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INTRODUCCIÓN
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vará a cabo con el paciente sentado, en un ambiente No es infrecuente que se detecten cifras elevadas de
tranquilo y con un tiempo de reposo previo de unos 5 TA en una consulta pediátrica. Por lo general corres-
minutos. ponderán a elevaciones transitorias; no obstante, un
pequeño porcentaje continuará presentando tensiones
La determinación se realizará en el brazo derecho del elevadas en la consulta, que se normalizan al tomar la
paciente, que deberá estar apoyado o sujeto por el exa- TA en su domicilio. Este fenómeno se ha denominado
minador y colocado a la altura del corazón. Es impor- “hipertensión de bata blanca”9. No existen característi-
tante disponer de manguitos de tamaño adecuado para cas clínicas que permitan identificar a estos pacientes
el brazo del paciente. Un manguito excesivamente gran- más allá de obtener sus valores de TA fuera del entor-
de proporcionará cifras falsamente bajas de TA, mientras no médico. La determinación ambulatoria continua de
que uno pequeño ofrecerá valores falsamente elevados. la TA durante 24 horas (MAPA) constituye la técnica
La selección se realizará de manera que la anchura del diagnóstica de elección en estos pacientes.
mismo sea aproximadamente igual al 40% de la circun-
ferencia del brazo derecho en el punto medio entre VALORACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
acromion y olecranon5.
Obtenida la TA del paciente, el paso siguiente debe
Es necesario disponer como mínimo de tres mangui- ser clasificarla como normal o alterada en función de la
tos pediátricos de diferentes tamaños y un manguito de edad, el sexo y la talla del mismo. En la última actualiza-
adultos. La campana del estetoscopio deberá colocarse ción de la Task Force americana se incluyen tablas en las
en la fosa antecubital. Se procederá a inflar el manguito que se recogen los percentiles 50, 90, 95 y 99 de TAS y
rápidamente hasta unos 20 mmHg por encima de la TAD para ambos sexos entre 1 y 17 años de edad en
presión necesaria para hacer desaparecer el pulso ra- función del percentil de talla del paciente5. Los valores
dial, siendo entonces desinflado a una velocidad cons- de referencia americanos no pueden ser extrapolados
tante de unos 2-3 mmHg. directamente a otras poblaciones, debido a las conoci-
das diferencias geográficas y raciales en los valores de la
La aparición de un ruido claro, pulsátil (fase I de Ko- TA10. Es preciso, entonces, disponer de estándares de
rotkoff) corresponde al valor de TAS. La última actualiza- referencia adecuados para cada zona para no caer en
ción de la Task Force5 recomienda el uso de la fase 5 de errores de mala clasificación de los pacientes.
Korotkoff (desaparición completa de todos los sonidos)
para designar el valor de la TAD en todos los grupos de Las tablas del estudio RICARDIN obtenidas en niños
edad. Deberán realizarse dos tomas de TA en cada oca- españoles11 nos permiten obtener el percentil 95 de
sión y usar la media de las TAS y TAD obtenidas. TAS y TAD para cada talla individual, lo que las hace
especialmente útiles en el grupo de edades comprendi-
En neonatos y lactantes pequeños, en los que la rea- das entre los 6 y los 18 años. Para niños por debajo de
lización de la técnica auscultatoria puede ser dificulto- esa edad no se han obtenido hasta la fecha datos nacio-
sa, la toma de TA se realizará mediante sistemas auto- nales, por lo que el único estándar disponible sigue sien-
matizados. Un inconveniente de estos sistemas es la do el americano, con los problemas que dicha extrapo-
falta de estándares de referencia adecuados para la lación puede suponer.
valoración de los resultados, al no ser intercambiables
con los obtenidos por los aparatos de distintos fabri- A efectos prácticos, en la Tabla II se representan unas
cantes. Por otro lado, aunque la correlación con las fórmulas extrapoladas de las tablas de percentiles de TA
cifras obtenidas por el método auscultatorio es acep- que permiten un cálculo rápido y aproximado del valor
table, los estándares ofrecidos por este método tam- del P95 de TAS y TAD en pacientes concretos12,13. Es
poco son utilizables8. necesario tener en cuenta que los valores obtenidos a
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Tabla II. Fórmulas simplificadas para la predicción de los valores de tensión arterial en niños de 1 a 17 años
a partir de la edad
EE.UU. España
través de estas fórmulas son orientativos y que, a partir precoces, por debajo de los 65 años de edad. La explora-
de los mismos, no estaría indicado tomar decisión algu- ción física completa es esencial, ya que nos puede orien-
na sobre el tratamiento de un paciente. tar hacia determinadas patologías (Tabla IV).
