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IL CARCINOMA DEL RENE: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E STADIAZIONE


CLINICA

Research · June 2015


DOI: 10.13140/RG.2.1.4308.4963

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1 author:

Salvatore Belluardo
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
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31

5.
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica
Roberto Pozzi Mucelli, Giulia Zamboni, Salvatore Belluardo

I tumori renali solidi dell’adulto rappresentano il 2% di tutte le lesioni maligne, ma


l’uso sempre più frequente delle indagini di imaging ha portato ad un progressivo au-
mento del loro riscontro incidentale. Attualmente vengono riportate incidenze di osser-
vazioni casuali di tumori renali dello 0,2-0,7% di tutti gli esami ecografici e TC dell’ad-
dome.1 2
Fino al 50-60% dei tumori renali potrebbe essere scoperto incidentalmente durante
indagini di imaging eseguite per indicazioni non correlate in pazienti del tutto asinto-
matici. Inoltre, il numero di lesioni benigne con caratteristiche imaging indistinguibili
da quelle maligne non è trascurabile. Pertanto, l’imaging moderno dovrebbe garantire
non solo l’identificazione e la corretta stadiazione delle lesioni renali, ma anche un’ac-
curata caratterizzazione della natura benigna o maligna delle stesse, in modo da ridurre
il più possibile il numero di procedure invasive non necessarie.
Nei casi di tumori chiaramente maligni, l’imaging è indispensabile per la stadiazione
e per il planning chirurgico. Nei casi di tumori non resecabili chirurgicamente (metasta-
tici) o in casi di residui o recidive tumorali, l’imaging è utilizzato per definire l’estensio-
ne di malattia e successivamente per valutare la risposta alle terapie alternative.3
L’ecografia è spesso la prima metodica di diagnostica per immagini nell’identifica-
zione e nella valutazione dei tumori del rene, e consente di distinguere agevolmente tra
lesioni cistiche e solide.3
Il ruolo principale nello studio delle neoplasie renali è attualmente affidato alla to-
mografia computerizzata (TC), che consente un bilancio di estensione più preciso e
quindi un migliore planning preoperatorio.4 5 La TC, inoltre, è una metodica più ripro-
ducibile, in quanto meno operatore-dipendente. La tecnologia multidetettore ha por-
tato ulteriori vantaggi: la collimazione estremamente sottile del fascio, l’elevata velocità
di acquisizione e l’utilizzo di voxel isotropici che consente di ottenere immagini su ogni
piano dello spazio, senza artefatti e con eccellente risoluzione spaziale.6 Pertanto, l’e-
cografia e la TC rappresentano le indagini che consentono un’accurata identificazione,
caratterizzazione e stadiazione della maggior parte delle masse renali.7
La risonanza magnetica (RM) attualmente possiede un’accuratezza complessiva nel-
la caratterizzazione e nella stadiazione dei tumori renali sovrapponibile a quella della
32 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

TC, sebbene essa venga più spesso utilizzata come metodica problem-solving a causa
degli elevati costi e della minore disponibilità.3 8 La RM risulta infatti molto utile in quel-
le masse complesse non ben definibili mediante ecografia e TC, in quanto è in grado di
fornire ulteriori elementi semeiologici che consentono una migliore caratterizzazione
delle diverse componenti di una lesione complessa. La RM può risultare utile, per esem-
pio, nella caratterizzazione di lesioni a contenuto emorragico non recente, non defini-
bile con la TC essendo estremamente sensibile alla presenza dell’emoglobina e dei suoi
derivati, che presentano intensità di segnale differenti e caratteristiche nelle sequenze
T1 e T2 dipendenti, tali da consentire una definizione corretta dell’emorragia e della
sua fase di evoluzione. Nei pazienti con allergia al mezzo di contrasto (mdc) iodato o in
gravidanza, la RM si pone inoltre come valida alternativa alla TC e come tecnica com-
plementare all’ecografia.9 10

Tumori renali benigni


Angiomiolipoma
Aspetti US. L’angiomiolipoma (AML) si presenta come una massa iperecogena a mar-
gini ben definiti (figura 5.1). L’iperecogenicità è dovuta alla presenza di grasso, alle mul-
tiple interfacce, all’eterogeneità cellulare ed ai vasi intratumorali.11 Nonostante siano
stati descritti alcuni segni utili per la diagnosi differenziale nei confronti dei carcinomi
renali (la presenza di un cercine ipoecogeno nell’AML, la presenza di attenuazione del
fascio ed aree cistiche intratumorali nel carcinoma), esiste una notevole sovrapposi-
zione con questi ultimi: una recente evidence-based practice review ha stabilito che
ogni formazione iperecogena solida renale non calcifica deve essere studiata con TC per
escludere la diagnosi di carcinoma.12

Aspetti TC. L’AML si presenta come una lesione occupante spazio con valori densito-
metrici caratteristici di tipo negativo (da -10 a -120 UH) legati all’abbondante presenza
di tessuto adiposo (figura 5.1A). Dopo mdc si riconoscono aree disomogenee con grasso
e tessuto solido che aumenta sensibilmente di densità, in relazione alla componente va-
scolare e fibromuscolare di queste lesioni (figure 5.1B e 5.1C). Nel caso di complicazioni
quali emorragie e rotture la componente adiposa può essere mascherata.13 Va inoltre ri-
cordato che in diverse casistiche11 12 sono stati riportati casi di AML in cui la componente
adiposa era scarsamente rappresentata mentre erano ben rappresentate la componen-
te vascolare e quella muscolare; in questi casi la diagnosi differenziale nei confronti di
un carcinoma renale diventa difficile.13 14 Negli ultimi anni grazie alla tecnologia spirale
multistrato è divenuto possibile uno studio più accurato di queste lesioni sia mediante
scansioni dirette che in corso di iniezione del mdc: Kim et al., confrontando 81 pazienti
con AML, di cui 19 con minima quantità di grasso, e 62 con carcinomi renali di dimen-
sioni analoghe agli AML hanno dimostrato che gli AML con minima quantità di grasso
presentano valori densitometrici più elevati all’esame TC diretto ed enhancement più
omogeneo e prolungato dopo mdc rispetto ai carcinomi renali a cellule chiare, che pre-
sentano enhancement più disomogeneo con evidente washout in fase nefrografica.15 16
Peraltro questo tipo di enhancement omogeneo e persistente è stato descritto anche
nelle forme papillifere dei carcinomi renali.17 Tali aspetti semeiologici hanno dimostrato
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 33

