Sei sulla pagina 1di 44

Page 1 Page 1

PAPER KERTAS

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin HA Austin

11

and GG Illei dan GG Illei

22

ÃÃ

11

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health,
Department of Health Institut Nasional Diabetes dan Penyakit Ginjal dan Pencernaan, Lembaga
Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan

and Human Services, dan Human Services,

Bethesda, USA; and Bethesda, Amerika Serikat, dan

22

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, Institut Nasional Arthritis dan
Musculoskeletal dan Penyakit Kulit,

National Institutes of Health, Department of Health National Institutes of Health, Departemen


Kesehatan

and Human Services, Bethesda, USA dan Layanan Manusia, Bethesda, Amerika Serikat

Membranous lupus nephritis (MLN) represents about 20% of clinically significant renal disease in lupus
nefritis Membran (Juta) mewakili sekitar 20% dari klinis penyakit ginjal yang signifikan dalam

lupus. lupus. Few studies have addressed directly the pathogenesis of MLN. Beberapa penelitian telah
membahas langsung patogenesis Juta. Our assumptions about the Kita asumsi tentang

underlying mechanisms are based on the combination of extrapolations from idiopathic membranous
mekanisme yang mendasari didasarkan pada kombinasi ekstrapolasi dari bermembran idiopatik

nephritis (mainly from animal models) and proliferative lupus nephritis. nefritis (terutama dari model
hewan) dan nefritis lupus proliferasi. Natural history studies of Alam sejarah penelitian
MLN suggest a relatively low rate of progression to end-stage renal disease but a high rate of Juta
menunjukkan tingkat yang relatif rendah terhadap pengembangan stadium akhir penyakit ginjal namun
tingkat tinggi

significant comorbidities. signifikan komorbiditas. Historical changes in the criteria for pathologic
diagnosis and classification Sejarah perubahan kriteria untuk diagnosis patologis dan klasifikasi

of membranous lupus nephropathy have precluded definitive descriptions of the natural history,
nefropati lupus selaput telah menghalangi deskripsi definitif dari sejarah alam,

prognosis and treatment of this disorder. prognosis dan pengobatan gangguan ini. Patients with
membranous lupus nephropathy should be Pasien dengan nefropati lupus harus bermembran

treated early with angiotensin antagonists to minimize proteinuria, as well as lifestyle changes and
diobati dini dengan antagonis angiotensin untuk mengurangi proteinuria, serta perubahan gaya hidup
dan

appropriate drugs to reduce attendant cardiovascular risk factors. obat yang tepat untuk mengurangi
faktor risiko kardiovaskuler yang menyertainya. In patients with protracted nephrotic Pada pasien
dengan berlarut-larut nefrotik

syndrome, consideration should be given to immunosuppressive therapies, including corticosteroids,


sindrom, pertimbangan harus diberikan untuk terapi imunosupresif termasuk kortikosteroid,

cyclosporine, mycophenolate and cyclophosphamide. siklosforin, mofetil dan cyclophosphamide.


Prospective controlled trials are clearly needed uji coba terkontrol Calon jelas diperlukan

in order to establish solid clinical practice guidelines for use of these drugs and other experimental
dalam rangka membangun klinis pedoman praktek yang solid untuk penggunaan obat-obatan dan lain
eksperimental

therapies currently under study in membranous lupus nephropathy. terapi saat ini sedang studi di lupus
nefropati membran. Lupus (2005) 14, 65–71. Lupus (2005) 14, 65-71.

Key words: classification, pathogenesis, prognosis, treatment Kata kunci: klasifikasi, patogenesis,
prognosis, pengobatan

Introduction Pengantar

Over 50% of patients with systemic lupus erythematosus Lebih dari 50% pasien dengan lupus
eritematosus sistemik

(SLE) have clinically significant renal involvement (SLE) memiliki ginjal keterlibatan signifikan secara klinis

during the course of their disease. selama penyakit mereka. Approximately 20% Sekitar 20%
of these are found on renal biopsy to have membranous ini ditemukan pada biopsi ginjal untuk memiliki
bermembran

lupus nephropathy (MLN). lupus nephropathy (Juta). Pure MLN has distinct Murni Juta telah berbeda

histologic features compared to proliferative LN. histologis fitur dibandingkan dengan LN proliferasi. This
Ini

difference is reflected in the clinical presentations Perbedaan ini tercermin dalam presentasi klinis

of proliferative and membranous lupus nephritis with dari selaput lupus nefritis dan proliferatif dengan

the former being dominated by a nephritic process mantan yang didominasi oleh proses nephritic

whereas MLN is characterized predominantly by sedangkan Juta ditandai secara dominan oleh

nephrotic syndrome. sindrom nefrotik. Few studies addressed the patho- Beberapa penelitian yang
ditujukan patho-

genesis of MLN directly and most of our knowledge was usul Juta langsung dan sebagian besar
pengetahuan kami

derived from extrapolations of data of idiopathic berasal dari ekstrapolasi data dari idiopatik

membranous nephritis and/or proliferative lupus nephri- membran nefritis dan / atau proliferasi lupus
nephri-

tis. tis. Research on MLN frequency, natural history, Penelitian Juta frekuensi, sejarah alam,

prognosis and treatment was further limited due to a prognosis dan pengobatan lebih lanjut terbatas
karena

lack of uniform definition over the past several decades kurangnya definisi yang seragam selama
beberapa dekade terakhir

making it difficult to get consistent information from the sehingga sulit untuk mendapatkan informasi
yang konsisten dari

published literature about MLN. diterbitkan literatur mengenai Juta.

Pathogenesis of membranous lupus nephritis Patogenesis dari nefritis lupus bermembran

Membranous lupus nephritis is characterized by Membranous lupus nefritis yang ditandai dengan

subepithelial (epimembranous) immune deposits subepitel (epimembranous) kekebalan deposito

along the peripheral capillary loops, leading to uniform sepanjang kapiler perifer loop, mengarah ke
seragam
glomerular capillary wall thickening. penebalan dinding kapiler glomerulus. These deposits Deposito
tersebut

may be seen with trichrome stains under high-power dapat dilihat dengan noda trichrome bawah daya
tinggi

light microscopy but are best demonstrated by electron mikroskop cahaya tapi yang terbaik ditunjukkan
oleh elektron

microscopy. mikroskop. There are very few data about the Ada beberapa data yang sangat tentang

pathogenesis of MLN but the subepithelial distribution patogenesis Juta tetapi distribusi subepitel

of immune complex deposits suggests a mechanism deposito komplek imun menunjukkan mekanisme

more similar to idiopathic membranous nephritis than lebih mirip dengan nefritis bermembran idiopatik
dari

proliferative lupus nephritis, which is characterized by proliferatif lupus nefritis, yang dicirikan oleh

subendothelial deposits. subendothelial deposito. The target of injury in Target cedera dalam

membranous nephropathy is the glomerular visceral membranous nephropathy adalah visceral


glomerular

epithelial cell, or podocyte, that rests on the outside of epitel sel, atau podocyte, yang terletak di luar

the glomerular basement membrane (GBM). membran basal glomerulus (GBM). Sub- Sub-

epithelial immune complex deposition is associated deposisi kompleks imun epitel dikaitkan

with podocyte flattening and effacement. dengan rata podocyte dan penghapusan. The The

subsequent development of proteinuria is complement perkembangan selanjutnya proteinuria


merupakan pelengkap

dependent and involves the formation of C5b-C9, the tergantung dan melibatkan pembentukan C5b-C9,
yang

membrane attack complex (MAC). serangan membran kompleks (MAC). The importance of Pentingnya

MAC was demonstrated in animal models of MLN MAC telah didemonstrasikan pada model hewan Juta

where depletion of C6 prevented proteinuria without dimana menipisnya C6 dicegah proteinuria tanpa

affecting the formation of subepithelial deposits. mempengaruhi pembentukan deposit subepitel.

11
ÃÃ

Correspondence: Gabor G Illei, National Institutes of Health, Building Korespondensi: Gabor Illei G,
National Institutes of Health, Bangunan

10, Room 1N114, Bethesda, MD 20892-1190, USA. 10, Kamar 1N114, Bethesda, MD 20892-1190, USA. E-
mail: illeig@ E-mail: illeig @

mail.nih.gov mail.nih.gov

Lupus (2005) 14, 65–71 Lupus (2005) 14, 65-71

www.lupus-journal.com www.lupus-journal.com

# 2005 Edward Arnold (Publishers) Ltd # 2005 Edward Arnold (Publishers) Ltd

10.1191/0961203305lu2062oa 10.1191/0961203305lu2062oa

Page 2 Page 2

Similar to animal models of MLN, urinary excretion of Mirip dengan model binatang Juta, ekskresi urin

C5b-C9 is higher in patients with both idiopathic or C5b-C9 lebih tinggi pada pasien dengan baik
idiopathic atau

membranous lupus nephritis compared to other kidney nefritis lupus membran dibandingkan dengan
ginjal lain

diseases suggesting that the same mechanism is penyakit menunjukkan bahwa mekanisme yang sama

important in humans. penting pada manusia.

