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Considerações das fraturas do esqueleto fixo da face e da mandíbula

O esqueleto da face compreende os ossos pertencentes ao esqueleto fixo

da face, que compreende os terços superior e médio da face, que são imóveis
quanto a ação muscular e o 1/3 inferior que se restringe a mandíbula. Os ossos da
face são: maxila (2), Zigoma (2), nasal (2), concha nasal inferior (2), lâmina
horizontal do palato (2), lacrimal (2), vômer (1), e mandíbula (1).
Aqui descreveremos considerações gerais a respeito de fraturas dos ossos
pertencentes ao EFF e à mandíbula. Essas fraturas são decorrentes de acidentes
que envolvem diretamente estes ossos, podendo ocorrer fraturas isoladas ou
complexas, envolvendo vários segmentos e regiões tanto do esqueleto cefálico
quanto do resto do corpo. O atendimento nestes casos deverá ser multidisciplinar,
envolvendo equipes médicas e odontológicas para um correto diagnóstico e
planejamento.

Fratura da mandíbula

A mandíbula é um osso compacto, rígido, em forma de ferradura que se

articula com a base do crânio na cavidade glenóide por meio de côndilos
mandibulares. É um osso muito suscetível a fraturas, pois é proeminente na face.
Sua vascularização se dá por meio da a. alveolar inferior bem como irrigação
periférica do periósteo. A inervação é através do nervo trigêmio, ramo mandibular,
e suas ramificações.
É dividida em ramo, corpo, sínfise, mento, côndilos, ângulo e processo
coronóide. Todas estas regiões possuem inserções musculares, as quais farão o
movimento do osso mandibular, sabendo que este é o único osso móvel do
esqueleto cefálico.
As regiões mais facilmente fraturadas na mandíbula são os côndilos,
estruturas mais frágeis deste osso. A região sinfisária e parasinfisária vem em
segundo lugar, seguida do corpo e ângulo, e por último ramo e processo
coronóide.
As fraturas de mandíbula podem ser classificadas quanto a diversos
fatores. São eles: localização, tipo, deslocamento, lado e exposição ao meio bucal.
Quanto à localização, ela poderá abranger qualquer uma das regiões da
mandíbula citadas acima. Com relação ao deslocamento, podem ser favoráveis ao
deslocamento, quando os segmentos fraturados são deslocados na ação
muscular. Desfavoráveis ao deslocamento, quando os segmentos não são
deslocados na ação muscular. Quanto ao tipo poderemos ter fraturas simples,
com único traço de fratura; composta, com vários traços; cominutiva, osso
particulado em vários pedaços; em galho verde, quando a linha de fratura não se
completa. Quanto ao lado, podem ser uni ou bilaterais podendo também serem
expostas ou não ao meio bucal.
A partir desta classificação, juntamente com exame clínico e radiográfico,
será elaborado o planejamento e plano de tratamento mais adequado.
O tratamento das fraturas faciais se dá através do alinhamento dos
fragmentos, restabelecimento da oclusão, imobilização dos fragmentos e
prevenção para infecções. Com a mandíbula não é diferente, todos estes fatores
deverão ser alcançados para o sucesso terapêutico.
As radiografias mais executadas para diagnóstico de fraturas mandibulares
são as panorâmicas, de Towne, lateral de mandíbula, oclusais e tomografias
computadorizadas.

