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REPERI ANATOMICI DELLA DISFUNZIONE ARTICOLARE

È possibile analizzarla dalle due prospettive più importanti: quantitativa e


qualitativa.
Un approccio quantitativo si rivolge alla gamma di movimenti a cui ogni
struttura è soggetta. Questo riguarda le strutture viscerali e craniche, come anche le
articolazioni muscolo-scheletriche.

Ogni articolazione possiede un range normale di movimento che, in una


situazione ideale è capace di farla spostare. Essa è regolata da fattori articolari locali,
come il tipo e la forma dell’articolazione stessa e la natura delle strutture miofasciali
di supporto. È possibile conoscere e confrontare il range di movimento di ogni
articolazione nei manuali pertinenti.
Tuttavia spesso esistono differenze nelle valutazioni citate da tali testi.
Probabilmente, ciò è dovuto ai diversi metodi di ricerca usati o forse ai fattori più
individuali o specificamente personali, come il sesso, l’età, il biotipo e lo stato di
salute delle persone valutate. Per esempio, le articolazioni nelle donne sono, in
generale, leggermente più mobili di quelle degli uomini. La flessibilità articolare e il
range di movimento di solito si riducono con l’aumentare dell’età. Il biotipo della
persona avrà un effetto, come anche lo stato di salute e il grado di esercizio o
addirittura di maggiore usura a cui è stata sottoposta un’articolazione.

A livello osteopatico è necessario essere consapevole della gamma e dei livelli


di movimento di ogni articolazione (ideali) o previsti, e quindi avere la flessibilità di
sovrapporre ognuna delle differenze individuali sopracitate registrate nelle persone
analizzate per arrivare, così facendo, a un concetto di quello che sia la loro norma.

Questo procedimento è un eccellente esercizio per la comprensione del


sistema muscoloscheletrico e per sviluppare il concetto di un modello individuale
come opposto a un modello testuale. In una situazione clinica è utile anche
confrontare un’articolazione con quella ad essa speculare o similare, affinché
quando vengano individuate differenze nel range di movimento, si comprenda se la
relativa ipomobilità o ipermobilità sia la normalità per quell’individuo.
Quest’approccio è oggettivo, in quanto permette di usare apparecchi, come
un goniometro, per registrare le reali differenze nella gamma di movimento. Di
solito, tuttavia, quello che viene usato quotidianamente nella professione è il senso
visivo e palpatorio per apprezzare la differenza nel range di movimento.
L’approccio qualitativo è una prospettiva soggettiva che viene usata
nell’analisi della disfunzione somatica. Essa valuta il movimento, considerando se
questo fluisce liberamente o se è presente un disturbo della qualità. Se c’è un
disturbo, è importante valutare se esso è presente in tutto il range, oppure se si
presenta in uno specifico punto di esso. È importante anche la natura del disturbo,
che sia sottile o più grossolano, rigido o morbido, come anche la natura dei tessuti
molli coinvolti: elastica, irrigidita, spugnosa, calda, fredda ecc. Anche la sensazione
avvertita dalla persona contribuisce alla valutazione qualitativa della disfunzione,
come ad esempio se si tratta di una sensazione fastidiosa o dolorosa.

Essendo soggettivo, tale approccio non è verificabile con i metodi di analisi


convenzionali e si serve di termini che possono sembrare naif e poco scientifici,
come spugnoso o appiccicoso. Tuttavia, la sensazione palpatoria qualitativa è critica,
nei confronti della comprensione della disfunzione somatica, quanto quella
quantitativa, perché sono entrambe conglobate per dare l’informazione necessaria a
fare una diagnosi iniziale della disfunzione. Data la sua natura soggettiva, è
responsabilità di ogni professionista sviluppare la propria «libreria di riferimento
palpatorio» e fare dei collegamenti ai sottostanti cambiamenti funzionali o
fisiopatologici che hanno provocato la comparsa del sintomo.
Queste due prospettive verranno ora analizzate.

