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Batteri

I batteri sono organismi procarioti unicellulari, di dimensioni che vanno da 0,1 µm fino ad un
massimo di 30 µm e sono visibili solamente tramite microscopio.

Secondo un criterio morfologico, i batteri si possono distinguere in:

✤ Cocchi, di forma sferica o ovale, che vengono distinti in base alla disposizione che
assumono nelle colonie:

★ Diplococchi, se disposti a coppie

★ Streptococchi, se uniti in catene

★ Stafilococchi, se uniti in ammassi

✤ Bacilli, o bastoncini, di forma allungata, che si possono disporre

★ In lunghe catene

★ In “lettere cinesi”, come i corinebatteri


✤ Coccobacilli, se presentano caratteristiche intermedie dei precedenti

✤ Vibrioni, forma allungata e ricurva

✤ Spirilli, di forma elicoidale

✤ Fusiformi, se la lunghezza è particolarmente sviluppata

Colorazione
Per osservare i batteri al microscopio ottico è molto utile trattarli con colorazioni che ne
rendano possibile la visualizzazione. La colorazione più ampiamente impiegata è una
particolare tecnica di colorazione differenziale, quella di Gram. I batteri Gram-positivi
incorporano il crystal violet (primo colorante), il quale permane anche dopo trattamento
decolorante con alcol o acetone. Questi, pertanto, appaiono di colore viola. Sui batteri
Gram-negativi, invece, il trattamento decolorante agisce dissolvendo la membrana esterna

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facendo così disperdere il primo colorante. Questi batteri si colorano, poi, con il safranina
(secondo colorante) assumendo un colore rosa-rosso.

Questa tecnica ha permesso si formulare un’importante classificazione ampiamente


utilizzata per i batteri, i quali si distinguono in:

✤ Gram-positivi
✤ Gram-negativi
Differenze tra procarioti ed eucarioti
L’organizzazione cellulare dei batteri è quella tipica dei procarioti e le numerose differenze
strutturali tra procarioti ed eucarioti sono la base della tossicità selettiva dei farmaci
antibatterici. La cellula batterica comprende delle componenti fondamentali, presenti in
tutte le cellule e fondamentali per la sopravvivenza, e delle strutture accessorie, che
conferiscono speciali caratteristiche ad un batterio.

Citoplasma e cromosoma
Il citoplasma batterico è racchiuso della membrana cellulare ed è rappresentato per la
maggior parte da una fase acquosa in cui sono immerse le varie sostanze organiche ed

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inorganiche caratteristiche come biomolecole, sali di
calcio, magnesio ed altri composti. A differenza degli
eucarioti, che presentano un’organizzazione più
compartimentata, nel citoplasma delle cellule procariotiche
sono assenti mitocondri, apparato di Golgi, cloroplasti,
lisosomi e reticolo endoplasmatico.

Sono presenti, invece, numerosi ribosomi che


contribuiscono a rendere il citoplasma basofilo. Il ribosoma batterico differisce da quello
eucariotico in quanto possiede un coefficiente di sedimentazione di 70S (80S negli
eucarioti), a sua volta formato da:

✤ Una subunità minore 30S, formata da 21 proteine e una molecola di RNA 16S

✤ Una subunità maggiore 50S, formata da 34 proteine e due molecole di RNA, 5S e


23S

È poi presente una singola molecola di DNA a doppia elica circolare che costituisce il
cromosoma batterico. Tale molecola raggiunge lunghezza notevole e si presenta
superavvolta grazie all’azione dell’enzima DNA girasi, una topoisomerasi di tipo II. Le
topoisomerasi di tipo II creano delle interruzioni transitorie su entrambi i filamenti di DNA e
poi le due catene vengono risaldate dal lato opposto dell’elica intatta creando così dei
superavvolgimenti. I superavvolgimenti del DNA vengono invece rimossi ad opera di un
altro enzima, la topoisomerasi I, che introduce un’interruzione in un solo filamento della
doppia elica e provoca la rotazione di un filamento attorno all’altro. Generalmente, le cellule
batteriche sono aploidi.

Membrana plasmatica
La membrana plasmatica batterica è costituita da un bilayer fosfolipidico. Essa è costituita
per la maggior parte da fosfolipidi e proteine, mentre sono assenti le glicoproteine. Tutti gli
acidi grassi sono saturi o mono-insaturi. Non si trova poi il colesterolo, il quale viene
sostituito dagli opanoidi, che rendono la membrana più rigida. Presenta, poi, delle grandi
invaginazioni dette mesosomi coinvolti nella secrezione (sono visibili principalmente nei
gram-positivi).

Funzioni
✤ La membrana permette la separazione di un ambiente esterno da quello interno e
costituisce il punto di passaggio per i vari tipi di trasporto. In primo luogo permette il
trasporto passivo, fra cui raggruppiamo la diffusione semplice e quella attraverso
canali proteici come le acquaporine. Per quanto riguarda il trasporto attivo, invece,
possiamo distinguere particolari carrier in grado di svolgere uniporto, simporto
(come le permeasi di E.Coli che importano lattosio e protoni, sfruttando la forza
proton-motrice) e antiporto. Abbiamo poi altri meccanismi come il meccanismo di
traslocazione di gruppo, nel quale la sostanza da importare viene modificata tramite
fosforilazione (come alcuni monosaccaridi).

✤ A livello della membrana plasmatica, inoltre, si trovano glia apparati per la


produzione di energia grazie a reazioni di ossidoriduzione.

✤ Sempre in prossimità della membrana avviene l’assemblaggio dei lipidi complessi

✤ La membrana è coinvolta anche nel processo di divisione cellulare in quanto


fornisce da punto di ancoraggio dei cromosomi replicati, da dividere nelle cellule

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figlie, e contiene le proteine che formano il septosoma, responsabile della formazione
del setto.

Parete cellulare
La parete cellulare è presente in gran parte dei procarioti e consiste in una struttura posta
esternamente alla membrana plasmatica, visibile al microscopio elettronico come uno
strato elettrondenso. In realtà la parete può presentarsi in diversi modi e proprio a ciò è
dovuta la diversa reattività alle colorazioni.

Essa ferisce una protezione meccanica per la cellula e permette di controbilanciare la


pressione osmotica che causerebbe la lisi cellulare.

Componente fondamentale della parete batterica (90% del totale), ad eccezioni di


archebatteri e micobatteri, è il peptidoglicano. Esso è costituito da catene polisaccaridiche
unite tra loro da legami crociati peptidici. I componenti fondamentali del peptidoglicano
sono due aminozuccheri acetilati, l’N-acetilglucosamina (NAG) e l’acido N-
acetilmuramico (NAM). NAG e NAM formano quindi la porzione polisaccaridica, detta
anche glicano, e sono uniti da un legame β1-4 glucosidico formando catene lunghe dalle
10 alle 80 unità disaccaridiche ripetute. All’acido N-acetilmuramico è legata una catena
peptidica formata da:

1. L-alanina
2. Acido D-glutamico
3. L-lisina, nei gram-positivi, o acido diamino-pimelico, nei gram-negativi

4. D-alanina
Le catene glicaniche sono disposte parallelamente e vengono unite, a livello dei
tetrapeptidi, mediante legami crociati peptidici. Il legame si forma tra l’aminoacido in
posizione 3 e la D-alanina in posizione 4 può essere:

A. Diretto, mediante ponte pentaglicinico nei gram positivi

B. Indiretto, mediante legame peptico nei gram negativi

Il numero di legami crociati è diverso tra i batteri gram-positivi e gram-negativi: nei primi
tutti i residui dell’acido N-acetilmuramico sono legati a una catena tetrapeptidica a formare
una parete rigida molto forte, mentre nei secondi i legami sono più scarsi.

Sintesi del peptidoglicano


Sintesi a livello citoplasmatico
La biosintesi del peptidoglicano origina a livello citoplasmatico. Mentre la NAG è
normalmente presente nel citoplasma del batterio (e delle cellule animali), è importante la
sintesi del NAM. Questo processo origina ad opera dell’undecaprenol-monofosfato
(UMP, ancorato sul versante interno della membrana plasmatica) che funge da
trasportatore. L’UMP viene fosforilato da una chinasi ad UDP, con un fosfato prelevato
dalla NAG1P (che diviene NAG), subendo un cambiamento conformazionale che gli
permette di legarsi a NAG formando il complesso NAG-UDP. Il processo fin qui descritto
viene attivato selettivamente dalle cellula attraverso il quorum sensing della parete. Entra in
gioco, poi, un enzima definito convertasi che permette la conversione di alcuni dei
complessi NAG-UDP in NAM-UDP, portando così alla formazione dell’acido N-
acetilmuramico. L’azione dell’enzima convertasi viene impedita dalla fosfomicina, un
potente antibiotico non più utilizzato in quanto estremamente tossico.

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Durante il trasporto del NAM-UDP verso la membrana, inizia l’aggiunta di amminoacidi al
NAM per la sintesi del tetrapeptide. In realtà, inizialmente avviene l’aggiunta di 5
aminoacidi. Non avviene la stesso cosa per UDP-NAG, che si dirige direttamente verso la
membrana.

In questa fase vengono legati dal NAM soltanto tre dei quattro amminoacidi, presenti alla
sua estremità, responsabili poi della formazione dei ponti crociati. Caratteristica essenziale
di questi tre aminoacidi risiede nel fatto che, a differenza dei primi due che possono avere
una conformazione D o L, il terzo deve essere assolutamente di tipo L e solitamente si
tratta di L-lisina.

A questo punto avviene l’aggiunta di due L-alanine che, ad opera di una convertasi
batterica, vengono convertite in D-alanina, e ad opera di un altro enzima vengono
dimerizzate al dipeptide D-ala-D-ala.

A livello della conversione agisce un altro potente antibiotico, la cicloserina, che inibisce la
reazione e svolge un’azione battericida in quanto si lega all’enzima convertasi .

Alla membrana, quindi, giunge un complesso formato da NAM-UDP a cui è legata una
catena di cinque aminoacidi; in questo processo UDP viene considerato un trasportatore.

Sintesi a livello della membrana plasmatica


L’UDP non è in grado di attraversare il bilayer fosfolipidico. Per continuare la sintesi del
peptidoglicano, UDP cede NAM o NAG ad un secondo trasportatore in grado di
attraversare la membrana in quanto ha natura lipidica, il bactoprenolo (BP). Con lo
scambio della molecola da trasportare, avviene anche il passaggio di un gruppo fosfato da
UDP, che torna ad essere UMP, fino a BP, che diviene bactoprenolo-fosfato, BPP. Il
passaggio di gruppi fosfati è necessario per la modificazione della struttura di alcune
molecole come il bactoprenolo cosicché queste possano svolgere la propria funzione. Si
tratta di una forma attivata (fosforilata) e di una inattivata (defosforilata). Il complesso
formato da BPP, NAM e catena peptidica attraversa la membrana plasmatica e, appena
raggiunto il versante esterno, un enzima fosfatasi rimuove il gruppo fosfato di BPP
riportandolo a BP e determinando il rilascio di NAM legato all’oligopeptide. Questa fosfatasi
bilancia la chinasi iniziale che aveva aggiunto il fosforo, permettendoci di definire il
fenomeno una isorisorsa.

Sintesi a livello extracellulare


Una volta slegati dai trasportatori, i precursori del peptidoglicano si assemblano tra loro
spontaneamente a formare lunghe catene. Vengono a formarsi due tipi di legame che
determinano la formazione delle lunghe catene di peptidoglicano:

A. Legame β1-4 glicosidico tra NAM e NAG adiacente

B. Legame β1-6 glicosidico tra NAG e NAM adiacente

Entrano in gioco, poi, degli enzimi denominati transpeptidasi che catalizzano la formazione
dei legami crociati, detti anche legami pentaglicinici, che uniscono le diverse catene
adiacenti. Nel particolare, le transpeptidasi catalizzano la formazione dei legami tra gli L-
aminoacidi in posizione 3 di un NAM e la D-alanina in posizione 4 di un secondo NAM
adiacente al primo (su una catena differente). L’enzima, per catalizzare la formazione di tale
legame, taglia la D-alanina in posizione 5 del secondo NAM completando così la
formazione del tetrapeptide.

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La transpeptidasi è un enzima proprio dei batteri che presenta la caratteristica di poter
catalizzare la formazione di un legame tra un aminoacido levogiro ed uno destrogiro, cosa
normalmente non possibile. Proprio per questa caratteristica vengono definiti trans. Le
transpeptidasi appartengono al gruppo delle serin-proteasi e vengono definite PBP, protein
binding penicillin, in quanto interagiscono con i β-lattamici.

Dall’unione di numerose catene tramite numerosi ponti pentaglicinici origina una rigida
struttura di peptidoglicano, fondamentale per la rigidità e la resistenza della parete
batterica.

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Parete dei gram-positivi
La parete dei batteri gram-positivi è spessa 15-50 nm e consiste di uno strato spesso e
denso agli elettroni costituito per il 90% da peptidoglicano. Il peptidoglicano dei batteri
gram-positivi è sensibile all’azione del lisozima (degrada la componente glicanica del
peptidoglicano agendo a livello del legame β1-4 glucosidico).

Altri componenti della parete dei batteri gram-positivi sono gli acidi teicoici, responsabili
della carica negativa complessiva della parete, e gli acidi lipoteicoici.

Fra le proteine presenti, invece, abbiamo la proteina M (presente, ad esempio, in


Streptococcus pyogenes) che associata alle altre componenti permette una stretta
adesione alle mucose e impedire la fagocitosi del batterio. Altro esempio è la proteina A
(presente in Staphylococcus aureus) che lega il frammento Fc dell’anticorpo, impedendo la
formazione dell’immunocomplesso e inibendo il complemento.

Parete dei gram-negativi


La parete dei batteri gram-negativi è costituita da uno strato sottile di peptidoglicano
(immediatamente all’esterno della membrana citoplasmatica) al di sopra del quale si trova la
membrana esterna. Lo spazio che si trova tra la membrana citoplasmatica e lo strato di
peptidoglicano è detto spazio periplasmatico e contiene enzimi idrolitici come proteasi,
fosfatasi, lipasi, nucleasi, enzimi che degradano i carboidrati, enzimi che degradano gli
antibiotici (come le beta-lattamasi) ed enzimi che degradano componenti tissutali e
rappresentano fattori di virulenza (ialuronidasi, collagenasi).

La membrana esterna è una struttura bilaminare asimmetrica tipica solo dei batteri gram-
negativi, composta nello strato più interno da fosfolipidi e nello strato più esterno da
lipopolisaccaride (LPS).

Il LPS, anche detto endotossina, è formato dal lipide A, responsabile dell’attività tossica. Il
lipide A è formato da un disaccaride di glucosamina fosforilata, a cui sono legati
acidi grassi a lunga catena (stearico, palmitico, miristico, caproico e laurico).

Attraverso il disaccaride di glucosamina fosforilata, il lipide A è legato allo zucchero


chetodeossiottonato (KDO), che costituisce, insieme a zuccheri eptosi, glucosio,

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galattosio e N-acetilglucosamina, lo scheletro della regione del core (composizione
costante nella stessa specie).

Legato al core si trova la regione dell’antigene O, che protrude all’esterno della


membrana e che rappresenta l’antigene di superficie o somatico dei batteri gram-
negativi. L’antigene O è costituito da lunghe catene formate da unità ripetute di tre-
quattro zuccheri e la cui composizione è estremamente variabile anche all’interno
della stessa specie permettendo di distinguere tipi antigenici differenti del
polisaccaride O.

Parete dei micobatteri


La parete dei micobatteri è composta da tre strati e data la sua particolare
composizione ricca in lipidi complessi e cere non si colora con la colorazione di
Gram, ma mediante colorazione di Ziehl-Neelsen.

Esternamente alla membrana plasmatica, i micobatteri presentano uno strato di


peptidoglicano a cui sono legati arabinogalattani, lipoarabinomannani e
lipomannani attraverso ponti disaccaridici e infine una micomembrana. La
micomembrana è formata da acidi micolici, acidi grassi a lunga catena (fino a 70
atomi di C); gli acidi micolici più semplici sono formati da due catene, una lunga
(distale) e una corta (prossimale), e sono disposti in modo che la testa (polare)
rimanga verso la membrana plasmatica mentre la porzione apolare si trovi sul
versante più esterno della micomembrana. Gli acidi micolici si possono trovare

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anche legati ad arabinogalattani o altri zuccheri a formare composti come il
trealosio dimicolato, detto anche fattore cordale. Quando i micobatteri crescono in
terreno liquido, il fattore cordale causa la formazione di ammassi di cellule disposte
in cordoni. Nello strato più esterno della micomembrana vi sono i sulfatidi, cioè
glicolipidi solfati.

La colorazione di Ziehl-Neelsen avviene, in primo luogo, riscaldando i batteri. Si trattano


poi con il colorante fucsina che colora tutto indistintamente. Si procede poi a
decolorazione: rimangono colorati solo micobatteri. Si procede poi ad una
controcolorazione con blu di metilene per visualizzare meglio i micobatteri, che appariranno
rossi su sfondo blu.

Strutture accessorie
Pili e fimbrie
I pili comuni sono strutture accessorie della cellula batterica di natura proteica (costituite
da subunità di pilina), rigide o flessibili, disposte uniformemente intorno alla superficie del
batterio. Essi favoriscono l’adesività, permettendo alla cellula di aderire e colonizzare
mucose o superfici inerti.

I pili sessuali (pili F), codificati da un plasmide F (F da fertility), sono invece più grandi dei
pili comuni e sono determinanti nel trasferimento di materiale genetico tra batteri durante la
coniugazione.

Le fimbrie, invece, hanno funzione di movimento e permettono al batterio lo spostamento


ad esempio lungo canali e dotti dell’organismo umano.

Flagelli
I flagelli sono strutture accessorie delle cellule batteriche e forniscono motilità alla cellula e
le permettono di contrastare i moti Browniani dei fluidi:

A. Chemiotassi positiva, cioè movimento verso le sostanze nutrienti, con rotazione


antioraria del flagello e movimento rettilineo

B. Chemiotassi negativa, cioè allontanamento dalle sostanze tossiche, con rotazione


orario e capovolgimenti casuali dell’intero flagello

Le sostanze nutritive o tossiche vengono captate da proteine che trasferiscono il segnale


ad altri componenti e attivano la diversa rotazione del flagello.

In base alla distribuzione dei flagelli sulla superficie batterica si possono distinguere:

1. Batteri monotrichi, un solo flagello

2. Batteri amfitrichi, con due flagelli, uno per polo

3. Batteri lofotrichi, con uno o due ciuffi di flagelli ai poli

4. Batteri peritrichi, con flagelli lungo tutta la superficie

I flagelli sono costituiti di tre porzioni:

✤ La regione basale

✤ Il giunto

✤ Il filamento

Il filamento formato da subunità ripetute di una proteina, la flagellina, sintetizzate nel


citoplasma e successivamente trasferite all’apice del flagello. Il filamento, che è la porzione
che si proietta al di fuori della superficie della cellula batterica nel mezzo circostante,

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tramite il giunto (costituito da proteine differenti dalla flagellina) si collega alla regione
basale, che rappresenta il motore del flagello. La regione basale è formata da una struttura
cilindrica costituita da un sistema ad anelli diverso tra batteri gram-positivi e gram-negativi.
I primi hanno due anelli collegati alla membrana citoplasmatica, mentre i secondi
possiedono inoltre altri due anelli più esterni ancorati al peptidoglicano. L’energia
necessaria al movimento è data dalla forza proton-motrice prodotta attraverso proteine
associate alla regione basale, come le proteine Mot che fungono da motore, e le proteine
Fli, che al contrario fungono da invertitore del movimento rotatorio flagellare.

Glicocalice e capsula
La superficie esterna della cellula batterica di molte specie è spesso rivestita di uno strato
polisaccaridico detto glicocalice. Se quest’ultimo è organizzato a formare una fitta maglia
di strati polisaccaridici è detto capsula, mentre se lo strato polisaccaridico è poco aderente
o poco denso viene definito strato mucoso.

La capsula può essere osservata al microscopio ottico dopo colorazione con inchiostro di
china (i batteri che possiedono la capsula saranno circondati da un alone chiaro). La
capsula è uno dei maggiori fattori di virulenza, agisce come barriera per molecole
idrofobiche, favorisce l’adesione tra batteri, alle superfici dei tessuti dell’ospite e alle
superfici inerti, ha azione antifagocitaria e ha generalmente caratteristiche antigeniche.

Plasmidi
I plasmidi sono elementi genetici indipendenti dal cromosoma batterico che non codificano
per funzioni vitali della cellula, ma portano informazioni genetiche addizionali. I plasmidi
sono molecole di DNA circolare a doppio filamento che si replicano autonomamente in
quanto hanno una propria origine di replicazione (sono dei repliconi). Alcuni plasmidi sono
in grado di integrarsi nel cromosoma dell’ospite e vengono chiamati episomi (ad es. il
plasmide F di E. coli).

I plasmidi sono stati classificati sulla base dei gruppi di incompatibilità. Per incompatibilità
si definisce l’incapacità di plasmidi che possiedono lo stesso meccanismo di replicazione a
propagare stabilmente nella stessa cellula ospite. Pertanto, nella stessa cellula possono
coesistere due plasmidi che appartengano a gruppi di incompatibilità diversi.

Alcuni plasmidi contengono geni che li rendono capaci di trasferirsi ad altre cellule
batteriche attraverso un meccanismo specializzato di scambio genico orizzontale detto
coniugazione, e vengono definiti coniugativi.

I plasmidi trasportano spesso informazioni genetiche accessorie che sono in grado di


fornire al battere che li possiede un vantaggio selettivo in particolari condizioni ambientali,
ad esempio la capacità di utilizzare fonti di carbonio insolite, di produrre batteriocine,
tossine, strutture di adesione (sono codificate a livello plasmidico, ad esempio, le tossine
insetticide di Bacillus thuringiensis, la neurotossina di Clostridium botulinum, molte
batteriocine, le adesine di patogeni intestinali). Di particolare interesse medico sono i
plasmidi R che contengono, oltre ai geni indispensabili per la loro replicazione ed
eventualmente il loro trasferimento, geni che conferiscono ai batteri la resistenza verso gli
antibiotici (come ad esempio l’enzima β-lattamasi).

Si presume che solo parte di una popolazione batterica trasporti plasmidi, assicurando un
rapido adattamento dei batteri all’ambiente che li circonda. Uno dei più importanti esempi
di adattabilità batterica è rappresentato dalla diffusione di geni di resistenza agli antibiotici,
plasmide-mediata, tra batteri di diversi taxa (trasferimento genico orizzontale) in risposta a
diverse pressioni selettive.

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Farmaci antibatterici
I farmaci antibatterici sono fondamentali sia nel trattamento di malattie di tipo domiciliare
(comunitarie) sia nel trattamento di malattie nosocomiali (ospedaliere). Circa il 70% delle
infezioni risulta contagioso e negli ospedali si muore prevalentemente di infezioni: sono
circa 10.000 i morti ogni anno negli ospedali per infezioni non trattabili e si pensa che il
numero crescerà entro i prossimi 20 anni fino a 50.000. . La conoscenza della struttura
batterica è fondamentale per quanto riguarda l’utilizzo di antibiotici poiché questi attaccano
aree, o molecole, proprie dei batteri e non delle cellule umane: questa selettività d’azione
permette di avere a disposizione un armamentario che colpisce i batteri, ma non colpisce le
cellule dell’organismo umano. Questo fenomeno è possibile grazie alla presenza di
peculiarità nella cellula batterica come la parete batterica, bersagliando la quale si elimina
qualsiasi rischio di tossicità; vi è infatti una serie di antibiotici che andrà a colpire
selettivamente la parete batterica e non le cellule umane. Queste terapie rappresentano il
massimo della selettività ad oggi. Anche la sintesi proteica è differente nei batteri dal
momento che i ribosomi batterici sono diversi sia in composizione che in grandezza: vi
sono antibiotici che colpiranno i ribosomi della cellula batterica senza colpire quelli della
cellula umana. Lo stesso vale anche per i meccanismi di sintesi di DNA e di RNA.

I farmaci antibatterici vengono classificati, in primo luogo, in base alla loro origine. Si
distingue, pertanto, tra:

A. Antibiotici, di origine naturale. Spesso vengono ricavati dai funghi, che li producono
per poter eliminare le popolazioni batteriche e ricavare spazio per proliferare. Alcuni
possono essere ricavati dai batteri stessi.

B. Chemioterapici, di origine sintetica.

L’azione antibatterica di ciascun farmaco dipende dall’interazione specifica con uno o più
bersagli molecolari a livello della cellula batterica. I bersagli molecolari possono essere
enzimi coinvolti nella biosintesi di strutture essenziali per la sopravvivenza e la crescita
cellulare, substrati utilizzati in vie metaboliche essenziali, o componenti strutturali
responsabili dell’integrità della cellula batterica.

I farmaci antibatterici, spesso identificati con il solo nome di antibiotici, possono avere
diversa tipologia d’azione. Si distingue tra:

✤ Antibiotici ad azione batteriostatica,


nel caso questi determinino solamente
un arresto della proliferazione del
batterio

✤ Antibiotici ad azione batteriolitica (o


battericida), nel caso in cui questi
determinino morte del batterio

L’azione batteriostatica o battericida dipende


primariamente dalla natura dei farmaci
antibatterici e dalla loro modalità di
interazione con il bersaglio, ma può anche
essere influenzata dalla concentrazione del
farmaco stesso e dalla specie batterica.

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Azione sulla sintesi della parete
La parete batterica non esiste nelle cellule umane poiché l’uomo è un organismo
complesso e l’ha sostituita con degli organi. L’organo di prima difesa dell’organismo umano
è la cute poiché questa è impermeabile, termicamente isolante e mantiene l’equilibrio
salino. Quando i batteri si sono formati sulla Terra, questo era un pianeta ostile con
condizioni estreme e la parete era l’organo dei batteri per far fronte a tali condizioni. Oggi le
condizioni ambientali sono più favorevoli e per tale motivo le cellule eucariotiche animali
non necessitano di parete. Essendo una caratteristica propria dei batteri, la parete batterica
è un bersaglio ottimale per i farmaci che permette selettività.

Come già osservato, la parete batterica è costituita da numerosi filamenti costituiti


dall’alternanza di due aminozuccheri particolari, N-acetilglucosammina (NAG) e acido N-
acetilmuramico (NAM). Questi sono legati da legami glicosidici. Nel particolare si ha

l’alternanza anche di due legami glicosidici differenti. Tra NAG e NAM si forma un legame
β1-6 glicosidico, mentre tra NAM e NAG si forma un legame β1-4 glicosidico. Il legame
β1-6 è una forzatura della struttura delle molecole, che permette di donare all’intera
molecola di murena una maggiore rigidità.

Vedi il processo di sintesi del peptidoglicano.

Come già detto, la parete batterica è una struttura caratterizzante i batteri. Agire a livello di
questa, infatti, significa agire con alta specificità. Sono state scoperte e sviluppate sostanze
in grado di interferire con la sintesi della parete che quindi hanno proprietà battericida:

1. β-lattamici

I. Penicilline

II. Cefadlosporine

III. Monobattamici

IV. Carbapenemici

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2. Fosfomicina, con struttura simile al PEP, inibisce l’enzima UDP-eno-piruvil
transferasi, responsabile della conversione di NAG in NAM. Si tratta di un antibiotico
ad ampio spettro che però presenta molte resistenze ed effetti collaterali.

3. Cicloserina, percepita dalla convertasi come analoga alla L-alanina, la quale vi si


lega. La formazioni del legame impedisce all’enzima di svolgere la sua normale
funzione. La cicoserina è anche detta inibitore definitivo della convertasi.

4. Bacitracina, che blocca le fosfatasi (enzimi che defosforilano il BPP) a livello della
membrana. Non avviene il rilascio di NAM e NAG che quindi non possono
polimerizzare. La sua azione si limita ai gram-positivi-

5. Vancomicina

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β-lattamici
I β-lattamici sono un’ampia famiglia di antibiotici che agiscono al di fuori della membrana
plasmatica, nel particolare sulle transpeptidasi responsabili della formazione dei legami
pentaglicinici tra i tetrapeptidi. Essi inibiscono, quindi, l’assemblaggio dell’intera parete, che
rimane formata da filamenti separati.

L’anello beta-lattamico si lega all’enzima transpeptidasi in quanto presenta somiglianza con


il dipeptide D-ala-D-ala. La formazione di questo legame impedisce la formazione dei ponti
pentaglicinici. Legati all’anello può trovarsi legata una vastissima varietà di catene differenti
che, con il loro ingombro sterico, impediscono il legame dei substrati al sito attivo della
transpeptidasi. Dalle diverse molecole legate all’anello bet-lattamico derivano le
numerosissime molecole antibiotiche impiegate in medicina.

Come già visto, tra i beta lattamici troviamo:

1. Penicilline

2. Cefalosporine

3. Monobattamici

4. Carbapenemici

Essi possono essere classificati in:

✤ Naturali, come penicillina di Fleming e cefalosporina C di Brotzu

✤ Semisintetici, inizialmente di origine naturale ma i cui residui R sono stati modificati


in laboratorio

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✤ Sintetici, come carbapenemi e monobattami.

Penicilline
I terreni solidi furono scoperti per caso da microbiologi che notarono come l’agar agar, un
composto alimentare derivante dalle alghe, fosse un ottimo addensante e che, a differenza
della gelatina, non si sbriciolava. Inoltre, dato che questi terreni agarizzati sono costituiti dal
95% di acqua, i batteri su di essi seminati potevano espandersi formando delle colonie,
ognuna delle quali era costituita da una forma e da una dimensione caratteristica che ne
permette il riconoscimento.

La penicillina fu scoperta nel 1928 da Alexander Fleming facendo crescere su terreni solidi
agarizzati degli stafilococchi. Per poter far cresce un batterio si prende una colonia pura
dall’agar e poi, con un’ansa sterile, si striscia il composto su una piastra, che in seguito
viene incubata.

Fleming, dopo aver messo il composto nell’incubatore, notò che una colonia di penicillium
(un micete) aveva colonizzato il terreno, probabilmente perché non aveva chiuso
correttamente l’incubatore. Normalmente la piastra andrebbe buttata perché contaminata,
ma Fleming notò che attorno alla colonia di pencillium vi era una zona in cui il batterio, pur
essendo stato seminato, non era presente. Intuì dunque che il micete secernesse sostanze
che, propagandosi attraverso le maglie di acqua dell'agar, condizionavano il microambiente
circostante inibendo la crescita batterica. Queste sostanze con effetto di blocco vennero
definite antibatterici. Decise dunque di isolare e produrre la sostanza che produceva
questo fenomeno, dando così inizio allo sviluppo di quelli che oggi comunemente
conosciamo come antibiotici.

La penicillina pura, quella scoperta da Fleming,


presenta un anello β-lattamico al quale è legato
solamente un residuo attivo (R). Come già detto, il
meccanismo d’azione consiste nella formazione di
un legame tra anello beta-lattamico e un enzima
transpeptidasi: l’ingombro sterico del residuo
attivo impedisce, poi, l’interazione tra substrato e
sito attivo dell’enzima e quindi impedisce la
formazione dei ponti pentaglicinici. La penicillina è
classificata come antibiotico batteriolitico in
quanto impedisce la sintesi della parete. La cellula, quindi, è soggetta a disidratazione che
porta alla lisi cellulare.

