Numero protocollo:

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Domanda di partecipazione alla Procedura straordinaria per esami finalizzata

all'accesso ai percorsi di abilitazione all'insegnamento nella scuola secondaria di
primo e secondo grado su posto comune
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "TESTO UNICO DELLE
DISPOSIZIONI LEGISLATIVE REGOLAMENTARI DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA".
IN PARTICOLARE:
- I dati riportati dall'aspirante assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di
cui all'articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l'aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell'articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non soggetta ad autenticazione.
- Tutti i candidati sono ammessi al concorso con riserva di accertamento del possesso dei requisiti di ammissione dichiarati nella domanda.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell'art. 16 in quanto strettamente funzionali all'espletamento della presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dal Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196.

ALL'UFFICIO REGIONALE LAZIO

Il/La sottoscritto/a
DATI ANAGRAFICI

COGNOME Kuntsevich

NOME Anna

NATO/A IL 24/03/1982

COMUNE Bielorussia

SESSO F CODICE FISCALE KNTNNA82C64Z139W

DATI DI RECAPITO

INDIRIZZO VIA VENEZIA 15

COMUNE GENZANO DI ROMA PROVINCIA RM

CAP 00045 TELEFONO 3392728442

EMAIL PRIVATA ania.kuntsevich@gmail.com

EMAIL
ISTITUZIONALE

PEC

DATI DI RESIDENZA

INDIRIZZO VIA VENEZIA 15

COMUNE GENZANO DI ROMA PROVINCIA RM CAP 00045

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CLASSE DI CONCORSO RICHIESTA E TITOLO DI ACCESSO

AM56: STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO (VIOLINO)

Tipologia di titolo di
Titolo di Studio
accesso

Tipologia di titolo di studio Diploma accademico di II livello dell’alta formazione artistica, musicale e coreutica

ISTITUTI SUPERIORI DI STUDI MUSICALI STATALI E NON STATALI AUTORIZZATI -

Titolo di studio
VIOLINO
Votazione in
Votazione 110,00 Base votazione 110 100
centesimi

Data di conseguimento 18/03/2011

Luogo del conseguimento Pavia - Istituto universitario di studi superiori

Titolo conseguito all'estero

Ente che ha riconosciuto
Ambasciata d'Italia in Minsk (Bielorussia)
il titolo
Data del documento di Numero
12/02/2018 15/2018
riconoscimento dell'atto

Titoli congiunti

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TITOLI DI SERVIZIO

Titolo di Servizio

Anno scolastico 2016/17

Tipo di servizio SCUOLE STATALI

AM56: STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO

Classe di concorso
(VIOLINO)

Servizio sul sostegno No

Servizio prestato nei percorsi di

No
istruzione dei Paesi UE

Servizio di ruolo No

Data inizio servizio 04/10/2016 Data fine servizio 28/06/2017

Istituzione scolastica o educativa

Denominazione IC NETTUNO IV di NETTUNO

Provincia ROMA Comune NETTUNO

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Titolo di Servizio

Anno scolastico 2017/18

Tipo di servizio SCUOLE STATALI

Classe di concorso A030: MUSICA NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO

Servizio sul sostegno No

Servizio prestato nei percorsi di

No
istruzione dei Paesi UE

Servizio di ruolo No

Data inizio servizio 30/10/2017 Data fine servizio 30/06/2018

Istituzione scolastica o educativa

Denominazione IC MARIA CAPOZZI di ROMA

Provincia ROMA Comune ROMA

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Titolo di Servizio

Anno scolastico 2018/19

Tipo di servizio SCUOLE STATALI

AM55: STRUMENTO MUSICALE NEGLI ISTITUTI DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI II

Classe di concorso
GRADO (VIOLINO)

Servizio sul sostegno No

Servizio prestato nei percorsi di

No
istruzione dei Paesi UE

Servizio di ruolo No

Data inizio servizio 24/10/2018 Data fine servizio 30/06/2019

Istituzione scolastica o educativa

Denominazione LICEO CHRIS CAPPELL di ANZIO

Provincia ROMA Comune ANZIO

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ALTRE DICHIARAZIONI

Il/La Sottoscritto/a dichiara:

• di essere nelle condizioni di cui all'art.7 della legge 6 agosto 2013, n.97, con buona conoscenza della lingua italiana

• di aver effettuato il versamento dei diritti di segreteria previsto per la partecipazione al concorso

• di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento 2016/679/UE del Parlamento europeo e
del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali,
nonche' alla libera circolazione di tali dati, che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei
dati), e del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Ai sensi dell’art. 2 comma 5 del bando di concorso: “I candidati sono ammessi al concorso con riserva di
accertamento del possesso dei requisiti di ammissione. In caso di carenza degli stessi, l’USR dispone l’esclusione
immediata dei candidati, in qualsiasi momento della procedura concorsuale”.

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