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Figura 2.2 - Movimento segmentario passivo nella rotazione per una vertebra con una disfunzione somatica
ruotata a destra. La rotazione passiva della vertebra verso destra porta a un range completo di movimento che
termina con la barriera anatomica (A). La rotazione passiva verso sinistra si trova ad essere limitata, fermandosi
prima che venga raggiunta la barriera fisiologica. Il punto in cui il movimento viene limitato dalla disfunzione
somatica viene chiamato barriera di restrizione (R).
L'end feel
La qualità del range finale del movimento è definita «end feel». In
un'articolazione non interessata da una lesione, descrive la qualità del movimento
tra la barriera fisiologica e quella anatomica. Come precisato più sopra, la barriera
fisiologica è il punto di arrivo del movimento attivo, in cui si verifica l'interessamento
dei tessuti molli periarticolari delle articolazioni. Se l'articolazione viene portata
passivamente oltre quel range, questi tessuti saranno stirati; pertanto, in
un’articolazione normofunzionante una tensione tissutale elastica e progressiva
dovrebbe essere percepita verso il range finale del movimento.
Quando un'articolazione è interessata da una lesione, si nota che l'«end feel»
è percepito prima del range fisiologico del movimento. L’«end feel» varia a seconda
dell'articolazione interessata e dei tessuti che limitano il movimento.
I muscoli possono determinare un range dell'end feel, che può andare
da una sensazione di mollezza ed elasticità a una di «stridore»
relativamente forte, a seconda del grado dello spasmo di protezione
presente.
I legamenti o la capsula che limitano il movimento determinano un end
feel compatto ed elastico, come quando si tende un pezzo di gomma.
Un blocco elastico all'estremo range del movimento potrebbe indicare
uno spostamento intra-articolare, come una lesione del menisco.
La fibrosi associata a limitazioni più croniche presenta un aumento più
rapido di tensione vicino alla barriera limitante, con un'elasticità più
densa, di quanto non venga percepito con un muscolo ipertonico o con
un problema a livello dei legamenti.
Un arresto improvviso del movimento, al difuori di quello del range
normale di movimento, che è duro e rigido, indicherebbe una
limitazione ossea.
La disfunzione può determinare una ipermobilità, come pure l'ipomobilità di
cui si discuterà più avanti. L'ipermobilità è difficile da valutare alla palpazione: è
presente spesso una sensazione di una maggiore elasticità del complesso articolare
e di un aumentato range di movimento, con una rapida sensazione di tensione e
rigidità, percepite quando si arriva alla fine del range di movimento.
Inoltre, l'edema è associato con un «end feel» che dà una sensazione di
«ristagno». Il dolore determina spesso una sensazione improvvisa, a scatti, e a volte
appena accennata di meccanismo simile alla ruota dentata, dovuta spesso al ruolo di
protezione svolto dai muscoli associati all'articolazione. Dal punto di vista
diagnostico, un ruolo di primo piano è svolto dalla relazione fra l'insorgere del
dolore e la resistenza.
L'insorgere del dolore prima di una qualsivoglia resistenza è avvertito come
indicativo di una possibile patologia o lesione extra-articolare, come una borsite
acuta, un ascesso o una neoplasia. L'assenza di resistenza è dovuta al fatto che il
dolore ha limitato il movimento prima che l'articolazione venga ingaggiata (questo a
volte viene definito come un end feel «vuoto»).
Il fatto che la resistenza e il dolore siano sincroni, potrebbe indicare una
disfunzione attiva, e la natura dell'«end feel» potrebbe riflettere il grado di acuzia. Di
conseguenza, un «end feel» muscolare rigido potrebbe essere indicativo di una
disfunzione più acuta, e un «end feel» compatto ed elastico potrebbe indicare una
disfunzione più cronica.
Se la resistenza del movimento fosse percepita prima dell'inizio del dolore, si avreb-
be l'indicazione di una disfunzione più cronica.
La qualità dei tessuti che circondano un'articolazione è forse uno dei principali
indicatori della disfunzione somatica dell'articolazione interessata. Questi tessuti
comprendono la cute, i muscoli, i legamenti le capsule articolari e il grasso
sottocutaneo. La palpazione di questi tessuti non indica solo la presenza di una
disfunzione, ma può fornire indicazioni anche sull’età della lesione, ad esempio se è
acuta, subacuta o cronica. Questi cambiamenti tissutali sono spesso definiti come
«anomalie nella trama dei tessuti».
Le alterazioni sono spesso causate dall’azione del tessuto locale o dalla
risposta umorale e dalla sua interazione con il sistema nervoso ortosimpatico.
Nella fase acuta iniziale della lesione, i tessuti interessati rilasciano sostanze
vasodilatatrici (ad esempio, la bradichinina), dando luogo così a una risposta
infiammatoria e a un edema locale. L’area diventerà molto calda, rossa, edematosa
e molle.
Si verifica un incremento simultaneo nell’attività del sistema nervoso
autonomo ortosimpatico. Il sistema ortosimpatico controlla i vasi sanguigni, l’attività
delle ghiandole sudoripare e i muscoli erettori del pelo. Nella fase acuta, l’azione del
sistema orto-impatico sull’irrorazione ematica locale è quella di provocare una
vasocostrizione e, di conseguenza, un relativo decremento della perfusione;
tuttavia, nelle fasi iniziali della disfunzione, l’azione della bradichinina prevale
sull’attività del sistema ortosimpatico, da cui deriva una vasodilatazione e, di
conseguenza, la presenza di un edema locale. Si verificherà anche un incremento
nell’attività locale delle ghiandole sudoripare, con possibilità di erezione dei peli, nel
caso questi siano presenti.
Nel tempo, si verifica una riduzione della risposta tissutale locale, mentre gli
effetti vasocostrittori del sistema ortosimpatico diventano più evidenti. Nell'area
interessata, di conseguenza, si verifica una riduzione nel flusso sanguigno. Con il
passare del tempo, la riduzione della perfusione diventa più marcata e negli stati di
elevata cronicità si accentua l'evidenza dei segni d'ipossia relativa. L'area interessata
diventa fredda e pallida, con un impoverimento qualitativo della cute che si
accompagna a segni di secchezza cutanea localizzata e di desquamazione, ad
aumento della dimensione dei pori cutanei, e macchie. Anche l'attività delle
ghiandole sudoripare subisce una riduzione, a causa dell'affaticamento progressivo
delle ghiandole stesse, con conseguente esacerbazione della secchezza cutanea.
Mentre quanto sopra riportato si riferisce soprattutto agli effetti riscontrati
nel tessuto connettivo, tali alterazioni sono osservabili anche nel tessuto muscolare.
A livello muscolare, si riscontra anzitutto uno spasmo muscolare reattivo (si tratta di
un meccanismo di protezione). Dopo circa una settimana, questo spasmo reattivo si
riduce, ma si rileva un'ipertrofia muscolare, dovuta a un output neurale continuativo
che mantiene la contrazione muscolare, e allo schema lesionale.
Successivamente, ha inizio l'affaticamento muscolare, con conseguente
ipotrofia progressiva. Mentre al muscolo viene ancora richiesta una contrazione, il
tessuto connettivo comincia a depositarsi nelle fibre muscolari, per mantenere
l’accorciamento muscolare con minimo dispendio di energia corporea.
Se il problema non viene risolto, prosegue il processo fibrotico e può condurre
a una marcata fibrosi muscolare. Può essere associata anche un’atrofia muscolare.
Louisa Burns ha fatto una ricerca sulle alterazioni che si verificano, col passare
del tempo, nella disfunzione somatica, identificando almeno otto stadi:
1. l’iperemia nel letto capillare, che si manifesterà nei primi pochi minuti;
2. la congestione ematica nelle arteriole precapillari, che si verificherà in
meno di 10 minuti;
3. l’edema o l’accumulo del liquido nello spazio tissutale sarà riscontrato
in 30-40 minuti;
4. nell'arco di svariate ore, compariranno nel liquido edematoso piccole
emorragie o petecchie;
5. l'organizzazione delle petecchie sarà riscontrabile nell'arco di 3-7 giorni;
6. l'organizzazione, ossia la canalizzazione delle petecchie con infiltrazione
di fibrociti, darà luogo a una di queste due modifiche: assorbimento
delle petecchie, o perdurante invasione fibrocitica, con precoci
alterazioni fibrotiche nella sostanza di base;
7. se perdura la fibrosi, interromperà la circolazione capillare e condurrà
ad un'ischemia nell'arco di più mesi successivi;
8. l’ischemia condurrà a un’eventuale atrofia dei tessuti periarticolari.
Tabella 2.1 - Confronto delle alterazioni cutanee in una disfunzione somatica acuta e in una disfunzione
somatica cronica
Acuta Cronica
Cute Risposta infiammatoria: edema, La cute si presenta pallida,
vasodilatazione, molto calda, rossa, fredda, secca, con segni di
aumento dell’attività delle ghiandole alterazioni trofiche come
sudoripare macchie, aumento della
dimensione dei pori cutanei
Tessuti sottocutanei Sensazione di «ristagno» Induriti e atrofizzati
Muscoli Reazione di spasmo muscolare acuto, Atrofia ± inserzioni fibrotiche,
contrazione, con conseguente ipertrofia con conseguente fibrosi
Sensazione «fibrosa» o
«filamentosa»
Riflessi neurali In fase iniziale, possono non apparire Riflessi somatosomatici e
somatoviscerali
Dolore Dolorabilità o dolore acuto Dolorabilità lieve o assente
Asimmetria
Dolorabilità
La dolorabilità è dovuta alla risposta umorale o infiammatoria, e alla risposta
neurologica alla disfunzione. In genere più la disfunzione è recente, maggiore è la
dolorabilità. In natura con il cronicizzarsi della lesione la dolorabilità può attenuarsi e
scomparire del tutto. Per questo motivo il doloro e la dolorabilità sono utili soltanto
nell’indicare la presenza di una lesione acuta. Sembra che la dolorabilità sia un
criterio sempre più utilizzato per indicare il significato di una lesione. Questo, però,
non è corretto: non è possibile, solo attraverso il dolore o la dolorabilità, intuire una
prevalenza o un particolare significato osteopatico a una qualsivoglia disfunzione
sottostante.
Temperatura
Riassunto