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MDCT in diagnosing acute aortic syndromes:


Reviewing common and less common CT
findings

Article in La radiologia medica · November 2011


Impact Factor: 1.34 · DOI: 10.1007/s11547-011-0747-9 · Source: PubMed

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7 authors, including:

Tullio Valente Francesco Lassandro


AORN Ospedali dei Colli AORN Ospedali dei Colli
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Mariano Scaglione
Presidio Ospedaliero Pineta Grande
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Available from: Mariano Scaglione


Retrieved on: 28 June 2016
Radiol med (2012) 117:393–409
DOI 10.1007/s11547-011-0747-9

VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY


RADIOLOGIA VASCOLARE E INTERVENTISTICA

MDCT in diagnosing acute aortic syndromes: reviewing common


and less common CT findings

Utilizzo della TC multidetettore nella diagnosi delle sindromi aortiche


acute: revisione dei segni TC più e meno comuni

T. Valente1 • G. Rossi1 • F. Lassandro1 • M. Marino1 • G. Tortora1 • R. Muto1 • M. Scaglione2

Dipartimento d Diagnostica per Immagini, Servizio di Radiologia, A.O.R.N. V. Monaldi, Napoli, Italy
1

Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Presidio Ospedaliero “Pineta Grande”, Via Domiziana Km. 30, 81030 Castel Volturno, Italy
2

Correspondence to: M. Scaglione, Tel. +39-0823-854196, Fax + 039-0823-851941, e-mail: mscaglione@tiscali.it

Received: 27 December 2010 / Accepted: 11 April 2011 / Published online: 18 November 2011
© Springer-Verlag 2011

Abstract Riassunto
Nontraumatic acute thoracic aortic syndromes (AAS) Di recente sistematizzazione, le sindromi aortiche acute
describe a spectrum of life-threatening aortic pathologies rappresentano uno spettro di condizioni patologiche
with significant implications on diagnosis, therapy and assai temibili per le notevoli implicazioni diagnostiche,
management. In this context, multidetector computed terapeutiche e gestionali. In questo contesto, la tomografia
tomography (MDCT) is the gold standard due to its computerizzata multidetettore (TCMD) è attualmente il
intrinsic diagnostic value; its performance approaches gold standard per il suo intrinseco valore diagnostico, con
100% sensitivity and specificity, and it is accepted as sensibilità e specificità vicine al 100%, e costituisce la
a first-line modality for suspected acute aortic disease. tecnica di imaging di scelta per sospetta patologia aortica
MDCT allows early recognition and characterisation of acuta. La TCMD consente il riconoscimento precoce e la
acute aortic syndromes as well as the presence of any caratterizzazione delle sindromi aortiche acute, nonché la
associated complications – findings that are essential for presenza di eventuali complicanze associate, con risultati
optimising treatment and improving clinical outcomes. essenziali per ottimizzare il trattamento e migliorare la
Although classic CT findings have long been known, prognosi. La semeiotica TC classica è nota da tempo,
other unusual signs are continually reported in the medical costituita da alcuni segni frequenti ed altri certamente più
literature. We reviewed the classic and less common CT insoliti. Lo scopo di questo lavoro è rivedere la semeiotica
findings, correlating them with pathophysiology, timing classica e soprattutto evidenziare gli aspetti TC meno
and management options, to achieve a definite and timely frequenti, correlandoli alla fisiopatologia, al timing e alle
diagnostic and therapeutic definition. opzioni gestionali al fine di raggiungere una più precisa e
tempestiva definizione diagnostica e terapeutica.
Keywords Acute thoracic aortic syndromes · Aortic
dissection · Intramural hematoma · Penetrating
aortic ulcer · Multidetector-row CT · Management Parole chiave Sindromi aortiche acute · Dissezione aortica ·
Ematoma intramurale · Ulcera aortica penetrante · TC
multidetettore · Gestione