Tale molecola presenta, però, delle problematiche:

A. La molecola di penicillina è acido-labile, e viene degradata da ambienti acidi come


lo stomaco (e deve essere necessariamente inoculata).

B. La molecola di penicillina è immunogenica in quanto, una volta degradata, si


scompone in molecole allergeniche che, in trattamenti successivi al primo, possono
scatenare reazioni allergiche.

Mentre inizialmente la penicillina veniva estratta direttamente dal penicillium, sono stati
introdotti in seguito metodi di sintesi di laboratorio. La molecola, nel particolare, viene
sintetizzata a partire dagli aminoacidi valina e cisteina. Dalla struttura base della
penicillina, poi, si sono sviluppate altre molecole tramite l’aggiunta di catene di carattere
differente che possono conferire resistenza agli ambienti acidi, uno spettro d’azione
maggiore ed una maggiore efficacia.

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Nel complesso, sia la penicillina di Fleming che quelle più moderne di sintesi, si legano agli
enzimi transpeptidasi, che di conseguenza vengono definiti PBP, penicillin binding
proteins.

Queste vengono classificate in base alla loro funzione:

✤ PBP 1A e 1B → Transpeptidasi che collaborano dell’allungamento delle catene. La 1A


è quella realmente attaccata dalla penicillina pura.

✤ PBP 2 → Transpeptidasi che provvedono al mantenimento della parete in seguito ai


danni da agenti esterni.

✤ PBP 3 → Transpeptidasi che intervengono durante l’allungamento delle catene per la


divisione cellulare del batterio.

Cefalosporine
Le cefalosporine, scoperte da Giuseppe Brotzu, furono
isolate per la prima volta da Cephalosporium
acremonium. Questa molecola, diversamente dalla
penicillina, presentava due catene laterali, e non una
sola: R e X.

La presenza di una seconda catena permette di


ottenere un più importante ingombro sterico e quindi
una attività maggiore. Questa, inoltre, resisteva meglio
alle difese messe in atto dai batteri, cioè gli enzimi β-lattamasi che agiscono similmente a
delle forbici per aprire l’anello β-lattamico.

Le cefalosporine si utilizzano in modo molto più frequente in ambiente ospedaliero e


specializzato poiché sono più attive contro batteri più difficili, mentre in comunità si
utilizzano maggiormente le penicilline.

Esistono 5 generazioni di cefalosporine che, a differenza della penicilline, sono ancora


ampiamente impiegate:

A. Prima generazione → Attive specialmente nei confronti dei batteri gram-positivi


(streptococchi e stafilococchi). Si tratta di antibiotici ad ampio spettro e, fra queste,
ricordiamo cefalexin e cefadroxil.

B. Seconda generazione → Anche queste sono antibiotici ad ampio spettro, ma


presentano una spiccata attività contro i gram-negativi.

C. Terza generazione → Anche questa ad ampio spettro e si differenziano dalle


precedenti per una attività efficace anche contro batteri del genere Hemophylus e
Neisseria.

D. Quarta generazione → Simili ai precedenti ma più resistenti alle beta-lattamasi

E. Quinta generazioni → Efficaci anche on ceppi MRSA (S. Aureus resistenti alla
meticillina)

Monobattamici
Questa famiglia di farmaci, in realtà, è rappresentata unicamente dall’aztreonam, una
molecola sviluppata in laboratorio sulla base delle conoscenza riguardanti le porine.

Questo antibiotico ha uno spettro d’azione molto ristretto, limitato ad alcuni ceppi di
batteri gram-negativi.

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Aztreonam presenta caratteristiche importanti in quanto è particolarmente resistente alle
β-lattamasi e presenta poche reazioni avverse. Risulta utile a sostituire le cefalosporine di
terza generazione, per le quali molti batteri hanno sviluppato resistenza.

Nella molecola di aztreonam, l’anello β-lattamico è posto sulla destra della molecola e
presenta un grosso residuo che lo rende abbastanza inattaccabile
dalle β-lattamasi. Questo residuo, grazie alla presenza di zolfo, è quello
che permette alla molecola di attraversare le porine ed entrare nella
cellula batterica gram-negativa (di molti ceppi ospedalieri). La
molecola, giunta nel citoplasma della cellula, va ad interagire con la
transpeptidasi PBP 2 responsabile della formazione del setto
necessario alla cellula per la duplicazione. Inibita la sua sintesi, la
cellula non è più in grado di riprodursi.

Carbapenemici
Anche la classe dei carbapenemici racchiude solamente una molecola, l’imipenem.

Questo antibiotico presenta uno spettro d’azione più ampio rispetto al precedente ed è
efficace sia con ceppi gram-positivi sia con gram-negativi.

Esso in grado di raggiungere anche zone necrotiche dove la circolazione è compromessa


e dove si trovano batteri anaerobi.

Non è privo, però, di reazioni avverse e va impiegato con cautela.

Inizialmente, presentava un’azione antibatterica solamente in vitro, mentre era inefficace in


vivo con modelli sperimentali. Si scoprì che il responsabile della veloce degradazione della
molecola era un enzima presente a livello renale. Questo enzima era già studiato in quanto
responsabile, se prodotto in quantità elevate, dell’insorgenza di molte malattie renali. Si
conosceva anche un inibitore di tale enzima, impiegato per le malattie succitate, chiamato
cilastatina. Tramite l’utilizzo in vivo della miscela di cilastatina e imipenem si può ottenere
l’attività antibatterica ricercata.

Nella molecola di imipenem, l’anello β-lattamico è posizionato come nelle cefalosporine e


presenta un residuo di zolfo. Questo gli permette di diffondere attraverso le membrane dei
gram-positivi e di attraversare le porine dei gram-negativi.

Giunto nel citoplasma della cellula batterica, l’imipenem, analogamente al precedente, va


ad inibire l’enzima transpeptidasi di tipo II, responsabile della riparazione dei danni a cui
la parete batterica è continuamente soggetta. La lisi della parete porta alla morte della
cellula stessa.

Resistenza ai β-lattamici
I batteri, grazie ai meccanismi di scambio del DNA, possiedono un altissimo grado di
variabilità genetica che gli permette un veloce adattamento alle condizioni ambientali.
Alcuni batteri, infatti, sono in grado di sviluppare resistenza agli antibiotici.

I principali meccanismi di resistenza ai farmaci antibatterici sono:

1. Inattivazione del farmaco

2. Modificazione del bersaglio molecolare

3. Impermeabilità al farmaco

Resistenza per inattivazione del farmaco

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Alcuni batteri hanno acquisito dei geni codificanti per enzimi in grado di inattivare o
degradare i farmaci antibatterici. Nel caso degli antibiotici β-lattamici, i batteri ne sono
diventati resistenti in quanto hanno sviluppato le β-lattamasi, dei particolari enzimi in grado
di catalizzare l’apertura dell’anello β-lattamico inattivando la molecola in quanto i due capi
vengono immediatamente ossidati. Questi enzimi consistono in particolari transpeptidasi
che si sono modificate formano un sito catalitico che permette la reazione di taglio.

Le lattamasi esistevano già in natura, sviluppate da quei batteri che dovevano resistere alle
molecola prodotte da alcuni miceti (come le penicilline).

La continua variabilità genetica dei batteri permette a questi, dopo diversi contatti con
nuove molecole antibatteriche sviluppate, di sviluppare lattamasi in grado di degradarle. Il
trasferimento di geni codificanti per lattamasi (geni di resistenza agli antibiotici) possono
essere scambiati tra batteri differenti tramite la trasformazione batterica.

Resistenza per modificazione del bersaglio molecolare


La stessa variabilità di cui si è parlato precedentemente può anche portare a piccole
modificazioni delle molecole target dei farmaci antibatterici. Queste piccole modificazioni
impediscono la formazioni dei complessi substrato-ligando rendendo inefficaci i farmaci (un
esempio è la modificazione di una transpeptidasi, le PBP, che non viene più legata dal
farmaco). Sono sufficienti piccole mutazioni per determinare questo fenomeno.

Resistenza per impermeabilità al farmaco


Questo meccanismo riguarda principalmente i batteri gram-negativi, la cui parete
corrisponde ad una seconda membrana posta esternamente, caratterizzata da un alto
grado di selettività. I batteri gram-negativi possono sviluppare molecola in grado di
determinare l’espulsione delle molecole di antibiotico entrate dalle porine. Non essendoci
una adeguata concentrazione del farmaco nello spazio periplasamtico, viene meno
l’azione antibatterica del farmaco. Si parla di sistema a pompa di reflusso.

Inibitori delle β-lattamasi


Per quanto riguarda la resistenza per un’attivazione del farmaco, sono stati inventato
metodi per inibire, a sua volta, il meccanismo di resistenza al farmaco stesso. Sono state
sviluppate delle molecole che prendono il nome di inibitori delle β-lattamasi, in grado di
impedire la degradazione del farmaco, che quindi può procedere ad espletare la sua azione
inibente nei confronti della sintesi della parete batterica.

Queste molecole, di dimensioni ridotte, possiedono un anello


β-lattamico al quale si legano le β-lattamasi. Non avviene
però il taglio dell’anello, ma si forma un legame irreversibile
tra queste e le lattamasi. Gli enzimi non possono quindi
procedere a degradare l’antibiotico, che quindi è libero di
agire.

Q u e s t e m o l e c o l e v e n n e ro s c o p e r t e n e l l o s t u d i o
dell’antibiotico amoxicillina, che aveva una scarsa azione

18
antibatterica. Somministrando una miscela di amoxicillina e acido clavulanico (un inibitore
delle β-lattamasi), l’amoxicillina tornava ad avere una efficace azione batterica. La miscela
di amoxicillina e acido clavulanico venne brevettata e commercializzata con il nome di
Augmentin.

In seguito sono stati sviluppati numerosi inibitori delle β-lattamasi, anche questi
commercializzati in miscele con molecole antibiotiche.

Farmaco Antibiotico Inibitore delle  β-lattamasi

Augmentin Amoxicillina Acido clavulanico

Timentin Ticarcillina Acido clavulanico

Unasyn Ampicillina Sulbactam

Zosyn Piperacillina Tazobactam

Vancomicina
La vancomicina è ad oggi l’antibiotico più potente in nostro possesso contro i batteri
gram+. Solo recentemente sono comparsi batteri resistenti alla vancomicina.

Essa agisce legano il dimero D-ala-D-ala durante la formazione del ponte crociato. La
transpeptidasi è impossibilitata nella formazione del ponte crociato tra D-ala e L-lys a causa
dell’ingombro sterico della molecola di vancomicina: non si tratta quindi di un’azione a
livello dell’enzima, ma a livello del sito in cui l’enzima svolge la sua catalisi.

Meccanismi di resistenza alla vancomicina


Il dimero D-ala-D-ala, a differenza degli altri, è costante nel processo di sintesi della parete
e pertanto non si pensava potesse essere sviluppato un meccanismo di resistenza. Il
meccanismo di resistenza sviluppato da alcuni batteri consiste proprio nella produzione di
un dimero differente, il dimero D-ala-D-lac, in cui la prima alanina (posizione 4) rimane

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costanze, mentre la seconda (posizione 5) viene sostituita da D-lattato. Per portare a tale
cambiamento sono stati necessari numerosi nuovi geni per produrre numerosi nuovi enzimi.
Ovviamente la vancomicina non riconosce il nuovo dimero e pertanto essa non può
espletare la sua azione.

Il D-lattato è normalmente presente nella cellula batterica e viene prodotto per


fermentazione dal piruvato. Un primo enzima introdotto è una particolare esterasi in grado
di catalizzare il legame D-ala e D-lac.

Un secondo enzima introdotto è un'idrolasi responsabile dell’idrolisi di tutti i dimeri D-


ala-D-ala prodotti, così da evitare la fragilità cellulare.

La sintesi della parete batterica può procedere normalmente. Il taglio del monomero in
posizione 5, caratteristico del processo, porta all’eliminazione della molecola di D-lattato,
portando alla formazione di una parete strutturalmente identica a quella di tutti i batteri. È
proprio la differenza nel processo che fornisce la resistenza all’antibiotico.

Il primo batterio a sviluppare questa resistenza è un eneterococco, i cui ceppi sono tutti
resistenti. Ad oggi negli US il 7% dei ceppi batterici ospedalieri sono resistenti alla
vancomicina. In Spagna il 4% dei ceppi di Stafilococco sono resistenti alla vancomicina,
mentre lo sono il 2% in Italia. I più a rischio sono gli immunicompromessi, che se infettati
con un batterio vancomicina-resistente non hanno speranza di sopravvivenza. È necessario
ripensare gli ospedali, soprattutto per quanto riguarda il trattamento e la degenza di
pazienti immunocompromessi (personale più qualificato nell’evitare trasmissioni,
eliminazioni delle interazioni con persone non qualificate).

Azione sulla sintesi proteica


La sintesi proteica nei batteri presenta alcune differenze rispetto a quella delle cellule
eucariotiche (specialmente per le differenti subunità ribosomiali) che hanno permesso di
sviluppare farmaci specifici.

Processo di sintesi proteica


I ribosomi batterici hanno dimensioni minori di quelli eucariotici ed hanno un coefficiente di
sedimentazione di 70S. Essi sono composti da due subunità:

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A. Subunità minore 30S = rRNA 16S + 21 proteine

B. Subunità maggiore 50S = rRNA 23S rRNA 5S + 34 proteine

Per dare inizio alla sintesi proteica è necessaria la formazione di un complesso costituito da
3 molecole dette IF (initiation factors) legate ad una molecola di GTP. Tale complesso si
lega alla subunità 30S, che a sua volta si lega a mRNA da tradurre (riconosce seq. di
Shine-Dalgarno) e ad un tRNA per la formil-metionina, codificata dal codone d’inizio AUG.
SI ha l’eliminazione di uno degli IF. La struttura complessiva formata è detta complesso di
iniziazione 30S. Si ha poi l’unione del complesso con la subunità 50S, con eliminazione dei
restanti 2 IF e della molecola di GTP, che viene idrolizzata a GDP + Pi. La sintesi proteica
può così avere inizio. Il ribosomo formato presenta due siti di legame per gli anticodoni del
tRNA:

1. Sito P, peptidilico

2. Sito A, aminoacilico

Il tRNA (con aa) corrispondente al primo codone (formilmetionina) occupa il sito P, mentre il
tRNA (con aa) corrispondente al secondo codone occupa il sito A. Il ribosoma catalizza la
reazione di transpeptidazione (catalizzata dalla peptidil-transferasi), cioè la formazione di
un legame peptidico tra i due aminoacidi. Si ha contemporaneamente la scissione del
legame tra il primo amminoacido ed il corrispondente tRNA scarico, che viene eliminato. Il

ribosoma scorre lungo l’mRNA (traslocazione): il secondo codone viene a trovarsi nel sito
P, mentre il sito A è libero per l’arrivo di un ulteriore tRNA carico. L’aggiunta di ciascun tRNA

21
carico è permessa dall’idrolisi di una molecola di GTP. L’aggiunta di tRNA continua finche
nel sito A non entra uno dei tre codini di stop, per cui non esiste alcun tRNA.

Gli antibiotici che agiscono a livello della sintesi proteica sono tutti batteriostatici ad
eccezione di una classe. Questa in quanto il blocco della sintesi proteica inibisce la crescita
della cellula. L’azione degli antibiotici, però, si esaurisce con l’esaurirsi della loro
concentrazione. Il blocco risulta utile nel combattere il batterio in quanto il blocco della sua
proliferazione permette l’azione del sistema immunitario e pertanto risulta inefficace
l’impiego di batteriostatici in immunocompromessi. L’impiego di batteriostatici deve essere
prediletto nei casi di pazienti giovani, come i bambini, così da lasciare le condizioni al
sistema immunitario di svilupparsi. L’impiego di battericidi in individui non
immunocompromessi porta allo sviluppo di organismi dal sistema immunitario debole. I loro
sistemi immunitari, infatti, non sottoposti a stress durante lo sviluppo, in caso di contatto
con patogeni batterici daranno una risposta immunitaria adattiva di tipo Th2 (più blanda,
caratterizzata da reazioni allergiche e asma) piuttosto che una risposta di tipo Th1, cioè la
risposta immunitaria potente.

Antibiotici leganti la subunità 30S


Si tratta di un gruppo di farmaci che si legano alla subunità 30S dei ribosomi impedendo
l’assemblaggio del ribosoma e di conseguenza bloccando la sintesi proteica. Tale blocco
porta, in poco tempo, alla morte per senescenza della cellula batterica.

Aminoglicosidi

Importanti esempi di aminoglicosidi:

1. Gentamicina

2. Tobramicina

3. Amikacina

4. Kanamicina

È importante sottolineare che necessitano di ossigeno per espletare la propria funzione e


pertanto non sono efficaci nel combattere infezioni da batteri anaerobi.

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La loro attività risulta più efficace solamente con i batteri gram- in quanto diffondono
attraverso le porine. La medesima attività non viene espletata nel caso dei gram+, se non
somministrando aminoglicosidi in combinazione di dei β-lattamici. Si tratta di un chiaro
esempio di sinergia di farmaci, che si può raggiungere combinando composti dalla
medesima attività (batteriolitica in questo caso) che hanno bersagli differenti, andando a
indebolire maggiormente la cellula batterica.

Il meccanismo di resistenza agli aminoglicosidi è basato sull’attività di enzimi come le


acetil-trasnferasi, le nucleotidil-transferasi e le fosfotransferasi, che vanno a modificare la
molecola del farmaco impedendo il legame con la subunità 30S (Secondo Caruso avviene
la modificazione del sito sulla subunità 30S).

NB espletano azione batteriologica in quanto il legame tra molecola e subunità 30S è


irreversibile.

Tetracicline
Le tetracicline sono molecole di origine naturale costituite da
quattro anelli condensati tra loro. Le tetracicline, come la
classe precedente, sono molecole che legano la subunità 30S
del ribosoma, impedendo la sintesi proteica. Nel particolare
esse determinato un ingombro sterico che impedisce l’entrata
del tRNA carico nel sito A. Differiscono, però, in quanto il
legame che si forma tra le tetracicline e la subunità 30S è
reversibile e pertanto esse vanno a bloccare
temporaneamente la sintesi proteica, espletando azione batteriostatica.

Agiscono contro numerosi batteri, sia gram+ sia gram-, colpendo perfino quelli
intracellulari. La tetraciclina presenta un’ottima capacità di diffusione anche in tessuti
come quello nervoso, quello gengivale ed il midollo osseo.

Essa, però, presenta una elevata velocità di degradazione e in concentrazione elevate


risulta tossica: la tetracicline viene infatti somministrata in piccole dosi e ad intervalli brevi e
regolari.

Recentemente è stata introdotta una nuova classe di tetracicline, le glicilcicline, che


permettono di far fronte ai meccanismi di resistenza sviluppati da numerosi batteri.

Effetti collaterali
Effetti collaterali si riscontrano principalmente negli individui in via di sviluppo. Molti
bambini sottoposti a terapia con tetraciclina durante la crescita presentano un’alterazione
della colorazione dei denti e problemi nel processi di ossificazione (ossa curve e deformate)
in quanto la tetraciclina interferisce anche con gli osteoblasti, responsabili del processi di
mineralizzazione. Ad oggi non si impiegano tetraciclina o derivati in individui al di sotto dei
18 anni.

Antibiotici leganti la subunità 50S


Cloramfenicolo
Il cloramfenicolo è una molecola di origine naturale che lega la
subunità ribosomiale 50S in corrispondenza del sito peptidil-
transferasico e inibisce la reazione catalizzata, espletando
azione batteriostatica.

Il cloramfenicolo ha un ampio spettro d’azione, sia contro gram+

23
sia contro gram-, inclusi i batteri intracellulari.

Esso presenta pericolosi effetti collaterali e pertanto il suo utilizzo è limitato ai casi in cui
non vi sia valida terapia alternativa.

I suoi derivati presentano uno spettro d’azione più ristretto, limitandone l’azione ai gram+,
e vengono impiegati in infezioni più gravi:

A. Lyncomicina

B. Chindamicina

Il principale meccanismo di resistenza al cloramfenicolo è basato sull’inattivazione del


farmaco: la molecola del farmaco viene inattivata tramite acetilazione ad opera di una
acetil-transferasi.

Come le tetracicline, il cloramfenicolo è impiegato per il trattamento delle meningiti


batteriche in associazione alle cefalosporine di terza generazione. In questo caso si ha un
esempio di sinergia tra farmaci ad azione differente (batteriolitica e batteriostatica): queste
terapie sono sfruttate delle malattie che porterebbero a morte certa così da sfruttare ogni
singola possibilità di successo terapeutico. L’azione sinergiche dei due batteriolitici
(teracicline e cloramfenicolo) porterà ad un arresto della proliferazione permettendo al β-
lattamico di espletare azione battericida (in questi casi non si può aspettare che il sistema
immunitario diventi efficace).

Effetti collaterali
La somministrazione di cloramfenicolo in bambini predisposti ad anemia può portare a
sindromi aplastiche che colpiscono il midollo osseo, portando all’assenza di globuli rossi
nel sangue e rendendo necessarie le trasfusioni e la sospensione della terapia. Anche in
questo caso, quindi, il farmaco non viene impiegato prima dei 18 anni di età.

Macrolidi
I macroclidi sono molecole di origine naturale che
contendono un anello lattosio a 14, 15 o 16 termini. Essi
legano la subunità ribosomiale 50S, inibendo la reazione
di transpeptidazione e la traslocazione della catena
peptidica nascente da sito A al sito P. L’attività espletata
è quindi azione batteriostatica.

Il capostipite di questa classe è l’eritromicina,


caratterizzata da uno spettro di attività orientato
principalmente contro i gram+, comprendendo quelli
intracellulari.

Alcuni derivati dell’eritromicina presentano il medesimo spettro d’azione ma migliori


caratteristiche farmacocinetiche. Esempi dei derivati sono:

1. Claritromicina

2. Azitromicina

3. Spiramicina, questa molto impiegata in ambito odontoiatrico

Si tratta di una classe di farmaci caratterizzata da buona tollerabilità e possibilità di


somministrazione orale e pertanto sono ampiamente utilizzati in età pediatrica.
Dovrebbero sostituire le penicilline come farmaci di elezione per le infezioni del cavo orale e
delle vie respiratorie in pazienti in età pediatrica.

24
Altri non affrontati a lezione

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Azione sulla sintesi degli acidi nucleici
Inibitori della sintesi di RNA
Questa classe raggruppa farmaci in grado di legare selettivamente gli enzimi responsabili
della sintesi dell’RNA nei batteri, enzimi che presentano differenze specifiche con gli
analoghi enzimi eucariotici.

Rifampicina
La rifampicina è una molecola semisintetica, derivata
dalla rifamicina. Si tratta di una molecola in grado di
penetrare nelle cellule batteriche andando a legare
irreversibilmente l’enzima RNA polimerasi DNA
dipendente (selettivamente quella batterica). Il legame
porta all’arresto irreversibile della trascrizione e pertanto il
farmaco ha azione battericida.

La rifampicina è attiva nei confronti dei gram+, ma anche


di alcuni gram- e dei micobatteri. Proprio per
quest’ultima proprietà la rifampicina è la terapia farmacologica più impiegata per il
trattamento della tubercolosi, l’infezione da Mycobacterium tubercolosis.

Esistono comunque molti batteri che hanno sviluppato resistenza alla rifampicina grazie a
modificazioni della struttura della RNA polimerasi batterica (modificazione del sito target).
Come vedremo in seguito in casi come la tubercolosi, infatti, la multiterapia è fondamentale.

Inibitori della sintesi di DNA


In questo caso i bersagli molecolari sono gli enzimi DNA topoisomerasi, responsabili
dell’organizzazione spaziale del cromosoma batterico e fondamentali nei processi di
replicazione. Nel particolare, le topoisomerasi sfruttate sono due:

A. DNA girasi

B. DNA topoisomerasi IV

Chinoloni
I cinologi sono molecole di sintesi che
contengono nella loro struttura un anello
chinolonico. Essi sono in grado di interagire
con le DNA topoisomerasi di tipo II, cioè proprio
la DNA girasi e la DNA toipoisomerasi IV, mentre
queste svolgono la loro azione sulla molecola di
DNA portando alla formazione di un complesso
ternario. Il legame avviene dopo che le
topisomerasi hanno effettuato il taglio,
impedendo quindi il riattacco delle estremità. Si
ha quindi l’arresto delle topoisomerasi e la
frammentazione del genoma, conferendo al
farmaco un’azione batteriolitica.

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Il capostipite di questa classe è l’acido nalidixico, che a causa della sua farmacocinetica
viene eliminato molto velocemente con le urine. Tale caratteristica lo rende utilizzabile
solamente per infezioni batteriche alle vie urinarie.

Sono stati sviluppati, poi, derivati dell’acido nalidixico e fra questi i principali sono i
fluorochinoloni, derivati dall’aggiunta di atomi di fluoro, che presentano farmacocinetica e
farmacodinamica completamente differenti dal precedente. Il primo composto sintetizzato
di questa classe fu la Ciprofloxacina (Ciproxin). Gli atomi di fluoro incorporati nelle
molecole impediscono la rapida eliminazione del farmaco con le urine, e gli permettono di
diffondere a tutti i tessuti.

L’azione dei fluorochinoloni è molto ampia e colpisce sia gram+ sia gram-. Per questi
ultimi si parla però di killer dei gram-.

La resistenza ai chinoloni è stata sviluppata tramite meccanismo di modificazione del


target, tramite pompa di efflusso e tramite impermeabilizzazione della parete alla molecola.

Per la loro versatilità e la loro ampia azione i chinoloni sono ampiamente impiegati nella
pratica clinica in Europa. Al contrario, negli Stati Uniti ne è stata vietata la somministrazione
a causa dei numerosi effetti collaterali scoperti recentemente (anche se potrebbe trattarsi di
questioni economiche).

Fra gli effetti collateri troviamo l’accumulo di fluoro a livello di tessuti, specialmente a livello
delle ossa, dei denti e delle articolazioni. I problemi determinati da questi accumuli hanno
particolare importanza durante lo sviluppo e pertanto in farmaco non viene impiegato in
pazienti al di sotto dei 18 anni.

Azione sulla sintesi del folato


A differenza delle cellule umane, in cui il folato, o acido folico, è una vitamina che deve
essere necessariamente introdotta con la dieta, nelle cellule batteriche esistono gli enzimi
per la sintesi del folato e dei suoi derivati.

La via del folato corrisponde alla via della sua sintesi, che avviene a partire dall’acido
para-amminobenzoico (PABA) e dalla pteridina. Passando per gli intermedi di sintesi
diidropterolato e diidrofolato, si arriva alla produzione di tetraidrofolato.

Il tetraidrofolato, poi, è un coenzima fondamentale per numerosi processi metabolici. I


principali sono:

1. Sintesi della metionina

2. Sintesi delle purine

3. Sintesi del timidilato (UTP) a partire dal dUMP

La via di sintesi del folato, quindi, è caratteristica dei procarioti ed è pertanto un ottimo
target per la produzione di farmaci antibiotici, i quali avranno azione di inibizione sia sulla
sintesi proteica sia sulla sintesi degli acidi nucleici.

I composti inibitori della sintesi del folato sono composti di sintesi e pertanto vengono
definiti farmaci chemioterapici (antimicrobici), per distinguerli dagli antibiotici, di origine
naturale. I principali sono:

A. Sulfamidici

B. Trimethoprim

Essi hanno ampio spettro d’azione, sia contro i gram+ sia contro i gram-.

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Nella pratica clinica questi due farmaci sono spesso impiegati in associazione, così da
portare vantaggi:

1. Maggiore effetto antibatterico, in quanto i due farmaci presi singolarmente sono


batteriostatici, ma in combinazione sono batteriolitici

2. Più ampio spettro di attività

3. Minor incidenza di resistenze

Sulfamidici
I sulfamidici sono molecole di sintesi e
rappresentano i primi chemioterapici
antimicrobici introdotti. Essi sono
analoghi strutturali dell’acido para-
amminobenzoico (PABA) e sono
inibitori competitivi dell’enzima
diidropteroato sintetasi (DHPS),
responsabile della produzione di diidropteroato, precursore dell’acido folico. L’azione
complessiva è quella di inibizione della sintesi di TH4. Pertanto esso ha azione
batteriostatica.

Trimethoprim
Il trimethoprim è una molecola di sintesi della famiglia delle diaminopirimidine, che agisce
come inibitore competitivo della diidrofolato reduttasi batterica (DHFR), inibendo la
conversione del diidrofolato in tetraidrofolato.

La resistenza al trimethoprim è stata acquisita da batteri che hanno modificato la


diidrofolato reduttasi, annullando l’affinità con la molecola di farmaco. Altri batteri come gli
eneterococci sono invece in grado di far fronte alla mancanza di timidilato (data dall’azione
del farmaco) importandolo dall’esterno.

In passato si impiegava il trimethoprim in associazione ad un secondo composto


(sulfametossazolo), combinazione commercializzata con il nome di Bactrim. Esso è un
chemioterapico che veniva impiegato in larga misura, mentre oggi il suo impiego è limitato a
pazienti immunodepressi (AIDS) per evitare infezioni opportunistiche.

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Test di suscettibilità agli antibiotici
Per prevedere se i farmaci antibatterici possano essere efficaci per trattare un’infezione,
sono stati sviluppati dei saggi di attività in vitro che misurano l’attività dei farmaci
antibatterici (antibiogramma). I risultati di questi saggi servono a guidare il clinico nella
scelta del protocollo terapeutico più adeguato.

Il parametro fondamentale per valutare l’attività di un farmaco antibatterico nei confronti di


un determinato ceppo batterico è la concentrazione minima inibente (minimal inhibitory
concentration, MIC), che corrisponde alla più bassa concentrazione di farmaco in grado di
inibire in vitro la crescita del microrganismo analizzato.

La MIC (espressa in μg/mL o mg/L) viene determinata esponendo una coltura batterica a
concentrazioni decrescenti del farmaco, in condizioni sperimentali standardizzate. Sulla
base di valori soglia (breakpoints clinici) proposti da organismi di riferimento, i valori di MIC
vengono utilizzati per un’interpretazione di tipo qualitativo, ovvero per classificare il ceppo
batterico come sensibile, intermedio o resistente al farmaco saggiato. I breakpoints clinici
sono stabiliti mediante l’analisi e l’integrazione di molteplici parametri (tra cui le proprietà
farmacocinetiche e farmacodinamiche del farmaco antibatterico, e i risultati di studi clinici),
e sono soggetti a periodiche revisioni e aggiornamenti.

Antibiogramma in fase liquida


Esso corrisponde al metodo della diluizione nell’isolare una colonia batterica in un terreno
ed in seguito porre una determinata quantità di tale terreno in provette nelle quali si
aggiunge l’antibiotico (che deve essere solubile) in concentrazioni crescenti. In seguito ad
un periodo di incubazione si può andare ad osservare quale sia, valutando l’opacità, la MIC,
cioè la minor concentrazione in cui il batterio non ha proliferato. Questo metodo, ad oggi
automatizzato, è il più impiegato.