Figura 5.1
Angiomiolipoma del terzo medio del rene di destra (freccia). Immagini TC assiali nelle fasi pre-contrastografica
(A) e post-contrastografiche cortico-midollare (B) e nefrografica (C). La lesione risulta disomogenea, presen-
tando aree con densità di tipo adiposo, prive di enhancement in fase post-contrastografica, ed aree caratte-
rizzate da lieve o moderato enhancement, espressione delle componenti vascolari e miomatose. Immagine
ecografica in scansione longitudinale (D). La lesione risulta notevolmente iperecogena rispetto alla corticale
renale adiacente.
Immagini RM assiali (E-I). La lesione presenta disomogenea iperintensità di segnale nelle sequenze T1-dipen-
denti (E-F), prevalente ipointensità di segnale nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressione del
segnale del tessuto adiposo (G) e basso coefficiente di diffusione apparente nella mappa ADC (H). In fase
post-contrastografica, nel suo contesto si apprezzano aree di lieve/moderata accentuazione di segnale, me-
glio riconoscibili mediante l’imaging di sottrazione (I).
Concomita cisti semplice della corticale renale a sinistra (freccia tratteggiata).

di avere un valore predittivo positivo e negativo soddisfacente pari rispettivamente a


91% e 87%.
Kim et al. hanno analizzato mediante istogramma la densità dei pixel degli AML sen-
za grasso visibile e dei carcinomi, determinando un valore soglia di pixel con densità
inferiore a -10 HU utile per la diagnosi differenziale tra AML e carcinoma: questo valore
ha una specificità del 100% ed una sensibilità del 20% e può quindi essere utile nella
diagnosi differenziale degli AML senza grasso macroscopicamente riconoscibile.14
34 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Generalmente i carcinomi renali non presentano mai tessuto adiposo nel loro con-
testo, tuttavia negli ultimi anni sono comparse sporadiche segnalazioni di casi in cui la
TC aveva identificato la presenza di grasso nel contesto di queste lesioni.17 18 Mentre non
è raro che un carcinoma renale presenti delle calcificazioni nel suo contesto o sulla sua
parete, la presenza di calcificazioni in un AML è del tutto eccezionale e in letteratura
sono stati segnalati solo pochi casi.18 L’AML può talvolta presentare segni di aggressività
locale con coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali, della vena renale e della vena
cava inferiore.19

Aspetti RM. In relazione alla presenza di tessuto adiposo, l’aspetto RM è caratteriz-


zato da iperintensità nelle immagini T1-dipendenti, con cancellazione del segnale del
tessuto adiposo nelle sequenze con soppressione del segnale del grasso e decadimento
del segnale nelle sequenze T2-dipendenti, in analogia col tessuto adiposo (per esempio
retroperitoneale).
Nelle immagini acquisite con sequenza chemical shift ottenute in opposizione di
fase, si evidenzia talvolta un aspetto definito “indian ink artifact” all’interfaccia della
lesione con il parenchima renale (figura 5.1E).
Negli AML con scarso tessuto adiposo, le componenti vascolare e muscolare appaio-
no ipointense nelle immagini T1-dipendenti ed iso-iperintense nelle sequenze T2-di-
pendenti. Se queste prevalgono, viene a mancare l’aspetto caratteristico di iperintensità
nelle immagini T1-dipendenti, per cui tali lesioni non possono essere differenziate dai
più comuni carcinomi renali.
Dopo l’iniezione del mezzo di contrasto (mdc), la componente angiomatosa della
lesione presenta discreto enhancement.
Gli AML ad elevato contenuto di grasso macroscopico presentano segnale ipointenso
sia nelle immagini di diffusione (DWI), indipendentemente dal valore di b utilizzato,
sia nella relativa mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC). Tale comporta-
mento è giustificato dal fatto che nell’imaging di diffusione attualmente in uso vengono
applicate tecniche di soppressione del segnale del tessuto adiposo (figura 5.1H). L’a-
nalisi quantitativa del fenomeno della diffusione evidenzia pertanto che gli AML tipici
presentano i più bassi valori ADC rispetto a qualunque altra massa renale benigna o
maligna.20 Inoltre, esiste una correlazione inversa tra l’entità del contenuto di grasso
negli AML ed i valori di ADC. Tuttavia, in letteratura sono descritti casi di AML atipici
(con scarso quantitativo di tessuto adiposo) che presentano segnale iperintenso in DWI
(con valore di b pari a 1000 s/mm²) ed ipointenso nella mappa ADC. In questi casi la
restrizione della diffusione è dovuta al loro elevato contenuto di cellule muscolari con
uno stroma interstiziale che riduce la diffusione dell’acqua.21

Oncocitoma
Rappresenta il secondo più comune tumore renale benigno dopo l’AML, rappresen-
tando circa il 5% di tutti i tumori renali.22

Aspetti US. Gli oncocitomi possono apparire ipoecogeni, isoecogeni o iperecogeni


rispetto al normale parenchima e quindi con aspetto aspecifico.12
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 35

Aspetti TC. La TC può evidenziare la presenza di una “scar” centrale o cicatrice di


aspetto stellare nel contesto di una lesione omogenea; generalmente tale scar appa-
re ipodensa, ma può presentare enhancement tardivo legato alla componente fibrosa
(figura 5.2). La “scar” peraltro è di raro riscontro ed è più frequente negli oncocitomi
di dimensioni superiori a 3 cm, pertanto il suo valore per la diagnosi di oncocitoma è
limitato.
Un altro aspetto che è stato descritto come caratteristico per gli oncocitomi è la “seg-
mental enhancement inversion”, che consiste nell’inversione dell’enhancement delle
componenti iperdense – ipodense tra le fasi arteriosa e tardiva, dopo mezzo di con-
trasto. Una recente revisione ha dimostrato che questo segno ha una sensibilità e una
specificità del 95%.23
La diagnosi differenziale si pone comunque sempre con l’adenocarcinoma renale,
che talvolta può presentarsi con un’ipodensità centrale dovuta a un’iniziale necrosi che
simula l’oncocitoma. La morfologia stellare dell’ipodensità nell’adenocarcinoma è però
più rara. Talvolta gli oncocitomi possono non presentare le caratteristiche sopra descrit-
te, apparendo indistinguibili da un adenocarcinoma renale.