Introduction Introduzione

Knowledge about aortic diseases has grown considerably and Le conoscenze sulla patologia aortica sono notevolmente
continues to evolve, with ongoing research into pathophysi- accresciute e continuano a progredire parallelamente alla
ology, and technological advances for detecting and improv- ricerca sulla fisiopatologia del vaso, ai progressi tecnolo-
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ing therapeutic options. Acute aortic syndrome (AAS) refers gici nella diagnosi ed al miglioramento delle opzioni te-
to a spectrum of emergencies, including aortic dissection rapeutiche. Le sindromi aortiche acute non traumatiche
(AD), acute intramural haematoma (IMH) and penetrating (AAS) rappresentano uno spettro di condizioni di emer-
atherosclerotic ulcer (PAU) [1–4], causing a series of signs genza comprendenti la dissezione aortica (AD), l’emato-
and symptoms, the foremost of which is chest pain. All these ma intramurale acuto (IMH) e l’ulcera penetrante atero-
conditions may lead to aortic rupture, making timely diag- sclerotica (PAU) [1–4] che causano una serie di segni e
nosis and treatment crucial for a favourable prognosis and sintomi, primo tra i quali è il dolore toracico acuto. Tutte
patient outcome. In particular, it is critical to diagnose AD, queste condizioni possono portare alla rottura aortica e,
the most common aortic disease, as prompt identification conseguentemente, la diagnosi ed il trattamento tempesti-
can significantly decrease patient mortality rates and have a vo sono fondamentali per una prognosi favorevole in que-
favourable impact on survival rate [5–7]. In AD, overall out- sti pazienti critici. In particolare nella dissezione acuta,
come is determined by disease type and extent and the pres- la più comune patologia aortica, la rapida identificazione
ence of associated complications; therefore, evaluation of diagnostica è essenziale nel ridurne significativamente la
the entire aorta, branch vessels and iliac and proximal femo- mortalità, con un impatto favorevole sulla tasso di soprav-
ral arteries is mandatory for tailored treatment planning. vivenza [5–7]. La prognosi della AD è determinata dal tipo
Contrast-enhanced cardiac-gated multidetector CT (MDCT) e dall’entità della malattia e dalla presenza di complicanze
is considered the gold standard in AAS because of its nearly associate; di conseguenza, la valutazione dell’intera aorta,
100% sensitivity and specificity [7–9]. Most importantly, its delle collaterali, delle arterie iliache e femorali prossimali
high spatial and temporal resolutions are crucial in assist- è obbligatoria per la corretta pianificazione del trattamen-
ing the physician to accurately diagnose severely ill patients, to. Attualmente, la tomografia computerizzata multidetet-
independently of the patient’s body habitus and compliance tore (TCMD) con mezzo di contrasto endovenoso (MdC),
[10, 11]. The aim of this review was to present the common cardio-sincronizzata, è considerata il gold standard nella
and uncommon CT findings of AAS, correlating CT signs diagnosi delle AAS, con valori di sensibilità e specificità
with pathophysiology, timing and therapeutic options, as prossimi al 100% [7–9]. Soprattutto l’elevata risoluzione
these aspects are critically important for establishing an ac- spaziale e temporale della metodica sono cruciali al fine di
curate diagnosis and timely treatment. una diagnosi accurata in pazienti gravemente malati, indi-
pendentemente dal loro habitus corporeo [10, 11]. Scopo
di questo lavoro è quello di presentare i segni TC comuni
MDCT study protocol and technical notes e meno comuni nelle AAS, correlandoli con gli aspetti fi-
siopatologici, i tempi e le opzioni terapeutiche, il che è di
Between May 2007 and October 2010, 94 patients with importanza critica per ottenere una diagnosi accurata ed
AAS were referred to our level-II cardiovascular emergency un trattamento tempestivo.
hospital and promptly examined with an emergency MDCT.
Images were obtained with 16- and 64-MDCT scanners
(Brilliance CT 16-slice Philips, Healthcare Philips Medical Protocollo di studio TCMD e note tecniche
Systems, Best, The Netherlands; LightSpeed VCT 64-slice
GE, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA). The study Tra maggio 2007 ed ottobre 2010, 94 pazienti con AAS sono
scanning protocol covered from the lung apices to the groin. giunti al centro di emergenza/urgenza cardio-vascolare di
Each CT study started with an unenhanced CT scan of the II livello della nostra azienda ospedaliera e sono stati tem-
thorax to assess any spontaneous aortic hyperdensity and/or pestivamente sottoposti a TCMD. Le immagini sono sta-
periaortic soft-tissue abnormality. te ottenute con apparecchiature TCMD a 16 e 64 file di
Detector configurations were 16×1.5 and 64×0.625, with detettori (Brilliance CT 16-slice Philips, Healthcare Phi-
reconstruction index at 1-mm sections and 0.625-mm inter- lips Medical Systems, Best, Paesi Bassi; LightSpeed VCT
vals, respectively. This MDCT configuration produced high- 64-slice GE, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA).
quality volumetric data sets with isotropic resolution in any L’estensione cranio-caudale dell’acquisizione è stata dal
plane, yielding good quality multiplanar and three-dimen- passaggio cervico-toracico alla radice delle cosce. Ogni
sional (3D) images. When feasible, contrast-enhanced scans studio è iniziato con una fase precontrastografica per valu-
of the valve plane, aortic root and proximal ascending aorta tare qualsiasi spontanea iperdensità aortica e/o anomalie
were obtained with retrospective electrocardiographic (ECG) delle parti molli peri-aortiche.
gating. Nonionic contrast material (total volume 60–130 ml La configurazione dei detettori è stata di 16×1,5 mm e
of low-osmolar contrast material) was injected at 3–5 ml/s di 64×0,625 mm con reconstruction index rispettivamente
through an 18- to 20-gauge cannula into the right arm (if di 1 e 0,625 mm. Questa configurazione ha prodotto dati
possible) with a power injector (Stellant SCT 211, Medrad, volumetrici di alta qualità, con risoluzione isotropica in
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Indianola, IA, USA); the bolus triggering technique was qualsiasi piano, consentendo ricostruzioni multiplanari e
used, with a single region of interest (ROI) positioned in the immagini in 3D di buona qualità. Quando possibile l’acqui-
ascending aorta or in the aortic arch [12–14]. Contrast infu- sizione contrastografica del piano valvolare, della radice
sion was routinely followed by a saline flush. Arterial-phase aortica e della porzione prossimale dell’aorta ascendente
imaging was planned to coincide with arterial contrast opaci- è stata ottenuta con sincronizzazione elettrocardiografica
fication of the entire lumen; a double arterial acquisition was (ECG). Il bolo di MdC (volume totale di 60–130 ml di MdC
performed in the case of weak opacification of the false distal non ionico a bassa osmolarità alla concentrazione di 370
lumen. Finally, in selected cases, delayed venous-phase im- o 400 mgI/ml) è stato iniettato ad una velocità di 3–5 ml/s
aging was used to obtain optimal parenchymal evaluation. attraverso un’ago-cannula 18–20 G, inserita, se possibile,
nel braccio destro, attraverso iniettore a due vie (Stellant
SCT 211, Medrad, Indianola, IA, USA), con la tecnica
Common CT findings del bolus triggering con unica regione di interesse (ROI)
posizionata nell’aorta ascendente o nell’arco aortico [12–
Typical CT findings of AD are well known [1, 2, 6, 15–18] 14]; il bolo di contrasto iodato è stato seguito, di routi-
and include direct visualisation of media-intima entrance ne, dalla soluzione fisiologica. L’imaging in fase arterio-
tear from true to false lumen as a distinct intimal flap defect, sa è stata pianificato per coincidere con l’opacizzazione
and different morphology of the true and false lumen, with dell’intero lume; è stata effettuata una doppia acquisizione
the true lumen usually smaller and more intensely opacified arteriosa nel caso di una debole opacizzazione del falso
than the false lumen in the early angiographic phase due to lume distale. Infine, in casi selezionati, una fase venosa
higher pressure and faster mixing with blood, whereas the tardiva è stata utile per ottenere la valutazione ottimale
false lumen is likely to be crescent-shaped, with acute an- dei parenchimi.
gles (beak sign) between detached intima and the aortic wall
[19, 20]. In some cases, media-intima separation is not com-
plete, and cobwebs or tendrils of the media layer (cobweb Segni TC comuni
sign) persist between the intima and media, generally over
short segments of the dissection [21]. Further crucial find- I segni TC comuni nella AD sono ben noti [1, 2, 6, 15–18] e
ings include involvement of the collateral branches arising comprendono la diretta visualizzazione della breccia di in-
from the aorta and associated lesions, such as haemopericar- gresso o lacerazione medio-intimale dal vero al falso lume
dium, haemomediastinum, renal or splenic infarctions and come un distinto difetto o flap intimale, la diversa morfo-
limb ischaemia. logia dei lumi: il vero lume di solito risulta più piccolo
IMH, on unenhanced CT scans, appears as a crescent- e più intensamente opacizzato del falso lume nella fase
shaped area of attenuation in the aortic wall, corresponding angiografica precoce – a causa di pressioni più elevate e
to a haematoma within the medial layer. IMH may or may di un flusso ematico ad alta velocità – mentre il falso lume
not compress the aortic lumen [22]; intimal calcifications risulta più ampio o semilunare con angoli acuti (segno
may also be displaced. Thus, when AAS is suspected, it is del becco) tra intima scollata e parete aortica [19, 20].
useful to perform unenhanced CT scans because extensive In alcuni casi, il distacco medio-intimale è incompleto e
atherosclerosis and IMH are easily seen on unenhanced CT, brandelli di media, segno della ragnatela, o cobweb sign,
whereas contrast material may obscure haemorrhage within persistono tra intima e media, generalmente in brevi seg-
the aortic wall. Furthermore, unlike the false lumen in typi- menti della dissezione [21]. Ulteriori segni cruciali sono
cal AD, the crescent-shaped area of the IMH remains unen- rappresentati dal coinvolgimento delle branche collatera-
hanced after contrast-material injection, and no intimal tear li aortiche e dalle lesioni associate come emopericardio,
is seen on contrast-enhanced CT scans (Fig. 1). Frequent- emomediastino, infarti renali o della milza, l’ischemia de-
ly, IMH is focal because of the medial fibrosis caused by gli arti.
atherosclerosis [3]. Finally, an additional observation that L’IMH appare, nell’esame precontrastografico, come un
helps differentiate IMH from a thrombosed false lumen is ispessimento iperdenso semilunare di parete aortica, corri-
that in typical AD, the former remains in a constant, circum- spondente ad un ematoma della media vasale. L’IMH può
ferential relationship with the aortic wall, whereas the latter o meno comprimere il lume aortico [22]; le calcificazioni
tends to spiral longitudinally around the aorta [23]. Differen- intimali possono anche essere dislocate o spiazzate verso
tial diagnoses include all entities that may cause aortic-wall il lume. Così, quando si sospetta una AAS, è utile eseguire
thickening, such as aortitis, intraluminal thrombosis and soft scansioni TC preliminari senza MdC perché l’aterosclero-
atheromatous plaque. si ampia e l’IMH sono facilmente visibili nella TC basale
PAU is a focal atherosclerotic plaque that corrodes a vari- (specie nel caso di sanguinamento recente), mentre il MdC
able depth through the intima into the media; it is a frequent può, in qualche modo, mascherare l’emorragia di parete
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a b