Considerazioni quantitative nella disfunzione articolare somatica

Ogni articolazione possiede un range di movimento attivo e passivo. «Attivo»


significa che il movimento può essere raggiunto con una contrazione volontaria dei
muscoli che agiscono sull'articolazione. Esiste possibilità di movimento che va oltre
questo range, ma può essere raggiunta esclusivamente in modo passivo; cioè il
movimento introdotto da altri rispetto alla persona valutata, che è quindi fuori del
controllo volontario. I punti di arrivo di questi movimenti sono detti «barriere».
Il movimento attivo si arresta alle cosiddette «barriere fisiologiche». Esso è
determinato dalla tensione nei tessuti molli intorno all'articolazione (per esempio,
muscoli, legamenti, capsule articolari). Il range normale di movimento
dell'articolazione si trova all'interno delle barriere fisiologiche dell'articolazione
stessa. Tale range può essere leggermente accresciuto se la persona si esercita
regolarmente, in particolare con esercizi di stretching, e decresce generalmente con
l'età.
Tuttavia, il movimento può essere introdotto passivamente al di là della
barriera fisiologica, stirando i tessuti molli di supporto finché non venga raggiunto il
limite della tensione dei tessuti stessi. Questa è la «barriera anatomica» (Fig. 2.1).
Se il movimento si effettua oltre la barriera anatomica, danneggerà i tessuti
molli circostanti, altererà la struttura articolare e il danno conseguente potrebbe
essere considerato nell'ambito della patologia. La barriera anatomica non viene
modificata dall’esercizio.
La disfunzione somatica si presenta quando c'è una limitazione della motricità
che avviene all'interno del normale range di movimento. Tale limitazione viene
definita a volte «barriera di restrizione».

La maggior parte degli esperti di osteopatia crede che la vera disfunzione


osteopatica possa avvenire esclusivamente delle barriere fisiologiche. Questo sarà
sicuramente il caso della disfunzione di compenso, ma nel caso di problemi indotti
da un trauma, si pensa che esse possano avvenire oltre la barriera fisiologica, fino a
quella anatomica, rimanendo non patologiche e reversibili.
Nell'analisi seguente, verrà considerata una disfunzione somatica che ricorre
all'interno del range normale di movimento, cioè, all'interno delle barriere
fisiologiche.
Figura 2.1 - Barriere anatomiche (A) e fisiologiche (P). Il movimento attivo si verifica fra le barriere fisiologiche, il
range di movimento passivo si trova fra le barriere anatomiche. Il movimento che supera le barriere anatomiche
porterà a un danno fisico delle articolazioni e delle loro strutture di sostegno. (A) Schema; (B) rotazione; (C)
flessione, estensione; (D) lateroflessione.
In caso di un cambiamento patologico nell'articolazione (come osteoartrite,
frattura, cancro, edema, ecc.) ci sarà una barriera patologica. Come con la lesione
osteopatica essa può presentarsi anche all'interno della barriera fisiologica e, in
generale, ci sarà una limitazione in tutti i gradi di movimento dell'articolazione
colpita.
Quando si verifica una disfunzione somatica (ai fini della chiarezza di questa
trattazione, in assenza di problemi sottostanti o secondari) si avrà una limitazione
del movimento prima della barriera fisiologica in uno o più dei possibili piani di
movimento. In ogni piano di movimento compromesso si avrà una direzione che si
allontana dallo stato neutro con un range di movimento meno completo, mentre
nell'altra direzione il range rimane completo. Questa è una scoperta utile per
differenziare un problema patologico da una disfunzione somatica, in quanto con i
problemi patologici il movimento, in genere, è limitato in tutte le direzioni, mentre
nella disfunzione somatica, come appena detto, una direzione di movimento è
limitata, ma l'altra è completa.
Quindi, per considerare una vertebra che presenta una disfunzione nella
rotazione, è possibile, ad esempio, che su un test passivo la rotazione verso destra
dallo stato neutro alla barriera fisiologica risulti completa, ma quando viene tentata
la rotazione verso sinistra si incontri una limitazione di questo movimento prima che
venga raggiunta la barriera fisiologica di sinistra. Il punto di limitazione è la barriera
di restrizione (R). Questa può essere definita una disfunzione somatica ruotata a
destra, ed è illustrata nella figura 2.2.
La denominazione delle lesioni è delimitata da alcune convenzioni, per garantire un
accordo all'interno della professione. Nella figura 2.2 troviamo due convenzioni
attinenti:

1. la direzione in cui si muove la vertebra è sempre denominata in base alla


direzione in cui si muove il corpo vertebrale. Nella figura 2.2 il corpo si
muove completamente verso destra, ma non completamente verso sinistra.
(Questo può occasionalmente creare confusione in quanto quando si
effettua un test di movimento vertebrale passivo, il processo spinoso della
vertebra è la struttura con cui ci si mette in relazione ed è possibile
focalizzarsi su questo movimento, che potrebbe rivelarsi opposto a quello
del corpo; tuttavia, il corpo è sempre il punto di riferimento).
2. La lesione è sempre denominata in base alla direzione della facilità del
movimento piuttosto che dalla direzione dell'impedimento. Quindi, nella
figura 2.2 essa sarà definita lesione di rotazione destra. Lo stesso criterio si
applica a tutti i piani di movimento in cui l'articolazione è in grado di
spostarsi e a uno di quelli o a tutti quelli che possono essere compromessi a
seconda della complessità della lesione.

