<4 di
durata superiore a cinque minuti; la percentuale di tempo in posizione supina
con pH<4; la percentuale di tempo in posizione eretta con pH<4. Il punteggio
viene valutato con una formula che integra le deviazioni standard di ogni
variabile rispetto al valore normale; i valori di riferimento usati da De Meester
sono stati ricavati in persone adulte asintomatiche. Un punteggio >18 è
indicativo di MRGE.
La maggiore obiezione allo score di De Meester è l’assenza di correlazione con
grado di esofagite e prognosi. Sono stati perciò ricercati dei parametri che non
esprimessero esclusivamente la durata del tempo di esposizione acida
dell'esofago, ma che informassero anche sul valore di pH raggiunto
nell'esofago: si sono ricercati, cioè, dei valori bidimensionali, indici di durata e
15
profondità dell'insulto acido. Questi nuovi parametri sono rappresentati da:
integrale di pH;
integrale di idrogenioni; percentuale di reflussi brevi; pendenza media di
rientro; permanenza percentuale in zone di pH. Tra essi, l'integrale di pH<4, la
cosiddetta AUC (area sotto la curva), sembra avere una correlazione diretta
con la presenza di esofagite: un elevato valore di AUC si ritrova nei pazienti
reflussori con esofagite, al contrario i pazienti con un elevato TTR non sempre
hanno un'elevata incidenza di esofagite. La percentuale dei reflussi brevi e la
pendenza di rientro sono invece dei parametri che danno indicazioni sulla
capacità di clearance dell'esofago; in particolare, una percentuale di reflusso
breve superiore al 60% è indice di una buona clearance.

Diagnostica per immagini


L’esofagogramma baritato (se non ci sono controindicazioni, il bario è
preferibile al gastrografin) mantiene un ruolo diagnostico assolutamente non
secondario, in particolare per caratterizzare un’eventuale ernia iatale in
prospettiva chirurgica (Fig. 5). L’esame inizia con soggetto in ortostatismo ma
le variazioni di posizione sono fondamentali per un esame appropriato che non
soltanto documenti il reflusso, ma possa fornire utili indicazioni morfo-
funzionali sulle caratteristiche dell’ernia, se presente, sulla motilità dell’esofago
e persino sulle condizioni della mucosa.

Fig. 5 – Esofagogramma baritato: ernia gastrica iatale di tipo I.

16
Ad esempio, segni indicativi di esofagite medio-grave sono: ridotta
distensibilità dell’esofago; ispessimento delle pliche longitudinali (indicative di
flogosi della mucosa ed edema sottomucoso); scomparsa dell’aspetto liscio
della superficie mucosa; aspetto granulare della mucosa, sollevata a mo’ di
pomfo (indicativo di edema, flogosi); presenza di essudato infiammatorio che
tende a “rapprendersi” in vere e proprie pseudomembrane, talora di grandi
dimensioni e aspetto pseudotumorale; erosioni ed ulcere piatte multiple, a
chiazza o a strie serpiginose; ulcere vere e proprie (cratere ulceroso profondo).
Sull’importanza dell’esofagogramma baritato in generale nella MRGE e, in
particolare, sull’ernia iatale si rimanda al modulo su “Controversie e linee
guida”.

Esogagogastroduodenoscopia
L’endoscopia digestiva del tratto gastroenterico superiore è una metodica
fondamentale nella diagnosi e nella caratterizzazione della malattia da reflusso
gastroesofageo. La strumentazione più avanzata (endomicroscopia laser
confocale con sonde ultra-sottili) è particolarmente utile per la conferma
diagnostica e la sorveglianza del Barrett.
Nella MRGE l’endoscopia consente di evidenziare e “quantificare” il danno della
mucosa esofagea esposta all’acido. Una delle prime classificazioni è quella di
Savary-Miller, ancora tra le più utilizzate, che distingue quattro gradi di gravità
delle lesioni esofagee. Quattro gradi sono descritti anche nella classificazione di
Los Angeles, anch’essa molto diffusa (Tab. 2).

Classificazione secondo Savary-Miller


1° grado - Edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti
2° grado - Erosioni confluenti non circonferenziali
3° grado - Erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago
4° grado - Ulcera, stenosi ed esofago di Barrett

Classificazione secondo il sistema di Los Angeles


1° grado - Una o più lesioni della mucosa di lunghezza ≤ 5mm
nessuna delle quali si estende tra più apici delle
pliche mucose
2° grado - Una o più lesioni della mucosa di lunghezza > 5mm
nessuna delle quali si estende tra più apici
delle pliche mucose
3° grado - Lesioni della mucosa che si estendono tra due o più apici
delle pliche mucose ma non oltre il 75%
della circonferenza esofagea
4° grado - Lesioni della mucosa che si estendono per almeno il 75%
della circonferenza esofagea

17
Tab. 2 – Classificazioni endoscopiche delle lesioni esofagee da reflusso acido.

L’accuratezza dell’endoscopia per i gradi di lievi di esofagite è relativamente


bassa. Molti non la ritengono necessaria per la conferma diagnostica, se i
sintomi sono tipici e ben controllati dalla terapia farmacologica. Tuttavia, le
opinioni non sono concordi e per alcuni esperti un esame endoscopico prima di
iniziare la terapia (off therapy) è importante per dimostrare un’eventuale NERD
(Non Erosive Reflux Disease, malattia da reflusso non erosiva) . L’endoscopia è
invece irrinunciabile in soggetti con sintomi di allarme e nei non responders
alla terapia medica. Infine, è l’unica metodica che permette di diagnosticare e
caratterizzare una metaplasia di Barrett (vedi modulo su “Controversie e linee
guida”).

TERAPIA MEDICA DELLA MRGE


Scopo prioritario della terapia medica è alleviare i sintomi, che possono
inficiare in maniera importante la qualità della vita dei pazienti. Altro obiettivo
terapeutico è senza dubbio quello di favorire la guarigione delle lesioni
dell’esofagite, al fine di prevenire le complicanze e modificare la storia naturale
della malattia.

Modificazioni dello stile di vita


Anche se le evidenze a favore non sono sempre robuste – in pratica, da sole
molto spesso sono inefficaci – le modificazioni dello stile di vita sono parte
integrante della terapia della MRGE e si concretizzano in:
riduzione del sovrappeso, che correla con un miglioramento dei sintomi
tipici – l’obesità pone problematiche diverse (vedi modulo “Controversie
e linee guida”);
evitare pasti abbondanti prima del riposo notturno e dormire con la testa
sollevata;
eliminare cibi che possano rappresentare “trigger” del reflusso (caffeina,
cioccolato, alcol, cibi speziati, bevande gassate), riducendo il tono del
LES e/o aumentando la secrezione gastrica acida;
evitare il fumo di tabacco che riduce il tono del LES e aumenta la durata
dell’esposizione all’acido.

Terapia farmacologica
È la terapia primaria e i farmaci di scelta sono oggi gli inibitori di pompa
protonica. Da notare che non mancano evidenze sull’efficacia del placebo, in
particolare nei soggetti con NERD.

Inibitori di pompa protonica


Assunti per os come profarmaci gastroresistenti, gli IPP si accumulano
all’interno dei canalicoli secretori delle cellule parietali gastriche dove, in
18
ambiente fortemente acido, subiscono la conversione nella forma attiva
(sulfenamide), che inibisce la pompa H+/K+ ATPasi in forma irreversibile (Fig.
6). Per questo, nonostante la breve emivita (circa 60 minuti), hanno effetto
prolungato (2-3 giorni), correlato al tempo di “rinnovamento cellulare” delle
pompe.
Antagonisti dei recettori H2
Inibiscono competitivamente il legame dell’istamina con tutti i recettori H2 a
livello delle cellule parietali gastriche. L’istamina attiva fisiologicamente i
recettori, con aumento delle concentrazioni intracellulari dell’AMP-ciclico e
conseguente attivazione della pompa protonica. Riducono quindi sia la
secrezione acida basale sia quella indotta dal cibo.

Antiacidi
Agiscono tramite la neutralizzazione dell’acido gastrico, aumentando quindi il
pH dello stomaco, con una inibizione dell’attività peptica che cessa a pH ≥ 5. I
sali di magnesio e di alluminio sono i più utilizzati, solitamente in associazione,
poiché ciascuno di essi ha effetti collaterali importanti ad alte concentrazioni.
Altri antiacidi sono il bicarbonato di sodio e gli alginati.

19
Fig. 6 - Pompa protonica e meccanismi di inibizione

Alla sospensione di un ciclo di terapia con IPP (4-8 settimane) la ricomparsa


dei sintomi tipici è la regola. Circa il 90% dei pazienti con esofagite e il 44-
75% dei pazienti con NERD presenterà una recidiva dei sintomi entro 6 mesi
dalla sospensione. Per ottenere quindi un controllo sintomatologico a lungo
termine esistono sostanzialmente tre modalità di “terapia di mantenimento”: a)
trattamento giornaliero continuativo per periodi variabili, in qualche caso per
tutta la vita, adeguandolo di volta in volta alle necessità del singolo paziente;
tale strategia è raccomandata nei pazienti con esofagite severa (grado C e D)
e/o complicata; b) trattamento al bisogno (“on demand”), indicato nella MRGE
lieve-moderata e nella NERD; c) trattamento intermittente (condotto per 2-4
settimane e ripreso alla ricomparsa dei sintomi per la stessa durata e alla
stessa dose che aveva indotto la precedente remissione).
20
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLA MRGE
È di recente introduzione ed ancora non sufficientemente validato. In
alternativa alla chirurgia, sono state proposte la radiofrequenza (RF) non
ablativa (STRETTA®) e tecniche di “fundoplicatio endoscopica” come la TIF con
dispositivo tipo EsophyX (transoral incisionless fundoplication, fundoplicatio
endoscopica transorale senza incisione).
Nella procedura STRETTA®, con l’energia a radiofrequenza (bassa potenza e
bassa temperatura) si mira a “rimodellare” lo sfintere esofageo inferiore. La RF
viene rilasciata a diversi livelli, a partire da circa 1 cm sopra la giunzione
squamo- colonnare, e in diversi punti. Ogni applicazione di energia dura circa
60 secondi. Il razionale è in un “rimodellamento” meccanico (dalla cicatrice che
si forma, che riduce la distensibilità del LES e ne aumenta il tono) e
“neuromediato” (neurolisi di fibre vagali, con riduzione dei rilasciamenti
transitori dello sfintere).
Nella TIF la fundoplicatio si ottiene tramite il posizionamento di alcune
ancorette a forma di H (H-fastener) 3-5 cm al disotto della giunzione gastro-
esofagea, mirando in pratica a ricostruire l’angolo di HIS.

TERAPIA CHIRURGICA DELLA MRGE


Si rimanda al modulo “Controversie e linee guida” per le indicazioni e i temi
aperti sulla chirurgia anti-reflusso. Vale la pena qui ripercorrere brevemente la
storia degli interventi chirurgici per MRGE ed ernia iatale, strettamente legata
al progressivo chiarimento dei meccanismi fisiopatologici della giunzione
gastro-esofagea.
Nel 1919 Angelo Soresi descrisse il primo tentativo di correzione chirurgica di
un’ernia iatale. Attraverso un approccio addominale riduceva l’ernia e poneva
dei punti sul diaframma. Nella descrizione e nella realizzazione dell’intervento
emerge un profondo rispetto per tutte le strutture che attraversano lo iato
esofageo. Naturalmente lo scopo di Soresi era trattare l’ernia iatale come
primum movens della MRGE, ma non specificatamente quest’ultima. I princìpi e
le tecniche del chirurgo italiano furono riprese dal gruppo di Stuart Harrison
della Mayo Clinic, senza sostanziali modifiche.
Solamente nella seconda metà del Ventesimo secolo si intuì il legame tra la
sintomatologia della malattia da reflusso gastroesofageo ed ernia iatale. Philip
Allison a Leeds, nel 1951, può essere considerato il vero capostipite della
chirurgia anti-reflusso, avendo indicato la correlazione esistente tra
malposizionamento del cardias e “maldigestione”, nonché sintomi come la
pirosi, ed avendo per primo introdotto il concetto di incontinenza dello sfintere
esofageo inferiore. La sua tecnica chirurgica transtoracica prevedeva riduzione
del cardias “erniato” con sua fissazione al legamento frenoesofageo e al
peritoneo diaframmatico (con una “leggera” sutura delle fibre esofagee crurali
21
posteriori). Allison agiva dunque su tre componenti fondamentali del reflusso:
riduzione di stomaco, cardias ed esofago in addome; restaurazione dell’angolo
di His; plastica dello iato (per prevenire recidive). In seguito Norman Barrett
postulò la necessità di andare a correggere anche l’angolo esofago-gastrico per
garantire una risoluzione completa dei sintomi.
La vera rivoluzione fu però quella apportata da Rudolf Nissen. Figlio di un
fisiatra prussiano, iniziò la sua attività a Monaco su pazienti tubercolotici,
realizzando la prima pneumectomia. Con l’avvento del regime nazista, emigrò
prima ad Istanbul, dove iniziò ad operare l’esofago, e poi negli Stati Uniti. Qui
si trovò a gestire un grave caso di ernia paraesofagea in un collega in
condizioni cliniche generali tali da non permettere un intervento toracotomico.
Per la prima volta quindi Nissen scelse un approccio transaddominale, ridusse
l’ernia e realizzò una gastropessi anteriore, con guarigione completa. Nissen
realizzò più volte la gastropessi, mirata a ricostruire l’angolo di His, ma rimase
deluso dai risultati. Studiò quindi un intervento diverso, che applicò per la
prima volta a Basilea in Svizzera. La nuova tecnica prevedeva, come tempi
iniziali, un’incisione mediana xifo-sottombellicale, la sezione del legamento
triangolare sinistro del fegato e l’esposizione del peritoneo che riveste la
giunzione esofago-gastrica, inciso insieme ai residui della membrana freno-
esofagea. Quindi, con l’aiuto del dito indice, l’esofago era completamento
isolato insieme ai nervi vaghi, facendo passare in questo spazio una fettuccia.
Si applicano 2-3 punti in seta nel pilastro destro del diaframma, includendo il
peritoneo che in parte lo riveste; questi nodi erano annodati senza alcuna
tensione, in modo da avvicinare soltanto i margini dello iato senza lacerare le
fibre muscolari estremamente fragili. Preparava quindi la grande curvatura
gastrica sezionando i primi 2-3 vasi brevi. Dopo aver fatto progredire una
sonda esofagea, il fondo gastrico era fatto passare dietro l’esofago e veniva
infine realizzata la plastica (“valva”/wrap di 360°). Nel 1966 Rossetti, allievo di
Nissen, propose una modifica alla fundoplicatio del suo Maestro. Questa tecnica
differisce da quella di Nissen in quanto non prevede la iatoplastica e la sezione
dei vasi brevi; inoltre per la realizzazione della fundoplicatio la parete gastrica
è fissata con 3 o 4 punti siero-muscolari senza trafiggere l’esofago. La modifica
era nata soprattutto dalla necessità di diminuire sintomi come la disfagia, che
rappresentava una delle complicanze più frequenti.
Alla tecnica di Nissen seguirono diverse varianti oltre a quella di Rossetti. La
gastropessia posteriore di Hill che, come nella Nissen, adotta la stessa via di
accesso, realizza il distacco del legamento triangolare sinistro del fegato,
l’isolamento dell’esofago e la sezione dei primi 2-3 vasi brevi. È a questo punto
che si sutura posteriormente lo iato senza stringere troppo e si esegue la
gastropessia posteriore con 3 o 4 staccati in seta che includono i due margini
peritoneali della piccola curva ed il legamento arcuato mediano. Simile nella
fase iniziale alla Nissen, è la tecnica proposta da Lortat-Jacob che, dopo la
22
riduzione dell’ernia e la iatoplastica, effettua la ricostruzione dell’angolo di His
con 3-4 punti di seta fra il margine sinistro dell’esofago e il bordo destro del
fondo gastrico e la gastropessia, applicando 3-4 punti fra l’apice del fondo
gastrico e cupola diaframmatica.
Tutte queste tecniche si rivelarono efficaci per il controllo del reflusso ma non
furono scevre di effetti collaterali: il più importante è la “gas bloat syndrome”,
ovvero l’impossibilità di eruttare l’aria deglutita sino ad arrivare all’impossibilità
di vomitare, con la necessità in alcuni casi di dover posizionare un sondino
naso-gastrico d’urgenza. Agli inizi degli anni Sessanta furono pertanto proposte
altre tecniche. In particolare, Dor e Toupet (1962 e 1963) misero a punto una
“emifundoplicatio”, ovvero una fundoplicatio non completa (a 360°),
rispettivamente anteriore e posteriore, con cui si evitava la “gas bloat
syndrome”. Negli Stati Uniti riscuote ancora un certo consenso la protesi di
Angelchik per la sua semplicità di posizionamento; questa tecnica consiste in
una dissezione minima dell’esofago addominale, attorno al quale viene passata
la protesi, rappresentata da un anello in silicone di 2 cm di spessore e il cui
“fissaggio” viene garantito da due lacci in Dacron annodati sulla faccia
anteriore dell’esofago. È buona norma chiudere i pilastri diaframmatici per
scongiurare la migrazione dell’anello in mediastino.

