Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Um acidente vascular cerebral (AVC), comumente conhecido como derrame, resulta da restrição
na irrigação sangüínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas.

Clinicamente, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras, sensitivas,
mentais, perceptivas e da linguagem. As deficiências motoras se caracterizam por paralisia
(hemiplegia), ou fraqueza (hemiparesia) no lado do corpo oposto ao local da lesão.

Freqüentemente o termo hemiplegia é empregado genericamente como referência a uma ampla

variedade de problemas que resultam do AVC. A localização e a extensão exatas da lesão
determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente.

Os AVCs oscilam desde leves até graves, e podem ser temporários ou permanentes.

Anatomia e Fisiologia

O metabolismo encefálico é quase exclusivamente aeróbio, de modo que os neurônios dependem

da irrigação sangüínea contínua. Se o cérebro for privado de sangue, perde-se consciência em
segundos, sendo que ocorrem lesões permanentes dentro de minutos. Talvez, devido à
vulnerabilidade única do cérebro, a evolução tenha fornecido a ele uma irrigação sangüínea
abundante e anatomicamente diversificada. O mecanismo fisiológico complexo garante que a
irrigação sangüínea permaneça estável durante uma ampla gama de pressões arteriais, fenômeno
denominado "auto-regulação".

O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos importantes. A artéria carótida direita emerge da
artéria inominada, a artéria carótida esquerda, diretamente da aorta; elas passam pela parte
frontal do pescoço e cada uma delas divide-se em duas, os ramos (artérias cerebrais anterior e
média) irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artérias anteriores do cérebro
unem-se anteriormente através da artéria comunicante anterior, formando a parte anterior do
círculo de Willis. Essa proteção significa que a estenose grave ou mesmo a oclusão de uma das
artérias carótidas internas normalmente não ocasiona acidente vascular cerebral, uma vez que o
sangue passa da direita para a esquerda (ou vice-versa), através da artéria comunicante anterior.

Há duas outras artérias, conhecidas como vertebrais, que são menores que as carótidas internas e
são ramos dos vasos subclávios. Seu trajeto é em direção ao pescoço através dos forames nos
processos transversos das vértebras cervicais e se anastomosam anteriormente ao tronco
encefálico, para formar a artéria basilar. Os ramos desta artéria irrigam a medula oblonga
(bulbo), a ponte, cerebelo e o mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a artéria basilar
se divide em duas artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos occipitais.
Essas duas artérias também se unem na parte posterior do círculo de Willis por pequenas artérias
comunicantes posteriores e assim, ocorre uma anastomose entre as carótidas internas e a
circulação vertebral. Isso oferece uma proteção a mais e não é incomum ver pacientes que ficam
bem, apesar de terem as artérias carótidas internas ocluídas bilateralmente.

Os ramos dos principais vasos cerebrais (artérias anterior, média e posterior do cérebro), no
entanto, não se anastomosam entre si e, portanto, são denominadas artérias terminais. As partes
do cérebro por elas irrigadas são relativamente bem demarcadas e distintas, embora as
anastomoses ocorram na periferia de cada região. Se um desses vasos for ocluído, ocorrerá uma
lesão cerebral relativamente estereotipada na região irrigada quando se consideram os tipos de
acidente vascular cerebral.

Tipos de Acidente Vascular Cerebral e seus Sinais e Sintomas

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

A causa mais comum de acidente vascular cerebral é a obstrução de uma das artérias cerebrais
importantes (média, posterior e anterior, em ordem descendente de freqüência) ou de seus
ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os acidentes
vasculares cerebrais do tronco encefálico, ocasionados por patologias nas artérias vertebrais e
basilar, são menos comuns. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais devem-se à
oclusão, seja em decorrência de ateroma na artéria propriamente dita ou de êmbolos secundários
(pequenos coágulos de sangue) que são transportados do coração ou dos vasos do pescoço que
estão com problemas. O paciente nem sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de
cabeça e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfagia é rápido. A hemiplegia
inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina espasticidade dos músculos.