Figura 2.2 - Movimento segmentario passivo nella rotazione per una vertebra con una disfunzione somatica
ruotata a destra. La rotazione passiva della vertebra verso destra porta a un range completo di movimento che
termina con la barriera anatomica (A). La rotazione passiva verso sinistra si trova ad essere limitata, fermandosi
prima che venga raggiunta la barriera fisiologica. Il punto in cui il movimento viene limitato dalla disfunzione
somatica viene chiamato barriera di restrizione (R).

Questo concetto appare spesso contro-intuitivo agli studenti. Un concetto


semplicistico che può aiutare la visualizzazione di questa convenzione è immaginare
un muscolo, inserito sul processo trasverso, come fattore di inizio e mantenimento
della disfunzione.
Per ruotare la vertebra verso destra, il muscolo sul processo trasverso
destro dovrebbe accorciarsi attivamente e rimanere accorciato attivamente per
mantenere il movimento. Se si prova a ruotare la vertebra verso sinistra essa
tirerebbe in opposizione al muscolo laterale destro accorciato, il che limiterebbe il
range di movimento in quella direzione. Se, tuttavia, si tentasse di ruotarla verso
destra, il muscolo accorciato si accorcerebbe ulteriormente e non impedirebbe la
rotazione, perciò si muoverebbe più facilmente in direzione della lesione.
Tutto questo è mostrato schematicamente nella figura 2.3.
Tenete presente che questa non è una spiegazione completa di come vengano
mantenute le lesioni, ma una semplice illustrazione che mira a cercare di dimostrare
come sia possibile trovare la direzione della lesione in base alla facilità del
movimento.
I principali movimenti attivi che l'articolazione è in grado di fare sono: la
rotazione, la lateroflessione e la flessione o estensione. Ci sono, spesso, movimenti
accessori. Il più importante tra questi è conosciuto come traslazione (di
scivolamento o di taglio), che è il movimento di due parti contigue di
un'articolazione che scivolano l'una contro l'altra in direzione parallela al proprio
piano di contatto. Questo può verificarsi su un piano laterale, anteriore/posteriore o
superiore/inferiore.
Figura 2.3- Dimostrazione schematica che illustra la possibilità, per una vertebra, di muoversi con maggiore
libertà nella direzione della lesione. (A) La rotazione della vertebra verso sinistra troverà una resistenza a causa
della contrazione attiva del muscolo su lato destro. (B) La rotazione verso destra avvicinerà ulteriormente
l'origine all'inserzione del muscolo destro in atto di contrarsi attivamente che, di conseguenza, non offrirà alcuna
resistenza al movimento. Il muscolo sinistro verrà stirato, ma dato che non si sta contraendo attivamente, offrirà
una resistenza limitata al movimento. Di conseguenza, il movimento è più facile nella direzione della lesione.