Tecnica di fundoplicatio laparoscopica secondo Nissen-Rossetti


Il trattamento laparoscopico della malattia da reflusso gastroesofageo,
eseguito in Europa per la prima volta nel 1991, è diventato ormai il gold
standard.
Il paziente, in anestesia generale e ventilato attraverso un tubo orotracheale,
viene posto in posizione litotomica modificata, come nella colecistectomia
secondo la tecnica francese. Il tavolo operatorio viene inclinato a circa 20° in
anti-Trendelenburg. Il chirurgo si pone tra le gambe divaricate del paziente,
l’aiuto alla sua destra e l’assistente addetto all’ottica alla sua sinistra. Infine, la
strumentista si pone alla destra dell’operatore, ai piedi del paziente. La colonna
laparoscopica (monitor, fonte luminosa, telecamera, insufflatore), è posizionata
alla destra del paziente, all’altezza della testa. Lo strumentario chirurgico si
compone di:
ottica - può essere da 0° o da 30°, quest’ultima è particolarmente utile
nella dissezione del margine sinistro dell’esofago e della porzione
posteriore;
ago di Veress per lo pneumoperitoneo, oppure trocars specifici per una
laparoscopia aperta;
5 trocars: 2 da 10 mm e 3 da 5 mm;
aspiratore, irrigatore;
pinze da presa;
strumento da dissezione: a radiofrequenza o a ultrasuoni;
23
portaaghi;
fili di sutura in vari materiali (ormai molti con tecnologia autobloccante).
La prima fase prevede la creazione dello pneumoperitoneo e può essere
effettuata o con tecnica “alla cieca”, tramite l’utilizzo dell’ago di Veress, o con
una tecnica “aperta”, che prevede il controllo dell’apertura peritoneale, con
l’intento di evitare i danni viscerali che possono essere prodotti da un ago
inserito non sotto visione. Segue il posizionamento dei trocars a ottenere una
triangolazione chirurgica sullo iato esofageo. Nei pazienti obesi non bisogna
esitare nel porre i trocars molto in alto nella regione iatale.
Indotto lo pneumoperitoneo a 12 mmHg, mediante ago di Veress in sede
ombelicale, si procede al posizionamento di cinque trocars: due con calibro di
10-12 mm ed i restanti tre con calibro di 5 mm. In un paziente normotipo, il
primo trocar viene posizionato sulla linea xifo-ombelicale al limite fra il terzo
inferiore e il terzo medio della stessa. Attraverso questo trocar da 10-12 mm
transiterà, durante tutto l’intervento, l’ottica laparoscopica. Il secondo trocar,
del calibro di 5 mm, viene posizionato in sede sottoxifoidea; questo trocar darà
passaggio ad uno strumento di divaricazione, retto o a curvatura variabile, che,
affidato all’assistente, permetterà, grazie anche alla leva esercitata sul
legamento falciforme, di sollevare il fegato sinistro, manovra indispensabile per
garantire l’accesso visivo ed operativo alla regione dello iato esofageo. Il terzo
trocar, da 5 mm, viene posto in sede sottocostale destra: deve essere
introdotto direzionandolo verso la regione iatale così da permettere
all’operatore di eseguire una trazione con la mano sinistra. Il quarto trocar, da
5 mm, è introdotto in regione sottocostale sinistra: questa via sarà utilizzata
prevalentemente dall’aiuto per gestire il sistema di lavaggio–aspirazione e
soprattutto per effettuare un’azione modulata di trazione sulla parete del corpo
gastrico. L’ultimo trocar, da 10-12 mm, viene posizionato in fianco sinistro,
alcuni centimetri sopra la linea ombelicale trasversa o, a volte, quasi a livello
sottocostale. Rappresenta il principale accesso operativo gestito manualmente
dal chirurgo nel corso dell’intervento.
Di seguito si descrivono le fasi dell’intervento.
Esposizione della regione operatoria - Va esposta la regione iatale, divaricando
il lobo sinistro del fegato e ribaltandolo con un divaricatore traumatico. In caso
di ernia iatale associata, il sacco erniario e il suo contenuto vanno ridotti in
addome con pinze traumatiche.
Dissezione e mobilizzazione dell’esofago - Viene incisa la pars condensa del
piccolo epiploon, facendo attenzione in particolar modo alla presenza di una
arteria epatica accessoria, fino a visualizzare il pilastro diaframmatico destro.
Si metterà in evidenza anche il nervo vago anteriore nel suo decorso lungo
l’esofago. La dissezione procede poi a livello del pilastro sinistro del diaframma,
liberando l’angolo di His. Va creata poi una vera e propria finestra
retroesofagea, facendo attenzione a non coinvolgere nella dissezione la pleura
24
sinistra; si passa poi un fettuccia dietro l’esofago per eseguire una trazione.
Va ottenuto in cavità addominale un segmento di esofago di almeno 2 cm,
mobilizzato senza tensione.

Fig. 7 – Posizionamento dei trocars per la fundoplicatio.

Mobilizzazione del fondo gastrico - Per creare una valvola a partire dal fondo
gastrico evitando ogni trazione, si procede alla sezione dei primi vasi gastrici
brevi. Viene utilizzato questo tempo solo nella fundoplicatio secondo Nissen,
essendo totalmente inutile nelle fundoplicatio parziali posteriori. Si deve
ovviamente fare attenzione a non ledere la milza.
Creazione della valva - Con l’aiuto delle pinze da presa il fondo gastrico viene
tirato a destra dell’esofago, facendolo passare nella finestra retroesofagea.
Vanno evitate pieghe e torsioni. Viene quindi confezionata la valva. Si realizza
prima una iatoplastica posteriore, mediante uno o due punti di sutura, e poi si
realizza la “cravatta gastrica”, dell’altezza di tre centimetri, anch’essa con punti
staccati e calibrata su sonda esofagea da 40 Fr. Il filo utilizzato è in
polipropilene con ago curvo. Il primo punto aggancia l’estremità superiore
sinistra del fondo gastrico, l’estremità superiore del versante destro del fondo
gastrico e, infine, il pilastro destro del diaframma. Il secondo punto interesserà
il fondo gastrico a sinistra ed a destra. In modo del tutto analogo si procederà
col terzo punto. Questa tecnica non richiede la transfissione dell’esofago; un
eventuale quarto punto interesserà il fondo ed il corpo gastrico (punto di
Rossetti: lo scopo è di evitare l’effetto di telescopage possibile a seguito della
fissazione del fondo nella valva). L’intervento termina dopo un’attenta verifica
dell’emostasi. Solitamente nessun drenaggio viene lasciato nel cavo
addominale.
25
Varianti di fundoplicatio parziale: plastica secondo Dor e Toupet
Quando la motilità esofagea è scarsa (peristalsi <60% o ampiezza esofagea
distale <30 mmHg), si dovrebbe eseguire una fundoplicatio parziale per
prevenire l’ostruzione da bolo in esofago. La dissezione iniziale è la stessa. Se
si preferisce eseguire una plastica anteriore, non vi è necessità di sezionare le
connessioni esofagee posteriori. La plastica sec. Dor è stata creata con il fondo
posto sopra la faccia anteriore esofagea e ancorata allo iato e all’esofago come
nella plastica a 360°. L’esperienza con questo tipo di plastica anti-reflusso è
limitata nei pazienti con MRGE; la sua principale indicazione sono i pazienti
affetti da acalasia. Se si esegue una plastica posteriore secondo Toupet, la
dissezione esofagea è sovrapponibile a quella descritta per la plastica a 360°,
con analogo riavvicinamento diaframmatico. La ricostruzione della
emifundoplicatio posteriore è iniziata passando il fondo posteriormente
all’esofago da sinistra a destra. La valva è creata ancorando il fondo
posteriormente ai pilastri ed all’esofago. Le suture più prossimali della plastica
includono tutte e tre le strutture: fondo, pilastri ed esofago. La plastica è
ancorata posteriormente ai pilastri con due o tre suture. Il fondo è suturato
all’esofago lungo gli spazi antero-laterali, creando una valva di 225°/250°.

L’utilizzo di mesh nella chirurgia dell’ernia iatale


L’ernia iatale, come già esposto in precedenza, può rappresentare una
concausa anatomica importantissima di malattia da reflusso gastroesofageo.
L’alto tasso di recidive dopo semplice iatoplastica ha indotto molti operatori
all’utilizzo di una protesi “di rinforzo” (associata a fundoplicatio). In alcune
casistiche, il tasso di recidive è passato con le mesh da oltre il 20% al 5%
circa. Le voci contro evocano soprattutto il rischio di anomale cicatrizzazioni
indotte dalla presenza della protesi, nonché il maggior rischio di infezioni.
Sicuramente la presenza di difetti di grande entità dello iato può essere
un’indicazione all’utilizzo delle protesianche perché, in caso di grandi difetti,
l’accostamento dei pilastri diaframmatici spesso non può realizzarsi senza una
inaccettabile tensione.
Le protesi possono essere collocate in vario modo: in corrispondenza del
difetto, scegliendo un lato dello iato, oppure circonferenzialmente, creando un
passaggio centrale per l’esofago, oppure posteriormente. Se all’inizio prevaleva
l’utilizzo di mesh sintetiche, negli ultimi anni si è aperto un vero e proprio
dibattito sull’impiego di protesi “biologiche”. L’utilizzo di mesh biologiche è
stato associato a un tasso di recidive minori, ma anche a un miglioramento dei
risultati chirurgici con diminuzione di complicanze come la disfagia
postoperatoria. Il problema principale legato alle protesi biologiche, rispetto
alle sintetiche, è nei costi molto più elevati (vedi anche modulo “Controversie e
raccomandazioni”).
26
Complicanze della fundoplicatio secondo Nissen-Rossetti
La mortalità è nulla e la morbidità oscilla tra l’1,5% e il 4%. Si distinguono
complicanze intraoperatorie e postoperatorie.
Perforazione gastrointestinale - Ha un’incidenza di circa l’1%. L’introduzione di
una sonda in esofago può favorirla. Va individuata immediatamente e riparata
con una sutura intracorporea, eventualmente valutandone la tenuta con una
prova con il blu di metilene. Le perforazioni gastriche sono più rare ma vanno
trattate analogamente.
Emorragia - Vengono lesionati più frequentemente i vasi diaframmatici e quelli
splenici, soprattutto nella liberazione del pilastro sinistro del diaframma.
L’emostasi deve essere rigorosa, tenendo conto che lo pneumoperitoneo può
ridurre l’entità del sanguinamento apparente.
Enfisema sottocutaneo/pneumotorace – L’incidenza è di circa il 3%, più spesso
da lacerazione pleurica sinistra nel corso della dissezione mediastinica. Va
riconosciuta dall’anestesista e trattata modificando il meccanismo di
ventilazione e, a volte, con toracentesi.
Conversione - È legata alla curva di apprendimento con tassi comunque
inferiori al 3-4%.
Erniazione transdiaframmatica della valva (wrap migration) - Evenienza rara
(in letteratura l’incidenza oscilla tra il 7 e il 20%). Si manifesta con dolore
retrosternale acuto. La strategia utilizzata da diversi centri per prevenire la
wrap migration consiste in una plastica routinaria dello iato (in particolare,
della porzione posteriore crurale) associata adanalgesia e terapia anti-emetica
postoperatorie “aggressive”. Può manifestarsi nell’immediato postoperatorio
ma anche a distanza di mesi.
Ischemia della valva con perforazione - Complicanza rara, possibile nelle
settimane successive all’intervento chirurgico soprattutto in soggetti anziani
vasculopatici o anche per potus.
Nausea e vomito post-operatori - Trattabili con anti-emetici e, nei casi più
gravi, con sondino nasogastrico.
Disfagia postoperatoria – Va valutata la necessità di reintervento.
Ricorrenza della pirosi – Di regola efficacemente controllabile con i farmaci.
Bloating syndrome - Sensazione di ripienezza post-prandiale con distensione
addominale. L’incidenza è del 20-30%, ma in meno del 4% dei casi persiste
oltre due mesi dall’intervento.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ANTI-REFLUSSO: CASISTICA PERSONALE


Nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2014, sono stati valutati,
presso l’Unità Operativa di Chirurgia Laparoscopica del Policlinico Umberto I –
“Sapienza” Università di Roma, 122 pazienti affetti da MRGE. Per 29 di essi è
stata esclusa l’indicazione chirurgica, e sono stati pertanto trattati con terapia
27
medica in accordo con gli specialisti gastroenterologi. I restanti 93 pazienti
sono stati sottoposti a plastica anti-reflusso per via laparoscopica.

Pazienti in terapia medica (non indicazione chirurgica)


L’età media della coorte era di 58 anni (range 25-85) per i 14 uomini e di 60
anni (range 25-72 ) per le 15 donne. Tutti inviati dal Pronto Soccorso, sono
stati valutati mediante endoscopia ed esofagogramma baritato. Sulla base dei
reperti endoscopici è stato possibile caratterizzare la patologia (Tab. 3).

Reperto endoscopico
Pazienti, n
(classificazione secondo Savary-Miller)

11 ( 41%) Ernia iatale senza segni di esofagite

10 (34%) Esofagite di 1° grado

6 (21%) Esofagite di 2° grado

1 (3%) Esofagite di 4° grado

1 (3%) Quadro endoscopico del tutto normale

Tab. 3 – Reperti endoscopici in 29 pazienti trattati con terapia medica.

I criteri utilizzati per escludere l’indicazione chirurgica sono stati:


sintomatologia di recente insorgenza;
assenza di complicanze;
esofagite di 1°-2° grado all’endoscopia;
ernia iatale di dimensioni ridotte;
buona risposta alla terapia medica (IPP e/o altro).

Risultati
Tra i pazienti con indicazione a terapia medica, nessuno ha manifestato
effetti
collaterali farmaco-correlati. Dopo circa 3 settimane di terapia: 25 pazienti
(86%) riferivano la scomparsa della sintomi, di cui 15 (52%) col solo uso di
IPP e 10 (34%) con associazione PPI- acido alginico; in 4 pazienti (14%) si è

28
assistito a un miglioramento della sintomatologia ma non a regressione
completa.
Nella coorte trattata farmacologicamente un primo follow-up a un anno ha
evidenziato:
in 2 pazienti (7%) la persistente completa scomparsa dei sintomi di
MRGE e la conseguente interruzione di ogni terapia farmacologica
specifica;
in 8 pazienti (28%) la scomparsa della sintomatologia ma con necessità
di prosecuzione della terapia medica per la concomitante assunzione di
farmaci gastrolesivi (cardioaspirina, cortisonici) per altre patologie;
in 5 pazienti (17%) l’assunzione della terapia medica saltuariamente alla
ricomparsa della sintomatologia;
in 7 pazienti (24%) la continuazione della terapia medica per la
ricomparsa della sintomatologia alla sua sospensione;
in 2 pazienti (7%) l’assunzione quotidiana della terapia ma senza alcun
miglioramento clinico (non responders);
5 pazienti (17%) persi al follow-up.
Ad un follow-up di 10 anni, i risultati sono rimasti sostanzialmente immutati,
eccezion fatta per una paziente che, visto il peggioramento del quadro clinico,
ha scelto l’alternativa chirurgica.

Pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica anti-reflusso


I 93 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico erano 49 uomini, età media 52
anni (range 38-58), e 44 donne, età media 60 anni (range 40-77). Tutti sono
stati valutati pre-operatoriamente con:
esofagogramma baritato;
esofagogastroduodenoscopia;
pHmetria delle 24 ore;
manometria esofagea.
Sulla base dei reperti endoscopici è stato possibile caratterizzare la patologia
(Tab. 4).

Pazienti, n Reperto endoscopico


(classificazione secondo Savary-Miller)

62 (66%) Esofagite di 1° grado

15 (16%) Esofagite di 1° grado con ernia iatale associata

29
8 (9%) Ernia iatale senza segni di esofagite

8 (9%) Ernia paraesofagea “strozzata” senza esofagite

Tab. 4 – Reperti endoscopici in 93 pazienti trattati chirurgicamente.

I criteri utilizzati per porre indicazione chirurgica sono stati:


sintomatologia persistente o ricorrente dopo un anno di terapia
farmacologica;
comparsa di complicanze;
pH-metria delle 24h significativa per MRGE;
manometria significativa per una alterazione a carico dello sfintere
esofageo inferiore.
Secondo la classificazione ASA, 24 pazienti (26%) erano in Classe II, mentre
69 pazienti (74%) in Classe III. Nella scelta del tipo di plastica anti- reflusso, si
è valutata la motilità esofagea: i pazienti con motilità esofagea nella norma
sono stati sottoposti a fundoplicatio completa; in presenza di alterata o assente
motilità esofagea, invece, si è optato per l’emifundoplicatio.
L’intervento di prima scelta è stato una fundoplicatio laparoscopica completa
sec. Nissen, realizzata in 84 pazienti (90%), 41 di sesso femminile e 43 di
sesso maschile; in 9 casi (10%) si è realizzata una fundoplicatio secondo Dor.
Il confezionamento della fundoplicatio senza la preventiva sezione dei vasi
brevi è sempre possibile, ma deve essere preceduto dal “test” di passaggio del
fondo gastrico sotto l’esofago terminale: la retrazione rapida e spontanea della
valva deve imporre il “tempo” dei vasi brevi e, di conseguenza, la realizzazione
della procedura di Nissen, invece della variante Rossetti.

Risultati
In tutti i pazienti candidati all’intervento chirurgico è stato possibile eseguire
una plastica antireflusso per via laparoscopica. Il tempo operatorio medio è
stato di 70 minuti (range 35-100). Non si è avuta mortalità peri- o intra-
operatoria. Una paziente sottoposta a fundoplicatio secondo Nissen ha
presentato in decima giornata post-operatoria una embolia polmonare,
trattata con successo.
Il protocollo post-operatorio ha previsto l’esecuzione in prima giornata di un
controllo radiologico del transito esofago-gastrico per valutare la posizione e la
funzionalità della valva anti-reflusso e l’assenza di stenosi significative. In
presenza di esame normale è stato possibile rimuovere il sondino naso-
gastrico, sospendere la terapia infusionale e riprendere l’alimentazione. I
pazienti sono stati dimessi tra la quinta e l’ottava giornata post-operatoria.

30
Un mese dopo l’intervento chirurgico, i pazienti sono stati sottoposti ad un
primo controllo clinico che ha evidenziato disfagia in 24 di essi (26%). Tre mesi
dopo l’intervento chirurgico, una paziente ha riferito ricomparsa dei sintomi da
MRGE e l’esofagogramma ha documentato la recidiva dell’ernia iatale; per tale
motivo è stata sottoposta a reintervento.
Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, 17 pazienti (18%) riferivano saltuari
episodi di disfagia per i cibi solidi, senza tuttavia impatto significativo sulla
qualità di vita.
A 12 mesi di distanza dall’intervento, il follow-up dimostrava:
− in 32 pazienti (34%) scomparsa completa della sintomatologia;
− in 7 pazienti (8%) ricomparsa di pirosi, rigurgito e saltuari episodi di
disfagia; la terapia con IPP è stata comunque in grado di controllare
efficacemente la sintomatologia;
− in 15 pazienti (16%) completa remissione della sintomatologia, salvo
saltuari (1-2/anno) episodi di disfagia per i cibi solidi;
− in 39 pazienti (42%) completa remissione della sintomatologia, ma
recidiva dell’ernia iatale, dimostrata al controllo endoscopico
programmato in totale assenza di sintomi, senza necessità quindi di
intervento terapeutico.
Al follow-up a 10 anni, i risultati erano sostanzialmente sovrapponibili, eccezion
fatta per 8 pazienti (9%) in saltuaria terapia con IPP (due cicli/anno) per lieve
epigastralgia.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
La procedura laparoscopica è diventata il gold standard anche per il
trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo, con risultati
migliori rispetto alla chirurgia open (in particolare, per morbilità, per tempi di
ricovero e di ritorno all’attività lavorativa, estetici).
La “ricostruzione anatomica” della giunzione esofago-gastrica è potenzialmente
un atto risolutivo nella MRGE. La possibilità di realizzarla per via laparoscopica
- cioè con la peculiare visione ingrandita e dettagliata offerta dall’accesso mini-
invasivo video-assistito a una regione, quella dello iato esofageo, così angusta
e profonda - è di per sé una rivoluzione: ogni repere e dettaglio anatomico
risultano meglio visualizzabili e pertanto ogni gesto chirurgico può essere più
accurato, preciso e sicuro. Alle considerazioni tecniche non va trascurato di
aggiungere la soddisfazione del paziente. In mani esperte, l’approccio
laparoscopico può essere scelto anche per reinterventi e/o in urgenza. Posta
indicazione chirurgica, la fundoplicatio secondo Nissen, con plastica
dell’eventuale ernia iatale, emerge come la tecnica preferenziale. Un accurato
work-up diagnostico preoperatorio, con una selezione appropriata dei pazienti
ai quali può essere offerta l’opzione chirurgica, minimizza il rischio di
“insuccesso” del trattamento. Le voluminose ernie iatali richiedono un’elevata
31
competenza specifica. La presenza di un vero brachiesofago può essere invece
indicata come l’unica controindicazione assoluta all’approccio laparoscopico.
L’avvento degli IPP ha comunque rivoluzionato la gestione della MRGE. Si
rimanda al modulo su “Controversie e linee guida” per un approfondimento
sulle indicazioni attuali alla chirurgia anti-reflusso e per una bibliografia
aggiornata.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

− Cittadini G, et al.Diagnostica per immagini e radioterapia. Edra Edizioni,


Prima edizione, Milano 2015.
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in radical treatment of hiatal hernias as a supplement to Heller’s operation
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and cost-effectiveness of minimal access surgery amongst people with
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impact of operative technique. Ann Surg. 1996; 224: 51–57.
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outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding
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disease patients: 'Is surgery better than medical therapy'? Dig Dis. 2014;
32(1-2): 152-155.