Aspetti RM. L’oncocitoma in RM consiste in una formazione espansiva, generalmen-


te rotondeggiante, di dimensioni variabili, ma in genere piccole, ipointensa nelle imma-
gini T1-dipendenti, solitamente debolmente iperintensa nelle immagini T2-dipendenti.
Anche in RM è possibile evidenziare nei settori centrali la cicatrice caratterizzata da
morfologia stellare, che appare ipointensa in relazione alla sua struttura fibrosa; dopo
somministrazione di mezzo di contrasto, la cicatrice appare ipointensa nelle fasi più
precoci (in rapporto alla sua ipovascolarizzazione), potendo manifestare progressiva
impregnazione nelle fasi post-contrastografiche più tardive (in rapporto alla sua com-
ponente fibrosa).22 24 Per quanto riguarda la presenza della cicatrice centrale (o scar),
valgono le stesse considerazioni della TC: la cicatrice centrale è di raro riscontro essen-
do più frequente nelle masse di maggiori dimensioni.
Nell’imaging di diffusione gli oncocitomi presentano valori di ADC tendenzialmente

Figura 5.2
Oncocitoma di grandi dimensioni del rene di sinistra (freccia).
Immagini TC assiali ottenute in fase pre-contrastografica (A) e nelle fasi post-contrastografiche cortico-mi-
dollare (B) e tardiva (C).
In fase pre-contrastografica, la lesione appare sostanzialmente isodensa alla corticale renale (A).
In fase post-contrastografica cortico-midollare, la lesione presenta porzione periferica ipervascolarizzata e
core centrale prevalentemente ipovascolarizzato (B). Il core centrale della lesione tende ad impregnarsi mag-
giormente, anche se solo parzialmente, nella fase post-contrastografica tardiva (scar centrale, C). Nel com-
plesso la lesione risulta ipodensa in fase post-contrastografica.
36 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

più alti dei carcinomi renali in rapporto alla loro scarsa cellularità ed all’ipovascolariz-
zazione. Tale aspetto potrebbe rivelarsi utile per la diagnosi differenziale.21 25

Adenoma
Aspetti US. Non esistono caratteristiche ecografiche tipiche per l’adenoma.

Aspetti TC. Queste lesioni si presentano come masse solide ben definite, con enhan-
cement variabile dopo mdc; talvolta possono essere presenti aree cistiche intralesionali.
Nonostante non esistano segni specifici per l’adenoma, gli adenomi di tipo tubulare
presentano significativo enhancement dopo mdc.

Aspetti RM. In RM, l’adenoma si presenta come una massa rotondeggiante, solita-
mente di piccole dimensioni (inferiori a 3 cm), caratterizzata da tenue ipointensità o
isointensità di segnale nelle immagini T1-dipendenti; nelle immagini T2-dipendenti il
segnale tende ad essere ridotto. Dopo iniezione di mdc, presentano enhancement in
fase arteriosa, da medio a elevato.

Adenocarcinoma
La diagnosi e la stadiazione dell’adenocarcinoma renale si basano sull’ecografia, sul-
la TC e sulla RM. L’ecografia ha una buona sensibilità nel riconoscimento delle mas-
se renali, che risulta tuttavia inferiore rispetto a quella della TC, specie per i processi
espansivi solidi di dimensioni inferiori a 3 cm.26 Jamis-Dow et al. riportano tassi di iden-
tificazione per la TC e per l’ecografia, rispettivamente, del 100% e del 58% per i tumori
renali di diametro massimo compreso tra 15 e 20 mm, del 100% e del 79% per i tumori
renali di diametro massimo compreso tra 20 e 25 mm.27
Inoltre la TC rappresenta la migliore indagine nella stadiazione del carcinoma renale
poiché consente, oltre alla valutazione della lesione renale, anche la valutazione dello
spazio peri- e pararenale contiguo, delle strutture adiacenti (muscolo psoas e quadrato
dei lombi, parete addominale laterale e posteriore, fegato, surreni, milza, pancreas e
intestino), delle strutture vasali (vena renale e vena cava inferiore) e dei linfonodi pe-
riaortocavali. Il sistema di stadiazione dei tumori renali attualmente in uso è la classifi-
cazione TNM VII edizione (tabella 5.1), che è stata sviluppata nel 2010 dall’Unione In-
ternazionale Contro il Cancro (UICC) in associazione con l’American Joint Committee
on Cancer (AJCC).28
Questa classificazione prende in considerazione l’influenza dei fattori locali come
per esempio l’invasione del grasso perirenale e della parete della vena cava inferiore, e
considera il coinvolgimento dei linfonodi regionali e la presenza di metastasi a distanza,
alla diagnosi iniziale, come fattori indipendenti capaci di influenzare negativamente la
sopravvivenza (tabella 5.2).28 29
Le immagini TC si correlano bene con i criteri stadiativi della classificazione TNM (tu-
mor, node, metastasis), anche se effettivamente la TC ha dei limiti nella definizione dell’in-
tegrità della capsula renale, della fascia di Gerota e del coinvolgimento dei linfonodi.4
Nella stadiazione dei tumori renali è riportata un’accuratezza complessiva della TC
pari ad almeno il 90%.30
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 37

Tabella 5.1
Stadiazione del carcinoma renale secondo la classificazione TNM.28

Stadio Definizione Suddivisione

Tumore

T0 - Nessuna evidenza di tumore

T1 - Tumore confinato al rene 1a: <4 cm (figure 5.3-5.5)


- Diametro massimo <7 cm 1b: >4 cm e <7 cm (figura 5.6)

T2 - Tumore confinato al rene 2a: >7 cm e <10 cm (figura 5.7 A-F)


- Diametro massimo >7 cm 2b: >10 cm (figura 5.7 G-I)

T3 - Tumore esteso nelle vene renali principali o 3a: il tumore si estende nelle branche principali
nel grasso perinefrico della vena renale o invade il grasso perirenale e/o il
- Non infiltra il surrene omolaterale grasso del seno pielico (figure 5.8-5.9)
- Non si estende oltre la fascia di Gerota
3b: tumore esteso all’interno della vena cava
inferiore sotto-diaframmatica (figura 5.10)

3c: tumore esteso all’interno della vena cava


inferiore sovra-diaframmatica o che infiltra la
parete della vena cava inferiore (figura 5.11)

T4 - Tumore esteso ad infiltrare oltre la fascia di Gerota e/o esteso ad infiltrare per contiguità il surrene
omolaterale (figura 5.12)

Linfonodi regionali

N0 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali

N1 Presenza di metastasi ai linfonodi regionali

Metastasi a distanza

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

La RM, grazie alla sua elevata risoluzione di contrasto e alla possibilità di utilizzare
più parametri (T1, T2, chemical shift, diffusione, contrast enhancement), ha maggiori
possibilità di caratterizzazione rispetto alla TC. Essa identifica con elevata sensibilità
l’enhancement delle lesioni renali, anche quando si tratta di lesioni ipo-vascolarizzate,
ed è superiore alla TC nel descrivere i dettagli morfologici delle lesioni renali cistiche,
compreso l’enhancement di eventuali nodularità o setti.

