STUDIU DE CAZ

I. CULEGERE DE DATE
1. DATE GENERALE DESPRE PACIENT​ (fixe si variabile)
Initialele pacient………..​varsta ……​sexul……….. slarea civila…………… nr. copii __ religia………………
profesia ……………………………….ocupatia…………………………conditii la locul de munca……
…………………………………………………………………………………………………………………
Mediul de locuit (urban/rural)………………………. Casa/apartament ………………nr. camere ………locuieste
(singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat…………………………………………………………………..

2. STIL DE VIATA
Obiceiuri:
alimentare………………………………………………………….dieta/regim……………………………,
− de munca………………………………………………………………………………………..............,
− de a se odihni si dormi…………………………………………………………………………………,
− de a practica exercitii fizice/miscare……………………………………………………………………,
− de a petrece timpul liber…………………………………………………………………………………,
− consuma alcool (da/nu/ocazional) …………………..felul
bauturii……………………..cantitatea…………
− fumeaza (da/nu/ocazional)………………. nr. tigari /zi………………………

3. Antecedente patologice​: - afectiuni care îi cauzeaza probleme de dependenta:

− af. respiratorii……………………………………………………………………………………….
− af. cardiace……………………………………………………………………………………………..
− af. locomotorii…………………………………………………………………………………………
− af. senzoriale…………………………………………………………………………………………
− Operatii/interventii/anul……………………………………………………
− ………………………………………………………………………………………………………
− alte af……………………………………………………………………………………………………
− Alergiii cunoscute la……………………………………………..………………………,
− Proteza dentara (da/nu)……………….., stimulator cardiac (da/nu)…………….., din anul………,
alte proteze…………., lentile de contact/ochelari(da/nu)………………dioptrii…………….trat.
urmate in prezent (da/nu)……cu………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

4. Istoric menstrual​: menarha………., caracteristicile ciclului menstrual: ritmul…………………,

durata………..., cantitate/flux………….., simptome inainte si in timpul
perioadei……………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
patologie ginecologica………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

5. Istoric obstetrical​: metoda contraceptiva folosită………………………., nr.sarcini……………….,

avorturi (cauza si varsta sarcinii)………… …………………………………., patologie obstetricala (in
timpul sarcini)………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

6. Motivul internarii/prezentarii la medic/data ​……………………………………………………………

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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Istoricul bolii actuale (​ce s-a intamplat de la debut si pana in present​)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….

8. Parametri actuali ai stării de sănătate​ ​(data cand facem planul de îngrijire)

G =……kg, I =…….cm, T =……​0​C, P =…../min, R =…./min, TA =………..mmHg, , diureza……..

aspectul tegumentelor si mucoaselor………………………………………………………………..

Diagnostic medical:……………………………………………………………………………………………………

Investigatii paraclinice/analize de laborator efectuate pana in prezent (valori patologice)

…………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………………………
Tratament recomandat de medic: denumire, doza, orar, cale de administrare………………………….

II. Analiza si interpretarea datelor culese

Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependent specifice acelei nevoi
(ex. la nevoia de a avea temperatura in limite normale problema de dependenta este Hipertermia)
- Clasificare problemelor de dependenta in probleme actuale si potentiale (risc)
Ierarhizarea problemelor de dependenta pe priorități de îngrijire in functie de gardul de afectare al starii de
sanatate si confort al pacientului

Ex.

1. Nevoia de a avea temp. in limite normale – P.Hipertermie (T= 40 0​​ C)

2. Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie – P. Hipotensiune (T.A.=105/60 mm Hg)
3. Nevoia de a elimina – P. varsaturi matinale
4. Nevoia de a se alimenta si hidrata – P. constipatie

Dgn. de nursing:​ 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios …. manifestata prin T = 40 0​​ C, frison, transpiratii,
tegumente hiperemice

III. Planificarea ingrijirilor:

- Stabilirea obiectivelor de ingrijire

- Planificare interventiilor autonome si delegate

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 Plan de ingrijire al pacientului cu.....(afectiunea.)
Nevoia Diagnostic de nursing OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME
afectata (PES)
Ex. P: Hipertermie ora 16​00​ -25.10.2014 - evaluez confortul si
1. N. de E: proces infectios … - pacientul să prezinte valori cunostintele pacientului
a-si S: T = 38 0​​ C, frison, normale ale temperaturi in - asigurar repaus la pat in
pastra T. transpiratii, 3 ore conditii de mediu favorabile
in limite tegumente hiperemice cu camera bine aerisita, fara
normale curenti de aer, lenjerie de pat
si de corp curate
- supraveghez aspectul
tegumentelor si mucoaselor,
- sterg tegumentele umede
cu un prosop curat
- asigur dieta coresp.
calitativ/cantitativ cu nevoile
pacientului
- aplic comprese reci (apa la
temperature camerei) pe
extremități
- monitorizez functiile vitale:
T, TA, P, R
- monitorizez diureza,
- fac bilantul hidric
- cantaresc zilnic bolnavul
- educ pacientul cu privire la
comportamente sanogene
2.
INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
- pregatesc psihic si fizic Ora 19​00
pacientul pentru examenul clinic, -25.10.2014
ex. de laborator si investigatiile T = 36,7 0​​ C,
tegumente normal
paraclinice recomandate de
colorate, pacientul
medic afirma o stare de
confort
- recoltez probe din produse
inbunatatita
biologice recomandate de medic
- administrez medicatia:
antitermice, antibiotice conf.
antibiogramei
- adm. lichide pe cale
endo-venoasă (PEV) pentru
reechilibrarea hidroelectrolitica
daca este recomandat
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3.