33
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
STRUMENTARIO

Prof. Alessandro Maturo

34
INTRODUZIONE
Lo strumentario per la chirurgia mini-invasiva video-assistita è in continua
evoluzione tecnologica. È opportuno premettere che non sempre la novità
coincide con una innovazione sostanziale. Da un punto di vista formativo
pratico, più che descrivere nel dettaglio gli strumenti di più recente
commercializzazione – stilando un elenco che in tempi più o meno rapidi
risulterebbe non aggiornato – appare utile sintetizzare le caratteristiche e le
funzionalità che rendono un dispositivo affidabile e funzionale, nel contempo
indicandone l’utilizzo più appropriato, che ovviamente presuppone la
conoscenza di principi di endomeccanica (aghi di Veress, trocar, suturatrici
meccaniche), di elettrochirurgia (elettrobisturi e, più in generale, strumenti
elettrificati) e di ultrasonologia in chirurgia (bisturi ad ultrasuoni).

A.
AGO DI VERESS, ALTRI STRUMENTI PER L’INDUZIONE
DELLO PNEUMOPERITONEO E TROCAR A LAMA
Lo pneumoperitoneo può essere indotto, utilizzando preferibilmente dispositivi
monouso, con tre metodiche differenti:
con ago di Veress, introdotto attraverso una piccola incisione con bisturi
a freddo;
con trocar di Hasson, tramite laparotomia (open laparoscopy);
con trocar senza lama e sotto visione (trocar ottico).
Sempre meno utilizzato, di fatto sconsigliato per la sua pericolosità, è l’accesso
“alla francese”, ovvero diretto, alla cieca, con trocar a lama.

1 - Ago di Veress
Sviluppato da Johann Veress nel 1938, il dispositivo ha subito alcune modifiche
che ne hanno migliorato affidabilità e sicurezza. Nelle versioni più evolute (ad
esempio, Pneumoneedle e UltraVeress della serie Endopath® della Ethicon
Endo-Surgery-Johnson&Johnson), l’avvenuto ingresso in cavità viene

35
controllato con il test di Palmer (drop test), che consiste nel far cadere per
gravità alcuni millilitri di soluzione fisiologica nell’ago attraverso l’attacco
universale luer-lock (a scatto): se la soluzione defluisce velocemente (di fatto è
aspirata in addome) vuol dire che siamo all’interno della cavità peritoneale. Un
sistema particolare, ovvero una pallina rossa inserita in un serbatoio alloggiato
nell’estremità di raccordo del dispositivo, facilita la verifica del test: iniettando
la soluzione fisiologica, la pallina galleggiante documenta infatti il rapido
deflusso della soluzione fisiologica, segno della penetrazione dell’ago in cavità.
E’ inoltre presente un indicatore ottico di posizione del mandrino/stiletto di
sicurezza che, in posizione ferma, segna verde: durante l’inserzione, il
mandrino si retrae esponendo la punta tagliente della cannula e l’indicatore
passa al rosso; non appena entrato in cavità addominale, il mandrino torna in
posizione di protezione e l’indicatore segna verde. Atri sistemi opzionali, oltre
all’indicatore ottico, restituiscono un feedback uditivo e tattile quando, con
meccanismo a molla, il mandrino stesso scatta a proteggere la punta dell’ago,
subito dopo aver forato il peritoneo parietale (ingresso in cavità addominale).
Da notare che la sensazione uditiva dello scatto è amplificata dalla forma
conica dell’impugnatura (Fig. 1).


Fig. 1 - Ago UltraVeress Endopath®.

2 - Trocar di Hasson (open laparoscopy)


In generale caratteristiche e funzioni di un trocar per laparoscopia sono quelle
di:
uno strumento di accesso in cavità;
uno strumento ermetico (a tenuta) per mantenere lo pneumoperitoneo;
un “condotto” idoneo al passaggio di altri strumenti di calibro variabile
(5mm, 10/11mm e 10/12mm) – i trocar sono dotati di valvole/riduttori
(riduttori valvolati) che consentono l’impiego di strumenti di calibro
inferiore evitando la desufflazione del gas immesso in cavità.

36
Qualsiasi trocar è quindi costituito da due componenti:
l’otturatore (o mandrino), con lama tagliente o punta smussa o
comunque un’estremità idonea alla penetrazione (con eventuale scudo di
protezione);
la cannula (o camicia esterna) dotata di rubinetto di
insufflazione/desufflazione, sistema di tenuta stagna (con una o più
valvole, ovviamente non necessarie in toracoscopia) e dispositivo di
ancoraggio alla parete addominale.
Relativamente al calibro, la dicitura “10/11” o “10/12” sta a indicare che il
trocar è in grado di accogliere, senza desufflare la CO 2 immessa nella cavità
addominale, strumenti di diametro minimo di 10 mm e massimo di 11 o 12
mm, rispettivamente. I trocar da 11 e 12 mm della linea Endopath® Xcel™
della Ethicon Endo-Surgery-Johnson&Johnson sono dotati di una valvola
esterna che funge da riduttore universale e si definiscono quindi 5/11 e
5/12mm, potendo ospitare strumenti da 5 mm di diametro fino a 11 o 12 mm,
rispettivamente. Da notare che i trocar per toracoscopia non hanno valvole, in
quanto la cavità toracica non necessita di insufflazione di CO2 (in pratica la
cavità in cui si lavora si forma automaticamente con il collasso del polmone,
mentre la parete toracica è mantenuta in posizione dalla gabbia toracica). Per
questo motivo i calibri dei trocar per toracoscopia indicano sempre il calibro
massimo degli strumenti endoscopici che possono ospitare, mentre qualsiasi
calibro inferiore può essere utilizzato senza problemi.
Per l’induzione dello pneumoperitoneo con metodica open laparoscopy si
utilizza il trocar di Hasson a punta smussa (blunt tip - senza lama, bladeless).
Il chirurgo pratica una piccola incisione servendosi del bisturi a lama fredda,
dell’elettrobisturi e di forbici, fino ad arrivare al peritoneo parietale e penetrare
quindi in cavità addominale. Attraverso l’incisione è posizionato il trocar di
Hasson, che viene assicurato alla parete addominale con svariati sistemi di
fissaggio, che garantiscono l'ottimale tenuta sulla parete addominale.
L’addome viene quindi insufflato direttamente tramite il rubinetto e l’attacco
luer-lock presenti sul trocar. I moderni trocar di Hasson (ad esempio,
l’Endopath® Xcel™ della Ethicon Endo-Surgery-Johnson&Johnson) hanno un
corpo totalmente trasparente (tranne il riduttore incorporato, che può essere
rimosso), una caratteristica che ne migliora sicurezza e versatilità,
consentendo di individuare facilmente reperti, aghi, fili e tutto ciò che possa
restare accidentalmente al suo interno. Infine, la cannula a becco di flauto e
rastremata distalmente offre minore resistenza durante l'inserimento e quindi
la possibilità di reinserirla facilmente se si dislocasse verso l'esterno.

3 - Trocar senza lama sotto visione (trocar ottico)


Alcuni trocar senza lama (blunt tip, bladless) hanno in punta una lente conica,
utilizzabile con un’ottica endoscopica a 0°, che permette di visualizzare le fasi
37
di penetrazione dello strumento attraverso i vari strati della parete fino al
peritoneo parietale. Un esempio di questi trocar, definiti ottici, è l’Endopath ®
Xcel™ Bladeless della Ethicon Endo-Surgery-Johnson&Johnson, la cui lente -
che ha anche delle alette bilaterali in plastica arretrate che agevolano la
penetrazione e nel contempo riducono il rischio di traumi viscerali - è
trasparente e rastremata, così da ottimizzare la visibilità dei singoli strati di
tessuto attraversati. Da notare che anche il corpo del trocar è completamente
trasparente (e radiotrasparente) e concorre quindi all’ottimizzazione della
visione operativa. Inoltre, i trocar da 5 mm della serie Xcel™ sono dotati di
tecnologia Optiview, ovvero di un sistema di detersione dello stelo dell'ottica
da fluidi e residui organici, che si accumulano in fase di penetrazione; il
sistema li drena radialmente, per effetto capillare, e li trattiene all'interno di un
anello spugnoso assorbente. Il trocar rimane pulito e l'ottica non si sporca
quando viene reinserita nello stesso. Con i trocar bladless i tessuti non
vengono incisi, bensì separati per via smussa, e non è necessario effettuare la
chiusura della fascia. Ne consegue un minor traumatismo della parete
addominale, che riduce i rischi di difetti fasciali e di erniazioni da trocar. Da
notare, inoltre, che la cannula ha fori che evitano l'erniazione accidentale di
visceri o mesentere per trascinamento all'interno di essa.
I trocar ottici possono essere utilizzati come primo accesso in cavità
addominale (quindi senza pneumoperitoneo preventivamente instaurato)
soltanto dopo un adeguato training di utilizzo come trocar secondari. In
pratica, nella fase di addestramento il trocar bladless va utilizzato come porta
secondaria dopo induzione dello pneumoperitoneo, così da esercitarsi
nell’identificazione e nella differenziazione dei vari strati di tessuto trapassati.
Acquisita sufficiente esperienza, sarà possibile utilizzare i trocar ottici anche
per l’induzione dello pneumoperitoneo.

***

I trocar a lama, sconsigliati per un accesso “primario” alla cieca (ovvero, per
l’induzione dello pneumoperitoneo), sono ovviamente utilizzati per gli accessi
“secondari” in cavità peritoneale. Ne sono esempi innovativi quelli della serie
Endopath® Xcel™ D-Tip della Ethicon Endo-Surgery-Johnson&Johnson (Fig. 2).
Si tratta di dispositivi monouso a lama piatta con punta dilatante (D-Tip,
dilating-tip) e scudo di protezione/sicurezza; la lama piatta permette incisioni
limitate e la punta dilatante separa il tessuto tagliato dal bisturi per aprire la
strada alla cannula che rimarrà in situ. In particolare, questi trocar:
− sono completamente trasparenti (e radiotrasparenti), per favorirne il
controllo in tutte le fasi della procedura chirurgica;
− hanno un connettore luer-lock standard per l’insufflatore;
− alloggiano nella parte prossimale della cannula il meccanismo valvolare
di tenuta dello pneumoperitoneo e, tranne che negli strumenti da 5mm,
38
il riduttore universale con guarnizione basculante, che può essere
rimosso in qualsiasi fase dell’intervento azionando, in senso antiorario,
una leva di sgancio situata lateralmente – da notare che anche il
riduttore, che concorre al meccanismo di tenuta della valvola interna a
becco di papera, è completamente trasparente per permettere di
distinguere i D-Tip dai Bladeless.
− hanno la lama affilata monolateralmente, per un migliore controllo della
fase d’introduzione, e un efficace scudo di sicurezza che viene
preliminarmente armato dal cursore posto nell’impugnatura (click di
conferma): durante l’introduzione, la punta dilatante dello scudo incontra
la resistenza del tessuto e si ritrae, scoprendo la lama; nel momento in
cui viene oltrepassato il peritoneo parietale, la lama non incontra più
alcuna resistenza e scatta il meccanismo di sicurezza che permette allo
scudo di avanzare e coprire la lama, minimizzando il rischio di lesioni
viscerali.

Fig. 2 - Trocar Endopath® Xcel™ dilating-tip (D-tip).

Nell’uso pratico, nella fase di introduzione attraverso l’incisione cutanea è


importante esercitare sul trocar una pressione costante ma controllata: mano a
mano che lo scudo si ritrae, esponendo la punta tagliente, il cursore di

39
armamento si porta in posizione originale. Se non si è certi della penetrazione
in cavità, lo strumento deve essere rimosso e, prima di essere reintrodotto,
occorre premere il cursore per riportarlo in posizione attivata (click). Una volta
in cavità, si premono i pulsanti di bloccaggio per rimuovere il gruppo
otturatore/impugnatura, lasciando la cannula in posizione; il meccanismo di
tenuta interno della cannula si chiude automaticamente alla ritrazione
dell’otturatore. La cannula, dotata di fori anti-erniazione, è a becco di flauto e
rastremata distalmente per una minore resistenza durante l’inserimento e un
più facile reinserimento in caso di parziale dislocazione verso l’esterno. Il
riduttore universale può essere rimosso per estrarre reperti bioptici di una
certa dimensione. Il duplice dispositivo di tenuta stagna (solo nei calibri 5/11 e
5/12mm; il calibro 5mm ha una sola valvola a becco di papera) garantisce
un’ottima tenuta dello pneumoperitoneo anche in fase di introduzione o
estrazione degli strumenti. Da notare che, grazie all’invito ad imbuto
dell’alloggiamento del riduttore, la punta degli strumenti viene subito
indirizzata all’interno della cannula: di fatto lo strumento trova da sé la strada
del trocar e il chirurgo lo manovra con movimenti minimi di precisione,
concentrandosi completamente sull’intervento, potendo inoltre procedere ad un
suo agevole e sicuro cambio con una mano sola.

B.
SUTURATRICI MECCANICHE ENDOSCOPICHE
Esiste un’ampia disponibilità di suturatrici meccaniche endoscopiche
(endocutter). Per illustrarne le caratteristiche tecniche principali ed i princìpi di
funzionamento, appare opportuno fare riferimento a strumenti diffusamente
utilizzati in laparoscopia come gli stapler lineari della piattaforma Echelon™
(Endopath® Linear Cutters) della Ethicon Endo-Surgery-Johnson&Johnson,
disponibili sia nella versione retta (straight) che articolabile
(articulating/Flex™) (Figg. 3 e 4).

Fig. 3 - Suturatrice Echelon™ Endopath® retta.

40
Fig. 4 - Suturatrice Echelon™ Endopath® del tipo articolabile.

Si tratta di strumenti sterili e monouso, con specifiche ricariche da montare


prima dell’uso, che applicano due doppie o triple file di punti sfalsati e
contemporaneamente sezionano il tessuto (fino a un massimo di 12
azionamenti per strumento). Caratteristiche peculiari delle suturatrici Echelon™
sono:
− l’elevata compressione tra le ganasce (sistem-wide compression) con
incudine monoblocco rinforzata, che garantisce una corretta ed uniforme
formazione del punto lungo tutta la linea di sutura ed evita lo
scivolamento in avanti del tessuto (tissue milk) durante l’attivazione;
− un meccanismo a tre punti di controllo (E-beam design), che garantisce
un corretto allineamento agrafe/incudine e una corretta calibrazione del
punto (altezza uniforme) lungo tutta la linea di sutura – il sistema
mantiene allineate incudine, ganascia inferiore e ricarica, evitando
disallineamenti trasversali del bisturi attraverso il tessuto, in particolare
se spesso;
− la lama sagomata a “C”, realizzata in monoblocco con acciaio chirurgico
inossidabile serie 400 ad alto grado di resistenza.
In definitiva, la combinazione di incudine rinforzata, sistema E-beam e lama a
“C” consente di ottenere una corretta formazione e uniforme apposizione dei
punti metallici lungo tutta la linea di sutura e una sezione precisa e sicura del
tessuto. Ad efficacia, precisione e sicurezza contribuiscono:
− l’ampia apertura delle ganasce (fino a 22 mmm), per un agevole
posizionamento ed una facile manipolazione del tessuto;
− l’ampia gamma di ricariche, distinte da colori diversi (grigio, bianco, blu,
oro e verde) a seconda della lunghezza della gamba (da 2 a 4.1 mm) e
dell’altezza del punto (da 0.75 a 2 mm) – è così garantita la scelta del
punto migliore per un perfetto equilibrio tra emostasi ottimale e
vascolarizzazione adeguata del tessuto;

41
− il sistema di sicurezza lock-out, che impedisce l’azionamento della
suturatrice se la ricarica è stata già utilizzata, è malposizionata o è
assente;
− l’indicatore della posizione della lama del bisturi, per un maggior
controllo della procedura ad ogni azionamento dello stapler;
− il posizionamento di 2 agrafe di sicurezza distali la linea di taglio e 1,5
agrafe prossimali – da notare che tutte le agrafe sono costituite da una
lega di titanio (titanio 94.5%, alluminio 3%, vanadio 2.5%) che,
restando compatibile con la risonanza magnetica, è più resistente del
titanio puro e quindi richiede più forza per deformarsi e più forza per
presentare l’effetto “spring back”, a garanzia di una migliore tenuta della
linea di sutura;
− la chiusura distale con effetto di grasping e la possibilità quindi di
afferrare e manipolare il tessuto senza necessità di un secondo
strumento.
Da notare, inoltre, che l’elevata compressione delle ganasce, oltre ad evitare il
tissue milking, consente il deflusso dei liquidi extra-cellulari (attendendo 15
secondi secondo i criteri della SoTM, Science of Tissue Management – vedi la
pagina web dedicata della Ethicon nella sezione “Formazione”), riducendo lo
spessore del tessuto (per una sutura ottimale) e restituendo un feedback
tattile all’operatore proprio sulla quantità (spessore) del tessuto compresso.
La serie Flex™ della piattaforma Echelon™ è assolutamente innovativa,
consentendo all’operatore di manovrare effettivamente lo stapler con una sola
mano. La migliore manovrabilità, che permette al chirurgo di focalizzarsi sulla
linea di resezione e posizionare le ganasce esattamente dove desidera, è
garantita da un meccanismo di articolazione naturale a 45° su 7 posizioni (-
45°, -30°, -15°, 0°, 15°, 30°, 45°), con giunto di articolazione 2.5 cm più
vicino alla linea di taglio rispetto ai precedenti strumenti articolati. Nella Figura
5 è sintetizzata la procedura di articolazione naturale con stapler Flex™.

