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NEUROCHIRURGIA

LEZIONE 3 (19/06/2020)
TUMORI VERTEBRO-MIDOLLARI
Il nevrasse, ovvero la colonna spinale, è costituita dalle vertebre che con il loro arco posteriore
vanno a delimitare il canale spinale al cui interno è contenuto il midollo spinale con le sue radici.
Quest’ultimo è avvolto dalle tre meningi: pia madre, aracnoide e dura madre.
I tumori vertebro-midollari possono essere:

 extradurali = localizzati al di fuori della dura madre, ma sempre all’interno del canale
vertebrale. Rappresentano il 55% ei tumori;
 intradurali = a loro volta si dividono in:
1. extramidollari: localizzati sotto la dura madre, ma al di fuori del midollo spinale.
Rappresentano il 40% dei tumori;
2. intramidollari: i più frequenti sono l’ependimoma e l’astrocitoma. L’asportazione di
tali lesioni è abbastanza pesante per il paziente perché portare via una lesione
intramidollare senza creare danni è molto complicato.
I tumori extradurali possono essere:
tumori ossei: possono essere benigni o maligni. I più frequenti sono il mieloma multiplo e il
plasmacitoma. Per portare un esempio di questi tipi di tumori, prendiamo il caso di una
paziente di 80 anni che si reca in PS con lombalgia e difficoltà a muovere le gambe. Le
viene eseguito un rx e le si diagnostica solo un lieve avvallamento di una vertebra, per cui
viene rimandata a casa. La difficoltà a muovere le gambe però diventa sempre più
importante tanto che la paziente non riesce a stare in piedi ed ha bisogno di aiuto. Questo
avviene in circa 48h. La signora dunque ritorna in PS con un quadro di paraplegia
completo. Le viene eseguita una Tac e una risonanza magnetica che evidenziano una
lesione espansiva a carico della dodicesima vertebra con infiltrazione del canale midollare
da parte del tessuto neoplastico. Con dei quadri di questo tipo, in cui si ha una
compromissione midollare, bisogna intervenire rapidamente entro massimo 6-8h, range
orario che rende possibile la regressione della condizione di paraplegia completa. La
lesione neoplastica in questione era un plasmacitoma che essendo un tumore benigno, se
trattato precocemente anche con radioterapia, avrebbe concesso alla paziente di
camminare ancora per qualche anno. Sulla base di questo è nota l’importanza di
un’adeguata diagnosi con cui si può garantire ad un paziente una qualità di vita sufficiente.

Metastasi vertebrali: possono essere causate da: tumore alla prostata (è al primo posto tra
le cause), poi abbiamo in ordine decrescente polmoni, mammella, tiroide e rene che
possono metastatizzare lungo l’asse spinale. Si tratta di metastasi ossee distruttive che
alterano la struttura della spugnosa, del corpo vertebrale, la rendono più fragile per cui si
ha un cedimento strutturale e un abbassamento della pressione radicolare con
conseguente danno neurologico. La condizione che però porta la maggior parte delle volte
ad una diagnosi precoce è il dolore, soprattutto da carico sulla colonna vertebrale, che
porta generalmente il paziente ad una diagnostica e alla evidenziazione di questa
metastasi. Succede abbastanza frequentemente infatti, che si faccia diagnosi prima di
metastasi spinale e poi di tumore primitivo. In poche parole, il pz arriva a noi con una
paresi o un deficit motorio a un arto o entrambi oppure un dolore radicolare importante a
livello dorsale e fa una diagnostica, una radiografia, tac e risonanza che mettono in mostra
una alterazione strutturale della vertebra con diagnosi di neoplasia, di metastasi e da li si fa
una TAC TOTAL BODY che evidenzia poi l’origine del tumore primitivo.
Dal punto di vista clinico quindi il paziente si presenta con dolore segmentario che può essere
irradiato a barra, se ho una neoplasia cervicale, e quindi dolore solo al collo, oppure se interessa le
radici ho una cervico-brachialgia. A livello cervicale ci sono le metastasi, ma sono poco frequenti.
Sono più frequenti invece a livello dorsale, generalmente metastasi di tipo polmonare con indice
<8-10 a livello della giunzione dorso-lombare, sono più frequenti metastasi di tipo prostatico e
della mammella. A livello dorsale, le metastasi possono se comprime il midollo causando:
- PARESI
significa che io ho ancora un interessamento di entrambi gli arti inferiori e una mobilità
residua, infatti il pz riesce spontaneamente o sotto stimolo a fare qualche movimento degli
arti inferiori
- PARAPLEGIA
si intende che nel pz non c’è nessun movimento degli arti inferiori, né spontanea né sotto
stimolo.
Questa sintomatologia può essere rapidamente ingravescente, cioè può partire da un dolore a
livello degli arti fino a far diventare il soggetto paraplegico in poche settimane a causa di una
cattiva diagnosi.
A seconda della struttura ossea interessata però varia anche la sintomatologia: se io ho una
metastasi a livello del corpo vertebrale, essa mi darà una compressione delle vie piramidali e di
conseguenza alle vie motorie e avrò difficolta nel salire le scale, sarò stanco ecc; se invece la
metastasi interessa la spinosa e la compressione avviene nella parte posteriore del canale
vertebrale si ha la compressione delle fibre sensitive, ovvero dei cordoni posteriori. Tale paziente
avrà problemi di sensibilità e soprattutto avvertirà una sensazione strana che viene chiamata
“sindrome cordonare”, ovvero avrà la sensazione di camminare su gomma piuma, su una spugna.
Questa immagine ci fa vedere una lesione a livello cervicale, esattamente della 3
vertebra cervicale con grossa compressione del midollo spinale da avanti verso
l’indietro, che disloca completamente il segmentale. Con questa compressione,
oltre che presentare deficit motorio e sensitivo a tutti e 4 gli arti, ci aspetteremo
anche una paresi importante e un disturbo respiratorio perché a questo livello
(c3-c4) nascono le radici che vanno a formare il nervo frenico. Per cui, se ho una
lesione midollare, ho anche una scarsa potenzialità del nervo frenico che ne
determinerà problemi respiratori.
I tumori intradurali extramidollari si localizzano al di sotto della dura madre, contenuti tra la dura
madre ed il midollo spinale. Sono:
 Neurinomi: 55%
 Meningiomi: 45%
Entrambi tumori benigni. La loro asportazione determina una guarigione completa del paziente. La
chirurgia su questi soggetti deve essere eseguita in maniera adeguata: si effettua dunque un
monitoraggio a livello cerebrale, per valutare determinate aree, e un monitoraggio spinale che
prevede il posizionamento di elettrodi e il neuro fisiologo ci riferisce, durante l’intervento, se si
stanno creando delle lesioni e se si abbassa il potenziale d’azione con un danno a livello midollare
o altro. In questo caso, l'asportazione del tumore è a contatto con il midollo. Durante queste
manovre, se mi dice il neurofisiologo: “Guarda , si stanno abbassando il potenziale e si sta
verificando un danno” è buona regola fermarsi, aspettare qualche minuto, ma anche mezz'ora,
affinché il potenziale ritorni nella norma ai valori di partenza e poi si riprende l'asportazione
chirurgica. Ci vuole tanta pazienza ed è questo a fare la differenza nell’esito.