A artéria média do cérebro irriga a maior parte da face súpero-lateral do hemisfério cerebral e
estruturas importantes mais profundas, de modo que há uma densa hemiplegia contralateral que
afeta o membro superior, a face e o membro inferior. A radiação óptica em geral é afetada,
levando a hemianopia homônima contralateral, podendo sobrevir um tipo cortical de perda
sensorial. Considerando que o principal centro da fala é do lado esquerdo do cérebro, os
problemas da fala podem ser graves nas lesões do hemisfério esquerdo e deterioração do lado
contralateral. Nas lesões do hemisfério direito, o dano parietal pode levar a perturbações visuais
espaciais e deterioração do lado esquerdo. Se a principal parte da artéria média do cérebro não
for afetada, ficando a lesão em um dos ramos distais, os sintomas serão menos extremos.

Os sintomas mais proeminentes após oclusão da artéria posterior do cérebro são visuais e
normalmente compreendem um defeito de campo homônimo contralateral. Os distúrbios mais
complicados e interpretação visual ou cegueira total podem sobrevir nos infartos bilaterais. A
artéria posterior do cérebro também irriga grande parte da região medial do lobo temporal e o
tálamo, de modo que os acidentes vasculares cerebrais podem comprometer a memória e as
modalidades sensoriais contralaterais. A artéria anterior do cérebro irriga a região medial do lobo
frontal e uma faixa parassagital do córtex, que se estende para trás até o lobo occipital. A
oclusão dessa artéria pode, portanto ocasional monoplegia contralateral que afeta o membro
inferior, ocasiona perda sensorial cortical e, às vezes, anormalidades de comportamento
associadas à lesão no lobo frontal.

A partir da análise de 543 pacientes com infarto cerebral, foram elaboradas classificações
baseadas nas regiões de comprometimento anatômico. Verificou-se que 17% tinham grandes
infartos cerebrais anteriores com envolvimento cortical e subcortical, esse grupo foi classificado
como infartos totais da circulação anterior (ITCA). O maior grupo, 34% apresentou infartos mais
restritos e predominantemente corticais que foram classificados como infartos parciais da
circulação anterior (IPCA). Outros 24% tinham infartos que comprometiam a artéria vértebro-
basilar e foram chamados infartos na região das artérias perfurantes profundas, que foram
denominados infartos lacunares(IL).

Foram identificadas diferenças notáveis na história natural desses subtipos de acidente vascular
cerebral por infarto. Os acidentes vasculares cerebrais ITCA tendem a ter prognóstico ruim para o
resultado final funcional independente e com alta mortalidade. Esse sistema de classificação tem
implicações para a intervenção fisioterapêutica. Atualmente, os fisioterapeutas estão
investigando os diferentes padrões de recuperação associados a cada subtipo de infarto. O
trabalho desse tipo pode levar ao desenvolvimento de estratégias de intervenção mais específicas
para cada paciente.

A oclusão das artérias vertebrais ou da artéria basilar e de seus ramos tem potencial muito maior
de danos, considerando que o tronco encefálico contém centros que controlam funções vitais,
como respiração e pressão arterial. Os núcleos dos nervos cranianos são agrupados no tronco
encefálico e os tractos piramidais e sensoriais passam por ele. Assim, a lesão cerebral isquêmica
pode, por si só, colocar em risco a vida do paciente e, em caso de sobrevivência, ficará
gravemente incapacitado por paralisias dos nervos cranianos, tetraplegia espástica e perda
sensorial.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Dos primeiros acidentes vasculares cerebrais, 9% são causados por hemorragia nos partes mais
profundas do cérebro. O paciente em geral é hipertenso, um problema que leva a um tipo
particular de degeneração, conhecida como lipo-hialinose, nas pequenas artérias penetrantes do
cérebro. As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se pequenas
herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O hematoma resultante pode espalhar-se
pelos planos sulcados da substância branca, formando uma lesão de massa substancial. Os
hematomas, via de regra, ocorrem nas regiões mais profundas do cérebro, comprometendo o
tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula externa e, com menos freqüência, o cerebelo e a ponte.
Podem romper-se no sistema ventricular, que leva ao óbito rapidamente.

