EX GINNICI DI RISCALDAMENTO E POTENZIAMENTO

1) ROTAZIONE POLSI
2) COMPRESSIONI MANI
3) SCUOTERE MANI BRACCIA SU E GIU
4) STROFINARE UNGHIE
5) ESTENSIONE DITA
6) MASSAGGIO AVAMBRACCIO, PALMI, DITA TENENDO
RILASSATO L’ARTO
7) STRECH UN DITO PER VOLTA ALL’INDIET. TENENDO
BRACCIO TESO (MIGNOLO VERSO INTERNO) PER TENSORI
8) STRETCH TUTTE LE DITA CONTEMP. ALL’INDIETRO
9) TIRARE DITA VOLTA VERSO L’INTERNO DEL PALMO PER
ESTENSORI (BRACCIA SU)
10) DIVARICARE DITA MANO SINISTRA
11) ACCORDARE AD ORECCHIO CON DIAPASON E
CONTROLLARE CN ACCORDATORE ELETTRONICO

Il musicista, sia professionista che dilettante, è particolarmente esposto alle malattie ortopediche che
colpiscono la mano. Il professionista, infatti, va considerato alla stregua di uno sportivo di alto livello, in cui la
mano subisce un costante sovraccarico. Il dilettante, invece, è paragonabile ad uno sportivo amatoriale in cui
la patologia si sviluppa per lo scarso allenamento. L'uso di strumenti musicali può slatentizzare stati morbosi
preesistenti o indurre l'insorgenza di nuove malattie. Le principali cause che conducono i musicisti a soffrire
di problemi alle mani sono da ricercare nelle posture errate, nell'utilizzo di strumenti non ergonomici, nei
microtraumi ripetuti e nel sovraccarico funzionale.

Le tendiniti

Le infiammazioni dei tendini del polso e della mano colpiscono frequentemente pianisti, chitarristi e violinisti.
Si manifestano con dolore dopo l'uso degli strumenti musicali e progressiva limitazione funzionale che riduce
le prestazioni. La malattia di De Quervain, una tendinite del polso, si sviluppa frequentemente con l'uso
dell'archetto e del pianoforte. Il dito a scatto, una tendinite dei flessori delle dita, colpisce soprattutto
chitarristi. Un'attenta indagine anamnestica ed un preciso esame clinico permettono di individuare la natura
del disturbo. In taluni casi, l'indagine ecografica può essere d'ausilio. Nelle fasi iniziali può essere tentato un
trattamento conservativo con l'uso di tutori, antinfiammatori e laserterapia. Tuttavia, questi presidi non
sempre riescono a risolvere i sintomi per cui bisogna ricorrere ad un intervento chirurgico.

Le compressioni nervose

Le compressioni dei nervi nei musicisti interessano soprattutto il nervo mediano ed il nervo ulnare (sindrome
del tunnel carpale e sindrome del canale di Guyon). Ne sono maggiormente colpiti pianisti, violinisti e fiati. Il
quadro clinico è caratterizzato da disturbi della sensibilità, dolore, progressiva debolezza muscolare. La
diagnosi è innanzitutto clinica ma possono essere d'aiuto l'elettromiografia e l'elettroneurografia. Nelle fasi
iniziali delle compressioni nervose l'uso di farmaci (anti-infiammatori, cortisone, neurotrofici), il riposo e
l'eventuale correzione di fattori scatenanti (posture, strumenti non ergonomici) possono risolvere la
sintomatologia. Nelle fasi più avanzate, invece, è spesso necessario ricorrere alla chirurgia.

Il crampo del musicista

La distonia del musicista o crampo del musicista è un'alterazione del movimento della mano con perdita del
controllo motorio volontario. In alcune condizioni, come passaggi difficili o veloci, alcune dita (soprattutto
anulare e mignolo) sfuggono al controllo, perdono velocità e coordinazione, si muovono in maniera anomala.
Circa l'8% dei musicisti va incontro ad un problema simile nel corso della sua carriera. Spesso i segni iniziali
della malattia vengono sottovalutati, o viene tentato un fallimentare compenso modificando la tecnica.
Talvolta la malattia è così invalidante ed insidiosa da causare un calo della performance artistica fino
all’abbandono dello strumento. I fattori scatenanti più importanti sono una modificazione della tecnica, gli
aumenti dei carichi di lavoro, il cambio di strumento, il disagio psicologico. La diagnosi è affidata ad un
attento esame clinico ma la malattia può essere misconosciuta a causa del quadro indefinito e generico. Il
musicista si esprime in termini di tecnica (ad esempio difficoltà nel fare un trillo) e il medico deve poter
comprendere la terminologia usata. La terapia si basa sulla rieducazione funzionale, l’uso di farmaci come la
tossina botulinica, modifiche ergonomiche dello strumento musicale e altro. La diagnosi ed il trattamento di
questa malattia del musicista richiede alta competenza e dovrebbe essere affidata a specialisti in chirurgia
della mano.