Un individuo que presente un perfil típico de HTA Dentro de la evaluación del adolescente hipertenso, es
esencial no suele precisar una investigación diagnóstica muy importante investigar en la anamnesis la existencia
amplia. Por lo general, se tratará de niños mayores o de consumo de tabaco, alcohol, drogas (cocaína, anfeta-
adolescentes, con cifras de TA ligeramente superiores minas), esteroides anabolizantes, contraceptivos orales,
al P95, obesos y con antecedentes familiares de HTA o píldoras “dietéticas” y consumo frecuente de medicacio-
enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, aquellos nes anticatarrales sin control médico16.
lactantes y niños de corta edad, con cifras de TA clara-
mente superiores al P95, de aparición brusca, con his- Exámenes complementarios
toria familiar negativa de HTA, anomalías en la explo-
ración física o evidencia de daño en órganos diana En aquellos casos sospechosos de HTA esencial, se rea-
serán susceptibles de una amplia evaluación, ya que lizará un estudio diagnóstico somero17, consistente en des-
probablemente sean portadores de formas secunda- cartar enfermedad renal mediante sistemático y sedimen-
rias de HTA. En general, podemos decir que cuanto to urinarios, urea, creatinina e iones en sangre y la realiza-
más joven sea un individuo y más alta su TA, mayor será ción de una ecografía renal. Asimismo, se obtendrá un
la posibilidad de que padezca una HTA secundaria14,15 perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL y tri-
(Tabla III). glicéridos) y niveles de glucemia en ayunas, para descartar
factores de riesgo cardiovascular asociados.
Historia clínica
Los casos sospechosos de HTA secundaria deberán
Deben obtenerse una historia personal y familiar de- ser sometidos a estudios dirigidos en función de la sos-
talladas, investigando los problemas del período neonatal, pecha clínica y en general serán realizados desde Aten-
las enfermedades médicas y los tratamientos que recibe, ción Especializada. Se recomienda también realizar una
antecedentes de infecciones urinarias o antecedentes fa- evaluación de posible daño de órganos diana mediante
miliares de enfermedades cardiovasculares en edades una ecocardiografía y un examen del fondo de ojo. La
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Tabla IV. Signos en la exploración física y posibilidades diagnósticas en la valoración del paciente hipertenso
Hábito corporal Asténico: enfermedad renal crónica, hipertiroidismo
Obesidad: Síndrome. Cushing
Talla baja: enfermedad renal crónica
MAPA estaría indicada con fines diagnósticos en casos completo la necesidad de tratamiento con fármacos o,
de HTA de bata blanca. cuando menos, puede disminuir la dosis o el número de
drogas requeridas para controlar la TA. Deben ser el
TRATAMIENTO tratamiento de inicio utilizado en pacientes con HTA
esencial. En casos de HTA secundaria, también deberán
La instauración de una serie de medidas no farmaco- ser usadas como tratamiento inicial en aquellos pacien-
lógicas en los pacientes hipertensos puede obviar por tes con elevaciones moderadas de TA (< P99), asinto-
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máticos y sin evidencia de daño en órganos diana, sien- ambos, 3 días por semana y aproximadamente 50 minu-
do reservadas como tratamiento complementario para tos por sesión) conseguían disminuciones de 5 mmHg
el resto18. Algunos autores recomiendan su instauración en la TAS y 3 mmHg en la TAD23.
como tratamiento preventivo en pacientes con cifras de
prehipertensión. Estudios dietéticos en adultos demuestran que la res-
tricción de sodio y la suplementación de potasio en la
Las medidas no farmacológicas18 incluyen: disminución dieta, se acompañan de disminución de los valores ten-
del peso corporal, práctica regular de ejercicio físico y sionales24,25. Simmons26, en un meta-análisis reciente so-
modificaciones dietéticas. bre los estudios llevados a cabo en población infantoju-
venil, concluye que existe una relación clara entre la
El peso es uno de los principales determinantes de la ingesta de sodio y la elevación de la TA, y que parece
TA en la infancia y la adolescencia19. La relación entre existir también una relación inversa con el potasio. Es-
obesidad e HTA es bien conocida, así como su asocia- tudios recientes han puesto de manifiesto una relación
ción con un perfil lipídico desfavorable con aumento del positiva entre los valores de TAS en población juvenil
C-LDL y disminución del C-HDL20. Se ha demostrado normotensa (13-20 años) y sus niveles de sensibilidad
que la disminución de peso tiene efectos beneficiosos gustativa a la sal, de manera que aquellos jóvenes que
directos sobre la TA, mejora el perfil lipídico de los eran capaces de detectar las más bajas concentraciones
pacientes y en niños obesos disminuye el efecto de la de sal (mayor sensibilidad) tenían las tensiones sistólicas
sal de la dieta sobre la TA21. significativamente más altas20,27.
Una revisión sistemática reciente que incluye 18 en- Para otros iones, como el calcio y el magnesio, exis-
sayos clínicos randomizados (RCT), con un total de ten evidencias muy limitadas que parecen indicar una
2.611 pacientes adultos hipertensos (55% varones, edad relación inversa entre su ingesta y los valores de TA.
media 50 años) demostró que disminuciones modestas Para macronutrientes como la fibra y la grasa poliinsa-
de peso, entre un 3-9% del peso total, consiguen dismi- turada también existen evidencias limitadas que pare-
nuir tanto la TAS como la TAD en aproximadamente 3 cen encontrar una cierta relación inversa entre su inges-
mmHg22. ta y los valores de TA26.
El ejercicio físico ejerce un efecto sumatorio al de la A efectos prácticos, es muy difícil limitar adecuada-
pérdida de peso, de manera que se consiguen mayores mente la ingesta de sal en un nivel determinado, y por
reducciones de la TA si se asocian dieta y ejercicio que otro lado son necesarias grandes cantidades de frutas y
si se realiza dieta sólo20. En relación con ello cabe recor- verduras para que el aumento de la ingesta de potasio
dar que los niños y adolescentes hipertensos pueden tenga efectos valorables sobre la TA. Por tanto, la reco-
participar en actividades deportivas con dos excepcio- mendación dietética debe consistir en aumentar el con-
nes: HTA asociada a anomalías cardiacas o alteraciones sumo de alimentos ricos en potasio (frutas, verduras),
electrocardiográficas e HTA severa hasta conseguir re- disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio (con-
ducir a niveles inferiores al P99. servas, precocinados, snacks) y evitar añadir sal a los ali-
mentos cocinados en casa.
El ejercicio físico ha de ser preferiblemente dinámico
(caminar, footing) más que isométrico (pesas). Una revi- Deberá recurrirse al tratamiento farmacológico en
sión sistemática que incluyó 29 RCT con un total de aquellos casos de HTA esencial que no respondan ade-
1.533 adultos sedentarios de edades comprendidas en- cuadamente a las medidas anteriores o de entrada en
tre los 18 y los 79 años (80% varones) demostró que al aquellos casos de HTA severa (> P99) y en pacientes
menos 4 semanas de ejercicio físico (correr, pedalear o sintomáticos o con evidencia de daño en órganos diana.
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Normotensión < P90 Prehipertensión > P90 y P95 Hipertensión > P95
Confirmar (3 ocasiones)
Educación familiar Educación familiar
Dieta “prudente” Dieta “prudente”
Ejercicio regular Ejercicio regular Historia clínica y examen físico
Exámenes complementarios básicos(1)
DaÒo ór ganos diana
Sobrepeso
Control en cada revisión HTA HTA
de salud secundaria esencial
Sobrepeso
(1)
En hipertensión grado 1 evaluación en menos de 1 mes; en casos de hipertensión grado 2 evaluar o derivar en 1 semana o inmediatamente si síntomas.
No existen unas directrices absolutas para el trata- corto plazo en niños es muy adecuado, los convierten
miento de la HTA infantojuvenil. Su objetivo ha de ser asimismo en fármacos de primera línea en el trata-
conseguir “normalizar” la TA por debajo del percentil 95 miento antihipertensivo5.
y evitar daño en los órganos diana, con los mínimos
efectos secundarios y con el mínimo coste. Los ensayos clínicos llevados a cabo en niños se han
centrado en la capacidad de las drogas de conseguir dis-
El tratamiento ha de ser individualizado, dependiendo minuir la TA, sin tener en cuenta objetivos clínicos a
del nivel de TA y la historia del paciente, y etiológico en largo plazo. Dado que todas las clases de drogas ex-
aquellos casos en los que éste sea factible. Fármacos puestas han demostrado su eficacia en niños, la droga
como los diuréticos y β-bloqueantes, que fueron reco- de elección para el tratamiento inicial descansa en las
mendados en las primeras actualizaciones de la Task preferencias del médico encargado. Una exposición
force, presentan un amplio historial de eficacia y seguri- detallada de los fármacos antihipertensivos, sus efectos
dad en niños. Nuevos tipos de fármacos como los inhi- secundarios y las dosis pediátricas se escapa de los
bidores de la enzima convertidora de angiotensina, los objetivos de la presente revisión. No obstante, existen
calcioantagonistas y los bloqueantes de los receptores publicaciones actualizadas en las que dichos datos pue-
de angiotensina, cuyo perfil de seguridad y eficacia a den ser fácilmente obtenidos5, 28.
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En la Figura 1 se condensan en un algoritmo simplifica- sólo un pequeño porcentaje precisará tratamiento con
do las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de fármacos. Los casos sospechosos de HTA secundaria pre-
la HTA en niños y adolescentes. cisarán un manejo diagnóstico más amplio y, en general,
deberán ser estudiados desde Atención Especializada.
En conclusión, la HTA debe ser buscada activamente
por el pediatra de AP a partir de los 3 años de edad en La epidemia de obesidad a la que actualmente nos
todas las revisiones de salud del niño. Una vez detectada enfrentamos29, unida a la frecuente asociación de la
y contrastada con los estándares adecuados para la edad, misma con hipertensión, hace presagiar que, salvo que
sexo y talla del paciente, obligará a un manejo diagnóstico se tomen medidas preventivas urgentes, ambos proble-
que será somero en los casos indicativos de HTA esencial. mas se verán multiplicados varias veces cuando estos
En estos casos, el establecimiento de una serie de medias niños de hoy sean adultos mañana. El papel del pediatra
no farmacológicas conseguirá en la mayor parte de los de Atención Primaria se nos antoja crucial como motor
casos normalizar los valores tensionales del paciente y de la prevención cardiovascular en nuestros niños.
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