Antibiogramma in fase solida


Metodo Kirby-Bauer
Si tratta di un saggio di attività basato sull’utilizzo di
dischetti impregnati con quantità note di farmaci
antibatterici (con un singolo dischetto per ciascun
farmaco antibatterico saggiato). I dischetti vengono
applicati su una piastra di terreno solido in cui è stato
inoculato omogeneamente il ceppo da analizzare. I
farmaci, diffondendo dai dischetti, creano un
gradiente di concentrazione inversamente

29
proporzionale alla distanza dal dischetto.

Dopo un periodo di incubazione si procede alla misurazione degli aloni di inibizione. La


dimensione degli aloni è inversamente proporzionale alla MIC del farmaco contenuto nel
dischetto (alone più grande indica MIC minore). Questo metodo non permette una precisa
misurazione della MIC, ma fornisce un’interpretazione qualitativa e permette di distinguere
un batterio sensibile, intermedio o resistente rispetto ad un
farmaco.

Metodo della diffusione di gradiente


Questo metodo prevede l’uso di strisce di carta o materiale
plastico impregnate con un gradiente di concentrazione del
farmaco antibatterico. Le strisce sono applicate ad un terreno
solido su cui è inoculato omogeneamente il batterio. Dopo un
periodo di incubazione possiamo osservare la diversa
proliferazione, in base alla diversa concentrazione di farmaco
presente.

30
Diagnostica
Esame microscopico
L’esame microscopico ha due principali scopi: la ricerca dei microbi e la loro preliminare o definitiva
identificazione. Le tecniche di microscopia principalmente impiegate sono le seguenti:

1. Microscopia in campo chiaro

2. Microscopia in campo scuro

3. Microscopia a contrasto di fase

4. Microsopia a fluorescenza

5. Microscopia elettronica

I campioni biologici possono essere disposti du di un vetrino portaoggetti e possono essere


osservati a fresco, visualizzando i microorganismi di maggiori dimensioni ed il materiale cellulare, ma
risulta difficile l’osservazione di ciò che sta all’intento della cellula. In alternativa all’esame a fresco, è
possibile utilizzare delle colorazioni.

Esame diretto

A fresco Preparati non colorati esaminati al microscopio in campo chiaro, in campo scuro o a
contrasto di fase.

KOH al 10% Il KOH scioglie il materiale proteico. Risulta più utile con i miceti.

Inchiostro di china Anche questa principalmente usata per miceti

Soluzione iodurata di Lugol Usata per parassiti.

Colorazioni differenziali

Colorazione di Gram Si tratta della colorazione più impiega in microbiologia ed è la base della distinzione dei
gram+ e dei gram-. Il procedimento è spiegato nella lezione 1.

Ematossilina ferrica Utilizzata in parassitologia.

Argento metenamina Utilizzata principalmente in istologia e parassitologia, in misura minore in batteriologia

Blu di toluidina O Impiegata in parassitologia

Tricromica Utilizzata in parassitologia

Giemsa-Wright Colorazione policromatica formata da blu di metilene, azzurro B ed cosina Y. Lìeosina è


carica negativamente e colora le componenti basiche in rosa-arancio, mentre le altre
componenti sono cariche positivamente e colorano le componenti acide in blu e porpora.

Colorazioni per batteri acido-resistenti

Ziehl Neelsen Ricerca micobatteri e altri batteri acido-resistenti. I batteri vengono colorati con fucsina
carbolica basica e resistono alla decolorazione con soluzioni decoloranti. Il fondo è
controcolorato con blu di metilene. I microrganismi appaiono rossi du fondo blu chiaro.

Kinyoun Colorazione a freddo simile alla precedente.

Auramina-rodamina Stesso principio delle altre colorazioni per batteri acido-resistenti ma con coloranti
fluorescenti.

Variazioni delle precedenti Le colorazioni precedenti vengono impiegate con un decolorante più debole per lasciare
coloranti microrganismi meno resistenti agli acidi.

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Colorazioni fluorescenti

Arancio di acridina Ricerca di batteri nei campioni clinici. Il colorante lega gli acidi nucleici mostrandosi rosso-
arancio

Auramina-rodamina Vedi prima

Calcofluoro bianco Impiegata in micologia

Immunofluorescenza diretta Anticorpi poligonali e monoclonali marcati con fluorocromi.

Esame colturale
Terreni
Esistono numerosi tipi di terreni di coltura, principalmente raggruppati in:

A. Terreni non selettivi, privi di inibitori e che permettono la crescita indiscriminata della maggior
parte delle specie

a. Agar sangue → contenente 5% di sangue (montone o cavallo) e proteine. Viene


preparato a partire da un brodo contenente agarosio e proteine, che viene riscaldato in
autoclave. Una volta che la temperatura è scesa al di sotto dei 60°C si può aggiungere il
sangue, altrimenti gli eritrociti andrebbero incontro a lisi. In seguito si distribuisce su di una
piastra Petri. Si tratta del terreno non selettivo più impiegato. Esso permette di evidenziare
il tipo di emolisi effettuato dal batterio:

i. α-emolisi (emolisi parziale degli eritrociti presenti), che porta alla comparsa di un
alone verde interno alla colonia per la conversione in biliverdina

ii. β-emolisi (emolisi completa degli eritrociti presenti), che porta alla formazione di un
alone trasparente intorno alla colonia

iii. γ-emolisi (assenza di emolisi)

b. Agar cioccolato → Si tratta di un terreno agar la cui preparazione è molto simile alla
precedente. Il sangue, però, viene aggiunto a temperature maggiori così da determinare la
lisi degli eritrociti, che liberano il proprio contenuto, specialmente l’emoglobina. Oltre a
questa si ha la liberazione del di altre componenti immediatamente accessibili ai batteri
(anche a quelli che non espletano emolisi). Esso permette la crescita anche dei batteri del
genere Haemophilus, che non crescono in agar sangue.

c. Agar Thayer-Martin → specifico per le Neisserie

d. Brodo tioglicolato

e. Agar sabouraud

B. Terreni selettivi, che consente la crescita solo di alcune specie di microbi grazie ad una o più
sostanze chimiche (fra cui anche gli antibiotici) che inibiscono la crescita delle altre.

a. Agar McConkey → Terreno contenente sali biliari all’1,5% e cristalvioletto che gli
conferiscono selettività per i batteri gram- (inibiscono i gram+). Oltre a selezionare i
gram-, esso permette anche di discriminare i batteri gram- in lattosio-fermentanti e non
fermentanti. Si tratta di un terreno particolarmente utile per discriminare le specie della
famiglia Enterobacteriaceae. La fermentazione del lattosio fa virare al rosso l’indicatore di
pH nel terreno.

b. Agar sale mannite → Terreno contenente un’elevata concentrazione di cloruro di sodio


(7,5%). Permette la crescita selettiva degli stafilococchi e di discriminarne le specie in
base alla capacità di fermentazione della mannite a mannitolo. L’avvenimento della

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fermentazione (S. Aureus) porta acidificazione del terreno che fa virare al giallo l’indicatore
contenuto.

c. Terreno di Thayer-Martin → Agar cioccolato con l’aggiunta di antibiotici fra i quali la


vancomicina. Si tratta di un terreno selettivo per le Neisserie patogene.

d. Agar xilosio lisina desossicolato

e. Terreno di Lowenstein-Jensen

f. Agar Middlebrook
C. Terreni specializzati, che permettono la crescita di una sola specie

Per la coltura di un batterio è necessario lavorare in un ambiente sterile per evitare


contaminazioni, ambiente che viene creato dal becco Bunsen. La semina viene eseguita,
utilizzando guanti sterili, tramite un’ansa calibrata (che raccoglie costantemente 100µl di
liquido) anch’essa sterile. Il primo punto in cui viene appoggiata l’ansa sul terreno è un
punto di inoculo pesante, mentre successivamente si formano strati più sottili (si parla di
semina per distretti). Una volta effettuata la semina si passa all’incubazione.

Esame biochimico
Il test di identificazione biochimica permette di discriminare i batteri in base alle differenti sostanze
metabolizzate. Viene eseguito producendo terreni liquidi contenenti ciascuni differenti sostanze,
solitamente zuccheri, che una volta metabolizzate vengono trasformate in metaboliti che fanno
variare il pH. Tale variazione di pH viene registrata da un indicatore di pH aggiunto al terreno, che
vira di colore.

Antibiogramma
Il procedimento, già affrontato, permette di discriminare i batteri differenti in base alle diverse
resistenze agli antibiotici da essi sviluppate.

Esame immunologico
Le tecniche di diagnosi di tipo immunologico sono quelle che si basano sull’utilizzo di anticorpi per la
ricerca degli antigeni di interesse.

Test per anticorpi e antigeni solubili


1. Test di agglutinazione al lattice → Il test consiste nell’impiego di sferette in
lattice la cui superficie è rivestita da anticorpi monoclonali specifici per un
antigene di interesse. In provetta, ponendo a contatto le sferette con una
popolazione batterica si può effettuarne l’identificazione: se la popolazione
produce l’antigene di interesse il test risulta positivo e si può osservare
l’agglutinazione della soluzione, in quanto le sferette con anticorpi formano un
reticolo legandosi agli antigeni.

2. ELISA (enzyme linked ImmunoSorbent Assay) → Si tratta di una tecnica


immunoenzimatica basata sulla produzione, in una piastra, di pozzetti la cui
superficie interna è ricoperta dagli antigeni di interesse. Si procede con
l’aggiunta del siero del paziente, che se è immunizzato presenta anticorpi
specifici per l’antigene adsorbito dal pozzetto. Dopo un lavaggio, si procede
all’aggiunta di anticorpi specifici per il complesso antigene-anticorpo,
precedentemente formato, marcati con enzimi come ad esempio le perossidasi.
In seguito ad un ulteriore lavaggio, si procede all’aggiunta del substrato
dell’enzima coniugato, che darà luogo ad una reazione che porta una variazione
del colore. La variazione del colore viene poi analizzata grazie ad uno
spettrofotometro. ELISA, se positiva, viene di solito seguita dalla Western

33
Blotting come conferma. Una variante della tecnica ELISA è ELISA sandwich, in cui si ha
l’adsorbimento di anticorpi e l’aggiunta di antigeni.

3. Western blot → In questo caso gli antigeni proteici vengono separati elettroforeticamente per
peso molecolare o per carica complessiva e poi trasferite su di un filtro di nitrocellulosa (blot).
Si aggiunge poi il siero del paziente che contiene, in caso di immunizzazione, gli anticorpi
specifici. Si procede poi con l’aggiunta degli anticorpi specifici per quelli umani, marcati
tramite enzimi anche in questo caso.

4. Immunocromatografia su membrana

Esame molecolare
Test per il materiale genetico
1. Elettroforesi → la ricerca dei polimorfismi della lunghezza dei frammenti di restrizione.

2. Metodiche basate sull’ibridazione → Si tratta di tecniche basate sull’impiego di sonde


complementari a frammenti di DNA di interesse che permettono di verificarne al presenza.

3. PCR

4. RT-PCR

5. Real time PCR

Rilevazione di proteine microbiche


1. SDS page

2. MALDI-TOF

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Stafilococchi
Gli stafilococchi sono una famiglia di cocchi gram-positivi, generalmente di forma sferica e disposti
irregolarmente a grappoli. Si conoscono circa 40 differenti specie di stafilococchi, il cui habitat
naturale è la cute dei mammiferi. Tutti sono catalasi-positivi, caratteristica che ne permette la
distinzione dagli streptococchi.

Staphylococcus aureus
Lo Staphylococcus aureus è il più importante del genere degli stafilococchi in quanto è molto diffuso
nell’uomo ed è il più famoso patogeno, sia comunitario sia ospedaliero. Si tratta dello stafilococco
più patogeno specialmente per i pazienti immunocompromessi. Se questo è in grado di produrre
esotossine, inoltre, diviene patogeno anche per un individuo con sistema immunitario funzionante, il
quale non è in grado di contrastare in tempo le esotossine.

Caratteristiche
Lo Staphylococcus aureus è un batterio gram-positivo molto resistente in quanto possiede una
spessa parete che permette di resistere a condizioni sfavorevoli, cioè ampi range di pH,
temperatura e salinità.

L’habitat principale è la cute dei mammiferi, anche se sono in grado di crescere ovunque.

I batteri di tale specie sono aerobi ed anaerobi facoltativi e possono, infatti, svolgere la
fermentazione e trasformare il privato in acido lattico acidificando il terreno in cui crescono.

Tale batterio si presenta come immobile formando colonie ben distinte, di forma sferoidale e
caratterizzate da lucidità (dovuta alla presenza della capsula polisaccaridica, che però scompare in
vitro). Il nome aureus è dovuto al fatto che in coltura con presenza di zuccheri come il mannitolo, S.
aureus presenta colonie dal colore giallo-dorato (a causa di un particolare pigmento).

Presenta sulla superficie la proteina A, con funzione antifagocitica.

Tale specie di batteri, inoltre, ha attività β-emolitica, cioè sono in grado di degradare
completamente la membrana plasmatica dei globuli rossi per ricavarne sostanze nutritive.

È in grado di fermentare il mannitolo (mannite), portando ad acidificazione del terreno. Si tratta di


un’ulteriore caratteristica che ne permette la discriminazione dagli altri stafilococchi.

Sostanze solubili
S. aureus produce alcuni enzimi e tossine:

A. È catalasi-positivo (come tutti gli stafilococchi), cioè produce l’enzima catalasi. Le catalasi
sono animi che catalizzano la degradazione del perossido di idrogeno (acqua ossigenata)
come nell’immagine. Con batteri catalasi-positivi si osserva un’effervescenza determinata dalla
liberazione di ossigeno, mentre con batteri catalasi-negativi non si osserva nulla. Il test può
risultare falsato in presenta di eritrociti, fonte di grandi quantità di catalasi.

B. È coagulasi-positivo (unico degli stafilococchi), cioè produce l’enzima coagulasi. Tale enzima
permette al batterio di indurre la coagulazione del sangue dell’ospite così da impedire l’arrivo
delle cellule con funzione immunitaria. I batteri che possiedono coagulasi sono responsabili
della formazione degli ascessi, cioè infezioni isolate.

C. Emolisine (α, β, γ, δ) → In generale si tratta di tossine in grado di danneggiare la membrana


eritrocitaria e pertanto sono responsabili della β-emolisi di S. aureus

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D. Enterotossine → Alcune sono a codificazione cromosomica, ma ne esistono alcune a
codificazione plasmidica. Si tratta di una tossina termostabile, acidostabile e resistente
all’azione di molte proteasi.

E. Tossine dello shock tossico, o TSST-1 → Funzione come un superantigene, stimolando


l’elevata produzione di citochine che determinano un’iperproduzione di linfociti T.

F. Epidermolisina, o tossina esfoliativa → Si tratta di una tossina in grado di danneggiare i


desmosomi, interferendo con l’adesione cellulare dei cheratinociti.

Manifestazioni cliniche
Le infezioni da stafilocchi prendono il nome di stafilococcìe, ma queste hanno carattere
estremamente variabile e colpiscono distretti differenti.

In generale, quelle che hanno carattere suppurativo (processo infiammatorio purulento, in generale
un ascesso), derivano dalla proliferazione del batterio e sono:

A. Impetigine → Comparsa di bolle biancastre e purulente oppure di pustole necrotiche (con


coaguli e croste) a livello dell’epidermide (cutanei). Il pus si forma in seguito all’uccisione di
grandi quantità di cellule batteriche ad opera delle sostanze citotossiche rilasciate dai
granulociti.

B. Favo → Si tratta di focolai sottocutanei che possono essere spremuti oppure incisi
chirurgicamente.

C. Trombosi → Insorgono quando degli ascessi portano all’occlusione di vasi e quindi alla
necrosi di pozioni di tessuto.

Dagli ascessi, i batteri possono spostarsi anche a livello ematico, portando a condizione di
batteriemia. In immunocompromessi la batteriemia può svilupparsi in setticemia (sepsi +
batteriemia), che risulta mortale.

A livello di altri distretti il batterio può portare a endocardite, osteomielite e artrite settica.

In caso di inalazione di materiale contaminato da S. aureus la proliferazione a livello polmonare può


portare a polmoniti.

Altre condizioni, invece, sono dovute al contatto con le tossine prodotte:

A. Vomito e diarrea → causate dall’ingestione dell’enteriotossina.

B. Sindrome dello shock tossico, o TSS → Si tratta del quadro causato dalla tossina TSST-1, la
quale può talvolta diffondere al circolo sanguigno a partire da un focolaio iniziale spesso
ignorato (spesso questo si forma a livello vaginale in seguito ad alterazioni della flora batterica
vaginale). La tossina porta ad una condizione acuta con febbre, ipotensione, eritrodermia
desquamativa e massiccia liberazione di citochine (potente ed eccessiva risposta immunitaria).
In molti casi risulta fatale.

C. Sindrome della cute ustionata, o SSSS → Include una serie di quadri clinici, in generale
causati dalla tossina epidermolisina (cioè arrossamento). La sindrome è caratterizzata da
eritema, epidermolisi ed esfoliazione degli strati più superficiali dell’epidermide, soggetti ad
estrema disidratazione. Si tratta di una malattia che colpisce prevalentemente i neonati
(malattia di Ritter), i quali possiedono solamente un sottilissimo strato corneo insufficiente per
la protezione. La sopravvivenza del neonato è possibile tramite trattamento, ma solo se la
percentuale di cute coinvolta non supera il 70%.

D. Impetigine bollosa → Si tratta di una condizione sempre causata dal contatto con
l’epidermolisina (ed è strettamente associata alla precedente). Si manifesta con vescicole che
si forma a causa della degradazione dei desmosomi: l’acqua passa negli strati dell’epidermide,
ma viene contenuta da quello corneo formando la classica bolla.

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Trasmissione e fattori di rischio
Le modalità di trasmissione sono:

1. Contatto (interpersonale o con oggetti, specialmente tessuti)

2. Ingestione di prodotti, specialmente prodotti caseari, contaminati da microorganismi che


producono l’eneterotossina, che essendo termostabile permane anche dopo la cottura.

3. Inalazione di materiale contaminato (secrezioni liquide)

I soggetti a rischio sono:

1. Pazienti ospedalizzati (con traumi o sottoposti ad interventi chirurgici)

2. Pazienti con corpi estranei (come in caso di cateteri per gli ospedalizzati oppure asssorbenti
interni nelle donne)

3. Pazienti sottoposti a terapia antibiotica (specialmente se ad ampio spettro), che interferisce


con la flora batterica (cutanea o vaginale)

Diagnosi
Per la coltura di S. aureus possono essere impiegati diversi terreni solidi:

1. Agar sangue, che mostra la β-emolisi

2. Agar cioccolato

3. Agar sale mannite, che permette la formazione di colonie giallo-oro

La raccolta del campione avviene tramite tampone sterile e la semina avviene tramite un ansa da 100
µl in un ambiente sterile in prossimità di un becco Bunsen. L’ansa viene fatta scorrere sul terreno
scelto: potremmo osservare che il primo punto di contatto sarà quello di inoculo pesante, mentre i
successivi di minore entità.

Una volta eseguita una coltura, si può procedere all’applicazioni delle tecniche di diagnostica, che si
basano sulle caratteristiche della cellula batterica:

1. Test delle catalasi → Questo test permette di distinguere tra stafilococchi, catalasi-positivi, e
streptococchi, catalasi-negativi.

2. Test delle coagulasi → Il test consiste nel porre a contatto la colonia batterica con del plasma
in cui sono stati aggiunti degli anticoagulanti. Se il batterio è coagulasi-positivo, le coagulasi
riescono comunque ad indurre la coagulazione. Questo enzima è sfruttato da S. aureus nella
formazione di ascessi.

3. Test di agglutinazione → Si tratta di un test più affidabile del precedente. Gli anticorpi delle
sferette sono specifici per le catalasi determinando la formazione di un fitto reticolo
comprendente tutte le strutture, visibile in pochi secondi ad occhio nudo come un grumo.

4. Identificazione biochimica → Per discriminare anche i diversi stafilococchi catalasi negativi.


Per stafilococco si può produrre un terreno contenente mannitolo, che viene fermentato da S.
aureus facendo virare il terreno dal rosso al giallo.

5. Gas cromatografia tramite MALDI-TOF →

6. Antibiogramma, specialmente quello di Kirby-Bauer→ In origine questi batteri erano


suscettibili alla penicillina e ai macrolidi, ma ora ne hanno sviluppato resistenza.

Terapia e resistenze
La terapia per le infezioni più gravi, che richiedono trattamento antibiotico, si impiega la
vancomicina. Spesso però il trattamento antibiotico è sconsigliato in quanto interferisce con la flora
residente, che lascia stazione proliferativo a S. aureus.

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Storicamente vi furono due ondate epidemiche di stafilococchi. Con la prima, comparvero i primi
ceppi penicillina-resistenti, mentre con la seconda comparvero i primi ceppi meticillino-resistenti
(MRSA). In seguito, gli stafilococchi hanno sviluppato resistenza per tutti i β-lattamici.

Stafilococchi coagulasi-negativi
S. aureus è l’unico stafilococco coagulasi-positivo, ed è quello di maggiore interesse clinico. Con
minore diffusione, però, anche altri stafilococchi sono in grado di causare infezioni all’uomo.

Staphylococcus epidermidis
S. epidermidis è un batterio normalmente presente sulla nostra cute, parte della flora residente e
che fornisce una difesa da altri patogeni (50% popolazione è portatrice). Talvolta può però dare
luogo ad infezioni opportunistiche in soggetti a rischio:

A. Immuncompromessi

B. Pazienti con cateteri

C. Pazienti con protesi

D. Pazienti sottoposti a interventi chirurgici

Il trattamento avviene tramite vancomicina. Anche questi sono meticillino-resistenti.

Staphylococcus haemolyticus
Segue, per diffusione, S. epidermidis ed è un patogeno nosocomiale altrettanto importante. Esso,
oltre alla resistenza alla meticillina, ha anche sviluppo resistenza ai glicopeptidi (vancomicina).

Staphylococcus saprophyticus
Non è né un patogeno nosocomiale né un patogeno opportunista e non tende a sviluppare
resistenze. Esso è responsabile di infezioni urinarie grazie alla sua adesività alle cellule uroteliali. Ha
distribuzione ubiquitaria nel mondo, ma l’infezione colpisce prevalentemente le donne del Nord
Europa.

Streptococchi
Il genere Streptococcus sono un genere di batteri gram+ e generalmente disposti, a seconda della
specie, singolarmente, a coppie o in catenelle (principalmente quest’ultima, da cui deriva il nome).

Come i precedenti, anche gli streptococchi sono batteri immobili in quanto privi di flagelli o fimbrie.
Non producono spore e sono aerobi e anaerobi facoltativi. Sono in grado di produrre energia
tramite glicolisi e fermentazione lattica (da piruvato a lattato) e pertanto vengono definiti
omofermentanti.

Sono in grado di vivere in ambienti acidi (pH intorno a 3,5) come ad esempio la mucosa vaginale
(talvolta si sostituiscono ai lacotobacilli della flora residente portando una serie di problematiche).

Sono batteri catalasi-negativi e pertanto, a differenza degli stafilococchi, sono suscettibile al


perossido di idrogeno.

Il terreno più impiegato, cioè l’agar Sangue, permette di evidenziare l’attività emolitica delle diverse
specie, che può essere:

1. α-emolisi, cioè emolisi parziale → caratterizza quelli con aggressività intermedia come S.
pneumoniae

2. β-emolisi, cioè emolisi completa → caratterizza i più aggressivi come S. pyogenes e S.


agalactiae

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3. γ-emolisi, cioè assenza di emolisi → Si tratta di batteri non aggressivi, che si presentano
solamente come patogeni occasionali (solo in immunocompromessi). Molti sono normalmente
presenti nel cavo orale come S. mutans e S. salivarius. Vengono anche definiti come gruppo
dei viridanti.

Una classificazione per gli streptococchi su fornita dalla microbiologa Lancefield sulla base di un
polisaccaride della parete batterica denominato antigene C o antigene di Lancefield. Esso
presenta struttura variabile e questa variabilità ha permesso di costituire delle classi (quindi secondo
un criterio sierologico) indicate con le lettere maiuscole. Le classi principali sono 6, dalla A alla G,
ma solo in alcune si ha la perfetta corrispondenza tra classe e specie. La classificazione è stata
effettuata tramite l’uso di diversi antibiotici precipitanti. È interessante notare che S. pneumoniae non
possiede alcuna forma dell’antigene C.

L’antigene C presenta una porzione costituita da un’esoammina (riconosciuta dagli anticorpi) e da


una porzione costituita da ramnosio o altri zuccheri che permettono l’ancoraggio al peptidoglicano
della parete batterica.

In ambito clinico si impiegano sia la classificazione tassonomica (formulata su criteri biochimici-


metabolici) sia quella di Lancefield (formulata su criterio sierologico).

Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes, anche indicato come streptococco β-emolitico di tipo A, è il principale
streptococco patogeno umano e uno dei più importanti patogeni batterici in generale.

Caratteristiche
Esso presenta tutte le strutture caratteristiche dei batteri del genere Streptococcus. Le componenti
strutturali importanti, inoltre, sono:

1. Capsula, dotata di potere antifagocitario in quanto costituita da acido ialuronico (molto


simile a quello dell’ospite e che quindi viene immunologicamente tollerato). Si dice quindi che
la capsula conferisce bassa immunogenicità al batterio. Questa proprietà è anche alla base
dell’insorgenza di sequele.

2. Polisaccaride C, che per il gruppo A è formato da L-ramnosio e N-acetilglucosammina

3. Proteina M, posta sulla capsula, che può essere considerata il principale fattore di
patogenicità del batterio. Tale proteina è costituita da due filamenti polipeptidi avvolti a doppia
elica. Essa è in grado di inibire fagocitosi e killing dei granulociti, nel particolare inibendo la
via del complemento. Essa svolge anche un ruolo di adesina, nel particolare di adesina
secondaria (è presente solamente negli streptococchi). Conferisce capacità di adesione
maggiore rispetto alle altre adesine (a differenza delle altre, questa conferisce aderenza alle
mucose) e proprio per questo gli streptococchi danno molte infezioni al cavo orale nei bambini
(faringinti e tonsilliti). Con il procedere dell’età, però, la capacità di S. pyogenes di dare

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infezioni diminuisce e sono rare infezioni nell’adulto. Questo perché all’azione dell’immunità
innata (IgG, IgM) si aggiunge, intorno ai 18 anni, un’immunità acquisita mucosale, permessa
dalla presenza di IgA secretorie. Queste vengono secrete dalle cellule del sistema immunitario
e sono specifiche per la proteina M: vi si legano impedendo l’adesione del batterio alle
mucose.

4. Acido teicoico e lipoteicoico, anch’essi posti sulla capsula, sono molecole legate ai filamenti
di proteina M. Essi collaborano con essa per l’adesione e vengono classificati come adesine
(primarie, presenti anche in altri batteri come lo stafilococco e che conferiscono aderenza alla
cute, ma non alle mucose).

5. Proteina F, una FBP (fibronectin binding protein), un’altra adesina che permette l’adesione alle
cellule epiteliali respiratorie (che espongono fibronectina).

6. Proteina T

7. Proteina R

L’elevato potenziale di patogeneticità di S. Pyogenes è dato dalla somma delle strutture esposte
sulla capsula e dalle sostanze solubili prodotte. Il controllo e l’espressione di questi caratteri sono
determinati da complessi sistemi di modulazione genetica, fra cui il più studiato è MGA (multiple
gene activator), un gene codificante una proteina in grado di legare i siti d’inizio della trascrizione dei
geni della virulenza attivandone la trascrizione.

Sostanze solubili
Come altri numerosi cocchi gram.positivi, anche S. Pyogenes produce sostanze che vengono
esocitate (esoenzimi ed esotossine).

Per quanto riguarda gli esoenzimi secreti abbiamo:

1. Streptochinasi, che favorisce la fibrinolisi (trasforma il palsminogeno in plasmina)

2. Ialuronidasi

Le esotossine prodotte, invece, sono:

1. Streptolisina O, facente parte delle emolisine O (ossigeno-labili), che si attivano


esclusivamente in presenza di ossigeno. Essa determina la lisi delle membrane plasmatiche
legandosi al colesterolo di membrana di tessuti come quello muscolare o nel derma. Non può
svolgere la sua funzione, invece, in tessuti in cui è presente ossigeno come nel cavo orale, nei
bronchi e negli alveoli polmonari. Essa è fortemente immunogena (struttura non varia), e
l’organismo sviluppa facilmente anticorpi specifici.

2. Streptolisina S, che a differenza della precedente è ossigeno-stabile. Essa agisce


analogamente alla precedente, ma non essendo degradata dall’ossigeno è in grado di
attaccare, oltre ai tessuti precedentemente detti, anche quelli esposti all’ossigeno come nei
polmoni ed il sangue: è infatti la tossina responsabile dell’attività emolitica del batterio. Si tratta
di una delle esotossine più potenti conosciute. A differenza della precedente non è
immunogena e l’organismo difficilmente sviluppa anticorpi specifici.

3. Esotossine pirogene, o SPE, nelle quali si includono SPE-A, SPE-B e SPE-C. Si tratta di una
famiglia di superantigeni batterici che inducono la produzione di numerose citochine e
determinano attivazione dei linfociti T. SPE-A e SPE-C (note come tossine eritrogeniche,
coinvolte nella scarlattina e dall’alta immunogenicità) sono a codificazione fagica, mentre SPE-
B (coinvolta nella sindrome da shock tossico, simile a TSST-1) è a codificazione cromosomica.

Manifestazioni cliniche
Distinguiamo in primo luogo tra infezioni non invasive e invasive:

A. Infezioni non invasive, fra le quali troviamo:

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a. Infezioni alle mucose, come faringite, tonsillite e otite media (condizioni più frequenti)

b. Infezioni alla cute, come l’impetigine

c. Scarlattina, caratterizzata da rash esantematico, per lo più a livello faringeo (segue le


infezioni alle mucose). Essa è dovuta all’attività delle tossine eritrogeniche (SPE-A e
SPE-C), che portano in primo luogo a infiammazioni come a livello delle tonsille (talvolta
con placche biancastre), della faringe (con arrossamento) e febbre (vi è sempre almeno
una manifestazione a livello della mucosa orale). Gli anticorpi si legano alla tossina
formando immunocomplessi che si depositano a livello dei capillari della rete mirabile della
cute. Interviene poi la via del complemento (c3a e c5a) che si legano alle cellule
endoteliali danneggiandole e determinando il rash esantematico. Sul viso i vasi
permettono un migliore flusso sanguigno e quindi un minore accumulo di complessi
immuni. Data l’alta immunogenicità delle tossine eritrogeniche, l’organismo dopo una
prima infezione sviluppa immunità permanente.