La malattia da virtuoso

Parlando di mano del musicista non si può non ricordare il famoso violinista Niccolò Paganini. Vissuto tra il
700 e l'800 è stato considerato un impareggiabile violinista tanto che si riteneva avesse fatto un patto
faustiano col diavolo. Tanto virtuoso da poter suonare, si dice, anche con la sola corda di sol. Tanto geniale
da non concedere il bis a Carlo Felice di Savoia (Paganini non ripete!). Morto a soli 58 anni, il genio non
ricevette nemmeno una sepoltura cristiana a causa del suo discutibile carattere: sregolato, donnaiolo,
impertinente, ribelle. L’aspetto fisico, certamente non lo aiutava: volto scavato, occhi infossati, edentulo. Gli
sono state attribuite diverse malattie come la sifilide, la tubercolosi e disturbi nervosi. Tuttavia, un’analisi
postuma dei ritratti dell'epoca riportano una postura spigolosa e mani affusolate; la revisione critica delle
dichiarazioni di alcuni medici che lo visitarono ha fatto emergere dettagli importanti sulle sue mani: dita
lunghe e sottili dotate di una straordinaria motilità, elasticità e flessibilità.  Il collo era tale da permettergli di
tenere in perfetta posizione il violino senza l'ausilio della mano sinistra. Sulla base di questi elementi, si è
potuto arrivare ad una diagnosi postuma: il celebre violinista, in realtà, soffriva di una rara malattia genetica,
la sindrome di Ehlers-Danlos o malattia degli uomini caucciù,  che  rende le articolazioni eccezionalmente
mobili ed i tessuti elastici. Proprio queste caratteristiche hanno sopraddotato le sue mani e determinato la
fortuna del genio. Un esempio di come anche una malattia invalidante possa essere trasformata in una
“malattia da virtuoso”.

Creato da:  Dott. Roberto Gabrieli

Patologia della mano nei musicisti

Tradotto da Cristina Franchini  
Y. ALLIEU*
II problemi della mano sono frequenti nei musicisti, dei quali n'è colpito circa
il 60% degli strumentisti d'archi. Il musicista dilettante, anche se pare meno
esposto del professionista, il quale deve essere considerato come uno sportivo,
non n'è meno esposto; meno allenato del professionista, la sua passione per la
musica può imporgli una richiesta eccessiva probabile fonte di alcune
patologie, oggi meglio note. L'uso intenso, in posture errate, può provocare o
evidenziare alcune affezioni della mano. Inoltre, la patologia chiamata
"distonie di funzione", dovuta ad un'alterazione della coordinazione
neuromuscolare, è specifica della patologia della mano dei musicisti.

TENDINITI E TENOSINOVITI Sono provocate da microtraumatismi secondari a

sforzi troppo intensi, troppo veloci, ripetuti troppe volte; questa lesione
corrisponde a ciò che gli anglosassoni chiamano " overuse sindrome"; tale
patologia assomiglia alla tendinite degli sportivi. Nei pianisti e violinisti si
possono riscontrare tendiniti degli estensori, dei flessori delle dita. Nei
violinisti, l'epicondilite (dolore nella parte esterna del gomito, per un
sovraccarico dei tendini estensori del polso) del braccio dell'archetto, è molto
frequente. All'origine ci può essere un'errata pratica strumentale che deve
essere corretta, cui si deve associare talvolta una terapia medica con
antinfiammatori e riposo. La ripresa dell'attività musicale deve essere
progressiva, con un programma stabilito e specifico per ogni strumento. Dello
stesso ordine delle patologie tendinee, sono da segnalare le sublussazioni dei
tendini estensori del IV e V dito a livello dell'articolazione metacarpo falangina
(MCF). Si apprezza uno scatto, una sensazione di blocco quando la
sublussazione è mobile, l'impossibilità di allargare le dita quando la
sublussazione è fissa. La causa può essere una malformazione anatomica a
livello dei retinacula dei tendini estensori, o più raramente un trauma. Il
trattamento può essere allora chirurgico con la lisi dei retinacula e la
fissazione in posizione corretta. Spesso si tratta di errori del gesto e l'atto
chirurgico è allora inutile.

