(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2005; 52: 291-294) CASO CLÍNICO
Actualización del manejo anestésico de un paciente con síndrome
carcinoide
C. Rodríguez-Cosmen1, L. Trillo Urrutia2, S. Pacreu Terradas2, O. Comps Vicente2, F. Escolano Villén3
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Mar-Esperança. Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
(IMAS). Barcelona.
Resumen
Las crisis carcinoides durante el intraoperatorio pue-
den dar lugar a severas alteraciones hemodinámicas
(hipo e hipertensión) y broncospasmo. La administra-
ción de octeótrida endovenosa para el control de las cri-
sis, precedido de su administración subcutánea preope-
ratoria, permite un rápido control.
Dada la elevada frecuencia de cardiopatía carcinoide
en estos pacientes, debe realizarse un ecocardiograma
preoperatoriamente en todos. Su presencia supone un
factor de riesgo para la presentación de las crisis.
La anestesia general combinada con bloqueo epidu-
ral supone una alternativa eficaz en estos pacientes. Se
debe instaurar el bloqueo progresivamente para evitar la
aparición de hipotensión, de difícil tratamiento. El
empleo del remifentanilo como opioide durante la anes-
tesia general nos ofrece nuevas ventajas en este tipo de
pacientes, gracias a su perfil farmacocinético, elevada
potencia y bajo potencial histaminoliberador, dando
buenos resultados.
Palabras clave:
Síndrome carcinoide. Octeótrida. Epidural. Remifentanilo.
Cardiopatía carcinoide.
Introducción
La incidencia de los tumores carcinoides es de
0,28/100.000 habitantes/año1. Aproximadamente un
15-18%2 presentan un síndrome carcinoide (SC) que
se debe a la liberación de hormonas y péptidos vaso-
activos hacia la circulación sistémica. Dado que la
metabolización de estas sustancias es hepática, el SC
1
Residente. 2Médico adjunto. 3Coordinador.
Correspondencia:
Cristina Rodríguez Cosmen
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Universitario Mar-Esperança (IMAS). Barcelona.
Paseo Marítimo 25-29. 08003 Barcelona.
E-mail: 94068@imas.imim.es
Aceptado para su publicación en febrero de 2005.
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Update on the anesthetic management of
patients with malignant carcinoid syndrome
Summary
Carcinoid crisis during surgery can lead to severe
hemodynamic alterations (hypo- and hypertension) and
bronchospasm. Intravenous infusion of octreotide, pre-
ceded by preoperative subcutaneous administration,
can allow such crises to be brought under control
quickly.
Given the high prevalence of carcinoid cardiopathy,
which increases the risk of a crisis in these patients, a
preoperative echocardiogram should be performed.
General anesthesia combined with epidural blockade
is effective in this context. Block onset should be gradual
to avoid the development of hypotension, which is diffi-
cult to treat. The pharmacodynamic profile of remifen-
tanil, its elevated potency, and low histamine releasing
potential mean that this opioid offers novel advantages
during general anesthesia.
Key words:
Malignant carcinoid syndrome. octreotide. Anesthesia, epidural:
Remifentanil. Carcinoid heart disease.
suele presentarse cuando la localización tumoral es
extraintestinal. Los productos liberados pueden ser
muy variados; se han identificado más de treinta sus-
tancias vasoactivas distintas. Las más frecuentes son
serotonina, bradiquinina e histamina. Los síntomas
aparecen en forma de crisis ante ciertas situaciones
especiales como estrés, cirugía, ejercicio o tras la
administración de ciertos fármacos. Los síntomas típi-
cos de estos episodios son rubefacción facial, diarrea,
hiperglicemia, broncospasmo e inestabilidad hemodi-
námica. Los estudios ecocardiográficos han demostra-
do que el 45-60% de los pacientes con SC presentan
además cardiopatía carcinoide2, predominantemente
valvulopatía derecha, desarrollando una insuficiencia
o estenosis. El diagnóstico del SC se realiza mediante
dosificación del 5-hidroxiindolacético urinario
(5-HIAAu), un metabolito de la serotonina.