O inicio é quase sempre marcante, com forte cefaléia, vômitos e, em cerca de 50% dos casos,
perda de consciência. A auto-regulação vascular normal é perdida nas proximidades do hematoma
e, uma vez que a própria lesão constitui massa considerável, a pressão intracraniana eleva-se
subitamente. Se o paciente sobreviver á crise inicial, podem sobrevir sinais hemiplégicos e hemi-
sensoriais profundos. Um defeito de campo visual homônimo também pode tornar-se aparente. O
prognóstico inicial é grave, mas os que começam a se recuperar, em geral, ficam
surpreendentemente bem quando o hematoma é reabsorvido, supostamente porque são
destruídos menos neurônios do que nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. As vezes, a
drenagem cirúrgica precoce pode ser bastante bem-sucedida, em especial quando o hematoma é
no cerebelo.

Os pacientes mais jovens e normotensos, às vezes sofrem hematoma intracerebral espontâneo

por defeito congênito subjacente dos vasos sangüíneos. Essas anormalidades em geral são
malformações arteriovenosas (MAV), regiões circunscritas de vasos dilatados e com paredes finais
que podem ser considerados na angiografia. Os pacientes com MAV são propensos a sangramento
subseqüente e, quando possível, realiza-se a excisão cirúrgica.

Manifestações Clínicas

Função sensorial
A sensibilidade freqüentemente sofre prejuízos, mas raramente está ausente no lado
hemiplégico. O tipo e a extensão da deficiência estão relacionadas à localização e extensão da
lesão vascular. Áreas localizadas específicas de disfunção são comuns nas lesões corticais, mas o
envolvimento difuso pelo lado inteiro sugere lesões mais profundas, envolvendo o tálamo e
estruturas adjacentes. Sintomas de anestesia cruzada (danos faciais isolaterais, com deficiências
do tronco e membro contralaterais) tipificam as lesões do tronco cerebral. São comuns as perdas
proprioceptivas, exercendo significativo impacto sobre as habilidades motoras. A perda do tato
superficial, dor e temperatura são comuns, contribuindo para uma disfunção perceptiva geral e
para o risco de autolesões. Os pacientes podem sofrer danos em qualquer das sensações
combinadas, como a discriminação em dois pontos, ou a estereognosia.

Defeitos do campo visual, como a hemianopsia homônima, são comuns nos casos de hemiplegia. O
paciente sofre de cegueira da metade nasal de um dos olhos, e da metade temporal do outro
olho. O termo direita ou esquerda é usado na designação do lado do defeito visual,
correspondendo ao lado hemiplégico. Os defeitos de campo contribuem para a ausência geral de
consciência do lado hemiplégico. Os pacientes também podem vivenciar deficiências na
percepção da profundidade, concomitantemente a outros problemas nas relações espaciais. O
desvio forçado do olhar ocorre como decorrência do envolvimento dos músculos que controlam os
movimentos oculares. A ação sem oposição dos músculos oculares faz com que os olhos se
desviem na direção da musculatura intacta. Pacientes com lesões hemisféricas podem olhar
opostamente em relação ao lado hemiplégico, enquanto que pacientes com lesões do tronco

Funções motoras

Durante os estágios iniciais do AVC é comum flacidez sem movimentos voluntários. Usualmente,
este quadro é substituído pelo desenvolvimento de padrões motores de espasticidade e em
massa, denominados sinergismos. Os músculos envolvidos nos padrões de sinergismo estão
freqüentemente tão ligados entre si, que não são possíveis os movimentos isolados fora dos
padrões sinergísticos em massa. Com o progresso da recuperação, a espasticidade começa a
declinar, tornando-se possíveis os padrões avançados de movimento. Este processo de
recuperação foi descrito por Twitchell (1951), sendo elaborado ainda mais por Brunnstrom.
Estudos adicionais confirmam este processo de recuperação. Os estágios de recuperação são
seqüenciais, mas nem todo paciente demonstrará uma completa recuperação. Os pacientes
podem atingir um platô em qualquer estágio, dependendo da gravidade de seu envolvimento e de
sua capacidade para adaptar-se. Bobath descreve três estágios principais da recuperação: (1) o
estágio inicial flácido, (2) o estágio da espasticidade e (3) o estágio da recuperação relativa.
Um conceito crítico no tratamento do paciente com AVC é a capacidade de reconhecimento das
alterações de tônus e padrões motores de sinergismo, com achados clínicos distintos e também
da compreensão da interação entre os dois. Flacidez usualmente está presente imediatamente
após o AVC, tendo em geral existência breve, perdurando por horas, dias, ou semanas.
Espasticidade emerge em cerca de 90% dos casos, tendendo a ocorrer em grupos musculares
previsíveis, comumente os músculos antigravitários. Os efeitos da espasticidade são: restrição dos
movimentos e postura estática dos membros. No membro superior, a espasticidade
freqüentemente é forte nos retratores da escápula; adutores, depressores e rotadores internos do
ombro; flexores do cotovelo e pronadores do antebraço; e flexores do punho e dedos. No pescoço
e tronco, a espasticidade pode causar rebaixamento (aumento da flexão lateral) para o lado
hemiplégico. No membro inferior, freqüentemente estão espásticos: retratores pélvicos, adutores
e rotadores internos do quadril/extensores do quadril e joelho, flexores plantares, supinadores e
flexores dos dedos.

