CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA:

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: ALFREDO GOMEZ IGUARAN

FECHA DE NACIMIENTO: 22/12/1966

EDAD: 54

SEXO: MASCULINO

RAZA: Indigena

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1183748374

ESTADO CIVIL: SOLTERO

OCUPACION: campesino

NATURAL DE: Riohacha

PROCEDENTE: Riohacha

RESIDENTE EN: CARTAGENA

DOMICILIO: CALL15 #33-25

TELEFONO: 3017379486

RELIGION: CATOLICA

REGIMEN DE SALUD: SUBSICIDIADO

FUENTE DE LA HISTORIA: PACIENTE

CONFIABILIDAD: BUENA

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: ROLAND BLANCHAR

MOTIVO DE CONSULTA: ¨ME DUELE LA ESPALDA ¨

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS DE EDAD QUE INGRESIA

AL SERVICIO DE URGENCIA SIN COMPAÑÍA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR LOCALIZADO
EL REGION LUMBAR CON UNA INTESIDAD 9/10 SEGÚN LA ESCALA ANALOGA DEL
DOLOR DE CARÁCTER PUNSANTE QUE SE IRRADIAN A PIERNA DERECHA Y SE
INTENCIFICAN AL REALIZAR MOVIMIENTOS Y POSICIONES; REFIERE QUE HA
TOMADO DICLOFENACO TABLETAS CADA 8HR POR DOS DIAS SIN MEJORIA DEL
CUADRO RAZON POR LA CUAL CONSULTA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA
ASOCIADA.

ANTECEDENTES PRENATALES (en caso de ser menor de edad)

EMBARAZO ACEPTADO Y/O PLANEADO, SEMANAS DE GESTACIÓN AL NACER, SI EL
EMBARAZO FUE CONTROLADO, VIA DEL PARTO, SI HUBO O NO COMPLICACIONES
MATERNO-FETALES, TALLA Y PESO AL NACER, APGAR AL NACER.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: NIEGA

FARMACOLOGICOS: NIEGA

TRAUMATICOS: NIEGA

INMUNIZACIONES: REFIERE NO ACORDARSE Y NO PRESENTA CARNET DE

VACUNACION

QUIRURGICOS: REFIERE CIRUJIA DE RODILLA DERECHA

ALERGICOS: REFIERE ALERGIA A TRAMADOL

TRANSFUSIONALES: NIEGA

HOSPITALIZACIONES: NIEGA

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: FUM: CICLO MENSTRUAL:

G: P: A: C: CITOLOGIA: (fecha y que reporto)

MENOPAUSIA:

VIDA SEXUAL: (17 AÑOS)

PLANIFICACION: (REFIERE PRESERVACTIBOS)

HABITOS PERSONALES
Tabaquismo: REFIERE FUMADOR PESADO DURANTE 15 AÑOS CON 8
CIGARRILLOS AL DIA.
Alcoholismo: OCASIONAL
Toxicomanías: NIEGA

Escolaridad: PRIMARIA
ALIMENTACIÓN: REFIERE SER RICA EN CARBOHIDRATOS PROTEINAS Y LIPIDOS

VIVIENDA: LABORADA EN CONCRETO, CUENTA CON PISO RUSTICO DE SEGMENTOS,

TECHO DE ZINC, CUENTA CON SOLO SERVICIO ELECTRICO Y AGUA.

ACTIVIDAD FISICA: SEDENTARIA

ANTECEDENTES FAMILIARES
MATERNOS MADRE: HIMPERTENCION ALTERIAL Y DIABETES

PATERNOS ABUELO: REFIERE CANCER DE ESTOMAGO

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: DOLOR

Órganos de los sentidos:

 o Ojos: NIEGA IRRITACION, BIPLOFIA, NIEGA VISION BORROSA
o Oídos: NIEGA TAMBIEN HIPOACUSTIA
o Nariz: NIEGA RINORREA, NIEGA CONGESTION NASAL
o Boca y garganta: NIEGA TOS, NIEGA LITOSIS.

 Aparato Respiratorio: NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA DISNEA

 Sistema Cardiocirculatorio: NIEGA TATICARDIA, NIEGA PALPITACION, NIEGA

DOLOR TORAXICO.
 Aparato gastrointestinal: NIEGA EPISODIOS EMETICOS, NIEGA DIARREA,
NIEGA DOLOR ABDOMINAL.
 Aparato Urinario: NIEGA BISURIA, NIEGA OLIVURIA, NIEGA POLIAIURIA, NIEGA
TENESNO BESICAL.
 Aparato genital: NIEGA SECRECCIONES, NIEGA DOLOR
 Aparato Osteomuscular: REFIERE DOLOR EN REGION LUMBAR DE CARÁCTER
PUNZANTE CON UNA INTENSIDAD 9/10 QUE SE IRRADIAN A PIERNA DERECHA Y
SE INTENCIFICAN AL REALIZAR MOVIMIENTOS Y POSICIONES.
 Sistema endocrino: NIEGA CRIODIAPORESIS
 Sistema Nervioso: NIEGA CONVULSIONES, INESTABILIDAD PARA LA MARCHA,
NIEGA PERDIDA DE LA CONSIENCIA.

