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GASTROENTEROLOGIA 3 LEZIONE

ANATOMIA DEL FEGATO

Per quanto riguarda la vascolarizzazione, il fegato ha una doppia vascolarizzazione:


in entrata abbiamo sia un vaso arterioso (arteria epatica, che entra nell'ilo epatico e si va a
distribuire a tutto il fegato, dando sangue arterioso) che un vaso venoso (vena porta, vaso che entra
nel fegato attraverso l'ilo e che deriva dalle vene mesenteriche che si fondono).
Quindi sia l'arteria epatica che la vena porta hanno stessa direzione. Entrambe portano sostanze
molto importanti: l'arteria epatica porta ossigeno, glucosio e tutti gli elementi tipici del sangue
arterioso; mentre la vena porta trasporta al fegato, nutrienti provenienti dall'assorbimento
intestinale, che all'interno del fegato devono essere metabolizzati, conservati o altre sostanze
possono essere utilizzate direttamente dal fegato; però porta anche sostanze tossiche, ad es. tossine,
farmaci, tossine batteriche della flora, che devono essere filtrate ed eliminate prima che passino
all'interno della circolazione sistemica.

STRUTTURA MICROSCOPICA DEL FEGATO 

La struttura epatica del fegato è costituita da lobuli epatici, importante per poter capire come
funziona il fegato. Il lobulo è caratterizzato da un esagono ai cui vertici troviamo rami dei vasi sia
dell'arteria epatica, che della vena porta, che dei dotti biliari. Da questi punti dell'esagono entra il
sangue sia arterioso che venoso e entrano attraverso i cosiddetti sinusoidi, cioè strutture endoteliali
semplici, dove il sangue della vena porta e il sangue dell'arteria epatica (meglio di arterioso, perché
parliamo di diramazioni dell'arteria) entrano e si mischiano tra di loro, offrendo agli epatociti sia i
nutrienti, che sostanza da detossificare, ma anche ossigeno. Una volta che il sangue ha attraversato
tutto lobulo, arriva a livello della vena centrale, detta vena centro lobulare, la quale si riverserà in
vene sempre di più grosso calibro, fino ad entrare nelle vene sovraeptiche, le quali si immettono
nella vena cava inferiore e quindi riversano il sangue nella circolazione sistemica.
NOTA: la vena porta trasporta l'80% del sangue. 
Dobbiamo ricordare che nella vena porta provengono altre sostanze che devono essere catabolizzate
o anabolizzate come, aminoacidi, glucosio (che deve essere trasformato in glicogeno), sostanze
tossiche che devono essere rese non pericolose per l'organismo, oppure farmaci che devono essere
trasformati nelle forme attive o nelle forme inattive a seconda del tipo di farmaco che abbiamo
preso. 
Per es. quando si prende la tachipirina prima di andare in circolo viene trasformato dal fegato in
sostanze meno tossiche. 

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FUNZIONI DEL FEGATO

 sintesi del glicogeno, quindi quando arriva tanto glucosio è in grado di assembrarle in
molecole di conservazione, che è appunto il glicogeno (glicogenosintesi). Quando è
necessario, questo glicogeno viene scisso (glicogenolisi). Inoltre, in caso di emergenza è in
grado di fare la gluconeogenesi, cioè produrre, partendo dagli aa altro glucosio, in
condizioni di ipoglicemia.
 metabolismo degli aa e delle proteine, è l'organo che produce maggiormente le proteine
del nostro organismo, come albumina, fattori della coagulazione, proteine c, proteine s,
proteine dell'indice di infiammazione acuta (PCR).
 interviene nel metabolismo dei lipidi in quanto sintetizza colesterolo, trigliceridi e
lipoproteine.
 come ghiandola esocrina, produce la bile, la quale viene prima conservata nella colecisti e
poi riversata nell'intestino. La bile è composta dall'80% da acqua, acidi biliari, fosfolipidi e
colesterolo non esterificato. Gli acidi biliari coniugati permettono l'assorbimento di lipidi e
vit. liposolubili (sapone che va ad emulsionare i grassi).

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Indici biochimici richiesti per vedere la funzionalità epatica, sono divisi in tre gruppi:
1) indici di citolisi – transaminasi: sono gli indici che ci danno informazione su eventuali danni
dell'epatocita. Quindi quando scoppia l'epatocita, dovuto a qualsiasi noxa patogena sul fegato,
questi enzimi vengono liberati all'interno del sangue, determinando un incremento delle
transaminasi 
2) indici di colestasi: è una stasi con flusso retrogrado della bile verso il sangue, per incapacità alla
secrezione verso il letto biliare o per aumentata pressione a valle. Una condizione in cui la bile non
può fluire dal fegato al duodeno. Quando questi indici sono aumentati (GGT, Fosfatasi alcalina,
birilubina), abbiamo la colestasi, cioè (colestasi indica un blocco al deflusso della bile prodotta dal
fegato e riversata nelle vie biliari per poter finire nell'intestino; quando c'è un blocco come una
calcolosi, la bile si accumula a livello dei sinusoidi ma anche a livello delle vie biliari e siccome la
bile è in grado di emulsionare i lipidi, va ad emulsionare le membrane cellulari che sono fatte
appunto di fosfolipidi e vanno a liberare in circolo proprio gli enzimi che sono sulla membrana che
sono le gamma gt e la fosfatasi alcalina)
3) indici di funzionalità epatica: cioè quelli elementi che indicano la funzione del fegato, come la
glicemia (si è visto come il fegato ha un ruolo importante nella omeostasi glicidica, quindi quando
c'è una insufficienza epatica, si ha ipoglicemia); così come diminuiscono le proteine sieriche, come
albumina e soprattutto le proteine della coagulazione, che subiscono un'alterazione nella loro
sintesi.

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DIAGNOSI STRUMENTALE 

A livello strumentale invece il fegato può essere esplorato tramite:


 L’ECOGRAFIA ADDOMINALE: che ci dà un’informazione molto importante sul
parenchima del fegato, in base agli ultrasuoni si riesce ad avere un’immagine che ci dà
informazioni sull'omogeneità del parenchima epatico, quindi ad es. quando il fegato è
alterato (infiammato, fibrotico, oppure se ci sono dei tumori) diventa disomogeneo. Inoltre,
attraverso l'ecografia si può determinare se ci sono delle dilatazioni delle vie biliari.
 TAC e RM sono esami di secondo livello, che servono per confermare i reperti che si
trovano con l'ecografia 
 ECOENDOSCOPIA: ecografia all'interno dello stomaco e duodeno, quindi è una
gastroscopia, in cui sull'estremità distale dell'endoscopio c'è un ecografo quindi non è altro
che un'ecografia fatta dall'interno, che ci permette di analizzare il fegato e anche le vie
biliari da una posizione più vicina.
 In passato si utilizzava l'ERCP oggi non più utilizzata a scopo diagnostico perché abbiamo
le RMN che sono in grado di analizzare, in modo non invasivo, le vie biliari. 