22

In contrast to mesangial and Berbeda dengan mesangial dan

endothelial cells, podocytes hypertrophy but do not sel endotel, podocytes hipertrofi tetapi tidak

proliferate in response to immunological injury. berkembang biak dalam menanggapi cedera imunologi.
With Dengan

time, there is thickening of the GBM due to an increase waktu, ada penebalan GBM karena peningkatan

in the accumulation of extracellular matrix protein dalam akumulasi protein matriks ekstraseluler

synthesis by the hypertrophied podocytes. sintesis oleh podocytes hipertrofi.


33

Renal biopsy classification Biopsi ginjal klasifikasi

Insights gained from the evaluation of renal pathology Wawasan diperoleh dari evaluasi patologi ginjal

enhance our understanding of immunopathogenesis meningkatkan pemahaman kita tentang


imunopatogenesis

and prognosis and frequently contribute to discussions dan prognosis dan sering berkontribusi dalam
diskusi

of treatment recommendations for patients with lupus rekomendasi perawatan untuk pasien dengan
lupus

nephritis. nefritis. To facilitate clinical investigation and Untuk memudahkan penyelidikan klinis dan

promote effective communication between pathologists mendorong komunikasi yang efektif antara
patolog

and clinicians, renal biopsy classification schemes have dan dokter, ginjal skema klasifikasi biopsi
memiliki

been proposed and modified over the past several telah diusulkan dan dimodifikasi selama beberapa
terakhir

decades. dekade. These modifications have complicated dis- Modifikasi ini memiliki rumit dis-

cussions of the natural history of membranous lupus cussions dari sejarah alam lupus bermembran

nephropathy. nefropati. Consequently, it is important to know Karena itu, penting untuk mengetahui

which renal biopsy classification scheme has been used yang skema klasifikasi ginjal biopsi telah
digunakan

in a particular report or study. dalam laporan tertentu atau studi.

Membranous lupus nephritis was recognized as a nefritis lupus Membran diakui sebagai

separate entity in 1964 entitas yang terpisah pada tahun 1964

44

and was formally specified dan secara resmi ditetapkan

as Class V in the original WHO classification of sebagai Kelas V dalam klasifikasi WHO asli

lupus nephritis. lupus nefritis.


55

Early reports Laporan awal

4,6 4,6

indicated that MLN menunjukkan bahwa Juta

had a relatively benign prognosis. memiliki prognosis yang relatif jinak. In 1982, the WHO Pada tahun
1982, WHO

classification was modified based on recommen- klasifikasi yang diubah berdasarkan rekomendasi-

dations from the International Study of Kidney dations dari Studi Internasional Ginjal

Diseases in Children. Penyakit pada Anak.

77

MLN (class V) was subdivided Juta (kelas V) telah dibagi

into: Va, pure membranous; Vb, membranous with menjadi: Va, murni membran; Vb, bermembran
dengan

mesangial changes; Vc, membranous with focal mesangial perubahan; Vc, bermembran dengan focal

proliferative changes (concomitant class III); and Perubahan proliferatif (kelas III bersamaan), dan

membranous with diffuse proliferative changes (con- membran dengan perubahan proliferatif difus
(con-

comitant class IV). comitant kelas IV). Employing this approach to renal Mempekerjakan pendekatan ini
untuk ginjal

biopsy classification, patients with class V lupus biopsi klasifikasi, pasien dengan lupus kelas V

nephritis had a much worse prognosis overall than nefritis memiliki prognosis yang jauh lebih buruk
secara keseluruhan daripada

previously described. telah dijelaskan sebelumnya. Clarification of prognosis and Klarifikasi dari
prognosis dan

treatment recommendations for patients with class V rekomendasi perawatan untuk pasien dengan
kelas V

lupus nephritis required careful specification (and nefritis lupus memerlukan spesifikasi hati-hati (dan

explanation) of the subcategories within class penjelasan) dari subkategori dalam kelas
V. Considering these complexities, many pathologists V. Mengingat kompleksitas ini, banyak patolog

and clinicians continued to communicate using the dan dokter terus berkomunikasi menggunakan

original WHO classification. asli WHO klasifikasi.

The 1995 revision of the WHO classification Revisi 1995 dari klasifikasi WHO

88

restored the original, more limited definition of memulihkan lebih, terbatas definisi asli

MLN by eliminating the subclasses Vc and Vd. Juta dengan menghilangkan Vc subclass dan Vd. Patients
Pasien

with subclasses Vc and Vd are frequently considered to dengan subclass Vc dan Vd sering dianggap

have mixed membranous and proliferative lupus lupus membran dan proliferatif campuran

nephritis and are usually treated according to guidelines nefritis dan biasanya diperlakukan sesuai
dengan pedoman

for proliferative lupus nephritis. untuk nefritis lupus proliferasi.

The 2003 International Society of Nephrology/Renal International Society of Nephrology 2003 / ginjal

Pathology Society classification of lupus nephritis Patologi Masyarakat klasifikasi nefritis lupus

99

eliminated the distinction of pure membranous from menghilangkan perbedaan selaput murni dari

membranous superimposed on mesangial changes since membran ditumpangkan pada perubahan


mesangial sejak

mesangial deposits are frequently present in MLN and deposito mesangial sering hadir dalam Juta dan

represent a common feature of all forms of lupus merupakan fitur umum dari segala bentuk lupus

nephritis. nefritis. When diffusely distributed changes of MLN Ketika difus didistribusikan perubahan
Juta

are associated with features of class III or IV, it has been berhubungan dengan fitur kelas III atau IV, telah

proposed that both diagnoses should be reported. mengusulkan bahwa kedua diagnosis harus
dilaporkan.

Clinical features of membranous lupus Klinis lupus bermembran


nephritis radang buah pinggang

Membranous and proliferative lupus nephritis have Membran dan proliferasi nephritis lupus memiliki

distinct clinical presentations (Table 1) but it is presentasi klinis yang berbeda (Tabel 1) tetapi

important to keep in mind that both evolving and penting untuk diingat bahwa baik berkembang dan

mixed patterns exist. pola campuran ada. Purely membranous LN presents membran LN Murni
menyajikan

with features of nephrotic syndrome, such as nocturia, dengan fitur sindrom nefrotik, seperti nokturia,

weight gain and edema, which can be severe and berat badan dan edema, yang dapat parah dan

generalized, leading to anasarca. umum, yang mengarah ke anasarca. Although hyper- Meskipun hiper-

tension is not uncommon during the course of MLN, it Ketegangan tidak jarang selama Juta, itu

is usually not a presenting feature. biasanya bukan merupakan fitur presentasi. Laboratory findings
Temuan Laboratorium

include high-grade proteinuria, hypoalbuminemia and termasuk kelas tinggi proteinuria,


hipoalbuminemia dan

lipid abnormalities. kelainan lipid. In contrast to proliferative LN, Berbeda dengan LN proliferatif,

serologic measures of lupus activity, such as serum serologi mengukur aktivitas lupus, seperti serum

complement and anti-dsDNA levels are frequently melengkapi dan tingkat anti-dsDNA sering

normal and do not correlate with activity. normal dan tidak berkorelasi dengan aktivitas. Despite these
Meskipun

clinical differences the exact histologic type of LN can klinis perbedaan jenis histologis yang tepat dapat
LN

only be determined by a kidney biopsy, which also hanya ditentukan oleh biopsi ginjal, yang juga

provides additional information about the activity and menyediakan informasi tambahan tentang
kegiatan dan

chronicity of the process, both of which have important kronisitas proses ini, baik yang telah penting

therapeutic and prognostic significance. terapi dan prognosis signifikansi.

Table 1 Comparison of clinical characteristics of membranous Tabel 1 Perbandingan karakteristik klinis


bermembran
and proliferative lupus nephritis dan proliferatif lupus nephritis

a sebuah

Membranous Bermembran

Proliferative Proliferatif

Early signs/symptoms Tanda-tanda awal / gejala

Frequently Sering

asymptomatic tanpa gejala

Frequently Sering

asymptomatic tanpa gejala

Hypertension Hipertensi

Less common Kurang umum

Common Umum

Proteinuria Proteinuria

Nephrotic range Kisaran nefrotik

Variable Variabel

Urinary sediment Sedimen urin

Nephrotic (proteinuria, Nefrotik (proteinuria,

oval fat bodies) oval lemak tubuh)

Nephritic (hematuria, Nephritic (hematuria,

cellular casts) selular gips)

Loss of renal function Kehilangan fungsi ginjal

Variable Variabel

Uniform, if untreated Seragam, jika tidak dirawat

Slow progression Memperlambat kemajuan

Can be rapid Bisa cepat


Serologic markers Serologi spidol

Anti-dsDNA Anti-dsDNA

antibodies antibodi

Commonly absent Umumnya tidak ada

Common Umum

Hypocomplementemia Hypocomplementemia

Variable Variabel

Common Umum

a sebuah

There may be a significant overlap of these features between proliferative Mungkin ada yang signifikan
tumpang tindih fitur ini antara proliferatif

and membranous lupus nephritis and they may coexist. dan membran lupus nefritis dan mereka bisa
hidup berdampingan. A kidney biopsy is ginjal Biopsi adalah

needed to establish definite histologic type. diperlukan untuk membuat jenis histologis pasti. Mixed
membranous and Campuran bermembran dan

proliferative pattern is associated with worse prognosis. Pola proliferatif dikaitkan dengan prognosis
yang buruk.

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin and GG Illei HA Austin dan Illei GG

66 66

Lupus Lupus

Page 3 Page 3

Prognosis of membranous lupus nephropathy Prognosis nefropati lupus bermembran

Figure 1 depicts outcomes from representative studies Gambar 1 menggambarkan hasil dari studi
perwakilan

of MLN, dari Juta,


10 – 18 10 - 18

which included 10-year patient and/or yang termasuk pasien 10 tahun dan / atau

renal actuarial survival data. ginjal data survival aktuaria. The 10-year renal survival Tahun ginjal
survival-10

averages 80%, but renal survival estimates from rata-rata 80%, namun perkiraan kelangsungan hidup
ginjal dari

individual studies range widely from 47 to 90%. individu studi berkisar luas 47-90%.

Patient actuarial survival estimates vary over a estimasi aktuaria hidup Pasien bervariasi selama

comparable range. sebanding jangkauan. These observations have prompted Pengamatan ini telah
mendorong

investigators to evaluate prognostic factors (in addition peneliti untuk mengevaluasi faktor prognostik
(selain

to renal histology) that might influence outcomes untuk histologi ginjal) yang mungkin mempengaruhi
hasil

among patients with MLN. antara pasien dengan Juta.

No consistent major prognostic indicator for Tidak prognostik indikator utama yang konsisten untuk

patients with MLN has been identified in the pasien dengan Juta telah diidentifikasi dalam

literature. sastra. Sloan et al. Sloan et al.

19 19

reported that the initial melaporkan bahwa awal

serum creatinine was the only independent clinical kreatinin serum adalah satu-satunya independen
klinis

risk factor that predicted death and/or end stage faktor risiko yang diperkirakan kematian dan / atau
tahap akhir

renal failure when patients with subclasses Va-d Gagal ginjal ketika pasien dengan subclass Va-d

were considered together. dianggap bersama-sama. However, when patients Namun, ketika pasien

with mixed membranous and proliferative changes dengan perubahan membran dan proliferatif
campuran

were excluded from the analysis, the initial serum dikeluarkan dari analisa, serum awal
creatinine was no longer a significant prognostic kreatinin tidak lagi menjadi signifikan prognostik

factor for patients with 'pure' MLN. faktor untuk pasien dengan murni 'Juta'.

Furthermore, the baseline urinary protein excretion Selanjutnya, ekskresi protein urin baseline

rate is not consistently associated with prognosis in Tingkat tidak konsisten berkaitan dengan prognosis
dalam

this condition. kondisi ini. Sloan Sloan

19 19

and Mok dan Mok

20 20

and their respective dan mereka masing-masing

colleagues found no correlation between the degree of rekan tidak menemukan korelasi antara tingkat

proteinuria at the time of the renal biopsy and proteinuria pada saat biopsi ginjal dan

subsequent renal function deterioration among selanjutnya penurunan fungsi ginjal antara

patients with MLN. pasien dengan Juta. Mercadal and colleagues also Mercadal dan rekan juga

reported that the nephrotic syndrome at baseline melaporkan bahwa sindrom nefrotik pada awal

among patients with MLN did not predict antara pasien dengan tidak memprediksi Juta

end-stage renal disease (ESRD), but patients who stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), tetapi pasien
yang

developed nephrotic syndrome at any time during dikembangkan sindrom nefrotik pada setiap saat
selama

follow-up were at increased risk for ESRD. tindak lanjut pada peningkatan risiko untuk ESRD.

17 17

In Dalam

multivariate analyses, the severity of proteinuria was analisis multivariat, tingkat keparahan proteinuria

not an independent predictor of renal function bukan prediktor independen fungsi ginjal

deterioration in this study when factors indicative of penurunan dalam penelitian ini ketika faktor
indikasi
lupus activity (hemoglobin and transition to prolif- lupus aktivitas (hemoglobin dan transisi ke prolif-

erative lupus nephritis) were included in the statistical nefritis lupus erative), termasuk dalam statistik

model. model.

It is unclear to what degree the variability in the Tidak jelas sampai tingkat apa variabilitas dalam

prognosis of MLN among centers around the world is prognosis Juta di antara pusat di seluruh dunia
adalah

due to racial/ethnic diversity. karena / etnis keanekaragaman ras. While there is consider- Sementara
ada mempertimbangkan-

able evidence that African–American and Hispanic dapat bukti bahwa Afrika-Amerika dan Hispanik

patients with proliferative lupus nephritis are at pasien dengan nefritis lupus proliferatif berada di

increased risk for adverse outcomes, Bakir and meningkatkan risiko untuk hasil yang merugikan, Bakir
dan

colleagues concluded that the prognosis of African– rekan menyimpulkan bahwa prognosis Afrika-

American patients with MLN is as good as that pasien Amerika dengan Juta sebagus yang

observed in Caucasian patients. diamati pada pasien Kaukasia.

21 21

Figure 1 Mortality and renal survival in patients with membranous lupus nephritis. Gambar 1 Kematian
dan kelangsungan hidup ginjal pada pasien dengan nefritis lupus membran. Studies with at least 10
years follow-up and at least 10 Studi dengan setidaknya 10 tahun tindak lanjut dan paling sedikit 10

patients with MLN are included. pasien dengan Juta disertakan.

ÃÃ

GISNEL: Gruppo Italiano per lo Studio della Nefrite Lupica. GISNEL: Gruppo Italiano per lo Studio della
Nefrite Lupica.

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin and GG Illei HA Austin dan Illei GG

67 67

Lupus Lupus
Page 4 Page 4

The very poor prognosis of patients with MLN Masyarakat miskin sangat prognosis pasien dengan Juta

reported by Appel and colleagues is notable. dilaporkan oleh Appel dan rekan-rekan yang terkenal.

12 12

The The

investigators showed that the prognosis of patients with peneliti menunjukkan bahwa prognosis pasien
dengan

all classes of lupus nephritis biopsied after 1973 was semua kelas nefritis lupus dibiopsi setelah tahun
1973 adalah

better than the prognosis of those biopsied prior to that prognosis lebih baik daripada mereka yang
dibiopsi sebelum itu

time even though the two groups of patients had similar walaupun waktu dua kelompok pasien telah
serupa

clinical and histologic features. klinis dan histologis fitur. The investigators Para peneliti

attribute the differences in outcomes to advances in atribut perbedaan hasil untuk kemajuan dalam

supportive care and more selective use of immuno- mendukung perawatan dan selektif lebih banyak
menggunakan immuno-

suppressive drug treatments in patients with relatively menekan obat perawatan pada pasien dengan
relatif

mild forms of lupus nephritis. ringan bentuk nefritis lupus.

12 12

Similarly, among Demikian pula, di antara

patients with MLN participating in studies here at NIH pasien dengan Juta berpartisipasi dalam studi di
sini di NIH

during the 1970s and 1980s, 10-year renal survival selama tahun 1970-an 1980-an, dan tahun
kelangsungan hidup ginjal-10

was 65%, while 10-year patient survival was 74% adalah 65%, sedangkan tahun kelangsungan hidup
pasien-10 adalah 74%

whereas patients with MLN that have entered our sedangkan pasien dengan Juta yang masuk kami
clinical trials during the 1990s have shown substantially uji klinis selama tahun 1990-an telah
menunjukkan secara substansial

more favorable trends in renal and patient survival lebih menguntungkan tren dan kelangsungan hidup
pasien ginjal

rates. tarif. These observations underscore two consider- Observasi ini menggarisbawahi dua
menganggap-

ations: first, it is treacherous to base assessments of the negosiasi: pertama, adalah berbahaya untuk
penilaian dasar

efficacy and safety of new treatments on comparisons efikasi dan keamanan pengobatan baru pada
perbandingan

with 'historical controls'; and second, the treatment of dengan 'sejarah kontrol'; dan kedua, pengobatan

patients with lupus nephritis always involves a pasien dengan nefritis lupus selalu melibatkan

judicious balance of potential risk and benefit. bijaksana saldo potensi risiko dan manfaat.