Fig. 5 - Procedura di articolazione naturale con una sola mano con stapler Flex™.
42
In caso di difficoltà ad articolare lo strumento occorre assicurarsi che:
− l’aletta di articolazione sia stata tirata;
− le ganasce siano aperte - lo strumento non si articola con le ganasce chiuse;
− il giunto di articolazione sia completamente fuoriuscito dal trocar, ovvero
che non ci siano ostruzioni all’articolazione (tessuto, trocar,...).
La serie Flex™ presenta altre due significative caratteristiche addizionali:
− il sistema di attivazione a 4 fasi (uno aggiuntivo per retrarre il bisturi) – in
tal modo l’operatore ha il controllo anche sul ritorno del bisturi;
− l’indicatore conteggio del ciclo, che segnala un eventuale lock-out.
Si rimanda al sito della Ethicon e degli altri produttori e soprattutto ai relativi
foglietti illustrativi per il corretto utilizzo degli stapler e le opportune manovre in
caso di inconvenienti tecnici.

C.
ELETTROBISTURI E ALTRI STRUMENTI ELETTRIFICATI
L’evoluzione della tecnologia offre oggi al chirurgo un’ampia gamma di
strumenti che, sfruttando l’energia elettromagnetica (elettrobisturi e altri
strumenti elettrificati, laser) o quella meccanica (bisturi ad ultrasuoni, con
trasformazione dell’energia elettrica in vibrazioni meccaniche), gli consentono
di centrare al meglio, in ogni situazione, l’obiettivo prioritario della sua
gestualità: l’equilibrio ottimale tra rapidità e sicurezza dell’emostasi e
appropriata dissezione/sezione dei tessuti.
L’uso del calore per coagulare risale agli antichi Egizi, con applicazione di un
pezzo di metallo surriscaldato sulla ferita (cauterio): il controllo del
sanguinamento è ottenuto a costo di gravi danni tissutali. Solo nel XIX secolo,
l’avvento dell’energia elettrica segna l’inizio dell’elettrochirurgia e della sua
rapida evoluzione: dall’elettrocauterio (riscaldamento di un ferro chirurgico con
il passaggio di corrente elettrica attraverso una resistenza) alla elettrificazione
degli strumenti con corrente elettrica alternata, inizialmente utilizzati in
modalità monopolare poi, tra il 1940 e il 1960, anche in modalità bipolare.
L'elettrochirurgia moderna ha inizio nel 1891, quando il fisico e medico
francese Jacques-Arséne d'Arsonval dimostrò che la corrente alternata ad alta
frequenza applicata ai tessuti viventi determinava effetti termici senza causare
la stimolazione muscolo-nervosa. Agli inizi del Novecento il fisico William Bowie
inventò il generatore per elettrochirurgia. Il primo utilizzo clinico di un
elettrobisturi monopolare, in grado di tagliare e coagulare i tessuti, si deve al
neurochirurgo statunitense Harvey Williams Cushing, che il 1° ottobre 1926 se
ne servì per asportare una massa tumorale dal tessuto celebrale. Il nuovo
strumento consentiva di operare in tutta sicurezza anche su lesioni altamente
vascolarizzate, affrancando l’operatore dal rischio di gravi e incontrollabili
emorragie. La continua evoluzione della tecnologia elettrochirurgica, fino alla

43
computerizzazione, ha reso via via disponibili sistemi che garantiscono una
coagulazione ottimale con minimo traumatismo tissutale e massima sicurezza.

Princìpi di elettrochirurgia
L’elettrochirurgia è l’applicazione di corrente elettrica alternata ad alta
frequenza (HF, genericamente detta radiofrequenza) su tessuto biologico per
realizzare il taglio e/o la coagulazione in modo rapido, sicuro e semplice.
L’elettrobisturi utilizza corrente elettrica alternata con frequenze dell’ordine
delle centinaia di kHz, comunque non inferiori ai 300-400 kHZ (rischio di
stimolazione di nervi e muscoli – cosiddetto effetto faradico) e non superiori ai
2 MHz (rischio progressivo di danni da dispersione). Nel range di frequenze
utilizzate in chirurgia, la corrente induce soltanto effetto termico (effetto Joule)
nel tessuto che attraversa e non effetto faradico, né effetto elettrolitico
(possibile con corrente continua). L’ effetto Joule dipende dalla resistenza
elettrica specifica del tessuto, nonché dalla densità della corrente e dal tempo
di applicazione. L'effetto termico della corrente induce differenti modificazioni
sulle cellule, a seconda della temperatura raggiunta:
− a una temperatura inferiore ai 100 °C si produce l'evaporazione
dell'acqua contenuta nelle cellule (liquido intracellulare) e di conseguenza
la coagulazione;
− oltre i 100 °C, si ottiene l’esplosione della cellula e la contemporanea
scissione delle proteine (pirolisi proteica) e quindi il taglio del tessuto;
− con temperature di molto superiori ai 100 °C si ottiene la
carbonizzazione del tessuto, con conseguente occlusione dei vasi ed
emostasi (cauterizzazione propriamente detta).
Quindi, per ottenere le diverse modalità di azione dell’elettrobisturi
(sezione/taglio, coagulo o mista), il generatore deve essere in grado di erogare
correnti di diverse forme d'onda e di diversa potenza all’elettrodo attivo (il
bisturi o altro strumento attivo nelle mani del chirurgo); la corrente elettrica,
attraverso il corpo del paziente, “ritorna” al generatore attraverso un elettrodo
passivo/neutro ad ampia superficie (piastra). Le dimensioni ridotte degli
elettrodi attivi fanno sì che la densità di corrente nella zona di contatto sia
assai elevata, sviluppando una grande quantità di calore in un tempo
brevissimo. In pratica, scegliendo opportunamente tipo/dimensioni
dell’elettrodo attivo, velocità di movimento, intensità della corrente e forma
d’onda si possono ottenere:
− effetto di taglio dei tessuti (temperatura inferiore ai 100 °C);
− effetto coagulo (temperatura superiore ai 100 °C);
− effetto combinato di taglio e coagulo (temperatura di molto superiore ai
100 °C).
La corrente elettrica può essere applicata in modalità:
− monopolare, per mezzo di un elettrodo attivo di piccola superficie e di un
44
elettrodo neutro di ritorno ad ampia superficie - nel caso di apparecchi
con potenza nominale d'uscita inferiore a 50W non si utilizza l’elettrodo
neutro;
− bipolare, per mezzo di un solo elettrodo bipolare, ad esempio una pinza
le cui branche (i due elettrodi) sono isolate l'una dall'altra.
Elettrobisturi monopolare
Nei sistemi monopolari la corrente fluisce, attraverso il paziente, da un
elettrodo attivo di piccole dimensioni (il bisturi) a un elettrodo neutro,
cosiddetto di ritorno, ad ampia superficie (la piastra - 150-200 cm2) e collegato
a massa (Fig. 6).

Fig. 6 - Circuito elettrochirurgico monopolare

L’elettrodo attivo, di piccole dimensioni, produce maggiori concentrazioni di


corrente. L'elettrodo di ritorno dissipa la corrente su un’area più vasta con
conseguenti concentrazioni di corrente inferiori. Il chirurgo attivando
l’elettrobisturi (elettrodo attivo) concentra l’intero flusso di corrente su piccole
porzioni di tessuto per raggiungere gli effetti clinici di taglio ed emostasi; il
flusso di corrente seguirà poi il percorso a minor resistenza per raggiungere
l’elettrodo di ritorno (piastra), la cui superficie di contatto e sufficientemente
grande da minimizzare la densità di corrente e non produrre alcun effetto
clinico. L’elettrodo neutro (piastra) deve caratterizzarsi per ampiezza, alta
conduttività elettrica e sicura fissazione.
La corrente monopolare produce tre diversi effetti sui tessuti: coagulazione
(essiccazione), taglio e folgorazione (coagulazione spray). La corrente da taglio
è il risultato di una corrente alternata ad alta frequenza continua, che
vaporizza il fluido contenuto nelle cellule al fine di ottenere un taglio “puro” del
tessuto; per ottenere l’effetto di taglio, la punta dell’elettrodo attivo deve
essere tenuta leggermente lontana del tessuto interessato. La corrente da
coagulazione è il frutto di una corrente alternata ad alta frequenza non
continua ma interrotta o ”smorzata”, che provoca la rottura e non il collasso
delle cellule; per ottenere l’essicazione, la punta dell’elettrodo deve essere a
contatto con il tessuto interessato. Nella coagulazione, la penetrazione in
profondità del calore può essere dannosa per il tessuto circostante. La
folgorazione o coagulazione spray produce una forma d’onda interrotta che
45
causa il collasso e non la rottura delle cellule; il calore rimane in superficie e
può causare bruciature. Per ottenere la folgorazione l’elettrodo attivo è tenuto
2-3 cm lontano dal tessuto e si inviano scariche elettriche ad alta frequenza,
creando l’emostasi su un’area ampia più rapidamente di quanto avvenga con
la coagulazione. Nella modalità monopolare diverse variabili possono alterare il
risultato dell’effetto elettrochirurgico sul tessuto:
− il tempo (un’attivazione prolungata provoca una lesione al tessuto più
estesa e profonda);
− la potenza;
− la geometria e le dimensioni dell’elettrodo attivo: maggiore è la
superficie, più ampia è l’area di coagulazione;
− le caratteristiche del paziente che determinano l’entità dell’impedenza
incontrata dalla corrente per completare il circuito, attraverso l’elettrodo
di ritorno, verso il generatore.
Il ritorno di corrente dall'elettrodo attivo alla piastra (elettrodo di ritorno) non è
in effetti mai costante o prevedibile, poiché il percorso del flusso di elettroni è
quello che presenta una minore resistenza tra i due elettrodi. Nei tessuti umani
questa resistenza è direttamente proporzionale al contenuto di liquidi, fattore
che viene ad essere modificato dalla disidratazione ed essiccazione causata dal
passaggio di corrente. L’essiccazione porterà ad un aumento della resistenza
(ostruzione al flusso degli elettroni) in quel punto, conducendo a percorsi
alternativi (Fig. 7), ovvero a dispersione della corrente.

Fig. 7 – Imprevedibilità del flusso elettronico attraverso i tessuti del paziente.

L’imprevedibilità del flusso elettronico è tra i fattori correlati ai rischi


dell’elettrochirurgia monopolare, ovvero:
− accoppiamento capacitivo diretto - avviene quando, inavvertitamente, il
chirurgo mette a contatto l’elettrodo attivo dell’elettrobisturi con uno
strumento conduttore, portando trasmissione di calore in zone non
desiderate;
− accoppiamento capacitivo indiretto - avviene quando, nell’attraversare i
tessuti, la corrente elettrica, seguendo percorsi con impedenze più basse,
lascia quello previsto/prevedibile e tende, in piccola parte, a scaricarsi su
46
materiali conduttivi adiacenti ma non a diretto contatto (trocar metallici,
pacemaker,…) - è ovviamente favorito da un malposizionamento
dell’elettrodo di ritorno;
− danneggiamento degli isolamenti elettrici del sistema – perlopiù dovuti a
rottura o lesione degli steli degli strumenti;
− ustioni del paziente per percorsi difformi – possibili soprattutto se
l’elettrodo di ritorno (piastra) non è posizionato correttamente, ma
possono concorrervi un settaggio errato della potenza, cavi danneggiati
e, non ultimo, correnti “vaganti” per inadeguato isolamento della sala
operatoria.
Altri rischi per il paziente sono legati: ai componenti metallici del tavolo
operatorio a contatto con la terra; ai fluidi per la disinfezione che bagnano la
teleria; alle zone a più forte traspirazione, per esempio tra estremità e corpo
(braccio-tronco) o tra le estremità (coscia-coscia). In pratica, è fondamentale:
− accertarsi del corretto e sicuro fissaggio dell’elettrodo neutro, il più vicino
possibile al campo operatorio, per tutta la durata dell’intervento - le vie
di passaggio della corrente nel corpo debbono essere il più possibile corte
e in direzione longitudinale o diagonale (la corrente non deve trapassare
il corpo trasversalmente);
− verificare che i cavi di collegamento degli elettrodi ad alta frequenza, e
specialmente quello dell’elettrodo neutro, siano il più possibile corti e
privi di arrotolamenti, per evitare che vengano a contatto col paziente o
con altri cavi;
− evitare di utilizzare l’elettrodo attivo in prossimità degli elettrodi del
cardiografo: la distanza utile è di almeno 150 mm.

Elettrobisturi bipolare
In un circuito bipolare gli elettrodi (attivo e di ritorno) sono le branche dello
strumento (normalmente a forma di pinza o forbice) utilizzato dal chirurgo. La
distanza fra l’elettrodo attivo e quello di ritorno è pertanto molto ravvicinata e
il paziente è parte del circuito solo per quella porzione di tessuto compreso tra
le branche (Fig. 8), senza possibilità di dispersione della corrente nel corpo del
paziente, né necessità della piastra.

47
Fig. 8 - Circuito elettrochirurgico bipolare

L’elettrochirurgia bipolare, poiché gli elettrodi sono ravvicinati, utilizza alte


concentrazioni di corrente (frequenza) e basse tensioni (potenza). L’effetto di
coagulazione avviene per essiccazione del tessuto a contatto con le branche
dello strumento; non è quindi necessaria la piastra neutra. L’elettrochirurgia
bipolare riduce, di fatto azzera, alcuni dei rischi associati all’elettrochirurgia
monopolare, quali l'accoppiamento capacitivo e le lesioni da
malposizionamento della piastra. La modalità bipolare è particolarmente
efficace e sicura per emostasi in aree “delicate”.
Gli strumenti bipolari tradizionali forniscono un’erogazione ininterrotta e
continua di energia ai tessuti: quando il dispositivo viene attivato, la corrente
viene erogata per tutta la durata dell’azione. L’essiccazione del tessuto (che
perde contenuto acquoso) aumenta la resistenza al passaggio degli elettroni
che, come detto, ricercano un percorso a minore resistenza; ne consegue la
formazione di una zona sferica di danno termico (effetto balooning) intorno agli
elettrodi, con possibili effetti termici indesiderati oltre i punti di contatto dello
strumento.
Gli strumenti bipolari avanzati integrano un meccanismo per determinare
l’impedenza e interrompere l’erogazione di energia (tecnologia delle bipolari
avanzate), prevenendo o comunque limitando il danno termico laterale. Questo
può essere invece anche esteso con gli strumenti bipolari tradizionali, con i
quali i chirurghi possono gestire l’erogazione di energia soltanto attraverso il
controllo visivo, che non garantisce un’individuazione rapida e precisa del
possibile danno.

***

Tra gli strumenti laparoscopici elettrificati (vedi anche Sezione E), oltre
ovviamente al bisturi, particolarmente importanti sono le forbici multifunzione

48
che consentono la presa e il taglio (e anche la dissezione per via smussa) dei
tessuti, nel contempo garantendo un’emostasi sicura (di vasi fino a 7 mm), per
azione del calore generato dalla corrente elettrica e della compressione
meccanica del morso. In tal modo è agevolata la gestualità dell’operatore,
riducendosi la necessità di cambiare o invertire gli strumenti all’interno dei
trocar nel corso della procedura.
Gli elettrogeneratori di ultima generazione leggono ed avvertono l’impedenza
del tessuto e/o del vaso situati all’interno del morso dello strumento, regolando
di conseguenza la tensione di uscita necessaria per la sezione e la coagulazione
completa e permanente del tessuto – la cosiddetta fusione o sintesi tessutale,
con fusione irreversibile del collagene e dell’elastina della parte intimale del
vaso (sigillo). In altri termini, mentre in un generatore standard (anche detto
ad alta frequenza, HF) la potenza della radiofrequenza è prestabilita
dall’operatore (settaggio), applicata permanentemente e interrotta al termine
del sanguinamento, nei generatori più evoluti – propriamente detti a
radiofrequenza (RF) – un sofisticato algoritmo di misurazione dinamica e
differenziale dell’impedenza del tessuto autoseleziona la potenza necessaria da
erogare e segnala acusticamente la fine del ciclo sezione/coagulo nel momento
in cui è rilevata la formazione di un sigillo di coagulazione efficace, nel
contempo interrompendo l’erogazione. Da notare che l’attivazione
dell’erogazione di corrente avviene con una semplice pressione del pulsante
posto sul manipolo e che l’erogazione può essere interrotta in qualsiasi
momento premendo nuovamente il pulsante, garantendo un controllo totale
dello strumento e un’operatività in piena sicurezza. In pratica, il generatore RF
produce una alta intensità di corrente a basso voltaggio, che corrisponde a
quantità molto inferiori rispetto ad un generatore HF standard, ovvero funziona
a temperature relativamente “fredde” (< 80°C), con una sintesi dei vasi e dei
tessuti che avviene senza carbonizzazione e con una minima diffusione termica
ai tessuti adiacenti; ne consegue, tra l’altro, una migliore e più rapida
guarigione rispetto ai generatori HF, in cui la riparazione tissutale è rallentata
dalla necrotizzazione e dal danno termico laterale associati.

D.
BISTURI E ALTRI STRUMENTI AD ULTRASUONI
Nel 1880 i fratelli Curie sono stati i primi a dimostrare l’effetto piezoelettrico
inverso: eccitando con corrente alternata alcuni tipi di cristalli, questi andavano
incontro a vibrazione (alternanza di dilatazioni/compressioni), generando
un’onda meccanica. Tuttavia, soltanto un secolo dopo l’evoluzione della
tecnologia (amplificatori di impedenza, trasduttore avanzati, ecc.) ha
consentito di convertire l’energia elettrica in un’affidabile oscillazione
meccanica, rendendo così disponibili i primi strumenti chirurgici ad ultrasuoni

49
per taglio ed emostasi (Ultracision Harmonic Scalpel® della Ethicon Endo-
Surgery-Johnson&Johnson).
Tenendo conto delle specificità di indicazione e di applicazione pratica, il
passaggio da energia elettrica ad energia meccanica ha rappresentato
indubbiamente un progresso, quanto meno in termini di sicurezza: la
possibilità di utilizzare gli ultrasuoni evita di portare elettricità nel corpo del
paziente, affrancando il chirurgo dalla problematiche e dai rischi correlati
all’utilizzo di elettrobisturi mono- e bipolare.

Princìpi della tecnologia da ultrasuoni


Le onde sonore sono onde di pressione meccanica longitudinale che si possono
propagare nei solidi, nei liquidi o nei gas. Possono essere classificate in base
alla loro frequenza:
− le onde con frequenza compresa fra i 20 e i 20.000 Hz sono quelle
percepibili dall’orecchio umano e per questo motivo vengono dette udibili
- tali onde possono stimolare il cervello e l’orecchio umano alla
sensazione dell’udito;
− le onde con frequenza inferiore a 20 Hz, come quelle provocate da un
terremoto, sono chiamate infrasoniche;
− le onde con frequenza superiore a quelle udibili dall’orecchio umano sono
chiamate onde ultrasoniche o ultrasuoni .
La generazione degli ultrasuoni è basata sul principio della piezoelettricità
“inversa”, cioè sulla capacità di alcuni cristalli naturali (quarzo) o artificiali
(ceramica, titanio di zinco) di oscillare meccanicamente se stimolati da
corrente elettrica. La frequenza di oscillazione del cristallo piezoelettrico
dipende dal suo spessore; ad esempio, gli effetti di taglio ed emostasi
dell’Ultracision Harmonic Scalpel® si ottengono a frequenze di vibrazione di
55,5 kHz (Fig. 9).