Il movimento sopracitato è relativo alla disfunzione all'interno del sistema


muscolo-scheletrico. Precedentemente, è stato detto che questi concetti si
applicano allo stesso modo ad altre strutture del corpo. I principi sono gli stessi,
sebbene non sia attualmente possibile osservare il range di movimento previsto per
un fegato o un osso temporale.
Ogni struttura nel corpo è mantenuta nella sua posizione da una complessa
interazione del tessuto connettivo (come è stato descritto in precedenza per le
strutture articolari). Questo tessuto è diviso in legamenti, capsule e tendini per
comodità di descrizione anatomica, ma a livello osteopatico sarebbe forse meglio
considerarlo come matrice del tessuto connettivo (vedi Cap. 4 sulla tensegrità). Per
questo motivo, in una situazione ideale, ci sarà un range di movimento che viene
consentito all'interno di questa matrice di tessuto molle, fino al limite della barriera
fisiologica, e se il movimento è incoraggiato oltre questo punto con lo stiramento
dei tessuti molli circostanti, sarà possibile percepire il punto equivalente alla
barriera anatomica. La disfunzione può essere valutata a livello quantitativo,
palpando i range di movimento consentiti di ogni struttura; nel momento in cui si
verifica una limitazione prematura del movimento, la disfunzione è stata localizzata.
Quando il normale range di movimento di quella struttura è stato ripristinato, la
struttura è stata corretta da un punto di vista quantitativo. (Prendendo in
considerazione il fatto che il range di movimento di ogni struttura corporea è
regolato dalla matrice di tessuto connettivo di supporto, si può forse comprendere il
perché esista un'ampia varietà di situazioni rispetto alla norma, benché questa
matrice sia unica, per ogni soggetto individuale, come le sue impronte digitali, ed
esprima tutti i processi che si stanno verificando singolarmente, in qualunque
momento).
La situazione può complicarsi un po' quando prendiamo in esame l'aspetto
involontario della pratica osteopatica craniale, viscerale o fasciale. Abbiamo appena
descritto la valutazione della mobilità delle strutture. Quando entriamo nel campo
del movimento involontario, andiamo a valutare la motilità delle strutture, in
opposizione alla loro mobilità.
 «Mobilità» è un termine che si riferisce alla capacità di un oggetto di
possedere libertà di movimento, di essere movibile.
 «Motilità» è un termine che si riferisce al movimento intrinseco e
spontaneo di una struttura.
Questa distinzione è di grande importanza; di conseguenza, più che introdurre
un movimento per valutare la mobilità, il professionista «presta ascolto» alla
motilità intrinseca, utilizzando una mano recettiva passiva.
La motilità viene descritta abitualmente in termini di flessione ed estensione
respiratoria (come nella respirazione primaria o respirazione craniale, che è diversa
dalla respirazione dell'atto del respirare, denominata respirazione secondaria). Nel
corso della flessione respiratoria, il cranio e il corpo presentano una riduzione del
diametro antero-posteriore e di quello supero-inferiore e, di contro, lateralmente
presentano un aumento bilaterale. Di conseguenza, questo provoca una flessione
delle strutture mediane impari, e una rotazione esterna delle strutture periferiche
(pari), che comprendono le estremità del corpo e i visceri. L'estensione respiratoria
è l'opposto di questa situazione. Pertanto, a differenza della flessione o estensione
strutturale, che descrive il movimento di tutte le strutture in rapporto alla posizione
anatomica, o l'avvicinamento e la separazione di un'articolazione, la flessione
respiratoria è più complessa e si riferisce alle interazioni separate delle articolazioni.
Informazioni più approfondite su questi movimenti verranno date nei relativi capitoli
della Sezione 3.
Dal punto di vista quantitativo, i criteri base per valutare le strutture dotate di
motilità sono l’ampiezza e la frequenza. L’ampiezza è l’escursione completa del
movimento della flessione respiratoria all’estensione respiratoria, mentre la
frequenza viene in genere descritta come il numero di questi cicli che si verifica in un
minuto.

Considerazioni dal punto di vista qualitativo nella disfunzione somatica articolare

La valutazione qualitativa del movimento articolare è uno strumento


diagnostico importante per definire i problemi sia dal punto di vista patologico che
funzionale. La fluidità del movimento dipende da molti elementi, compresi
l’integrità articolare, i processi fisiologici «corretti» e anche l’interazione complessa,
dal punto di vista fenomenologico, tra i tessuti molli e il sistema immunitario
neuroendocrino. L’assenza di fluidità può far sospettare una disfunzione sottostante.
Si può trattare di un disturbo minore, come un movimento che non viene
percepito «veramente libero» quanto lo è la sua articolazione correlata, segno forse
di un’alterazione generale del tessuto molle causata da una risposta locale
infiammatoria o, dall’altra estremità dello spettro, di evidenti riscontri di un
grossolano crepitio con degenerazione articolare da osteoartrite, o di una rigidità a
ruota dentata, dovuta all’alterazione neurologica associata al morbo di Parkinson.
Esistono numerosi testi medici che trattano le evidenze patologiche dal punto
di vista qualitativo, pertanto la discussione che segue si incentrerà in modo
particolare sulle situazioni non patologiche. Tenendo anche presente la sezione
precedente, le nozioni verranno trattate in relazione a una disfunzione
muscoloscheletrica, per essere poi applicate agli altri apparati.
Una disfunzione a carico della matrice del tessuto connettivo di supporto,
oltre a causare problemi in relazione al range del movimento, si ripercuote anche a
livello della qualità del movimento stesso. Questo naturalmente sarà soggetto alla
variazione individuale menzionata precedentemente, ma anche alle modifiche che si
verificano nei tessuti molli nell'andamento temporale. Inizialmente, il corpo cerca di
risolvere e sistemare tutti i problemi; se non ci riesce, si adatterà. Con il passare del
tempo, i tessuti molli si modificano progressivamente e questi cambiamenti sono
percepibili con la palpazione. In questo modo la sensazione palpatoria (feel)
qualitativa di un'area colpita da disfunzione può fornire informazioni sulla natura del
problema che sta alla base, ma anche indicare da quanto tempo esiste il problema. Il
range delle variazioni qualitative è descritto in vari modi, e verrà discusso più avanti.