Approaches to treatment of membranous Pendekatan untuk perawatan bermembran

lupus nephropathy lupus nefropati

Solid, evidence-based recommendations for treatment Solid, berbasis bukti rekomendasi untuk
perawatan

of MLN are lacking. dari Juta masih kurang. The relatively low risk of renal Rendahnya resiko yang relatif
dari ginjal

failure attributable to MLN has long been the chief kegagalan yang timbul Juta telah lama kepala

argument against the use of immunosuppressive drugs. argumen terhadap penggunaan obat
imunosupresif.

More recently, recognizing that there are substantial Baru-baru ini, mengakui bahwa ada substansial

morbidity and mortality risks associated with pro- morbiditas dan mortalitas risiko yang terkait dengan
pro-

tracted nephrotic syndrome, tracted sindrom nefrotik,

22 – 24 22 - 24

some have begun to beberapa telah mulai


argue that every effort must be made to reduce berpendapat bahwa setiap upaya harus dilakukan untuk
mengurangi

proteinuria in MLN as the primary approach to proteinuria pada Juta sebagai pendekatan utama untuk

reducing the thrombotic diathesis and dyslipidemia mengurangi diatesis trombotik dan dislipidemia

which confer substantial cardiovascular risks. yang memberikan risiko kardiovaskular substansial. While
Sementara

there is general appreciation of these risks in patients ada apresiasi umum risiko ini pada pasien

with membranous nephropathy, there is a paucity of dengan nefropati membran, ada kekurangan

data delineating the magnitude of these risks over time data yang menggambarkan besarnya risiko
tersebut dari waktu ke waktu

in patients with MLN. pada pasien dengan Juta.

25 – 27 25 - 27

Supportive therapies Mendukung terapi

Because cardiovascular and cerebrovascular events Karena kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular

account for approximately 50% of deaths among account untuk sekitar 50% dari kematian di antara

patients with lupus nephritis followed for an exten- pasien dengan nefritis lupus diikuti selama exten-

ded period of time DED waktu

13,14,28 13,14,28

cardiovascular risk risiko kardiovaskular

factors should be managed aggressively. faktor yang harus dikelola agresif. For patients Untuk pasien

with MLN the occurrence of both SLE and the dengan Juta terjadinya baik SLE dan

nephrotic syndrome likely contribute to the risk of sindrom nefrotik mungkin berkontribusi pada risiko

these events. peristiwa ini. The risk of coronary artery disease (CAD) Risiko penyakit jantung koroner
(CAD)

among patients with MLN is related to the presence of antara pasien dengan Juta adalah terkait dengan
kehadiran

the nephrotic syndrome. sindrom nefrotik. Ordonez and colleagues found Ordonez dan rekan
menemukan
that the relative risk of myocardial infarction was 5.5 bahwa risiko infark miokard relatif adalah 5,5

and the relative risk of coronary death was 2.8 among dan risiko relatif kematian koroner adalah 2,8 di
antara

patients with the nephrotic syndrome compared with pasien dengan sindrom nefrotik dibandingkan
dengan

age and sex matched non-nephrotic patients followed usia dan jenis kelamin pasien non-nefrotik cocok
diikuti

long-term in the same health plan. jangka panjang dalam rencana kesehatan yang sama.

23 23

Hyperlipidemia is a common complication of mem- Hiperlipidemia adalah komplikasi umum dari


anggota-

branous nephropathy. branous nefropati. In one study of 100 consecutive Dalam sebuah penelitian dari
100 berturut-turut

new nephrotic patients, the total cholesterol was greater nefrotik pasien baru, total kolesterol lebih
besar

than 300 mg/dL and the LDL cholesterol was greater dari 300 mg / dL dan kolesterol LDL lebih besar

than 160 mg/dL in two-thirds of the patients with dari 160 mg / dL pada dua-pertiga dari pasien dengan

membranous nephropathy. nefropati membran.

24 24

There is evidence that Ada bukti bahwa

hyperlipidemia may contribute to the risk of progress- hiperlipidemia dapat berkontribusi pada risiko
kemajuan-

ive renal disease as well as the risk of CAD. ive penyakit ginjal serta risiko CAD.

29 29

Consequently, a comprehensive approach to the Akibatnya, pendekatan komprehensif untuk

treatment of hyperlipidemia should be employed, pengobatan hiperlipidemia harus digunakan,

including: treatment of the underlying immune termasuk: pengobatan yang mendasari kekebalan tubuh

mediated glomerular disease, diet, exercise, weight mediated glomerulus penyakit, diet, olahraga, berat
reduction (as indicated), and an effort to reduce pengurangan (seperti yang ditunjukkan), dan upaya
untuk mengurangi

proteinuria with angiotensin converting enzyme (ACE) proteinuria dengan angiotensin converting
enzyme (ACE)

inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARBs) or the inhibitor, angiotensin reseptor blocker (ARB) atau

combination of these agents. kombinasi dari agen ini. Specific lipid lowering Khusus menurunkan lipid

agents are frequently required as well. agen sering dibutuhkan juga. HMG Co-A HMG Co-A

reductase inhibitors typically lead to 20% to 40% reduktase inhibitor biasanya mengakibatkan 20%
sampai 40%

reductions in total cholesterol and LDL cholesterol penurunan kolesterol total dan kolesterol LDL

levels. tingkat. Combining ezetimibe with low dose statin Menggabungkan ezetimibe dengan statin dosis
rendah

therapy may be advantageous. terapi mungkin menguntungkan. Caution should be Perhatian harus

exercised when combining a statin with a fibric acid ketika menjalani menggabungkan statin dengan
asam fibric

derivative, cyclosporine, or tacrolimus. derivatif, siklosporin, atau tacrolimus.

Blockade of the renin-angiotensin system with ACE Blokade dari sistem renin-angiotensin dengan ACE

inhibitors or ARBs is an important consideration for inhibitor atau ARB adalah suatu pertimbangan
penting bagi

patients with MLN. pasien dengan Juta. In addition to lowering blood Selain menurunkan darah

pressure there is considerable evidence that these tekanan ada bukti yang cukup bahwa

agents slow the progression of chronic diabetic and agen memperlambat perkembangan diabetes kronis
dan

nondiabetic kidney disease. nondiabetes penyakit ginjal. A recent meta-analysis Sebuah analisis baru-
meta

30 30

of dari

11 clinical trials showed that ACE inhibitors are 11 uji klinis menunjukkan bahwa ACE inhibitor yang
renoprotective in nondiabetic patients with more than renoprotektif pada pasien nondiabetes dengan
lebih dari

0.5 g/day of proteinuria. 0,5 g / hari proteinuria. While less data has been Sedangkan data kurang telah

published about the effects of ARBs in patients with diterbitkan tentang efek ARB pada pasien dengan

nondiabetic renal disease, they are reasonable alter- penyakit ginjal nondiabetes, mereka adalah wajar
mengubah-

natives for patients who develop an ACE inhibitor- pribumi untuk pasien yang mengembangkan inhibitor
ACE-

associated nonproductive cough. terkait batuk tidak produktif. On the other hand, Di sisi lain,

ARBs are not necessarily safe for patients who have ARB tidak selalu aman untuk pasien yang memiliki

experienced ACE inhibitor-induced angioedema. ACE inhibitor-induced mengalami angioedema.

Many physicians are appropriately concerned about Banyak dokter yang tepat prihatin

prescribing ACE inhibitors or ARBs for patients with resep penghambat ACE atau ARB untuk pasien
dengan

chronic renal insufficiency. insufisiensi ginjal kronis. Acute increases in serum Akut meningkat dalam
serum

creatinine and/or potassium may occur, and serum kreatinin dan / atau kalium dapat terjadi, dan serum

chemistries should be checked within one week of kimia harus diperiksa dalam waktu satu minggu

starting these agents. mulai agen ini. A modest increase in serum Peningkatan sederhana dalam serum

creatinine likely reflects a salutary reduction in kreatinin mungkin mencerminkan pengurangan


bermanfaat dalam

glomerular capillary pressure that may be associated tekanan kapiler glomerulus yang mungkin terkait

with extended preservation of renal function. dengan pelestarian fungsi ginjal diperpanjang. The risk
Risiko

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin and GG Illei HA Austin dan Illei GG

68 68

Lupus Lupus
Page 5 Page 5

of hyperkalemia may be reduced by employing an dari hiperkalemia dapat dikurangi dengan


memanfaatkan suatu

ARB (rather than an ACE inhibitor), ARB (bukan penghambat ACE),

31 31

by adding a dengan menambahkan

potassium wasting diuretic, and by avoiding potassium diuretik kalium pemborosan, dan menghindari
kalium

rich foods. kaya makanan.