L’esempio del sistema HARMONIC®


Il bisturi ad ultrasuoni Ultracision Harmonic Scalpel® è integrato in un sistema
proprietario, genericamente definito Harmonic®, composto da un generatore,
un manipolo trasduttore ed una serie di strumenti. Il manipolo trasduttore è il
nucleo centrale del sistema, in esso è alloggiato il cristallo piezoelettrico
mantenuto sotto pressione da due cilindri di metallo (Fig. 10). La funzione del
manipolo è di generare, amplificare e rilasciare energia ultrasonica ai tessuti.

50
Fig. 9 – Classificazione delle onde sonore.

Fig. 10 - Schema del manipolo trasduttore dell’Ultracision Harmonic Scalpel®

Il generatore fornisce potenza sotto forma d’impulso elettrico al sistema


acustico; il manipolo trasforma l’energia elettrica del generatore in energia
meccanica. Un microprocessore controlla che il trasferimento d’energia sia
sempre tale da mantenere la frequenza costante (armonica). Il moto
meccanico viene trasferito dal manipolo allo strumento, che a seconda delle
necessità del chirurgo e del tipo di intervento può avere forme e lunghezza
differenti.
Harmonic è un sistema di dissezione/sezione ed emostasi a energia meccanica
(ultrasuoni), che opera alla frequenza di risonanza con massima sicurezza,
precisione e controllo senza l’applicazione di energia elettrica sul paziente. Gli
effetti degli ultrasuoni sui tessuti sono ottenuti con meccanismi che si
diversificano da quelli dell’elettricità.

Emostasi - La coagulazione ultrasonica è simile a quello dell’elettrochirurgia: i


vasi sono compressi ed il calore generato dalla vibrazione meccanica denatura
le proteine, generando un sigillo emostatico. La differenza sta nella
temperatura di azione: gli strumenti ad ultrasuoni sono in grado di ottenere
l’emostasi a temperature inferiori ai 100°C. L’emostasi con Harmonic Scalpel®
passa infatti attraverso due fasi successive:

51
− nella prima fase, detta di fusione proteica, la vibrazione della lama
provoca la denaturazione delle strutture quaternarie e terziarie delle
proteine: il tessuto proteico si fonde in un collagene vischioso che
occlude i vasi più piccoli - le temperature raggiunte in questa fase vanno
dai 37°C ai 63°C;
− in una seconda fase, ovvero prolungando l’applicazione dell’energia
meccanica (frizione), la temperatura supera i 63°C, completandosi la
denaturazione proteica con rottura dei legami idrogeno e delle strutture
secondarie delle proteine, in particolare del collagene – raffreddandosi, le
proteine denaturate creano un sigillo (coaptazione) in grado di occludere
anche i vasi maggiori (Fig. 11).

Fig. 11 – Fasi dell’azione degli ultrasuoni sui tessuti.

Da notare che le più alte temperature prodotte dall’elettrochirurgia causano


una denaturazione proteica che spesso degenera in una modificazione della
struttura primaria della proteina e nell’alterazione della sua natura; inoltre, le
alte temperature causano effetti di carbonizzazione dei tessuti e conseguente
necrosi.

Cavitazione - Il movimento della lama dello strumento Harmonic® crea


un'area transitoria di bassa pressione, che causa la vaporizzazione dei fluidi
intracellulari anche basse temperature. Di fatto, si ottiene l’evaporazione dei
liquidi intracellulari a temperature ben al di sotto dei 100°C e già a 40°C i
vapori generati si espandono tra gli strati tissutali e agevolano la dissezione dei
piani anatomici. L’effetto cavitazione ottimizza le condizioni di visualizzazione e
di operatività in generale.

Taglio - Il taglio può essere ottenuto simultaneamente alla coagulazione


grazie alla compartecipazione di effetti, quali calore, compressione e vibrazione
meccanica della lama che seziona i tessuti oltre il loro limite elastico. L’effetto
meccanico di taglio è ottenuto con maggiore efficacia su tessuti ad alta densità
proteica come i muscoli e, in generale, su tutti i tessuti ricchi di collagene.

52
Parametri di controllo del sistema
Gli effetti sinergici di cavitazione, fusione proteica, coagulazione e taglio
possono essere indotti singolarmente sul tessuto o in modo combinato. Per un
uso corretto del sistema Harmonic® è necessario conoscere quali fattori
influenzano la performance dello strumento ad ultrasuoni. In sintesi:
1. Livello di potenza del generatore (power level - da 1 a 5), che correla con
l’escursione della lama - un’escursione maggiore (livello 5 e attivazione
massima, MAX) corrisponde ad una velocità di taglio superiore a
discapito della coagulazione; viceversa, l’attivazione minima (MIN)
ottiene un effetto emostatico più efficace con tempi di taglio più lenti;
2. Tensione/trazione esercitata sul tessuto (tissue tension) - maggiore sarà
la tensione e più veloce sarà il taglio; tessuti vascolarizzati vanno trattati
con la minima tensione possibile;
3. Compressione esercitata sul tessuto (blade pressure) - l’effetto della
pressione sul tessuto è simile a quello della tensione, sebbene gli
strumenti più avanzati (serie ACE®, ad energia/emostasi avanzata)
abbiano un meccanismo di regolazione della compressione del tessuto tra
le branche che ottimizza la “prestazione” emostatica dello strumento
anche a pressioni elevate (ATT, Adaptive Tissue Technology);
4. Profilo affilato della lama dello strumento utilizzato (blade sharpness) -
un profilo affilato taglia più velocemente, un profilo smusso ha una
maggiore efficacia emostatica.
5. Posizione del tessuto tra le branche (disposizione della lama, blade
location) – in pratica, il piano di contatto tra lama attiva e tessuto: la
parte distale della lama taglia più velocemente della parte prossimale
(Fig. 12).

Fig. 12 - Bisturi a ultrasuoni Harmonic®. Parametri di controllo per il


bilanciamento degli effetti di coagulazione e sezione.
53
In altri termini, incrementare la compressione e/o la tensione/trazione sul
tessuto o il livello di potenza, così come scegliere di operare con la parte
distale della lama attiva, rende più rapida la sezione tissutale (con minore
produzione di calore). Al contrario ci si dovrà comportare se si desidera
sfruttare al meglio le potenzialità emostatiche dello strumento. In ogni caso si
dovrà tener conto ovviamente del tempo di applicazione degli ultrasuoni, oltre
che del tipo e dello spessore del tessuto

Strumentazione Harmonic®
Generatore (Gen11)
È una piattaforma tecnologica che combina insieme, in un unico apparecchio,
le tecnologie ad ultrasuoni (serie Harmonic®) e quella bipolare avanzata a
radiofrequenza (serie EnSeal®). Tale peculiarità garantisce flessibilità
all’operatore, che potrà scegliere la tecnologia da utilizzare in funzione del
contesto chirurgico e delle preferenze.

Forbici coagulanti multifunzione


Questi strumenti rappresentano i primi nati della tecnologia Harmonic®. Le
forbici vengono definite multifunzione perché consentono le funzioni di taglio,
emostasi di vasi fino a 7 mm di diametro, presa e dissezione, dando
all'operatore la sensazione di impugnare contemporaneamente e
costantemente quattro strumenti. La punta si compone di una branca attiva e
una inerte: la prima vibra a contatto con il tessuto e produce gli effetti fin qui
descritti; la seconda ha la funzione di comprimere il tessuto sulla lama attiva
facilitando emostasi, presa e dissezione. Le forbici più avanzate hanno una più
efficiente conformazione tridimensionale delle lame (curved shears); in
particolare, il Laparoscopic Coagulating Shears (LCS-5) Harmonic Scalpel® è
stato il primo strumento da 5 mm di diametro e con lama curva per una
migliore dissezione.
Recentemente si è reso disponibile uno strumento ancora più evoluto della
serie ACE®: l’Harmonic ACE®+7 Shears With Advanced Hemostasis (Fig. 13).
Attraverso due algoritmi di controllo della potenza erogata, lo strumento è in
grado di controllare la temperatura e di sigillare efficacemente vasi fino a 7
mm di diametro. Il primo algoritmo è l’ATT, ovvero la tecnologia che si adatta
al tessuto, una tecnologia intelligente in grado di reagire a quanto sta
avvenendo tra le branche dello strumento e di intervenire per controllare
l’aumento della temperatura. La fase di taglio di Harmonic ACE®+7 Harmonic®
si associa in effetti ad un aumento del calore generato, poiché tra le branche
dello strumento il tessuto è molto assottigliato. Un sistema di comunicazione
tra strumento e generatore (l’ATT, appunto) è in grado di riconoscere questa
fase e di abbassare la potenza erogata per controllare l’aumento della

54
temperatura. Il danno termico, già molto basso rispetto all’elettrobisturi, viene
ridotto ulteriormente.

Fig. 13 - Harmonic ACE®+7 Shears. È evidente sul manipolo il bottone verde


della modalità advanced hemostasis.

Inoltre, un sistema di feedback acustico avvisa l’operatore del raggiungimento


della fase conclusiva del ciclo di taglio-emostasi. Il segnale acustico riporta la
concentrazione dell’operatore sulle branche in azione dello strumento e
consente quindi di migliorarne l’efficienza (Fig. 14).
La superiore capacità emostatica dell’Harmonic ACE®+7 Shears deriva da un
secondo algoritmo intelligente. Questo è in grado di controllare l’erogazione
della potenza durante tutto il ciclo di taglio-emostasi (e non soltanto nella fase
conclusiva, come l’ATT). L’innovativo strumento ha infatti un’ulteriore modalità
di attivazione (oltre a MAX e MIN potenza) denominata “advanced hemostasis
mode”, che è suddivide il ciclo emostatico di un vaso in tre fasi e di modulare,
di conseguenza, la potenza del generatore. In una prima fase, detta di
surriscaldamento (pre-heating), la potenza erogata sarà elevata, per
consentire al tessuto di raggiungere i 63°C che “innescano” la denaturazione
proteica. Raggiunta questa temperatura, la potenza viene abbassata per
55
consentire al sistema di ottenere l’emostasi (vessel sealing) rallentando
l’effetto di taglio. La fase finale è quella della transezione (transection): una
volta ottenuto un sigillo sicuro ed efficace la potenza viene alzata col solo fine
di tagliare (Fig. 15).

Fig. 14 - Diagramma dell’algorimo ATT (Adaptive Tissue Technology) integrato


nell’ Harmonic ACE®+7 Shears per il controllo della temperatura nel fase finale
del ciclo taglio-emostasi.

56
Fig. 15 - Diagramma dell’algoritmo della modalità advanced hemostasis
integrato nell’ Harmonic ACE®+7 Shears per il controllo della potenza (power)
in tutte le fasi del ciclo taglio-emostasi (time).
E.
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO DI BASE
Gli strumenti laparoscopici, prima ancora che per il tipo di energia erogata
(elettrica monopolare, elettrica bipolare, meccanica ultrasonica), possono
essere classificati in base alla natura e ciclo di vita, alla loro destinazione d’uso
(taglio, presa, dissezione) e al calibro (Tab. 1).

Tab. 1 – Classificazione generale degli strumenti laparoscopici.

Relativamente a natura e ciclo di vita, si distinguono strumenti e dispositivi


monouso, poliuso e semidisposable (ossia soluzioni miste/ibride), ognuno
caratterizzato da specifiche peculiarità, vantaggi e “punti di debolezza”. La
scelta del tipo di strumento più adeguato alle variabili esigenze cliniche, deve
essere quindi ponderata attentamente, considerandone non soltanto le
caratteristiche tecniche e qualitative, ma anche e – soprattutto in una
congiuntura di risparmio delle risorse - il rapporto costi-benefici dell’uso di un
dispositivo monouso, poliuso o semidisposable. L’adozione di strumentario
monouso è cresciuta in maniera esponenziale nel tempo grazie alla maggiore
efficienza garantita a prestazione, all’abbattimento dei costi di lavaggio e
sterilizzazione, oltre che del rischio di infezioni (HIV, epatite C, ecc.). Per
contro, gli strumenti poliuso hanno specifici vantaggi, tra cui principalmente
57
una riduzione dei costi di acquisto e di smaltimento degli strumenti monouso,
considerati rifiuti speciali infetti. Gli svantaggi dei monouso sono invece legati
al processo ciclico di lavaggio, disinfezione e sterilizzazione che richiede lunghe
tempistiche, attrezzatura specializzata e personale dedicato, con conseguente
incremento del rischio di errore umano e, più genericamente, di infezioni del
paziente e degli operatori sanitari. Come soluzione per così dire di
compromesso, sono stati immessi in commercio anche prodotti “ibridi”, i
cosiddetti semidisposable: il loro design modulare consente di sostituire solo
alcuni componenti monouso, potenzialmente con un ottimo rapporto
costo/beneficio, assommando i vantaggi del monouso, quali efficienza,
affidabilità e sicurezza operativa, a quelli di convenienza economica dei
poliuso.
Relativamente alla destinazione d’uso, si distinguono varie tipologie di
strumenti laparoscopici con differente configurazione del morso, a seconda del
tipo di indicazione e del tessuto interessato. Oltre alla forbici laparoscopiche
(vedi anche sezioni precedenti), indispensabili sono le pinze da presa e il
crochet.

Forbici laparoscopiche
Le forbici possono essere rette, curve ad uncino, con punte aguzze o
arrotondate. Devono prevedere la possibilità di essere collegate
all’elettrogeneratore attraverso un attacco (monopolare standard o bipolare)
posto a 45° sul retro dell'impugnatura a pistola. Ampiamente utilizzate per la
loro versatilità, permettono di coagulare e sezionare mediante l’impiego
dell’elettricità, ma anche di isolare e preparare le strutture mediante una
dissezione precisa e accurata, puramente meccanica, grazie alle punte sottili e
delicate. Le forbici più utilizzate sono quelle di tipo Metzembaum,
caratterizzate da lama curva da 5 mm, con stelo antiriflesso lungo circa 310
mm completamente isolato e dotato di ghiera rotante a 360°.
Le forbici possono essere monouso, poliuso o semidisposable; in quest’ultimo
caso la componente operativa (asta) è monouso, mentre l'impugnatura è
riutilizzabile e senza cremagliera. Data la loro versatilità d’uso, occorre
considerare che le forbici poliuso vengono sottoposte ad innumerevoli
sollecitazioni che potrebbero ridurre nel tempo la loro performance (in
particolare, la capacità di taglio), rendendo necessaria un’eventuale riparazione
e/o nuova affilatura. Le forbici monopolari monouso o semidisposable, al
contrario, hanno il vantaggio di garantire sempre ottime prestazioni grazie a
lame sempre “nuove”, perfettamente taglienti e affilate.

Pinze da presa e dissezione


Come criterio generale si può affermare una pinza deve avere una presa più
delicata possibile, per ridurre il traumatismo tissutale, ma al tempo stesso

58
assicurare una buona tenuta e manipolazione del tessuto. Ad esempio, per la
manipolazione delle anse intestinali risulta particolarmente indicate pinze tipo
Dorsey, Croce/Olmi o Johan i cui morsi sono ampi, fenestrati e presentano una
zigrinatura sottile e ravvicinata che garantisce una presa sicura e delicata,
adeguata anche a tessuti fragili. Per strutture meno delicate, ad esempio la
parete gastrica, risultano più indicate le pinze di Babcock, che consentono una
presa più decisa ma sempre atraumatica. Infine, per afferrare la colecisti (o
altro viscere/tessuto) per l’estrazione dall’addome si può impiegare una pinza
da presa con denti, senz’altro “traumatica” ma che garantisce una tenuta
ottimale (pinza tipo grasper non fenestrata o endoclinch). Tra le tante pinze
laparoscopiche in commercio, si fa ampio utilizzo di pinze da dissezione tipo
Maryland, che hanno il vantaggio di avere una presa molto sottile, fine e
precisa che permette di afferrare con delicatezza poco tessuto, in modo da
isolarlo dalle strutture circostanti.
Infine, largo impiego trovano le pinze/forbici bipolari monouso multifunzione,
che offrono la possibilità di combinare in un unico strumento coagulo,
dissezione, presa e taglio a freddo, riducendo notevolmente i tempi operatori
della procedura.

Crochet
Altro strumento indispensabile in laparoscopica è il crochet, noto anche come
elettrodo coagulante a uncino. La tipologia di più comune utilizza un elettrodo
ad uncino con angolatura J; altre forme sono a spatola, sferico o ad ago
intercambiabile sulla stessa impugnatura.
Il crochet comune presenta impugnatura ergonomica coassiale, attacco
monopolare standard, calibro di 5 mm, stelo isolato lungo 360 mm circa e,
appunto, terminale a uncino. E’ ampiamente utilizzato per la sua versatilità, in
quanto permette coagulazione, dissezione elettrica o meccanica con il dorso,
con la punta o la sua parte concava. Nello specifico, con il dorso è possibile
spatolare i tessuti ed eseguire una dissezione smussa, mentre con la punta e la
parte concava si possono sottendere e sezionare strutture per trazione,
allontanandole e isolandole da quelle contigue.