Padrões de sinergismo

Os padrões de sinergismo dos membros são movimentos primitivos e estereotipados, associados à

presença da espasticidade. Podem ser promovidos de modo reflexo como reações associadas, ou
como padrões motores voluntários . Há dois sinergismos de extensão. Uma inspeção dos
componentes do sinergismo revela músculos-chave não usualmente envolvidos em qualquer dos
sinergismos, como: grande dorsal, redondo maior, serrátil anterior, extensores dos dedos,
eversores do tornozelo. Portanto, estes músculos são de difícil reabilitação, representando
importantes limitações funcionais para muitos pacientes em suas atividades com os membros
superiores, e na marcha. A perda dos padrões motores isolados também tem importantes
implicações funcionais.

Reflexos

Os reflexos posturais estão alterados, freqüentemente em associação com o estágio de

recuperação no qual se situa o paciente. Durante os estágios de intermediários da recuperação,
quando são fortes a espasticidade e sinergismo, podem surgir padrões de reflexos primitivos ou
tônicos, numa forma relativamente pura.

Reações associadas estão comumente presentes. Tais reações consistem de respostas automáticas
anormais do membro envolvido, resultando de ação ocorrente em alguma outra parte do corpo,
por estimulação voluntária ou reflexa (bocejo, tosse, espirro, espreguiçamento). Elas são de mais
fácil promoção, em presença de espasticidade, freqüentemente interagindo com os reflexos
tônicos.geralmente as reações associadas promovem a mesma direção de movimentos no membro
superior contralateral; ou seja, a flexão de um membro inferior evoca a extensão do outro. A
elevação do braço hemiplégico acima do plano horizontal pode promover uma resposta de
extensão e abdução dos dedos. A resistência à abdução ou adução produz uma resposta similar no
membro oposto (adução promove adução), tanto no membro superior, quanto no membro
inferior. Sincinesia do membro hemolateral é a expressão usada para a descrição da dependência
mútua que existe entre membros hemiplégicos(flexão do braço promove flexão da perna no lado
hemiplégico).

Incoordenação

Pode ocorrer incoordenação, devido ao envolvimento cerebelar ou dos gânglios da base, perdas
proprioceptivas, ou debilidade motora. A ataxia dos membros ou do tronco é comum em
pacientes com lesões cerebelares. A irrigação recíproca e o controle gradual dos agonistas,
antagonistas e sinergistas podem estar prejudicados. As respostas do reflexo de estiramento, que
permitem a adaptação automática dos músculos às alterações da postura e do movimento, são
comumente anormais.

Movimento Funcional

Os danos funcionais ocorrentes após o AVC variam de um paciente para outro. Geralmente a
rolagem, o ato de sentar-se, transferências, ato de ficar em pé e o caminhar resultam problemas
significativos para o paciente de AVC moderada a gravemente envolvido. Habilidades para as
atividades da vida diária (AVD), como a alimentação e a colocação de roupas, também são
prejudicadas. O sucesso na realização de tarefas funcionais pode ser influenciado por uma série
de fatores, inclusive problemas de mobilidade, confusão mental, e deficiências perceptivas e da
linguagem.