Cosa è l'ERCP? Sempre con un duodenoscopio si arriva a livello del secondo duodeno, in cui
troviamo la papilla di Vater, dove c'è l'accesso alle vie biliari. A questo livello con l'endoscopio si
introduce una sonda che va all'interno della papilla di Vater (zona dove entrano sia la via biliare,
cioè il coledoco, sia il dotto di Wirsung del pancreas, quindi una zona comune tra le due vie) e va ad
incannulare le vie biliari, a quel punto si inietta il mezzo di contrasto e ci permette di fare una
radiografia che va ad evidenziare molto bene le vie biliari. È un esame invasivo che si fa solo a
scopo terapeutico questo perché la RMN e l'angio-RMN sono in grado di visualizzare le vie biliari
usando la bile come mezzo di contrasto. 
 LA BIOPSIA: oggi giorno se ne fa sempre meno perché ci sono altri strumenti, si va con
l'ago per via ecografica, si vede la zona che si vuole analizzare e dalla guida si inserisce
questo ago che va a prendere e prelevare un pezzo di fegato che si fa analizzare
dall'anatomopatologo.  
 FIBROSCAN: è un'ecografia, però in questo caso non rimanda un’immagine, ma le onde
ultrasonografiche vanno verso il fegato e gli impulsi vengono rimandati indietro al
trasduttore che elabora un numero, il quale corrisponde alla velocità con cui il fegato viene
superato da queste onde, quindi il tempo che queste onde impiegano per attraversare il
fegato, esprime la durezza del fegato (in poche parole misura la fibrosi del fegato).
Quindi un fegato duro avrà una velocità di passaggio delle onde maggiore e verrà espresso
da un valore numerico, del fibroscan, maggiore. 

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EPATITI

Le epatiti sono un’infiammazione del parenchima epatico e possono essere di due tipi:

 EPATITE ACUTA: ha un a breve durata di malattia, normalmente non supera i 6 mesi,


dopo i 6 mesi si parla di epatite cronica
 EPATITE CRONICA: durata di malattia oltre i 6 mesi.

EPATITE A (virus RNA)

Epatite dovuta da un virus a RNA appartenente alla famiglia dei Picornaviridae. 


 incubazione: breve (2/6 settimane)
 trasmissione: oro-fecale (acqua contaminata, molluschi, verdura non lavate bene)
 sintomi: vanno dalla completa assenza di sintomi o subclinico, fino ad astenia, ittero, urine
ipercromiche, feci acoliche, cioè bianche (nei casi più gravi). Questo perché quando questa
epatite si sviluppa da una distruzione dei dotti biliari e quindi la bile non riesce a riversarsi
nelle vie biliari, determinando una colestasi. In questo modo la bile, per flusso retrogrado, si
riversa nel sangue, piuttosto che nelle vie biliari, quindi le urine sono ipercromiche, in
quanto ricche di bile, mentre le feci sono bianche perché la bile non si riversa più
nell'intestino e quindi non va a colorare le feci.
 diagnosi: si effettua attraverso la sierologia, con la ricerca degli anticorpi per HAV (IgM
indicano, infezione in corso e IgG, indicano, immunizzazione e guarigione)
 cronicizzazione: L'epatite A non può cronicizzare, esiste solo l'epatite acuta. Superata la
fase acuta, il pz è completamente guarito
 terapia: Non esiste terapia perché la malattia evolve da sola, è autorisolutiva. Si effettua
solo una terapia di supporto, con idratazione ed esecuzione di esami in continuo, questo
perché in rari casi evolve in insufficienza epatica  questa cosa normalmente si evidenzia
nel momento in cui si prende l'epatite dopo i 40 - 50 anni e interessa soprattutto il sesso
maschi e coloro che non si sono immunizzati durante l'età giovanile, che se appunto si
infettano a questa età, sembra che la reazione immunitaria sia molto più violenta ed evolve
in insufficienza epatica con necessità di trapianto.
 vaccinazione: si, però solo per le categorie a rischio.

EPATITE E
presenta le stesse caratteristiche della A:
 genoma: calicivirus (virus a RNA)
 incubazione: breve (2/6 settimane)
 trasmissione: oro-fecale (acqua contaminata, molluschi, verdura)
 sintomi: astenia, ittero, urine ipercromiche, feci acoliche
 diagnosi: anticorpi HEV (IgM e IgG)
 mortalità: 20% in donne in gravidanza, che possono essere a rischio di avere un'insufficienza epatica acuta
con necessità di trapianto 
 cronicizzazione: no con decorso benigno
 terapia: di supporto (forme sintomatiche)
 vaccinazione: no

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EPATITE B (virus che può cronicizzare) – virus DAN

 famiglia: Hepadnaviridae

 genoma: Questo è l'unico virus a DNA parzialmente a doppia elica

NOTA: Il genoma di HBV comprende quattro regioni geniche (open reading frame [ORF] o
regioni aperte di lettura) in parziale sovrapposizione tra di loro e che sono trascritte (o lette) da
RNA messaggeri (mRNA) virali distinti: i geni preS/S, preC/C, P e X. La regione genomica del
preS/S codifica per tre glicoproteine di superficie (envelope): la proteina preS1 (o Large), la
proteina preS2 (o Middle) e la proteina S (o Small) corrispondente all'HBsAg. La regione genomica
del preC/C codifica per la proteina del nucleocapside (o core) e per l'antigene solubile "e" (HBeAg).
Le altre due regioni genomiche, il gene P e il gene X, codificano rispettivamente per la polimerasi
virale (POL), che svolge anche funzioni di transcrittasi inversa, e per la proteina funzionale X,
capace di transattivare l'espressione di numerosi geni cellulari e virali.

 modalità di trasmissione: si trasmette per via ematica (siringhe, trasfusioni, interventi


chirurgici), oppure per via sessuale.
 cronicizzazione: il virus può cronicizzare 