Fig. 1a,b Type B IMH: a Unenhanced multidetector CT scan depicts crescent-shaped areas with high attenuation (arrow) extending along the walls of the
descending aorta, consistent with type B IMH. b Contrast-enhanced CT scan shows no enhancement of attenuation in the crescent-shaped areas (arrow).
IMH is less apparent than on the unenhanced CT scan in a.

Fig. 1a,b Ematoma intramurale tipo B. a L’indagine TCMD pre-contrastografica mostra un’iperdensità semilunare (freccia) estesa lungo la parete della
aorta discendente da ematoma intramurale tipo B. b La TCMD dopo somministrazione di MdC per venam non mostra incremento densitometrico dell’area
semilunare di parete aortica (freccia) ed appare meno evidente in fase post-contrastografica.

CT finding in older patients. Aortic ulcer may be single or aortica. Inoltre, a differenza del falso lume nella AD tipica,
multiple and is often associated with a thickened, enhanced l’iperdensità semilunare dell’IMH non presenta impregna-
aortic wall [24, 25]. At contrast-enhanced CT scans, PAU zione dopo MdC e nessuna lacerazione intimale è apprez-
has a similar shape to that of a peptic ulcer (Fig. 2). Again, zabile nell’esame contrastografico (Fig. 1). Spesso, l’IMH
PAU may be a stable, semistable or definitely unstable en- è focale a causa della fibrosi della media aortica causata
tity depending on the degree of aortic and periaortic soft tis- dall’aterosclerosi [3]. Infine, ulteriore segno che aiuta a
sue involvement (Fig. 3) [26, 27]; iso/hyperdensity relative differenziare l’IMH dalla trombosi del falso lume tipico
to the lumen on unenhanced CT scans helps to distinguish della AD è che il primo ha un rapporto costante, circonfe-
acute and unstable disease and is of critical importance for renziale con la parete aortica, mentre la seconda presenta
timely planning. Mild periaortic stranding should be men- andamento spiraliforme longitudinale lungo tutta l’aorta
tioned if present, but it is not a definitive sign of rupture in [23]. L’IMH va differenziato da tutte le altre patologie che
stable/asymptomatic patients. causano un ispessimento della parete, come l’aortite, la
trombosi parietale e la placca ateromasica.
La PAU è una placca aterosclerotica focale ulcerata che
Uncommon findings at unenhanced CT supera l’intima e si approfonda nella media ed è un re-
perto TC più frequente nella popolazione dei pazienti più
Hyperacute intimal flap anziani. L’ulcera aortica può essere singola o multipla ed
è spesso associata ad un ispessimento di parete con even-
In the early stages of acute AD, one may occasionally see tuale enhancement murale [24, 25]. All’esame contrasto-
a spontaneous hyperdense intimal flap, called a hyperacute grafico, la PAU ha una forma simile a quella di un’ulcera
flap, at unenhanced CT. Hyperattenuating medial-intimal peptica (Fig. 2). Ancora una volta, la PAU può essere un
flaps are linear structures slightly higher in attenuation than entità stabile, semi-stabile o sicuramente instabile a se-
the surrounding blood, which are not due to anaemia [28, conda del grado di coinvolgimento dell’aorta e delle parti
29] or intimal microcalcifications (Fig. 4). They indicate molli peri-aortiche (Fig. 3) [26, 27]; l’iso-/iperdensità del-
both the depth of dissection and consequently the extent of la nicchia ulcerosa rispetto al lume aortico nelle scansioni
dissected media as well as fresh clots from hyperacute dis- basali aiuta a distinguere la malattia acuta ed instabile ed
section [30, 31]. Flaps should never be confused with linear è di importanza critica per una pianificazione terapeutica
and/or curvilinear artefacts due to aortic pulsation. Aortic tempestiva. Un lieve stranding periaortico dovrebbe essere
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a b

Fig. 2a-c Penetrating aortic ulcer: a Unenhanced and b contrast-enhanced axial


MDCT image shows a focal contrast-material-filled pouch (arrow) that communi-
cates with the aortic lumen but extends outward, beyond its normal circumference;
surrounding intramural haematoma (asterisk). c Volume-rendered MDCT image
shows the penetrating ulcer in the aortic isthmus (arrow).