L'end feel
La qualità del range finale del movimento è definita «end feel». In
un'articolazione non interessata da una lesione, descrive la qualità del movimento
tra la barriera fisiologica e quella anatomica. Come precisato più sopra, la barriera
fisiologica è il punto di arrivo del movimento attivo, in cui si verifica l'interessamento
dei tessuti molli periarticolari delle articolazioni. Se l'articolazione viene portata
passivamente oltre quel range, questi tessuti saranno stirati; pertanto, in
un’articolazione normofunzionante una tensione tissutale elastica e progressiva
dovrebbe essere percepita verso il range finale del movimento.
Quando un'articolazione è interessata da una lesione, si nota che l'«end feel»
è percepito prima del range fisiologico del movimento. L’«end feel» varia a seconda
dell'articolazione interessata e dei tessuti che limitano il movimento.
 I muscoli possono determinare un range dell'end feel, che può andare
da una sensazione di mollezza ed elasticità a una di «stridore»
relativamente forte, a seconda del grado dello spasmo di protezione
presente.
 I legamenti o la capsula che limitano il movimento determinano un end
feel compatto ed elastico, come quando si tende un pezzo di gomma.
 Un blocco elastico all'estremo range del movimento potrebbe indicare
uno spostamento intra-articolare, come una lesione del menisco.
 La fibrosi associata a limitazioni più croniche presenta un aumento più
rapido di tensione vicino alla barriera limitante, con un'elasticità più
densa, di quanto non venga percepito con un muscolo ipertonico o con
un problema a livello dei legamenti.
 Un arresto improvviso del movimento, al difuori di quello del range
normale di movimento, che è duro e rigido, indicherebbe una
limitazione ossea.
La disfunzione può determinare una ipermobilità, come pure l'ipomobilità di
cui si discuterà più avanti. L'ipermobilità è difficile da valutare alla palpazione: è
presente spesso una sensazione di una maggiore elasticità del complesso articolare
e di un aumentato range di movimento, con una rapida sensazione di tensione e
rigidità, percepite quando si arriva alla fine del range di movimento.
Inoltre, l'edema è associato con un «end feel» che dà una sensazione di
«ristagno». Il dolore determina spesso una sensazione improvvisa, a scatti, e a volte
appena accennata di meccanismo simile alla ruota dentata, dovuta spesso al ruolo di
protezione svolto dai muscoli associati all'articolazione. Dal punto di vista
diagnostico, un ruolo di primo piano è svolto dalla relazione fra l'insorgere del
dolore e la resistenza.
L'insorgere del dolore prima di una qualsivoglia resistenza è avvertito come
indicativo di una possibile patologia o lesione extra-articolare, come una borsite
acuta, un ascesso o una neoplasia. L'assenza di resistenza è dovuta al fatto che il
dolore ha limitato il movimento prima che l'articolazione venga ingaggiata (questo a
volte viene definito come un end feel «vuoto»).
Il fatto che la resistenza e il dolore siano sincroni, potrebbe indicare una
disfunzione attiva, e la natura dell'«end feel» potrebbe riflettere il grado di acuzia. Di
conseguenza, un «end feel» muscolare rigido potrebbe essere indicativo di una
disfunzione più acuta, e un «end feel» compatto ed elastico potrebbe indicare una
disfunzione più cronica.
Se la resistenza del movimento fosse percepita prima dell'inizio del dolore, si avreb-
be l'indicazione di una disfunzione più cronica.

Alterazioni nella trama dei tessuti

La qualità dei tessuti che circondano un'articolazione è forse uno dei principali
indicatori della disfunzione somatica dell'articolazione interessata. Questi tessuti
comprendono la cute, i muscoli, i legamenti le capsule articolari e il grasso
sottocutaneo. La palpazione di questi tessuti non indica solo la presenza di una
disfunzione, ma può fornire indicazioni anche sull’età della lesione, ad esempio se è
acuta, subacuta o cronica. Questi cambiamenti tissutali sono spesso definiti come
«anomalie nella trama dei tessuti».
Le alterazioni sono spesso causate dall’azione del tessuto locale o dalla
risposta umorale e dalla sua interazione con il sistema nervoso ortosimpatico.
Nella fase acuta iniziale della lesione, i tessuti interessati rilasciano sostanze
vasodilatatrici (ad esempio, la bradichinina), dando luogo così a una risposta
infiammatoria e a un edema locale. L’area diventerà molto calda, rossa, edematosa
e molle.
Si verifica un incremento simultaneo nell’attività del sistema nervoso
autonomo ortosimpatico. Il sistema ortosimpatico controlla i vasi sanguigni, l’attività
delle ghiandole sudoripare e i muscoli erettori del pelo. Nella fase acuta, l’azione del
sistema orto-impatico sull’irrorazione ematica locale è quella di provocare una
vasocostrizione e, di conseguenza, un relativo decremento della perfusione;
tuttavia, nelle fasi iniziali della disfunzione, l’azione della bradichinina prevale
sull’attività del sistema ortosimpatico, da cui deriva una vasodilatazione e, di
conseguenza, la presenza di un edema locale. Si verificherà anche un incremento
nell’attività locale delle ghiandole sudoripare, con possibilità di erezione dei peli, nel
caso questi siano presenti.
Nel tempo, si verifica una riduzione della risposta tissutale locale, mentre gli
effetti vasocostrittori del sistema ortosimpatico diventano più evidenti. Nell'area
interessata, di conseguenza, si verifica una riduzione nel flusso sanguigno. Con il
passare del tempo, la riduzione della perfusione diventa più marcata e negli stati di
elevata cronicità si accentua l'evidenza dei segni d'ipossia relativa. L'area interessata
diventa fredda e pallida, con un impoverimento qualitativo della cute che si
accompagna a segni di secchezza cutanea localizzata e di desquamazione, ad
aumento della dimensione dei pori cutanei, e macchie. Anche l'attività delle
ghiandole sudoripare subisce una riduzione, a causa dell'affaticamento progressivo
delle ghiandole stesse, con conseguente esacerbazione della secchezza cutanea.
Mentre quanto sopra riportato si riferisce soprattutto agli effetti riscontrati
nel tessuto connettivo, tali alterazioni sono osservabili anche nel tessuto muscolare.
A livello muscolare, si riscontra anzitutto uno spasmo muscolare reattivo (si tratta di
un meccanismo di protezione). Dopo circa una settimana, questo spasmo reattivo si
riduce, ma si rileva un'ipertrofia muscolare, dovuta a un output neurale continuativo
che mantiene la contrazione muscolare, e allo schema lesionale.
Successivamente, ha inizio l'affaticamento muscolare, con conseguente
ipotrofia progressiva. Mentre al muscolo viene ancora richiesta una contrazione, il
tessuto connettivo comincia a depositarsi nelle fibre muscolari, per mantenere
l’accorciamento muscolare con minimo dispendio di energia corporea.
Se il problema non viene risolto, prosegue il processo fibrotico e può condurre
a una marcata fibrosi muscolare. Può essere associata anche un’atrofia muscolare.
Louisa Burns ha fatto una ricerca sulle alterazioni che si verificano, col passare
del tempo, nella disfunzione somatica, identificando almeno otto stadi:
1. l’iperemia nel letto capillare, che si manifesterà nei primi pochi minuti;
2. la congestione ematica nelle arteriole precapillari, che si verificherà in
meno di 10 minuti;
3. l’edema o l’accumulo del liquido nello spazio tissutale sarà riscontrato
in 30-40 minuti;
4. nell'arco di svariate ore, compariranno nel liquido edematoso piccole
emorragie o petecchie;
5. l'organizzazione delle petecchie sarà riscontrabile nell'arco di 3-7 giorni;
6. l'organizzazione, ossia la canalizzazione delle petecchie con infiltrazione
di fibrociti, darà luogo a una di queste due modifiche: assorbimento
delle petecchie, o perdurante invasione fibrocitica, con precoci
alterazioni fibrotiche nella sostanza di base;
7. se perdura la fibrosi, interromperà la circolazione capillare e condurrà
ad un'ischemia nell'arco di più mesi successivi;
8. l’ischemia condurrà a un’eventuale atrofia dei tessuti periarticolari.

Una parte di queste alterazioni tissutali si rifletterà su quei tessuti od organi


che sono in relazione, dal punto di vista segmentale, con l'area di disfunzione
attraverso le divisioni metameriche embriologiche, cioè, quel segmento del midollo
spinale dotato da una coppia (sinistra e destra) di nervi motori e da una coppia di
nervi sensitivi, inclusi:
 il miotomo: tutti i muscoli innervati dalla coppia di nervi che terminano in quel
segmento spinale (il che interesserà anche il complesso equilibrio riflesso fra
agonisti e antagonisti);
 il dermatomo: dà luogo ad aree dolenti alla palpazione o disestesiche, e a
modifiche nutrizionali nella cute, dovute all'alterato controllo ortosimpatico
nei confronti dei vasi capillari superficiali, delle ghiandole salivari e delle
ghiandole sebacee del dermatomo;
 sclerotomo: genera dolore periarticolare, a livello dei legamenti o del
periostio;
 viscerotomo (enterotomo): dà luogo a una disfunzione viscerale alterata
(riflesso somatoviscerale), come pure a «punti dolenti alla palpazione», come i
riflessi di Chapman o la dermalgia riflessa di Jarricot (riflesso viscerocutaneo).

Questi concetti vengono sintetizzati nella tabella 2.1.

Tabella 2.1 - Confronto delle alterazioni cutanee in una disfunzione somatica acuta e in una disfunzione
somatica cronica

Acuta Cronica
Cute Risposta infiammatoria: edema, La cute si presenta pallida,
vasodilatazione, molto calda, rossa, fredda, secca, con segni di
aumento dell’attività delle ghiandole alterazioni trofiche come
sudoripare macchie, aumento della
dimensione dei pori cutanei
Tessuti sottocutanei Sensazione di «ristagno» Induriti e atrofizzati
Muscoli Reazione di spasmo muscolare acuto, Atrofia ± inserzioni fibrotiche,
contrazione, con conseguente ipertrofia con conseguente fibrosi
Sensazione «fibrosa» o
«filamentosa»
Riflessi neurali In fase iniziale, possono non apparire Riflessi somatosomatici e
somatoviscerali
Dolore Dolorabilità o dolore acuto Dolorabilità lieve o assente

Sebbene i termini ristagnante, fibroso, filamentoso non siano propriamente


scientifici, possono fornire utili descrizioni e sono stati definiti nel Glossary of
Osteopathic Terminology come segue:
 ristagno: un'anomalia della trama tissutale, caratterizzata soprattutto, alla
palpazione da una sensazione di spugnosità del tessuto, che viene
interpretata come una conseguenza della congestione dovuta
all'incrementato contenuto di liquido;
 fibrosità: un'anomalia della trama tissutale caratterizzata da una sensazione
particolare, come se si percepisse una corda;
 filamentosità: un'anomalia della trama tissutale alla palpazione, caratterizzata
da strutture miofasciali fini o simili a un filamento.

Asimmetria

Considerando il tono muscolare asimmetrico associato alla disfunzione


somatica, l’asimmetria può essere riscontrabile e palpabile, confrontandola con
quella dell'articolazione opposta, quando possibile, o con quella di altre articolazioni
simili, se l'articolazione non ha una controparte dal lato opposto. Ciò è percepibile
nell'articolazione stessa e nei tessuti molli a essa associati. Può riscontrarsi anche
una conseguente asimmetria nella totalità del corpo, dal momento che quest'ultimo
tenta di adattarsi alla disfunzione locale. Questa asimmetria può essere avvertita
attraverso un cambiamento nella posizione, nelle funzioni, oppure, come si verifica il
più delle volte, sia nella posizione che nelle funzioni. Un'asimmetria statica oppure
riscontrata da sola non è un indicatore affidabile di disfunzione, in quanto esistono
molte anomalie a livello del tessuto osseo e molle, che possono verificarsi in assenza
di una disfunzione somatica; un esempio comune di quanto si verifica a livello delle
apofisi spinose delle vertebre toraciche. Queste spesso non sono allineate, e la
risultante deviazione monolaterale potrebbe essere interpretata come una
rotazione controlaterale: tuttavia, quando vengono testate passivamente a livello
segmentale, può riscontrarsi in esse la presenza di un movimento uguale
bilateralmente. indicazione, quindi, di assenza di disfunzione e di anomalia
dell'apofisi spinosa. Per questo motivo, è importante, per l'asimmetria, osservare
anzitutto il corpo, poi testarla.
Non tutte le asimmetrie sono significative o devono essere «corrette».
Esistono molte asimmetrie genetiche o posturali, come quelle derivanti dall'uso
preferenziale della mano destra (destrismo) o sinistra (mancinismo), di cui si deve
essere consapevoli, senza che per questo ci si debba sforzare di risolverle.

Dolorabilità
La dolorabilità è dovuta alla risposta umorale o infiammatoria, e alla risposta
neurologica alla disfunzione. In genere più la disfunzione è recente, maggiore è la
dolorabilità. In natura con il cronicizzarsi della lesione la dolorabilità può attenuarsi e
scomparire del tutto. Per questo motivo il doloro e la dolorabilità sono utili soltanto
nell’indicare la presenza di una lesione acuta. Sembra che la dolorabilità sia un
criterio sempre più utilizzato per indicare il significato di una lesione. Questo, però,
non è corretto: non è possibile, solo attraverso il dolore o la dolorabilità, intuire una
prevalenza o un particolare significato osteopatico a una qualsivoglia disfunzione
sottostante.

Temperatura

Nello stadio acuto della disfunzione è spesso possibile percepire un leggero


aumento della temperatura, sia a livello della superficie cutanea sia quando
l'osteopata fa scorrere la mano a circa 15 cm al disopra dell'area (questa viene
definita, in genere, «diagnosi termica»). Tuttavia, questa situazione può essere
causata anche dall'effetto umorale iniziale. Con il progredire della lesione, la
differenza di temperatura diventa meno accentuata. Nelle lesioni altamente
croniche, in cui la perfusione ematica ha subito una riduzione, l'area può essere
percepita come leggermente più fredda. La diagnosi termica è impiegata da alcuni
osteopati per indicare lo stato relativo dei visceri, come parte della relazione
somatoviscerale o viscerotomica, dato che l'interpretazione dei dati rilevati è basata
sulla logica di cui sopra.
Per quanto riguarda le strutture non articolari, e la valutazione qualitativa,
abbiamo già parlato delle alterazioni che si verificano a livello dei tessuti molli. In
aggiunta, dato che regolano tutti i movimenti del corpo, le alterazioni qualitative
della mobilità possono essere dedotte. Per quanto riguarda le alterazioni qualitative
attese nelle strutture della motilità, la ritmicità è un fattore importante (cioè, come
si muove la struttura in relazione agli assi di movimento e alle sue strutture di
contiguità). La velocità, il ritmo e l'escursione sono i criteri di base per valutare la
motilità in ogni struttura. Oltre il ritmo, esiste una serie fenomenale e confusa di
termini qualitativi usata per descrivere lo stato dei tessuti. Si tratta spesso di termini
basati sull'idiosincrasia, che presentano un significato di verità solo per quei soggetti
particolari o ristretti gruppi di persone che hanno lavorato insieme e hanno creato
un linguaggio palpatorio con cui poter comunicare. Non per questo, però, sono
meno importanti. I vari tessuti possiedono tutti una particolare sensazione, che
cambierà a seconda del loro stato particolare. Queste nozioni non possono essere
apprese da un libro, ma richiedono un training con un insegnante e un
professionista esperti, e da parte vostra, una capacità di accettare e analizzare
quello che sentite e che vi permetta di creare questi collegamenti per voi stessi.

Riassunto

Sommando i dati quantitativi e qualitativi, è possibile ottenere un'indicazione


sulla natura e sul tempo di insorgenza della disfunzione sottostante. Ultimamente
sono stati stilati diversi sistemi mnemonici che consentono di riassumere le
caratteristiche rilevabili in una disfunzione somatica; nessuno di questi metodi è
completo, ma si rivelano, comunque, utili come promemoria.

Tart Star Pratt


 Anomalia della trama  Alterazioni della sensibilità  Dolore (Pain)
tissutale (Tissue texture (Sensibility changes)  Anomalia del range di
abnormality)  Anomalia della trama movimento (Range of
 Asimmetria (Asimmetry) tissutale (Tissue texture movement abnormality)
 Anomalia del range di abnormality)  Asimmetria (Asimmetry)
movimento (Range of  Asimmetria (Asimmetry)  Alterazioni tissutali (Tissue
motion abnormality)  Riduzione del range di changes)
 Dolorabilità (Tenderness) movimento (Restricted  Temperatura (Temperature)
range of motion)

Questi schemi offrono i principali criteri diagnostici per una disfunzione


somatica, soprattutto per una disfunzione acuta. L'end feel di un’articolazione non
viene menzionato a sufficienza; tuttavia, se può essere incluso, esistono criteri di
ragionevole completezza.
Il termine «movimento ridotto» viene spesso impiegato negli schemi
mnemonici TART e STAR. La ragione per cui il range e l'anomalia di movimento (da
PRATT) sono stati utilizzati in questo testo, è perché la disfunzione può presentare,
oltre che ipomobilità, ipermobilità associata.
Lo STAR presenta il vantaggio di comprendere alterazioni della sensibilità,
piuma che dolore o dolorabilità, tenendo conto del range completo di alterazioni
della sensibilità che possono accompagnare qualsivoglia disfunzione.