STORIA NATURALE D’INFEZIONE

Dopo il periodo di incubazione,


abbiamo una prima fase di
immunotolleranza, che consiste
nella non attivazione del sistema
immunitario che non si attiva
contro l'epatite B. In questa fase
il genoma del virus è molto alto,
inizia a comparire i marcatori
dell'epatite B, che sono
S-antigene e l’E-antigene, mentre
gli anticorpi sono tutti negativi.
Successivamente alla fase di
immunotolleranza, inizia una
fase di attivazione del sistema
immunitario, chiamato di
clerance immune, cioè vi è
l'attivazione dei linfociti T attivi
che iniziano ad attaccare
lentamente gli epatociti infetti.
Le transaminasi si alzano e si
abbassano, andando a
determinare una curva delle
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transaminasi (le transaminasi sono degli indici di citolisi che si hanno quando gli epatociti
scoppiano, infatti i linfociti T attaccano l'epatocita facendolo scoppiare e quindi si liberano in
circolo le transaminasi), tutto questo determina una iniziale distruzione del fegato. In questa fase,
gli antigeni sono tutti presenti (S-antigene ed E-antigene), invece gli anticorpi anti E ed anti S sono
ancora negativi, ovvero gli anticorpi per l'e-antigene e per l's-antigene (non considerate quello per
anti-core perché è una reazione quasi immediata che avviene senza un'attivazione specifica del
sistema immunitario che indica solo l'ingresso del virus).
Se entro sei mesi il sistema immunitario riesce a ripulire tutto le cellule con il virus, abbiamo
l'epatite acuta, quella che avviene nell'80% dei pz che si infettano. Questo avviene in prima istanza
dai linfociti T, quindi dall'immunità citotossica cellulo - mediata e avviene attraverso la fase finale,
detta di sieroconversione, cioè di guarigione, che avviene con l'attivazione del sistema umorale,
ovvero quello che produce gli anticorpi, determinando la comparsa di tutti gli altri anticorpi, che
sono l'anti E, l'anti S, oltre che l'anti CORE (anche se non è un anticorpo protettivo, in quanto è
sicuramente espresso quasi immediata che avviene senza un'attivazione specifica del sistema
immunitario che indica solo l'ingresso del virus). In questo modo, attraverso la comparsa degli
anticorpi protettivi, abbiamo un azzeramento del DNA e degli antigeni (S - antigene e E- antigene si
sono ormai negativizzati).
Però ci sono pz in cui non abbiamo la sieroconversione, quindi non si formano gli anticorpi e
quindi rimane solo l'anti core, che non è protettivo, gli antigeni rimangono positivi e il DNA, si
abbassa di poco, ma rimane sempre alto, Le transaminasi continuano a rimanere mosse,
questo perché il sistema immunitario cmq tenta di attaccare, anche senza la presenza degli
anticorpi, però in questo modo si continua a danneggiare il fegato, determinando EPATITE
CRONICA, LA QUALE EVOLVE IN CIRROSI.

TERAPIA

Ovviamente abbiamo degli obiettivi da raggiungere: il primo obiettivo da raggiungere, che è quello
più facile è la soppressione della carica virale, cioè il DNA si deve azzerare e questo lo riusciamo
a fare con molta facilità, invece difficile è ottenere la siero-conversione che si ottiene positivizzando
gli anticorpi per l'epatite B che sono l'e-antigene e l's-antigene: si dovrebbe avere la
negativizzazione dell'E-antigene e la positivizzazione degli anti Hbe (anti HeAntigene)

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Poi l'obiettivo ideale, però molto raro da raggiungere e coinciderebbe con la guarigione è la
scomparsa anche dell’S - antigene (facile è ottenere gli anticorpi per l'e-antigene,
praticamente impossibile è avere quelli per l's-antigene).
Ottenere i primi due step è molto importante perché, avere uno degli anticorpi significa portare il
virus in uno stato latente e la persona diventa portare cronico inattivo, cioè anche se ha L'S antigene
positivo, vuol dire che la malattia e controllata, che non darà danni, ma che un giorno potrebbe
risvegliarsi e ripartire la malattia, quindi l'unico modo per guarire, quello che poi si vuole con la
terapia è negativizzare l'S antigene.
Per fare questo abbiamo due farmaci:
 INTERFERONE: il quale agisce stimolando il sistema immunitario (per far produrre più
anticorpi), ed è l'unico farmaco che può dare qualche speranza di ottenere tutti e tre gli
obiettivi. Però gli ottiene il raggiungimento di tali obiettivi, con degli svantaggi, cioè con dei
gravi effetti collaterali (febbre, dolori muscolari, astenia, ma può arrivare a slatentizzare
delle psicopatie, come una sindrome depressiva, epatite autoimmune, ecc)
 ANTIVIRALI: gruppo di farmaci utilizzati, che sono in particolare gli analoghi
nucleosidici (Lamivudina, Emtricitabina, Telbivudina ed Entecavir ) e analoghi
nucleotidici (Tenofovir e Adefovir). Antivirali che vanno a bloccare direttamente la
replicazione, la polimerasi, quindi bloccano l'ultima via finale di replicazione dell’epatite B.
È un ottimo farmaco, non ha effetti collaterali o rari, potrebbero insorgere delle resistenze;
riesce ad ottenere subito l'obiettivo e soprattutto blocca la replicazione
Però, con questa classe di farmaci, purtroppo non si otterrà mai la guarigione, cioè la
negativizzazione dell'S antigene, però otterranno con molta facilità la soppressione della
carica virale, quindi fin quando prendono gli antivirali, cioè a vita, l'epatite non andrà mai
verso un’evoluzione cirrotica.

IMMUNOPROFILASSI

Per l'epatite B esiste la possibilità di una immunoprofilassi sia attiva che passiva; quindi, da una
parte abbiamo la vaccinazione (somministrazione dell'antigene con tre dosi, permettendo lo
sviluppo di autoanticorpi - questa è l'immunoprofilassi attiva). Poi abbiamo quella passiva, che
sarebbero le immunoglobuline Anti HbS (pz non vaccinato dopo esposizione, neonati di madri
infette entro 12 ore o spesso capita, che un operatore si possa pungere con ago infetto e magari non
è vaccinato, in questo caso la prima cosa da fare è quella di somministrare un bolo di
immunoglobuline Anti HbS, che possono proteggere dall'infezione, cioè dall'attecchimento del
virus sul fegato stesso).

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EPATITE D (DELTA)

Questo è un virus difettivo, cioè necessita comunque dell'S Antigene per funzionare e quindi andrà
ad infettare solo i pz che hanno un’epatite B.
senza l'epatite B, non è in grado di causare danno. Se c'è epatite B, combina un sacco di danni, tanto
è che non abbiamo terapia per le co-infezioni da epatite B e delta perché l'unica terapia è
l'interferone per entrambi, ma è molto difficile con un basso tasso di successo.
Se do l'antivirale per l'epatite B, è un farmaco che agisce subito perché va a bloccare l'ultima via
finale del virus, quello della replicazione dell'epatite B; però prima della replicazione del DNA, il
virus produce s-antigene che è l'unico elemento che permette la sopravvivenza dell'HEV, quindi
accade per assurdo che io blocco il B, ma il delta continua a lavorare - per questo il farmaco
antivirale può essere dato però non fa guarire dall'epatite perché il virus continua a rimanere
all'interno del fegato, semplicemente fa meno danni. 

EPATITE C

 Genoma: Virus a RNA (Flavivirus)


 Genotipi: esistono fino a 6 genotipi. I genotipi fino a poco tempo fa, erano importantissimi
per scegliere il tipo di farmaco, mentre ora abbiamo farmaci pangenotipici che vanno bene
per tutti i genotipi quindi non serve più la genotipizzazione. Anche il medico curante può
curare l'epatite C al giorno d'oggi.
 Sottotipi: più di 80 (a,b,c,d)
 Incubazione: lunga (dopo l'infezione possiamo avere 30 - 180 giorni)
 Trasmissione: parenterale, perinatale, sessuale (40% non si riconosce causa)
 Diagnosi: Ricerca degli anti-HCV+, i quali indicano che il pz ha avuto un contatto ed è
guarito da solo (la guarigione dell'epatite C si ha nel 20% dei casi, mentre la restante parte
va incontro a cronicizzazione). Se gli anticorpi sono positivi si deve richiedere l'HCV-RNA,
che ci dimostra che l'infezione è ancora in corso.
 Cronicizzazione: cronicizza in un'alta percentuale di casi (70/80%), rispetto all'epatite B
(70/80% andava in contro a risoluzione acuta, in cado da infezione da HCV il 70/80% va
incontro a soluzione cronica, cioè non si riesce spesso ad eliminare il virus dal fegato)
 Vaccinazione: la vaccinazione era quasi in programma, però ormai si è bloccata la ricerca e
lo studio del vaccino, perché negli ultimi 6/7 anni sono usciti i nuovi antivirali, che ci
permettono di guarire dall'epatite C in 3 mesi, senza nessun tipo di effetti collaterali
Infatti, prima, l'epatite C era la prima causa di cirrosi e di morte per rottura di varici, però ad oggi è
una malattia in scomparsa, perché abbiamo questi farmaci super sicuri e super efficaci (nell'arco di
10-15 anni, l'epatite C sarà completamente scomparsa ed eradicata perché non ci saranno più pz
HCV+).

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TERAPIA HCV

Questa è un po' la storia delle


terapie antivirali per l'epatite C:
siamo passati da gestire i pz
con interferone e ribavirina,
perché rispetto all'epatite B
c'erano dei casi di successo
maggiori, del 50%, però l'altro
50% era purtroppo destinato
alla cirrosi. Quindi,
l'interferone era poco efficace,
o solo efficace per una
percentuale bassa di pz, infatti
venne usato fino al 2001. Poi
siamo passati nel 2013 ad avere questi antivirali pericolosissimi, come il BOCEPREVIR e
TELAPREVIL, che presentavano grossi effetti collaterali e a volte causavano anche decessi tra i pz,
per questo motivo erano utilizzati soltanto nei pz più gravi che non potevano aspettare altri 2 anni,
momento in cui non sono venuti fuori questi altri antivirali meno tossici - il pz doveva essere
trasfuso, poteva avere reazioni allergiche, reazioni cutanee.
Nel 2015, infatti, si è passati all'utilizzo di antivirali molto più gestibili con meno effetti collaterali,
ma bisognava tener conto dei genotipi (alcuni genotipi andavano bene, altri meno), ma già qui
avevamo il 90% di successo dell'eradicazione.
Siamo arrivati oggi ai nuovi farmaci che ci permettono l'eradicazione del 100% senza nessun effetto
collaterale.
L'azione di questi farmaci è quella di bloccare parti diverse del virus, determinando la sua
distruzione, infatti, questi farmaci si usano combinati tra di loro (politerapie antivirali).

RICAPITOLANDO

L'epatite C si è detto che può essere acuta, ed in questo caso l'RNA è +, insieme agli anticorpi e
quindi abbiamo un aumento delle transaminasi, questo entro 6 mesi. Dopo 6 mesi, rimangono solo
gli anticorpi per l'epatite C. L'epatite cronica attiva, invece, in cui rimane per almeno 6 mesi
persistente l'RNA virale, tanto che le terapie vanno iniziate dopo i 6 mesi, perché entro i 6 mesi può
guarire da solo. 

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EPATITE AUTOIMMUNE

L'epatite autoimmune è un'altra forma di infiammazione del fegato dove la patogenesi, non è dovuta
da un agente virale, ma va ricercata nella esagerata risposta immunitaria del nostro sistema
immunitario, il quale agisce nei confronti di alcuni fattori ambientali che possono essere le infezioni
come CMV, Hepstein-Barr, assunzioni di farmaci, forme idiopatiche.
Di sicuro ci può essere una predisposizione genetica, in quanto abbiamo un’associazione con gli R3
e gli R4, quindi c'è questa associano con questi Antigeni di Istocompatibilità, i quelli, appunto sono
associati a queste patologie.
Associazione con altre patologie, come la tiroidite autoimmune, il diabete, la celiachia. 
La diagnosi  viene effettuata con la biopsia epatica, che mostra degli elementi caratteristici, cioè
la presenza di infiltrato di plasmacellule e la comparsa di rosette all'interno del fegato.
Perché il pz si reca dall'epatologo perché ha le transaminasi sono elevate e quindi bisogna iniziare
ad indagare sul motivo per il quale c'è questa alterazione. Quindi si richiede la ricerca delle
immunoglobuline e si vedono le IgG positive. Ritroviamo un incremento degli autoanticorpi, che
sono gli ANA (antinucleo), AMA (anti-mitocondrio), LKM e ASMA e sono quelli più presenti in
questa tipologia di malattie (vuole sapere questi). 
La terapia  essendo una malattia autoimmunitaria, prevede l'uso di cortisone, che bloccano il
sistema immunitario e immunosoppressori (Azatioprina). Il cortisone non si usa più perché ha molti
effetti collaterali, come faccia gonfia, Cushing, ecc. e quindi può essere messo un
immunosopressore come azatioprina.

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EPATITE ALCOLICA

Partiamo sempre dal concetto generale che l'epatite è un’infiammazione del fegato, in particolare
nell'epatite alcolica, l'infiammazione è dovuta a una continua assunzione, da parte del pz, di
quantità di alcol che risulta tossico.
Il sesso maschile, possono assumere fino a 30 – 40 gr/die di alcool; le donne bastano 20 gr/die.
Succede che il fegato non è in grado di metabolizzarlo in modo opportuno e quindi inizia ad avere
dei danni cellulari, che si manifesta all'inizio sotto forma di accumulo di grasso e successivamente
sotto forma di necrosi. Ovviamente con il perdurare dei danni, passiamo da un’epatite acuta a quella
cronica, fino alla cirrosi.

DIAGNOSI

La cosa più importante è l'anamnesi durante la quale il pz deve confessare il suo abuso di alcool.
Ovviamente si avrà un incremento degli indici di citolisi (transaminasi), in particolare le
gammaGT
Altra cosa particolare è l'aumento del MCV (Volume Corpuscolare Medio), perché l'alcol sulle
cellule dell'intestino (enterocita) va a distruggere l'enzima che assorbe l'acido folico quindi c'è
un'ipofolatemia con un incremento del MCV.
Inoltre, ritroviamo un aumento delle IgA (differenza dell'epatite autoimmune erano incrementate
le IgG), perché le IgA sono gli anticorpi che si trovano a livello delle mucose: accade che
l'assunzione eccessiva di alcol, determina sulle mucose; il nostro organismo è in grado di produrre
come reazione un incremento delle IgA e quindi si ritrovano aumentate a livello ematico. 

ESAMI STRUMENTALI

L'ecografia mostrerà, cosi detto bright liver, cioè il fegato lucente, perché all'ecografia confrontando
il fegato con il rene, risulta molto più bianco; in questo caso si parla di fegato iperecogeno, che
indica una steatosi epatica.
La biopsia, che si fa in pochi casi, mostrerà una steato-epatite, cioè daranno dei reperti che sono poi
compatibili con il danno da epatite alcolica: METTI SLIDE 
Quindi, come già detto, l'alcol come primo danno causa la steatosi, un accumulo di grasso; quando
si supera il limite va in steato-epatite, quindi in necrosi e alla fine se non viene trattato in modo
opportuno diventa cirrosi.

TRATTAMENTO
 
Il trattamento dell'epatite alcolica acuta è:
 l'astinenza da alcol, 
 supplemento nutrizionale, perché i pz sono malnutriti, in quanto bevono solo alcol
 nelle forme severe si deve somministrare corticosteroidi, per poter bloccare l'infiammazione.
Ovviamente se il pz è già cirrotico, l'unica cosa che si può fare è trattare le complicanze della
cirrosi. Nelle forme terminali, è possibile il trapianto di fegato ma bisogna essere sicuri che il pz sia
astemio da almeno 6 mesi, con valutazione psichiatrica per assicurarsi se dopo il trapianto
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riprenderà o meno a bere, oltre che valutazione da parte del SERT. Con il trapianto il fegato diventa
molto delicato, quindi basterò la metà dell'alcol assunto prima, per scatenare il danno irreversibile.
oltre alla valutazione del sert, per essere sicuri che il pz sia astemia da almeno 6 mesi, è importante
escludere, quando si fanno tutte le valutazioni preliminari, che non ci siano lesioni di altri organi da
alcol, infatti oltre al fegato, l'alcol, può danneggiare il cuore, il pancreas, SN. Quindi prima che il pz
sia trapiantato bisogna fare tutte queste valutazioni per evitare un trapianto in un soggetto che
potrebbe in seguito ricadere nell'assunzione di alcol

CIRROSI EPATICA

Definizione, che vuole sapere:


La cirrosi epatica è la via finale comune di tutte le epatopatie che non vengono
curate o non trattate.

Quindi tutte le epatopatie (epatite autoimmune,


epatite virale - tranne epatite A ed E, epatite alcolica,
emocromatosi, ecc), che non vengono trattate, nel
tempo può dare origine alla cirrosi.
A livello istologico: caratterizzata da necrosi
epatocitaria diffusa con alterazioni della
struttura dell'lobulo epatico (lobulo epatico forma
di esagono, in cui ai vertici avevamo un versante
biliare, uno ematico). Abbiamo inoltre, una
rigenerazione disorganizzata degli epatociti, che
non sono più organizzati secondo l'lobulo o l'acino, ma sono organizzati in modo disordinato,
formando dei noduli di rigenerazione, che non sono funzionali, determinando delle alterazioni
di funzione di sintesi del fegato. in fine, abbiamo la deposizione di tessuto fibroso che forma
dei veri e proprio setti.
Il fegato è l'organo con la più alta capacità rigenerativa però fino ad un certo punto: quando il danno
è prolungato nel tempo, gli epatociti si rigenerano ma non con l'ordine giusto, sono un ammasso di
epatociti circondati da setti fibrotici che induriscono il fegato rendendolo completamente non
funzionante.

DIAGNOSI 

La diagnosi si effettua attraverso la cinica, ad es. pz con ascite, itterico, ecc. Però ci sono delle
cirrosi in cui, se non ci sono le complicanze come l'ascite, il solo esame clinico non ci permette di
fare diagnosi, ed in questo caso gli esami di laboratorio vengono in aiuto, anche l'ecografia, può
essere importante.
La biopsia non si fa quasi mai per la diagnosi di cirrosi, ma solo per capire l'eziologia, nel caso in
cui i virus sono negativi.

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CLINICA

Spesso il pz è asintomatico, quindi in questo caso l'esame clinico non serve per fare diagnosi, 
solo facendo degli approfondimenti o da qualche dubbio che porta a fare gli esami del sangue potete
intuire o capire, o dall'anamnesi.
Quando c'è invece la fase di scompenso, in questo caso è facilissimo fare la diagnosi, perché il pz
presenta l'ascite, edemi declivi (segno della fovea), emorragia digestiva, dato da sanguinamento
delle varici esofagee, rettorragia, encefalopatia porto-sistemica, i reni non funzionano, si presenta
itterico.
Invece nella fase di compenso diventa molto difficile, se non viene fatta una buona anamnesi non si
riesce a sospettarla: facendo infatti l'anamnesi, si potrebbe ipotizzare che c'è qualche problema al
fegato e quindi chiedere degli esami. 