Fig. 2a-c Ulcera aterosclerotica penetrante. L’indagine TCMD pre-contrastografica


(a) e post-contrastografica (b) mostra un’estroflessione focale di mezzo di contra-
sto, simil-ulcerosa (freccia) che comunica con il lume aortico ma si estende verso
l’esterno, al di là della suacirconferenza normale; ematoma intramurale associato
(stella). c La ricostruzione in volume rendering mostra l’ulcera penetrante all’istmo
aortico (freccia).

pulsation artefacts are typically observed at the proximal menzionato, se presente, ma non è un segno conclusivo di
ascending aorta, especially at the left anterior and right pos- rottura in pazienti stabili/asintomatici.
terior aspects of the aortic circumference [32]. Location of
artefacts is related to the pendular motion of the ascending
aorta, which on axial scans demonstrates a position on the Segni TC meno comuni all’esame non contrastografico
aortic circumference between 12 or 1 o’clock and 6 or 7
o’clock .They can be recognised on the basis of their charac- Flap intimale iperacuto
teristic location and are limited to one or two adjacent sec-
tions [32]. These artefacts can be significantly reduced by Nelle fasi precoci di una AD acuta si può talora vedere
shortening the scanning time or implementing electrocardio- nelle scansioni preliminari, pre-contrastografiche, un flap
graph (ECG) triggering. intimale spontaneamente iperdenso, da noi chiamato flap
iperacuto. Il lembo medio-intimale iperdenso è una strut-
Aortic dissection with early thrombosed false lumen tura lineare con densità modicamente superiore rispetto al
sangue circostante, non a causa di anemia [28, 29] o di
AD with early thrombosed false lumen can be recognised at microcalcificazioni intimali spiazzate (Fig. 4); esso è con-
unenhanced CT as a crescent-shaped, high-attenuation area seguenza della profondità della dissezione e quindi della
in the aortic wall due to recent bleeding. This may be the on- maggior o minor quota di media dissecata e soprattutto
ly sign indicating acute-stage AD or acute IMH [3, 5]. Later, della lacerazione ematica di recente formazione, da disse-
the false lumen becomes thinner and its attenuation gradu- zione iperacuta [30, 31]. I flap non dovrebbero mai esse-
ally decreases [4, 6, 8, 9]. Some reports indicate that this re confusi con artefatti lineari o curvilinei da pulsazione
kind of AD is associated with better clinical outcome [2, 4]. aortica. Gli artefatti da pulsazione si osservano di solito a
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a b

Fig. 3a,b Rupture of penetrating atherosclerotic ulcer: a Unenhanced MDCT coronal scan of the aortic arch shows a subintimal hyperdense haematoma
in the aortic wall (arrow). b Contrast-enhanced CT coronal scan shows the ulcerated aortic lesion and outflow of contrast material from the aortic lumen
(arrow).

Fig. 3a,b Rottura di ulcera penetrante aterosclerotica. a L’indagine TCMD pre-contrastograficacoronale a livello dell’arco aortico mostra un ematoma
subintimale iperdenso nella parete aortica (freccia). b L’indagine TCMD post-contrastografica nella scansione coronale mostra lalesione ulcerata aortica
e lo spandimento del mezzo di contrasto dal lume aortico (freccia).

Uncommon findings at contrast-enhanced MDCT livello dell’aorta ascendente prossimale, specialmente sul
profilo parietale anteriore sinistro e posteriore destro della
Disappearing or missing flap: circumferential intimal dis- circonferenza aortica [32]. La sede degli artefatti è legata
section with intimo-intimal intussusception al moto pendolare dell’aorta ascendente, che nelle scan-
sioni assiali si localizza tra le ore 12/13 e tra le 6/7 sulla
In AD, the primary tear is usually >50% of the aortic cir- circonferenza aortica. Questi possono essere riconosciuti
cumference, whereas full circumference is rarely involved. sulla base della loro sede caratteristica e sono limitati a
A circumferential tear may lead to central displacement of uno o due scansioni adiacenti [32] ed, infine, essere si-
the intimal-medial flap and intimo-intimal intussusceptions gnificativamente ridotti limitando il tempo di scansione o
[33–36], presenting with either antegrade or retrograde intus- attraverso la sincronizzazione ECG.
susception. Retrograde intussusception into the left ventricle,
partly occluding the coronary vessels, may cause myocardial Dissezione aortica con trombosi acuta del falso lume
ischaemia. It may also cause detachment of the aortic com-
missures, leading to prolapse of the leaflets and acute aor- La trombosi acuta del falso lume nella AD può essere rico-
tic insufficiency [37, 38]. Typically, this is a Stanford type nosciuta alla TC pre-contrastografica come semiluna iper-
A lesion that usually originates near the coronary ostia and densa di parete aortica a causa del recente sanguinamento.
extends to the great vessels, being limited by attachments Questo può essere il solo segno indicativo di una AD acuta
of the ascending aorta intima to the great vessels. The cir- o di un IMH acuto [3, 5]. Successivamente il falso lume si
cumferential intimal tear of the aorta intussuscepts through assottiglia e la sua densità gradualmente si riduce [4, 6, 8,
its own lumen propagating into the aortic arch. A possible 9]. Alcuni lavori indicano che questo tipo di dissezione è
complication in this setting is obstruction of the great ves- associato ad una prognosi migliore [2, 4].
sels due to distal prolapse of intussuscepted flap. As the
intussuscepted flap can partly occlude aortic-arch and bra-
chiocephalic arteries, neurological manifestations can occur. Segni meno comuni alla TCMD con MdC
This is a very insidious entity that can be easily overlooked
because classic intimal flaps are visible only in a few scans Flap che scompare o perso (dissezione circonferenziale
(Fig. 5). The typical CT appearance of intimo-intimal intus- con intussuscezione intimo-intimale)
susception includes visibility of a relatively short flap in the
aortic root, absence of an intimal flap in the mid-ascending Nella dissezione la breccia di ingresso coinvolge gene-
aorta, windsock linear or curvilinear filling defects in the ralmente più del 50% della circonferenza aortica, mentre
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a b

c d

Fig. 4a-d Uncommon appearance of type A aortic dissection: A 64-year-old man with acute symptom onset with tightness in the throat and numbness in
the lower limbs 2-h earlier. a,c On unenhanced CT scans, the hyperacute flap (arrows) is visible within the ascending aorta and aortic arch lumen. b,d This
is confirmed (circumferential type of dissection flap in the aortic arch) after injection of intravenous contrast material.