59
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
ED ERNIA IATALE
CONTROVERSIE E LINEE GUIDA

Prof. Alessandro Maturo

60
INTRODUZIONE
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE - in inglese GERD, Gastro-
Esophageal Reflux Disease, o anche GORD, Gastro-Oesophageal Reflux
Disease) è tra le principali patologie gastroenterologiche croniche. Negli ultimi
40 anni la sua prevalenza ha mostrato un costante incremento, fino a
raggiungere stime superiori al 25% in Europa e nel Nord America, con trend
analogo nell’Est Asiatico. L’introduzione, sul finire degli anni Ottanta, degli
inibitori di pompa protonica (IPP – in inglese PPI, proton pump inhibitors) ha
rivoluzionato l’approccio terapeutico alla malattia, consentendo quasi sempre
un efficace e sicuro controllo dei sintomi anche a lungo termine (studi SOPRAN
- Safety of Omeprazole in Peptic Reflux esophagitis: A Nordic open study e
LOTUS - LOng-
Term USage of esomeprazole vs. surgery for treatment of chronic GERD)3. Nel
contempo sono emerse problematiche complesse genericamente correlabili alla
necessità di trattamenti prolungati/ricorrenti – i sintomi della MRGE di regola
recidivano alla sospensione dell’inibitore – e, soprattutto, alla gestione dei casi
non responsivi/refrattari alla terapia farmacologica.
In parallelo, abbiamo assistito a un’evoluzione significativa delle conoscenze di
fisiopatologia della MRGE e, di conseguenza, della sua “concettualizzazione”,
con le conseguenti “ricadute” nella pratica clinica. In tal senso è possibile
identificare cinque “fasi storiche”, in progressiva sovrapposizione integrativa
secondo i progressi della diagnostica strumentale. In sintesi:
inizialmente reflusso era sinonimo di esofagite ed ernia iatale (di tipo I,
da scivolamento) – è la fase, per semplificare, dell’esofagogramma
baritato (“transito esofageo”), che consentiva (e consente) di
visualizzare il reflusso e l’eventuale dislocazione in mediastino del tratto
addominale dell'esofago, della giunzione gastroesofagea e di una
porzione del fondo dello stomaco;
quindi la malattia è stata considerata primariamente un disordine della
motilità esofago-gastrica, ovvero una disfunzione sfinteriale e/o
peristaltica – è il tempo della manometria, che ha consentito finalmente
di dimostrare l’esistenza di uno sfintere esofageo inferiore, di tipo

3
Attwood SE, et al. Long-term safety of proton pump inhibitor therapy assessed under con-
trolled, randomised clinical trial conditions: data from the SOPRAN and LOTUS studies. Aliment
Pharmacol Ther. 2015 Jun;41(11):1162-74.
61
funzionale e per questo a lungo “inafferrabile” (LES, Lower Esophageal
Sphincter);
successivamente si è genericamente compresa la MRGE tra le patologie
acido-correlate – è l’avvento dell’endoscopia (senza/con biopsie) che
consente di verificare il grading dell’eventuale esofagite erosiva e di
evidenziare altre lesioni o complicanze (esofagite eosinofila, stenosi,
esofago di Barrett);
più recentemente, grazie soprattutto a pH-metria e pH-
impedenziometria, sono stati inclusi nello spettro della malattia la NERD
(nonerosive reflux disease, malattia da reflusso gastroesofageo non
erosiva), l’ipersensibilità soggettiva al reflusso, la cosiddetta pirosi
funzionale (FH, functional heartburn), il reflusso debolmente acido
(weakly) e, infine, quello non acido liquido e/o gassoso;
attualmente la MRGE emerge quindi come un’entità nosologica
eterogenea con una patogenesi multifattoriale che richiede, in
particolare nei casi non responsivi/refrattari agli IPP, un approccio
polispecialistico qualificato in grado di gestire un appropriato workup
diagnostico clinico-strumentale e la conseguente scelta terapeutica.
L’evoluzione di concetti e pratiche sinteticamente descritta implica alcune
importanti considerazioni. In particolare:
i progressi nelle conoscenze di fisiopatologia, peraltro non ancora del
tutto chiarita, confermano che, sebbene l’ernia iatale, in particolare
quella da scivolamento (tipo I), possa concorrere a determinare e/o
aggravarla, la MRGE si manifesta spesso in assenza di ernia (fino al 50%
circa dei casi – e un’analoga percentuale di soggetti con ernia non ha
alcun sintomo da reflusso), riconoscendo una patogenesi più complessa
in cui giocano un ruolo altri fattori, in variabile sinergia, tra i quali:
bassa pressione del LES e, soprattutto, rilasciamenti transitori/
inappropriati del LES (TLESR, transient lower esophageal sphincter
relaxation); alterata clearance/peristalsi esofagea; aumentata
distensibilità della giunzione gastro-esofagea; tasca acida (acid pocket),
ovvero una zona di elevata acidità che dopo il pasto si forma subito al
disotto della giunzione gastroesofagea; ritardato svuotamento gastrico;
reflusso di liquido non acido e/o di gas; ipersensibilità soggettiva
centrale e/o periferica al reflusso;
l’entusiasmo iniziale sull’efficacia sintomatica degli IPP – che, tra l’altro,
ha spinto molti a proporre che la MRGE fosse definita dalla evidenza o
meno di risposta ai nuovi farmaci (diagnosi empirica) - è scemato e
attualmente è opinione comune che l’approccio alla malattia sia più
complesso;
se è vero, infatti, che le lesioni esofagee da reflusso (tranne,
ovviamente, il Barrett, che ha problematiche specifiche non affrontate in
62
questa sede) possono essere, di fatto, indefinitamente controllate con
una terapia protratta/cronica con IPP, persistono problematiche
gestionali (challenges) di impatto significativo nella pratica clinica
quotidiana e genericamente identificabili proprio con la cronicità della
terapia farmacologica, ma soprattutto con l’approccio ai soggetti con
sintomi refrattari ai farmaci e/o in assenza di esofagite e/o con sintomi
atipici o cosiddetti extra-esofagei – in altri termini, il concetto di MRGE
refrattaria non è più riferito soltanto alla persistenza di lesioni della
mucosa esofagea ma si allarga per includere tutti i sintomi
potenzialmente correlabili al reflusso e non controllabili con gli IPP;
la Consensus Conference di Montreal del 2006 ha portato quindi a una
definizione estensiva ed evidence-based di MRGE come “una condizione
che si manifesta quando il reflusso del contenuto gastrico determina
sintomi fastidiosi/insopportabili (troublesome) e/o complicazioni”4 – di
fatto si valorizza, per così dire, la percezione soggettiva del disturbo e,
indirettamente, si conferma l’allargamento dello spettro dei sintomi
correlabili al reflusso.
Da un punto di vista più strettamente chirurgico è opportuno sottolineare, sulla
base delle considerazioni esposte, che:
ernia da scivolamento ed esofagite non sono sinonimi di MRGE ed appare
quindi più corretto parlare genericamente di chirurgia anti-reflusso;
inoltre, il trattamento chirurgico delle ernie iatali di grosse dimensioni e/o
non di tipo I riconosce anche altre indicazioni e, almeno in parte, prevede
tecniche diversificate, e non sarà quindi affrontato in questa sede;
la disponibilità di IPP ha notevolmente ridotto le indicazioni ad una
chirurgia anti-reflusso, i cui risultati peraltro appaiono spesso
insoddisfacenti proprio nei soggetti non responsivi alla terapia
farmacologica, nei quali è possibile infatti che i sintomi riferiti
(soprattutto gli atipici o extraesofagei) riconoscano cause diverse dal
reflusso acido; ne consegue l’assoluta necessità di un’appropriata
indicazione al trattamento chirurgico, ovvero di una corretta
fenotipizzazione diagnostica del singolo caso che consenta di selezionare,
sulla base delle evidenze disponibili e in accordo con le linee guida di
seguito esposte, i soggetti per i quali la chirurgia può rappresentare
l’opzione terapeutica migliore;
in una review5 pubblicata su una delle tante riviste del gruppo Springer
Nature, vengono identificati quattro fenotipi principali con gestione

4
Vakil N, et al.; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of
gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.
2006 Aug;101(8):1900-20.
5
Nikaki K, et al. Adult and paediatric GERD: diagnosis, phenotypes and avoidance of ex-
cess treatments. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;13(9):529-42.
63
terapeutica diversificata (esofagite erosiva, NERD, ipersensibilità al
reflusso e pirosi funzionale) e si propongono vari algoritmi decisionali
elaborati con lo scopo dichiarato di evitare l’overtreatment farmacologico
(IPP) e chirurgico e, di conseguenza, di migliorare gli outcomes, oltre che
di ridurre i costi sanitari;
infine, un’altra review recente mette in guardia, fin dal titolo, anche dal
rischio di “sovradiagnosi” di MRGE6.
Le review citate riprendono in molti punti controversie e raccomandazioni
raccolte nelle linee guida più aggiornate e di seguito sintetizzate. Ci si limita
alle guidelines per l’adulto. Le problematiche pediatriche sono, se possibile,
ancora più complesse, considerando che:
reflusso/vomito fisiologico è comune fino a 1 anno di vita, per poi
scomparire nel 90% dei casi; nei primi tre mesi il reflusso/vomito si
manifesta almeno una volta al giorno nel 40-50% di soggetti normali e
nel 5% fino a 5-6 volte al giorno;
la sintomatologia riferita (dai genitori e/o dal soggetto più grande) non
ha dunque di regola una consistente affidabilità diagnostica e il primo
step terapeutico, in assenza di segni di allarme (dolore, distress
marcato, vomito proiettivo o biliare, ematemesi, sangue nelle feci,
disfagia, distensione addominale, sintomi sistemici) e/o complicanze
(ritardo di crescita, aspirazione/ab ingestis, laringospasmo, otite media
ricorrente, asma, esofagite) è senz’altro conservativo (rassicurare i
genitori, modificare l’alimentazione, ecc.): “time is the cure”! - è
opportuno segnalare che durante il sonno il bambino va posto comunque
in posizione supina;
di fatto, considerando anche la variabilità dei sintomi da reflusso nella
popolazione pediatrica, resta comunque una “zona grigia” tra
reflusso/vomito fisiologico e MRGE in cui giocano un ruolo significativo le
interpretazioni soggettive dei genitori e anche del curante – ad esempio,
i sintomi di un’eventuale allergia/intolleranza alla proteine del latte sono
simili a quello di un fisiologico reflusso e le infezioni urinarie possono
manifestarsi con reflusso/vomito;
il test con IPP, ovvero la risposta positiva dopo almeno due settimane di
un trattamento empirico – test che, nonostante la scarsa specificità, ha
nella pratica comune (assistenza primaria) un ruolo significativo
nell’adulto - non ha alcun valore diagnostico nella popolazione pediatrica
prescolare (0–6 anni);
il ricorso agli IPP non è indicato nella prima infanzia (0 – 2 anni), se non
nei rari casi in cui si sia chiaramente dimostrato (con pH-
impedenziometria, per molti il gold standard diagnostico) che i sintomi
6
Wilson JL, et al. Gastroesophageal Reflux Disease: Treating Wisely. N C Med J. 2016 May-
Jun;77(3):202-5.
64
“invalidanti” sono riferibili a un’incrementata esposizione dell’esofago a
reflusso acido;
la chirurgia anti-reflusso va presa in considerazione soltanto nei casi in
cui l’accertata esposizione “patologica” al reflusso acido necessiti di un
controllo farmacologico cronico e, soprattutto, si associ a fattori di
rischio (es., patologie neurologiche, malformazioni congenite, ernie
diaframmatiche, atresia esofagea, fibrosi cistica, ecc.) per la comparsa a
lungo termine delle più gravi complicanze della MRGE (Barrett,
carcinoma esofageo).
Per un approfondimento delle problematiche pediatriche si rimanda alle
specifiche linee guida dell’International Pediatric Endosurgery Group (IPEG)7,
del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)8 ed a quelle
congiunte della North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition e dell’European Society for Paediatric
9
Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN-ESPGHAN) .
Relativamente invece alla popolazione adulta, si ritiene opportuno seguire un
ordine espositivo cronologico, anteponendo comunque alle linee guida per la
MRGE quelle specifiche per l’ernia iatale (punti A e B), ferme restando le già
segnalate correlazioni “non biunivoche” tra le due patologie.

A.
Linee guida per la gestione dell’ernia iatale della Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES - www.SAGES.org) –
201310
Si tratta delle più significative tra le poche linee guida specifiche
sull’argomento. Nel “Preambolo” se ne sottolinea lo scopo prioritario:
“Assistere medici e pazienti nel processo decisionale sul ricorso appropriato alla
chirurgia laparoscopica per l’ernia iatale”. Ai fini chirurgici, la ben nota
classificazione anatomica in quattro tipi può essere semplificata distinguendo la
più frequente ernia di tipo I o da scivolamento (95%, con fondo dello stomaco
che resta “allineato” e sotto la giunzione gastroesofagea “migrata” sopra il
diaframma) dai tipi II (paraesofagea pura, da rotolamento, con giunzione nella
sua normale posizione anatomica e fondo gastrico “migrato” sopra il
diaframma), III (“mista”) e IV (con erniazione non soltanto dello stomaco e per
alcuni definita anche come “ernia iatale gigante”), tutte nell’insieme
7
International Pediatric Endosurgery Group (IPEG). IPEG guidelines for the surgical
treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD). J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2009 Apr;19 Suppl 1:x-xiii.
8
Davies I, et al. Gastro-oesophageal reflux disease in children: NICE guidance. BMJ. 2015 Jan
14;350:g7703.
9
Vandenplas Y, et al. An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015;9(12):1511-21.
10
Kohn GP, et al.; SAGES Guidelines Committee. Guidelines for the management of hiatal
hernia. Surg Endosc. 2013 Dec;27(12):4409-28.

65
genericamente identificate come ernie paraesofagee (PEH, paraesophageal
hernias). Ernia da scivolamento e PEH differiscono infatti per fisiopatologia,
storia naturale, possibili complicanze e, di conseguenza, per le indicazioni e le
modalità di riparazione chirurgica.
Premesso che l’approccio laparoscopico è da preferire nella maggioranza dei
casi, compresi quelli con ernia voluminosa o “gigante”, le raccomandazioni
della SAGES più significative ai fini pratici sono:
− in assenza di reflusso gastro-esofageo, la riparazione dell’ernia di tipo I
non è necessaria, ovvero in assenza di MRGE il trattamento chirurgico è
di regola non indicato – a tal proposito, la SAGES propone un semplice
algoritmo diagnostico/terapeutico che suggerisce di riferirsi a queste
linee guida specifiche soltanto se l’ernia è asintomatica o con sintomi non
correlabili al reflusso, mentre negli altri casi (ernia di tipo I con sintomi
da reflusso) – che sono poi la maggioranza – il riferimento prioritario
sono le corrispettive linee guida per la MRGE (vedi punto C);
− oltre ovviamente alle vere e proprie urgenze (emorragie, volvolo, sintomi
da occlusione/ostruzione, ad esempio dell’outlet gastrico, ecc.), devono
essere riparate chirurgicamente, preferibilmente con escissione del sacco
(raccomandazione debole), tutte le PEH sintomatiche; per quelle
completamente asintomatiche (in verità rare), l’indicazione chirurgica in
elezione va posta caso per caso, tenendo conto di età e comorbidità;
− vanno altresì riparate tutte le ernie iatali evidenziate in corso di chirurgia
anti-reflusso e/o bariatrica.
Relativamente alla tecnica chirurgica, le raccomandazioni più significative degli
esperti della SAGES, alcune ovviamente destinate ad alimentare l’attuale
vivace dibattito, sono:
− di utilizzare mesh a rinforzo della plastica soltanto in caso di ernie
voluminose, tenendo conto tuttavia che i dati a lungo termine sono
inadeguati per trarre conclusioni definitive sul reinforcement in generale;
− per ridurre le recidive, di realizzare la riparazione in maniera tale che la
lunghezza dell’esofago intra-addominale sia di almeno 2-3 cm, se
necessario ricorrendo a dissecazione mediastinica e/o gastroplastica;
− di trattare “aggressivamente” nausea e vomito postoperatori, poiché
rapidi incrementi della pressione intra-addominale correlano con peggiori
risultati chirurgici (“fallimento anatomico” della riparazione);
− di valutare l’approccio laparoscopico (in mani esperte) anche per le
recidive.

Nell’interessante commento alle linee guida11, se ne segnalano i punti più


controversi e “non condivisibili”, sottolineando, ad esempio, che:
11
Peters JH. SAGES guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013
Dec;27(12):4407-8.
66
− pirosi e altri sintomi da reflusso sono di fatto frequenti anche nelle PEH;
− il rinforzo protesico è in discussione per tutti i tipi di ernia iatale.
Si ribadisce inoltre, a fronte di conclusioni non univoche della SAGES, che la
fundoplicatio può essere “opzionale” in alcuni pazienti con PEH, in particolare in
urgenza o in situazioni “critiche” inattese, ma è parte irrinunciabile del
trattamento standardizzato dell’ernia da scivolamento (vedi anche punto B).

B.
BMJ Best Practice. Ernia iatale (link) – 201512
Pur non trattandosi propriamente di Linee Guida, la monografia sull’ernia iatale
del portale BMJ Best Practice è un riferimento specifico importante per
l’autorevolezza della “fonte” (BMJ Group) e degli esperti che l’hanno redatta.
La monografia, disponibile solo online (con possibilità di free trial per il
download del PDF), sintetizza efficacemente e aggiorna continuamente le
evidenze disponibili, costituendo uno strumento informativo chiaro e completo
anche per i pazienti, nell’ottica di scelte condivise (“Your instant second
opinion”). Tra le considerazioni e le valutazioni più interessanti, si segnalano:
− ernia iatale e MRGE sono patologie strettamente ma non assolutamente
correlate: di fatto, il più comune sintomo dell’ernia da scivolamento è la
pirosi retrosternale da reflusso acido (essenzialmente per riduzione del
tono dello sfintere esofageo inferiore “scivolato” in mediastino), ma la
MRGE ha genesi multifattoriale e molto spesso è accertata in assenza di
ernia;
− obiettivo primario del trattamento è alleviare i sintomi del paziente;
ridurre/riparare l’ernia è un obiettivo secondario che non è necessario
perseguire in tutti i pazienti;
− per l’ernia di tipo I non complicata la “prima scelta” è la terapia
farmacologica sintomatica (PPI); la terapia chirurgica è indicata in
pazienti con risposta insoddisfacente ai farmaci e/o che semplicemente
dichiarano di preferirla;
− l’opzione chirurgica va comunque prontamente presa in considerazione
nelle PEH per il rischio a lungo termine di complicanze (sanguinamento,
volvolo anche senza segni di strangolamento, occlusione/ostruzione);
− la riparazione chirurgica è ovviamente necessaria per le ernie iatali
complicate;
− princìpi del trattamento chirurgico sono: riduzione dei visceri erniati;
escissione del sacco, “allungamento” dell’esofago intra-addominale,
cruroplastica primaria senza/con mesh di rinforzo, procedura anti-

12
Frantzides CT, Luu MB BMJ Best Practice. Hiatal Hernia (link, ultimo accesso 15 settembre
2016).
67
reflusso (con preferenza per fundoplicatio secondo Nissen, con
avvolgimento a 360° “morbido”/loose, ovvero non “troppo stretto”) o
gastropessi.
Molti i punti di discussione offerti dalla monografia BMJ. Ad esempio: a) la
Nissen dovrebbe essere realizzata, in ottica “preventiva”, in tutti i tipi di ernia e
anche in pazienti senza MRGE, poiché durante la dissezione è inevitabile
lacerare tessuti che concorrono alla funzionalità del complesso meccanismo
fisiologico anti-reflusso; b) la mesh di rinforzo andrebbe presa in
considerazione in presenza soprattutto di uno iato esofageo largo (≥ 5 cm), ma
le evidenze a supporto non sono robuste e restano controversie su indicazioni,
procedura operativa e tipo di protesi (sintetica, con rischio di erosione nel lume
digestivo, o biologica, con rischio di inefficacia nella prevenzione della
recidiva), considerando inoltre la possibilità di restringere eccessivamente il
lume esofageo e di altre complicanze protesi-correlate, quali dislocazione e
infezione (precoce, di regola da perforazione gastroesofagea misconosciuta, o
tardiva). Sulle mesh nella riparazione delle ernie iatali più voluminose si
segnalano tre recenti metanalisi: una australiana, una statunitense ed una
europea. In estrema sintesi, le conclusioni sono:
− per i ricercatori australiani13, nelle ernie voluminose cruroplastica ed
erniorrafia prostetica sostanzialmente si equivalgono in termini di risultati
(tempi operatori, complicanze, recidiva o migrazione del wrap e
necessità di reintervento), ma le evidenze non sono robuste e vanno
validate, in particolare per sicurezza e outcomes a lungo termine;
pertanto, l’indicazione alla mesh non può essere routinaria e la decisione
di utilizzarla va individualizzata sulla base dei reperti intraoperatori e
dell’esperienza dell’operatore;
− per i ricercatori americani14, considerata la bassa qualità delle evidenze
disponibili - con possibili bias correlati a eterogeneità delle coorti
studiate, della definizione di “recidiva” e di altre misure di efficacia e
sicurezza, dei tempi di valutazione a distanza (nell’immediato la mesh è
tendenzialmente superiore alla cruroplastica in termini di “recidive”, ma
non di necessità di reintervento) – non sono possibili conclusioni
generalizzabili né tantomeno raccomandazioni, per cui resta nella
discrezione dell’operatore il ricorso alla mesh nelle ernie voluminose;

13
Suture Cruroplasty Versus Prosthetic Hiatal Herniorrhaphy for Large Hiatal Hernia: A Meta-
analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Memon MA, Memon B, Yunus
RM, Khan S. Ann Surg. 2016 Feb;263(2):258-66.
14
Tam V, et al. A systematic review and meta-
analysis of mesh vs suture cruroplasty in laparo-scopic large hiatal hernia repair. Am J Surg.
2016 Jan;211(1):226-38.
68
− per i ricercatori europei15, che hanno integrato la metanalisi con
un’indagine conoscitiva real-life tra i membri dell’ EAES (European
Association for Endoscopic Surgery - vedi anche punto D), si evidenzia
uno hiatus (!) tra la percezione dei chirurghi di un incremento del rischio
di gravi complicanze a lungo termine mesh-correlate e la sostanziale
assenza di dati robusti che confermino questa percezione; attualmente la
protesi appare ridurre le recidive a breve termine (con una superiorità ad
1 anno della biologica rispetto alla sintetica anche in termini di costi
ridotti e facilità di posizionamento), ma non sono possibili conclusioni sul
reale “valore aggiunto” della mesh.
A conclusione delle brevi considerazioni sulle raccomandazioni degli esperti del
BMJ, è interessante osservare che essi indicano l’esofagogramma baritato
come l’indagine chiave nel workup diagnostico per l’ernia iatale, addirittura
fondamentale (“primary”) in pazienti con sintomi moderati-gravi. Il “transito
esofageo” consente di evitare “sorprese” intraoperatorie, delineando al meglio
la situazione anatomica, integrando l’esofagogastroscopia e fornendo utili
informazioni anche sulla motilità esofagea16. A tal proposito, in “polemica”
risposta all’opinione diffusa sulla non sostanziale utilità dell’esame, un
recentissimo consensus statement della Society of Abdominal Radiology (SAR -
www.abdominalradiology.org) ha rivalutato con decisione la tradizionale metodica
radiologica nella definizione diagnostica della MRGE e dei disturbi motori
dell’esofago17. Considerati il basso costo, la non invasività, la non necessità di
sedazione e la diffusa disponibilità, il panel di esperti della SAR conclude che -
con tecniche adeguate, efficacemente descritte nell’articolo - l’esofagogramma
baritato può essere indicato come indagine diagnostica iniziale per la MRGE,
eventualmente integrato dall’endoscopia e degli altri test (pH-
impedenziometria e manometria), ed è comunque fondamentale (paramount)
nella valutazione dell’opzione chirurgica, soprattutto per evidenziare e definire
un’eventuale ernia iatale, che altrimenti potrebbe restare misconosciuta fino
alla “sorpresa” intraoperatoria. Lo statement, per così dire, si spinge oltre: se
l’ernia si evidenzia all’esofagogramma soltanto in posizione clinostatica e non
in ortostatismo (ovvero, “si riduce in piedi”), il paziente è un candidato alla
fundoplicatio; se invece l’ernia è voluminosa e “fissa” (“non si riduce in piedi”),
il paziente ha un brachiesofago (evenienza rarissima nell’ernia comune di tipo
I) che potrebbe richiedere una gastroplastica. Infine, la SAR sottolinea che
l’assenza di dismotilità esofagea, ben dimostrabile con l’esofagogramma

15
Huddy JR, et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type influence outcome?
A meta-analysis and European survey study. Surg Endosc. 2016 Apr 29. [Epub ahead of print].
16
Moore M, et al. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World
J Gastrointest Surg. 2016 Jan 27;8(1):77-83.
17
Levine MS, et al. Consensus Statement of Society of Abdominal Radiology Disease-Focused
Panel on Barium Esophagography in Gastroesophageal Reflux Disease. AJR Am J Roentgenol.
2016 Aug 4:1-7. [Epub ahead of print].
69
baritato, è per non pochi chirurghi un prerequisto irrinunciabile per porre
indicazione alla chirurgia anti-reflusso.

C.
Linee guida per il trattamento chirurgico della malattia da reflusso
gastro-esofageo della Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons (SAGES - www.SAGES.org) – 201018
Sono le guidelines meno recenti ma anche le uniche specificamente dedicate
alla chirurgia anti-reflusso, recentemente integrate dalle raccomandazioni per
la gestione dell’ernia iatale (vedi punto A).
Le linee guida per la MRGE appaiono in effetti alquanto datate, in particolare
per importanti aspetti di fisiopatologia e di diagnostica della malattia, oltre che
per le indicazioni chirurgiche. A tal proposito va ribadito che l’evoluzione delle
conoscenze ha portato a una nuova definizione della MRGE, attualmente
considerata un’entità nosologica eterogenea che impone una precisa
fenotipizzazione del singolo paziente. Vale comunque la pena elencare alcune
considerazioni/raccomandazioni della SAGES che restano valide e costituiscono
una sorta di premessa alle più aggiornate guidelines. In particolare:
− prima di valutare l’opzione chirurgica, è assolutamente necessario
(“mandatory”) documentare obiettivamente il reflusso gastro-esofageo;
− l’opzione chirurgica è un’efficace alternativa alla terapia medica ma va
ponderata e offerta, da un operatore esperto, a pazienti selezionati in
maniera appropriata;
− i risultati della chirurgia (fundoplicatio) sono peggiori in pazienti con: a)
scarsa aderenza alla terapia con PPI o con risposta parziale/assente; b)
con depressione preoperatoria; c) con sintomi atipici (extraesofagei),
ovvero solo potenzialmente correlabili al reflusso;
− i pazienti selezionati per la chirurgia devono essere informati, oltre che
delle complicanze, della possibilità di recidiva della MRGE e della
necessità di dover riprendere la terapia con IPP o, in alcuni casi, di un
reintervento;
− è auspicabile una standardizzazione della tecnica chirurgica (vedi punti D
ed E).

D.
Raccomandazioni per la gestione della malattia da reflusso gastro-
esofageo dell’European Association for Endoscopic Surgery and other
interventional techniques (EAES - www.eaes-eur.org) - 201319
18
Stefanidis D, et al.; SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of ga-
stroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2647-69.
19
Fuchs KH, et al.; European Association of Endoscopic Surgery (EAES).
EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc.
2014 Jun;28(6):1753-73.
70
Pubblicate pressoché in contemporanea con le linee guida dell’American
College of Gastroenterology (vedi punto E), si basano sulle evidenze disponibili
a giugno 2013 (meeting finale a Vienna). Il riferimento iniziale è alla già citata
definizione di Montreal della MRGE che, introducendo il concetto di
“troublesome symptoms”, ha segnato l’evoluzione verso un approccio alla
malattia centrato sul paziente. In altri termini, nella pratica clinica è di fatto il
paziente che, per così dire, condiziona la diagnosi di MRGE: se i sintomi
correlabili al reflusso non sono soggettivamente fastidiosi/insopportabili, non si
potrebbe – a rigore - porre diagnosi di malattia, indipendentemente dai reperti
strumentali. Sembrerebbero questioni puramente teoriche, ma il loro impatto
sul processo decisionale è comunque significativo, soprattutto quando si deve
decidere sull’indicazione chirurgica.
Gli esperti dell’EAES insistono in particolare su due considerazioni di merito e
metodo:
− la valutazione diagnostica e l’appropriata selezione dei pazienti
(fenotipizzazione) sono fondamentali per la corretta gestione della
MRGE;
− la fundoplicatio laparoscopica è la tecnica di scelta e rappresenta una
valida opzione terapeutica in pazienti ben selezionati.
Relativamente ad aspetti più specificatamente chirurgici, le raccomandazioni
più importanti sono:
− un approfondimento diagnostico immediato si impone in presenza di
sintomi d’allarme, i cosiddetti “‘red flag symptoms” (disfagia, emorragia
digestiva, dolore toracico o epigastrico);
− fondamentali per la diagnosi di MRGE sono l’endoscopia e la pH-
impedenziometria (dopo sospensione degli IPP per almeno due
settimane); per una corretta indicazione chirurgica sono inoltre necessari
manometria esofagea (per valutare possibili disordini spastici e acalasia),
esofagogramma baritato (soprattutto in presenza di disfagia e/o
voluminosa ernia iatale) e studio dello svuotamento gastrico e di
eventuale reflusso duodeno-gastroesofageo, in particolare se il paziente
riferisce nausea e vomito – per l’importanza della manometria nella
valutazione preoperatoria e, più in generale, della “funzionalità
esofagea”, si segnalano anche le recenti linee guida condivise di
GiSMAD-SIGE-AIGO (Gruppo Italiano di Studio per la Motilità
dell’Apparato Digerente - Società Italiana di Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva - Associazione Italiana Gastroenterologi ed
Endoscopisti Digestivi Ospedalieri)20;

20
Savarino E, et al. Practice guidelines on the use of esophageal manometry - A GISMAD-
SIGE-AIGO medical position statement. Dig Liver Dis. 2016 Oct;48(10):1124-35.

71
− di principio la terapia chirurgica è di “seconda linea” ed è proponibile ai
pazienti che rifiutano l’assunzione cronica di IPP o con risposta parziale o
“soggettivamente” insoddisfacente ai farmaci (valutare corretta posologia
e aderenza terapeutica) – da ricordare che gli outcomes chirurgici sono
migliori per i pazienti che rispondono agli IPP e, quindi, che per i “non
responders” è necessario un workup diagnostico polispecialistico
(fenotipizzazione), ad evitare inappropriate indicazioni e conseguente
insuccesso della chirurgia anti-reflusso;
− l’ernia iatale è una componente importante delle fisiopatologia della
MRGE ed è spesso presente nei soggetti candidabili al trattamento
chirurgico (fino all’80-90% dei casi) – da notare che gli esperti dell’EAES
ritengono, con opinabile semplificazione, che la classica distinzione
anatomo-topografica delle ernie iatali non sia così importante per il
chirurgo, considerando che i princìpi e le tecniche di
riduzione/riparazione sono simili e in parte indipendenti dalle dimensioni
e dalla “rotazione” dell’ernia;
− per la riparazione dell’ernia iatale si raccomandano: a) l’estensiva
mobilizzazione dell’esofago in mediastino; b) la resezione del sacco,
salvaguardando i nervi vaghi; b) l’approssimazione “adattiva” dei pilastri
diaframmatici (crura) con sutura non riassorbibile.
Nelle raccomandazioni dell’EAES si propone anche una “tecnica standard” per
la fundoplicatio laparoscopica primaria, il cui rationale è la creazione di una
“barriera anti-reflusso funzionale” costituita da tre fondamentali componenti:
− adeguata lunghezza dell’esofago intra-addominale, ottenibile con
l’estensiva mobilizzazione del viscere, tranne i casi minoritari di esofago
corto (brachiesofago) per i quali può rendersi necessaria la
gastroplastica;
− riparazione crurale - gli esperti dell’EAES segnalano possibili gravi
complicanze delle mesh (disfagia e dolore, dislocazione, erosione con
penetrazione nel lume, ecc.), all’epoca da poco disponibili e sulle quali il
dibattito è ancora acceso;
− utilizzazione soltanto del fondo gastrico per la valva di avvolgimento
(wrap), che va posizionata a livello della giunzione gastroesofagea – si
sottolinea come l’intervento messo a punto da Nissen negli anni
Cinquanta resti valido ed efficace.
Da notare che l’assenza sostanziale di una standardizzazione della tecnica
chirurgica, insieme con una definizione non univoca di insuccesso della
procedura (failure), rende difficile la comparazione tra le diverse tipologie di
fundoplicatio, in pratica tra Nissen a 360° e Toupet a 180°/270°, essendo le
altre tecniche di fatto abbandonate. Il fallimento del trattamento chirurgico
(con persistenza/recidiva dei sintomi da reflusso) e le ben note ed eterogenee
complicanze - stimati nell’insieme al 10-15% - possono essere dovuti a varie
72
cause anatomiche (ad esempio, un wrap e/o una plastica crurale non
correttamente calibrati, un wrap migrato in torace, una lesione dei nervi vaghi,
ecc.) ma anche a “soggettività” di difficile valutazione. Attualmente emerge
comunque una preferenza pressoché unanime per la Nissen, mentre il
riferimento più autorevole per una “tecnica standard” resta quello dello studio
LOTUS, un trial multicentrico europeo che ha verificato la pari efficacia a lungo
termine (5 anni) della fundoplicatio totale a 360° e della terapia con IPP in
pazienti responders (vedi punto E). Per minimizzare i bias correlati, si chiedeva
ai 40 chirurghi partecipanti (ciascuno con oltre 40 procedure anti-reflusso
all’attivo e al momento almeno 20 procedure/anno) di realizzare la Nissen
secondo la tecnica dettagliata nel protocollo che prevede21:
− apertura del legamento freno-esofageo (membrana di Laimer-Bertelli) da
sinistra a destra;
− preservazione della branca epatica del nervo vago anteriore – sacrificata
in alcuni casi per una migliore esposizione dello iato;
− dissezione accurata e completa di entrambe le crura;
− mobilizzazione transiatale per ottenere circa 3 cm di esofago intra-
addominale;
− sezione dei vasi gastrici brevi per una valva di avvolgimento tension-
freee – il 23% dei chirurghi del LOTUS ha evitato la sezione, così come
previsto dalla tecnica modificata di Rossetti e/o quando si giudica
comunque possibile un wrap non sotto tensione;
− chiusura crurale posteriore con suture non riassorbibili e punti addizionali
anteriori (pochi) soltanto se il difetto iatale è largo;
− modellamento del fondo dello stomaco attorno all’esofago distale per un
wrap totale di 1.5-2 cm, con valva chiusa anteriormente con 2-4 punti, il
più distale a incorporare anche la parete muscolare anteriore dell’esofago
– ovvero una Nissen corta e non stretta/”morbida” (loose o short floppy
Nissen), che è stata realizzata nel 98% dei pazienti, con il 95% dei
chirurghi che ha rispetto oltre il 90% delle raccomandazioni del
protocollo (elevato grado di standardizzazione);
− introduzione nell’esofago (raccomandata, ma non ritenuta essenziale) di
una sonda di buon calibro (“dilatante”) nella fase di costruzione del wrap
– il bougie è stato in effetti utilizzato dall’80% dei chirurghi.
Interessanti anche le “raccomandazioni di esclusione”, ovvero quello che di
principio non andava fatto: utilizzo di mesh per la plastica della crura
diaframmatica; suture o altri materiali a rinforzo; dissezione del vago
posteriore dall’esofago; posizionamento del wrap tra esofago e nervo vago
posteriore; sezione della branca epatica del nervo vago anteriore.

21
Attwood SE, et al.; LOTUS Trial Group. Standardization of surgical technique in antireflux
surgery: the LOTUS Trial experience. World J Surg. 2008 Jun;32(6):995-8.

73
L’elevato grado di standardizzazione della procedura rafforza ovviamente i
risultati finali del LOTUS22, il cui obiettivo prioritario – va sottolineato - non era
quello di dimostrare la superiorità o l’equivalenza delle alternative terapeutiche
di randomizzazione, ma soltanto di verificare l’efficacia di IPP e chirurgia anti-
reflusso. Nella maggioranza sia dei pazienti in terapia farmacologica che di
quelli sottoposti a Nissen laparoscopica (con riparazione di eventuale ernia
iatale) la sintomatologia da reflusso recedeva rapidamente e la remissione
persisteva al follow-up a 5 anni. Il LOTUS ha selezionato pazienti responders
agli IPP e i risultati non possono pertanto essere estesi ai non responders, per i
quali l’indicazione chirurgica va attentamente ponderata e, di fatto, spesso non
sussiste (vedi punto E e seguenti). La fundoplicatio laparoscopica si dimostra
efficace a lungo termine (e superiore alla terapia cronica con IPP, soprattutto in
termini di qualità di vita) anche nello studio REFLUX23, patrocinato dal National
Institute for Health Research (NIHR) britannico, nell’ambito del programma di
Health Technology Assessment. In particolare, la Nissen si conferma lo
standard del trattamento chirurgico anti-reflusso, con un rapporto costo-
efficacia più favorevole di quello degli IPP. Restano aperte le problematiche sui
non responders.
Infine, appare opportuno segnalare la recente Cochrane review (con nuova
metodologia) di comparazione tra fundoplicatio laparoscopica e IPP che
conclude per una significativa superiorità della chirurgia in termini di qualità di
vita, almeno nel breve termine (3 mesi, 1 anno) 24. È doveroso tuttavia
evidenziare che gli esperti della Cochrane restano sostanzialmente “cauti”,
soprattutto sul lungo termine (5 anni e oltre), valutando non ancora
sufficientemente robuste le evidenze disponibili (soltanto 4 gli studi considerati
“analizzabili”, tra cui LOTUS e REFLUX) e suggerendo la pianificazione di
ulteriori trials di migliore qualità, per la quale sono fondamentali: la presenza
di valutatori degli esiti “in cieco”; misure di efficacia e sicurezza patient-
orientated (sintomi, qualità di vita, eventi avversi) e analisi dell’impatto sociale
ed economico di sintomi ed eventi avversi. Ben si comprendono le difficoltà
metodologiche e realizzative di simili studi. Ad esempio, non c’è accordo su
quando considerare “fallita” la procedura chirurgica e i pazienti che optano per
la chirurgia spesso hanno aspettative “irrealistiche”, ovvero si attendono una

22
Galmiche JP, et al.; LOTUS Trial Collaborators. Laparoscopic antireflux surgery vs
esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA. 2011
May 18;305(19):1969-77.
23
Grant AM, et al.; REFLUX trial group. Clinical and economic evaluation of
laparoscopic surge-ry compared with medical management for gastro-oesophageal reflux
disease: 5-year follow-up of multicentre randomised trial (the REFLUX trial). Health Technol
Assess. 2013 Jun;17(22):1-167.
24
Garg SK, et al. Laparoscopic fundoplication surgery versus medical management for gastro-
oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov
5;(11):CD003243.

74
completa risoluzione postoperatoria della sintomatologia (senza più necessità
di IPP) e si dichiarano insoddisfatti per la persistenza o la comparsa ex novo
anche di sintomi lievi (ma per loro troublesome), per giunta in assenza di
obiettivi segni di insuccesso della procedura chirurgica. In questi pazienti non è
rara una comorbidità preoperatoria psichiatrica o, quantomeno, un
atteggiamento psichico di ipervigilanza, ovvero la presenza di un “terreno
psichico” favorevole.

E.
Linee guida per la diagnosi e la gestione della malattia da reflusso
gastro-esofageo dell’American College of Gastroenterology e della
National Guideline Clearinghouse dell’Agency for Healthcare Research
and Quality (ACG-AHRQ - gi.org e www.ahrq.gov) - 2013 25, 26
Particolarmente complessa è la genesi di queste linee guida che, in pratica,
sono una sintesi (con comparazione e aggiornamento continuo online) delle
raccomandazioni di American College of Gastroenterology e University of
Michigan Health System (UMHS - www.med.umich.edu). La prima stesura è del
2008, nel 2010 sono state incorporate le guidelines dell’American
Gastroenterological Association (AGA - www.gastro.org) - peraltro ancora
presenti nel sito dell’Associazione (link) - mentre l’ultima revisione (febbraio
2016) ha portato a espungere quelle della SAGES (vedi punto C).
Le principali raccomandazioni ACG/UMHS per il work-up diagnostico
(fenotipizzazione del paziente) sono:
− l’esofagogastroduodenoscopia non è necessaria per la diagnosi in
presenza dei sintomi tipici di MRGE (pirosi, rigurgito) ma si impone se
compaiono “‘red flag symptoms” (e, ovviamente, nei non responders agli
IPP);
− l’esofagogramma baritato non è indicato per porre diagnosi;
− la manometria esofagea non è utile in fase diagnostica, ma è fortemente
raccomandata per una completa valutazione preoperatoria – lo studio
funzionale è necessario non per “calibrare” la fundoplicatio, ma per
verificare la sussistenza di controindicazioni al trattamento chirurgico
(acalasia; alterazioni della motilità esofagea, quali scleroderma-like
esophagus o spasmi; ecc.): un’adeguata peristalsi esofagea (con
normale svuotamento gastrico) è considerata un prerequisito assoluto
per la chirurgia anti-reflusso;

25
Katz PO, et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux
disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):308-28.
26
National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease (GERD). In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Web
site]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2008 May (revised
2016 Feb). Disponibile online (link). Ultimo accesso 15 settembre 2016.
75
− pH-metria e pH-impedenziometria sono gli unici test per documentare la
correlazione tra sintomi e reflusso e sono assolutamente indicati
(“mandatory”) prima di considerare l’opzione chirurgica, in particolare
nei non responders e/o in presenza di NERD e/o quando la diagnosi di
MRGE è comunque dubbia – la fenotipizzazione del paziente è
fondamentale per evitare un’inappropriata indicazione con conseguente
“fallimento” della chirurgia, mentre è motivo di discussione se i test pH-
metrici nei non responders debbano essere eseguiti in corso di terapia
con IPP (on therapy, per una valutazione anche del reflusso non acido
e/o gassoso) o dopo la loro sospensione (off therapy, come in presenza
di NERD);
− test di monitoraggio del reflusso negativi – ovvero, bassi valori di SI
(symptoms index) e SAP (symptom association probability) -
suggeriscono che i sintomi riferiti possano non essere dovuti al reflusso
acido, ma da soli non sono sufficienti per escluderlo.
Relativamente all’opzione chirurgica, efficace quanto i farmaci in mani esperte
e in pazienti selezionati, le principali conclusioni evidence-based degli esperti di
ACG-AHRQ sono:
− i migliori risultati chirurgici si ottengono in pazienti con sintomi tipici
responsivi agli IPP e test di monitoraggio positivi – in questi casi il
trattamento chirurgico è spesso richiesto dal paziente, che rifiuta la
terapia medica cronica;
− la chirurgia è proponibile anche in presenza di MRGE grave e/o mal
controllata dai farmaci (ad esempio, rigurgito alimentare con tosse e
soffocamento notturni)27, 28;
− la chirurgia non è di regola indicata in pazienti che non rispondono,
almeno parzialmente, alla terapia con IPP, a maggior ragione se i sintomi
“refrattari” sono atipici/extraesofagei – in pratica, se nel paziente non
responsivo con sintomi tipici si dimostra, con pH-
metria/impedenziometria, un reflusso acido o anche debolmente acido
(ipersensibilità esofagea all’acido), la chirurgia può essere proposta
anche come trattamento “addizionale” (evidenza di non elevato livello),
mentre in presenza di sintomi non tipici, oltre a verificare corretta
posologia degli IPP e aderenza del paziente, occorre un approccio
valutativo personalizzato e multispecialistico che coinvolga
otorilaringoiatri, pneumologi, allergologi e, in taluni casi, anche
psicoterapeuti;

27
Shaheen NJ. Highlights from the new ACG guidelines for the diagnosis and management
of GERD. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Jun;9(6):377-9.
28
Zerbib F, et al. Modern medical and surgical management of difficult-to-treat GORD. United
European Gastroenterol J. 2013 Feb;1(1):21-31.
76
− la chirurgia può essere presa in considerazione anche in pazienti non
responsivi agli IPP ma con pH-impedenziometria positiva per reflusso non
acido di notevole entità, se questo correla con i sintomi riferiti;
− trattamenti chirurgici “non tradizionali” - ad esempio, la TIF con
dispositivo tipo EsophyX29 (transoral incisionless fundoplication,
fundoplicatio endoscopica transorale senza incisione) e altre procedure
endoscopiche, come la STRETTA® con radiofrequenza non ablativa30 -
non appaiono ancora sufficientemente validati e non sono quindi
“raccomandabili”, se non come alternative chirurgiche secondarie rispetto
alla fundoplicatio31.
Il processo decisionale non è quindi semplice, soprattutto nei soggetti non
responsivi agli IPP. Di fatto, soprattutto la MRGE “refrattaria” è un patient-
driven phenomenon, con un impatto notevole sulla qualità di vita. D’altra
parte, i non responders potrebbero non avere una MRGE, ovvero i loro
fastidiosi (troublesomes) sintomi potrebbero riconoscere un’etiopatogenesi
diversa dal “classico” reflusso acido (ad esempio, reflusso non acido liquido e/o
gassoso, esofagite eosinofila allergica, pirosi funzionale, disturbi della motilità
esofagea e anche fattori psicologici), con conseguente necessità di un diverso
approccio terapeutico (con eventuale sospensione degli IPP).
In pratica, in presenza di sintomi non responsivi agli inibitori, va posta in
discussione la diagnosi di MRGE prima di proporre la terapia chirurgica. La
fenotipizzazione del paziente, premessa ineludibile di un’indicazione chirurgica
appropriata, impone attualmente un workup tecnologicamente avanzato e una
valutazione multispecialistica. A tal proposito, da alcuni esperti italiani è stato
fatto rilevare che la NERD è probabilmente il fenotipo di MRGE più frequente
(fino al 75%) e che questa popolazione di pazienti è estremamente eterogenea
dal punto di vista fisiopatologico, includendo anche i già citati soggetti con
pirosi funzionale, e andrebbe quindi nosologicamente distinta, ovvero
considerata non affetta propriamente da MRGE e, pertanto, da non trattare con
gli IPP e/o con terapia chirurgica anti-reflusso32,33.

F.

29
Huang X, et al. Efficacy of transoral incisionless fundoplication (TIF) for the treatment of
GERD: a systematic review with meta-analysis. Surg Endosc. 2016 Aug 5. [Epub ahead of
print].
30
Das B, et al. Is the Stretta procedure as effective as the best medical and surgical
treatments for gastro-oesophageal reflux disease? A best evidence topic. Int J Surg. 2016
Jun;30:19-24.
31
Auyang ED, et al.; SAGES Guidelines Committee. SAGES clinical spotlight review:
endoluminal treatments for gastroesophageal reflux disease (GERD). Surg Endosc. 2013
Aug;27(8):2658-72.
32
Savarino E, et al. Non-erosive reflux disease is more complex than negative endoscopy only.
Am J Gastroenterol. 2013 Oct;108(10):1657-8.
33
de Bortoli N, et al. Between GERD and NERD: the relevance of weakly acidic reflux. Ann N Y
Acad Sci. 2016 Jul 29. [Epub ahead of print].
77
Linee guida di pratica clinica per la malattia da reflusso gastro-
esofageo della Japanese Society of Gastroenterology (JSGE – link) -
201534
Basate sulle evidenze disponibili a giugno-luglio 2012, la versione inglese di
queste linee guida è stata pubblicata nel 2015. Sono affrontate ben 60
questioni cliniche (CQs, clinical questions) in linea con un principio
metodologico ad impronta pratica indicato con l’acronimo PICO (pazienti,
interventi, comparazione, outcome/risultato). Tra i possibili presìdi
“addizionali” in pazienti non responsivi agli IPP, è suggerita anche la
somministrazione di un’erba della medicina tradizionale giapponese
(rikkunshito, con otto componenti vegetali, tra cui il ginseng e la radice di
liquirizia)35. Per il resto, le linee guida non si discostano da quelle già discusse.
Tra le raccomandazioni più significative - e, almeno in parte, “dissonanti” - si
segnalano:
− l’opportunità dell’esame endoscopico prima di iniziare la terapia con IPP
per discriminare preliminarmente (off therapy) la MRGE erosiva dalla
NERD;
− la frequente associazione tra MRGE erosiva ed ernia iatale, mentre nella
NERD non è rara la coesistenza di un’ipersensibilità esofagea
all’esposizione anche debolmente acida;
− l’importanza delle preferenze del paziente nella scelta per l’opzione
chirurgica anche in presenza di MRGE non grave e/o ben controllata dagli
IPP;
− l’indicazione alla chirurgia anti-reflusso nei pazienti responsivi agli IPP
che la chiedono e in quelli non responsivi, previa valutazione
fisiopatologica strumentale (pH-impedenziometria e manometria) che
accerti il reflusso anche debolmente acido – nei non responders la
raccomandazione è comunque valutata come “debole con livello di
evidenza moderato” (surgery may be indicated, ovvero un suggerimento
da validare con studi più approfonditi), secondo criteri elaborati dalla
stessa JSGE (sistema GRADE - Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) e basati non soltanto sulle
evidenze disponibili, ma anche sui benefici terapeutici per il paziente e
sui costi36.

34
Iwakiri K, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux
disease 2015. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-67.
35
Tominaga K, et al.; GERD 4 Study Group. Rikkunshito improves symptoms in PPI-refractory
GERD patients: a prospective, randomized, multicenter trial in Japan. J Gastroenterol. 2012
Mar;47(3):284-92.

36
Yoshida M, et al. JSGE Clinical Practice Guidelines 2014: standards, methods,
and process of developing the guidelines. J Gastroenterol. 2015 Jan;50(1):4-10.
78
G.
Linee guida (Consensus) sulla gestione dalla malattia da reflusso
gastro-esofageo dell’Asian Pacific Association of Gastroenterology
(APAGE – www.apage.org) - 201537
Elaborate da un gruppo di esperti “regionali” (Giappone, Cina, Corea, India,
Singapore, Indonesia, Australia e Stati Uniti) di diversa estrazione
professionale (gastroenterologi, chirurghi, endoscopisti, ecc.), si basano sulle
evidenze disponibili al 2015, con un focus aggiornato sulla malattia
“refrattaria” e il Barrett. Appaiono dunque particolarmente significative e
meritevoli di approfondita lettura. Muovendo dalla constatazione che la MRGE è
in costante incremento anche per la crescente incidenza/prevalenza di
sovrappeso/obesità, gli specialisti propongono 31 statements. Se ne segnalano
alcuni con importanti implicazioni chirurgiche, ovvero:
− la NERD è il fenotipo più frequente, fino ad oltre il 90% per alcuni studi
epidemiologici;
− i pazienti con NERD molto spesso riferiscono sintomi non responsivi agli
IPP;
− le cause più comuni di “non responsività” sono: insufficiente inibizione
della secrezione acida gastrica (valutare dosaggio e aderenza agli IPP e
e/o shift ad altro inibitore anche non protonico – rara è una vera
resistenza agli IPP); presenza di reflusso debolmente acido o di reflusso
non acido (non infrequente in presenza di voluminosa ernia iatale); altre
patologie non da reflusso (soprattutto ritardato svuotamento gastrico
e/o dismotilità esofagea, ma anche esofagite eosinofila allergica, pirosi
funzionale, ipersensibiltà esofagea e ipervigilanza del paziente) che,
come già più volte ribadito, meritano una gestione multispecialistica
(compresa la consulenza psichiatrica, in alcuni casi) e, di principio, non
hanno comunque indicazione chirurgica;
− la pH-impedenziometria è il gold standard per la fenotipizzazione del
paziente, in particolare in presenza di NERD e/o di non responsività ai
farmaci;
− la manometria esofagea è utilizzata per un posizionamento più agevole
della sonda pH-metrica, può avere un ruolo diagnostico nei non
responders ed è comunque assolutamente necessaria per un’indicazione
chirurgica appropriata;
− la chirurgia (in mani esperte) è una possibile opzione terapeutica (da
condividere con il paziente) nella MRGE in cui la terapia medica si
dimostri inefficace nel controllo dei sintomi ed è invece raccomandata

37
Fock KM, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux
disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett's oesophagus. Gut. 2016
Sep;65(9):1402-15

79
soltanto nei pazienti in cui si documenti obiettivamente il reflusso
gastro-esofageo (statement 17 – consenso tra gli esperti del 100%,
qualità dell’evidenza moderata, forte robustezza della raccomandazione,
secondo i criteri del citato GRADE).

H.
BMJ Best Practice. Malattia da reflusso gastro-esofageo (link) – 201538
Per le considerazioni generali su BMJ Best Practice si rimanda al punto B. Come
quella per l’ernia iatale, anche questa monografia è continuamente aggiornata
e disponibile solo online (con possibilità di free trial per il download del PDF).
Di seguito si riportano alcune delle conclusioni degli autorevoli redattori
particolarmente significative anche da un punto di vista chirurgico:
− nella pratica comune la diagnosi di MRGE è clinica (empirica), ovvero un
test con IPP positivo è diagnostico e, nel contempo, segna l’inizio del
trattamento di prima scelta – si tratta ovviamente di una diagnosi di
presunzione e, se i farmaci non alleviano la sintomatologia (test
negativo), non si può comunque escludere la malattia;
− l’esame endoscopico, preferibilmente in assenza di terapia farmacologica,
si rende necessario in presenza di sintomi di allarme, quando i sintomi
tipici sono refrattari/persistenti, in presenza di sintomi atipici (comprese
l’erosione dello smalto dentale e l’alitosi) – da notare che una semplice
laringoscopia positiva per segni di reflusso non è diagnostica;
− pazienti con grave reflusso spesso hanno un’ernia iatale, che in ogni caso
è un fattore di rischio di MRGE riducendo la competenza della giunzione
gastro-esofagea e interferendo con un’efficace clearance esofagea del
refluito;
− la fundoplicatio va riservata primariamente ai soggetti responsivi agli IPP
che manifestano semplicemente la volontà di non continuare la terapia
farmacologica a lungo termine o non sono comunque aderenti o
presentano effetti collaterali farmaco-correlati – si ribadisce che i non
responsivi agli IPP verosimilmente non trarranno beneficio dalla chirurgia
e che comunque il processo decisionale va condiviso con il paziente,
considerando anche le evidenze discordanti sull’opzione chirurgica;
− le evidenze sono invece certamente ancora insufficienti per le terapie
endoscopiche (TIF e STRETTA®);
− nei pazienti obesi la chirurgia bariatrica sembra offrire significativi
vantaggi (con effetti anche sulla MRGE) rispetto a una semplice
procedura anti-reflusso.

***

38
Zuckerman MJ, Othman Mo. BMJ Best Practice. Gastro-oesophageal reflux disease (link,
ultimo accesso 15 settembre 2016).
80
In conclusione, dalle linee guida emergono alcune raccomandazioni condivise.
In particolare:
l’evidenza che la MRGE va oggi considerata uno spettro di malattie e non
semplicemente una patologia da reflusso gastro-esofageo acido;
la conseguente necessità di una fenotipizzazione del singolo paziente,
soprattutto se non responsivo agli IPP, con un ruolo diagnostico
fondamentale della pH-impedenziometria;
la conferma che la terapia primaria è medica e che la chirurgia, previa
appropriata indicazione, è una valida opzione, con risultati migliori nei
responders agli IPP;
l’indicazione della fundoplicatio laparoscopica come procedura chirurgica
di scelta con preferenza pressoché comune per una Nissen “morbida” 39,
40
, con associata riparazione di un’eventuale ernia iatale e, di regola,
senza ricorso al rinforzo protesico (mesh);
la constatazione dell’assenza di adeguate evidenze di efficacia e
sicurezza per le procedure robot-assistite41, 42 e per quelle endoscopiche.
Per gli aspetti dibattuti di tecnica chirurgica, in particolare nelle ernie non di
tipo I, come pure per la gestione dell’esofago di Barrett, si rimanda alla
bibliografia specifica43,44,45,46. In particolare per il Barrett, a fronte di un
consenso unanime sull’importanza di screening e sorveglianza a lungo
termine47,48, persistono difformità di opinioni sulle modalità con cui realizzarli,
con conseguente necessità di identificare validi indicatori di qualità per una
standardizzazione della gestione ottimale della patologia metaplasica 49.

39
Moore M, et al. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World
J Gastrointest Surg. 2016 Jan 27;8(1):77-83.
40
Tatarian T, et al. A Modern Approach to the Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux
Disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Mar;26(3):174-9.
41
Brenkman HJ, et al. Robot-Assisted Laparoscopic Hiatal Hernia Repair: Promising Anatomical
and Functional Results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Jun;26(6):465-9.
42
Desiderio J, et al. Robotic Nissen fundoplication for gastrooesophageal reflux disea-
se with hiatal hernia (with video). J Visc Surg. 2016 Apr;153(2):145-6.
43
Fock KM, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux
disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett's oesophagus. Gut. 2016
Sep;65(9):1402-15.
44
Roman S, et al. The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ. 2014 Oct 23; 349:
g6154.
45
Lebenthal A, et al. Treatment and controversies in paraesophageal hernia repair. Front Surg.
2015 Apr 20;2:13.
46
Andolfi C, et al. Surgical treatment of paraesophageal hernias: A Review. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A. 2016 Jul 11. [Epub ahead of print].
47
Fitzgerald RC, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and
management of Barrett's oesophagus. Gut. 2014 Jan;63(1):7-42.
48
Shaheen NJ, et al.; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagno-
sis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016 Jan;111(1):30-50.
49
Prateek Sharma P., et al. Quality indicators for the management of Barrett’s esophagus,
dysplasia, and esophageal adenocarcinoma: International Consensus Recommendations from
81
Comunque, per un aggiornamento bibliografico che sia veramente tale, è
necessaria la consultazione sistematica delle banche dati e, più in generale, la
regolare navigazione in Internet. Per questo si è scelto di non proporre
ulteriore bibliografia integrativa delle voci citate, che sarebbe destinata a più o
meno rapida obsolescenza e comunque inevitabilmente esposta, ancorché
essenziale, al rischio di omissioni anche gravi.

the American Gastroenterological Association Symposium. Gastroenterology. 2015 Nov;


149(6): 1599–1606.
82