Combination antihypertensive regimens are Kombinasi antihipertensi rejimen yang

frequently necessary in patients with chronic renal sering diperlukan pada pasien dengan ginjal kronis

disease. penyakit. ACE inhibitors (or ARBs) can be effectively ACE inhibitor (atau ARB) dapat secara
efektif

combined with other antihypertensive agents inclu- dikombinasikan dengan agen antihipertensi lainnya
inclu-

ding diuretics, nondihydropyridine calcium channel ding diuretik, calcium channel nondihydropyridine

blockers and beta-blockers depending on the clinical blocker dan beta-blocker tergantung klinis

circumstances. keadaan. The combination of an ACE inhibitor Kombinasi penghambat ACE

and an ARB may be advantageous among patients dan ARB mungkin menguntungkan antara pasien

with chronic renal insufficiency and persistent dengan insufisiensi ginjal kronis dan terus-menerus

proteinuria. proteinuria. Nakao and colleagues observed that the Nakao dan koleganya mengamati
bahwa

combination reduced proteinuria and protected renal kombinasi mengurangi proteinuria dan dilindungi
ginjal

function more effectively than either therapy alone in fungsi lebih efektif daripada terapi baik sendirian
di

a large randomized clinical trial involving 336 suatu uji klinik acak besar yang melibatkan 336
patients with nondiabetic renal disease. pasien dengan penyakit ginjal nondiabetes.

32 32

It should be emphasized that patients with MLN are Harus ditekankan bahwa pasien dengan Juta adalah

at increased risk for thromboembolic events: both meningkatkan risiko untuk acara thromboembolic:
baik

Pasquali and Mercadel observed an incidence of 23%. Pasquali dan Mercadel diamati insiden 23%.

Pasquali and colleagues (1993) found that thrombotic Pasquali dan rekan (1993) menemukan bahwa
trombotik

events in their patients with MLN were associated with peristiwa pada pasien dengan Juta dikaitkan
dengan

the presence of anti-phospholipid antibodies. adanya antibodi anti-fosfolipid.

33 33

On the Pada

other hand, Mercadal and colleagues reported that the sisi lain, Mercadal dan rekan melaporkan bahwa

nephrotic syndrome during follow-up was the only sindrom nefrotik selama masa tindak lanjut adalah
satu-satunya

significant risk factor for thrombosis in their study of faktor risiko yang signifikan untuk trombosis dalam
studi mereka

MLN. Juta.

17 17

Pre-emptive anticoagulant therapy has been Memesan Efek Terlebih Dahulu terapi antikoagulan Pre-
telah

proposed for patients with idiopathic membranous diusulkan untuk pasien dengan bermembran
idiopatik

nephropathy and severe nephrotic syndrome, nefropati dan sindrom nefrotik yang berat,

34 34

but tapi

insufficient data are available to define the risk/benefit Data yang tersedia tidak mencukupi untuk
menentukan risiko / manfaat
of this approach. dari pendekatan ini.

Immunosuppressive therapies Terapi imunosupresif

Most of the widely used therapeutic approaches are Sebagian besar pendekatan terapi yang digunakan
secara luas adalah

based on extrapolations from results of clinical trials in berdasarkan ekstrapolasi dari hasil uji klinis pada

idiopathic membranous nephropathy and on small, idiopatik nefropati membran dan kecil,

uncontrolled studies in MLN. terkendali studi di Juta.

Corticosteroids Kortikosteroid

A few small retrospective studies compared renal Sebuah retrospektif beberapa penelitian kecil
dibandingkan ginjal

outcomes among patients treated with high-dose, low- hasil di antara pasien diobati dengan dosis tinggi,
rendah

dose or no corticosteroids. dosis atau tidak kortikosteroid.

35–37 35-37

While the small numbers Sementara jumlah kecil

of patients and outcomes precluded statistical analysis pasien dan hasil analisis statistik tidak
memungkinkan

there were no objective trends in the data to support the tidak ada kecenderungan obyektif dalam data
untuk mendukung

benefits of corticosteroids. manfaat kortikosteroid. Despite the lack of supporting Meskipun kekurangan
pendukung

literature, many patients with MLN and high-grade sastra, banyak pasien dengan Juta dan bermutu
tinggi

proteinuria and/or progressive renal dysfunction receive proteinuria dan / atau disfungsi ginjal progresif
menerima

an empiric trialof corticosteroids. sebuah kortikosteroid trialof empiris. In particular, high-dose Secara
khusus, dosis tinggi

alternate day regimens of prednisone are widely used for regimen alternatif hari prednison secara luas
digunakan untuk
two to four months. dua sampai empat bulan.

Azathioprine Azathioprine

An open label study evaluated the effect of azathioprine Sebuah studi label terbuka mengevaluasi
pengaruh dari azathioprine

(target dose 2 mg/kg/day) and prednisone in MLN. (Dosis target 2 mg / kg / hari) dan prednison dalam
Juta.

20 20

Of the 38 patients, 24 (63%) achieved complete Dari 38 pasien, 24 (63%) mencapai lengkap

remission (proteinuria ,1 g/day, stable serum creati- pengampunan (proteinuria, 1 g / hari, creati serum
stabil

nine and normalization of the C3 level) and eight (21%) sembilan dan normalisasi tingkat C3) dan
delapan (21%)

had partial remission. telah remisi parsial. These patients were continued on Pasien-pasien ini
dilanjutkan pada

maintenance therapy with low-dose prednisone and pemeliharaan terapi dengan dosis prednison
rendah dan

azathioprine. azathioprine. Over a mean follow-up period of seven Selama periode-tindak lanjut rata-
rata tujuh

years, six (19%) patients flared (four proteinuric and tahun, enam (19%) pasien menyala (empat
proteinuric dan

two nephritis flares). dua nefritis flare). No particular clinical variable Tidak ada variabel klinis tertentu

predicted renal remission or relapses. diprediksi remisi ginjal atau kambuh.

20 20

Alkylating agents Alkylating agen

Many of the natural history studies included patients Banyak penelitian sejarah alam termasuk pasien

that, at some phase during the course of MLN, were itu, pada beberapa tahap selama Juta, adalah

treated with cytotoxic drugs. diobati dengan obat sitotoksik. The lack of consensus on Kurangnya
konsensus mengenai

indications for treatment or preferred regimen pre- indikasi untuk pengobatan atau rejimen pilihan pra-
cludes an analysis of the impact of the various cludes analisis dampak dari berbagai

treatments used in MLN. perlakuan yang digunakan dalam Juta. There were very few studies in Ada
beberapa studi yang di

which alkylating drugs were administered in a generally yang obat alkilasi diberikan dalam umumnya

systematic fashion. sistematis fashion. Moroni et al. Moroni et al. applied their diterapkan mereka

immunosuppressive drug regimen that had previously obat imunosupresif rejimen yang sebelumnya

shown in prospective controlled trials to be effective in ditunjukkan dalam uji coba terkontrol prospektif
untuk menjadi efektif dalam

idiopathic membranous nephropathy. idiopatik nefropati membran.

38 38

In this small Dalam hal ini kecil

retrospective analysis of 19 patients, alternate month analisis retrospektif 19 pasien, bulan alternatif

cycles of pulse methylprednisolone and chlorambucil siklus metilprednisolon pulsa dan chlorambucil

led to remission of nephrotic syndrome in all 11 menyebabkan pengampunan sindrom nefrotik di semua
11

patients receiving this regimen, compared to only four pasien yang menerima rejimen ini, dibandingkan
dengan hanya empat

of eight patients treated with corticosteroids alone. dari delapan pasien yang diobati dengan
kortikosteroid saja.

38 38

As in idiopathic membranous nephropathy, there Seperti dalam idiopathic membranous nephropathy,


ada

is general reluctance to use daily oral cyclophospha- adalah keengganan umum untuk menggunakan
cyclophospha oral sehari-hari

mide in MLN, based in large part on concerns about Mide di Juta, yang berbasis di sebagian besar pada
keprihatinan tentang

toxicity and less on doubts about prospects of efficacy. toksisitas dan kurang pada keraguan tentang
prospek keberhasilan.

The study by Chan et al. Penelitian oleh Chan et al.


39 39

presents a favorable menyajikan menguntungkan

experience with combined prednisone and daily oral pengalaman dengan prednison gabungan dan oral
harian

cyclophosphamide for six months, followed by siklofosfamid selama enam bulan, diikuti oleh

azathioprine maintenance. azathioprine pemeliharaan. At one year, the authors Pada satu tahun,
penulis

reported a 90% response rate (55% complete and 35% melaporkan respon tingkat% 90 (55% lengkap
dan 35%

partial remission of proteinuria) with low rates of parsial pengampunan proteinuria) dengan tingkat
rendah

side effects. efek samping.

Cyclosporine Siklosporin

The effects of cyclosporine in MLN were explored in Pengaruh siklosporin dalam Juta dieksplorasi di

several pilot studies. pilot beberapa studi. Radhakrishnan et al. Radhakrishnan et al. treated 10
diperlakukan 10

patients with nephrotic syndrome with low-dose pasien dengan sindrom nefrotik dengan dosis rendah

prednisone and cyclosporine (4–6 mg/kg/day) prednison dan siklosporin (4-6 mg / kg / hari)

for a period up to 43 months; proteinuria reduced to untuk jangka waktu hingga 43 bulan; proteinuria
berkurang menjadi

,1 g/day in six patients. , 1 g / hari dalam enam pasien. In the study by Hallegua Dalam studi oleh
Hallegua

et al., 10 patients with proteinuria were treated with et al proteinuria., 10 pasien dirawat dengan

cyclosporine (2–6 mg/kg/day) for an average of two siklosporin (2-6 mg / kg / hari) selama rata-rata dua

years; proteinuria fell from mean of 5.6 g/day at tahun; proteinuria turun dari rata-rata 5,6 g / hari pada

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin and GG Illei HA Austin dan Illei GG

69 69
Lupus Lupus

Page 6 Page 6

baseline to mean of 1.4 g/day at the end of the study. baseline berarti dari 1,4 g / hari pada akhir
penelitian.

41 41

While there was no evidence of severe cyclosporine Sementara tidak ada bukti siklosforin parah

nephrotoxicity mildly reduced renal function and nefrotoksisitas sedikit penurunan fungsi ginjal dan

worsening hypertension was noted in one study. memburuknya hipertensi tercatat dalam satu
penelitian.

41 41

Hallegua et al. Hallegua et al. also reviewed all studies that included juga meninjau semua studi yang
mencakup

at least 10 patients with lupus membranous setidaknya 10 pasien dengan bermembran lupus

glomerulonephritis (total of 214 patients), and found glomerulonefritis (total 214 pasien), dan
menemukan

that cyclosporine was effective in reducing proteinuria siklosforin yang efektif dalam mengurangi
proteinuria

and improving immunological parameters. dan meningkatkan parameter imunologi. Side effects Efek
samping

were common but required discontinuation in only a itu tetapi diperlukan penghentian umum hanya
dalam

few patients. beberapa pasien.

41 41

Controlled trial of cyclophosphamide and Pengendalian pengadilan siklofosfamid dan

cyclosporine siklosporin

For the past several years, we have been conducting a Selama beberapa tahun terakhir, kami telah
melakukan
prospective, randomized controlled trial to evaluate the prospektif, uji coba terkontrol secara acak
untuk mengevaluasi

effects of adding alternate month pulse cyclopho- efek penambahan cyclopho bulan pulsa alternatif-

sphamide or low-dose cyclosporine to alternate day sphamide atau siklosporin dosis rendah untuk hari
alternatif

prednisone in patients with MLN. prednison pada pasien dengan Juta. Forty-one patients Empat puluh
satu pasien

with biopsy proven membranous lupus nephritis were dengan biopsi terbukti nefritis lupus bermembran
adalah

randomized to alternate day prednisone alone (n ¼ 15) acak untuk prednison alternatif hari saja (n ¼ 15)

or in combination with low-dose cyclosporine atau dalam kombinasi dengan siklosporin dosis rendah

(n ¼ 12) or intermittent, alternate month pulse (N ¼ 12) atau terputus-putus, pulsa bulan alternatif

cyclophosphamide (n ¼ 14). cyclophosphamide (n ¼ 14). At the end of one year Pada akhir satu tahun

of planned protocol treatment, 46% of patients treated protokol pengobatan yang direncanakan, 46%
dari pasien yang diobati

with prednisone and adjunctive immunosuppression dengan dan adjunctive imunosupresi prednison

achieved complete remission (proteinuria ,0.3 g/day) mencapai remisi lengkap (proteinuria, 0,3 g / hari)

compared to 13% in the prednisone only group. dibandingkan dengan 13% pada kelompok hanya
prednison.

Persistent nephrotic range proteinuria was observed in Persistent proteinuria nefrotik diamati di

19% in the immunosuppressive and 60% in the 19% di imunosupresif dan 60% di

prednisone only group. prednison hanya kelompok. Of the patients who achieved at Dari pasien yang
dicapai pada

least partial remission of proteinuria (,2 g/day) and terkecil parsial pengampunan proteinuria (, 2 g /
hari) dan

who were observed for more than one additional year, yang diamati selama lebih dari satu tahun
tambahan,

there was a trend toward more frequent relapses ada kecenderungan lebih sering kambuh
after finishing cyclosporine (five out of eight patients) setelah selesai siklosporin (lima dari delapan
pasien)

than after cyclophosphamide treatment (one out daripada setelah pengobatan siklofosfamid (satu dari

of eight patients). delapan pasien).

42 42

Extended follow-up has shown Diperpanjang tindak lanjut telah menunjukkan

that remissions tend to be more enduring with bahwa remisi cenderung lebih bertahan dengan

cyclophosphamide than with cyclosporine. siklofosfamid dibandingkan dengan siklosporin.

Together these data suggest that combining immu- Bersama data ini menunjukkan bahwa kombinasi
immu-

nosuppressive agents with prednisone may be more agen nosuppressive dengan prednisone mungkin
lebih

effective than prednisone alone in inducing renal efektif daripada prednison sendirian dalam mendorong
ginjal

remission. remisi. To date, the only RCT in MLN supports the Untuk saat ini, hanya RCT Juta mendukung

use of alternate month pulse cyclophosphamide in penggunaan siklofosfamid pulsa bulan alternatif di

combination with alternate day prednisone. kombinasi dengan prednison alternatif hari. For patients
Untuk pasien

who cannot receive cyclophosphamide, cyclosporine yang tidak dapat menerima cyclophosphamide,
siklosporin

may be an alternative. mungkin menjadi alternatif. The optimal combination and Kombinasi yang
optimal dan

length of therapy and the role of other treatments, such panjang terapi dan peran perawatan lain,
seperti

as azathioprine, mycophenolate mofetil or sirolimus sebagai azathioprine, mycophenolate mofetil atau


sirolimus

has to be established in adequately powered, controlled harus didirikan di memadai powered,


dikendalikan

randomized clinical trials. acak uji klinis. Better understanding of the Pemahaman yang lebih baik dari
pathogenesis of MLN is necessary to optimize the use patogenesis Juta diperlukan untuk
mengoptimalkan penggunaan

of novel biologic agents. dari agen biologis novel.

Current treatment recommendations and Pengobatan saat ini rekomendasi dan

therapeutic options pilihan terapeutik

Table 2 summarizes the various treatment options and Tabel 2 merangkum berbagai pilihan pengobatan

our current recommendations for patients with MLN kami saat ini rekomendasi untuk pasien dengan
Juta

according to the presence of concomitant proliferative menurut kehadiran proliferatif secara bersamaan

lupus nephritis and the degrees of proteinuria. lupus nefritis dan derajat proteinuria. In all Dalam semua

cases, patients should be treated with adjunctive agents kasus, pasien harus dirawat dengan agen
adjunctive

for renoprotection, minimization of proteinuria, optimi- untuk renoprotection, meminimalkan


proteinuria, optimi-

zation of blood pressure, and control of cardiovascular lisasi tekanan darah, dan pengendalian
kardiovaskular

Table 2 Treatment options and recommendations for membranous lupus nephritis Tabel 2 Pengobatan
opsi dan rekomendasi untuk nephritis lupus bermembran

Treatment Pengobatan

Membranous LN Bermembran LN

Mixed membranous and proliferative LN Campuran membran dan proliferatif LN

Immunosuppressive Imunosupresif

Treat as the proliferative component Perlakukan sebagai komponen proliferatif

Non-nephrotic Non-nefrotik

proteinuria proteinuria

Directed by extrarenal manifestations Disutradarai oleh manifestasi extrarenal

Nephrotic Nefrotik

proteinuria proteinuria
1) First line: high-dose alternate day prednisone 1) baris pertama: dosis tinggi prednison alternatif hari

(eg, 1–2 mg/kg) (Misalnya, 1-2 mg / kg)

for two months; taper to 0.25 mg/kg alternate days selama dua bulan; lancip untuk 0,25 mg / kg
alternatif hari

within three to four months dalam tiga sampai empat bulan

2) Optional: 2) Opsional:

† Pulse cyclophosphamide, † Pulse siklofosfamid,

1 g/m 1 g / m

22

every one to three months setiap satu sampai tiga bulan

† Cyclosporine, † Siklosporin,

5 mg/kg/day 5 mg / kg / hari

† Azathioprine 2 mg/kg † Azathioprine 2 mg / kg

† Pulse methylprednisolone, alternating with cyclophosphamide † Pulse metilprednisolon, bergantian


dengan cyclophosphamide

(or chlorambucil): pulse methylprednisolone, 1 g/day for three days (Atau chlorambucil):
metilprednisolon pulsa, 1 g / hari selama tiga hari

followed by 27 days of prednisone (0.5 mg/kg/day) alternating diikuti dengan 27 hari prednison (0,5
mg / kg / hari) bolak

with 30 days of cyclophosphamide 2 mg/kg/day (or chlorambucil dengan 30 hari siklofosfamid 2 mg /


kg / hari (atau chlorambucil

3–6 mg/m 3-6 mg / m

22

/day); three cycles of each therapy over a six-month period / Hari); tiga siklus terapi masing-masing
selama periode enam bulan

† Oral cyclophosphamide, 2 mg/kg/day † Oral siklofosfamid, 2 mg / kg / hari

Background Latar belakang


† Angiotensin antagonists for renoprotection and to minimize proteinuria † Angiotensin antagonis untuk
renoprotection dan untuk meminimalkan proteinuria

† Tight control of hypertension † ketat kontrol hipertensi

† Control of hyperlipidemia † Pengendalian hiperlipidemia

† Control other cardiovascular risk factors (obesity, smoking, † Pengendalian faktor risiko kardiovaskular
lainnya (obesitas, merokok,

consider aspirin, if high titer anticardiolipin antibodies are present) mempertimbangkan aspirin, jika
anticardiolipin titer antibodi tinggi yang hadir)

Membranous lupus nephritis Bermembran lupus nephritis

HA Austin and GG Illei HA Austin dan Illei GG

70 70

Lupus Lupus

Page 7 Page 7

risk factors. faktor risiko. The optimal drug regimen and duration of Obat regimen yang optimal dan
durasi

treatment remains to be defined, but the relatively high pengobatan masih harus didefinisikan, namun
relatif tinggi

rate of relapse indicates that studies of maintenance tingkat relaps menunjukkan bahwa studi
pemeliharaan

therapy are also needed. Terapi juga diperlukan. Finally, the clinician caring for Akhirnya, dokter untuk
merawat

the patient with MLN must be vigilant in detecting pasien dengan Juta harus waspada dalam mendeteksi

evidence of transformation to more aggressive bukti transformasi untuk lebih agresif

proliferative forms of lupus nephritis and the need to proliferasi bentuk nefritis lupus dan kebutuhan
untuk

intensify immunosuppressive drug treatment. mengintensifkan pengobatan imunosupresif.

Acknowledgement Pengakuan
We would like to thank Geneva Jacobs for her expert Kami ingin mengucapkan terima kasih Jenewa
Jacobs untuk ahli-nya

technical assistance. bantuan teknis.

References Referensi

1 Baker PJ, Ochi RF, Schulze M, Johnson RJ, Campbell C, Couser WG. 1 PJ Baker, RF Ochi, M Schulze,
Johnson RJ, C Campbell, WG Couser.

Depletion of C6 prevents development of proteinuria in experimental Penipisan C6 mencegah


pengembangan proteinuria pada eksperimental

membranous nephropathy in rats. membranous nephropathy pada tikus. Am J Pathol 1989; 135: 185–
194. Am J Pathol 1989; 135: 185-194.

2 Schulze M, Donadio JV Jr., Pruchno CJ et al. 2 Schulze M, Jr JV Donadio, Pruchno CJ et al. Elevated
urinary excretion Peningkatan ekskresi kemih

of the C5b-9 complex in membranous nephropathy. kompleks-9 C5b di membranous nephropathy.


Kidney Int 1991; Ginjal Int 1991;

40: 533–538. 40: 533-538.

3 Shankland SJ. 3 Shankland SJ. New insights into the pathogenesis of membranous Baru wawasan ke
dalam patogenesis selaput

nephropathy. nefropati. Kidney Int 2000; 57: 1204–1205. Ginjal Int 2000; 57: 1204-1205.

4 Pollak VE, Pirani CL, Schwartz FD. 4 VE Pollak, CL Pirani, Schwartz FD. The natural history of the renal
Sejarah alami dari ginjal

manifestations of systemic lupus erythematosus. manifestasi lupus eritematosus sistemik. J Lab Clin
Med 1964; J Lab Clin Med 1964;

63: 537–550. 63: 537-550.

5 McCluskey RT. 5 McCluskey RT. Lupus nephritis. Lupus nefritis. In Sommers SC ed. Dalam Sommers SC
ed. Kidney pathology Patologi ginjal

decennial. sepanjang sepuluh tahun. East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1975: East Norwalk, CT:
Appleton-Century-Crofts, 1975:

435–450. 435-450.

6 Baldwin DS, Lowenstein J, Rothfield NF, Gallo G, McCluskey RT. 6 Baldwin DS, Lowenstein J, NF
Rothfield, G Gallo, RT McCluskey. The The
clinical course of the proliferative and membranous forms of lupus proses klinis dan selaput bentuk
proliferatif lupus

nephritis. nefritis. Ann Intern Med 1970; 73: 929–942. Ann Intern Med 1970; 73: 929-942.

7 Churg J, Sobin L. Lupus nephritis. 7 Churg J, Sobin L. Lupus nefritis. Renal disease: classsification and
Penyakit ginjal: Klasifikasi dan

atlas of glomerular diseases. atlas penyakit glomerulus. New York: Igaku-Shoin, 1982: 127–149. New
York: Igaku-Shoin, 1982: 127-149.

8 Churg J, Bernstein J, Glassock RJ. 8 J Churg, Bernstein J, Glassock RJ. Lupus nephritis. Lupus nefritis.
Renal disease: Penyakit ginjal:

classification and atlas of glomerular diseases. klasifikasi dan atlas penyakit glomerulus. New York: Igaku-
New York: Igaku-

Shoin, 1995: 151–179. Shoin, 1995: 151-179.

9 Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM et al. 9 Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM et al. The
classification of Klasifikasi

glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. glomerulonefritis pada lupus


eritematosus sistemik ulang. Kidney Ginjal

Int 2004; 65: 521–530. Int 2004; 65: 521-530.

10 Lupus nephritis: prognostic factors and probability of maintaining 10 Lupus nefritis: faktor prognostik
dan probabilitas untuk mempertahankan

life-supporting renal function 10 years after the diagnosis. pendukung kehidupan fungsi ginjal 10 tahun
setelah diagnosis. Gruppo Gruppo

Italiano per lo Studio della Nefrite Lupica (GISNEL). Italiano per lo Studio della Nefrite Lupica (GISNEL).
Am J Kidney Dis Am J Dis Ginjal

1992; 19: 473–479. 1992; 19: 473-479.

11 Austin HA III, Klippel JH, Balow JE et al. 11 Austin HA III, JH Klippel, Balow JE et al. Therapy of lupus
nephritis. Terapi nefritis lupus.

Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. Pengendalian uji coba prednison dan obat sitotoksik.
N Engl J Med 1986; N ENGL J Med 1986;

314: 614–619. 314: 614-619.

12 Appel GB, Cohen DJ, Pirani CL, Meltzer JI, Estes D. Long-term follow- 12 Appel GB, Cohen DJ, Pirani
CL, Meltzer JI, Estes D. jangka panjang tindak
up of patients with lupus nephritis. up pasien dengan nefritis lupus. A study based on the classification
of Sebuah studi berdasarkan klasifikasi

the World Health Organization. Organisasi Kesehatan Dunia. Am J Med 1987; 83: 877–885. Am J Med
1987; 83: 877-885.

13 Bono L, Cameron JS, Hicks JA. 13 Bono L, Cameron JS, Hicks JA. The very long-term prognosis and
Jangka panjang dan prognosis yang sangat

complications of lupus nephritis and its treatment. komplikasi nefritis lupus dan pengobatannya. QJM
1999; 92: QJM 1999; 92:

211–218. 211-218.

14 Donadio JV Jr., Hart GM, Bergstralh EJ, Holley KE. 14 Donadio JV Jr, GM Hart, Bergstralh EJ, KE Holley.
Prognostic Ramalan

determinants in lupus nephritis: a long-term clinicopathologic study. penentu dalam nefritis lupus:
istilah klinikopatologi studi-panjang.

Lupus 1995; 4: 109–115. Lupus 1995; 4: 109-115.

15 Huong DL, Papo T, Beaufils H et al. 15 DL Huong, T Papo, Beaufils H et al. Renal involvement in
systemic Renal keterlibatan dalam sistemik

lupus erythematosus. lupus eritematosus. A study of 180 patients from a single center. Sebuah studi dari
180 pasien dari pusat tunggal.

Medicine (Baltimore) 1999; 78: 148–166. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 148-166.

16 Leaker B, Fairley KF, Dowling J, Kincaid-Smith P. Lupus nephritis: 16 Leaker B, Fairley KF, Dowling J,
Kincaid-Smith P. Lupus nephritis:

clinical and pathological correlation. klinis dan patologis korelasi. QJ Med 1987; 62: 163–179. QJ Med
1987; 62: 163-179.