B. Infezioni invasive, fra le quali troviamo:

a. Sindrome da shock tossico, che per essere distinta da quella causata da Streptococcus
aureus viene indicata con strep-TSS. Anche in questo caso si presenta ipotensione e
compromissione multi-organo.

b. Altre infezioni come ascessi, meningiti, polmoniti, osteomieliti, artrite settica, peritonite

Abbiamo poi una serie di manifestazioni che si presentano come complicazioni post-infezione, senza
necessariamente riscontrare la presenza di S. pyogenes. Queste manifestazioni vengono indicate
con il nome di sequele post-streptococciche, o sequele non-suppurative. In generale, anche in
questo caso si tratta di manifestazioni dovute alla precipitazione di immunocomplessi, che portano a
problemi nella circolazione fino a necrosi del tessuto. I quadri sono:

A. Malattia reumatica, o febbre reumatica → è una sindrome complessa che evolve in un arco
di tempo che dura anni. Essa si localizza a livello delle articolazioni, anch’esse presentanti
importanti reti mirabili in cui si può avere la precipitazione degli immunocomplessi. Vengono
colpite specialmente le articolazioni di maggiore calibro, come il ginocchio, l’anca, la spalla ed
il gomito. Le articolazioni di un bambino affetto da febbre reumatica somigliano a quelle di un
anziano, cioè sono molto usurate e non idratate, con osteoporosi e problemi di deposito del
calcio così da interferire con il movimento e indurre dolore.

B. Glomerulonefrite → Si tratta di un’altra malattia con patogenesi immunitaria, che se non


tempestivamente curata porta a compromissione permanente dei glomeruli renali, rendendo
necessaria la dialisi a vita. L’insorgenza di questa malattia si colloca circa ai 20-25 anni.

C. Altre condizioni a patogenesi immunitaria, ma a livello di altri tessuti (meno frequenti e di


minore entità). Un esempio importante è la precipitazione di immunocomplessi a livello delle
valvole del miocardio, che possono indurre giovani a sviluppare stenosi mitralica ed a
necessitare di un trapianto di valvola.

Coltura e diagnosi
Il principale terreno per la coltura è Agar Sangue, sul quale S. pyogenes produce colonie di colore
bianco circondante da alone trasparente, che evidenzia l’attività β-emolitica.

La principale tecnica di diagnosi di Streptococcus pyogenes è la cosiddetta TAS, o titolo anti-


streptolisinico. Si tratta di una tecnica di indagine sierologica che tira a ricercare la presenza di
anticorpi per la streptolisina O a livello ematico. In generale un’alta presenza di questi anticorpi è
indice di presenza del batterio nell’organismo ed è un marcatore di infezione anche se il batterio è
silente. A TAS sono sempre affiancati altri market sierologici per l’infiammazione fra cui la proteina C
reattiva e il VES, velocità di eritrosedimentazione.

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Nelle infezioni primarie da Streptococcus curate con antibiotico, il TAS risulta essere elevato
inizialmente. Se dopo l’apparente guarigione (orizzonte clinico) il TAS risulta ancora essere elevato
significa che il batterio ha iniziato a proliferare nell’organismo in maniera silente: i problemi sorgono a
lungo termine, portando all’insorgenza delle sequele. Se per la glomerulonefrite si puo ancora
intervenire in quanto ha insorgenza precoce, per la febbre reumatica non si può intervenire in quanto
questa insorge oltre i 20 anni.

Terapia e resistenze
Streptococcus pyogenes risulta suscettibili ad antibiotici β-lattamici: se dopo il trattamento il TAS
scende allora si è sviluppata immunità, mentre se il TAS non scende significa che il batterio convive
con gli altri all’intento dell’organismo e in questi casi si rende necessaria l’asportazione chirurgica, ad
esempio, delle tonsille (principale habitat).

In passato ai pazienti soggetti a ripetute infezioni da streptococco veniva prescritta una terapia
prolungata di copertura con β-lattamici, ma ad oggi questo non si fa più per evitare lo sviluppo di
resistenze.

Mentre S. Pyogenes è suscettibile ai β-lattamici, presenta resistenza all’eritromicina: si ipotizza sia


dovuta al massiccio impiego di macrolidi per il trattamento delle faringo-tonsilliti.

Streptococcus agalactiae
Si tratta dello streptococco di gruppo B ed il maggiore responsabile dei infezioni batteriche
invasive perinatali. Esso ha attività β-emolitica, è omofermentante (produce acido lattico) ed è in
grado di vivere in ambienti acidi.

Uno degli habitat prediletti da S. agalactiae è la mucosa vaginale, caratterizzato da un pH molto


acido. Nel particolare, S. agalactiae si va a sostituire ai lactobacilli della flora residente quanto questa
viene alterata ad esempio da infezioni di altra natura (spesso micosi). Esso non va a determinare
l’insorgenza di infezioni, anzi assume a tutti gli effetti il ruolo dei lactobacilli sostituiti. I problemi
compaiono in caso di parto.

Manifestazioni cliniche
Le infezioni da S. agalactiae insorgono nei neonati che vengono infettati dal batterio durante il
parto, cioè passando nell’ambiente vaginale della madre in cui si trovano i batteri. Distinguiamo poi
due casi di infezione:

A. A esordio precoce → Insorge quanto la carica batterica con cui il bambino viene a contatto è
massiccia. I batteri raggiungono il cavo orale e poi disseminano a livello ematico e a livello
meningeo, portando a meningite in 2-3 giorni. Talvolta, se la carica infettante è estremamente
elevata, si può avere colonizzazione del liquido amniotico da parte del batterio e quindi morte
del feto prima della nascita. La terapia antibiotica raramente ha successo e nei migliori dei casi
i bambini nati presentano poche malformazioni e alterazioni cerebrali.

B. A esordio tardivo → Insorge quando la carica batterica infettante iniziale è piuttosto ridotta.
La comparsa dell’infezione avviene solamente dopo diversi giorni o settimane, quando si ha
comparsa di batteriemia (batterio raggiunge il sangue) e inizia a manifestare letargia (un
sintomo neurologico che consiste in sonnolenza continua). Si può verificare la presenza del
batterio tramite tampone della mucosa orale, ma i trattamenti non possono fare nulla per
l’alterazione cerebrale, che è irreversibile (stato vegetativo).

Diagnosi e trattamento
La diagnosi viene sempre fatta tramite tamponi (orale nel bambino e vaginale nelle donne incinte). Il
tampone nelle donne incinte viene effettuato al terzo ed all’ottavo mese di gravidanza. In caso di
positività si può scegliere tra parto cesareo oppure di donare ovuli antibiotici e procedere con il parto

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naturale (?). Ad oggi, nella provincia di Brescia i casi di infezione perinatale da S. agalactiae sono
pari a 0 grazie alle misure di controllo e prevenzione.

La discriminazione da altri β-emolitici viene effettuata sfruttando tre caratteristiche:

A. Resistenza alla bacitracina

B. Negatività al PYR test

C. Positività al CAMP test (produzione di una proteina esocellulare che collabora all’emolisi)

Il trattamento viene effettuato per tamponare la proliferazione del batterio tramite cefalosporine,
tetracicline oppure cloramfenicolo. Talvolta per un’azione maggiore si può somministrare tramite
flebo in quanto l’organismo di un neonato è molto meno soggetto ad effetti collaterali causati da
farmaci.

Esso, infine, presenta resistenza, oltre alla bacitarcina, a eritromicina e clindamicina.

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumonie, anche denominato pneumococco o Diplococcus pneumoniae (in
virtù del fatto che si presenta come cocchi in coppie) è uno dei principali patogeni umani, con
distribuzione ubiquitaria e responsabile di una serie di patologie dalle meno invasive alle più invasive.
Esso viene classificato come facente parte della classe dei viridanti.

Caratteristiche
Si tratta di un batterio gram+ che presenta un diametro di 0,5-1,2 µm con forma ovale o lanceolata.
Si tratta di batteri catalasi-negativi e quindi suscettibili all’azione del perossido di idrogeno. Inoltre
essi sono molto esigenti dal punto di vista nutrizionale e pertanto crescono solo in terreni con
additivi emoderivati. Si tratta di batteri omofermentanti il glucosio e altri zuccheri producendo acido
lattico, che in elevate quantità risulta tossico per il batterio stesso.

S. pneumoniae presenta una capsula polisaccaridica che lo rende resistente a fagocitosi e


opsonizzazione e pertanto è il principale fattore di virulenza. La perdita della capsula determina la
perdita della virulenza: famoso è l’esperimento di Griffith, in cui venne sfruttata la caratteristica delle
colonie di questo batterio di cambiare aspetto a seconda che esso abbia o meno la capsula (S,
smooth, sono le colonie della forma capsulata; R, rough, sono le colonie della forma non capsula e
non virulenta).

Per quanto riguarda la parete, un importante componente è il polisaccaride C (da non confondere
con l’antigene C, che lo pneumococco non possiede), il quale è un polimero somigliante all’acido
teicoico, ma contenute fosforilcolina che si lega ad un recettore delle cellule dell’ospite, il recettore
per il fattore attivante le piastrine (PAF). Oltre a questo sono presenti gli acidi teicoici, che svolgono il
ruolo di adesine.

L’habitat prediletto è il cavo orale, specialmente nei bambini, e la trasmissione avviene per via
aerogena.

Sostanze prodotte
Ad accrescere la virulenza di S. pneumoniae sono presenti alcune proteine secretorie e alcune
citoplasmatiche:

1. IgA1-proteasi → si tratta di un enzima secreto in grado di degradare le IgA sieriche e


secretorie (solo quelle di tipo 1). Le sIgA legherebbero i microorganismi, permettendone
l’eliminazione con il muco: la degradazione delle sIgA permette al batterio di proliferare e
diffondere.

2. Pneumolisina → Si tratta di un enzima appartenente al gruppo delle emolisine di tipo O


(ossigeno-labili). In realtà non si tratta di un esozima, ma di un enzima citosolico che viene

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rilasciato solamente in caso di lisi cellulare. Questo enzima è responsabile dell’attività α-
emolitica di questo batterio: lega gli sterili delle membrane determinandone la lisi (degrada
eritrociti, cellule endoteliali e fagociti).

3. Autolisina LytA → è l’enzima che determina l’autolisi di alcune cellule di S. penumoniae.

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche sono molto varie e molto diffuse nella popolazione e si stima che il 40%
dei bambini presenti normalmente S. pneumoniae nel cavo orale:

1. Otite media, specialmente nei bambini

2. Infezioni alle alte vie respiratorie, specialmente sinusite

3. Polmonite, molto importante in quanto la polmonite pneumococcica è la più diffusa a livello


comunitario (20-35% di mortalità negli adulti). Spesso tra l’altro si presenta come
sovrainfezione in seguito all’infezione da parte di virus, evento che determina un
abbassamento delle difese immunitarie.

4. Meningite, anche questa molto importante in quanto la meningite pneumococcica


rappresenta un terzo delle meningiti comunitarie.

Riconoscimento e diagnosi
Esso presenta attività α-emolitica e in agar sangue forma degli aloni verdi. Tale attività è però
permessa, a monte, da un’altra proprietà di S. pneumoniae, cioè quella di autolisi. Le colonie che si
possono formare sono di due tipi:

A. Colonie S, smooth → Si tratta dell’aspetto delle colonie formate da S. pneumoniae dotato di


capsula. Queste colonie hanno aspetto liscio e lucido e vengono definite goccia di rugiada.

B. Colonie R, rough → Si tratta dell’aspetto delle colonie formate da S. pneumoniae non dotato
di capsula. Presentano aspetto rugoso e una depressione nella zona centrale a causa
dell’autolisi e vengono definite a pedina di dama.

Le tecniche di laboratorio più impiegate sono :

1. Test di solubilità ai sali biliari → esposizione di una colonia ad una goccia di bile: S.
pneumoniae attiverà le autolisine.

2. Test di sensibilità all’optochina → è un antibiogramma.

Nel caso di sospetta polmonite pneumococcica si procede all’analisi dell’espettorato. Per


valutare la qualità del campione è necessario osservare la natura delle cellule in esso contenute: se
osserviamo solamente cellule uninucleate (epiteliali) allora si tratta solamente di saliva (cambione non
adatto), mentre se si riscontrano cellule polimorfonucleate (cellule del sistema immunitario a livello
polmonare) si ha un campione di qualità, in quanto è in corso un’infezione e si possono effettuare
tecniche di diagnosi. Sempre per quanto riguarda la polmonite pneumococcica, in radiografia si
possono osservare gli addensamenti formati dai fagociti nei polmoni (questa polmonite viene anche
detta polmonite lobare franca). Gli addensamenti impediscono l’apporto di aria e si ha comparsa di
epatizzazione polmonare (il tessuto polmonare diventa più compatto, somigliando più a quello
epatico).

Trattamento e resistenze
I farmaci impiegati sono:

1. Penicilline → In origine tutti i ceppi di S. pneumoniae erano estremamente sensibili alla


stessa penicillina. Ad oggi è in costante aumento il numero di ceppi resistenti alle penicilline,
che comunque risultano essere la terapia di prima scelta.

2. Macrolidi → Si tratta di una terapia di seconda scelta per paziente allergici alle penicilline.

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3. Fluorochinoloni → Terapia valida con basse percentuali di resistenze.

4. Glicopeptidi → ad oggi non si hanno resistenze.

5. Tetracicline e cloramfenicolo → Impiegati per le meningiti.

Da molti anni sono stati introdotti anche vaccini costituiti da polisaccaridi capsulari (sotto forma di
miscela dei tipi prevalenti) che permettono al sistema immunitario di sviluppare anticorpi specifici per
la capsula. In Italia il più impiegato è un vaccino polivalente che copre 23 ceppi differenti.

Gruppo dei viridanti


Con il termine viridanti si indica una serie di specie di streptococco che nella maggiore sono
commensali dell’uomo a livello del cavo orale, anche se in realtà colonizzano anche altre mucose
come quella vaginale e del tratto gastro-intestinale. Il raggruppamento include sia specie α-
emolitiche sia γ-emolitiche che hanno bassa potenzialità patogenetica.

Alcuni esempi sono:

1. Streptococcus mutans, principale agente eziologico delle carie dentali

2. Streptococcus salivarius
3. Streptococcus anginosus
4. Streptococcus sanguinis
5. Streptococcus mitis

Emofili
Il genere Haemophilus comprende un gruppo eterogeneo di batteri accomunati dalla facilità di
coltivazione in Agar sangue (il nome significa “amanti del sangue”). Molte specie si trovano
normalmente nelle mucose alle alte vie respiratorie dell’uomo e sono responsabili si di infezioni
frequenti e lievi, ma anche, più raramente, di infezioni pii gravi.

Le specie di maggiore rilevanza clinica per l’uomo sono:

1. Haemophilus influenzae
2. Haemophilus ducreyi
3. Haemophilus aegyptius

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Essi sono tutti batteri gram- e pleiomorfici, con morfologia variabile da cocco-bacillare a più
allungata. Sono aerobi e anaerobi facoltativi e presentano particolari esigenze nutrizionali e
vengono coltivati su terreni arricchiti in quanto non producono alcuni composti che in essi trovano:

A. Fattore V, cioè il gruppo eme, che viene impiegato da questi batteri per la sintesi di enzimi
come la citocromo-ossidasi

B. Fattore X, cioè il NAD, fondamentale nel metabolismo

La maggior parte non ha attività emolitica (γ-emolisi) e pertanto è largamente impiegato l’agar
cioccolato in cui si trovano eritrociti già lisati.

Sono tutti ossidasi-positivi (a differenza degli altri gram-) e catalasi-positivi.

Gli emofili possono presentare una capsula polisaccaridica costituita, nel particolare, da PRP
(poliribitol fosfato) e che fornisce attività antifagocitaria. Essa è l’unico fattore di patogenicità. Oltre
a questi esistono emofili non capsulati.

Presentano la struttura tipica dei batteri gram- e pertanto sono dotati di membrana interna e
membrana esterna. La membrana esterna è ricca di lipo-olisaccaridi (LOS) che inibisce il
movimento delle cigli dell’apparato respiratorio.

Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae è il principale patogeno del genere Haemofilus e normalmente costituisce
parte della flora residente delle alte vie respiratorie e del cavo orale (talvolta anche congiuntiva e
apparato genitale). La trasmissione avviene esclusivamente da uomo a uomo. Ad eccezione di
quelle causate da sierotipo B, tutte le infezioni sono opportunistiche.

Caratteristiche
La capsula polisaccaridica ha attività antifagocitaria e presenta diverse varianti che permettono
di distinguere H. influenzae in 6 stereotipi differenti nominati con le lettere da a a f. Particolarmente
importante è la capsula del stereotipo b, che gli conferisce capacità di legare le cellule dei plessi
corioidei e quindi di causare meningiti.

Inoltre, in alcuni ceppi si trovano recettori per lattoferrina e transferrina che conferiscono capacità
di sequestrare il ferro (necessario per formare i citocromi).

Manifestazioni cliniche
H. influenzae può causare (nei stereotipi a, c, d, e, f) infezioni localizzate:

1. Infezioni del cavo orale e della rinofaringe, fra cui l’epiglottite causata dal stereotipo C
(HiC) che colpisce prevalentemente bambini al di sotto dei 5 anni. L’infiammazione porta a
gonfiore e chiusura dell’epiglottide, che porta al soffocamento del bambino se non con
tempestiva tracheotomia.

2. Otite media

3. Sinusite

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4. Broncopolmonite

Si discosta dagli altri il sierotipo B, indicato con HiB, in grado di causare meningiti e anche artriti
settiche. La capsula del sierotipo B, infatti, permette al batterio di aderire alla barriera
ematoencefalica dei plessi corioidei. La proliferazione in tale sede del batterio induce una risposta
immunitaria con un massiccio rilascio di citochine che richiamano le cellule del sistema immunitario.
L’infiammazione del plesso corioideo determina un aumento del calibro delle maglie dei plessi
corioidei: in questo modo nel liquor, che normalmente è sterile, iniziano a proliferare i batteri,
raggiungendo anche i ventricoli cerebrali. Si ha un’alterazione flogistica dei foglietti meningei ed un
aumento della produzione di liquor. Il sintomo iniziale della meningite è il mal di testa, che si evolve
in rigidità nucale. Si ha poi l’infiammazione del midollo e dell’encefalo.

Diagnosi
Le principali tecniche sono la ricerca diretta a livello di campioni.

Per la ricerca di H. influenzae di stereotipo B sono impiegati kit mirati alla ricerca dell’antigene
capsulare B direttamente a livello dei tessuti.

In caso di meningite la diagnosi deve essere tempestiva e si procede con il prelievo di liquido
cefalorachidiano (che in caso di infezione si presenta scuro a causa dell’elevata concentrazione di
polimorfonucleati).

L’osservazione diretta del liquor viene in genere effettuata tramite colorazione con arancio di
acridina (più efficace di quella di gram). La coltivazione avviene su Agar Cioccolato e sulle colonie
posso essere effettuati test per l’identificazione (riferimento alla tabella):

1. Test nutrizionali → Mirati a valutare le diverse necessità metaboliche

2. Test dell’emolisi → Mirati a valutare la capacità emolitica

3. Test biochimici → Mirati a valutare le attività enzimatiche e metaboliche specifiche

L’indagine sierologica non risulta essere una efficace tecnica di diagnosi, ma permette di verificare e
misurare la risposta anticorpale (immunizzazione).

Terapia e profilassi
Per quanto riguarda la terapia per la meningite da HiB vengono impiegate cefalosporine di terza
generazione (ceftriaxone o cefotaxima). Nei casi più avanzati possono essere impiegate tetracicline
o cloramfenicolo, i quali permeano meglio la barriera ematoencefalica.

Molto più funzionale è la profilassi per questa patologia, che consiste in un vaccino costituito dal
PRP purificato (che simula la capsula) coniugato ad una proteina carrier (anatossina tetanica
oppure difterica). Si tratta di un vaccino estremamente efficace, in grado di fornire immunità anche
se somministrato sotto i 2 anni di età.

Haemofilus ducreyi
H. ducreyi è un agente patogeno a trasmissione sessuale e per contatto, principalmente diffuso
nelle zone tropicali e nei paesi in via di sviluppo. La manifestazione principale è un’ulcera molle che
può trovarsi a livello del cavo orale ed essere trasmessa ai genitali (tramite sesso orale). A livello del
pene si manifesta come una formazione simil-tumorale.

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Neisseria
Il genere Neisseria comprende un’ampia varietà di specie non patogene e due specie patogene per
l’uomo, unico habitat e serbatoio, cioè:

A. Neisseria meningitidis
B. Neisseria gonorrhoeae
In generale, gli appartenenti al genere Neisseria sono batteri gram-, talvolta caratterizzati da capsula
(i ceppi virulenti e patogeni). Le cellule batteriche si dispongono in coppie e pertanto si parla di
diplococchi a chicco di caffè.

Sono inoltre immobili, asporigeni, aerobi, ossidasi positivi (producono il citocromo C) e catalasi
positivi. Talvolta si possono presentare come endocellulari.

L’habitat è l’organismo umano (mucosa rinofaringea), che ne rappresenta anche l’unico serbatoio.
La trasmissione avviene tramite goccioline di saliva.

Determinanti delle virulenza

La virulenza di alcuni ceppi delle specie di Neisseria è dovuta all’espressione di proteine solubili
oppure di membrana e di alcune strutture:

1. Pili → Si tratta di pili di tipo IV, costituiti da pilina, fondamentali nella prima fase del processo
infettivo in quanto permettono l’adesione alle cellule epiteliali (principalmente della
rinofaringe). I pili svolgono poi numerose funzioni come la coniugazione (e quindi la variabilità
genetica).

2. Proteine Opa → In seguito all’adesione pilus-mediata, segue una seconda fase caratterizzata
dalla perdita dei pili: il ruolo dia adesione viene assunto proprio dalle proteine Opa, che
permettono al batterio di raggiungere il sangue. I geni Opa possono essere sfruttati per
discriminare ceppi diversi all’interno delle specie di N. gonorrhoeae e N. meningitidis.

3. Proteina Opc → Altra classe di adesine lontanamente omologhe alle precedenti ed espresse
principalmente dal meningococco.

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4. Porine → Si tratta di importanti proteine canale della membrana esterna del batterio che sono
in grado, fra le altre cose, di fornire resistenza agli antibiotici (per efflusso). Si è osservato che
neisseria sia anche in grado di traslocare le porine ad una cellula target dell’ospite alterandone
il potenziale di membrana e quindi la trasduzione del segnale.

5. IgA-proteasi → Si tratta di endopeptidasi in grado di degradare le IgA secretorie prdotte


dall’organismo ospite (che andrebbero ad interferire con l’adesione). Si ipotizza che esse
attacchine anche delle proteine di membrana dei lisosomi, permettendo alle neisserrie di
sopravvivere all’interno di cellule colonizzate.

6. Lipooligosaccaride, LOS → La membrana esterna delle neisserie è costituita da un LPS


caratterizzato da catene corte e che quindi viene definito LOS. Questa componente della
membrana esterna ha permesso la suddivisione delle specie in sierotipi (6 per il gonococco e
11 per il meningococco). È fondamentale per la virulenza in quanto se riconosciuto dal sistema
immunitario induce il batterio a liberare endotossine.

7. Capsula → La capsula, con caratteristiche variabili nelle specie, conferisce attività


antifagocitaria e se ne conoscono 13 tipi differenti. È importante in quanto coinvolta nei
meccanismi di sviluppo di immunità adattiva (specilamente per produrre vaccini che inducano
la produzione di anticorpi sferici così da impedire la batteriemia, la sepsi e la meningite). In
realt caratterizza principalmente N. meningitidis (Caruso sottolinea che in realtà tutte le
neisserie la possiedono in vivo).

Neisseria meningitidis
Analogamente allo pneumococco ed emofilo, anche Neisseria meningitidis è
normalmente presente nella flora residente orale umana (si stima nel 10% degli
individui). L’habitat è la mucosa della rinofaringe.

Normalmente la colonizzazione è transitoria e non provoca infezione in quanto il sistema


immunitario è attivo contro le cellule che passano nel sangue. Talvolta, tale batterio è in
grado passare al sangue causando batteriemia e poi, eludendo il sistema immunitario, setticemia.
In seguito, superando la barriera ematoencefalica, è in grado di determinare meningite fulminante.

Da sottolineare è che la trasmissione avviene per inalazione di goccioline di saliva (via aerea) da
soggetti portatori, ma raramente da quelli malati.

Caratteristiche

In generale presenta le caratteristiche tipiche di tutte le specie di neisseria.

I meningococchi si differenziano dalle altre neisserie in quanto presentano una capsula


polisaccaridica che in base ai diversi ceppi può presentare variazioni: questo ci permette di
distinguere, all’interno della specie Neisseria meningitidis, 13 sierogruppi, dei quali 5 causano la
maggior parte delle forme gravi della malattia (A, B, C, W-135, Y). La loro capsula è costituita da
derivati dell’acido sialico (N-acetil-neuramminico). La sierotipizzazione è fondamentale per lo
sviluppo di tecniche di vaccinazione. In generale si parla di capsula di tipo B (niente a che vedere
con il sierogruppo) in quanto è in grado di legare i plessi corioidei causando meningite.

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Normalmente fermentano sia glucosio sia maltosio.

Patogenesi e manifestazioni cliniche


Il batterio, presente a livello della rinofaringe è in grado di diffondere a livello ematico, portando a
batteriemia. Generalmente anche a questo stadio l’infezione si presenta asintomatica, anche se in
individui particolarmente immunocompromessi il sistema immunitario non riesce a far fronte alla
colonizzazione e si può riscontrare uno shock settico (causato da storm citochimico). In realtà
raramente la meningoccemia porta a meningite (lo fa solo in caso di compromissione del sistema
immunitario), ma comunque è in grado di causare lesioni tromboemolitiche a livello di cute,
articolazioni, polmoni e orecchio medio.

La proliferazione incontrollata del batterio a livello del sangue avviene nei casi in cui si ha un sistema
immunitario compromesso e determina il passaggio da batteriemia a setticemia (o, impropriamente,
sepsi). Questa può portare a morte anche senza che sia subentrata una meningite, ma al contempo
si può avere una meningite anche senza il presentarsi di una setticemia.

Grazie alle varie proprietà della capsula, il batterio è in grado di portarsi a livello dei plessi corioidei
colonizzandoli e attraversando la barriera ematoencefalica. L’infezione, quindi, raggiunge le meningi
ed i ventricoli cerebrali.

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Le manifestazioni sono quasi tutte riconducibili alla condizione indicata con meningite, ad eccezione
di alcuni dovuto alla setticemia:

1. Petecchie cutanee → Si tratta di lesioni visibili a livello cutaneo determinate dalla secrezione
sia delle endotossina del batterio sia delle citochine dell’ospite (quindi dovute alla setticemia).
Queste sostanze portano a danni all’endotelio e occlusione dei vasi per coagulazione, la quale
porta a necrosi del tessuto.

2. Insufficienza renale → Compare talvolta nei casi in cui l’occlusione dei vasi avvenga per
quanto riguarda reni e ghiandole surrenali (anche queste, quindi, dovute alla setticemia).

3. Meningite → è la manifestazione clinica che compare una volta che il batterio ha raggiunto il
sistema ventricolare oltrepassando la barriera ematoencefalica dei plessi corioidei. Questa
condizione presenta sintomatologie specifiche:

I. Febbre elevata

II. Cefalea frontale e intensa dovuta all’aumento della pressione intracranica (infiammazione
delle meningi e iperproduzione di liquor). Nei neonati si ha una particolare accentuazione
della pressione a livello della fontanella bregmatica.

III. Nausea e vomito inteso

IV. Ipersensibilità alla luce e al rumore

V. Rigidità prima a livello della nuca e poi lungo tutto il corpo. Questo sintomo è tipico dei
casi più avanzati.

Diagnosi
In generale la tecnica principale per riconoscere una colonizzazione da parte di Neisseria
meningitidis è l’isolamento del batterio. Questo tipo di esame, che utilizza come campione un
tampone orale, evidenzia indiscriminatamente portatori e malati. L’isolamento, inoltre, non è sempre
possibile e richiede tempo e pertanto impedirebbe un’azione tempestiva.

Il campione principale, invece, per diagnosticare setticemia meningococcica è, ovviamente, il


sangue per eseguire emocoltura.

Il campione principale per diagnosticare una meningite da Neisseria meningitidis è il liquido


cefalorachidiano, prelevato tramite puntura lombare (rachicentesi). Si può intuire la presenza di

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batteri a livello del liquor già dall’osservazione ad occhio nudo del colore: un colore scuro è indice
della presenza di cellule del sistema immunitario, che non dovrebbero essere presenti, che stanno
espletando attività fagocitica.

La coltura avviene su terreni solidi (solitamente Agar Cioccolato o Thayer-Martin, contenente


vancomicina, nistatina, colitica e trimethoprim che permettono la crescita specifica di N. meningitidis
e gonorrhoeae) o terreni liquidi.

Nei casi in cui il liquor non si di colore scuro, l’infezione è in uno stato precoce e si può procedere
con tecniche più precise ma più lente:

1. Test biochimici (test delle catalasi, test delle ossidasi)

2. Ricerca degli antigeni capsulari

3. Ricerca del DNA batterico (tramite PCR)

Epidemiologia e fattori di rischio


Insieme ad H. pneumoniae e S. pneumoniae, è la principale causa di meningite in italia (dati al 2014).
La letalità è di circa il 10%.

Le meningiti sono causate principalmente, in ordine decrescente, dai ceppi B, C e Y.

L’incidenza è maggiore nei primi mesi di vita a causa dei frequenti contatti dei bambini con adulti
differenti, i quali sono possibili portatori. In un bambino la produzione di IgA secretorie per impedire
la colonizzazione richiede tempo e pertanto questa risulta frequente. In generale l’incidenza è di 2
casi ogni 100 000 persone ogni anno.

Dopo l’introduzione del vaccino l’incidenza in itali è molto diminuita ma negli ultimi anni è
incrementata nuovamente in quanto molti genitori non accettano la vaccinazione. Poco tempo fa fu
registrato un picco in Toscana che ha nuovamente sensibilizzato alla vaccinazione.

I soggetti più a rischio da infezione da meningococco sono:

A. Immunocompromessi, anche transitori (come a causa di un virus) e congeniti (come individui


affetti da deficit del complemento)

B. Fumatori (sia fumo attivo sia passivo), a causa delle difese immunitarie ridotte a livello orale e
polmonare

Terapia e profilassi
La terapia deve iniziare al più presto, anche prima dell’identificazione del meningococco.

Il farmaco più impiegato è la penicillina G, somministrata per via endovenosa (dal libro, Caruso non
lo dice). Abbiamo poi le cefalosporine di 3a generazione come ceftriaxone e cefotaxima quando
ancora i sintomi non sono gravi. Le cefalosporine sono attive anche con le forme intracellulari (N.
meningitidis, una volta fagocitato dalle cellule dell’immunità, è in grado di sopravvivere in un vacuolo
impedendo la fusione con i lisosomi). Nei casi più gravi e avanzati si impiegano tetracicline o
cloramfenicolo.

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Normalmente in seguito ad un infezione meningococcica si procede alla chemioprofilassi per
evitare contagi. I farmaci impiegati sono la rifampicicna, dei fluorochinoloni (come ciprofloxacina)
oppure, anche in questo caso, le efalosporine di 3a generazione.

Risulta molto più efficace la prevenzione della malattia è l’immunoprofilassi, cioè la vaccinazione. I
vaccini in uso sono polisaccaridi cellulari purificati e coniugati con proteine altamente
immunogeniche (anatossina difterica, anatossina tetanica). Essi sono preparati con polisaccaridi
capsulari dei ceppi A, C, Y e W-135. Esistono sia vaccini monovalenti sia un vaccino tetravalente
(contro il C e coniugato, menjugate, è stato introdotto nel 2005 da Rino Rappuoli).

Neisseria gonorrhoeae
La gonorrea è una malattia sessualmente trasmessa conosciuta da tempi antichi. La trasmissione
può avvenire durante rapporti vaginali, anali e orali.

Caratteristiche
Si tratta di un diplococco gram- dotati di capsula (ma non di tipo B e pertanto non sono in grado di
dare meningite) che però si degrada facilmente e non sopravvive a lungo nell’ambiente esterno. Essa
fermenta il glucosio, ma a differenza della precedente non fermata il maltosio. È catalisi-positivo
e ossidasi-positivo.

I fattori patogenetici sono quelli tipici delle Neisserie, a cui si


aggiungono alcune caratteristiche specifiche di N.
gonorrhoeae:

A. Pili, che permettono l’adesione agli epiteli e alle mucose


e sono codificarti da oltre 20 geni: le diverse piline
sintetizzabili sono alla base del meccanismo di evasione
immunitaria (cambiando la struttura non vengono più
riconosciuti dagli antibiotici).

B. Proteine leganti il Fe2+

C. β-lattamasi, a codificazione plasmidica, che forniscono


resistenza ai β-lattamici

Come le altre neisserie, alcune cellule di N. gonorrhoeae


vengono fagocitate e permangono come parassiti
endocellulari all’interno delle cellule fagocitiche.

Manifestazioni cliniche
La trasmissione puo avvenire:

A. Trasmissione sessuale, tramite liquidi seminali

B. Durante il passaggio del bambino attraverso il canale del parto (portando infezioni più serie,
come setticemia, potenzialmente fatali)

L’infezione da N. gonorrhoeae è una STD seconda per diffusione solamente alla clamidi. Essa
colpisce prevalentemente le donne in quanto la mucosa vaginale è un ambiente favorevole alla
proliferazione batterica. Negli uomini l’infezione si localizza a livello della mucosa uretrale. Si
localizza anche a livello di congiuntiva, retto e faringe.

Le condizioni cliniche che ne possono derivare sono:

1. Faringite gonococcica → A livello della faringe si possono osservare macchie rosse.

2. Uretrite gonococcica (nell’uomo) → L’infezione avviene a livello dell’uretra maschile e porta a


bruciore e secrezioni purulente dall’aspetto torbido (conosciute in ambito clinico come
goccia del buon mattino). Il pus espulso contiene fagociti polimorfonucleati in intesa attività

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fagocitica. Nei casi più gravi l’infezione si può estendere a livello balano-prepuziale e, tramite
microabrasioni, diffondere lungo tutto il pene anche se non a livello delle mucose. Il materiale
purulento si differenzia da quello da Clamidia in quanto in questo caso, essendo un parassita
endocellulare obbligato, la secrezione è limpida.

3. Cervicite gonococcica (nella donna) → La cervicale può presentarsi come asintomatica, ma


se non trattata dalla cervice l’infezione può propagarsi fino alle tube e alle ovaie, portando a
formazione di ascessi ovarici (che causano coliche e prendono il nome di annessite) e
portano a sterilità. Questa complicazione della cervicite prende il nome di malattia
infiammatoria pelivca (PID) ed è trattabile, ma se i danni alle tube sono eccessivi anche dopo
la guarigione queste cicatrizzano portando comunque a sterilità (l’ovulo non sarà più in grado
di migrare e di essere fecondato).

4. Oftalmia gonococcica neonatale → Si tratta della manifestazione clinica di un’infezione da


gonococco in un bambino che è venuto in contatto con il gonococco lungo il canale del parto.
L’infezione si presenta inizialmente come una congiuntivite, che se non trattata può diventare
blenorragia oftalmica portando a cecità. Nei paesi sviluppati questo tipo di cecità è
prevenuta grazie all’applicazione di pomate antibiotiche sugli occhi del neonato appena dopo il
parto.

5. Infezione gonococcica disseminata (DGI) → rara, consiste nella diffusione nel torrente
ematico del batterio

Diagnosi
Tecniche di diagnosi:

1. Esame microscopico degli essudati (come quello uretrale), spesso con colorazione di Gram o
colorazioni immunoistochimiche o immunoenzimatiche

2. Esame colturale, con terreno Thayer-Martin che permette di eliminare le altre popolazioni
batteriche e fungine contaminanti (flora residente dei siti di prelievo dei campioni). Le colonie in
realtà sono uguali per le due specie patogene di neisseria: sono tondeggianti e lucide per la

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presenza della capsula e si presentano di colore grigio opalescente. Presentano tempi di
incubazione lunghi, di circa 2-3 giorni.

3. Test biochimici per le sostanze metabolizzate

4. Test delle ossidasi

5. Test di agglutinazione

6. Tecniche molecolari (nestedPCR), impiegate quando risulti faticoso isolare il batterio e quindi
applicare le tecniche precedenti

Terapia
Sono presenti molti ceppi che hanno sviluppato resistenze (grazie ad una maggiore selezione
operata dalle porine) e pertanto prima di fornire una diagnosi è necessario svolgere un
antibiogramma (le resistenze sono in continuo aumento, come a tetracicline, amminoglicosidi e
macrolidi). I farmaci utilizzati, previo antibiogramma, sono:

1. β-lattamici, specialmente penicilline e cefalosporine di 3a generazione

2. Chinoloni, specialmente l’acido nalidixico, che viene impiegato nelle infezioni uretrali

3. Tetracicline, fra cui la doxicilina, che ha azione anche sulle cellule all’interno dei fagociti

Spesso si associano un β-lattamico (attivo contro le forme extracellulari) ed una tetraciclina (attiva
contro le forme intracellulari).

Clamidia
Il genere Chlamydiae racchiude batteri molto simili, specialmente per quanto riguarda le infezioni
urogenitali, alla Neisseria gonorrhoeae.

Inoltre, date le loro caratteristiche, forniscono alcuni spunti per lo studio dei virus sotto un punto di
vista evolutivo: le clamide, infatti, sono parassiti endocellulari obbligati e presentano somiglianze
con i virus. È ragionevole ipotizzare una derivazione evolutiva dalle clamide (i batteri sono
sicuramente comprasi per primi in quanto i virus sono parassiti endocellulari obbligati). Date le loro
ridotte dimensioni, son ostate considerate per lungo tempo dei virus in quanto incapaci di crescere
in terreni acellulari.

Le 4 specie del genere clamidia sono:

1. Chlamydia trachomatis
2. Chlamydia psittaci
3. Chlamydia pneumoniae
4. Chlamydia pecorum (non trattata)

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Caratteristiche
I batteri del genere Chlamydiae sono gram- caratterizzati da forma coccoide e da immobilità.

La “parete” (anche se non si può propriamente parlare di parete) delle clamidie presenta delle
peculiarità. A differenza degli altri gram-, non si riscontra peptidoglicano, che è sostituito da due
proteine (nello spazio periplasmatico, tra le due membrane):

1. MOMP (major outer membrane protein). Essa è esposta sulla superficie e determina
l’importazione di sostanze nutritive e quindi svolge il ruolo di porina.

2. CRP (cystein rich protein), una proteina ricca in cisteina

I numerosi ponti disolfuro che si formano tra i residui di cisteina contribuiscono a mantenere tali
proteine strettamente adese tra loro e fornire la resistenza (che negli altri gram- è data dalla parete). I
ponti si scindono (riduzione) una volta all’interno della cellula ospite per aumentare la permeabilità.

La membrana esterna, oltre a MOMP, presenta anche LPS (lipopolisaccaride), che svolge il ruolo
di endotossina e antigene (ed è tipico dei gram-). La porzione tossica è quella intercalata nella
membrana esterna, mentre quella antigenica è quella esposta. L’azione tossica, quindi, si presenta
solo in seguito a rottura della cellula.

Le clamidie sono parassiti endocellulari obbligati e sono pertanto incapaci di espletare


significative attività metaboliche se separate dalla cellula ospite in quanto non producono
flavoproteine e citocromi per la produzione di energia (nemmeno il ciclo di Krebs). Si definiscono,
quindi, anche parassiti energetici: importano l’ATP tramite apposite traslocasi. Sono invece in
grado di compiere sintesi proteica.

Essendo parassiti endocellulari obbligati, si riproducono secondo un ciclo replicativo dimorfico,


caratterizzato dall’alternanza di due forme:

A. Corpo elementare, CE → SI tratta della forma infettante, capace di sopravvivere


nell’ambiente extracellulare e di legarsi ad esse per indurre infezione (penetrando per
endocitosi). Ha dimensioni di circa 200-300 nm, caratteristica che li rende assimilabili a virus.

B. Corpo reticolare, CR → SI origina dal corpo elementare per progressiva idratazione in seguito
alla penetrazione nel vacuolo. Si tratta della forma metabolicamente attiva ed ha dimensioni
maggiori, di circa 800-1000 nm. Una volta completato il ciclo replicativo, per progressiva
disidratazione, è in grado di trasformarsi nuovamente in corpo elementare.

Le clamide sintetizzano anche una serie di proteine indicate con la sigla Inc, che vengono inserite
nella membrana dell’endosoma (che è un vacuolo parassitoforo). Esse permettono l’unione di
diversi endosomi in uno unico di dimensioni maggiori e contemporaneamente impediscono la
fusione di questo ai lisosomi (e quindi impediscono la degradazione).

Ciclo replicativo
1. L’ingresso del CE avviene grazie all’interazione della MOMP con le molecole espresse dalla
membrana della cellula target (interazione caratterizzata da interazioni deboli).

2. La penentrazione avviene per endocitosi temperatura-dipendente (a 37°C). All’interno


dell’endosoma che si forma si trovano le condizioni per l’idratazione e quindi il passaggio da
CE a CR, che rimane legato alla membrana dell’endosoma.

3. La replicazione del CR, all’interno dell’endosoma, inizia in 6-9 ore (in questa fase si ha la
produzione delle proteine Inc per impedire la formazione dell’endolisosoma). Il batterio importa
nell’endosoma tutte le sostanze necessarie, portando ad ingolfamento. La replicazione consta
di una prima scissione binaria seguita dalla dissoluzione del CR che libera il materiale genetico
il quale viene trascritto nel nucleo della cellula ospite. Una volta prodotte tutte le componenti, i
CE si formano nell’endosoma per autoassemblaggio. L’endosoma si accresce nelle sue

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dimensioni, anche per la fusione con altri eventuali endosomi (sempre grazie alle Inc). Nella
cellula, pertanto, si forma una colonia di clamidia in una grande inclusione citoplasmatica,
spesso visibile al microscopio.

4. La liberazione di 100-1000 nuovi CE infettanti avviene dopo 48-72 ore e può avvenire in due
modalità:

I. Lisi cellulare, caratteristica delle clamidie non adatte all’uomo (C. psittaci) e determinata
dall’ingolfamento della cellula ospite

II. Esocitosi, caratteristica delle clamidie adatte all’uomo (C. Trachomatis e C. pneumoniae),
che non danneggia la cellula ospite. In questo caso la patologia insorge indirettamente a
causa dell’aggressione dei tessuti infetti da parte del sistema immunitario.

Patogenesi
Per quanto riguarda C. psittaci, le infezioni da essa causate sono direttamente causate dal fatto che
il batterio determini la lisi cellulare.

Nel caso di C. Trachomatis e C. Pneumoniae, invece, la patogenesi è determinata indirettamente,


cioè dall’azione del sistema immunitario.

Nei normali batteri, la componente del sistema immunitario che entra in gioco è l’immunità innata:
cellule ad attività fagocitica e via del complemente vanno ad attaccare direttamente il patogeno. Nel
caso delle clamidie, invece, si ha una risposta più simile a quella determinata dai virus, in quanto
entra in gioco l’immunità adattiva: le cellule ad attività citotossica vanno ad indurre la morte delle
cellule infettate tramite storm citochimico e killing, attaccando indirettamente il patogeno. In questo
modo compaiono lesioni importanti anche con necrosi tissutale, il tutto che si evolve nella formazioni
di tessuto cicatriziale.

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Gli anticorpi, infatti, hanno uno scarso effetto protettivo e l’infezione può persistere o riattivarsi
anche in presenza di elevate concentrazioni di anticorpi. Molto frequentemente si instaura un
equilibrio tra il batterio ed il sistema immunitario, evento che porta a decorsi asintomatici delle
infezioni.

Coltura e diagnosi
Tutte le clamidie possono esser coltivate tramite uovo embrionato di pollo oppure tramite altre
colture cellulari di derivazione animale:

A. HeLa 229, derivanti da un carcinoma umano

B. McCoy, derivanti da fibroblasti di topo

Per l’osservazione di cellule infettate con C. trachomatis è molto impiegata


la tintura di iodio di Lugol, che permette di evidenziare i CR: questo in
quanto i CR contengono sono ricchi di granuli di glicogeno, che assorbono
lo iodio e assumono un colore rosso-mattone, a differenza del resto della
coltura che assume colore giallo-arancio pallido.

Per la visualizzazione dei CE, invece, vengono impiegate colorazioni


immunologiche (anticorpi marcati), ma in questo modo è difficile dire se si tratti di clamidia.

Tecniche più veloci dell’isolamento in terreno cellulare sono quelle di biologia molecolare.

Terapia
I farmaci di elezioni per la curia di infezioni da clamidia sono le tetracicline:

A. Tetraciclina, impiegata in formulazione di pomata contro il tracoma

B. Doxiciclina, di fondamentale importanza in quanto attiva contro i CR endocellulari (esse infatti


penetrano nelle cellule aumentando la compliance)

Le clamidie, inoltre, sono molto sensibili ai β-lattamici, ma la causa di ciò è sconosciuta in quanto
queste non possiedono parete batterica. Spesso si impiega una terapia con combinazione di questi
farmaci.

Per quanto riguarda la prevenzione, le misure ottimali sarebbero quelle di aumentare le condizioni
igieniche e l’uso di protezioni sessuali. Non esistono al momento vaccini.

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Chlamydia trachomatis
Si tratta della specie di clamidia più rilevante per quanto riguarda la clinica e presenta come unico
ospite l’uomo, con habitat a livello delle mucose.

Secondo un criterio clinico possiamo distinguere 2 biotipi, il tracoma ed il linfogranuloma venereo.


Secondo un criterio sierologico, invece, possiamo distinguere 3 sierogruppi e 19 sierotipi,
caratterizzati da diverse potenzialità patogene:

A. Sierotipi A B Ba C → Responsabili del tracoma endemico, una grave congiuntivite cronica


che corrisponde alla seconda causa (dopo la cataratta) di cecità nel mondo (ad oggi limitati
nei paesi in via di sviluppo).

B. Sierotipi D-K → Responsabili della maggior parte delle infezioni genitali sessualmente
trasmesse dei paesi industrializzati, ma anche polmoniti negli infanti.

C. Sierotipi L1 L2 L3 → Responsabili del linfogranuloma venereo, un’altra STD che però è


tipica dei paesi non sviluppati. Non si tratta dell’unico linfogranuloma causato.

Manifestazioni cliniche
La divisione in sierogruppi è facilmente sovrapponibile alla divisione in biotipi, in base alle
manifestazioni cliniche determinate:

1. Tracoma → Inizia con congiuntivite, poi cheratite per poi evolvere con la formazione del
panno corneale (processo cicatriziale) che, se non trattato, porta a cecità permanente. Molto
di frequente, l’infezione viene contratta dai nascituri durante il passaggio nel canale del parto
(di una madre infetta). In questi casi l’infezione porta a cecità attorno ai 20 anni di vita. Talvolta
(10%) i neonati possono anche sviluppare polmonite neonatale. Nei paesi sviluppati il tracoma
nei neonati è ormai debellato grazie all’utilizzo, dopo la nascita, di pomate alla tetraciclina sugli
occhi del neonato.

2. Infezioni genitali (STD) → Le infezioni si manifesta comunemente nell’uomo sotto forma di


uretrite (definita non gonococcica, e distinguibile da quella in quanto molto meno purulenta).
Talvolta si presenta come prostatite o epididimite. Nella donna si presenta spesso
asintomatica (aumentando la facilità di diffusione), ma può portare a cervicite e PID (malattia
infiammatoria pelvica o annessite, già affrontata, che può portare a sterilità a causa della
cicatrizzazione delle tube di Falloppio).

3. Linfogranuloma →Ne distinguiamo due forme in base alla localizzazione:

I. Il linfogranuloma oculare è caratterizzato da congiuntivite e linfadenopatia del distretto


della testa.

II. Il linfogranuloma genitale (o venereo, una STD) si manifesta con una lesione primaria
indolore nel sito di infezione (pene o vulva), che però può evolvere, se non curata, in una
lesione secondaria con infiammazione, linfadenopatia e tumefazione. Eventualmente,
un’ulteriore evoluzione porta ad una lesione terziaria con fistole e ulcerazione dovute allo
scoppio di un linfonofo.

Chlamydia pneumoniae
Si tratta di una specie di recente scoperta (la TWAR, Taiwan acute respiratory) di cui esiste un solo
ceppo (sierotipo) in grado di infettare l’uomo.

La trasmissione avviene per via aerogena da uomo a uomo. Nel particolare, la trasmissione avviene
tramite goccioline di Flugge (microgoccioline di liquidi espulse con la tosse, con gli starnuti o anche
solo parlando).

I più soggetti sono i bambini in quanto non possiedono ancora una adeguata immunità acquisita.

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C. pneumoniae tende a dare infezioni lievi o asintomatiche e si stima che in molte aree geografiche il
50% della popolazione presenti positività sierologica da infezione pregressa. C. pneumoniae è
l’agente eziologico di diverse infezioni comunitarie (30% del totale) della alte e basse vie aeree fra le
quali:

1. Sinusiti

2. Bronchiti

3. Polmoniti interstiziali di modesta gravità. Il 10% delle polmoniti in individui tra 10 e 14 anni è
causata da C. Pneumoniae

Chlamydia psittaci
Chlamydia psittaci infetta principalmente animali (pecore, capre, volatili), ma talvolta viene trasmessa
all’uomo (specialmente dai pappagalli). Si tratta quindi di un agente eziologico che determina
zoonosi, anche denominate ornitosi o psittacosi. La trasmissione è aerogena (secrezioni dei
volatili o anche dalle piume).

Nell’uomo, l’infezione è spesso asintomatica o lieve (sintomatologia simil-influenzale), ma talvolta


può diffondere nel sangue e raggiungere il sistema reticolo-endoteliale di fegato, milza e polmoni,
sede in cui causa una polmonite interstiziale molto grave. In questo tipo di polmonite non è
possibile osservare addensamenti polmonari in quanto non si ha l’entrata in gioco delle cellule della
linea monociti-macrofagi, ma piuttosto si osserva una macchina diffuso (simile a tumori o
tubercolosi).

I soggetti più a rischio sono i bambini (che ancora non possiedono immunità acquisita forte e non
producono sIgA), gli immunocompromessi ed i fumatori (con debole immunità locale a livello
polmonare).

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Micobatteri
Il genere comprende oltre 100 specie che si presentano come cellule di forma bacillare con
lunghezza di circa 2-4 µm. Sono stati per molto tempo considerati solamente aerobi, ma
recentemente si è scoperto che esprimono enzimi necessaria per il metabolismo anaerobioso e
pertanto si pensa siano anche anaerobi facoltativi. Sono tutti immobili, asporigeni e privi di
capsula.

Distinguiamo i micobatteri in due grandi categorie:

A. Micobatteri tubercolari, MTBC (mycobacterium tubercolosis complex)

a. Mycobacterium tubercolosis, noto anche come bacillo di Koch e responsabile della


tubercolosi umana
b. Mycobacterium bovis, responsabile della tubercolosi nei bovini che tramite cibo
contaminato possono trasmetterla all’uomo
c. Mycobacterium leprae, che causa la lebbra
d. Mycobacterium africanum
e. Mycobacterium microti
B. Micobatteri non tubercolari, MOTT (mycobacterium other than tubercolosis)

a. Mycobacterium avium complex (MAC)

Il libro propone una classificazione in:

A. Micobatteri a lenta crescita, che include le specie patogene umane

B. Micobatteri a rapida crescita, che invece include specie normalmente non patogene per
l’uomo

Una classificazione più rigorosa è la classificazione di Runyon, che sfrutta come criterio le
condizioni in cui avviene la sintesi di pigmenti carotenoidi:

A. Fotocromogeni → La sintesi avviene in presenza di luce

B. Scotocromogeni → La sintesi avviene in assenza di luce

C. Non cromogeni → Non avviene sintesi di pigmenti carotenoidi.

Parete dei micobatteri


La parete, esternamente alla membrana plasmatica, è
costituita da uno strato di peptidoglicano a cui sono legati
covalentemente polisaccaridi a lunga catena come
arabinogalattani, lipoarabinomannani e lipomannani. Essi
fanno da ponte tra lo strato di peptidoglicano e la lo strato più
esterno, costituito da acidi micolici e cere. Questi rendono la
parete estremamente idrofobica.

Esternamente alla parete sono esposti zuccheri (glicani,


mannani, arabinomannani) che associati alle proteine
costituiscono una struttura simil-capsulare fondamentale nei
meccanismi di patogenesi.

La complessa struttura rende più complessa l’importazione delle sostanze nutritive: i micobatteri,
infatti, presentano una velocità di replicazione molto ridotta. Mentre gli altri batteri si replicano in
media in 20 minuti, i micobatteri si replicano in un tempo compreso tra le 12 e le 24 ore.

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Le caratteristiche della parete fanno si che questi batteri non si colorino con la colorazione di Gram,
ma piuttosto con la colorazione di Ziehl-Neelsen, che evidenzia nel particolare i batteri acido-
alcol-resistenti (non si può usare la colorazione di Gram e resistono ai più comuni disinfettanti).

La parete rende i micobatteri molto resistenti ai disinfettanti, all’essiccazione, al calore e agli UV.

Mycobacterium tubercolosis
Mycobacterium tubercolosis è l’agente eziologico della tubercolosi (TB), un’antica patologia
polmonare che accompagna l’uomo da milleni (nelle ossa delle mummie egizie si riscontrano lesioni
riconducibili a TB) e ancora oggi è un pericolo (nelle zone popolate anche a causa delle resistenze
antibiotiche che sviluppa). Questa specie appartiene al gruppo dei micobatteri tubercolari insieme
ad altre specie, ma data l’elevata omologia genetica tra queste specie spesso si tende a raggruppare
le MTCB in un’unica specie. Ad esempio M. bovis causa tubercolosi nei bovini mentre M. microti la
causa nei roditori.

Caratteristiche
Il Mycobacterium tubercolosis presenta le caratteristiche tipiche dei micobatteri. Esso non produce
esotossine o capsula e le componenti della parete sono intrinsecamente fattori di virulenza.

La porzione proteica dello strato di peptidoglicano è rivolta verso l’esterno ed ha elevato potenziale
immunogenico inducendo una reazione immunitaria di ipersensibilità di tipo IV. Essa prende il
nome di PDD (derivato proteico purificato) in quanto è stato purificato e viene impiegato nel test di
Mantoux.

Di particolare importanza per la virulenza sono i micosidi, fra i quali i principali sono:

1. Fattore cordale (trealosio dimicolato) fornisce la capacità di sfuggire alla fagocitosi e,


all’intero dei macrofagi, di inibire la fusione di endosoma e lisosomi (impedendo la
degradazione). Essi pertanto possono sopravvivere e replicarsi all’interno dei macrofagi
(specialmente quelli polmonari).

2. Cera D, che determina una reazione immunitaria di ipersensibilità di tipo IV

Patogenesi e manifestazione clinica


Il Mycobacterium tubercolosis si trasmette per via aerea da un paziente malato di TB polmonare ad
un altro. Nel particolare, i bacilli vengono trasmessi tramite la tosse, la quale porta alla liberazione
nell’aria di goccioline di aerosol. Una persona che inala il bacillo non necessariamente contrae
l’infezione, ma l’elevata resistenza del micobatterio nell’ambiente fa si che l’infezione si possa
contrarre anche in un secondo momento.

In seguito all’inalazione dei bacilli, i macrofagi di individui immunocompetenti possono fagocitare i


bacilli e degradarli, ma in individui con difese immunitarie abbassate il bacillo permane dopo la
fagocitosi tramite inibizione della formazione del fagolisosoma. La proliferazione del micobatterio
all’interno dei macrofagi richiama l’azione cellulo-mediata del sistema immunitario (NK e linfociti T,
queste ultime che si differenziano in Th1 e secernono interferone γ). Le cellule immunitarie si
accumulano a livello del sito di infezione primaria e, insieme ai macrofagi infetti, portano alla
formazione del tipico granuloma. La secrezione di citochine da parte dei linfociti porta alla
comparsa di necrosi caseosa all’interno del granuloma. Nel 90-95% dei casi il sistema immunitario
riesce a circoscrivere l’infezione, lasciando solamente una lesione cicatrizzata nel sito di infezione
primaria che prende il nome di complesso primario. Questa prima fase prende il nome di infezione
tubercolare (o TBC primaria).

Il bacillo in questi soggetti non viene completamente eliminato, ma permane nei tessuti in uno stato
latente (equilibrio tra proliferazione e azione del sistema immunitario), che può essere diagnosticato
tramite il test di Mantoux. In questa fase il paziente non è contagioso

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In caso di abbassamento delle difese immunitarie, nel 2-8% dei casi si ha una riattivazione, che
porta alla vera e propria malattia tubercolare (o TBC post-primaria). Nuovamente la proliferazione
del micobatterio attira l’azione dell’immunità cellulo-mediata, che però è responsabile dei danni ai
tessuti (sempre a causa della necrosi caseosa determinata dalle citochine e dalle chemochine). In
questo caso l’infezione non viene circoscritta ed il granuloma, che prende il nome di tubercolo, va
incontro a rottura (creando le cavità). Tutti i tessuti possono esser colpiti (reni, ossa, linfonodi, cute),
ma sicuramente i più colpiti sono i polmoni, a livello dei quali si formano le tipiche cavità (e i cui
affetti sono quelli realmente contagiosi).

La tubercolosi polmonare si manifesta con sintomatologia generica:

A. Tosse spesso con escreato sanguinolento

B. Febbre

C. Astenia
D. Perdita di appetito e di peso

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Nei bambini e negli individui particolarmente immunocompromessi (AIDS) si può osservare la
proliferazione incontrollata del micobatterio a livello sistemico, con coinvolgimento di più organi e
portando alla cosiddetta tubercolosi miliare. Talvolta si può incorrere in una meningite, fatale se non
trattata.

Diagnosi
Di fondamentale importanza per la diagnosi di TB è la diagnostica per immagini e specialmente le
RX torace per ricercare il complesso primario.

I campioni impiegati per la diagnosi di tubercolosi sono le secrezioni bronchiali (raccolte tramite
broncoaspirato, lavaggio bronchiale o espettorato). Dopo il prelievo, i campioni vengono trattati con
N-acetil-cisteina, un agente fluidificante, e con NaOH, un decontaminante che elimina tutti i
microorganismi ad eccezione di Mycobacterium tubercolosis che è particolarmente resistente (acido
e alcol resistente).

Viene impiegato l’esame microscopico, che risulta molto veloce ed economico ma


contemporaneamente poco sensibile e rischioso di falsi positivi (altri batteri potrebbero colorarsi in
maniera uguale).

Le colorazioni impiegate sono:

1. Colorazione di Ziehl-Neelsen → Posizionare il campione su di un vetrino e riscaldare.


Applicare gocce del colorante fucsina e poi effettuare lavaggio con etanolo e acido solforico
(avviene la decolorazione di tutti i microorganismi ad eccezione del micobatterio). Le cellule di
Mycobacterium tubercolosis risultano di colore rosso. Effettuare controcolorazione di tutto il
resto tramite blu di metilene (come contrasto). In generale si ha la distinzione tra organismi
AAR (alcol-acido-resistenti), in rosso, e non resistenti, in blu.

2. Auramina-rodamina fluorescente → Necessita di microscopio a fluorescenza.

La tecnica più efficace (gold standard) per diagnosticare la tubercolosi è l’esame colturale. Questa
tecnica, però, impiega fino a 2 mesi a causa della lenta velocità di proliferazione del micobatterio. I
terreni impiegati sono:

A. Terreni liquidi, spesso arricchiti per accrescere la velocità di proliferazione del micobatterio

B. Terreni solidi, fra cui:

a. Terreno Lowenstein-Jensen → Terreno arricchito con proteine dell’uovo e con


antimicotici (che permettono il mantenimento del terreno per temi prolungati).
L’osservazione al microscopio permette poi di osservare le colonie: se i bacilli tendono ad
aggregarsi in gruppi essi esprimono il fattore cordale e pertanto possiamo dedurre si tratti
di Mycobacterium tubercolosis.

b. Terreno Middlebrooke → ?

Una volta ottenute le colonie è possibile eseguire dei test biochimici per valutare le sostanze
metabolizzate.

Le tecniche di biologia molecolare non sono utilizzate come tecniche di diagnosi, ma piuttosto
come conferma, in un secondo momento, del risultato dell’esame microscopico e nell’attesa
dell’esame colturale. Spesso si impiegano sonde complementari ai geni codificanti le subunità
ribosomiali 16S.

Test di Mantoux
Questo test, di tipo immunologico, risulta molto utile per verificare la presenza, in un individuo, di
infezione da parte di Mycobacterium tubercolosis di tipo latente. Il test consiste in un’iniezione
intradermica di PPD (detto tubercolina) nell’avambraccio per verificare la presenza di una reazione
di ipersensibilità di tipo IV.

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1. Test positivo → comparsa di un indurimento di oltre 10 mm
2. Test dubbio → comparsa di indurimento tra 5 e 9 mm

3. Test negativo → comparsa di indurimento al di sotto di 5 mm

Il test è affidabile sono se ripetuto più volte.

Quantiferon
Questo test, sempre di tipo immunologico, si basa sulla positività all’interferone: solo i linfociti di un
individuo colpito dal micobatterio lo producono. Tale tecnica di diagnosi è basata sulla coltura del
sangue (nel particolare dei leucociti isolati) del paziente con sospetta infezione da micobatterio
insieme ad una popolazione del micobatterio stesso oppure dei suoi antigeni isolati.

Se il sistema immunitario del paziente non è mai venuto in contatto con gli antigeni del micobatterio
allora non si ha alcuna risposta. Se invece il paziente è già venuto in contatto con il micobatterio e si
è sensibilizzato, anche nel campione si avrà la produzione di interferone γ.

Si impiega infine un saggio ELISA per valutare la presenza o meno dell’interferone γ nel campione in
seguito a coltivazione.

Fattori di rischio ed epidemiologia


I soggetti a più alto rischio sono:

1. Personale ospedaliero o persone che trascorrono tempo in ospedali, cliniche, case di cura

2. Soggetti che vivono ho sono stati in zone endemiche

3. Popolazioni con bassi standard igienico-sanitari

4. Affetti da AIDS

5. Bambini al di sotto dei 4 anni

La WHO stima ogni anno 1,8 milioni di decessi per tubercolosi, 10 milioni di nuovi casi e 30 milioni
all’attivo affetti da tubercolosi. Si tratta quindi una malattia di altissimo interesse clinico e dal 93 è
classificata come emergenza globale. Particolari picchi nella diffusione si possono individuare a
livello dell’Africa Sub-Sahariana e del Sud-Est Asiatico, luoghi in cui si ha un’incidenza di 100-500
malati ogni 100 000 abitanti.