Aspetti US. Il carcinoma del rene all’ecografia può presentare uno spettro variabile
da lesioni solide ipoecogene ad iperecogene (figure 5.3A, 5.4A, 5.6A e 5.6B). I tumori con
diametro fino a 3 cm sono più spesso iperecogeni, ed entrano in diagnosi differenziale
con l’AML, anche se l’iperecogenicità dei carcinomi è di solito inferiore rispetto a quella
degli AML.
Tale iperecogenicità dipende dall’architettura papillare, tubulare o microcistica, da
38 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Tabella 5.2
Gruppi prognostici sulla base dello stadio clinico.28 29

Stadio anatomico Sopravvivenza a 5 anni

Stadio 1 T1 N0 M0 95%

Stadio 2 T2 N0 M0 88%

Stadio 3 T1 o T2 N1 M0 59%

Stadio 4 T4 Ogni N M0 20%


(figura 5.13)
ogni T Ogni N M1

minute calcificazioni, da emorragia intratumorale, degenerazione cistica o fibrosi. La


presenza di un cercine ipoecogeno può aiutare nella diagnosi differenziale con l’AML.
L’ecografia può non riconoscere i piccoli tumori isoecogeni. I tumori isoecogeni entrano
in diagnosi differenziale con gli pseudotumori (colonna del Bertin prominente, rene a
dromedario, lobulazioni fetali persistenti, ipertrofia compensatoria): il power Doppler e
l’ecografia con mdc (CEUS) aiutano a riconoscere gli pseudotumori in quanto mostrano
che la loro vascolarizzazione è simile o uguale a quella della corticale renale normale.26
L’ecografia è utile inoltre nello studio delle lesioni renali cistiche in quanto consente
l’identificazione di nodularità e/o di setti spessi intra-lesionali e della loro eventuale
vascolarizzazione, caratteristiche che aumentano il sospetto di malignità della lesione
renale cistica in esame.3

Aspetti TC. All’esame TC diretto il carcinoma renale determina un’alterazione dei


margini e della morfologia del rene che dipendono dalla sede e dalle dimensioni della
lesione. Il tumore può essere ipodenso, isodenso o iperdenso nei confronti del paren-
chima circostante. Aree iperdense sono generalmente causate da emorragie nel conte-
sto del tumore. Tumori di tipo cistico o con aree cistiche sono frequentemente descritti
in caso di forme papillifere e l’aspetto è in genere legato alla presenza di necrosi massiva
nella lesione. All’esame TC diretto può essere evidenziata, meglio che con altre indagini,
la presenza di calcificazioni: queste sono più frequentemente a morfologia irregolare
e posizione centrale, ma talvolta possono avere localizzazione periferica con aspetto
lineare o lamellare “a guscio d’uovo” (figure 5.7G-5.7I).
Dopo mdc quasi tutti i tumori renali presentano significativo enhancement, che di
solito è comunque inferiore a quello del parenchima sano contiguo (figure 5.3B, 5.6,
5.8A-5.8D). In generale, ogni lesione renale solida che manifesta enhancement in fase
post-contrastografica dovrebbe essere considerata potenzialmente maligna.
Tuttavia, la diagnosi differenziale per questo tipo di lesioni renali prevede un ampio
spettro di entità maligne e benigne. Attualmente, le moderne tecniche di imaging do-
vrebbero consentire di differenziare quelle maligne, di interesse chirurgico, da quelle
benigne, da trattare in modo conservativo.22
Nella fase arteriosa dell’esame TC con mezzo di contrasto può essere riconoscibile
una temporanea iperdensità della lesione tumorale subito dopo il bolo di mdc nei casi
di tumori maggiormente vascolarizzati (figure 5.6D e 5.8B). Le forme cistiche possono
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 39

Figura 5.3
Carcinoma a cellule chiare del rene di sinistra «stadio T1a».
Primo caso, neoformazione di 2,5 cm [freccia (A-F)]. Nella scansione color-Doppler longitudinale, la lesione
presenta ecostruttura solida, disomogenea, con segnali vascolari a disposizione prevalentemente marginale
(A). La lesione risulta prevalentemente ipointensa nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressione
del segnale del tessuto adiposo e disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T1-GRE ottenute in oppo-
sizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (D-E)]. All’esame anatomo-patologico la lesione appariva di
consistenza poltacea con colorito in parte giallastro (non mostrato in figura). In fase post-contrastografica, sia
in TC [fase cortico-midollare (B)] sia in RM [fase nefrografica (F)], la lesione risulta sostanzialmente ipovasco-
larizzata rispetto alla corticale renale adiacente.
Secondo caso, neoformazione rotondeggiante di 3,5 cm debordante dal profilo renale [freccia tratteggiata
(G-I)]. Nelle immagini RM assiali, la lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipen-
denti (G), e lievemente ipointensa nelle immagini T1-dipendenti (H). In fase post-contrastografica (I), essa
presenta porzione periferica ipervascolarizzata e core centrale ipovascolarizzato (espressione di componente
necrotico-colliquativa centrale).

mostrare solo enhancement della parete e di eventuali nodularità e setti (figura 5.9).
Mentre i tumori renali piccoli possono apparire omogenei in circa metà dei casi,
quando di dimensioni maggiori sono quasi sempre disomogenei con aree marcata-
mente ipodense, a volte di tipo cistico, dovute alla presenza di necrosi. La necrosi, a
differenza delle aree tumorali solide che aumentano di densità dopo mdc, non dimostra
40 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Figura 5.4
Carcinoma papillifero del rene di sinistra «stadio T1a».
Neoformazione di 2 cm di riscontro incidentale [freccia (A-F)]. Nella scansione color-Doppler longitudinale, la
lesione presenta ecostruttura solida isoecogena ed assenza di segnali vascolari (A).
La lesione risulta disomogeneamente ipointensa nelle immagini T2-dipendenti coronali (B) e assiali (C), queste
ultime ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo. Essa è dotata di spessa pseudocapsula
che appare ipointensa nelle immagini T1- e T2-dipendenti (B, E). La lesione appare ipointensa nelle immagini
coronali T1-GRE ottenute in opposizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (D-E)], iperintensa nelle
immagini assiali di diffusione [b800 sec/mm² (F)] ed ipointensa nella relativa mappa ADC (G), quest’ultima
caratteristica indice di elevata cellularità.
Nello studio dinamico ottenuto sul piano coronale (a confronto con la corticale renale sana adiacente), essa
risulta iso-ipointensa in fase pre-contrastografica (H) ed ipointensa in fase post-contrastografica, indice di
ipovascolarizzazione (I).

enhancement oppure solo un lieve e disomogeneo enhancement. Lo studio delle masse


renali avviene in tre fasi: 1) pre-contrastografica; 2) cortico-midollare; 3) nefrografica
(tabella 5.3). In alcuni casi può essere necessario aggiungere una fase tardiva per esclu-
dere il coinvolgimento delle vie escretrici renali (urografia-TC) e/o per documentare il
tipo di “wash-out” di una massa renale.3 Tipicamente i carcinomi renali convenzionali
o a cellule chiare presentano enhancement significativo in fase cortico-midollare, fre-
quentemente disomogeneo, che si riduce nella fase nefrografica, mentre le forme pa-
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 41

Figura 5.5
Carcinoma cromofobo del rene di destra «stadio T1a».
Neoformazione di 2,5 cm di riscontro incidentale in RM [freccia (A-I)]. La lesione risulta ipointensa nelle imma-
gini T2-dipendenti coronali (A) e assiali (B), queste ultime ottenute con soppressione del segnale del tessuto
adiposo. Essa appare tenuemente ipointensa nelle immagini assiali T1-GRE ottenute in opposizione di fase ed
in fase [chemical shift imaging (C-D)].
Allo studio dinamico pre- e post-contrastografico, ottenuto sul piano assiale (E-H), essa appare discreta-
mente vascolarizzata in fase post-contrastografica cortico-midollare (F) risultando tuttavia ipointensa rispetto
all’adiacente corticale renale nelle successive fasi post-contrastografiche (G-H), compresa la fase urografica
ottenuta sul piano coronale (I).

pillifera, cromofoba e dei dotti collettori hanno enhancement modesto nella fase corti-
co-midollare che decade solo lievemente nella fase nefrografica (figure 5.3-5.8); queste
ultime lesioni tendono inoltre ad essere più omogenee.30 31
La nuova tecnologia TC Dual-energy o Spectral TC non richiede l’esecuzione di una
fase pre-contrastografica per la valutazione dell’enhancement delle lesioni renali, con-
sentendo di ridurre la dose di radiazione per l’esame e di velocizzare l’esame stesso.3
Esistono poi dei segni associati (indiretti) che possono essere di aiuto alla diagnosi e
ai fini della stadiazione dei tumori renali: l’ispessimento della fascia renale, la presenza
di linfonodi e il coinvolgimento di strutture contigue. L’ispessimento della fascia renale,
42 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Tabella 5.3
Studio dei reni in TC con mezzo di contrasto.3

Fase Tempo dall’inizio Utilità


della somministrazione
del mdc

Pre-contrastografica Prima dell’iniezione - Identificazione di calcificazioni renali


- Valutazione densità di base della lesione

Cortico-midollare 25-80 sec - Differenziazione degli pseudotumori dalle vere lesioni


renali
- Valutazione enhancement della lesione

Nefrografica 60-136 sec - Massimo contrasto tra lesione e parenchima renale


adiacente
- Valutazione enhancement della lesione
- Valutazione coinvolgimento vena renale e vena cava

Escretoria (tardiva) 3-5 min - Escludere il coinvolgimento delle vie escretrici renali

15-20 min - Valutare il “wash-out” tardivo della lesione renale

meglio visibile nei soggetti con buona rappresentazione del tessuto adiposo, avviene
nei punti di contatto del tumore con la fascia di Gerota. Si possono evidenziare ispessi-
menti anche dei setti reno-fasciali.
Linfonodi paraaortici o paracavali di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm sono sospet-
ti per coinvolgimento tumorale; se di dimensioni superiori a 2 cm sono quasi sempre
metastatici.
Il coinvolgimento della vena renale e della vena cava inferiore è riportato con percen-
tuale variabile dal 21 al 35% dei casi; il coinvolgimento della vena cava inferiore è tre volte
più frequente per i tumori del rene destro. Il trombo è riconoscibile come un difetto di ri-
empimento o come un trombo vascolarizzato dopo bolo di mdc. La vena renale può avere
calibro aumentato; segni secondari di trombosi sono la presenza di ricchi circoli venosi
peritumorali e l’aumentato calibro della vena gonadica dal lato della lesione tumorale
(figura 5.13). Anche l’estensione nella vena cava è sempre ben apprezzabile se la tecni-
ca d’esecuzione dell’esame è accurata. La TC ha una sensibilità nel riconoscimento della
trombosi neoplastica venosa compresa tra il 78% e il 95%, con una specificità del 96%. La
sensibilità è dipendente dalla corretta tecnica di esame: è da ritenere che con le moderne
apparecchiature TC multistrato la sensibilità e la specificità si avvicinino al 100%.
Il coinvolgimento delle strutture adiacenti, come muscoli, fegato, pancreas, milza,
duodeno e colon, può essere riconosciuto in TC, anche se spesso il tumore è in contatto
diretto con tali strutture ma non le infiltra; segno suggestivo di reale infiltrazione è un
aumento volumetrico della struttura coinvolta con modificazione degli aspetti densi-
tometrici. Un aumento di dimensioni del surrene, anche solo di quello controlaterale,
è sospetto per la presenza di una localizzazione metastatica. La TC è inoltre in grado di
evidenziare le metastasi epatiche, pancreatiche, surrenali (di solito ipervascolari, analo-
gamente al tumore primitivo), polmonari e scheletriche (figura 5.13).
I limiti della TC nell’accuratezza della stadiazione includono: 1) la difficoltà nel di-
stinguere l’edema perirenale dall’estensione tumorale nel grasso perirenale; 2) la diffi-
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 43

Figura 5.6
Carcinoma a cellule chiare del rene di destra, «stadio T1b».
Neoformazione di circa 5,5 cm [freccia (A-I)]. Nella scansione ecografica longitudinale (A), la lesione presenta
ecostruttura solida, modicamente iperecogena rispetto alla corticale renale adiacente. Al successivo controllo
color-Doppler, la lesione risulta intensamente vascolarizzata (B).
Immagini TC assiali (C-F) e sagittali (G-I) ottenute in fase pre-contrastografica (C) e dopo somministrazione di
mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (D, G), nefrografica (E, H) ed urografica (F, I). La lesione appare
solida ed isodensa in fase pre-contrastografica (C), discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica,
specie in fase cortico-midollare (D, G).
La lesione impronta e disloca il seno renale, i calici e la pelvi renale, senza infiltrarli (conferma anatomo-
patologica, non mostrata in figura).

coltà nel distinguere un linfonodo di dimensioni aumentate perché reattivo da un linfo-


nodo realmente metastatico.
Il tasso di falsi positivi riportato in letteratura per il coinvolgimento dei linfonodi re-
troperitoneali è di circa il 40-50%.3

Aspetti RM. I tumori renali appaiono lievemente ipointensi o isointensi nelle imma-
gini T1 dipendenti e con segnale variabile, ipointenso o iperintenso nelle immagini T2
dipendenti (figure 5.3, 5.4, 5.5, 5.8). L’aspetto è nella maggior parte dei casi disomo-
44 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Figura 5.7
Carcinoma del rene «stadio T2».
Primo caso («stadio T2a»). Carcinoma cromofobo del rene di destra a maggior diametro di 7,5 cm [freccia
(A-F)]. Immagini TC assiali (A-D) coronale (E) e sagittale (F) ottenute in fase pre-contrastografica (A) e dopo
somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B), nefrografica (C) ed urografica (D-F). La
lesione presenta aspetto solido e appare isodensa in fase pre-contrastografica (A), discretamente vascolariz-
zata in fase post-contrastografica, specie in fase cortico-midollare (B), risultando ipodensa in fase urografica
(D-F). La lesione impronta e disloca il seno renale, i calici e la pelvi renale, senza infiltrarli (conferma anatomo-
patologica, non mostrata in figura). Essa impronta l’adiacente parenchima epatico dal quale risulta tuttavia
ben dissociabile [testa di freccia (F)].
Secondo caso («stadio T2b»). Carcinoma cromofobo del rene di sinistra a maggior diametro di 12 cm [stella
(G-I)]. Immagini TC assiali ottenute in fase pre-contrastografica (G) e dopo somministrazione di mezzo di
contrasto nelle fasi cortico-midollare (H) e nefrografica (I). La lesione presenta aspetto solido disomogeneo,
in rapporto alla presenza di grossolane calcificazioni nel suo contesto (freccia nera), e margini netti. In fase
post-contrastografica (H-I), la neoformazione risulta modicamente vascolarizzata con spessa pseudocapsula
periferica tenuemente iperdensa [freccia tratteggiata (I)].
La lesione determina minima impronta sul muscolo psoas di sinistra, dal quale risulta tuttavia ben dissociabile
[freccia curva (H)].
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 45

Figura 5.8
Carcinoma a cellule chiare del rene di destra «stadio T3a».
Neoformazione a maggior diametro di 5,5 cm [freccia (A-H)]. Immagini assiali TC (A-D) ed RM (E-H) ottenute
in fase pre-contrastografica (A, E) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midol-
lare (B, F), nefrografica (C, G) ed urografica (D, H). In fase pre-contrastografica, la lesione appare isodensa/
isointensa al parenchima renale sano adiacente, con minute calcificazioni nel suo contesto (A). Essa risulta
discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica, specie in fase cortico-midollare (B, F), risultando
sostanzialmente isodensa/isointensa in fase nefrografica (C, G) ed ipodensa/ipointensa in fase urografica (D,
H). La lesione infiltra parzialmente il grasso del seno renale e i calici del gruppo superiore e medio (conferma
anatomo-patologica, non mostrata in figura).

Figura 5.9
Carcinoma a cellule chiare del rene di sinistra «stadio T3a».
Immagini TC assiali (A-D) e sagittali (E-H) ottenute in fase pre-contrastografica (A, E) e dopo somministrazione
di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B, F), nefrografica (C, G) ed urografica (D, H). In fase pre-
contrastografica [freccia (A, E)], la lesione appare ipodensa rispetto al parenchima renale adiacente presen-
tando valori di densità media di tipo fluido (16 HU).
In fase post-contrastografica, essa presenta nodularità neoplastiche vascolarizzate a partenza dalla parete,
che appare irregolare, e multipli setti contestuali ispessiti e discretamente vascolarizzati [freccia (B-C, F-G)]. In
fase urografica (D, H), si evidenzia parziale infiltrazione dei calici del gruppo superiore e del grasso del seno
renale.
46 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Figura 5.10
Carcinoma a cellule chiare del rene «stadio T3b».
Primo caso (A-F). Immagini RM ottenute sui piani assiale (B-E) e coronale (A, F). Nelle immagini T2-dipendenti
ottenute senza e con soppressione del segnale del tessuto adiposo, al terzo medio del rene di destra, si ap-
prezza una neoformazione disomogeneamente iperintensa rispetto al parenchima renale adiacente [freccia
(A, B)]. Concomita aspetto rigonfio del tratto retroepatico della vena cava inferiore, sospetto per trombosi
cavale [stella (C)]. Le immagini ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto in fase nefrografica
(D-F) evidenziano la presenza di trombosi della vena renale di destra (D) estesa a coinvolgere la vena cava
inferiore sotto-diaframmatica [stella (D, F)].
Secondo caso (G-I). Immagini RM ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto in fase nefrografica,
sui piani assiale (G) e coronale (H-I). Al terzo medio del rene di sinistra è apprezzabile una neoformazione
infiltrante con aspetto solido assai disomogeneo in rapporto ad estesi fenomeni necrotico-colliquativi intra-
lesionali [freccia tratteggiata (G)]. Si evidenzia inoltre estesa colonizzazione neoplastica della vena renale
di sinistra [punta di freccia (G, H)] e della vena cava inferiore sotto-diaframmatica che presentano aspetto
rigonfio [freccia curva (H-I)].

geneo, per la frequente presenza di aree di necrosi ed emorragia. La necrosi tende ad


essere più ipointensa nelle immagini T1-dipendenti e più iperintensa nelle immagini
T2-dipendenti, mentre le aree emorragiche presentano variabilità del segnale legata alla
degradazione dell’emoglobina (figure 5.3G-5.3I, 5.11, 5.12).
Dopo iniezione di mdc per via endovenosa, gli adenocarcinomi del rene presenta-
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 47

Figura 5.11
Carcinoma a cellule chiare del rene di destra «stadio T3c».
Nelle immagini RM T2-dipendenti ottenute sui piani coronale (A) e assiale (B, C), si apprezza voluminosa ne-
oformazione disomogeneamente iperintensa ed estesamente infiltrante il rene di destra [stella (A)]. L’aspetto
assai disomogeneo della neoformazione è da attribuire alla presenza di contestuali fenomeni emorragici e
di calcificazioni intra-lesionali. Si evidenzia inoltre diffusa colonizzazione neoplastica della vena cava inferiore
sotto- e sovra-diaframmatica [freccia (A, B)] estesa nell’atrio di destra [freccia tratteggiata (C)]. Il trombo cava-
le neoplastico risulta iperintenso nelle immagini di diffusione [b800 sec/mm², freccia (D)] ed ipointenso nella
relativa mappa ADC [freccia (E)]. Le immagini RM T1-dipendenti con soppressione del segnale del tessuto adi-
poso, ottenute sui piani coronale (F-H) e assiale (I), prima (F) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto
[fasi cortico-midollare (G) e nefrografica (H-I)], evidenziano una assai disomogenea vascolarizzazione della
neoformazione renale e del trombo neoplastico cavo-atriale [freccia (D, F)].
Si documenta inoltre possibile infiltrazione neoplastica della parete posteriore della vena cava inferiore [freccia
curva (I)].