ESAMI DI LABORATORIO

Indici di funzionalità epatica:


 ipoalbuminemia: l'albumina è ridotta, perché non funziona bene il fegato e non produce più
albumina, da lui normalmente sintetizzata.
 aumento del PT-INR (il tempo di coagulazione, cioè il tempo che il sangue impiega a
coagularsi), quindi in questo caso abbiamo un deficit di sintesi delle proteine della
coagulazione, ecco perché abbiamo un aumento del PT-INR
 le transaminasi e indici di colestasi, possono essere aumentate ma possono anche essere
normali.
 pancitopenia (riduzione numerica di tutte le cellule presenti nel sangue (eritrociti, globuli
bianchi e piastrine), in particolare piastrinopenia, questo dovuto a un sequestro del sangue
nella milza, la quale risulta aumentata di volume (splenomegalia). Questo accade perché, il
fegato ostacola il deflusso del sangue dalla vena porta, e una delle vene che va nella vena
porta è la vena splenica, in questo modo la milza si riempie di sangue, determinando a sua
volta un sequestro delle piastrine e di altre cellule del sangue.
Nelle fasi avanzate di cirrosi epatica avremo anche:
 ipoglicemia ma anche ipocolesterolemia perché il fegato serve a produrre sia il glucosio
che il colesterolo;
 ipergammaglobulinemia policlonale: il fegato, normalmente, è in grado di bloccare anche
le tossine metaboliche, batteriche ecc, ad opera di cellule macrofagiche (cellule del
Kupffer), presenti nell'interstizio del fegato, che servono a bloccare queste sostanze e non
farle andare nel sangue; se il fegato non funziona, non funzionano neanche queste cellule,
quindi queste sostanze vanno in circolo e attivano il sistema immunitario generale a
produrre degli anticorpi (gammaglobuline), diretti contro tanti antigeni e quindi è di tipo
policlonale.

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ESAMI STRUMENTALI - ECOGRAFIA

L'ecografia mostrerà, un ingrandimento del fegato, ma soprattutto del lobo caudato e nelle fasi
avanzate il fegato si riduce di dimensione.
Inoltre, ecografia mostrerà un fegato alterato, disomogeneo, con margini irregolari; la milza sarà
aumentata (splenomegalia), dovuto questo all'ipertensione portale e ci sarà il versamento ascitico. 

IPERTESIONE PORTALE E COMPLICANZE

La cirrosi epatica, con il perdurare della malattia, causa l'ipertensione portale, ovvero un
aumento della pressione nella vena porta. 
Nel momento in cui la vena porta entra nel fegato e questo è cirrotico e duro, la pressione iniziale
per attraversare il fegato duro aumenta; quando supera alcuni limiti, di solito 10-12 mmhg, il sangue
inizia a prendere delle strade retrograde. 
Uno dei rami della vena porta è la vena splenica e quindi il flusso di sangue, in modo retrogrado, si
riversa nella milza che si congestiona di sangue e si raddoppia di volume, determinando una
splenomegalia e l'ipersplenismo (cioè la milza ingrossata che sequestra il sangue).
Altre volte va verso lo stomaco e l'esofago andando ad aprire dei vasi che normalmente sono chiusi,
determinando le varici esofagee.

VARICI ESOFAGEE

Questa complicanza è presente nel 50% dei pz alla diagnosi di cirrosi, infatti nel momento in
cui si va la diagnosi di cirrosi, si deve effettuare, contestualmente, la gastroscopia, proprio perché è
così frequente la presenza di varici.
Le varici esofagee sono dovute al sangue refluo dalla vena porta che sale fino allo stomaco e
all'esofago e inizia a produrre questi globaccioli. Si formano queste varici, perché tramite questi
collegamenti (queste varici), il sangue è in grado di finire nella vena azygos che è un collegamento
alla vena cava superiore, quindi in realtà il nostro organismo piuttosto che superare questo fegato
duro è in grado di bypassarlo attraverso questa strada alternativa; quindi il sangue è in grado di
bypassare il fegato e finire fino al cuore.
Ovviamente questo bypass ha delle conseguenze: 1) che si hanno le varici; 2) che scoppiano le
varici; 3) che un sacco di sostanze non vengono filtrate dal fegato che vanno direttamente nel
sangue, andando a causare a volte anche setticemia.
Alla gastroscopia le varici sono facilmente apprezzabili, perché abbastanza grandi, le quali si
riversano nel lume dell'esofago e vengono classificate in base:
alle loro dimensioni, infatti le varici possono essere divise in tre categorie:
F1: sono quelle piane, non sollevabili (sono quelle meno voluminose)
F2: sono quelle intermedie
F3: sono quelle che occludono tutto il lume (sono quelle più voluminose).
Ancora vengono classificate, in base al colore blu o bianco, in base alla sede è nel terzo superiore o
medio inferiore dell'esofago.
Presenza o meno dei segni rossi, indice pericoloso, perché indica che potrebbero scoppiare da un
momento all'altro. Infatti, in base a questi elementi, noi possiamo fare una profilassi primaria.

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PROFILASSI PRIMARIA

Quando si effettua la diagnosi di varice, prima che queste varici scoppino, si deve cercare di
trattarle, cioè di evitare che scoppino.
La profilassi primari si effettua attraverso la somministrazione di un BETA BLOCCANTE NON
CARDIO SELETTIVO, cioè un beta bloccante che riduce la frequenza del cuore e quindi il
sangue che viene pompato in circolo è minore, determinando di conseguenza una minore portata di
sangue anche alle varici. Quindi, riducendo il flusso ematico, si riduce anche la pressione che può
determinare lo scoppio delle varici.
Oppure si può effettuare la LEGATURA DELLE VARICI, cioè entrando con un endoscopio, che
presenta un cappuccio alla sua estremità, in questo modo si succhia la varice e si effettua la
legatura, il quale va a strozzare la varice alla base.
La legatura va a creare ischemia e quindi si ha necrosi, escara che cade completamente e sparisce la
varice. Però se l'escara cade troppo precocemente si può avere una seconda emorragia massiva.
Altre volte in urgenza non è possibile vedere la varice che sta' sanguinando e molti endoscopisti
preferiscono inserire la colla chirurgica, attraverso l'uso di un ago, sono in grado di buttare la colla
all'interno delle varici e quindi determinare la sclerosi della stessa, permettendo di arrestare il
sanguinamento.
La cosa migliore è sempre fare la legatura, però è una tecnica molto difficile, solo endoscopisti
esperti sono in grado di legare al volo, la varice sanguinante.  

PROFILASSI SECONDARIA

La profilassi secondaria, sono tutte quelle procedure che si mettono in atto per evitare il
risanguinamento. Quindi una volta che il pz ha già sanguinato una volta, si deve evitare che
sanguini una seconda volta. In questo caso si effettua una terapia combinata, cioè: vanno legate le
varici, se non sono state legate, e va somministrato il betabloccante (quindi entrambe le procedure
insieme). 