In Europa l’incidenza si mantiene intorno ai 10-30 malati ogni 100 000 abitanti, mentre in italia
intorno ai 3-5 ogni 100 000.

Ogni anno si registrano ceppi che hanno sviluppato resistenze, i cosiddetti MDR-TB (multidrug-
resistant tubercolosis), che sono la causa del recente aumento dei casi nei paesi industrializzati
(insieme alla diffusione dell’HIV).

Terapia e profilassi
Per far fronte alla comparsa di antibiotico-resistenze si fa uso di una multiterapia, che include i
seguenti farmaci:

1. Isoniazide, che inibisce la sintesi degli acidi micolici (inibizione sintesi parete)

2. Rifampicina, che inibisce la RNA polimerasi batterica

3. Etambutolo, che inibisce il trasferimento dell’arabinosio (inibizione sintesi parete)

4. Pirazinamide

I farmaci non vengono tutti impiegati contemporaneamente, ma la terapia segue specifiche regole:

A. Fase di latenza → isoniazide

B. Fase di attacco → isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide

C. 2-6 mesi successivi → isoniazide, rifampicina

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Se i farmaci sono efficaci, gli strisci di escreato saranno privi di micobatteri (non più infettante) dopo
solo 2-3 settimane di terapia.

Come accennato, però, sono presenti numerosi ceppi che hanno sviluppato resistenza:

A. MDR-TB → resistenti ai farmaci di scelta primaria, cioè isoniazide e rifampicina

B. XDR-TB → resistenti a farmaci di scelta secondaria come fluorochinoloni e aminoglicosidi


(amikacina, capreomicina e kanamicina)

È stata sviluppata una immunoprofilassi che corrisponde al vaccino denominato bacillo di


Calmette e Guerin (BCG). Si tratta di un vaccino costituito dal batterio vivo attenuato
Mycobacterium bovis. Viene somministrato agli individui a rischio e dopo 1 mese si verifica
l’immunizzazione con il test di Mantoux. Questo vaccino presenta diverse problematiche in quanto
non può essere somminmistrato ad immunocompromessi, ha un’efficacia dell’80% e l’immunità
viene persa con il tempo.

Altri micobatteri tubercolari


Mycobacterium leprae
Mycobacterium leprae è un bacillo AAR classificato come parassita endocellulare obbligato, che
replica solamente in alcune popolazioni cellulari come macrofagi e cellule di Schwann.

Il Mycobacterium leprae è l’agente eziologico della lebbra, anche nominata malattia di Hansen. Si
tratta di una malattia di cui si presentano ogni anno 500 000 casi, specialmente in Africa centrale,
India e Brasile.

La lebbra è un’infezione lenta e progressiva che coinvolge la pelle ed il tessuto nervoso periferico.
Generalmente si localizza in zone con temperatura più bassa, lasciando intatti gli organi interni
(eccetto i polmoni). La trasmissione avviene per via aerea oppure per contatto diretto con lesioni
contenenti bacilli.

Si è soliti distinguere due tipi di lebbra:

1. Lebbra lepromatosa → Si tratta della forma che compare se il sistema immunitario non è in
alcun modo in grado di limitare la proliferazione del batterio: questa è la forma più debilitante e
quella altamente contagiosa. Si ha la comparsa di noduli a livello della cute e delle mucose,
noduli che possono ulcerare portando in seguito a lesioni deformanti. All’analisi microscopica i
tessuti appaiono gremiti di bacilli AAR. Il trattamento è lungo e può superare i due anni.

2. Lebbra tubercoline → Si tratta della forma che si presenta quando il sistema immunitario è in
grado di contenere l’infezione (può seguire la precedente in caso di attivazione del sistema
immunitario). A livello della cute si presenta come delle macchie ipopigmentate, caratterizzate
da ipoestesia, che corrispondono a granulomi. La proliferazione avviene a che a livello delle
fibre nervose periferiche. Le manifestazioni sono molto meno forti, non è contagiosa ed il
trattamento si conclude in 6 mesi

La coltura non può avvenire in vitro a causa della specificità delle cellule colonizzate da questo
micobatterio. È possibile coltivare in vivo, nel particolare nella zampa di topo e nell’armadillo. La
colorazione principale, che evidenzia i batteri AAR, è quella di Ziehl-Neelsen.

Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium ulcerans è un bacillo a lenta crescita che non cresce a temperature superiori ai 33°C.
Essa è in grado di crescere sia a livello extracellulare sia intracellulare. I danni causati sono dovuti
all’esotossina prodotta, denominata micolattone (effetto citotossico e immunosoppressivo).

Esso è l’agente eziologico dell’ulcera di Buruli, che segue tubercolosi e lebbra per malattia da
micobatteri, e presenta diffusione principalmente a livello dell’Africa occidentale.

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La trasmissione avviene per contatto diretto uomo-uomo in corrispondenza di zone che hanno
subito traumi o microtraumi. L’infezione si manifesta con la comparsa di lesioni granulomatose a
livello del tessuto adiposo dell’ipoderma, quindi non direttamente riscontrabili superficialmente. Nei
casi più gravi l’infezione può estendersi fino alle ossa (rendendo necessaria l’amputazione).

La diagnosi avviene principalmente su base clinica osservando le lesioni, che esternamente si


presentano le zone circostanti estremamente rigonfie. Si procede comunque all’analisi
microbiologica per conferma.

Il trattamento chirurgico di asportazione è la terapia di elezione, comunque associata a terapia


antibiotica con rifampicina e claritromicina. Come detto, talvolta si rende necessaria
l’amputazione.

Micobatteri non tubercolari


Mycobacterium avium complex
Il Mycobacterium avium complex, MAC, è un micobatterio patogeno di particolare interesse
soprattuto negli individui affetti da AIDS. Altri individui a rischio sono soggetti con patologie
respiratorie.

La trasmissione avviene generalmente per ingestione di cibi o acqua contaminata. La


colonizzazione quindi origina dall’intestino, per poi propagarsi ai linfonodi regionali, per poi
diffondersi in tutto l’organismo. La sintomatologia consiste in febbre, sudorazione, perdita di peso,
anoressia. Con il progredire la malattia raggiunge i polmoni, causando polmonite, e altri oprgani.
Avendo diffusione sistemica, l’esito è spesso fatale.

Anche in questo caso il trattamento viene effettuato con rifampicina e claritromicina (da notare il
fatto che l’isoniazide non abbia alcun effetto).

Mycobacterium marinum
Il Mycobacterium marinum sta diventando sempre più endemico negli ultimi anni.

La trasmissione avviene dai pesci all’uomo, tramite morsi, punture o altre ferite. Può avvenire anche
solo con l’acqua contaminata ed infatti coinvolge anche persone che possiedono acquari tropicali o
che frequentano piscine.

L’infezione si manifesta con la comparsa di noduli singoli o multipli che si localizzano nelle zone più
fredde dell’organismo (non replica al di sopra dei 37°C). In seguito all’infezione, i noduli compaiono in
2-4 settimane.

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Enterobatteri
Le Enterobacteriaceae costituiscono il gruppo più ampio ed eterogeneo di bacilli gram- di rilevante
interesse medico. Si tratta di microorganismi con distribuzione ubiquitaria, diffusi nell’ambiente e
nell’intestino dell’uomo e degli altri animali. Alcune specie sono patogene, mentre altre fanno parte
del microbiota intestinale e possono dare infezioni opportunistiche.

La flora intestinale è costituita proprio da batteri della famiglia Enterobacteriaceae e questa si


sviluppa fin dalla nascita. La flora intestinale svolge funzioni fondamentali:

1. Produzione di sostanze

2. Coadiuva le funzioni dell’intestino

3. Fornisce immunità all’intestino, che è infatti considerato il più grande organo dell’immunità

Classificazione
I membri di questa famiglia sono strettamente correlati ed i loro genomi presentano un elevatissimo
grado di omologia. Grazie a fenomeni di ricombinazione genetica tramite i quali questi batteri hanno
acquisito caratteri sfumati da una specie all’altra dal punto di vista antigenico, biochimico e
genetico: risulta quindi complesso formulare una divisione univoca perché nessuna di queste
possiede caratteristiche univoche. La classificazione tassonomica è comunque necessaria per la
pratica clinica e pertanto è stata formulata sulla base di tre criteri:

1. Proprietà biochimiche, tramite colture di batteri in terreni che viravano di colore in base
all’attività metabolica del batterio

2. Struttura antigenica, sfruttando anticorpi monoclonali per i diversi antigeni espressi dal
batterio

3. Caratteristiche del genoma, nel particolare tramite tecniche di ibridazione o tecniche NGS
(next generation sequencing), queste ultime utilissime e precise nell’ambito della
metagenomica

Caratteristiche
Caratteristiche principali dei batteri della famiglia Enterobacteriaceae:

1. Gram-

2. Coccobacilli di 2-4 µm

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3. Possono presentare una capsula

4. Asporigeni

5. Mobili (fanno eccezione Shighella e Klebsiella) grazie alla presenza di flagelli peritrichi oppure
di fimbrie

6. Aerobi e anaerobi facoltativi

7. Fermentano il glucosio

8. Catalasi-positivi

9. Ossidasi-negativi (non possiedono il citocromo C, caratteristica che ne permette la


distinzione dagli altri gram-)

Antigeni maggiori
I membri della famiglia Enterobacteriaceae sono antigenicamente molto
complessi e presentano tre principali tipi di antigene:

1. Antigene K (capsulare) → Corrisponde al polisaccaride capsulare, che


quindi non è presente in tutte le specie. Esso risulta termolabile. I diversi
antigeni K possono essere associati a specifiche patologie causate.

2. Antigene H (flagellare) → Corrisponde alle proteine flagellari (di cui sono


sprovvisti Shighella e Klebsiella) e quindi posti più esternamente. Sono
termolabili e suscettibili all’alcol e vengono riconosciuti dalle IgG.

3. Antigene somatico O → Corrisponde al lipopolisaccaride (LPS), che resiste sia alla


temperatura sia all’alcol. È quello posto più in profondità e viene riconosciuto dalle IgM, ma
per fare ciò è necessaria la bollitura che porta alla rimozione della capsula (e quindi degli
antigeni K e H). La parte polisaccaridica è tipica di una singola specie, mentre il nucleo lipidico
(lipide A) è caratteristico di un gruppo ed ha azione di endotossina.

Ogni sierotipo viene identificato dal numero di antigeni dei tre precedenti tipi che possiede. La
classificazione è fondamentale in quanto permette di capire, a livello epidemiologico, da dove
originano le infezioni.

Patogenesi
Sono stati individuati numerosi fattori di virulenza, alcuni caratteristici di tutte le specie altri, invece,
caratteristici solo di alcune. Il comportamento è molto complesso in quanto questi batteri sono in
grado di regolare l’espressione dei fattori di virulenza, modificare il metabolismo e controllare le
risposte allo stress esterno.

I determinanti di virulenza sono:

1. Adesine, che corrispondono alle proteine che costituiscono pili e fimbrie e permettono
l’adesione e la resistenza alla peristalsi.

2. Invasine, proteine che contribuiscono alla diffusione

3. Capsula, con attività antifagocitaria

4. Tossine, sia endotossine (lipide A del LPS) sia esotossine

5. Variazione di fase antigenica, cioè attivazione o disattivazione dell’espressione degli antigeni


H e K

6. Sistemi di secrezione di tipo III e IV, cioè insiemi di proteine necessarie per la secrezione di
tossine in seguito a segnali ambientali

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7. Sequestro di fattori di crescita, nel particolare del Fe che negli altri organismi è presente nel
gruppo eme, nella transferrina e nella lattoferrina. Il batterio lo sottrae per produrre le proprie
proteine contenenti ferro (siderofori): enterobactina e aerobcatina.

8. Resistenza al killing sierico, grazie alla capsula che inibisce il killing da parte dei linfociti e da
parte della via del complemento.

9. Resistenza agli antibiotici

Manifestazioni
Abbiamo due grandi raggruppamenti delle infezioni causate:

1. Patologie da infezioni esogene, causate principalmente da Shighella e Salmonella:

I. Infezioni intestinali, che possono essere caratterizzate da

i. Diarrea, cioè mancato assorbimento di liquidi che vengono quindi espulsi con le feci

ii. Dissenteria, cioè scariche liquide di feci con aggiunta di muco, sangue e pus

2. Patologie da infezioni endogene, date da migrazione di batteri del microbiota in altri distretti:

I. Ascessi

II. Polmoniti

III. Meningiti

IV. Setticemia (sono infatti la causa di oltre il 50% delle setticemie)

V. Infezioni del tratto urinario (ne causano oltre il 70%)

VI. Infezioni di ferite

Diagnosi
In genere la coltura di Enterobacteriaceae viene fatta in terreni contenenti sali biliari, i quali
permettono di eliminare tutti gli altri batteri infestanti, e composti che virano di colore in presenza di
alcune condizioni. I terreni impiegati sono:

A. Agar McConkey → Contiene sali biliari, lattosio e crystalvioletto (miscela di coloranti). Si ha


l’inibizione della crescita dei gram+ e inoltre in presenza di batteri fermentanti si ha
acidificazione del terreno, evento che porta al viraggio dal colore beige al rosa intenso. Questo
terreno permette quindi di distinguere tra:

a. Fermentanti il lattosio, come E. Coli e Klebsiella

b. Non fermentanti il lattosio, come Serratiae e Chinetobacter

B. Agar Hektoe → Si tratta di un agar McConkey con aggiunta di tiosolfato di sodio e citrato di
ammonio ferrico. Questi due ultimi composti sono sali molto importanti in quanto reagiscono
con l’acido solfidrico, prodotto solo dalle Salmonelle, formando un precipitato di colore
nero.

Per meglio discriminare le diverse specie di enterobatteri, essendo questi così simili, si deve fare
affidamento anche alle prove biochimiche, andando a verificare le attività metaboliche.

Risulta molto utile anche l’antibiogramma, in quanto i diversi enterobatteri presentano diversa MIC
ai farmaci.

Sono impiegabili tecniche immunologiche sfruttando gli antigeni esposti.

Il test più preciso e veloce risulta essere il MALDI-TOF.

Terapia e resistenza agli antibiotici

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La resistenza agli antimicrobici è veicolata dai plasmidi, i quali permettono la diffusione tra i batteri di
geni che codificano per elementi che interferiscono con l’azione del farmaco. Gli enzimi espressi
sono:

A. TEM-1, cioè la β-lattamasi che conferisce resistenza a penicilline e cefalosporine I

B. ESBL, o β-lattamasi a spettro esteso, che fornisce resistenza anche a cefalosporine III e
monobattami

C. Carbapenemasi, che fornisce resistenza ai carbapenemici

Data l’ampia gamma di resistente, la terapia deve essere formulata in seguito ad antibiogramma.
Spesso, eccetto resistenze, vengono impiegati β-lattamici, chinoloni e tetracicline.

Escherichia Coli
In realtà il genere Escherichia contiene 5 specie, ma solamente E. coli risulta patogena e rilevante. Il
suo habitat è l’intestino dell’uomo e di molti altri animali e nel particolare si localizza nella porzione
terminale del colon in quanto non tollera i sali biliari. Solo alcuni ceppi possono comportarsi da
patogeni opportunisti.

Escherichia coli si differenzia in numerosi sierotipi grazie alla combinazione delle 186 varianti
dell’antigene O, 100 varianti dell’antigene K e 56 varianti dell’antigene H. I diversi stereotipi
presentano diverse proprietà e diverse manifestazione e pertanto si può parlare di ceppi. Un
esempio importante è il ceppo K12 (che presenta l’antigene capsule di tipo 12), non patogeno e
storicamente molto importante per la ricerca in biologia molecolare.

Patogenicità e manifestazioni cliniche


Escherichia coli possiede una vasta gamma di fattori di virulenza. Oltre a quelli comuni a tutti gli
enterobatteri, per E. coli hanno particolare importanza:

1. Adesine, che permettono di aderire in maniera specifica alle cellule endoteliali dell’ospite e
che includono:

I. Pili P

II. Intimina

III. Fimbire

2. Esotossine, fra le quali:

I. Tossine Shiga-like
II. Enterotossine termostabili

III. Enterotossine termolabili

Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche delle infezioni da Escherichia coli abbiamo:

A. Infezioni delle vie urinarie

B. Meningiti neonatali, con esito spesso letale

C. Setticemia, che consiste in una forma evolutiva

D. Gastroenteriti, causate da ceppi che vengono distinti in 5 gruppi

Famiglie patogene
I vari ceppi di Escherichia coli che causano gastroenteriti possono essere distinti in 5 gruppi in
base ai fattori di virulenza e alle condizione determinate. La distinzione effettuata individua i seguenti
gruppi:

1. Enterotossigeni, ETEC → Si tratta dei ceppi responsabili di infezioni diarroiche, soprattutto


nei paesi in via di sviluppo: si ha maggiore incidenza in bambini e in adulti che si spostano in

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tali zone e pertanto si parla di diarrea del viaggiatore (che non colpisce la popolazione del
luogo). L’infezione avviene a partire dall’ingestione di cibo o principalmente acqua
contaminata (con elevata carica infettante). La sintomatologia è dovuta principalmente alle
tossine prodotte, che in questo caso sono di due tipi (con uguale effetto) e a codificazione
plasmidica:

I. Tossine termolabili, fra cui:

i. Tossina colera-like, costituita da 1 subunità A e 5 subunità B. La subunità B si lega


allo stesso recettore della tossina colerica (un ganglioside) determinando l’ingresso
della subunità A nell’enterocita, che va a stimolare l’aumento del cAMP e, tramite altri
messaggeri, alterare l’equilibrio idrosalino. Si ha una maggiore secrezione di acqua nel
lume intestinale, senza danni all’epitelio.

II. Tossine termostabili, fra cui:

i. STa, una piccola proteina monomerica che induce l’aumento di cGMP e quindi
l’ipersecrezione di liquidi. Anche dopo bollitura, questa proteina va incontro a
rinaturazione e pertanto non è sufficiente bollire l’acqua per evitare l’infezione.

2. Enteropatogeni, EPEC → Anche questi ceppi sono responsabili di quadri diarroici


principalmente in pazienti in età pediatrica e raramente in adulti. I batteri di questo gruppo
sono in grado di aderire alla parete intestinale in maniera particolarmente efficace grazie ad
una adesina a codificazione plastifica (plasmid encoded aderente factor). In seguito
all’azione di questa adesina, il batterio inserisce nella membrana degli enterociti delle proteine
recettore dell’intimina, che formano con questa un legame molto forte. La crescita delle
colonie determina appiattimento dei microvilli e quindi malassorbimento, che si presenta con
diarrea profusa. Si differenzia dal quadro precedente, esclusivamente causato dalle tossine, a
causa della presenza di un certo grado di infiammazione della mucosa intestinale, con anche
febbre e vomito. La trasmissione avviene in seguito a ingestione di cibo o prevalentemente
acqua contaminata, contenente un’elevata carica infettante (di almeno 1 milione di cellule).

3. Enteroinvasivi, EIEC → Si tratta di ceppi correlati a Shigella per caratteristiche fenotipiche e


patogenicità. Essi sono in grado di invadere e distruggere l’epitelio del colon fino ad arrivare
agli strati più profondi della mucosa: questo in quanto le cellule batteriche sono in grado di
limare il fagosoma in cui vengono racchiuse per fagocitosi. Il quadro inizia con una diarrea, che
però evolve in dissenteria con febbre e crampi addominali.

4. Enteroemorragici, EHEC → Si tratta dei ceppi più comunemente responsabili di malattia nei
paesi industrializzati e, nel particolare, sono avvenute numerose epidemie a causa del
sierotipo O157:H7. In realtà la gravità della malattia varia da una lieve diarrea ad una colite
emorragica diarroica. I sintomi si esauriscono in pochi giorni, a meno che insorga una
pericolosa complicazione: la sindrome uremico-emolitica, che è caratterizzata da
insufficienza renale irreversibile (dialisi a vita). I danni sono causati da una esotossina
denominata tossina Shiga-like (o verotossina), essenzialmente identica a quella prodotta da
Shigella dysenteriae. Anch’essa è costituita da 5 subunità B che si legano ad un recettore di
membrana determinando l’ingresso della subunità A, la quale va a bloccare la sintesi
proteica. Le cellule vanno incontro a morte dando luogo a emorragie. La HUS (hemolitic-
uremic syndrome) insorge quando il batterio raggiunge gli endoteli renali. La trasmissione
avviene per ingestione, in questo caso anche di una bassissima carica infettante (sono
sufficienti circa un centinaio di cellule batteriche).

5. Enteroaggreganti, EAEC → Si tratta di ceppi che causano diarrea acquosa persistente


associata a vomito nei neonati. I batteri di questi ceppi tendono ad aggregarsi grazie ad

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adesine a codificazione plasmidica, le fimbrie. Si forma uno strato di colonia che ricopre la
parete intestinale e impedisce l’assorbimento dei liquidi.

Salmonella
Il genere Salmonella fa parte della famiglia degli Enterobacteriaceae ed include batteri di origine
zoologica diffusi in tutto il mondo. Questi batteri sono gram- con morfologia bastoncellare, dotati
di capsula, completamente ricoperti da flagelli (e quindi mobili), catalasi-positivi, ossidasi-
negativi e non fermenta il lattosio.

Una prima classificazione distingue tra:

A. Salmonelle adatte all’uomo, che sfuggendo al sistema immunitario umano sono in grado di
portare danni sistemici. Le più importanti sono:

a. Salmonella typhi, agente eziologico del tifo


b. Salmonella paratyphi, agente eziologico del paratifo (meno aggressivo) e di cui sono
presenti tre sierotipi (A, B e C)

B. Salmonelle non adatte all’uomo, che infettano normalmente gli animali e. Nell’uomo causano
solamente problemi enterici (e vengon trasmesse tramite le feci degli animali). Le principali
sono:

a. Salmonella Choleraesuis, agente eziologico del colera dei suini e gastroenteriti


nell’uomo

b. Salmonella typhimurium, che presenta come serbatoio i topi e causa gastroenteriti


nell’uomo

c. Salmonella enteritidis, che presenta come serbatoio i volatili (specialmente i piccioni) e


causa gastroenteriti nell’uomo

In genere gli individui soggetti a infezione da Salmonella sono:

1. Bambini con meno di 5 anni

2. Anziani con più di 80 anni

3. Individui con ridotto livello di acidi gastrici

4. Immunocompromessi

5. Viaggiatori verso aree più calde e con bassi standard igienico-sanitari (tramite ingestione di
ortaggio contaminati)

Salmonelle adatte all’uomo


Tifo (S. typhi)
Il tifo è una malattia sistemica determinata dall’agente eziologico Salmonella typhi che in passato,
prima dell’avvento degli antibiotici, aveva una mortalità del 40%.

La trasmissione avviene per via oro-fecale, spesso tramite ingestione di cibo o liquidi contaminati
da feci in cui è presente il batterio.

Questo batterio è resistente agli acidi gastrici, caratteristica che gli permette di superare lo
stomaco, e resistente agli acidi biliari, caratteristica che gli permette di colonizzare tutte le parti
dell’intestino.

Raggiunto l’intestino, il batterio è in grado di colonizzare il sistema linfatico e quindi raggiugnere i


linfonodi regionali, cioè i linfonodi mesenterici (mesentere) e le placche del Peyer (linfonodi
dell’intestino tenute). A livello di questi, le cellule della linea monociti-macrofagi attuano fagocitosi a
livello del batterio, che viene quindi inglobato un un fagosoma, ma il batterio impedisce la sua
fusione con i lisosomi: la resistenza all’interno dei fagociti è la caratteristica che distingue le

73
salmonelle adatte da quelle non adatte all’uomo. I fagociti, che non subiscono killing da parte del
sistema immunitario, possono poi diffondere nel sangue e trasportare i batteri a livello sistemico. La
replicazione delle Salmonelle all’interno dei fagociti porta alla loro lisi e alla liberazione dei batteri:

A. Nel circolo sanguigno, sede nella quale i batteri possono essere eliminati dal sistema
immunitario. Talvolta in realtà si va incontro a setticemia causata dalla liberazione delle
endotossine (LPS).

B. Negli organi, dove sono presenti altre cellule della linea monociti-macrofagi, cioè quelle che
costituiscono il sistema reticolo-endoteliale. Queste fagocitano nuovamente il batterio, che
inizia a replicarsi al loro interno.

Il rilascio di endotossine determina l’aumento


della febbre, il cui andamento peculiare è
descritto dalla curva di Wunderlich (cosiddetta
a denti di sega), che mostra come la febbre si
alzi la mattina, per poi sendere leggermente la
sera. Questo si ripete per qualche giorno fino
ad arrivare ad una febbre costante di circa
40°C, dovuta alla setticemia costante, che ha
durata di circa 2 settimane. In genere proprio
questa condizione portava anziani e bambini (o in generale i più deboli) a morte per disidratazione
e astenia. Gli individui più forti, invece, potevano andare incontro a regressione della malattia e
immunizzazione grazie al sistema immunitario che acquisisce la capacità di degradare i fagosomi
contenuti le salmonelle (regressione repentina della febbre).

La malattia, in molti casi, progredisce con colliquazione dei linfonodi, in cui si ha massiccio attacco
al batterio e formazione di pus (cellule batteriche e dell’ospite morte). L’infezione diffonde poi a livello
intestinale, nel particolare portando a emorragie intestinali, perforazioni intestinali e peritonite
(anche questa fatale).

Paratifo (S. paratyphi)


Il paratifo, causato dal Salmonella paratyphi, presenta manifestazioni cliniche molto simili ma
estremamente meno aggressive. Il sistema immunitario, infatti, riesce facilmente ad indurre la
formazione dei fagolisosomi per la degradazione del batterio. Nel paratifo, infatti, non compare mai
peritonite. In passato la morte per paratifo era dovuta principalmente all’astenia e alla disidratazione.

Ad oggi la regione endemica del paratifo coincide con la regione del fiume Nilo.

Diagnosi
È molto complesso isolare le Salmonelle adatte all’uomo in quanto dotate di movimento e non
presenti a livello dell’intestino (non sono presenti nelle feci). Sono riscontrabili in quantità maggiore
nel sangue, specialmente durante i picchi febbrili. Il sangue viene prelevato per poi effettuare
un’emocoltura.

Un esame sierologico per la diagnosi di salmonelle adatte all’uomo, poi, è la reazione di Widal, un
test di agglutinazione eseguito con il siero del paziente (che conterrà anticorpi per le Salmonelle).
Nel particolare, la reazione sfrutta l’antigene O (unico termostabile che permane dopo bollitura),
ponendolo a contatto con il siero del paziente e la formazione di coaguli indica che il test è positivo
alla salmonella. Si può anche dedurre la specie producendo diverse sferette in lattice ognuna
rivestita da antigeni di S. Typhi o uno dei tre sierotipi di S. Paratyphi. Talvolta per il medesimo esame
vengono impiegati gli stessi batteri vivi, che espongono l’antigene K (che in S. Typhi prende il nome
di antigene VI) e l’antigene H. L’agglutinazione, però, risulta molto meno evidente con questa
tecnica. Spesso la reazione di Widal è associata ad un altro test simile (agglutinazione), cioè la

74
reazione di Wright, che permette la diagnosi di Brucella. Il test Widal-Wright permette quindi di
discriminare le due infezioni.

Terapia
L’avvento degli antibiotici ha permesso di far scomparire completamente le complicanze (cioè la
peritonite), attenuando il tifo e rendendolo simile al paratifo. Ovviamente, oltre agli antibiotici,
svolgono un ruolo fondamentale gli antipiretici per l’abbassamento della temperatura corporea.

Gli antibiotici impiegati, anche se non molto attivi contro la forma endocellulare, sono:

1. β-lattamici

2. Tetracicline

3. Chinoloni

4. Cloramfenicolo

Anche dopo settimane di terapia, però, gli antibiotici non eradicano completamente l’infezione: le
Salmonelle tendono a stanziarsi nella colecisti, sede in cui a causa del pH e della salinità non
possono giungere gli antibiotici. Si può definire come infezione latente, in cui il paziente non presenta
sintomi ma espelle il batterio con le feci. Dopo anni si ha spesso la formazione di calcoli biliari.

Esistono forme di profilassi immunologica specialmente contro il paratifo, endemico nella zona del
Nilo. Questa immunoprofilassi consiste in un vaccino somministrato per via orale che contiene
cellule di S. Paratyphi neutralizzate che stimolano il sistema immunitario a produrre IgA secretorie
(sIgA) contro di essi. Si tratta di una copertura limitata nel tempo (circa un mese).

Salmonelle non adatte all’uomo


Le salmonelle non adatte all’uomo non resistono alla fagocitosi e pertanto non sono in grado di
diffondere al di fuori dell’intestino. In esso, però, proliferano grazie alla loro spiccata capacità di
adesione e colonizzano i villi intestinali (appiattendoli).

La trasmissione avviene tramite ingestione di cibi infetti o liquidi infetti. I sintomi compaiono dopo
un periodo di incubazione di 6-48 ore e i sintomi hanno una durata di 4-7 giorni con risoluzione
senza trattamento nella maggior parte dei casi. In alcuni pazienti, però, si possono presentare forme
più severe che necessitano di terapia.

Le manifestazioni cliniche relative a questi ceppi di Salmonella sono caratterizzate da gastroenteriti


con diarrea acquosa e talvolta presenza di sangue.

Diagnosi
Per quanto riguarda, invece, le Salmonelle non adatte all’uomo, il loro isolamento risulta più
semplice in quanto queste colonizzano principalmente l’intestino e sono presenti in gran quantità
nelle feci. Nel particolare, il campione impiegato è la componente diarroica liquida, che viene posta
in coltura in un terreno liquido arricchito di selenio per un giorno (brodo). Il selenio inibisce la
crescita di tutti gli altri batteri che colonizzano l’intestino, ad eccezione delle Salmonelle. In seguito si
trasferisce il contenuto tramite semina su terreni solidi come:

1. Agar Hektoen, che però contiene bassa concentrazione di sali biliari e permette la crescita di
tutti gli enterobatteri

2. Agar SS, con elevata concentrazione di sali biliari che lo rende selettivo per Salmonella e
Shigella

3. Agar verde brillante, specifico esclusivamente per Salmonella

In questi terreni le colonie appaiono nere (mentre in Agar McConkey sono rosa) in quanto Salmonella
produce acido solforico (idrogeno solforato), il quale fa precipitare i sali di ferro aggiunti (Agar
Hektoen e Agar SS).

75
Terapia e prevenzione
I farmaci di elezione sono i fluorochinoloni (specialmente ciproflaxacina e levoflaxacina).

Per prevenire l’infezione è bene non consumare cibi crudi o potenzialmente infetti (verdure crude,
uova crude, prodotti caseari crudi, carni di bassa qualità).

Shigella
I batteri del genere Shigella sono immobili e pertanto non presentano alcun antigene H (flagellare).
L’uomo rappresenta il serbatoio principale e i batteri vengono eliminati con le feci (diarrea)
nell’ambiente, nel quale possono sopravvivere per lungo tempo (da giorni a settimane).