Fraturas de processos condilares

As fraturas dos processos condilares são as que mais acontecem na

mandíbula, pois esta região é debilitada e frágil. Geralmente decorrem de trauma
na região sinfisária ou parasinfisária, as quais podem também estarem afetadas.
Podem se classificadas como uni ou bilaterais e, segundo alguns autores, em infra
ou intra-capsulares (Zide & Kent), dependendo da altura da linha de fratura. Esta
classificação, guiará o tipo de abordagem a ser executada. Em fraturas intra-
capsulares acima do músculo pterigóideo lateral não há desvios, pois não há
músculos inseridos no fragmento proximal. Em fraturas infra-capsulares haverá
deslocamento medial da cabeça, por ação do m. pterigóideo lateral e
deslocamento lateral da parte distal do colo fraturado.
Os sinais e sintomas para fraturas condilares serão edema e equimose pré-
auricular, dificuldades no movimento mandibular em abertura e fechamento bem
como no movimento de lateralidade para o lado afetado, em fraturas unilaterais,
mordida aberta anterior em fraturas bilaterais (sinal patognomônico) e dor à
movimentação mandibular. Podem ocorrer também, em casos mais severos,
intrusão dos côndilos na fossa craniana.
O tratamento para estas fraturas é um assunto bastante controverso na
literatura. Existem autores que preconizam, para fraturas infra-casulares, redução
cruenta, alinhamento dos fragmentos como micro-placas ou osteossíntese com fio
de aço e imobilização maxilo-mandibular (IMM) por um período pequeno (uma
semana), com fisioterapia da ATM precoce, para evitar anquilose desta
articulação.
Outra linha de autores preconiza tratamento conservador destas fraturas,
visto que há grande chance de lesão ao nervo facial em reduções cruentas.
O acesso cirúrgico para fraturas condilares será pré-auricular (da linha do
cabelo na região temporal ao longo da margem anterior da orelha até o lóbulo),
retro-auricular, submandibular ampliado ou Al-Kayat. O acesso cirúrgico de Risdon
(incisão atrás e abaixo do ângulo) é pode ser utilizado para fraturas baixas dos
processos condilares.
Sabendo que a região condilar é um centro de crescimento mandibular,
fraturas infra-capsulares serão potencialmente perigosas quando mal
diagnosticadas ou tratadas. A IMM não deve ser longa, pois uma anquilose se
instalaria e deformidade de crescimento mandibulares ocorreriam nesta situação.
Por isto, a fisioterapia é extremamente importante após fraturas nesta região,
principalmente em crianças e adultos jovens.

Fraturas de sínfise mandibular

 Depois das fraturas de processo condilar, estas são as que mais ocorrem
facilmente, podendo ocorrer simultaneamente com fraturas condilares. Ocorrem
devido a impacto direto e forte na região do mento, pois o osso nesta região é
extremamente compacto.
Os sinais e sintomas serão edema e equimose, degraus oclusais,
mobilidade dos fragmentos, dor à palpação, dificuldade de movimentação
mandibular, podendo ocorrer parestesia na região.
Este tipo de fratura merece tratamento cruento, pois é uma região de
grande mobilidade. O acesso será intra-oral, na maioria das vezes, e após
alinhamento dos fragmentos, será executada imobilização destes com placas
ósseas ou osteossíntese com fios de aço. Columbini, indica placas do tipo DCP ou
EDCP com sistema 2,7mm nesta região, pois estas são mais rígidas e resistentes,
além de executarem compressão axial dos fragmentos fraturados. Também
poderão ser usados parafusos inter-fragmentários, conhecidos como Lag Screws,
para imobilização óssea.
Depois da osteossíntese, a fixação maxilo-mandibular (FMM) deverá ser
executada, com barra Erich e amarrias inter-arcos. Caso ocorram fratura condilar
e sinfisária simultaneamente, esta deverá ser imobilizada com placa de
compressão axial, e a FMM deverá ser usada por pouco tempo, uma semana em
geral, pois lembramos que podem ocorrer anquilose da ATM.

Fraturas de corpo e ângulo mandibulares

Este tipo de fratura decorre de trauma direto na região de corpo e ângulo

mandibulares, em que grandes degraus oclusais acontecem. Também, esta é a
região mandibular mais suscetível à ação muscular, através dos m. Masseter e
Pterigóideo Medial. Portanto, geralmente ocorrem grandes deslocamentos com
este tipo de fratura.
Os sinais e sintomas são edema e equimose locais, oclusão bastante
alterada, mobilidade dos fragmentos, dor devido ao pinçamento do feixe vásculo-
nervoso bem como parestesia de lábio e mento, crepitação óssea e deslocamento
pronunciado dos fragmentos.
A fixação intermaxilar é o suficiente quando o deslocamento não for grande.
Quando há deslocamento a redução aberta oferece melhores resultados.
O tratamento para estes será, conforme a necessidade, de redução cruenta
dos fragmentos. O acesso poderá ser intra-oral ou extra-oral, dependendo da
região afetada. Se extra-oral, Manganello & Barros preconizam a incisão de
Risdon, submandibular adjacente a região fraturada. Também pode ser usada a
incisão de Cranin, mais abaixo da Risdon, livrando assim o ramo mandibular do
nervo Facial.
Após alinhamento dos segmentos fraturados, faz-se sua imobilização com
placas DCP ou EDCP com sistema 2,7 mm, de compressão axial, pois esta região
sofre grandes esforços musculares, favorecendo o desenvolvimento de fibrose
inter-óssea. Também poderão serem usados fios de aço para osteossínte., porém
a IMM deverá ser de 45 dias com seu uso.
 Fraturas de processo coronóide e ramo mandibular

Estas pouco encontradas, pois a região é envolta de grandes quantidades

de tecidos moles, entre músculos, gordura e tecido subcutâneo. O tratamento
poderá ser de forma cruenta ou conservadora, conforme for o caso.
Para redução aberta do ramo, preconiza-se incisão retro-auricular e
imobilização dos fragmentos com fios de aço ou placas ósseas.
Fraturas de processo coronóide são extremamente raras e de difícil
diagnóstico. Podem ocorrer dificuldades de abertura e fechamento mandibular
devido a impactação do fragmento no arco zigomático. Com frequência, o
fragmento invade a fossa temporal através da ação muscular do m. Temporal.
Dingman preconiza, paras essas fraturas o tratamento por redução fechada
e imobilização maxilo-mandibular, pois, segundo esse autor, a musculatura
protetora do ramo oferece um excelente suporte e tende a prevenir o
deslocamento dos fragmentos.

Fraturas mandibulares de pacientes edentados

Fraturas mandibulares em edentados totais têm uma abordagem uma

pouco diferenciada daquela para pacientes dentados. Primeiro, que geralmente o
osso mandibular do edentado estará bem reabsorvido ou até atrófico, senda
bastante suscetível à fraturas. A imobilização dos fragmentos ou osteossíntese
com fios de aço são iguais, porém o bloqueio maxilo-mandibular será executado a
partir de suspensões das próteses totais com fios de aço transfixados na
mandíbula, inferiormente, e na maxila e zigomático, superiormente, para então se
realizada a imobilização das PTs superior contra a inferior.

Fraturas do esqueleto fixo da face

Os terços médio e superior da face, assim como a mandíbula, estão

sujeitos a diversos tipos de fraturas ósseas. Os ossos mais comumente fraturados
são os nasais e zigomas.
Para os ossos do EFF, encontramos áreas de maior resistência e por onde
se distribuem as forças dissipadas através dos esforços mastigatório. Essas zonas
são chamadas, no sentido vertical, de pilares ósseos, e no sentido horizontal, de
arcos ósseos. O objetivo então da CTBMF será reconstruir e/ou alinhar sempre
que possível os ossos pertencentes aos pilares, fazendo sua imobilização
posteriormente. Tudo isto, guiado sempre pela oclusão dentária do paciente.
Os pilares ósseos são quatro: nasofrontal, zigomático, pterigomaxilar e
orbital.
Em 1901, René Le Fort classificou as fraturas do EFF conforme a área de
abrangência destas. Portanto, segundo ele, existiam três tipos de fraturas:
Le fort I: ou fratura de Guerin, a linha de fratura passava horizontalmente na
maxila, acima da linha dos dentes, no soalho da abertura piriforme, até o processo
pterigóide do esfenóide.
Le fort II: ou piramidal, a linha de fratura passava a porção inferior dos
ossos nasais, processo frontal da maxila, até os lacrimais, passando lateralmente
pelo rebordo orbitário inferior, pelo assoalho da órbita e pela sutura zigomático-
maxilar descendo até a fissura ptérigo-maxilar.
Le fort III: ou disjunção crâniofacial, separação completa dos ossos faciais
de seus ligamentos ao crânio, a linha de fratura passa os ossos nasais, processo
frontal da maxila, lacrimais, parede medial das órbitas, células etmoidais, parede
lateral da órbita, sutura fronto-malar, arco zigomático, fissura pterigo-maxilar e
septo nasal, com completa separação de todas as estruturas do esqueleto facial
médio de seus ligamentos.
O que provavelmente Le Fort não sabia era que os acidentes cada vez
iriam se tornar mais sérios e complexos, como automobilísticos e por arma de
fogo, portanto esta é atualmente uma classificação que serve somente para
orientar o tratamento, mas quase sempre somos obrigados a complementar o
diagnóstico devido à complexidade das traumas facias.
Além das fraturas do tipo Le Fort, teremos fraturas do complexo zigomático-
maxilar, arco zigomático, fraturas naso-órbito-etmoidais e no terço superior,
fraturas fronto-naso-baso-etmóide-esfenóide-orbitais, estas mais complexas.
A partir de um exame clínico e físico apurados, junto com exames
radiográficos completos, montamos um diagnóstico e plano de tratamento
precisos. Os exames radiográficos mais usados são as panorâmicas, incidência
de Hirtz, Waters, teleradiografia lateral, PA e Tomografia Computadorizada em
cortes coronal e axial.
Os sinais e sintomas para fraturas do EFF são bastante variados. Pacientes
com fraturas maxilares apresentam face alongada no terço médio, edema e
equimose periorbitais, respiração oral, má oclusão dentária, com contato
prematuro ou mordida aberta anterior.
Fraturas em nível de complexo zigomatico-maxilar apresentam edema e
equimose periorbitais, deformidades facias, afundamento facial, enoftalmia,
diplopias, hemosinus, crepitação óssea, parestesia na região do nervo infra-
orbitário, epistaxe, equimose conjuntival.
Fraturas do arco zigomático apresentam restrição nos movimentos
mandibulares, afundamento do arco e crepitação óssea.
Fraturas naso-etmóide-orbitais são decorrentes de grande impacto na
região fronto nasal, e devido às estruturas nobres que se encontram ali, como
lâmina crivosa do etmóide e os globos oculares, ela é potencialmente grave.
Assim temos, crepitação óssea, edema, equimose periorbital, ruptura do ligamento
cantal interno com aumento da destância inter-cantal (telecanto traumático),
podem haver enoftalmia e equimose conjuntival além de rinoliquorréia.
Fraturas do complexo fronto-naso-baso-etmóide-esfenóide-orbitais são
extremamente comlexas e perigosas, pois afetam estruturas vitais como globos
oculares, células etmoidais, lâmina crivosa do etmóide, seios frontais, teto de
órbita e paredes mediais em profundidade até quase o canal óptico. Portanto, é de
extrema importância seu diagnóstico e tratamento precoce, pois o paciente poderá
perder a visão rapidamente. São achados diplopia, telecanto traumático, edema e
equimose periorbital, equimose conjuntival, rinoliquorréia, epistaxe, afundamento
do frontal, destruição do conduto lacrimal, etc.
Existem fraturas isoladas de soalho de órbita, as chamadas Blow-out. estas
decorrem de impactos diretos na região do rebordo orbital inferior, com a completa
cominução deste. Com isto, ocorre a herniação do conteúdo da cavidade orbital
para o interior do seio maxilar. Então teremos epistaxe, hemosinus, crepitação
óssea, afundamento do rebordo orbital inferior, equimose periorbital e conjuntical,
diplopia, enoftalmia e restrição no movimento ocular.
O tratamento das fraturas do EFF podem ser divididos em dois grupos
distintos: aqueles que necessitam da restauração da relação oclusal, como Le Fort
I,II e III; e os que não necessitam desta, como todo o restante.
Nas fraturas do complexo zigomático, estes devem ser restaurados
geralmente a partir de incisão intra-oral, associado a extra-oral infra-palpebral e na
região da sombrancelha. Utiliza-se um instrumento para elevar e colocar o zigoma
em posição correta. Caso adequada estabilização não seja possível pela simples
redução, pode haver necessidade de fixação interna rígida na crista zigomático-
maxilar, na área zigomático frontal e no rebordo orbitário. Nestas, o tratamento
visa restabelecer a função ocular e mastigatória, além de prover estética facial
adequada, sempre lembrando dos pilares ósseos da face, os quais devem ser
restaurados.
Na fratura do arco zigomático, tanto abordagens intra-orais, quanto extra-
orais podem ser usadas para elevar e trazer o arco a sua posição normal,
restaurando o contorno facial e eliminando obstrução mecânica sobre o processo
coronóide da mandíbula.
Para fraturas do tipo blow-out, as funções ocular devem ser restauradas a
partir de incisão infra-palpebral, sub-ciliar ou conjuntival e reconstrução do soalho
da órbita a partir de enxertos autógenos ou alógenos.
Fraturas complexas dos terços médio e superior, fronto-naso-baso-etmíode-
esfenóide- orbitais, devem ser tratadas de forma agressiva, com acesso amplo
através do retalho bicoronal. E estabilização e manutenção dos fragmentos
ósseos com microplacas e parafusos. Devem ser restabelecidas as funções
oculares, nasais, lacrimais, seios frontais/etmoidais Reposicionamento do osso
nasal e ligamento cantal medial, bem como estética facial.
Para as fraturas do tipo Le Fort, devermos restabelecer a continuidade
óssea sempre guiada pela oclusão dentária do paciente. A redução e contenção
dos fragmento fraturados será executada nos pilares ósseos com mini ou micro
placas de titânio ou osteossíntese com fios de aço. Portanto, além das funções
oculares, nasal, deveremos restabelecer de forma adequada a função mastigatória
do paciente traumatizado. Assim, por conseguinte, estaremos restabelecendo
estética facial também.
O desenvolvimento recente dos sistemas de placa ósseas tem fornecido
grandes vantagens no tratamento das fraturas faciais. Com estas, não é mais
necessário um período de bloqueio maxilo-mandibular longo. Portanto, o
tratamento se torna mais simples e rápido. O inconveniente ainda é o preço deste
material.