17 Mercadal L, Montcel ST, Nochy D et al. 17 Mercadal L, ST Montcel, Nochy et al D. Factors affecting
outcome and Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil dan

prognosis in membranous lupus nephropathy. prognosis dalam lupus nefropati membran. Nephrol Dial
Transplant Nephrol Dial Transplant

2002; 17: 1771–1778. 2002; 17: 1771-1778.

18 Wang F, Looi LM. 18 Wang F, LM Looi. Systemic lupus erythematosus with membranous Sistemik
lupus eritematosus dengan bermembran
lupus nephropathy in Malaysian patients. lupus nefropati pada pasien Malaysia. QJ Med 1984; 53: 209–
226. QJ Med 1984; 53: 209-226.

19 Sloan RP, Schwartz MM, Korbet SM, Borok RZ. 19 Sloan RP, Schwartz MM, SM Korbet, RZ Borok.
Long-term outcome in Hasil jangka panjang dalam

systemic lupus erythematosus membranous glomerulonephritis. sistemik lupus eritematosus


glomerulonefritis membran. Lupus Lupus

Nephritis Collaborative Study Group. Kolaborasi Kelompok Studi nefritis. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 299–
305. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 299-305.

20 Mok CC, Ying KY, Lau CS et al. 20 Mok CC, Ying KY, CS Lau et al. Treatment of pure membranous lupus
Pengobatan lupus bermembran murni

nephropathy with prednisone and azathioprine: an open-label trial. nefropati dengan prednison dan
azathioprine: sebuah-label sidang terbuka. Am Adalah

J Kidney Dis 2004; 43: 269–276. Ginjal J Dis 2004; 43: 269-276.

21 Bakir AA, Levy PS, Dunea G. The prognosis of lupus nephritis in 21 Bakir AA, Levy PS, Dunea G.
prognosis nefritis lupus pada

African-Americans: a retrospective analysis. Afrika-Amerika: sebuah analisis retrospektif. Am J Kidney Dis


1994; J Am Ginjal Dis 1994;

24: 159–171. 24: 159-171.

22 Appel GB, Pirani CL, D'Agati V. Renal vascular complications of Appel 22 GB, Pirani CL, D'Agati V. ginjal
komplikasi vaskular dari

systemic lupus erythematosus. lupus eritematosus sistemik. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1499–1515. J Am
Soc Nephrol 1994; 4: 1499-1515.

23 Ordonez JD, Hiatt RA, Killebrew EJ, Fireman BH. 23 Ordonez JD, Hiatt RA, Killebrew EJ, BH pemadam
kebakaran. The increased risk of Peningkatan risiko

coronary heart disease associated with nephrotic syndrome. penyakit jantung koroner berhubungan
dengan sindrom nefrotik. Kidney Int Ginjal Int

1993; 44: 638–642. 1993; 44: 638-642.

24 Radhakrishnan J, Appel AS, Valeri A, Appel GB. 24 J Radhakrishnan, Appel AS, Valeri A, GB Appel. The
nephrotic The nefrotik

syndrome, lipids, and risk factors for cardiovascular disease. sindrom, lipid, dan faktor risiko penyakit
jantung. Am J Am J
Kidney Dis 1993; 22: 135–142. Ginjal Dis 1993; 22: 135-142.

25 Al Herz A, Ensworth S, Shojania K, Esdaile JM. 25 Al Herz A, Ensworth S, K Shojania, JM Esdaile.


Cardiovascular risk Risiko kardiovaskular

factor screening in systemic lupus erythematosus. faktor perisai dalam lupus eritematosus sistemik. J
Rheumatol 2003; J 2003 Rheumatol;

30: 493–496. 30: 493-496.

26 Falaschi F, Ravelli A, Martignoni A et al. 26 Falaschi F, Ravelli A, Martignoni A et al. Nephrotic-range


proteinuria, Proteinuria nefrotik,

the major risk factor for early atherosclerosis in juvenile-onset systemic resiko faktor utama untuk
aterosklerosis dini pada ikan muda-onset sistemik

lupus erythematosus. lupus eritematosus. Arthritis Rheum 2000; 43: 1405–1409. Arthritis selesma 2000;
43: 1405-1409.

27 Ward MM. 27 Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebro- Prematur
morbiditas dari jantung dan cerebro-

vascular diseases in women with systemic lupus erythematosus. penyakit vaskular pada wanita dengan
lupus eritematosus sistemik. Arthritis Radang sendi

Rheum 1999; 42: 338–346. Selesma 1999; 42: 338-346.

28 Neumann K, Wallace DJ, Azen C et al. 28 Neumann K, Wallace DJ, Azen C et al. Lupus in the 1980s: III.
Lupus pada tahun 1980: III. Influence Pengaruh

of clinical variables, biopsy, and treatment on the outcome in 150 variabel klinis, biopsi, dan pengobatan
pada hasil di 150

patients with lupus nephritis seen at a single center. pasien dengan nefritis lupus terlihat pada pusat
tunggal. Semin Arthritis Semin Arthritis

Rheum 1995; 25: 47–55. Selesma 1995; 25: 47-55.

29 Kasiske BL, Velosa JA, Halstenson CE, La Belle P, Langendorfer A, 29 BL Kasiske, Velosa JA, CE
Halstenson, La Belle P, Langendorfer A,

Keane WF. Keane WF. The effects of lovastatin in hyperlipidemic patients with the Pengaruh lovastatin
pada pasien hiperlipidemia dengan

nephrotic syndrome. sindrom nefrotik. Am J Kidney Dis 1990; 15: 8–15. Am J Dis Ginjal 1990; 15: 8-15.

30 Jafar TH, Schmid CH, Landa M et al. 30 Jafar TH, CH Schmid, Landa M et al. Angiotensin-converting
enzyme Angiotensin-converting enzyme
inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. inhibitor dan perkembangan penyakit ginjal
nondiabetes. A meta-analysis Sebuah meta-analisis

of patient-level data. dari tingkat data pasien. Ann Intern Med 2001; 135: 73–87. Ann Intern Med 2001;
135: 73-87.

31 Bakris GL, Siomos M, Richardson D et al. ACE inhibition or

angiotensin receptor blockade: impact on potassium in renal failure.

VAL-K Study Group. Kidney Int 2000; 58: 2084–2092.

32 Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura

T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and

angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease

(COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:

117–124.

33 Pasquali S, Banfi G, Zucchelli A, Moroni G, Ponticelli C, Zucchelli

P. Lupus membranous nephropathy: long-term outcome. Clin Nephrol

1993; 39: 175–182.

34 Sarasin FP, Schifferli JA. Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic

patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 1994;

45: 578–585.

35 Donadio JV Jr., Burgess JH, Holley KE. Membranous lupus

nephropathy: a clinicopathologic study. Medicine (Baltimore) 1977;

56: 527–536.

36 Donadio JV Jr. Treatment of membranous nephropathy in systemic lupus

erythematosus. Nephrol Dial Transplant 1992; 7(suppl. 1): 97–104.

37 Gonzalez-Dettoni H, Tron F. Membranous glomerulopathy in systemic

lupus erythematosus. Adv Nephrol Necker Hosp 1985; 14: 347–364.

38 Moroni G, Maccario M, Banfi G, Quaglini S, Ponticelli C. Treatment of


membranous lupus nephritis. Am J Kidney Dis 1998; 31: 681–686.

39 Chan TM, Li FK, Hao WK et al. Treatment of membranous lupus

nephritis with nephrotic syndrome by sequential immunosuppression.

Lupus 1999; 8: 545–551.

40 Radhakrishnan J, Kunis CL, D'Agati V, Appel GB. Cyclosporine Siklosporin

treatment of lupus membranous nephropathy. Clin Nephrol 1994; 42:

147–154.

41 Hallegua D, Wallace DJ, Metzger AL, Rinaldi RZ, Klinenberg JR.

Cyclosporine for lupus membranous nephritis: experience with ten

patients and review of the literature. Lupus 2000; 9: 241–251.

42 Austin HA, Vaughan E, Balow JE. Lupus membranous nephropathy:

controlled trial of prednisone, pulse cyclophosphamide and cyclo-

sporine A. J Am Soc Nephrol 2000; 11 [81A].

Membranous lupus nephritis

HA Austin and GG Illei

71 71

Lupus Lupus

Page 8 Page 8

Reproducedwithpermissionofthecopyrightowner.Furtherreproductionprohibitedwithoutpermission.
Reproducedwithpermissionofthecopyrightowner.Furtherreproductionprohibitedwithoutpermission.
Teks asli Inggris

all classes of lupus nephritis biopsied after 1973 was


Sarankan terjemahan yang lebih baik

semua kelas nef all classes of lupu en|id http://clinicalw eb. UTF-8

Kirim

Potrebbero piacerti anche