La sintomatologia è varia: se ho un dolore a barra dorsale, della linea mediana della colonna
vertebrale che si irradia parallelamente verso lo sterno, verso l'ombelico, la cosa che mi interessa
è il midollo spinale. Può essere che facendo una radiografia le vertebre non sono alterate e non ci
sono problemi vertebrali. La seconda ipotesi allora può essere una patologia tumorale che mi
comprime la radice intercostale. Se ho un dolore a livello lombare potrebbe anche essere di natura
sciatica o di derivazione da un’ernia del disco.

Il meningioma ha origine sempre dalla dura madre, in questo caso si sviluppa all’interno del canale
midollare sotto durale. È riccamente vascolarizzato e cresce per espansione, non infiltra il midollo,
ha sempre un piano aracnoidale e ha lenta crescita. Non si vedono frequentemente lesioni di
questo tipo. L'approccio chirurgico per questo tipo di tumore è caratterizzato da una
laminectomia posteriore in cui si portano via le lamine C1,C2 e C3 e si incide la dura madre che
rende visibile il midollo con il solco che divide la parte destra da quella sinistra. Il nervo spinale
(nervo intercostale) è formato da una radice anteriore motoria e da una radice posteriore, che
nascono a livello midollare. Dal solco antero laterale del midollo spinale nasce la radice motoria.
Dal solco postero-laterale nasce la radice sensitiva. Le due radici prima di uscire dal canale
vertebrale si uniscono e vanno a formare il nervo spinale. Il nervo, in definitiva, è un nervo misto
formato da una radice anteriore motoria e da una radice posteriore sensitiva.

Il midollo spinale è una struttura molto delicata che può essere facilmente danneggiata e può
facilmente creare danni. Quindi la compressione deve essere quasi zero. L’intervento in questo
caso su una massa si fa andando a ridurre con l’ultrasuono la massa stessa e dopo esserci fatti
spazio in questo modo si va ad aggredire la base di impianto. Le tappe quindi sono:
1. lo svuotamento = praticamente si va a rimpicciolire la massa, come se si sgonfiasse un
palloncino pieno d’aria;
2. l’eradicazione = si eradica la base di impianto del tumore, che in questo caso è la dura
madre.
Così avrò un duplice vantaggio perchè stacco il tumore, lo rendo mobile ed elimino le sue
afferenze vascolari, per cui non sanguina e una volta fatto questo si può completare l’asportazione
sempre conservando il piano aracnoidale conservando il midollo spinale. Quindi una volta che
abbiamo effettuato lo svuotamento, prendiamo la massa in senso medio laterale allontanandoci
dal midollo spinale e procedendo verso il canale vertebrale. A livello dorsale bisogna stare attenti
perché ci potrebbe essere un’infiltrazione della radice e quindi bisognerebbe sacrificare uno o due
nervi intercostali. Sino ad un numero di uno o due può essere accettabile questa manovra, oltre si
rischia di avere dei seri problemi respiratori.

I tumori intradurali intramidollari sono: ependimomi, astrocitomi, emangioblastomi, lipomi e


cavernomi. La loro clinica è caratterizzata da: dolore segmentario, paraparesi progressiva, deficit
sensitivi e sfinteriali.