338 | Apéndice AZ QUESTIONARIO DE HISTORICO MEDICO Informagées demogréficas Sobrenome Nome Tica do meto Data de nasimento Es) ‘Telefone vesidencal Fndereeo Cidade, Estado oF "eleone do wabalho Medico da aril Segdo A 1. Quando foi a ultima vez que voet fez exame médico? 2, Se voce ¢ alergico a qualquer medicacio,alimento ou outras substincias, por favor, cite os nomes. 3. Se he foi dito que voce tem quaisquer doencas graves ou cxonicas, po favor, liste-as. 4 Fomeca as seguintes informagdes pertinentes as 3 ultimas vezes em que voc® foi hospitalizado. Nota: Mulheres, no listem partos normais ospazaco Mespatecto espace Motivo da hospitalizacto Méseano da hospitalizago Hospital Cidade e Estado Segéo B Nos ultimos 12 meses 1. Um médieo prescreveu alguma forma de medicagio para voce? asim GNto 2. O seu peso oscilou mais do que pouicos quilos? Bsim SN 3. Voce provocou essas mudangas de peso por meio de dieta ou exerciio? sim Neo 44. Voce sofreualgum desmao, tontura ou perda de conseigncia? Osim Nie 5. Voot tem, eventualmente problemas para dormir? sim ONe0 6. Vooe tevealguma vez a visto turva? sim Nie 7. Voce jf teve alguma dor de cabeca grave? sim — ON 8. Voce tevetosse matinal crOnica? Osim Nie 9. Voce sofeu alguima mudanca temporaria no seu padrio de fala tal como prontnciaindistinta ou Sim Ndo perda de fala? 10, Voce se seni exageradamente nervoso ou ansioso sem razio aparente? sim Nt 11. Voce j8 teve batimentos cardiacos fora do comum, como batimentos irregulares ou palpitagdes? Sim — Nao 12, Voce teve pertodos em que seu coracdo parccia estar acelerado sem razio aparente? sim Nae ‘De Vvan H, Heard, 2010, chance Fes Assesment and Exe Preston 6. ed. (Champaign: Human Kt)