no enhancement marcato, ben evidenziabile nelle sequenze dinamiche fast gradient


echo ottenute dopo iniezione a bolo di mdc, in particolare nella fase cortico-midollare,
mentre tende a non essere altrettanto percepibile nella fase nefrografica (o parenchi-
male) per l’elevato enhancement del parenchima renale (figure 5.3I, 5.4I, 5.5, 5.8). Nella
fase nefrografica le componenti solide del tumore presentano enhancement analogo a
48 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Figura 5.12
Carcinoma a cellule chiare del rene «stadio T4».
Primo caso [stella (A-C)]. Immagini RM di voluminosa neoformazione del rene di destra ottenute sui piani
coronale (A, C) e assiale (B). La lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipendenti
ottenute senza (A) e con soppressione del segnale del tessuto adiposo (B), in rapporto alla presenza di foci
necrotico-colliquativi intra-lesionali, ed appare ipointensa nelle immagini T1-dipendenti (C). La lesione inter-
rompe focalmente la capsula di Gerota infiltrando il tessuto adiposo peri-renale [freccia (A, C)].
Secondo caso [stella (D-I)]. Immagini RM assiali di neoformazione del rene di destra a maggior diametro di 12
cm. La lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressio-
ne del segnale del tessuto adiposo (D), in rapporto alla presenza di foci necrotico-colliquativi intra-lesionali.
Essa appare prevalentemente ipointensa nelle immagini T1-dipendenti ottenute in opposizione di fase ed
in fase [chemical shift imaging (E, F)], con contestuali foci di caduta di segnale nelle immagini ottenute in
opposizione di fase, indice di contenuto adiposo microscopico intratumorale [freccia curva (E)]. La lesione
presenta alcune porzioni caratterizzate da iperintensità nelle immagini di diffusione [b800 sec/mm², (G)], che
risultano ipointense nella relativa mappa ADC [indice di elevata cellularità, (H)]. In fase post-contrastografica
nefrografica (I), la neoformazione risulta disomogeneamente vascolarizzata in rapporto ad estesi fenomeni
necrotico-colliquativi centro-lesionali (I). La lesione interrompe in più punti la capsula di Gerota infiltrando
diffusamente il tessuto adiposo perirenale [punta di freccia (I)].

quello del parenchima sano, mentre quelle necrotiche o cistiche appaiono come aree
ipointense rispetto al parenchima renale normale.
In alcuni casi, in particolare nei tumori di piccole dimensioni, si rivela molto utile
l’analisi qualitativa dell’enhancement, ottenuta mediante la sottrazione delle immagini
pre-contrastografiche da quelle post-contrastografiche, che consente di apprezzare an-
che minime accentuazioni di segnale intralesionali (lesioni ipovascolari).
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 49

Figura 5.13
Carcinoma del rene «stadio 4».
Primo caso [stella (A-G)]. Immagini TC di voluminoso carcinoma a cellule chiare del rene di destra ottenute
sul piano coronale, prima (A) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B)
e nefrografica (C).
In fase pre-contrastografica, la lesione appare tenuemente e disomogeneamente iperdensa [indice di compo-
nente necrotico-emorragica (A)]. Essa risulta discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica (B-C),
sebbene in maniera disomogenea in rapporto ad ampi fenomeni di necrosi intra-lesionali. Riscontro inciden-
tale di altro piccolo tumore localizzato al polo inferiore del rene di sinistra, avente analoghe caratteristiche
all’imaging TC [freccia corta (A-C)].
Apprezzabili inoltre voluminosa metastasi disomogeneamente ipervascolarizzata al surrene di destra [freccia
(A-C: «stadio M1»)] e metastasi linfonodale retro-cavale ipervascolarizzata [freccia tratteggiata (G: «stadio
N1»)]. Concomitano voluminosi circoli venosi peritumorali associati ad aumentato calibro della vena gonadica
di destra [freccie curve (D-F)].
Secondo caso [freccia vuota (H)]. Singola metastasi epatica da carcinoma cromofobo del rene in paziente
sottoposto a nefrectomia di sinistra tre anni prima. In fase post-contrastografica arteriosa tardiva, la lesione
risulta ipervascolarizzata rispetto al parenchima epatico sano adiacente.
Terzo caso [punta di freccia (I)]. Metastasi cefalo-pancreatica solitaria da carcinoma a cellule chiare del rene.
In fase post-contrastografica arteriosa tardiva, la lesione appare discretamente ipervascolarizzata rispetto
all’adiacente parenchima pancreatico (I).
50 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Gli adenocarcinomi di piccole dimensioni, sotto i 3 cm, sono meglio visibili quando
determinano bozzatura del profilo, oppure quando hanno struttura disomogenea.32 Le
sequenze più adatte sono quelle ad eco di gradiente, senza e con mezzo di contrasto,
nelle fasi cortico-midollare e nefrografica, che vanno ottenute nei piani coronale o as-
siale a seconda della collocazione della lesione. Le sequenze convenzionali T1 e soprat-
tutto T2-dipendenti sono invece più adatte nella dimostrazione della pseudocapsula in
alcuni piccoli tumori renali: la pseudocapsula, formata da tessuto fibroso e dal paren-
chima renale compresso circostante ai piccoli tumori a bassa malignità, si evidenzia
come un contorno ipointenso nelle immagini T1 e T2-dipendenti alla periferia della le-
sione.32 La pseudocapsula è invece raramente presente nei tumori più voluminosi o con
caratteristiche aggressive.
La sensibilità dell’esame RM nel riconoscimento dei piccoli tumori renali viene no-
tevolmente migliorata dall’utilizzo del mdc paramagnetico, soprattutto se associato a
sequenze dinamiche che consentono di evidenziare molto efficacemente la vascolariz-
zazione della lesione (che può variare da forme molto vascolarizzate, con intensità del
segnale analoga, o quasi, a quella della corticale renale nella fase vascolare, a forme re-
lativamente ipovascolarizzate nelle quali la massa risulta ipointensa nella fase cortico-
midollare). In generale, tra i 90 e i 120 secondi dopo l’iniezione del mdc paramagnetico
si ottiene la miglior distinzione tra parenchima sano, che assume notevolmente il mdc,
e la lesione, che rimane invece ipointensa.32 Nello studio dei tumori renali piccoli è stata
riportata una sensibilità del 63% nella dimostrazione di queste lesioni nelle sequen-
ze pre-contrasto e del 100% nelle sequenze post-contrasto.32 Lo studio dinamico post-
contrastografico permette di apprezzare le variazioni dell’intensità di segnale nel tempo
dei tumori renali, consentendo di valutarne il grado di vascolarizzazione. Questo può
risultare utile nella caratterizzazione di lesioni dubbie alla TC.
L’adenocarcinoma di maggiori dimensioni presenta aspetti del segnale piuttosto
variabili: nelle immagini T1-dipendenti è più spesso isointenso (60%), più raramente
ipointenso e ancor più raramente iperintenso, di solito in modo tenue e focale; quest’ul-
timo aspetto è correlabile con la necrosi emorragica o con foci adiposi intratumorali
(figure 5.8, 5.11, 5.12).
Nelle immagini T2 dipendenti appare più frequentemente isointenso (quasi il 60%),
quindi iperintenso (40%) e molto raramente ipointenso (figure 5.10, 5.11, 5.12). Le scan-
sioni dinamiche con mdc consentono di valutare in modo ottimale la vascolarizzazione
delle neoplasie renali: i tumori renali sono prevalentemente ipervascolarizzati e, quindi,
iperintensi nella fase cortico-midollare e più raramente ipovascolarizzati ovvero ipoin-
tensi. Nelle fasi nefrografica e tardiva l’aspetto varia da isointenso a ipointenso rispetto
al parenchima sano. L’esame con mdc evidenzia molto bene le eventuali disomogeneità
espressione di necrosi (figure 5.11, 5.12I).
La dimostrazione della vascolarizzazione della lesione mediante studio dinamico,
ottenuto con tecnica di soppressione del segnale del grasso, permette di distinguere
questi tumori dalle cisti complesse.
Nell’ambito dei tumori renali di grosse dimensioni la RM può dare un valido apporto
in termini di stadiazione. Le sequenze T1 dipendenti post-contrasto sono molto efficaci
nella dimostrazione del coinvolgimento delle strutture muscolari adiacenti. La RM si
dimostra accurata soprattutto nel dimostrare la trombosi della vena renale e della vena
cava e i rapporti con gli organi adiacenti, in particolare nella definizione dei rapporti
con il fegato e la milza, grazie alle immagini ottenute sul piano coronale (tabella 5.1).4
Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 51