291
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005
El tratamiento del tumor es quirúrgico, mientras que
el del síndrome son los análogos de la somatostatina
(octreotida y lantreótida). La somatostatina inhibe la
liberación de hormonas y péptidos gastrointestinales y
la acción de éstos en los tejidos diana, además de
enlentecer el crecimiento tumoral. Tiene una vida
media de 2 a 3 minutos, por ello en la práctica clínica
se utilizan los análogos con mejor perfil farmacocinéti-
co. Se ha demostrado que el tratamiento con octeótrida
mejora la supervivencia de estos pacientes y reduce la
severidad de las crisis carcinoides2. En el tratamiento
del SC también se utilizan como drogas antimediadoras
los antagonistas de la serotonina (ketanserina, metiser-
gida), los inhibidores de la síntesis de quininas (corti-
coesteroides y aprotinina) y los antihistamínicos. Estos
pacientes se tratan también con salbutamol, aminofili-
na, loperamida, digitálicos y diuréticos, para la sinto-
matología respiratoria, gastrointestinal y cardíaca.
Caso clínico
Paciente varón de 56 años, 70 Kg de peso y 180 cm altu-
ra, valorado como ASA III, con antecedentes de hiperten-
sión arterial y cardiopatía isquémica. Diagnosticado de SC a
raíz de clínica de dos meses de evolución de episodios dia-
rreicos acompañados de rubefacción facial y elevación del
5-HIAA urinario. Se objetivó por tomografía computerizada
abdominal una masa tumoral en raíz de mesenterio, deci-
diéndose realizar, de forma programada, una hemicolecto-
mía derecha con resección ileal bajo anestesia combinada
general más epidural.
Se premedicó al paciente durante las 48 horas previas
con octeótrida 100 µg/8h/sc, ranitidina 50 mg/8h/ev y dex-
clorfeniramina 2 mg/8h/vo y la noche previa a la interven-
ción con 100 mg/ev de hidrocortisona. A su llegada a quiró-
fano se administraron 500 ml de cristaloides y 0,02 mg/Kg
de midazolam. Se colocó catéter epidural (nivel de punción
T11-T12), realizando la dosis prueba con 3 mL de bupiva-
caína 0,25% sin adrenalina (s/a), que descartó localización
intratecal del catéter. Además de la monitorización habitual,
se midió profundidad anestésica con el BIS [A-2000TM,
Biespectral IndexTM (BISTM) monitoring system, Aspect
Medical Systems, Natick, MA], relajación muscular por
acelerometría con TOF Watch (Organon Teknika), diuresis,
presión venosa central (PVC) y tensión arterial invasiva
(TAI). La inducción anestésica se realizó con remifentanilo
en perfusión continua a 0,5 µg Kg -1 min-1, propofol 1 mg Kg-
1
, y rocuronio 0,6 mg Kg-1. Para el mantenimiento anestési-
co se administró perfusión de remifentanilo (dosis media
0,25 µg Kg -1 min-1), rocuronio 0,3 mg Kg-1 h-1 y sevoflurano
espirado al 1% en una mezcla de O2/aire al 50%. Tras la
inducción y durante la inserción del catéter venoso central
en yugular interna derecha, el paciente presentó bradicardia
292
(30 lpm) que requirió administración de 0,01 mg Kg-1 de
atropina; apareciendo posteriormente un episodio de HTA
(210/100 mmHg) que precisó tres bolus de 100 µg/ev de
octeótrida para su control.
Después de iniciar la cirugía y durante la manipulación
quirúrgica del tumor, el paciente presentó cuadro de rube-
facción facial acompañado de hipotensión mantenida, que
se controló con un bolus de octeótrida 50 µg/ev. La resec-
ción total del tumor no fue posible por su localización peri-
vascular, apreciándose además implantes peritoneales y
metástasis hepáticas bilaterales. Tras extracción de la pieza,
se inició analgesia epidural con bupivacaína s/a al 0,25% en
bolos fraccionados hasta un total de 10 mL, manteniendo
estabilidad hemodinámica. Se administraron también 50 µg
de fentanilo.