La trasmissione avviene per via oro-fecale, principalmente tramite mani contaminate meno
frequentemente tramite ingestione di cibi o liquidi contaminati. È sufficiente una ridotta carica
batterica per dare inizio all’infezione (100-200 microrganismi).

La shigellosi è classificata come una malattia pediatrica, infatti nel 70% dei casi coinvolge pazienti
al di sotto dei 15 anni.

Sono state descritte 4 specie appartenenti al genere Shigella, classificate sulla base del profilo
biochimico-metabolico e dell’antigene O:

1. Shigella dysenteriae (sierogruppo A)

2. Shigella flexneri, la più comune causa di shigellosi nei paesi a basso reddito (sierogruppo. B)

3. Shigella boydii (sierogruppo C)

4. Shigella sonnei, la più comune causa di shigellosi nel mondo industrializzato (sierogruppo D)

Patogenesi
Shigella è acido-resistente e pertanto resiste al passaggio nello stomaco. Raggiunge in seguito
l’intestino e, nel particolare, il colon, che viene colonizzato. Le shigelle che vengon fagocitate sono
in grado di lisare il fagosoma e, a differenza di Salmonella, proliferare nel citoplasma della cellula
ospite, per poi indurla all’apoptosi. L’apoptosi determina il rilascio dell’interleuchina IL-1β, che
attrae leucociti polimorfonucleati. Questi portano a danni del tessuto (le mucose degradate
formano il muco eliminato con le feci), permettendo al batterio di portarsi in profondità. Tramite il
citoscheletro della cellula ospite, i questi batteri sono in grado di passare da una cellula ospite a
quelle circostanti.

A differenza degli altri batteri, le shigelle non passano mai in circolo.

Shigella dysenteriae (ma anche Shigella sonnei) produce la tossina di Shiga, analoga a quella
prodotta dai ceppi EHEC, costituita da una subunità A e 5 subunità B (e con azione molto simile a
quella già vista, con blocco della sintesi proteica). Anche S. dysenteriae, quindi, è classificata come
enteroemorragico. Questa tossina causa diarrea e febbre, colpendo anche il SNC (a differenza delle
Shigelle che non possiedono questa tossina). La tossina colpisce anche gli endoteli dei vasi
sanguigni e le cellule dei glomeruli renali, portando all’insorgenza di sindrome uremico-emolitica
(HUS), caratterizzata da emorragie diffuse nell’organismo.

Manifestazioni cliniche
La shigellosi, nota anche come dissenteria bacillare, è caratterizzata da crampi addominali,
diarrea, febbre e dissenteria, cioè feci contenenti muco, sangue e pus (derivante dai danni alla
parete da parte dei polimorfonucleati, anche questi presenti nel pus).

La dissenteria causata da Shigella è grave per tutte le quattro specie, ma quella causata da Shigella
dysenteriae risulta molto più pericolosa in quanto grazie alla tossina di Shiga si possono avere
emorragie, insorgenza di sindrome uremico-emolitica e, nei casi più gravi, emorragia cerebrale.

76
Terapia
Si rende necessario il ricovero ospedaliero e nutrimento tramite flebo. Ciò permette di lasciare tempo
alle staminali della mucosa intestinale (enteroblasti) di rigenerare la mucosa e guarire le ulcere. Lo
prognosi è lunga (circa 1 mese).

Altri enterobatteri
Altri generi di enterobacteriaceae di interesse medico sono:

1. Yersinia, genere che include:

I. Yersinia pestis, agente eziologico della peste (bubbonica e polmonare)

II. Yersinia enterocolitica

III. Yersinia pseudotubercolosis

2. Klebsiella, la cui specie più importante è:

I. Klebsiella pneumoniae

3. Proteus, le cui specie principali sono:

I. Proteus mirabilis

II. Proteus vulgaris

4. Enterobacter

5. Serratia

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Spirochete
Le spirochete son eubatteri gram- di morfologia bastoncellare-elicoidale,
lunghezza di 5-20 µm e diametro fino a 0,5 µm. Si tratta di organismi
estremamente labili, non resistenti all’essiccazione e con elevata sensibilità agli
agenti chimici. La trasmissione avviene necessariamente per contatto diretto
oppure tramite vettore.

L’ordine delle Spirochaetales include due famiglie:

A. Spirochaetaceae, in cui si individuano due generi patogeni per l’uomo:

a. Treponema

b. Borrelia

B. Leptospiraceae, che comprende un genere patogeno per l’uomo:

a. Leptospira

Treponema
Il genere Treponema è il più diffuso e clinicamente rilevante delle Spirochete. Esso include numerose
specie non patogene parte della flora batterica a livello orale e gastroenterico. Le specie patogene,
invece, sono:

A. Treponema pallidum, di cui si conoscono alcune subspecie:

a. Treponema pallidum subsp. pallidum, agente eziologico della sifilide

b. Treponema pallidum subsp. endemicum, agente eziologico della malattia di Bejel

c. Treponema pallidum subsp. pertenue, agente eziologico della Yaws (o frambesia)

B. Treponema Carateum, agente eziologico della pinta

Caratteristiche
I treponemi sono batteri gram- con forma spiralizzata, come le altre spirochete, e presentano dei
flagelli periplasmatici in numero da 1 a 8 (3 alle estremità in T. pallidum e carateum) che gli
conferiscono mobilità. Sono anaerobi e microaerobi.

I treponemi patogeni per l’uomo non sono coltivabili in vitro (anche se possono essere mantenuti
per ore in condizioni di anaerobiosi) in quanto non sono in grado di sintetizzare acidi tricarbossilici,
necessari per la sintesi di amminoacidi e basi azotate. Sono pertanto dipendenti dalla cellula ospite.
Data la difficolta di studio con metodi classici, sono state impiegate tecniche di sequenziamento
del genoma.

Per l’osservazione è impiegata la microscopia in campo scuro, che però necessita di campioni
contenti batteri vivi (l’osservazione va fatta subito dopo il prelievo). Un’altra metodica la microscopia
a fluorescenza, impiegata in seguito al trattamento del campione con anticorpi marcato con
fluorocromi. Questa tecnica permette di visualizzare anche i batteri non più vitali. In realtà
l’osservazione diretta non è una metodica molto impiegata.

Fattori di virulenza
Le caratteristiche che conferiscono ai treponemi capacità patogenetiche sono:

A. Assenza di antigeni specie-specifici → Essi presentano esternamente delle lipoproteine ma


queste sono esposte in quantità estremamente ridotta, caratteristica che li rende poco
riconoscibili dal sistema immunitario(mimesi molecolare).

B. Resistenza alla fagocitosi →

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C. Capacità di legare la fibronectina → Essi sono in grado di legarsi alla cellula ospite tramite
un legame con la fibronectina.

D. Produzione di ialuronidasi → Facilita l’entrata nella cellula ospite

E. Produzione di emolisine →

Non si riscontra lipopolisaccaride (LPS).

La natura delle lesioni da treponema è ancora molto discussa. Secondo alcuni, le lesioni sono
causate dall’azione del sistema immunitario, ma secondo altri le lesioni sono riconducibili alle 5
emolisine prodotte da questi batteri.

Treponema pallidum subsp. pallidum


Esso deve il suo nome al fatto di essere invisibile al microscopio ottico in campo chiaro (a meno di
impregnazione argentica). Presenta caratteristiche tipiche dei treponemi.

Esso è l’agente eziologico della sifilide, o lue, terza malattia venerea (STD) per diffusione dopo
quelle causate da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

La trasmissione avviene nel 90% dei casi per via venerea, cioè in seguito a rapporti sessuali e nel
particolare con il contatto con delle lesioni infette. In minore consistenza si può avere contagio
tramite trasmissione verticale (sifilide congenita, per via transplacentare o lungo il canale del parto),
tramite trasfusioni di sangue infetto (rara nei paesi sviluppati per via degli stringenti controlli) e
anche in laboratorio per contatto con materiale infetto.

Il treponema non è in realtà altamente infettante (solamente il 30% delle persone che ne vengono a
contatto contraggono l’infezione) proprio a causa della sua poca resistenza all’essiccamento e ai
comuni disinfettanti. Mentre sono diminuite negli anni le infezioni di tipo non venereo (grazie alla
diffusione della penicillina), le nuove abitudini in fatto di vita sessuale e la bassa considerazione della
malattia hanno portato ad un aumento dei casi.

Patogenesi e manifestazione clinica


L’infezione ha origine con l’ingresso del batterio a livello cutaneo o mucosale (anche se questi
tessuti non hanno subito danni) per poi diffondere per via ematica e linfatica in tutto l’organismo,
raggiungendo tutti gli organi e pertando, in assenza di trattamento, a esito fatale.

La sifilide è una malattia che si manifesta in tre stadi consecutivi:

1. Stadio I → Nel punto di inoculo, a circa 10-90 giorni dal contagio, si ha la formazione di una
lesione (o più) denominata sifiloma, una papula che si trasforma in un’ulcera indolore nella
quale si trovano i batteri in attiva proliferazione. Generalmente la lesione si localizza a livello del
pene nell’uomo e della cervice uterina nella donna. In associazione alla lesione si ha anche
linfadenopatia regionale (focolaio di riproduzione del batterio) e grazie al sistema linfatico o
circolatorio si ha la diffusione nell’organismo. La lesione presenta spesso cicatrizzazione, che
però è una falsa guarigione.

2. Stadio II → Questo stadio inizia 10-12 settimane dopo il contagio. Inizialmente si manifestano
sintomi simil-influenzali (febbre, cefalea, anoressia, calo ponderale). Si ha poi un’eruzione
eritematosa diffusa in tutte le parti del corpo: le lesioni prendono il nome di condilomi lati.
Anche in questo caso, pure in assenza di trattamento, si ha in 3-12 settimane una regressione
spontanea dei sintomi. La malattia a questo punto può divenire asintomatica per anni (sifilide
latente).

3. Stadio III → Dopo anni o decenni dal contagio, circa un terzo degli infetti va incontro a questa
fase, che prende il nome di sifilide tardiva (o terziaria). Le lesioni che si presentano sono
denominate gomme in quanto hanno aspetto gommoso e sono costituite da granulomi ormai
necrotizzati. Queste si possono presentare a livello di cute, ossa, e altri tessuti e questi danno

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il nome alla malattia nel complesso. I danni più distruttivi e debilitanti avvengono a carico del
SNC (neurosifilide) e di quello circolatorio (sifilide cardiovascolare).

Come accennato esiste anche una forma di sifilide congenita, trasmessa per via transplacentare.
Questa può manifestarsi come morte del feto oppure un’infezione latente. In genere, se il bambino
nasce asintomatico, dopo del tempo si formano papule diffuse e, in assenza di trattamento, si va
incontro a sordità, cecità e malformazioni ossee.

Diagnosi
Come già accennato per i treponemi in generale, sono talvolta impiegate le tecniche di microscopia:

A. Microscopia in campo scuro, previa impregnazione argentica, solo se il batterio è vitale


(necessari tempi molto rapidi dal prelievo)

B. Microscopia a fluorescenza, tramite anticorpi marcati con fluorocromi

In realtà non si tratta delle tecniche di elezione, che invece sono le tecniche sierologiche (metodi
indiretti), che vengono distinti in:

1. Test non treponemici (non specifici), che rilevano la presenza di IgG e IgM specifici per
alcune componenti del treponema che sono anche liberate dalle cellule danneggiate
(cardiolipina). Questi test, essendo non specifici, possono dare falsi positivi (a causa di
infezioni virali o lupus) e, in caso di positività, devono essere seguiti da quelli treponemici. Non
permettono di verificare l’efficacia di un trattamento farmacologico. Fra i test non treponemici
abbiamo:

I. VDRL, venereal disease research laboratory, che è un test di flocculazione su vetrino

II. RPR, rapid plasma reagine, che è un tipo particolare di test di agglutinazione

2. Test treponemici (specifici), che identificano nel siero del paziente anticorpi specifici per
antigeni esclusivamente espressi da T. pallidum (antigeni purificati oppure ricombinanti se
prodotti in laboratorio). Si tratta di test molto più sensibili e affidabili, ma anche più dispendiosi
(proprio per questo si utilizzano prima quelli non treponemici per, eventualmente, escludere la
diagnosi di sifilide). Fra i test treponemici abbiamo:

I. Immunofluorescenza diretta, o test FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody


absorption), che consiste nel versare il siero del paziente su di un vetrino su cui sono
fissate cellule di T. pallidum. In seguito ad un lavaggio, si procede con l’aggiunta di
anticorpi marcati che si legano ad eventuali anticorpi umani.

II. Test di agglutinazione, o TPHA (treponema pallidum hemagglutination assay), una


reazione di emoagglutinazione indiretta. Si impiegano eritrociti non umani artificialmente
ricoperti da antigeni di treponema. Si aggiunge il siero del paziente alla soluzione di
eritrociti modificati: in caso di presenza, nel siero del paziente, di anticorpi per gli antigeni
di treponema si ha emoagglutinazione (flocculazione).

A differenza degli altri casi, in caso di sospetta sifilide congenita si va subito ad applicare test
treponemici.

Terapia e profilassi
Al momento non esiste alcuna immunoprofilassi vaccinale e pertanto l’unica profilassi possibile è la
prevenzione (rapporti sessuali protetti, educazione sessuale).

I farmaci di elezione per la cura della sifilide sono le penicilline (penicillina G e penicillina G-
benzatina). I farmaci di seconda scelta, impiegati in caso di allergia alla penicillina, sono le
tetracicline, cioè tetraciclina e doxiciclina (quest’ultimo con emivita più lunga). Fra i macrolidi puo
anche essere impiegata l’azitromicina.

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Nei casi di neurosifilide non è possibile evitare l’uso di penicillina e pertanto si rende necessaria una
desensibilizzazione per procedere con la terapia.

Altri treponemi
Altre specie o subspecie di treponema di particolare interesse sono:

1. Treponema pallidum subsp. endemicum → Presenta diffusione in Medio Oriente e Nord


Africa. È responsabile della malattia di Bejel (sifilide non venerea), un’infezione che si
contrae impiegando utensili contaminati (a differenza di T. Pallidum pallidum, questo resiste
nell’ambiente). Si presenta come una iniziale lesione a livello delle mucose (spesso orale) che
poi si diffonde nelle zone circostanti (naso) fino ad arrivarein profondità a rinofaringe e alle
ossa.

2. Treponema pallidum subsp. endemicum → Presenta diffusione in Sudamerica e Africa


centrale. Essa si trasmette per contatto diretto con lesioni infette ed è l’agente eziologico dello
Yaws, un’infezione che si presenta con lesioni granulomatose che possono evolversi e
diventare altamente deturpanti e distruttive.

3. Treponema carateum → Presenta diffusione in Sudamerica e America centrale. Esso si


trasmette sempre per contatto diretto con lesioni infette ed è l’agente eziologico della pinta,
un’infezione che si manifesta con papule cutanee pruriginose che tendono a diffondersi e
diventare ipercheratose. Tali papali tendono a cicatrizzare e sono molto deturpanti.

Borrelia
I batteri del genere Borrelia sono le spirochete dal minor diametro e dalla maggior lunghezza, che
arriva fino ai 30 µm. Presentano sulla loro superficie degli endoflagelli (posti nello spazio
periplasmatico) in numero che varia nelle diverse specie (da 7 a 20).

Pur presentando somiglianze ai gram-, si tende a non includerle in nessuno dei due gruppi in quanto
con colorazione di Gram tendono a non colorarsi. Questi batteri hanno lentissima crescita e esigenze
nutrizionali molto specifiche e pertanto risulta complessa la loro coltura.

La trasmissione avviene per inoculo da parte di artropodi ematofagi (principalmente zecche).

L’infezione da Borrelia puo portare a due quadri clinici:

A. Malattia di Lyme

B. Febbre ricorrente

Vettori
Come detto, le Borrelie sono in grado di infettare l’uomo tramite inoculo da parte di artropodi:

1. Borrelie che causano malattia di Lyme sfruttano, come vettore, le zecche dure del genere
Ixodes, le cui principali specie sono:

I. I. scapularis in America

II. I. ricinus in Europa

III. I. persurcatus in Asia

2. Borrelie che causano febbre ricorrente sfruttano, come vettore, le zecche molli del genere
Ornithodoros

Il ciclo vitale delle zecche ha un durata di circa 2 anni ed è costituito dall’alternanza di tre forme:

1. Larva, alla nascita, con dimensioni di circa 0,5 mm

2. Ninfa, con dimensioni di circa 1,5 mm

3. Zecca, forma adulta con dimensioni di circa 2,5-3 mm

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In generale una zecca adulta deposita le uova su di un grande mammifero (spesso il cervo). Le
uova si schiudono portando alla formazione delle larve, le quali traggono il loro pasto ematico da
piccoli mammiferi come i roditori (infetti da Borrelie) e in questo modo raccolgono i batteri di
Borrelia. Con l’inverno le larve stanno a riposo e mutano in ninfe, che in seguito possono trarre
pasto ematico da un uomo (o altri mammiferi) inoculando i batteri di Borrelia. Passano poi allo
stadio adulto di solito andando a cibarsi a livello di mammiferi di dimensioni maggiori su cui
depositano le uova dando nuovo inizio al ciclo.

Manifestazioni: Malattia di Lyme


La malattia di Lyme fu scoperta negli anni 70 nella contea di Lyme in seguita ad un’epidemia di
artrite giovanile. I primi casi di malattia di Lyme in Italia risalgono al 1984, in Liguria. Si scoprì poi che
la malattia era causata da batteri del genere Borrelia, delle quali Borrelia Burgdorferi fu la prima ad
essere isolata (un’altra specie è Borrelia garinii).

In italia la malattia si presenta con maggiore frequenza in Liguria, Trentino-Alto Adige Friuli-Venezia-
Giulia. Non vi sono gruppi si persone a rischio, ma l’infezione viene contratta da persone che hanno
trascorso tempo a contatto con la natura, momento in cui sono venuti a contatto con una zecca.

La trasmissione, per l’appunto, avviene tramite inoculo del microrganismo contenuto nella saliva
della zecca. Le Borrelie sono in grado di aderire ai tessuti dell’organismo ospite legandosi ai
proteoglicani.

La malattia si manifesta in tre stadi differenti:

1. Stadio I (precoce) → Il primo stadio consiste nel manifestarsi della caratteristica lesione
cutanea denominata eritema migrante (con bordo piatto), che si forma dopo 3-30 giorni
(incubazione) in corrispondenza del punto di inoculo: inizialmente ha piccole dimensioni ma è
in grado di espandersi enormemente. Questo tipo di eritema compare solamente nell’80% dei
pazienti. In associazione alla lesione si hanno linfadenopatia, sintomi aspecifici e para-
influenzali (febbre, mialgia, cefalea). L’eritema tende a ridursi e scomparire spontaneamente
(completa risoluzione della malattia), ma ci può essere l’evoluzione alla fase successiva.

2. Stadio II (tardivo) → Il secondo stadio si manifesta con il passaggio del batterio a livello
ematico. Si ha la comparsa di lesioni secondarie sparse e di dimensioni minori rispetto alla
primaria, ma comunque autorisolutive. In caso di mancato trattamento si manifestano
complicanze come l’artrite monoarticolare (spesso al ginocchio), sintomi neurologici
(meningite, encefalite e neuropatia periferica) e in misura minore sintomi cardiaci (miocardite).
Queste condizioni tendono a scomparire in qualche mese e il paziente ad evolvere dopo anni
verso il terzo stadio, quello persistente.

3. Stadio III (tardivo) → Il terzo stadio, detto anche stadio di Lyme persistente, si manifesta
principalmente con artrite a livello delle grandi e piccole articolazioni (con erosione della
cartilagine articolare), encefalomielite cronica progressiva (con sintomi simili alla SLA) ed
infine acrodermatite cronica atrofizzante, caratterizzata da gonfiore e depigmentazione della
cute. La malattia in sé non è letale ma compromette la qualità della vita.

Manifestazioni: Febbre ricorrente


Molte altre Borrelie causano nell’uomo la febbre ricorrente. Si può distinguere due tipi di febbre
ricorrente:

A. Febbre ricorrente di tipo epidemico, causata da Borrelie che sfruttano come vettore il
pidocchio. Esso non inocula le Borrelie per pasto ematico, ma è l’organismo ospite che
grattandosi distrugge il pidocchio portando all’inoculo. Il pidocchio si nutre solo di sangue
umano e pertanto il serbatoio di Borrelie è costituito dall’uomo stesso: si scatenano spesso
epidemie.

82
B. Febbre ricorrente di tipo endemico, causata da Borrelie che sfruttano come vettore la zecca
(Ornithodoros). La zecca, a differenza del pidocchio, inocula le Borrelie tramite la saliva o altre
secrezioni. In questo caso le zecche possono infestare altri animali oltre all’uomo e pertanto il
serbatoio è più ampio (specialmente i roditori): questo tipo di infezione è limitata all’habitat
delle zecche, a differenza dei precedenti.

In entrambe le forme sono caratterizzate dalla ripetizione della medesima sintomatologia in modo
ciclico. In seguito all’infezione si ah un periodo di incubazione che in media dura 5-8 giorni. Si
manifesta un episodio febbrile (39-40°C) che permane per tempo variabile (da 3 a 14 giorni). Alla
febbre possono accompagnarsi altri sintomi come cefalea, esantema, nausea, vomito e talvolta
epatosplenomegalia. L’episodio febbrile è la manifestazione della batteriemia. Una volta che il
sistema immunitario ha eliminato il batterio dal sangue si ha la regressione di tutti i sintomi, ma solo
per un periodo in media di 7 giorni: dopodiché si ha l’insorgenza di un altro episodio febbrile ed
eventualmente la sintomatologia associata. Con il progredire, gli attacchi febbrili tendono a diventare
più miti e più brevi e si ripetono in media per 2-5 volte. Le uniche differenze tra le due febbri ricorrenti
sono la durata e la comparsa, per quanto riguarda quella endemica, di un’escara a livello del punto
di inculo.

Diagnosi
La febbre ricorrente viene spesso sfruttata la microscopia ottica, nel particolare osservando il
sangue prelevato durante un episodio febbrile e colorandolo tramite Giemsa-Wright.

Per la malattia di Lyme, invece, le tecniche più impiegate sono le tecniche sierologiche (che sono
sconsigliate per diagnosticare febbre ricorrente a causa dei suoi continui cambiamenti di antigeni).
Nel particolare il test ELISA è il principale, che viene successivamente confermato tramite Western
Blot.

Terapia
Per quanto riguarda la febbre ricorrente si tende ad impiegare la tetraciclina (eccetto bambini e
donne in gravidanza) o penicilline.

Per la malattia di Lyme si predilige una terapia per os costituita da amoxicillina o doxiciclina (una
tetraciclina). Nei casi in cui si ha il coinvolgimento del SNC si impiega somministrazione
parenterale con penicillina G, ceftriaxone o cefuroxima.

Leptospira
Il genere Leptospira include Spirochete gram- sottili e allungate con estremità ad uncino dalle quali
si dipartono due flagelli periplasmatici (movimento traslazionale o rotazionale). Esse contengono un
lipopolisaccaride (LPS) a bassa tossicità che permette di classificare differenti sierotipi in base
all’antigene polisaccaridico O.

Le leptospire sono aerobi obbligati e presentano crescita talmente lenta da non venire coltivate.
Sono resistenti alle temperature elevate, all’ossidazione dell’ossigeno, al pH elevato.

Tassonomicamente, i diversi ceppi di Leptospira sono stati raggruppati in due specie:

1. Leptospira biflexa, che include i ceppi non patogeni per l’uomo

2. Leptospira interrogans, che include i ceppi patogeni per l’uomo, agenti eziologici della
leptospirosi

I diversi ceppi sono inoltre distinti secondo un criterio sierologico (in sierotipi) e anche secondo un
criterio genetico (genospecie).

Il serbatoio è rappresentato da diversi animali domestici (come il cane) o selvatici (come i roditori). Il
batterio replica a livello dei tubuli renali e viene pertanto eliminato e diffuso nell’ambiente con le

83
urine: la loro resistenza gli permette di resistere particolarmente bene nell’acqua dolce. Ogni
sierotipo presenta un serbatoio specifico.

L’infezione da leptospire consiste in una antropo-zoonosi e nel particolare è la zoonosi più diffusa al
mondo. Spesso questa infezione insorge come malattia occupazionale, specialmente in persone
che operano con animali (veterinari) e in minatori (le miniere sono ambienti favorevoli alla
replicazione delle leptospire).

Patogenesi e manifestazioni cliniche


La trasmissione può avvenire tramite contatto con l’animale infetto oppure con il serbatoio di
acqua infetta e l’ingresso avviene tramite microabrasioni cutanee. L’entità dell’infezione dipende da
stereotipo di Leptospira, dalla carica batterica infettante e dalle difese immunitarie dell’ospite.

Il batterio diffonde in primo luogo nel circolo ematico, portando a setticemia. Tramite il sangue, poi,
il batterio può raggiungere numerosi organi a livello dei quali si possono avere manifestazioni
cliniche. In realtà possiamo distinguere tra due tipi di manifestazioni, entrambe con andamento
bifasico:

1. Infezione subclinica anitterica, in cui si incorre nel 90% dei casi, asintomatica o con sintomi
simil-influenzali

2. Malattia sistemica itterica, il morbo di Weil, che insorge solo nel 10% dei casi, che si
manifesta con insufficienza epatica e renale, con esito fatale. Le condizioni spesso associate
sono:

I. Epatite, caratterizzata da febbre, epatomegalia, splenomegalia e ittero

II. Meningite a liquor chiaro, caratterizzata da cefalea e rigidità nucale

Talvolta possono presentarsi epatiti e meningiti a liquor chiaro.

Diagnosi
Come detto, la coltura di questo batterio non è impiegata in ambito diagnostico a causa della sua
lenta replicazione. Le tecniche di diagnosi impiegate sono:

1. Esame microscopico, per ricercare la presenza del patogeno (visibile sono con
immunoflluorescenza oppure tramite reazioni immunoenzimatiche).

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2. Esami sierologici sul siero del paziente, come:

I. Test di agglutinazione

II. ELISA
3. Tecniche di biologia molecolare, principalmente PCR, impiegate solamente in ambito di
ricerca

Terapia
I farmaci più impiegati sono:

1. β-lattamici, specialmente penicillina

2. Tetracicline, specialmente doxiciclina

La terapia risulta utile solamente negli stadi precoci della malattia, mentre nei casi avanzati la
terapia non risulta più efficace: essendo un’infezione risolutiva ci si limita a curare i sintomi.

La doxiciclina viene anche impiegata per effettuare profilassi, somministrandola a soggetti che si
sospetta siano entrati in contatto con il batterio.

Per quanto riguarda la prevenzione normalmente si procede alla derattizzazione ed al vaccino per
il bestiame.

Clostridium
Il genere Clostridium include numerose specie di batteri bastoncellari gram+, anaerobi o
aerotolleranti, catalasi-negativi e ossidasi-negativi. Questi batteri sono saprofiti e in grado di
fermentazione solo in condizioni estremamente riducenti (assenza di ossigeno). Solamente alcune
specie sono patogene per l’uomo.

Essi presentano distribuzione ubiquitaria nell’ambiente, ma come detto sono anaerobi: sono in grado
di resistere all’ambiente (che per la maggior parte è esposto all’ossigeno) assumendo forma inerte,
e di sopravvivenza (metabolicamente inattiva), cioè quella di spora. SI tratta infatti di batteri
sporigeni. La capacità di produrre spore, quindi, conferisce capacità a questi batteri di resistere
anche nelle condizioni più avverse. Le spore resistono infatti a:

A. Disinfettanti

B. Raggi ultravioletti

C. Temperature elevate (100°C per un certo periodo)

Le spore sono anche responsabili della trasmissione: in realtà nella maggior parte dei casi le spore
non trovano un ambiente adatto e non danno luogo a colonizzazione. Talvolta, però, nell’organismo
si vengono a trovare in ambienti di microaerofilia o anaerobiosi, condizioni che ne permettono la
proliferazione.

Per quanto riguarda gli habitat:

A. Le spore presentano distribuzione ubiquitaria e specialmente si localizzano a livello del suolo,


degli scarichi fognari e degli ambienti acquatici con elevato contenuto organico

B. I batteri colonizzano, senza portare sintomi, l’intestino di molti mammiferi (specilamente i


ruminanti), in cui si trovano condizioni di anaerobiosi (e quindi riducenti). Contribuiscono
all’alto tasso di fermentazione tipico di questo distretto dell’organismo.

Sporulazione
La spora si genera in seguito alla comparsa di condizioni ambientali avverse, riconosciute dal
batterio tramite sensing. Nel particolare, il batterio attiva meccanismi di regolazione genica che
coinvolgono da 200 a 300 geni: questa diversa regolazione porta alla formazione di una cellula figlia

85
differente dalla cellula madre (che va incontro a morte dopo aver generato la cellula figlia). Questa
cellula figlia presenta degli strati protettivi e accentuata disidratazione (che porta all’inattivazione
degli enzimi) e contiene il materiale genico. Nel momento in cui si ripresentano condizioni
favorevoli, nella cellula si attivano enzimi che portano alla rottura degli strati protettivi e alla
riattivazione del metabolismo. La fase di riattivazione prende il nome di germinazione.

Patogenicità
Il potere patogeni di tutti i clostridi di interesse medico risiede, oltre che nella loro estrema resistenza,
nella capacità di produzione di tossine, prodotte specialmente nella fase di germinazione. In
generale l’intossicazione avviene non direttamente per il contatto del batterio, ma per acquisizione
da parte dell’uomo della tossina precedentemente prodotta dal batterio in attiva proliferazione.

Le tossine prodotte sono tutte tossine binarie A-B (costituite da subunità A e subunità B):

1. La subunità B è responsabile della formazione di legame con un recettore cellulare

2. La subunità A è la porzione che viene importata nella cellula e che svolge il vero e proprio
ruolo di tossina interagendo con bersagli intracellulari specifici

Le due specie più comunemente associare a questo tipo di tossicosi sono quelle che portano a
morte:

A. Clostridium botulinum, agente eziologico del botulismo e producente la tossina tetanica

B. Clostridium tetani, agente eziologico del tetano e producente la tossina botulinica

Clostridium perfrigens
C. perfrigens è un batterio gram+ dotato di capsula normalmente presente nella flora residente del
tratto gastroenterico e talvolta dell’ambiente vaginale (in cui possono presentarsi situazioni di
anaerobiosi).

Sostanze solubili
Fra i fattori di virulenza sono presente molte sostanze solubili, sia tossine sia enzimi (si tratta
dell’unico Clostridium che produce enzimi degradativi):

A. Enzimi, fra i quali:

a. Fosfolipasi C, in grado di degradare le membrane cellulari determinando la morte della


cellula colpita e formazione di zone necrotiche: questo enzima è responsabile della
comparsa della gangrena gassosa (mionecrosi tissutale indotta nei tessuti profondi).

b. Ialuronidasi

c. Proteasi

d. Collagenasi

B. Tossine, fra le quali:

a. Tetatossina, una particolare emolisina

b. Tossine citolitiche, che conferiscono invasività tissutale

c. Enterotossina, caratterizzata dall’elevata aggressività, che va ad alterare la permeabilità


delle membrane dell’ileo e del cieco alterando le funzioni dell’enterocita e portando a
importante infiammazione

Patogenesi
Le manifestazioni cliniche che un’infezione da C. perfrigens può causare sono dovute sia alle tossine
sia alla proliferazione del batterio (a differenza di altri clostridi):

1. Celluliti (infiammazione del tessuto connettivo)

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2. Fascite (infiammazione di una fascia)

3. Gangrena gassosa (o mionecrosi tissutale indotta dei tessuti profondi), spesso associata
a ferite di grossa entità in cui si creano zone ischemiche e di anaerobiosi in cui il batterio può
proliferare (principalmente sono le ferite da guerra e quelle da schiacciamento). In questi casi il
batterio trova condizioni estremamente ottimali ed inizia un’attiva proliferazione ed un’intensa
attività metabolica: l’alto tasso di fermentazione porta alla liberazione di sostanze gassose, che
si accumulano in bolle che producono crepitii. L’unica terapia è l’amputazione.

4. Endometrite necrotizzante, che insorge quando il batterio (parte della flora vaginale)
colonizza i tessuti necrotici di un feto abortito (l’aborto potrebbe anche essere spontaneo).

5. Intossicazione alimentare, nel caso siano ingerite le tossine

6. Enterite necrotizzante, nel caso di produzione di enterotossine direttamente nell’ambiente


intestinale

Terapia
A differenza di altre specie di Clostridium, in questo caso molte manifestazioni sono determinate
direttamente dalla proliferazione del batterio e pertanto risulta utile la terapia antibiotica, che viene
normalmente eseguita tramite penicillina.

Spesso al trattamento antibiotico si associa la terapia in camera iperbarica, che porta ad


un’iperossigenazione dei tessuti, andando ad eliminare gli ambienti in cui il batterio può proliferare.

Clostridium botulinum
Clostridium botulinum è un batterio gram+ anaerobico stretto, in grado di produrre una
neurotossina molto potente.

Esso è presente nell’ambiente e nel particolare viene diffuso tramite le feci dei ruminanti (il cui
intestino è colonizzato da C. botulinum). L’uomo, generalmente, lo assumo tramite consumazione di
carne o verdure infette. Dato il suo metabolismo anaerobico, esso può proliferare anche all’interno di
contenitori di cibo confezionato (conserve o scatolette). La tossina, però, non viene prodotta durante
la proliferazione bensì dopo l’esposizione all’aria, durante la cosiddetta fase pre-sporigena,
momento nel quale il batterio inizia la sua trasformazione in spora, la forma di resistenza.

Patogenesi
Come per tutti i colistridi, la patogenicità è principalmente dovuta alla produzione di tossine. Per C.
bolutinum è fondamentale la tossina botulinica, che come già affermato è la tossina più potente
conosciuta dall’uomo (e di cui 250 mg sarebbero sufficienti a uccidere l’intera popolazione
mondiale). Essa è abbastanza termolabile ed è possibile neutralizzarla ponendola a 100°C per 10
minuti.

Tale tossina agisce a livello delle placche neuromuscolari, normalmente costituite da un


motoneurone eccitatorio che formano una particolare sinapsi con le fibre muscolari e ne
determinano la contrazione tramite il rilascio di acetilcolina in vescicole presinpatiche. La tossina
botulinica va proprio ad inibire specificamente il rilascio dell’acetilcolina e determinando una
impossibilità delle fibre di contrarsi, condizione definita paralisi flaccida.

Sono conosciute 8 differenti isoforme di tossina botulinica (A, B, Cα, Cβ, D, E, F, G) che agiscono in
maniera differente sui meccanismi di esocitosi delle vescicole presinaptiche:

1. B D F G → Isoforme che tagliano la sinaptobrevina

2. Cα Cβ→ Isoforme che tagliano la sintaxina

3. A E → Isoforme che tagliano la proteina SNAP-25 ed impediscono il rilascio (in questo caso
impediscono la fusione della vescicola alla membrana post-sinaptica)

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Le iniezioni intradermiche sono impiegate in ambito estetico per la correzione delle righe, ma essa
può avere effetto limitante sulla mimica facciale.

Manifestazioni cliniche
Possiamo distinguere tra tre tipi di botulismo:

1. Botulismo alimentare, conseguente all’ingestione di un alimento in cui il batterio abbia


avviato il processo di pre-sporigeno e che pertanto contiene la tossina. Una volta ingerita, la
tossina viene assorbita dalla mucosa intestinale e passa nel sangue, mediante il quale diffonde
nell’organismo. La morte insorge principalmente per arresto respiratorio (parlasisi del
muscolo diaframma) o per arresto cardiaco (paralisi del muscolo cardiaco). Può essere
evitata tramite bollitura degli alimenti.

2. Botulismo da ferita, che insorge in seguito a proliferazione del batterio in ferite simili a quelle
che permettono la proliferazione del tetano (zone di anaerobiosi che permettono la crescita).
Anche in questo caso la tossina raggiunge il torrente circolatorio provocando gli stessi eventi
del botulismo alimentare. Si tratta di una condizione molto rara.

3. Botulismo infantile, che insorge in seguito all’ingestione di spore del batterio che
raggiungono l’intestino del neonato e iniziano a proliferare (nei casi in cui sia alterata o non sia
stabile la flora residente intestinale). A livello di questo possono produrre la tossina, che entra
in circolo.

Terapia e prevenzione
Sono molto più funzionali delle terapie le tecniche di prevenzione, che consistono nell’evitare di
consumare conserve casalinghe oppure alimenti non cotti. Nei bambini al di sotto dell’anno di età è
fortemente sconsigliato somministrare conserve come il miele in quanto aumentano il rischio di
botulismo infantile.

Nei casi di botulismo si somministra un antisiero trivalente contente anticorpi per le tossine A, B e E
(le più potenti).

Clostridium tetani
Clostridium tetani è un batterio strettamente anaerobico bastoncellare che però mi coltura si
manifesta a bacchetta di tamburo in quanto è molto sensibile alla presenza di ossigeno e tende
sempre ad andare incontro a sporulazione.

Patogenesi
A differenza dell’infezione da C. botulinum, quella da C. tetani è estremamente diffusa. Nella maggior
parte dei casi, la trasmissione del batterio avviene tramite ferite lacero-contuse provocate da
oggetti in ferro arrugginiti. Questi traumi portano alla formazione di zone di necrosi tissutale che
costituiscono microambienti di anaerobiosi, in cui si ha proliferazione del batterio.

Quando si sospetta una contaminazione si consiglia di incidere la zona lesa e far fuoriuscire sangue
così da ossigenare il tessuto e impedire la proliferazione del C. tetani (farlo in seguito sarebbe
dannoso).

L’ossigenazione del microambiente di proliferazione del batterio lo induce in pochissimo tempo ad


andare incontro a sporulazione per passare alla forma di resistenza. In concomitanza con questo
evento si ha la produzione di due importanti tossine:

1. Tetanolisina, che lega il colesterolo delle membrane e determina la lisi cellulare. In realtà non
determina grandi danni tissutali.

2. Tetanospasmina, o tossina tetanica, che costituisce il vero fattore patogenetico di C. tetani.


Si tratta di una tossina proteica A-B e pertanto la subunità B si lega a recettori specifici,

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mentre la A viene importata nella cellula e svolge la funzione tossica. La subunità B trova il
suo recettore specifico a livello delle membrane presinaptiche di un motoneurone inibitorio,
che svolge la sua azione tramite GABA o glicina. La subunità A, dentro alla cellula, è una
proteasi che taglia la sinaptobrevina, impedendo la produzione delle vescicole. In questo
caso, bloccando l’azione dei motoneuroni inibitori, si ha una paralisi differente da quelle
botulinica: le fibre muscolari rimangono contratte e pertanto si ha una paralisi spastica
(spasmo tetanico del muscolo).

Manifestazioni cliniche
Il tetano si può manifestare in diversi modi:

1. Tetano generalizzato (o discendente)→ La tossina entra nel circolo sanguigno e raggiunge


l’intero organismo. In base alle diverse lunghezze dei terminali assonici si ha una diversa
tempistica di comparsa dei sintomi. Le prime fibre raggiugne sono quelle dei muscoli della
faccia e nel particolare la paralisi del muscolo massetere prende il nome di trisma, che
conferisce un espressione simile al sorriso che prende il nome di risus sardonicum. In seguito
si manifesta l’opistotono, cioè la paralisi spastica dei muscoli della schiena (che si inarca) e
poi di braccia e gambe. La morte incorre nella maggior parte dei casi per arresto respiratorio
da paralisi del diaframma. Non trattata questa condizione è mortale nel 90% dei casi.

2. Tetano localizzato (o ascendente)→ Può manifestarsi in soggetti parzialmente immuni o in


soggetti con bassa carica batterica infettante. È caratterizzata da contrazione dei muscolo
circostanti la zona di inoculo ma può evolvere in tetano generalizzato.

3. Tetano cefalico → Si tratta di una forma di tetano localizzato che insorge in seguito all’entrata
delle spore tramite ferite alla testa oppure ad un otite media. La prognosi è spesso infausta.

4. Tetano neonatale → Si tratta di una forma di tetano generalizzato che si manifesta in seguito
all’infezione da parte delle spore del moncone risultante dal taglio del cordone ombelicale.

Terapia e profilassi
L’immunoprofilassi per il tetano consiste in un vaccino ampiamente impiegato e diffuso. Il vaccino
è costituito dall’anatossina tetanica (o tossoide), cioè la tossina tetanica stessa sottoposta a
trattamenti particolari. Questo permette di ottenere un purificato con le stesse caratteristiche
antigeniche della tossina, che è altamente immunogenica, ma priva della sua tossicità.
L’organismo va quindi a produrre anticorpi specifici per la tetanospasmina e in caso di infezione è in
grado di neutralizzarla. La vaccinazione è obbligatoria nei bambini e sono fortemente consigliati i
richiami ogni 10 anni. I dati mostrano come oltre i 60 anni l’incidenza della malattia cresca
enormemente: questo in quanto l’immunità non è permanente e le persone tendono a non eseguire
richiami.

In caso di soggetti non coperti da vaccinazione, in seguito alla comparsa dei primi sintomi
(generalmente tetano localizzato) è possibile eseguire immunoterapia somministrando un siero di
anticorpi preformati che vanno a legarsi alle molecole della tossina permettendo al sistema
immunitario di eliminarla. Normalmente questi preparati sono sieri iperimmuni prelevati da individui
vaccinati di recente e purificati. In realtà, essendo emoderivati, vanno impiegati con cautela.

Gli antibiotici ovviamente non hanno effetto sulla tossina tetanica, ma sono in grado di indurre la
sporulazione del batterio e pertanto sono inutili se non dannosi.

Clostridium difficile
Clostridium difficile è un gram+ parte della flora resistente di circa il 5-10% degli individui e di
escono ne esistono ceppi patogeni e ceppi non patogeni (la cui patogenicità è data dalla
produzione di tossine). In genere, nella flora residente si trovano anche ceppi patogeni, la cui

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proliferazione viene controllata o inibita dalle altre specie batteriche presenti tramite meccanismi di
competizione per i substrati. Negli ultimi tempi sta diventando sempre più un problema
nosocomiale, specialmente nei reparti cronici.

Patogenesi e manifestazioni cliniche


Le infezioni date da C. Difficile insorgono solitamente in seguito a terapia antibiotica, in soggetti
deboli o in soggetti immunocompromessi.

Sepsso negli anziani le terapie antibiotiche consistono in penicilline, cefalosporine per giungere poi
all’utilizzo di clindamicina. Quest’ultima è tossica per tutti i batteri del microbiota intestinale ad
eccezione del Clostridium difficile, in grado di trasformarsi nella sua forma di resistenza, la spora. In
seguito a conclusione del trattamento antibiotico, il C. difficile può riattivarsi e non avendo più
competizione a livello intestinale, proliferare enormemente.

Le tossine prodotte dal ceppo patogeno sono:

1. Tossina A, con funzione infiammatoria e citotossica

2. Tossina B, con funzione infiammatoria e citotossica

3. Tossina binaria (anche questa una citotossina), più potente delle precedenti

È interessante notare i geni che determinano la virulenza di questo batterio sono collocati in una
sola zona del genoma, che prende il nome di isola di patogenicità. Essa include:

A. Il gene promotore, che permette la trascrizione

B. I geni strutturali, codificanti per le tossine (A e B, sempre presenti in coppia)

C. Un gene con funzione regolatoria negativa (per disattivare i fattori di virulenza)

Le tossine determinano, a livello intestinale, la comparsa di una lesione superficiale alla quale sia
associa diarrea che però presenta caratteristiche simili alla dissenteria, cioè la presenza di muco.
Questa diarrea è cronica e molto difficile da guarire, tanto che si può avere un’evoluzione maligna
che consiste nell’infiammazione della parete intestinale, condizione chiamata colite
pseudomembranosa (una grave patologia a carico del colon).

Diagnosi e terapia
La diagnosi deve essere molto rapida per impedire la diffusione del batterio nell’ambiente (si parla
dell’ambiente nosocomiale). Proprio per questa necessità di tempestività si tende a eseguire esami
di biologia molecolare per verificare la presenza dei geni codificanti per le tossine.

Il trattamento di elezione, trattandosi di un gram+, risulta essere la vancomicina.

Campylobacter
I batteri del genere Campylobacter sono dei piccoli bacilli ricurvi, gram-, capsulati e mobili (dotati
di flagello a ciascun polo). La maggior parte delle specie vive in condizioni di microaerobiosi e
cresce in ambiente povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica.

Dopo salmonelle e rotavirus, i Capmpylobacter sono la terza causa al mondo per gastroenteriti. Gli
individui più a rischio sono i giovani fino ai 20.

Essendo gram-, essi presentano:

1. Membrana esterna

2. Antigene polisaccaridico O

3. Antigene flagellare

4. Antigene capsulare (LPS) termolabile

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Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni è il più diffuso agente patogeno del genere Campylobacter. Il serbatoio
principale è il pollo, anche se può colonizzare anche maiali, tori, cani, gatti, uccelli e conigli (si tratta
quindi di una zoonosi).

Patogenesi
La trasmissione avviene per via oro-fecale, nel particolare viene eliminato dagli animali con le feci.
Da suolo, esso può contaminare altri animali e arrivare all’uomo tramite carni o prodotti caseari
infetti.

La prima barriera incontrata dai batteri è l’ambiente acido dello stomaco ed in casi in cui si abbia
ridotta acidità questi possono superarla con più facilità. Si portano po a livello intestinale,
colonizzando principalmente ileo e colon.

I principali determinanti della patogenicità sono:

A. Adesine

B. Enzimi citotossici

C. Enterotossine

D. Mobilità, data dal flagello

Questi batteri presentano meccanismi per indurre la propria endocitosi da parte delle cellule
intestinali. Vengono internalizzati, quindi, in vacuoli in cui possono proliferare. Essi possono essere
fagocitati dalle cellule del sistema immunitario, responsabili del trasporto del batterio a livello
sistemico per via ematica.

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche determinare sono:

1. Gastroenterite, che è la forma più comune caratterizzata da lievi prodromi febbrili, intensi
dolori addominali, diarrea profusa (con gravità dei sintomi molto variabile). Talvolta si
presentano lesioni della mucosa digiunale di diversa natura (ulceranti, edematose o
emorragiche),

2. Setticemia, nel caso in cui il batterio diffonda nel sangue

3. Meningite (se il batterio è dotato di capsula di tipo B)

4. Aborto spontaneo, in caso di gravidanza

Esso è responsabile poi di malattie autoimmuni post-infettive:

1. Sindrome di Guillain-Barré, una complicazione che insorge settimane dopo l’infezione. Si


tratta di condizione causata da anticorpi specifici per il batterio che vanno a danneggiare i
nervi periferici portando a paralisi progressiva degli arti.

2. Artrite reattiva, una tumefazione dolorosa delle articolazioni

Diagnosi
Nella diagnosi di infezione da Campylobacter jejuni la principale problematica è la distinzione di
questo da E. coli. In genere per fare ciò si esegue una coltura delle feci su terreni in grado di
differenziarli (Agar Campylobacter, un terreno selettivo cromogeno, oppure altri terreni che
evidenzino la presenza dei flagelli).

Terapia
Sono presenti ceppi che hanno sviluppato multiresistenza principalmente a macrolidi e chinoloni a
causa dell’ampio uso che ne si è fatto negli allevamenti animali. In generale la resistenza ai macrolidi

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è stata sviluppando portando modifiche alla subunità ribosomiale 50S. Data l’ampia resistenza ai
farmaci si rende necessario, per la scelta di una terapia, l’antibiogramma.

I farmaci di elezione per le infezioni da Campylobacter sono l’eritromicina e l’azitromicina.

Come seconda scelta, invece, si possono impiegare fluorochinoloni (di cui però esistono ceppi
resistenti) e tetracicline (che non essendo impiegabili nei bambini vengono sostituite
dall’amoxicillina+acido clavulanico).

Nel caso di infezioni sistemiche gli antibiotici raccomandati sono gli aminoglicosidi, il
cloramfenicolo e l’imipenem.

Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes è un batterio gram+, pleiomorfo (puo avere morfologia coccobacillare o
bastoncellare), mobile (in quanto dotato di flagello), capsulato, catalasi-positivo e ossidasi-
negativo. Esso è aerobio e anaerobio facoltativo, con elevata resistenza al pH acido e alle basse
temperature. È un parassita intracellulare facoltativo. Presenta una elevata velocità di replicazione.

Gli individui a rischio di infezione sono:

1. Anziani

2. Neonati

3. Donne incinte

4. Persone con deficit dell’immunità cellulo-mediata (AIDS, trapianti)

Patogenesi e manifestazioni cliniche


La trasmissione avviene per via oro-fecale, nel particolare per ingestione di cibi crudi o per traumi
(ferite da interventi chirurgici). Si trova largamente anche sulla vegetazione i via di decomposizione.

Una volta ingerito, resiste all’acidità dei succhi gastrici e si porta a livello intestinale, dove è in grado
di entrare negli enterociti. A livello intestinale l’adesione è mediata dalle internaline (Int), le quali
legano i glicoproteici esposti dagli enterociti e permettono l’internalizzazione inducendo
riarrangiamenti citoscheletrici. Nella cellula ospite, la fusione del vacuolo con i llisosoma avviene, ma
l’abbassamento del pH induce il batterio a rilasciare listeriolisina O (tossina) e fosfolipasi C
(enzima) che causano il rilascio del batterio nel citosol.

Dal citosol della cellula di entrata, il batterio è in grado di infettare per diffusione le cellule circostanti
seguendo i filamenti di actina grazie alla proteina ActA.

In genere, il batterio non è sin grado di raggiungere il circolo ematico in quanto viene fagocitato dai
macrofagi (negli immunocompetenti si manifesta una semplice diarrea). Talvolta, però, queste cellule
dell’immunità sono compromesse e non sono in grado di degradare il batterio e quindi lo trasportano
nel sangue, causando condizioni sistemiche.

Distinguiamo quindi tra due tipi di manifestazioni cliniche da Listeria:

A. Manifestazioni diarroiche, che si presentano poche ore dopo l’ingestione del cibo infetto

B. Manifestazioni sistemiche, che si presentano tardivamente e dipendono dallo stato


immunitario compromesso del paziente:

a. Infezione del fegato

b. Infezione della milza

c. Meningiti (spesso confusa con meningiti di altri agenti eziologici)

d. Encefaliti

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e. Aborto spontaneo, in caso di gravidanza. Le donne in gravidanza, infatti, sono soggetti
particolarmente a rischio in quanto immunocompromesse. In questi casi l’aborto è sicuro,
ma talvolta l’infezione sistemica può coinvolgere la madre portando a setticemia spesso
complicata da meningite.

Diagnosi, terapia e prevenzione


Spesso per il riconoscimento si impiega l’esame colturale oppure la PCR. I campioni più impiegati
sono il sangue, il liquor ed il liquido amniotico.

Il trattamento avviene tramite gentamicina associata a penicillina o ampicillina. In alternativa si


impiega trimethoprim associato a sulfametossazolo.

Sono stati riscontrati ceppi con resistenze a cefalosporine, macrolidi e tetracicline.

Per prevenire l’infezione è sufficiente non consumare cibi crudi ed evitare che questi si contaminino,
specialmente tramite feci animali. Gli alimenti più soggetti sono formaggi, pasta cruda, latte crudo,
pesce e germogli.

2015 → 3 casi a Brescia indagati tramite NGS (whole genome)

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Bordetella
Le bordetelle sono coccobacilli (disposti singolarmente o in coppie) gram-, di piccole dimensioni e
aerobi. Essi aderiscono all’epitelio ciliato delle alte vie respiratorie, senza tendenza ad invadere i
tessuti circostanti.

Sono conosciute 4 specie:

1. Bordetella pertussis, agente eziologico della pertosse

2. Bordetella parapertussis, che causa patologia simile alla precedente ma più lieve

3. Bordetella bronchiseptica, che principalmente colpisce gli animali e raramente l’uomo

4. Bordetella holmesii, agente eziologico sia si infezioni respiratorie sia di setticemie

Patogenesi
I fattori di virulenza sono:

1. Tossina della pertosse (PT), una proteina A-B la cui subunità A è in grado di interagire con le
proteine G determinando la traduzione del segnale (in genere sensibilizzando all’istamina e
induce maggior secrezione di unsulina)

2. Adenilato ciclasi, che conferisce capacità di inibizione della fagocitosi

3. Citotossina tracheale, una tossina che inibisce la sintesi del DNA delle cellule ciliate degli
epiteli respiratorio (alte vie aeree).

4. Tossina dermonecrotica, che causa necrosi dei tessuti

5. LPS, nel particolare LOS

6. Fimbrie

7. Emoagglutinina

8. Pertactina, con funzione di adesina

Manifestazioni cliniche
La trasmissione della pertosse avviene per via aerea da un soggetto malato ad un soggetto sano.

Si distinguono due fasi di evoluzione della pertosse:

1. Fase di colonizzazione, in cui si ha produzione di catarro, tosse, febbre e malessere

2. Fase parossistica (o tossiemico), tipico della malattia e della durata di 2-5 settimane. È
caratterizzato da tosse parossistica e dal tipico rantolo. Gli episodi violenti possono causare
vomito, cianosi e convulsioni. Come complicazioni abbiamo sovrainfezioni e ipossia cerebrale
che nei bambini provoca gravi danni.

Diagnosi
È possibile generalmente diagnosticare la pertosse già sulla base dei sintomi clinici, cioè della tosse
parossistica.

Per l’esame colturale si isola il catarro della prima fase (spesso tramite lavaggio nasale). La semina
avviene sui terreni:

A. Terreno di Bordet-Gengou (agar sangue-patata-glicerolo), che forma colonie piccole, lisce e


trasparenti con un leggero alone di β-emolisi.

B. Terreno di Regan-Lowe, un terreno selettivo con antibiotico

Il metodo diagnostico più sensibile e specifico rimane comunque la biologia molecolare, tramite
PCR.

Per quanto riguarda la diagnosi indiretta, invece, si impiega il saggio ELISA.

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Terapia e profilassi
L’immunoprofilassi viene eseguita tramite vaccini che hanno sostituito quelli impiegati nel secolo
scorso. Ad oggi sono utilizzati vaccini acellulari con antigeni purificati del batterio.

Molti antibiotici si presentano attivi contro B. pertussis, ma il più impiegato è l’eritromicina


somministrata per via orale. Sono efficaci anche macrolidi come azitromicina e clasritromicina.

Mycoplasma
I micoplasmi sono una classe di batteri che costituiscono il gruppo di organismi dotati di vita
propria di minori dimensioni (fino a 0,3 µm) e con il genoma più piccolo. Si tratta di microrganismi
pleiomorfi, primi di morfologia costante. Essi non possiedono infatti parete cellulare (che gli
conferisce naturali resistenze agli antibiotici). Esternamente alla membrana presentano lipoproteine
che sostituiscono l’LPS dei gram-. Sono aerobi (ma alcuni anche anaerobi facoltativi) e data la
limitatezza del loro genoma hanno anche limitatezza biosintetica e necessitano di terreni ricchi.
Sono parassiti sia extracellulari sia intracellulari.

Sono diffusi ubiquitariamente e spesso si trovano a far parte delle flore residenti degli organismi
compreso l’uomo.

Gran parte delle infezioni da micoplasma nell’uomo interessano le vie respiratorie ed il tratto
urogenitale.

La principale specie patogena per l’uomo è Mycoplasmsa pneumoniae, che causa una polmonite
atipica. Altre specie sono M. hominis e M. urealyticum, che causano infezioni urogenitali.

Mycoplasma pneumoniae
Si tratta di un patogeno umano obbligato

Patogenesi
Mycoplasmas pneumoniae presenta diversi fattori di patogenicità:

1. Adesione mediata dalle adesine P1 e P2, nel particolare per l’adesione delle vie respiratorie

2. Tossina simile a quella della pertosse

3. Lipoproteine (al posto di LPS), che si legano ai TLR (toll like receptor) inducendo una forte
risposta infiammatoria, nel particolare inducendo la produzione di citochine ad attività
citotossica

4. Produzione di ROS, specie reattive dell’ossigeno che danneggiano le cellule degli epiteli
respiratori

Manifestazioni cliniche
L’infezione da M. pneumoniae si manifesta in primo luogo con sintomi aspecifci come febbre,
faringite o bronchite. In 2-3 settimane il 10-30% dei casi evolve verso una polmonite atipica.

L’infezione in generale ha decorso benigno e raramente è necessario il ricovero, anche se negli


immunocompromessi può avere effetti molto più gravi.

Talvolta si può avere disseminazione dell’infezione, nel particolare sono state registrate meningiti ed
encefaliti.

Diagnosi
I campioni impiegati sono quelli provenienti dall’apparato respiratorio, principalmente tamponi di
materiale organico. Dopo il prelievo è necessario procedere tempestivamente in quanto non
possedendo parete, il batterio è labile all’essiccamento.

Non si sfrutta esame microscopico in quanto l’assenza di parete rende il batterio poco colorabile.

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L’esame colturale richiede terreni specifici per ogni specie, ma data la lenta proliferazione non viene
impiegato in diagnostica.

Le tecniche di riconoscimento più utili e precise risultano basate sulla biologia molecolare,
specialmente la PCR.

Infine si può importare il saggio ELISA o altre tecniche di immunofluorescenza.

Terapia
L’assenza di parete rende i micoplasmi resistenti a qualsiasi antibiotico abbia come target il
processo di sintesi di questa (primi fra tutti i β-lattamici).

Gli antibiotici impiegati, per i quali sono rare le resistenze, sono le tetracicline, i fluorochinoloni ed i
macrolidi.

Micoplasmi genitali
Le scie di Mycoplasma che provocano infezioni urogenitali all’uomo sono:

1. Ureoplasma urealyticum, il più diffuso

2. Mycoplasma hominis

3. Myoplasma genitalium

In generale danno colonizzazioni asintomatiche, ma talvolta possono portare a manifestazionicliniche


quali:

A. Uretrite non gonococcica

B. Epididimite

C. Vaginosi

D. PID (malattia infiammatoria pelvica)

Per quanto riguarda la diagnosi è la medesima impiegata per M. pneumoniae, ma con campioni
provenienti dal tratto urogenitale.

Per la terapia, invece, questi mostrano molte più resistenza di M. Pneumoniae.

Pseudomonas
Il genere Pseudomonas include specie non fermentanti. Dal punto di vista medico sono di interesse
5 specie di Pseudomonas:

1. Pseudomonas aeruginosa

2. Pseudomonas putida

3. Pseudomonas fluorescens

4. Pseudomonas stutzeri

5. Pseudomonas otitidis

Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa è un batterio gram- di morfologia bastoncellare dotato di mobilità grazie
al singolo flagello (quindi + dotato di antigene flagellare H). Sulla membrana esterna è presente il
lipopolisaccaride (LPS), con le catene terminali esposte a costituire l’antigene O, che permette la
distinzione in sierotipi.

Il batterio è aerobio e anaerobio facoltativo e produce alcune molecole pigmentate, che


conferiscono alle secrezioni purulente date da questo batterio una colorazione blu-verde. Queste
molecole sono siderofori:

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1. Piocianina, un pigmento blu

2. Pioverdina, un pigmento fluorescente

Data la produzione di sostanze fluorescente si può effettuare osservazione tramite raggi UV.

Questo batterio presenta diffusione ubiquitaria nell’ambiente (secondo alcuni è il batterio più diffuso),
ma nell’uomo è solamente un patogeno opportunista.

Colpisce soggetti con compromissione immunitaria, nella maggior parte dei casi soggetti
ospedalizzati ed è un’importante infezione di tipo nosocomiale.

Patogenesi
I fattori di virulenza sono numerosi e sono sia sostanze prodotte sia costituenti strutturali. Per quanto
riguarda le componenti strutturali abbiamo:

1. Flagello, fondamentale per il movimento e per l’adesione

2. Pili di tipo IV, adesine fondamentali per l’inizio dell’infezione. Legano principalmente le cellule
dell’apparato respiratorio.

3. LPS, costituito da lipide A (funzione di endotossina), core e polisaccaride O con funzione


antigenica

Le sostanze prodotte, invece, sono:

1. Esotossina S, che influisce sul citoscheletro e sul traffico vescicolare delle cellule target (viene
iniettata nella cellula ospite)

2. Esotossina A, che inibisce la sintesi proteica conducendo le cellule a morte

3. Fosfolipasi A2, che danneggiando la membrana determina morte cellulare

4. Fosfolipasi C, anche questa contro le membrane

5. Elastasi, attiva contro i tessuti connettivi

Manifestazioni cliniche
Abbiamo manifestazioni a diversi livelli, tutte tendenti a croniciczzare e di difficile estirpazione:

A. Infezioni cutanee, in quanto P. aeruginosa concorre con S. aureus per frequenza:

a. Infezioni di ferite chirurgiche

b. Sindrome della cute ustionata

B. Infezioni respiratorie, a cui sono maggiormente esposti pazienti con altre patologie come la
fibrosi cistica:

a. Infezioni polmonari

C. Infezioni urinarie, di cui costituisce la terza causa (dopo Enterobacteriaceae e Enterococcus),


spesso a causa di cateteri e altri dispositivi medici.

D. Infezioni dell’orecchio, fra cui:

a. Otite esterna, più di frequente, che può evolvere in otite esterna maligna (diffonde al
sangue)

b. Otite media

E. Infezioni oculari, soprattutto in seguito a traumi, interventi chirurgici e in portatori di lenti a


contatto.

Meno di frequente si ha il coinvolgimento dell’apparato osteoarticolare o del sistema nervoso


centrale.

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Diagnosi e terapia
La coltura può avvenire su tutti i terreni normalmente impiegati, sui quali si formano colonie larghe e
con pigmentazione blu-verde. Su agar sangue hanno attività β-emolitica. Il riconoscimento avviene
prevalentemente tramite test biochimici sul metabolismo.

La terapia è molto complessa in quanto P. aeruginosa possiede intrinseca resistenza ai farmaci,


principalmente grazie alla elevata selettività delle porine di membrana. Inoltre ha sviluppato
resistenza tramite modificazioni acquisite, specialmente per acquisizione di enzimi che inattivano le
molecole. Si rende necessario l’antibiogramma per il ceppo in questione. Solitamente presenta
sensibilità alla colicistina, una polimixina.

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