SINDROMI DA COMPRESSIONE NERVOSA Si manifestano con alterazioni della

sensibilità, con parestesie (formicolio) alle dita. La compressione del nervo
mediano al canale del carpo, può colpire un pianista, un violinista o chi suona
strumenti a fiato. La compressione del nervo ulnare, del plesso brachiale e dei
vasi alla base del collo è più frequente trai i violinisti. I fattori causali sono
diversi: 1- Errori posturali: flessione eccessiva del polso (compressione del
mediano al carpo), o al gomito (compressione del nervo cubitale),
retropulsione delle spalle e rotazione del collo (sindrome da compressione
vascolo-nervosa dello stretto toracico e del plesso brachiale). 2- Ipertrofie
muscolari: la pratica strumentale richiede uno sforzo muscolare importante.
L'ipertrofia muscolare che consegue ad un allenamento intensivo può favorire
le compressioni nervose. 3- Tenosinoviti (l'infiammazione dei tendini flessori
della mano possono comprimere il nervo mediano al carpo). Queste
compressioni reagiscono bene al riposo, alla correzione della postura, al
trattamento con Fans. In certi casi si deve ricorrere alla terapia chirurgica per
risolvere la compressione al carpo. Il gesto chirurgico è semplice, ma vi si deve
ricorrere solo dopo ogni tentativo conservativo. La sindrome dello sbocco
toracico risponde bene alla riabilitazione, la sindrome del cubitale al gomito
risponde alla correzione delle posture errate e, se è necessario, al riposo con
tutore di immobilizzazione del gomito in estensione.

PATOLOGIA ARTICOLARE L'iperlassità articolare, ritenuta vantaggiosa fin dai

tempi di Paganini, può essere pregiudiziale. È il caso dei fiati in cui può esserci
limitazione della libertà di quelle dita che devono fare delle pressioni ben
precise. Il problema che si riscontra frequentemente è un dolore
all'articolazione trapezio-metacarpale alla base del pollice, segno premonitore
di artrosi rivelata o provocata dall'attività musicale. È frequente nei pianisti e
violinisti; nei primi, il pollice ha un ruolo molto importante. Nel violinista, una
scorretta tenuta dello strumento, con il pollice mal posizionato, può esserne la
causa. La terapia medica può esser completata dall'uso di un tutore. Si devono
correggere i difetti posturali.

TRAUMI DELLA MANO NEI MUSICISTI. Qualunque trauma alla mano in un

musicista deve essere preso sul serio. Il motto" non ci sono piccole lesioni ella
mano", è qui particolarmente adatto. Il concetto di urgenza e di servizio
specializzato (S.O.S. Mano) sono di importanza capitale. ; anche la sensibilità
dei polpastrelli è importante. Qualunque ferita minima della mano, deve
essere valutata chirurgicamente per escludere una lesione nervosa. Se questa
c'è occorre fare in urgenza una sutura con microscopio chirurgico. Tutte le
alterazioni della sensibilità del polpastrello possono alterare l'attività
musicale. Un violinista colloca le dita a decimi di millimetro di distanza uno
dall'altro. L'immobilizzazione della mano in caso di fratture, lussazioni o
distorsioni, deve esser il più breve possibili e seguita dalla riabilitazione
precoce per evitare qualunque irrigidimento della mano. La riduzione precoce
e la fissazione stabile permettono una rieducazione immediata del dito
fratturato possono richiedere un intervento chirurgico con mezzi di sintesi
miniaturizzati, (viti e placchi). In caso di amputazione distale, si deve cercare
di conservare la lunghezza massima possibile del dito. Allo stato attuale i
reimpianti digitali hanno successo circa nel 90% dei casi.

LE DISTONIE DI FUNZIONE Ben nota a Raoul Tubiana e Philippe Chamagne,

sono paragonate a torto al crampo professionale, perché in questi casi non
esiste "crampo muscolare" doloroso. In alcune condizioni (certi passaggi
difficili di un brano), le dita, quasi sempre, il IV e V, sfuggono al controllo del
musicista, perdono la loro agilità, hanno movimenti anormali, tutti senza
dolore. Queste distonie sono dovute ad alterazioni della coordinazione neuro-
muscolare della "mano periferica", da parte della "mano centrale". La "mano
periferica", o "mano oggetto" (J-H Levame) è sotto la dipendenza della
complessa coordinazione neuro-muscolare. Questa coordinazione che occupa
una parte molto importante dell'area frontale della corteccia cerebrale, è
automatica, sotto corticale. Risponde alla "mano immagine" iscritta nel
cervello (J-H. Levame). La mano del musicista è la "mano centrale" (o la mano-
immagine). Questo spiega come la "mano periferica" (o mano oggetto)
praticamente uguale in tutte le persone, sia così differente a livello di
performance. La mano differisce non per le particolarità anatomiche, ma per
le sue possibilità funzionali che dipendono dalla "mano centrale". Questa
"mano centrale" dirige, attraverso un'infinità di circuiti infinitamente
complessi, la "mano periferica". Questi circuiti intergrano la coscienza, ma
anche i centri dell'udito, della vista, dell'equilibrio, del tono posturale di tutto
il corpo, come anche i centri della memoria. La mano del musicista è anche
sottomessa agli umori affettivi, alla sensibilità personale dell'artista ed è
un'emanazione dell'essere nella sua globalità. La "mano centrale" si perfeziona
continuamente con l'esercizio. Questa plasticità cerebrale dipende dal talento
personale, ma soprattutto dalla volontà nella ripetizione del gesto. La
coordinazione, cosciente all'inizio del movimento che essa cerca di produrre,
diventa in seguito automatica. L'allenamento, a tutte le età, crea, seleziona e
rinforza miliardi di circuiti cerebrali che normalmente non sono utilizzati.
Quest'equilibrio complesso tra " mano centrale e mano periferica" può essere
distrutto da una perturbazione di tipo organico, in particolare posturale, da
una variazione del gioco strumentale, da un cambiamento di insegnate, da un
traumatismo psicologico. Lo squilibrio agisce sugli elementi più deboli del
complesso, in genere il IV e V dito, con alterazioni della coordinazione, per ciò
lo studio delle distonie di funzione deve essere fatto con il musicista e il suo
strumento. Le distonie di funzione colpiscono soprattutto il IV e V dito della
mano del pianista o del violinista. In questi casi la mano appare assolutamente
normale, ma un esame clinico minuzioso evidenzia atteggiamenti viziati,
squilibri muscolari. Questi squilibri stanno soprattutto a livello della spalla e
del rachide in toto. È possibile allora trovare una spalla elevata, una
proiezione in avanti delle spalle, un atteggiamento viziato del rachide o del
bacino; negli arti superiori si riscontra un abbassamento dell'arco trasverso
metacarpo falangeo del IV o V dito, rispetto alle altre dita, un atteggiamento
della mano in pronazione. Il trattamento si basa sulla rieducazione che non va
diretta solo ai muscoli della mano e dell'avambraccio, ma a tutto il riequilibrio
del corpo. La rieducazione impone una presa di coscienza, da parte del
musicista, degli atteggiamenti errati all'origine dei problemi. È necessario un
riequilibrio muscolare. Deve seguire un re apprendimento della pratica
musicale, usando in modo corretto il corpo ed i nuovi adattamenti gestuali. Il
terapeuta deve aiutare il musicista a trovare la posizione migliore, in funzione
della propria morfologia e delle esigenze dello strumento. A volte può
occorrere un adattamento dello strumento stesso (mentoniera per posizionare
meglio il violino). I tutori possono essere utili per correggere atteggiamenti
viziati (tutore per il pollice, per stabilizzare le IFP del IV e V dito).
L'assunzione di una reazione psicologica è indispensabile. Se il trattamento è
stato ben condotto, è possibile guarire oltre la metà delle DF. Si deve però
insistere sul fatto che l'approccio deve essere precoce, in quanto quando una
DF si è stabilizzata è molto difficile trattarla e i risultati sono in funzione
dell'anzianità della patologia. La patologia della mano e dell'arto superiore del
musicista è un'iperspecialità medica. Richiede consulti specialistici
pluridisciplinari con chirurghi della mano, rieducatori specializzati psicologi e
maestri di musica. Il ruolo di questi ultimi è molto importante. E il dialogo tra
il corpo medico e professori di musica che aiuterà a fare i progressi, questa
specialità è attualmente in pieno sviluppo e avrà un ruolo sempre più
importante negli anni a venire. Per concludere si deve insistere sul ruolo della
profilassi, a livello delle scuole e conservatori.