Fig. 4a-d Segno atipico di dissezione aortica tipo A. Maschio, 64 anni, senso di costrizione alla gola e ridotta sensibilità agli arti inferiori, due ore prima.
a,c La TCMD in fase pre-contrastografica evidenzia spontanea iperdensità del flap iperacuto (frecce) sull’ascendente e sull’arco; b,d in fase post-contra-
stografica si ha conferma della sede del flap mediointimale, di tipo circonferenziale sull’arco.

aortic arch with involvement of aortic arch vessels, and cir- raramente è interessata l’intera circonferenza. Una disse-
cumferential tears just above the aortic valve [39, 40]. Fi- zione a piena circonferenza può portare allo spiazzamen-
nally, intimo-intimal intussusception is rare, and because of to centrale del flap medio-intimale ed all’intussuscezione
the possible aortic wall rupture and/or neurological events, it intimo-intimale [33–36], che si può presentare sia come
is more often fatal than is classic AD. intussuscezione anterograda o retrograda. In genere, si
tratta di una lesione tipo A di Stanford che di solito ori-
Aortic-arch abnormality involvement gina in contiguità degli osti delle coronarie e si estende
ai grossi vasi, dove è limitata dalle adesioni dell’intima
Normal human aortic arch and great vessels are formed dell’ascendente ai vasi epiaortici. La lacerazione intimale
by selective regression of vascular arches that connect the circonferenziale dell’aorta si invagina nel suo lume esten-
embryonic ventral and dorsal aorta [41, 42]. After 8 weeks dendosi verso l’arco aortico. In questo contesto è possi-
of foetal life, the developing aortic arch and great vessels bile la complicanza da ostruzione dei vasi epiaortici da
approach their definitive configuration through selective re- prolasso distale del flap invaginato. L’intussuscezione re-
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a b

c d

Fig. 5a-e A 67-year-old man presenting to the emergency department with


intense upper back pain: MDCT scans show a intimal flap at the aortic root;
b,c absence of flap at the distal ascending aorta and proximal arch and d
partial dissection flap at the middle aortic arch associated with a small hae-
mopericardium. e Volume-rendered MDCT scan clearly demonstrates a
flap (arrow) propagating from the aortic root to the midaortic arch. At sur-
gery, a intimo-intimal aortic intussusception was seen, and reconstruction
of the ascending aorta and part of the arch was performed.

Fig. 5a-e Maschio, 67 anni, giunto al pronto soccorso per intenso dolore
toracico superiore. La TCMD in fase post-contrastografica mostra (a) flap
medio intimale in corrispondenza della radice aortica (b,c) mancata evi-
denza del flap nell’aorta ascendente distale e nell’arco prossimale, d flap
da dissezione parziale sull’arco medio associato ad una piccola quota di
emopericardio. e La ricostruzione in volume rendering dimostra continuità
tra il lembo dell’ascendente e quello dell’arco medio (freccia), rendendo
più sicura la diagnosi di dissezione prossimale, di tipo A. All’intervento
chirurgico, si osserva intussuscezione intimo-intimale e si effettua un inter-
vento di ricostruzione dell’aorta ascendente e di parte dell’arco.

gression of vascular arches [43]. Persistence, migration or trograda nel ventricolo sinistro, parzialmente occludente
interruption of embryonic aortic arches at abnormal loca- i vasi coronarici, può causare ischemia miocardica. Può
tions causes the various aortic-arch anomalies [43]. These anche causare il distacco del commissure aortiche, con
are usually asymptomatic and incidentally detected. How- conseguente prolasso dei foglietti ed insufficienza aortica
ever, some types are symptomatic as a result of tracheobron- acuta [37, 38]. Dal momento che il lembo invaginato può
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a b

c d

Fig. 6a-d A 62-year-old hypertensive man presenting with acute chest pain: Acute dissection involving the double aortic arch: dominant and aneurysmal
right arch, hypoplastic and patent left arch. a Large intimal tear (arrow) in the b right aneurysmal arch. The hypoplastic and patent left arch (arrow) is con-
nected distally to the descending aorta. c Volume-rendered image clearly shows the intimal tear (arrow). d Volume-rendered image clearly depicts continu-
ity between the hypoplastic left arch and the dominant right arch (asterisk), with the common carotid (asterisk) and left subclavian artery (triangle) joining
distally the proximal descending aorta (arrow).

Fig. 6a-d Maschio, 62 anni, iperteso, violento dolore toracico acuto. Dissezione acuta che coinvolge, in doppio arco aortico, il destro dominante e aneu-
rismatico, il sinistro pervio ed ipoplasico. a Estesa breccia di ingresso tra vero e falso lume (freccia) nell’arco destro-posto ed aneurismatico (b) l’arco
sinistro ipoplasico e pervio (freccia) si connette distalmente all’aorta discendente. c La ricostruzione in volume rendering mostra chiaramente la breccia
d’ingresso (freccia). d La ricostruzione in volume rendering mostra chiaramente la continuità dell’arco sinistro ipoplasico con l’arco destro (stella), con la
carotide comune (asterisco) e la succlavia di sinistra (triangolo) che si unisce distalmente alla discendente prossimale (freccia).

chial or oesophageal compression or abnormal blood flow, occludere parzialmente l’arco aortico ed il tronco arterio-
or because they are associated with congenital cardiovas- so brachiocefalico, si può avere sintomatologia neurologi-
cular disease [44]. Knowledge of aortic-arch anomalies is ca. Si tratta dunque di una situazione molto insidiosa che
also important for angiographic intervention and vascular può essere facilmente sottostimata perché i classici flaps
surgery [43, 44]. Left aortic arch with abnormal branching, sono apprezzabili solo in alcune scansioni (Fig. 5). La
right aortic arch, double aortic arch and interrupted aortic semeiotica tipica dell’intussuscezione intimo-intimale alla
arch are the most frequent anomalies [43, 45–47]. TC comprende la visibilità di una flap relativamente breve
Vascular rings are uncommon anomalies (<1% of all con- nella radice aortica, l’assenza dello stesso nell’ascendente
genital cardiac defects) with a similar frequency in both sex- media, difetti di riempimento lineari o curvilinei a bande-
es and are caused by abnormal persistence or regression of ruola, windsock sign, nell’arco aortico con il coinvolgi-
one of the six embryonic aortic arches. The high frequency mento dei vasi epiaortici ed una breccia circonferenziale
402 Radiol med (2012) 117:393–409

a b

c d

Fig. 7a-d A 52-year-old man complaining of


acute chest pain for 2 days: a,b Axial and sagit-
tal maximum intensity projection (MIP) MDCT
scans show a three-channel dissection in the an-
eurysmal proximal descending aorta with intimo-
medial tear (arrow) entering the false lumen from
the true lumen, clearly demonstrated in the sagit-
tal MIP reconstruction. c,d Volume-rendered im-
age gives a suggestive and comprehensive view
of the three-channel dissection.

Fig. 7a-d Maschio, 52 anni, dolore toracico acuto


da due giorni. a,b Le ricostruzioni in proiezione
di massima intensità (MIP) assiale e sagittale mo-
strano dissezione a tre lumi nell’aorta discendente
prossimale aneurismatica con breccia d’ingresso
(freccia) tra vero e falso lume evidente nella rico-
struzione sagittale. c,d La ricostruzione in volume
rendering mostra chiaramente l’aorta a tre lumi.

of the involvement of abnormal vessels may be related to the appena sopra il piano valvolare [39, 40]. Infine, l’intussu-
higher hydraulic stress at the vessel emergency point, which scezione intimo-intimale è rara e per la possibile rottura
is, therefore, a predisposing factor to AD and its related syn- della parete aortica e/o per la comparsa acuta di accidenti
dromes (Fig. 6) [48]. Patients with a lusoria artery seem to neurologici, è più spesso fatale della classica AD.
be more predisposed to abnormal blood vessel dissection,
probably because its emergence is a site of least resistance. Coinvolgimento delle anomalie dell’arco aortico

Complex flap morphology and/or multichannel lumen L’arco aortico umano normale ed i vasi epiaortici si forma-
no per un processo di regressione selettiva degli archi va-
Rarely, a three-channel dissection can be seen if a second- scolari che collegano l’aorta ventrale e dorsale embriona-
ary dissection occurs within one of the channels, with a re- rie [41, 42]. Dopo 8 settimane di vita fetale l’arco aortico
sulting intimal flap giving rise to the Mercedes-Benz sign in via di sviluppo ed i vasi epiaortici pervengono alla loro
or other complex and bizarre morphologies [49, 50]. Pain configurazione definitiva attraverso la regressione selettiva
recurrence in patients with AD should alert the physician to degli archi vascolari [43]. La loro persistenza, migrazione,
the possibility of a three-channel dissection (Fig. 7). The in- o interruzione in sedi anomale può causare varie anomalie
cidence of such dissection is higher in patients with Marfan dell’arco aortico [43] che sono di solito asintomatiche e
syndrome [51, 52]. scoperte casualmente. Tuttavia, alcune anomalie sono sin-
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Multiple-branch artery pseudoaneurysms or intramural tomatiche a causa della compressione tracheobronchiale o


blood pools in IMH esofagea, del flusso ematico abnorme o perché associate a
cardiopatie congenite [44]. La conoscenza delle anomalie
A proposed mechanism addressed for developing dissec- dell’arco aortico è importante anche ai fini dell’angiogra-
tion from a pre-existing acute IMH is related to the pres- fia interveniva e la chirurgia vascolare [43, 44]. Un arco
ence of aortic-branch-artery small periosteal focal collec- aortico sinistro con collaterali anomale, l’arco aortico de-
tions of contrast medium or pseudoaneurysms (PSA) [53] stro, il doppio arco aortico e l’interruzione dell’arco sono
or intramural blood pools (IBP) [54]. Although these lesions le anomalie più frequenti [43, 45–47].
may mimic penetrating ulcerations or ulcer-like projections Gli anelli vascolari sono anomalie poco comuni (<1%
(ULP) and are associated with IMH, they actually represent di tutti i difetti cardiaci congeniti) con una frequenza simile
focal mural haematoma communicating with both the native in entrambi i sessi e sono causate da abnorme persistenza
aortic lumen and side-branch ostium by a tiny orifice <2 mm o regressione di uno dei sei archi aortici embrionali. L’ele-
in diameter [54]. Shearing injury is caused by haematoma vata frequenza del coinvolgimento di anomalie dell’arco
propagation across the origin of the branch vessel; the origin nelle dissezioni può essere correlata al maggiore stress
of the intercostal or bronchial artery is thus interrupted, re- idraulico nella sede di emergenza delle collaterali anoma-
sulting in a small, high-attenuation, rounded focus, which is le, il che è, quindi, un fattore predisponente alla dissezione
contiguous with the extra-aortic tubular course of the vessel ed alle sindromi correlate (Fig. 6) [48]. I pazienti con ar-
[54, 55]. teria lusoria sembrano essere predisposti alla dissezione
Anticoagulant therapy or coagulation disorders may probabilmente perché l’emergenza del vaso anomalo costi-
cause increased IMH thickness periosteal focal collections tuisce un locus minoris resistentiae.
of contrast medium or PSA at the emergence of the bron-
Flap a morfologia complessa e/o lume multicanale
chial and intercostal arteries. Because these lesions entail
injury to the intramural segment of a branch artery, one
Raramente è possibile trovare una morfologia a tre canali
would not expect to find them along the (branch-free) pleu-
se una dissezione secondaria si verifica all’interno di uno
ral surface of the aorta (Fig. 8). In accordance with Wil-
dei canali, con i flaps intimali che danno origine al segno
liams et al., [53, 55], we believe that extravasation of blood
della Mercedes-Benz o ad altre morfologie complesse e
originating from intimal breakdown injuries at the emer-
bizzarre [49, 50]. La ripresa del dolore in pazienti con AD
gence of an aortic branch artery, site of least resistance,
dovrebbe allertare il clinico all’evenienza di una dissezione
can determine IMH progression and increase its thickness;
a 3 canali (Fig. 7). L’incidenza di questo tipo di dissezione
however, Wu et al. [54] report that intramural blood pools
è maggiore in pazienti con sindrome di Marfan [51, 52].
are often associated with a relatively benign clinical course,
with complete resorption or stability in most patients, as Pseudoaneurismi o raccolte ematiche intramurali delle
seen in our experience. Many pathological entities enter collaterali nell’IMH
the differential diagnosis with multiple-branch artery PSA/
IBP in IMH, including initial progression of IMH to overt Un meccanismo proposto per lo sviluppo della dissezione
dissection, ULP and PAU. Initial IMH progression to overt da un IMH preesistente è legato alla presenza di picco-
dissection (Fig. 9) is represented by an early intimal tear le raccolte focali ematiche di MdC sul decorso delle col-
and extravasation of contrast material in the context of the laterali aortiche o pseudoaneurismi (PSA) [53] o raccolte
haematoma [56, 57], whereas PAU is an interruption of the ematiche intramurali (IBP) [54]. Anche se queste lesio-
luminal contour often associated with an atherosclerotic ni possono simulare ulcere penetranti o aggetti simil-ul-
plaque, causing a gaping communication between contrast- cerosi (ULP) e sono associate all’IMH, esse rappresenta-
material collection and the aortic lumen, which can be of- no in realtà ematomi focali di parete che comunicano sia
ten found along the pleural surface of the aorta [24, 53–55]. con il lume aortico nativo che con l’ostio della collatera-
In PAU, depending on the different mechanism of injury, le attraverso un piccolo orifizio del diametro inferiore ai
such extravasation does not appear along the emergence of 2 mm [54]. La propagazione dell’ematoma all’emergen-
side branches but along the pleural surface of the aorta, and za della collaterale causa lesioni da taglio; l’origine
the gaping communication with the aortic lumen is wider dell’arteria intercostale o bronchiale è così interrotta,
and constantly evident [53, 55, 58]. Finally, the key feature dando luogo ad un piccolo focus iperdenso tondeggiante
that distinguishes ULP from IBP is that the ULP opening contiguo al decorso tubulare extra-aortico della collate-
is usually wide (>3 mm). The focal intima usually does not rale [54, 55].
show any atherosclerotic plaque, which is frequently noted La terapia anticoagulante o disturbi della coagulazio-
in PAU [59]. ne possono causare un aumentato spessore dell’IMH e
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a b

c d

Fig. 8a-f Development of an aortic-


e f branch-artery pseudoaneurysm in an
IMH: A 65-year-old man transferred
to our hospital with a transoesopha-
geal echocardiography and CT di-
agnosis of type B IMH for possible
stent-graft placement. On the second
day, the patient had mild dyspnoea
and increased left hemithorax pain.
MDCT scans show a type B IMH, b,
c intact emergence of T10 intercostal
artery, acute pulmonary embolism at
the interlobar right-branch pulmonary
artery with bilateral pleural effusion.
d Two days after low-dose anticoagu-
lant therapy, follow-up MDCT scan
shows thromboembolism regression
and e,f small collections of contrast
material within the IMH at the emergence of bronchial arteries (not shown) and at three inter-
costal arteries (T10 level shown). The intramural pseudoaneurysm provides a conduit from the
aortic lumen to the branch vessel and requires differentiation from a focal penetrating ulcer.

Fig. 8a-f Maschio, 65 anni, trasferito con diagnosi TEE e TC di IMH B per eventuale posiziona-
mento di endoprotesi. Il secondo giorno del ricovero incremento del dolore all’emitorace sinistro
e comparsa di modesta dispnea. L’esame TC mostra IMH B e emergenza intatta di una arteria
intercostale a livello di T10 (a) e tromboembolia acuta del ramo destro dell’arteria polmonare
all’interlobo con versamento pleurico bilaterale (b,c). d Al controllo TC, dopo due giorni di
terapia anticoagulante a basso dosaggio, si apprezza regressione della tromboembolia; e,f in corrispondenza dell’emergenza delle arterie bronchiali
(non mostrato) e di tre arterie intercostali (viene mostrato il livello T10), si apprezzano piccole raccolte di mezzo di contrasto nel contesto dell’ematoma
intramurale. Lo pseudoaneurisma dell’arteria intercostale è in continuità tra il lume aortico e la collaterale e si pone in diagnosi differenziale con un’ul-
cerazione focale penetrante.
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a b

c d

Fig. 9a-d Spontaneous hyperdense type A IMH is visible at the ascending and descending aorta on unenhanced a coronal and b sagittal MIP MDCT scans.
c Enhanced sagittal MIP shows pooling of contrast material within the IMH (arrow), representing intimal tear and early progression to overt dissection. d
Volume-rendered image clearly depicts extravasation of contrast material in the haematoma (arrow).

Fig. 9a-d Le ricostruzioni MIP in fase pre-contrastografica coronale (a) e sagittale (b) mostrano ematoma intramurale spontaneamente iperdenso ri-
spettivamente sull’aorta ascendente e discendente. c La ricostruzione MIP sagittale in fase contrastografica arteriosa mostra stravaso ematico attivo
nell’ematoma intramurale (freccia) da progressione in dissezione franca. d La ricostruzione in volume rendering mostra chiaramente stravaso del mezzo
di contrasto nel contesto dell’ematoma (freccia).

Branch-vessel involvement originating from the true lumen raccolte focali di MdC (PSA o IBP) all’emergenza della
associated with malperfusion syndrome bronchiale e delle arterie intercostali; perché queste lesio-
ni comportano un trauma nel segmento intramurale della
MDCT provides optimal details concerning potential in- collaterale, non ci si aspetta di trovarle lungo la superficie
volvement of branch vessels and their origin from the true or pleurica dell’aorta che non è in genere sede di emergenza
false lumen. This information is crucial for planning treat- di collaterali (Fig. 8). In accordo con Williams [53, 55], noi
ment with either root replacement, intravascular stent place- crediamo che lo stravaso ematico originato dalla lesione
ment or fenestration. A classification system of malper- dell’intima della collaterale all’emergenza, sede di minor
fusion was proposed by Williams et al., which separates the resistenza, possa determinare la progressione dell’emato-
so-called static and dynamic mechanisms [60]. Static mech- ma intramurale, un incremento del suo spessore, anche se
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Wu et al. [54] riferiscono che le IBP sono spesso associate


a
ad un decorso relativamente benigno con riassorbimento
completo o stabilità nella maggior parte dei pazienti, come
risulta anche dalla nostra esperienza. Molte condizioni
patologiche entrano in diagnosi differenziale con lo PSA/
IBP della collaterale nell’IMH, tra cui la fase iniziale di
progressione dell’IMH in dissezione franca, l’ULP e la
PAU. L’iniziale progressione dell’IMH in una dissezione
franca (Fig. 9) è rappresentata da una breccia intimale
precoce con stravaso del MdC nel contesto dell’ematoma
[56, 57], mentre la PAU è un’interruzione del contorno del
lume aortico spesso associata ad una placca aterosclero-
tica che dà luogo ad una chiara comunicazione tra l’iper-
densità simil-ulcerosa del MdC ed il lume aortico, spesso
presente lungo la superficie pleurica del vaso [24, 53–55].
Nella PAU, a causa del differente meccanismo della le-
sione, questo stravaso non compare lungo l’emergenza
delle collaterali, ma sulla superficie pleurica dell’aorta e
b
la comunicazione con il lume aortico è più ampia e costan-
temente evidente [53, 55, 58]. Infine, il segno chiave che
distingue una ULP da una IBP è che l’apertura del ULP
è di solito ampia (>3 mm). L’intima contigua non mostra
di solito una placca aterosclerotica, che è spesso presente
nell’ulcera aterosclerotica penetrante [59].

Il coinvolgimento di una collaterale che origina dal lume


vero associato a sindrome da malperfusione

La TCMD fornisce informazioni dettagliate riguardanti il


potenziale coinvolgimento delle collaterali e la loro origi-
ne dal lume vero o falso. Queste informazioni sono cruciali
per la pianificazione di un trattamento di sostituzione della
radice aortica, sia per il posizionamento di uno stent intra-
Fig. 10a,b A 68-year-old man presenting with acute thoracoabdominal
pain of 10 h; malperfusion syndrome with acute gastroduodenal necrosis:
vascolare o per la procedura di fenestrazione. Un sistema
a MDCT shows dissection extension to the abdominal aorta. b Close-up di classificazione della sindrome da ipo- o malperfusione è
view shows that the superior mesenteric artery originates from the true lu- stato proposto da Williams et al. [60], con la distinzione tra
men but is isodense to the false lumen, which shows greater opacification
than the crescentic and increasingly thin true lumen crushed by the false un cosiddetto meccanismo statico e dinamico. Meccanismi
lumen. The patient died despite an attempt at surgical fenestration. statici sono descritti per analogia con le tradizionali lesioni
Fig. 10a,b Maschio, 68 anni, dolore acuto toraco-addominale da dieci ore.
ateromatose che riducono il calibro delle arterie sotto for-
Dissezione aortica con sindrome da malperfusione ed infarto gastroduode- ma di stenosi ostiale o prossimale. La lesione dinamica è
nale acuto. a La scansione TC mostra estensione della dissezione all’aorta descritta come risultato di una compressione del lume vero
addominale. b L’immagine di dettaglio evidenzia che l’arteria celiaca ori-
gina dal lume vero, ma è isodensa al falso lume, maggiormente opacizzato da parte della ipertensione del falso lume. L’ischemia degli
rispetto al vero che è filiforme perché compresso dal falso lume. Il paziente arti, mesenterica e renale si può verificare per ipoperfusio-
è deceduto nonostante il tentativo di fenestrazione chirurgica.
ne da estensione del lembo di dissezione nelle collaterali o
attraverso l’emergenza della collaterale da un vero o falso
anisms are described by analogy to conventional atheroma- lume sede di ridotta perfusione. L’occlusione dinamica può
tous lesions that reduce arterial calibre in the form of ostial portare a termine ischemia-infarto d’organo quando il flap
or proximal stenosis. The dynamic lesion is described as the intimale risparmia la collaterale, ma prolassa ripetutamen-
outcome of compression of the true arterial lumen by the te e ne occlude in maniera intermittente il suo orifizio [8,
false lumen due to hyperpressure of the latter. Limb, renal 60]. Un lume vero completamente collassato dovrebbe es-
and mesenteric ischaemia may occur from hypoperfusion sere differenziato da un trombo eccentrico [61]. Willoteaux
due to dissection extension into branch vessels or branch- et al. [62] propongono un nuovo sistema di classificazione
vessel perfusion via a less perfused true or false lumen. Dy- che tiene conto della posizione del flap e della estensione
Radiol med (2012) 117:393–409 407

namic occlusion can lead to end-organ ischaemia if the inti- potenziale della dissezione nelle arterie viscerali o avulsio-
mal flap spares the branch vessel but repetitively prolapses ne della collaterale all’ostio [62, 63]. Le collaterali posso-
and intermittently occludes its orifice [8, 60]. A true lumen no originare da un vero lume schiacciato dal falso lume,
that is completely collapsed should be differentiated from con contemporanea isodensità del falso lume e delle col-
eccentric thrombus [61]. Willoteaux et al. proposed a new laterali (Fig. 10), ma con avanzata compromissione della
classification system taking into account the position of the flusso nella collaterale a causa della dissezione, con conse-
aortic flap and the potential extension of the dissection into guente ischemia d’organo con infarto gastroenterico, sple-
the visceral arteries or ostial avulsion [62, 63]. Branch ves- nico o renale; in questo caso (vero lume schiacciato, falso
sels may arise from a true lumen crushed by a false lumen, lume e collaterale isodense nella fase arteriosa del contra-
with isodensity of the false lumen and collateral (Fig. 10), sto) la spiegazione possibile del meccanismo di ipoafflusso
but with severely compromised perfusion of the aortic side alla collaterale o risiede nel tipo 2c di coinvolgimento della
branch due to dissection, resulting in end-organ ischaemia stessa secondo la classificazione di Willoteaux (può esse-
with gastroenteric, splenic or renal infarctions; a possible re presente una piccola breccia nel lembo all’origine della
explanation of the mechanism of side-branch hypoperfusion collaterale che causa la compressione del lume vero da par-
resides in either Willoteaux type 2c involvement (a small en- te della iperpressione del lume falso), o in un meccanismo
try tear in the flap causing compression of the true lumen by di riabitazione a valle della collaterale [62, 63].
the pressure in the false lumen) or in a collateral pathway
reinhabiting the downstream portion [62, 63].
Conclusioni

Conclusions Varie entità patologiche possono dar luogo a AAS: PAU, IMH
e AD sono sindromi che possono coesistere tra loro e hanno
Various pathological entities may give rise to AAS: PAU, una relazione causale. Anche se ogni sindrome può avvenire
IMH and AD are interrelated syndromes that may coexist in modo indipendente, PAU può condurre ad un IMH o AD,
and have a causal relationship. Although each may occur o ad entrambi. L’ IMH spontaneo può portare alla dissezio-
independently, PAU may lead to either IMH or AD, or ne. Il falso lume trombizzato di una AD classica rappresen-
both. Spontaneous IMH may lead to dissection. Throm- ta IMH cronico. Queste malattie sono dinamiche e possono
bosed false lumen of a classic AD represents chronic IMH. progredire con il tempo. PAU, così come la dissezione, può
These diseases are dynamic and may progress with time. portare ad aneurisma e alla formazione di pseudoaneurisma
PAU, as well as dissection, may lead to aneurysm and pseu- e richiederne la riparazione urgente a causa del rischio di
doaneurysm formation, requiring urgent repair because of rottura aortica [38]. Data la loro ampia disponibilità e pre-
the risk of aortic rupture [38]. Given their wide availability stazioni elevate, scanner MDCT moderni svolgono un ruo-
and high performance, modern MDCT scanners play a vital lo fondamentale nella diagnosi e nella gestione della AAS.
role in AAS diagnosis and management. ECG gating im- L’ECG gating migliora la qualità dell’immagine alla radice
proves image quality at the aortic root and ascending tho- aortica e nel ramo ascendente dell’aorta toracica e dovrebbe
racic aorta and should be encouraged whenever possible. essere incoraggiato, quando possibile. Informazioni specifi-
Specific information in patients with AAS include lesion che nei pazienti con AAS comprendono la caratterizzazione
characterisation (AD and its variants), anatomical extent, della lesione (AD e le sue varianti), l’estensione anatomica,
measurements of aortic diameters for stent-graft plan- le misurazioni dei diametri dell’aorta per la pianificazione
ning, identification of true and false lumen, side branches, di uno stent-graft, l’identificazione di lume vero e falso, rami
coronary arteries, aortic valve involvement and complica- laterali, arterie coronarie, coinvolgimento della valvola aor-
tions. Common and less common CT signs of AAS must tica e complicazioni. Segni TC di AAS comuni e meno comuni
be promptly recognised and described in the radiological devono essere prontamente riconosciuti e descritti nella re-
report. In the emergency setting, therefore, emergency radi- lazione radiologica. In Pronto Soccorso, dunque, i radiologi
ologists play a vital role in formulating a timely and defini- d’emergenza svolgono un ruolo fondamentale nella formula-
tive diagnosis and establishing the most appropriate man- zione di una diagnosi tempestiva e definitiva, indirizzando la
agement of such life-threatening situations. gestione più appropriata di situazioni di pericolo.

Conflict of interest None


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