La intervención duró un total de 4 horas, con una pérdi-
da sanguínea aproximada de 1000 mL. El paciente fue extu-
bado en quirófano y trasladado a la unidad de reanimación
postquirúrgica en la que permaneció durante 72 horas. Se
reinició pauta de octeótrida 50 µg/8h/sc y analgesia epidu-
ral mediante perfusión de 4 mLm h-1 de ropivacaína al 0,2%
y fentanilo 2 µg mL -1. Durante el postoperatorio no presen-
tó incidentes.
Discusión
La principal preocupación del anestesiólogo en un
paciente con este síndrome es la posible aparición de las
crisis carcinoides durante el intraoperatorio, pudiendo
dar lugar a severas alteraciones hemodinámicas (hipo e
hipertensión) o broncospasmo. Se ha observado que la
cardiopatía carcinoide y los niveles altos preoperatorios
de 5- HIAAu son factores de riesgo significativos para
la presentación de crisis complicadas, incluso de muer-
te1. Estas complicaciones agudas son de muy difícil
control por no responder a los tratamientos habituales.
Se ha demostrado que el uso de octeótrida durante las
crisis disminuye la frecuencia de complicaciones intra-
operatorias1 y que su administración durante el período
preoperatorio suprime la actividad de serotonina y cini-
na intraoperatorias2; las dosis profilácticas preoperato-
rias subcutáneas recomendadas son 150-250 µg/6-8h. El
episodio agudo se puede controlar con bolos intraveno-
sos de 100-500 µg, seguidos de incrementos de 50 µg
hasta un máximo de 1500 µg/24 horas; también en per-
fusión continua a 25-50 µg h -1.
En el preoperatorio se aconseja tratamiento con
antiserotoninérgicos, corticoesteroides y ansiolíticos,
añadiendo antihistamínicos cuando el tumor es de ori-
gen gástrico2. Pueden aparecer crisis carcinoides hasta
el tercer día del postoperatorio, por ello es importante
continuar el tratamiento con octeótrida durante este
período. El antiemético de elección es el ondansetrón3.
52
 C. RODRÍGUEZ-COSMEN ET AL– Actualización del manejo anestésico de un paciente con síndrome carcinoide
Debe realizarse un ecocardiograma preoperatorio a
todos los pacientes dada la elevada prevalencia de la
cardiopatía carcinoide. Intraoperatoriamente se requie-
re monitorización invasiva y ecocardiografía transeso-
fágica.
El manejo anestésico de estos pacientes implica la
prevención de liberación de mediadores, evitando los
factores y fármacos desencadenantes. La mayoría de
las recomendaciones para el uso de fármacos anestési-
cos en estos pacientes se basan en publicaciones de
experiencias anecdóticas. Aunque teóricamente sería
recomendable evitar fármacos histaminoliberadores
(tiopental, mivacurio, atracurio, suxametonio, petidina
o morfina) se han publicado casos de uso sin compli-
caciones. No obstante, en caso de administrarse debe
ser como segunda elección. Se aconseja una inducción
anestésica con propofol o etomidato y bloqueo neuro-
muscular con rocuronio o vecuronio. Son eficaces los
opioides sintéticos de acción corta como fentanilo,
alfentanilo y remifentanilo. El desflurano se recomien-
da en caso de metástasis hepáticas. El retraso en la
recuperación anestésica se ha relacionado con niveles
altos de serotonina2.
El remifentanilo, por su potencia y características
farmacocinéticas, fue el opioide elegido para nuestro
paciente. Su rápido inicio de acción y corta vida media
permite ajustar las dosis a las necesidades analgésicas,
teniendo en cuenta el estado hemodinámico y la pro-
fundidad anestésica. Si en todos los casos es impor-
tante el control del dolor, en éstos además un buen
nivel analgésico adecuado en el intra y postoperatorio
puede evitar el desencadenamiento de una crisis. Pre-
senta, además, un bajo potencial histaminoliberador a
diferencia de la morfina o petidina3.