Funções da linguagem

Problemas da linguagem freqüentemente resultam de um AVC envolvendo a artéria cerebral

média e o hemisfério esquerdo dominante. Os pacientes podem vivenciar problemas de
compreensão, fala, escrita, gestos ou leitura. A afasia em broca (afasia motora) apresenta um
decréscimo geral na comunicação verbal, com queda na velocidade, ritmo alterado e problemas
de articulação. A fala muito difícil
É frustrante para estes pacientes, podendo levar a uma diminuição nas tentativas de
comunicação. A compreensão é normal, ou próxima ao normal. Contudo, pacientes flenetes com
afasia de Wernicke (sensorial), freqüentemente possuem uma quantidade normal de comunicação
verbal com uma velocidade maior de produção, ritmo normal e articulação. Comumente tais
pacientes constróem palavras (neologismos) ou inadequadamente substituem uma palavra por
outra (parafasias verbais), deixando inefetiva sua comunicação, que freqüentemente é
incompreensível.

Alexia sem agrafia refere-se a uma cegueira para as letras somente, sendo uma rara desordem de
leitura, também pode ocorrer surdez apenas para palavras, em que os pacientes podem ouvir,
mas não podem compreender a palavra falada. Pacientes com lesões no hemisfério esquerdo
podem sofrer apraxia que seria uma incapacidade de executar movimentos voluntários
propositais, embora não haja danos sensitivos e motores.

Função perceptiva

As lesões do lobo do hemisfério não-dominante produzem distúrbios da percepção. Tais distúrbios

podem ser: distorções visuoespaciais, distúrbios na imagem corporal, negligência unilateral e
outros tipos de apraxia. A imagem corporal (memória visual e mental das partes do corpo) e o
esquema corporal (percepção da localização precisa e relacionamento das partes corporais)
podem estar distorcidos. Pacientes com negligência unilateral geralmente não estão cientes do
que acontece no lado hemiplégico. Uma forma mais grave envolve a franca negativa de que os
membros hemiplégicos pertençam ao paciente. Freqüentemente as perdas sensoriais e a
hemianopsia contribuem para este problema de percepção. A apraxia é comum podendo ser
ideomotora, ideacional, de vestimenta (incapaz de efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir-
se).

Função e comportamento mental

Pacientes com hemiplegia esquerda e direita diferem amplamente em seus estilos

comportamentais. Os pacientes com hemiplegia direita tendem a ser lentos, mais cuidadosos,
incertos e inseguros. Assim eles parecem ansiosos e hesitantes ao desempenharem tarefas,
freqüentemente exigindo feedback e apoio mais freqüentes. Eles também tendem a se realistas
em sua avaliação dos próprios problemas existentes. Os indivíduos com hemiplegia esquerda
tendem a ser rápidos e impulsivos, freqüentemente superestimando suas capacidades, enquanto
minimizam ou negam seus problemas.
São comuns os problemas da memória. O paciente de AVC freqüentemente tem um período de
retenção breve, lembrando apenas os primeiro pedacinhos de informação numa série de
comandos. Freqüentemente a memória imediata à curto prazo está prejudicada, enquanto a
memória a longo prazo está intacta.

Instabilidade emocional é definida como emoções instáveis ou intercambiáveis, podendo resultar

após um AVC agudo. O paciente é incapaz de inibir a expressão das emoções espontâneas,
podendo mudar rapidamente da gargalhada para o choro, e novamente para a gargalhada. O
choro freqüente é muitas vezes acompanhado por depressão, geralmente diminuindo com o
passar do tempo.

Perdas sensoriais, agregadas a um ambiente estranho e à inatividade, podem levar a sintonia de

privação sensorial, como: irritabilidade, confusão intranqüilidade e, algumas vezes psicose,
ilusões, alucinações e a demência que pode ser decorrente de múltiplos infartos do cérebro.

Conduta fisioterapêutica no acidente vascular cerebral

O processo de conduta fisioterapêutica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar

complicações secundárias, possibilitando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu
próprio meio.

O fisioterapeuta é capaz de identificar e medir os distúrbios de movimento, e elaborar,

implementar e avaliar as estratégias fisioterapêuticas apropriadas. Esse processo inclui lidar com
os fatores sociais e psicológicos que afetam o paciente com acidente vascular cerebral.

Os principais papéis do fisioterapeuta são restauração da função, prevenção de complicações

secundárias, como encurtamento dos tecidos moles e desenvolvimento de dor no ombro.

Plano de tratamento

Depois da avaliação, os objetivos fisioterapêuticos a curto e longo prazos, assim como o modo e o
padrão de intervenção devem ser determinados, selecionando-se, então, técnicas apropriadas.
Um exemplo de quando os dados da avaliação auxiliam o planejamento é o uso dos achados da
medida das deficiência, como força muscular e equilíbrio, para planejar a reeducação da marcha.

A comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar é essencial para o processo de

planejamento da terapia e, sempre que possível, o paciente (e as pessoas que cuidam dele
quando for o caso) também devem participar desse processo. Durante o planejamento, a EMP
pode funcionar de modo retrospectivo ou prospectivo. Em intervalos regulares, a EMP revisa o
progresso do paciente com relação a atingir os objetivos estabelecidos a curto e longo prazos. Um
exemplo de objetivo a curto prazo seria "conseguir sentar com equilíbrio e independentemente
por um período de 30 segundos", que o paciente deve atingir nos próximos sete dias.

O processo de planejamento deve ainda incluir planos estratégicos para evitar complicações
secundárias, como dor no ombro ou edema na mão. A identificação precoce de trauma
secundário em potencial, e a inclusão deliberada dos planos para evitar sua ocorrência podem
garantir que haverá interrupção mínima do processo de reabilitação.

Um padrão para a reavaliação regular deve ser estabelecido durante o planejamento da terapia,
para monitorar o estado geral em diferentes estágios durante a reabilitação, concentrando-se em
aspectos de recuperação funcional que se relacionam com os objetivos a curto prazo.

Os recursos que precisam ser considerados são: disponibilidade dos membros da equipe, potencial
de envolvimento das pessoas que cuidam do paciente, e recursos para o tratamento direto e a
atividade autônoma do paciente em instituições, em casa e na comunidade. A disponibilidade e o
envolvimento externo como assistentes sociais, profissionais de apoio específico para acidente
vascular cerebral, apoio às pessoa que cuida do paciente e associações de pessoas que sofreram
acidente vascular cerebral podem tornar-se uma necessidade.

Técnicas Terapêuticas

Nos estágios iniciais da recuperação, o paciente com hemiplegia demonstrará geralmente uma
deficiência da mobilidade na maioria das atividades, e pouca estabilidade nas posturas verticais.
Assim, o tratamento inicial deverá enfocar o incremento do funcionamento dos estágios
preliminares do controle motor. A perda da função sensorial e motora num dos lados trará
tremendos problemas para o paciente que está lutando para ajustar e reaprender os movimentos
no lado afetado, e para integrar os movimentos usando ambos os lados do corpo. As estratégias
de tratamento inicial para o incremento da mobilidade devem incluir o uso do movimento passivo
ou guiado, rapidamente progredindo para o movimento ativo assistido (MAA). O paciente deverá
receber apenas a ajuda que for necessária, devendo também ser encorajado a participar
ativamente dos movimentos. A técnica de iniciação rítmica (IR) pode ter utilidade quando
existem problemas persistentes de aprendizado motor, ou quando a espasticidade se evidencia
como um obstáculo à função da mobilidade.
Se o paciente está hipotônico ou incapaz de iniciar o movimento, estratégias efetivas poderão
envolver a facilitação direta do movimento, usando uma série de estímulos diferentes. Para o
paciente em recuperação, a ênfase nos movimentos sinergísticos pode levar a um aumento na
espasticidade, ao fraco controle dos padrões motores seletivos, e a reações anormais
disseminadas )por exemplo, reações associadas, reflexos tônicos). A redução do tônus e a
promoção de respostas motoras "normais" (fora de sinergismos) são, portanto, dados que devem
ser vigorosamente enfatizados no tratamento, através do uso de técnicas apropriadas de
manipulação.

Técnicas planejadas para incrementar a estabilidade (retenção tônica, isométrica alternada,

estabilização rítmica, sustentação de peso, e aproximação) podem ser usadas no desenvolvimento
do controle precoce nas posturas antigravidade. O ato de sentar com uma postura estável e
simétrica é uma importante atividade terapêutica preliminar. A estabilidade do ombro e braço
pode ser encorajada pela sustentação precoce do peso, seja com o braço estendido, seja com o
braço em flexão com sustentação do peso em decúbito lateral ou sobre um banco. A resistência
durante o trabalho de estabilidade deve ser mínima e cuidadosamente graduada, especialmente
quando há espasticidade.