IN CASO DI SANGUINAMENTO DELL VARICI 

Quando si ha emorragia digestiva, questa si manifesta o con vomito di sangue (ematemesi) oppure
con melena, cioè di sangue nero, maleodorante, che fuoriesce dal retto. Ovviamente il problema di
questo pz è che non muore non solo per lo shock ipovolemico che si viene a creare (questo è quello
che succede in una normale emorragia per ulcera ed in questo caso la mortalità è del 5%), quando
c'è anche la cirrosi la mortalità aumenta del 20%, quando abbiamo un evento di sanguinamento.
Solitamente il pz muore per ematemesi, che non potrà essere più trattata. Questo perché? il pz con
cirrosi ha un passaggio, in più rispetto al pz con ulcera, cioè presenta un rischio di infezioni, rischio
di encefalopatia porto - sistemica (iperammoniemia) e un ulteriore deterioramento della
funzione epatica; quindi, questi sono fattori che contribuiscono ad aumentare di 15 punti in più la
morte del pz cirrotico (mortalità per ulcera 5%, mortalità in corso di cirrosi del 20%). 

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COSA FARE IN CASO DI SANGUINAMENTO DI VARICI 

La prima cosa da fare nel momento in cui arriva il pz in ps, sono le misure generali, quindi:
verificare che le vie aeree siano pervie,  stabilizzare il pz emodinamicamente, quindi garantire la
volemia con infusione di liquidi (cristalloidi) e solo se necessario, se l'emoglobina scende sotto i 7/8
g/dl, fare trasfusioni  (questo cut-off per evitare ancora di più il sanguinamento, perché più si dà, più
il pz sanguina) e poi iniziare un trattamento specialistico  che può iniziare o in reparto di
gastroenterologia o medicina interna, con la TERLIPRESSINA E SOMATOSTATINA, questi
sono dei farmaci che vanno a vasocostringere la vena porta, in questo modo il flusso di sangue
che arriva verso l'esofago e diminuito, determinando una riduzione del sanguinamento delle
varici.
Bisogna fare la profilassi antibiotica (rocefin), proprio perché abbiamo un rischio di infezioni che è
tipico del pz cirrotico. 
Tutto questo è necessario per preparare il pz a quello che sarà il trattamento definitivo, infatti,
sì hanno 12 ore di tempo per poter fare l'esame in endoscopia, esame fatto in urgenza con la
legatura delle varici.

GASTROPATIA CONGESTIZIA

Altra complicanza dell'ipertensione portale, legato al discorso di retrodiffusione del sangue verso lo
stomaco e verso l'esofago, però in questo caso il sangue non si va ad accumulare in delle vene
specifiche, ma crea una congestione di tutti i capillari della mucosa, dando delle petecchie, che
rappresentano delle micro-emorragie. In questo caso la mucosa si presenta iperemica,
edematosa e con la presenza di petecchie emorragiche sottomucose.
Poi abbiamo la GAVE (Gastric antral vascular ectasia - ECTASIA DELLE VENE
DELL'ANTRO GASTRICO), in cui, effettivamente, i microvasi sono completamente dilatati e
ha una caratteristica che interessa solo l'antro e normalmente presenta un aspetto radiale,
cioè parte dal piloro e si irradia verso lo stomaco. 
La patogenesi è diversa dall'ipertensione portale ed è dovuta principalmente a un'insufficienza
epatica, legata probabilmente a delle sostanze che non vengono più metabolizzate dal fegato che
non funziona.
In questo caso il trattamento è l'utilizzo, anche in questo caso, dei beta bloccanti e avvolte quando
necessario si può fare la PC (piccole bruciature che possiamo fare con l'endoscopio), fino alla
resezione chirurgica.

ASCITE

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L'ascite è la presenza di liquido nella cavità peritoneale, dovuto sempre all'ipertensione portale, che
determina l'aumento di questo liquido ed è possibile rilevarlo clinicamente - (dobbiamo ricordare
che il peritoneo è costituito da due foglietti, al cui interno è presente il liquido peritoneale, che
normalmente è di piccola entità).
Quando, questo liquido inizia ad essere maggior e di 1.5 L, si inizia a parlare di ascite, essa diventa
tensiva quando aumenta a 5 L.
Clinicamente si evidenzia con un addome, tipicamente definito, batraciano, che alla percussione
si rileva un suono ottuso, proprio per la presenza del liquido (questo quando superiamo i 5 l di
liquido, in cui avremo compromissione respiratoria ed emodinamica). Quando, invece, la quantità è
di piccola entità si può diagnosticare con l'ecografia, in cui osserva come il liquido ascitico circonda
tutto il fegato, ma anche il resto degli organi addominali.

TRATTAMENTO ASCITE

A livello diagnostico e terapeutico, l'ascite può essere trattata attraverso LA PARACENTESI, che
rappresenta il drenaggio del liquido nella cavità peritoneale. Oltre al drenaggio del liquido, si
possono effettuare una serie di indagini diagnostiche, al fine di capire l'eziologia. Alla fine della
paracentesi di formano delle sacche di liquido ascitico, che si presenta di colore giallo - citrino, che
assomiglia alla birra. 

ENCEFALOPATIA EPATICA

DEFINIZIONE: l'encefalopatia epatica è una sindrome neuropsichiatrica, caratterizzata da


alterazioni neuromuscolari (detto flapping tremor) e alterazioni di coscienza, comportamento e
personalità in pz cirrotici.

PATOGENESI: In questo caso possiamo avere una doppia patogenesi: 


 la prima deriva dall'ipertensione portale, infatti le sostanze tossiche, tra cui l'ammonio,
che si trova all'interno della vena porta, va normalmente, verso il fegato per essere
convertito in urea, per essere eliminato nelle urine (ciclo dell'urea); però in corso di cirrosi
epatica, l'ammonio, che dovrebbe essere detossificato, in quanto tossico per il nostro
organismo, non riesce a raggiungere il fegato (il quale già di per se non è in grado di
metabolizzare le sostanze), quindi l'ammonio, attraverso dei circoli collaterali si riversa in
circolo. Quindi, questo ammonio vieni liberato all’interno della circolazione sistemica e a
livello del SNC determina questa encefalopatia. 
 Un'altra causa è la presenza in circolo di aa aromatici che aumentano in corso di cirrosi
(nota: gli aa sono di diverso tipo, normalmente abbiamo un equilibrio tra gli aromatici e i
ramificati. Gli aa aromatici sono gli unici che non vengono metabolizzati dal fegato e
passano direttamente in circolo e servono come fonti energetiche direttamente al tessuto
muscolare e al SNC. Gli altri aminoacidi normalmente vengono metabolizzati dal fegato). In
corso di la cirrosi accade che questo non avviene più e quindi viene riversato in circolo una