Risulta invece ancora problematica la valutazione dello stato dei linfonodi regionali,
con un tasso di falsi positivi sostanzialmente sovrapponibile a quello ottenuto con la TC
(± del 40-50%).3
Gli adenocarcinomi cistici, rappresentati sia dalle forme a cellule chiare che da quelle
a cellule papillifere, generalmente sono di grosse dimensioni e risultano marcatamen-
te ipointensi nelle immagini T1-dipendenti per la presenza della componente liquida,
mentre, nelle immagini T2-dipendenti, accanto alla prevalente iperintensità della com-
ponente liquida, si osservano nodularità neoplastiche a partenza dalla parete (relati-
vamente ipointensa), che appare ispessita ed eventualmente irregolare; possono coe-
sistere setti ispessiti intralesionali. Dopo iniezione endovenosa di mdc, è apprezzabile
un enhancement della parete, delle nodularità e dei setti intralesionali. Questi elementi
semeiologici sono utili per differenziare i tumori cistici dalle cisti complesse, in partico-
lare di tipo sepimentato.
I protocolli di RM attualmente in uso nello studio delle lesioni renali prevedono inol-
tre l’applicazione dell’imaging di diffusione (DWI), che è in grado di misurare la velocità
e la direzione dei movimenti casuali delle molecole d’acqua in vivo. Alterazioni della
struttura microscopica dei tessuti biologici determinano variazioni di tali movimenti
(in eccesso o in difetto rispetto alla condizione di normalità).
L’imaging di diffusione è in grado di determinare, sia qualitativamente che quantita-
tivamente, le variazioni della motilità delle molecole d’acqua nei tessuti biologici; esso
pertanto ha un ruolo promettente nella caratterizzazione delle masse renali.
Gli adenocarcinomi renali solidi presentano infatti una marcata restrizione della dif-
fusione, rispetto al parenchima renale sano, in rapporto all’elevata densità cellulare ed
all’ipervascolarizzazione, caratteristiche che limitano la motilità delle molecole d’ac-
qua. Il loro segnale sarà iperintenso nelle immagini di diffusione ottenute ad elevati
valori di b (800 sec/mm² o superiori) ed ipointenso nelle relative mappe di ADC (coeffi-
ciente di diffusione apparente).20
Tuttavia, nelle immagini di diffusione, il loro aspetto varia in relazione alla maggio-
re o minore cellularità, all’eventuale degenerazione cistica ed al grado di necrosi e/o
emorragia.
Nelle masse renali solido-cistiche, la componente solida, solitamente ben vascolariz-
zata e dotata di elevata cellularità, presenta valori di ADC più bassi rispetto alle regioni
necrotiche e/o cistiche. Questo aspetto può aiutare a selezionare correttamente il sito
della neoplasia da sottoporre a prelievo bioptico ai fini di giungere alla corretta diagnosi
di natura.
Allo stesso modo, l’imaging di diffusione può aiutare a riconoscere precocemente re-
sidui o recidive di tumori renali in pazienti trattati mediante procedure di ablazione.33
L’imaging di diffusione rappresenta una ragionevole alternativa allo studio dinamico
di risonanza magnetica per la caratterizzazione delle masse renali, specie nei casi in cui
è controindicato l’uso del mezzo di contrasto a base di gadolinio (per esempio nei casi
di insufficienza renale cronica).
L’analisi quantitativa del fenomeno della diffusione (misura dei coefficienti di diffu-
sione apparente per valori di b di 0-800 sec/mm²), potrebbe consentire di differenziare
i vari istotipi dell’adenocarcinoma renale ed addirittura il loro grado istologico secondo
Fuhrman, migliorando la definizione della prognosi.
Il carcinoma a cellule chiare, l’istotipo più comune e con la seconda peggior progno-
si, presenta un valore di ADC diverso dagli altri istotipi (cosiddetti non a cellule chiare).
52 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche

Il carcinoma papillifero è l’istotipo di carcinoma renale con i più bassi valori di ADC in
rapporto alla sua elevata densità cellulare. Il carcinoma cromofobo ha valori di ADC più
bassi rispetto all’istotipo a cellule chiare e più alti rispetto all’istotipo papillifero.34
Inoltre, la determinazione dei coefficienti di diffusione apparente (ADC) potrebbe
giocare un ruolo importante nel predire il grado nucleare e l’aggressività dei carcinomi
renali.35

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