Atividades Iniciais

As atividades precoces no leito devem centrar-se no rolamento, postura sentada, postura em

ponte, equilíbrio na postura sentada e nas transferências. O rolamento e a postura sentada
devem ser encorajados em ambas as direções: para o lado sadio, para a promoção de uma
independência precoce; e para o lado afetado, para encorajar a reintegração funcional do lado
hemiplégico. Os padrões motores do membro podem facilitar um melhor rolamento por meio de
seus movimentos, e pela promoção de padrões segmentares do tronco. Com ambas as mãos
unidas em posição de reza, o paciente pode ser ajudado mediante a flexão e rotação da parte
superior do tronco até assumir uma postura deitada de lado, sobre o cotovelo. Além da promoção
de uma sustentação precoce do peso sobre o ombro e quadril hemiplégicos, esta postura também
alonga os flexores laterais do tronco, que podem estar espásticos. Então, o paciente pode se
auxiliado na movimentação das pernas por sobre a borda da cama, e na promoção da impulsão
com erguimento até uma posição sentada completa, usando ambos os braços. O membro inferior
(MI) pode ajudar no rolamento, empurrando até a obtenção de uma posição "deitada em gancho"
em flexão e adução. Isso encoraja a tomada de um importante padrão avançado com o membro,
necessário para a marcha (a extensão do quadril com flexão do joelho), e também facilita a
sustentação precoce do peso em decúbito dorsal. Em método alternativo envolve o uso de um
padrão variado de facilitação neuromuscular proprioceptiva que também encoraja a rotação e
flexão da parte superior do tronco, diante do movimento diagonal do membro superior (MS).
Pode-se ensinar ao paciente a ajudar com a perna, tracionando o quadril e joelho para cima e
através do corpo.

As atividades em ponte desenvolvem o controle em importantes tarefas funcionais, inclusive o

uso de uma "comadre" e a mobilidade inicial no leito, para o "deslizamento". Tais atividades
também promovem o controle pélvico, controle avançado do membro (extensão do quadril com
flexão do joelho e eversão do pé), e sustentação precoce de peso no MI.

As atividades precoces em posição vertical devem envolver atividades de sentar e de sentar-

levantar, além de transferências para uma cadeira ou cadeira de rodas. Respostas posturais
podem ser desenvolvidas através de uma progressão de técnicas que promovem primeiramente a
estabilidade do tronco, mobilidade controlada ("balanceios" ou transferências de peso) e,
finalmente, reações de equilíbrio. Os movimentos de "balanceio" devem incorporar a inclinação
para frente, para trás, desvios de peso lado-a-lado, rotação do tronco e movimento diagonal,
podendo ser combinados com a AM do ombro do MS através de uma posição de "embalar" com os
braços. Uma vez que este controle seja conseguido, o paciente estará pronto para a prática das
reações de equilíbrio na posição sentada, em resposta às alterações na posição. O terapeuta
remove o apoio e, gentilmente, desloca o paciente. Pacientes com AVC tipicamente exibem
respostas posturais retardadas, incompletas, ou ausentes, em reação a tais estímulos. O
terapeuta deverá avançar lentamente, para dar ao paciente suficiente tempo para responder,
para propiciar apoio quando necessário e, gradualmente, aumentar tanto a amplitude quanto a
velocidade da estimulação dentro da tolerância.

Durante as transferências iniciais, a equipe freqüentemente enfatiza o lado sadio, colocando a

cadeira neste lado, e fazendo com que o paciente sente-se e gire (pivote) um quarto de volta
sobre a perna não-afetada antes de sentar-se. Embora tal manobra promova uma independência
precoce e segura nas transferências, essa técnica compensatória negligencia o lado afetado,
tornando o treinamento subseqüente mais difícil. O ato de fazer com que o paciente se transfira
para o lado hemiplégico encoraja o uso ativo daquele lado, e promove a reintegração postural.

Quando ocorre a transferência para o lado afetado, o braço afetado do paciente pode ser
estabilizado em extensão e rotação externa contra o corpo do terapeuta. Alternativamente, o
braço do paciente (mãos na posição de reza) pode ser posicionado nos ombros do terapeuta. Em
seguida, o terapeuta pode ajudar no deslocamento do peso para frente, lançando mão de
contatos manuais na parte superior do tronco, ou pélvis. A perna afetada pode ser estabilizada ao
se exercer uma força contrária sobre o joelho do paciente, com o joelho do terapeuta, se
necessário.