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quantità maggiore di aa aromatici rispetto ai ramificati.Questi aa aromatici competono con i
ramificati per entrare nel SNC, in cui succede che essendo utilizzati, gli aa aromatici, al
posto dei ramificati, danno origine a delle reazioni biochimiche anomale che potano alla
formazione di falsi neurotrasmettitori, che sono quelli che danno la sindrome
neuropsichiatrica e neuromuscolare (il pz si presenta distratto, poco lucido, fino ad arriva al
sopore e al coma).
I fattori scatenati, possono essere un sovraccarico delle sostanze azotate (ad es. in corso di
emorragia, abbiamo molta Hb, proteine, le quali fanno produrre una quantità maggiore di
ammonio, il quale sarà incrementato). Poi possiamo avere le alterazioni elettrolitiche,
assunzione di farmaci psicotrpi o diuretici e le infezioni.

GRADI DELL’ENCEFALOPATIA

L'encefalopatia epatica può essere divisa in 4 gradi:


 grado 1: è quello molto difficile da individuare, in quanto il pz sembra quasi normale, solo
interrogandolo si riesce a capire che ha una confusione mentale, non parla bene e non riesce
a dormire la sera (euforico o depresso, lieve confusione mentale, disartria, alterazioni sonno
- veglia)
 grado 2: è quello che ha tutte le alterazioni tipiche dell'encefalopatia, come ad es. il flapping
tremor (per scatenare il FT, il pz deve avere le mani molto tese in avanti e il palmo delle
mani perpendicolare al polso, a questo punto il medico deve far flettere le dita e si osserverà
come dita abbiamo un battito di ali), confusione mentale, alterazioni del comportamento
vario (depressi, aggressivi, psicosi)
 grado 3: in cui il pz si presenta soporoso, in cui abbiamo obnubilamento del sensorio
(risvegliabile e sensibile a stimoli verbali e sensoriali), amnesie, alterazioni del linguaggio,
agitazione psico - motoria
 grado 4: è il grado più estremo, in cui il pz è in coma.

Domanda: un pz con cirrosi epatica si ricovera per comparsa di flapping tremor, confusione moderata e alterazione del
comportamento. A quale grado di encefalopatia epatica corrisponde questa sintomatologia?
Risposta: Grado 2. 

GESTIONE ENCEFALOPATIA PORTO SISTEMICA

La diagnosi di encefalopatia è una diagnosi essenzialmente clinica, escludendo altre possibili


eziologie.
Ci sono degli esami strumentali, che però non si fanno nella pratica clinica.
Effettivamente se sappiamo che il pz è cirrotico e ha uno stato confusionale o comunque uno di quei
segni o sintomi possiamo fare già la diagnosi.
Ovviamente, se facciamo anche il dosaggio dell'ammonio otterrò un risultato; l'ammonio che è uno
delle cause dell'encefalopatia, può essere dosato nel sangue. Quindi si chiede l'ammonio per
conferma.
Però, è buona norma, se non conosciamo il pz, escludere altre cause, ad es.: se ho un pz in coma ed
è cirrotico, chiedo una TAC, per escludere la presenza di un ictus.

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TRATTAMENTO 

Bisogna prima di tutto trattare le condizioni scatenanti (infezioni, emorragia), cioè va trattato tutto
ciò che ha causato l'encefalopatia.
Poi si devono somministrare dei lassativi osmotici (lattulosio - lavolac), il quel è in grado di
legare nell'intestino l'ammonio.
Somministrare antibiotici: servono a ridurre la carica batterica in modo da evitare che si formi
altro ammonio e poi abbiamo il FLUMAZENIL (esso è in grado di contrastare quei falsi
neurotrasmettitori), si uso in modo temporaneo, di solito per far risvegliare il pz dal coma
temporaneamente, ma in realtà non ha un vero e proprio ruolo curativo dell'encefalopatia.
In fine, abbiamo gli aa ramificati: in questo caso si è detto che sono aumentati gli aa aromatici, su
questi non possiamo fare nulla; però se aumentiamo in circolo gli aa ramificati, possono competere
con gli aromatici e bloccare la formazione dei falsi neurotrasmettitori da parte degli aa aromatici.

NOTA:
PERITONITE BATTERICA SPONATNEA: essa è una complicanza dei pz cirrotici che
presentano ascite, in cui lo stesso liquido si infetta.
ALTRA COMPLICANZA: epatocarcinoma.
STRUTTURA ANATOMICA DEL FEGATO SANO: Bisogna ricordare che il sinusoide è
formato da un sottile strato di endotelio, con delle fenestrature, cioè dei buchi, che permettono il
passaggio di tutte le sostanze attraverso gli epatociti, in modo che possano essere metabolizzate, per
poi essere reimmessi nella vena centrale. Questo sistema è a bassa resistenza, perché ci sono
queste fenestrature e c'è solo un sottile strato di endotelio, non ci sono tutte le tonache tipiche degli
altri vasi (intima, tonaca media, ecc), proprio per permettere al sangue di defluire a bassa resistenza.
In corso di cirrosi, si forma un tessuto fibrotico, in questo modo il sistema diventa ad alta
resistenza, e questo è uno dei motivi che si crea un aumento della pressione, con formazione
dell'ipertensione portale e tutte le complicanze che questa crea (formazione di varici,
splenomegalia, ecc). 
Inoltre, il versante ematico (vena porta e arteria epatica) va verso il fegato, mentre il versante
biliare, va nel verso contrario, cioè la bile che si produce scorre e si riversa nello spazio portale, da
qui si riversa nel dotto epatico e si riversa nel coledoco. Quindi in corso di cirrosi, in cui abbiamo
un rimaneggiamento della struttura epatica, non mantiene questa polarizzazione e quindi, ciò che ne
risulta sono i cosiddetti noduli di rigenerazione epatica, che sostituiscono il lobulo. 
Altra componente cellulare importante nel fegato, sono le cellule del Kupfer (macrofagi), che sono
cellule che fanno parte del sistema immunitario. Infatti, in corso di cirrosi, abbiamo
IPERGAMMAGLOBULINEMIA, questo perché nella distruzione del fegato vengono distrutte,
anche le cellule del Kupfer, in questo modo viene meno il filtro immunitario e tutto ciò che arriva al
fegato, che normalmente vengono eliminate, vanno in circolo e stimola il sistema immunitario. 

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