Las catecolaminas inducen liberación hormonal a
través de un estímulo betadrenérgico. Cualquier situa-
ción estresante puede conducir a una crisis. Es impor-
tante mantener un nivel analgésico adecuado y evitar
simpaticomiméticos indirectos y betagonistas. Se han
publicado crisis carcionoides con el uso de adrenalina,
noradrenalina, dopamina e isoprenalina. Sin embargo,
en los pacientes con severas cardiopatías carcinoides y
bajo gasto está justificada la administración de peque-
ñas dosis de drogas vasoactivas6.
La hipotensión arterial por sí misma puede causar
liberación de mediadores. Los bloqueos neuroaxiales
pueden inducirla por su capacidad de producir bloqueo
simpático. Se aconseja administrar el bloqueo de for-
ma lenta, asegurando una buena repleción de volumen
y una estrecha monitorización hemodinámica, así
como un tratamiento enérgico e inmediato ante apari-
ción de hipotensión. Nosotros realizamos una aneste-
sia general combinada con bloqueo epidural que nos
permitió reducir dosis de anestésicos endovenosos e
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instaurar una analgesia postoperatoria efectiva ya en el
último tercio de la intervención. Existen varios casos
publicados con bloqueos tanto epidurales como suba-
racnoideos con resultado satisfactorio5, 7, aunque hay
autores que critican la ausencia de manipulación qui-
rúrgica del tumor en estos trabajos3. El uso de analge-
sia epidural se recomienda sólo en pacientes tratados
preoperatoriamente con octeótrida, con dosis diluidas
de anestésico local y con una administración gradual3.
La hipotensión arterial puede presentarse asociada a
"flush" facial o broncospasmo. Ante sospecha de crisis
carcinoide, debe iniciarse tratamiento inmediato con
octeótrida con respuesta favorable en pocos minutos,
sobre todo en pacientes tratados preoperatoriamente.
Se pueden administrar también alfamiméticos (meto-
xamina y fenilefrina) o angiotensina. Se contraindican
los simpaticomiméticos indirectos (efedrina) y los
beta-agonistas, por lo expuesto anteriormente.
La hipertensión arterial es menos frecuente y se
relaciona con la actividad vasoactiva de la serotonina.
Se trata con betabloqueantes o labetalol. Pueden admi-
nistrarse también ketanserina, octeótrida y vasodilata-
dores convencionales (nitroglicerina o nitroprusiato) si
no responden a los primeros.
El broncospasmo se trata con betamiméticos inha-
lados, corticoesteroides y antiserotoninérgicos. Tam-
bién aquí es útil el tratamiento con octeótrida en casos
refractarios.
La planificación de la estrategia anestésica de estos
pacientes nos obliga al conocimiento de la fisiopatolo-
gía del síndrome, permitiéndonos el uso de fármacos o
técnicas si se adaptan a ella. El remifentanilo en una
anestesia general combinada con epidural nos dio bue-
nos resultados. La administración de octeótrida endo-
venoso para el control de las crisis, precedido de su
administración subcutánea preoperatoria, permite un
rápido control de posibles complicaciones graves. Cre-
emos que si, además de esto, el paciente recibe la pre-
paración adecuada antes de la intervención, podemos
disminuir en gran medida el número de complicacio-
nes en el perioperatorio.
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Respuestas al cuestionario

1. A: V; B: F; C: V; D: F; E: V
2. A: V; B: V; C: F; D: F; E: V
3. A: V; B: F; C: F; D: V; E: F
4. A: F; B: V; C: F; D: V; E: V
5. A: V; B: F; C: F; D: V; E: F
6. A: V; B: V; C: V; D: F; E: V

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