EXAMEN FISICO
 DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES,

ALERTA, ESTADA DE GLASGOW 15/15
ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: APARENTE, NORMOPESO.
FACIE: ALGIDO
ACTITUD: COLABORADORA
POSICION: DE CUBITO DORSAL
ASPECTO GENERAL: PACIENTE MUY ALGIDO
CONSTITUCION: ATLETICA
ESTADO DE HIDRATACION: HIDRATADO, SIGNO DEL PLIEGUE NEGATIVO

 SIGNOS VITALES:
F.C: 78LPM F.R: 19RPM PULSO: 83 ppm
T°: 37°C PA: 150-100mmHg PAM: 116mmHg

 INDICES ANTROPOMETRICOS:
PESO: 70 TALLA: 1.70 IMC: 24.2 (normal)
PC: 56CM PT: 0.73CM PA: 102CM
 CABEZA Y CUERO CABELLUDO: NORMOCEFALO, CUERO CABELLUDO SIN LEXIONES,
CABALLO BIEN IMPLANTADO

 CARA: FACIE ALGIDO

 OJOS: PUPILAS ISOCORICA, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, EXCLERAS ANISTERICAS

 NARIZ Y SENOS PARANASALES: TABIQUE NASAL SIN DESVIACION, FOSAS

NASALES PERMEABLES.

 BOCA Y FARINGE: MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGES SANA SIN HIPERTROFIA

TONSILAR

 OIDOS: NORMOCONFIGURADOS, CONDUCTO AUDITIVO SIN LEXIONES, MEMBRANA

TIMPANICA BLANCAS Y BRILLANTES.

 CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, SIN ADINOPATIAS PALPABLES

 TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJOS

 CARDIOPULMONAR: PULMONES CON MORMULLOS VESICULAR PRESENTE, SIN

AGREGADOS PULMONARES, RIGMO CARDIACO RIGMICO SIN SOPLOS.

 ABDOMEN: SIN CICATRICES, PERISTALSI PRESENTE, DEPRESIBLE, NO DOLORASA

LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

 GENITOURINARIO: NO EXPLORADO POR NEGATIVA DEL PACIENTE

 EXTREMIDADES: SIMETRICA, SIN EDEMAS, SIGNOS DE LA SEGUE POSITIVO,

PULSOS DITALES PRESENTE, LLENADO PAPILAR MENOR A 2SG

 SNC
ESFERA MENTAL: ORIENTADO, EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

PARES CRANEALES:
 MOTILIDAD
COORDINACION:
MARCHA:

REFLEJOS OSTEOTENIDOSOS: 2/5

SENSIBILIDAD: PRESENTE

ANALISIS SEMIOLÓGICO:

ADULTO MASCULINO QUE SE ENCUENTRA EN CONTEXTO DE LUMBALGIA +

CRISIS HIPERTENSIVA. ACTUALMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,
TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO ANDIENTE, NORMOCARDICO, HIPERTENSO,
AFEBRIL, AL EXAMEN FISICO SIGNOS DE LASEGUE POSITIVO POR LO QUE SE
DECIDE INGRESAR PARA MANEJOS MEDICOS CON ANTIHIPERTENSIVOS ORALES
Y ANALGESICOS INDOVENOSOS. SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

IMPRESIÓN CLINICA
1. LUMBAGO NO ESPECIFICADO
2. LUMBAGO PONCIATICA
3. CRISIS HIPERTENSIVA
4. URGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
2. OSTEOCONDRITIS

PLAN DE MANEJO

 OBSERVACION
 DIIETA HIPOTODICA E HIPOGRADA
 CAMA CON CABECERA A 45°
 CATOPRIL TABLETA 50mg VIA SUBLINGUAL
 BICLOFENACO AMPOLLA #75mg VIA ENDOVENOSA
  DEXAMETASONA AMPOLLA 8mg VIA ENDOVENOSA
 CLORURO DE SODIO 0.9% 250ml. PARA DILUIR MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS
 CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA

EVOLUCIÓN MÉDICA

S (SUBJETIVO): PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN NIEGA DOLOR, NIEGA CEFALEA.

O (OBJETIVO): PA: 120-80mmHg FC: 50 LPM T°: 36.6°C

PULSO: 84 PPM PAM: 93.3mmHg
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCALERAS
ANICTERICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN HIPERTROFIA
TONSILAR, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN INGUJIRTACION YUGULAR, SIN ADENSO PARIAS
PALPABLES, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPNASIBLE, SIN RETRACCIONES, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, PULMONES LIMPIOS Y BIEN VENTILADOS, ABDOMEN SIN
CICATRICES, PERISTALSIS PRESENTE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GENITALES NO EXPLORADOS POR NEGATIVA DEL
PACIENTE, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS SON EDEMAS, SIGNO DE LASEGUE NEGATIVO,
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS. SNC: SIN DÉFICIT
MOTOR NI SENSITIVO APARENTE GLASGOW 15/15

A (ANALISIS): PACIENTE MASCULINO QUE INGRESO POR CUADRO DE DOLOR EN REGION

LUMBAR QUIEN AL EXAMEN FISICO DE INGRESO PRESENTO CIFRAS TENSIONALES ALTAS Y
SIGNOS DE LASEGUE POSITIVO POR LO QUE SE DIO MANEJO CON ANALGESICO Y
ANTIPERTENSIVOS. REVALORO PACIENTE QUIEN RECIBE MEJORIA DEL DOLOR Y ADEMAS
CON MEJORIA DE CIFRAS TENSIONALES POR LO QUE SE DECIDE ALTA HOSPITALARIA CON
ORDEN DE MONITOREO DE PRESION ARTERIAL DOS VECES AL DIA POR UNA SEMANA POR
TRATARSE DE PACIENTE SIN ANTECENDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL QUE POR
PRIMERA VEZ PRESENTA CIFRAS TENSIONALES ALTAS Y ADEMAS SE DA ORDEN DE
RADIOGRADIA DE COLUMNA VERTEBRAL, SE LE EXPLICA PACIENTE CONDUCTA QUIEN
REFIERTE ENTENDER Y ACEPTAR

P (PLAN): SE DA ORDEN DE RADIOGRADIA DE COLUMNA VERTEBRAL, NAPROXENO UNA

TABLETA CADA 8HR POR CUATRO DIAS.

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA