* DOMANDA * PER * FINANZIAMENTO *

Dati di contatto

Ragione sociale

Indirizzo

Città

Stato/Provincia

CAP

Sito Web dell’organizzazione

Presidente/Amministratore
delegato

Qualifica

Telefono

Indirizzo e-mail

Persona di contatto
(se diversa)

Qualifica

Telefono

Indirizzo e-mail
Dati dell’organizzazione

Ente no profit? Sì
No

Anno di fondazione

Nome referente fiscale

Indirizzo referente fiscale

Budget complessivo
dell’organizzazione

Consiglio d’amministrazione -
Num. totale di consiglieri

Num. totale di dipendenti

Num. totale di volontari

Missione dell’organizzazione
(Max. 350 caratteri)

Breve descrizione
dell’organizzazione
(Max. 500 caratteri)

A chi si rivolge
(Max. 200 caratteri, incl. gruppi
di età, etnia, soglia di reddito,
ecc.)
Richiesta di proposta

Nome programma/progetto

Budget complessivo per il

programma

Importo richiesto

Percentuale del budget

complessivo

Tipo di richiesta

Inizio periodo di finanziamento

Fine periodo di finanziamento

Pluriennale? Sì
No

Area geografica servita

Aree di finanziamento
prioritarie per finanziatori
(indicare in che modo la richiesta
rientra nell’ambito degli interessi
strategici del finanziatore)

Ultimi finanziamenti ricevuti dallo stesso finanziatore:

Importo (1)

Data (1)

Importo (2)

Data (2)