CASO CLINICO DEL USO DE LIDOCAINA

Paciente femenino de 37 años de edad, ASA II, con diagnóstico de

fractura traumática del tobillo izquierdo, programada para
osteosíntesis del tobillo.
Sus antecedentes importantes mostraron hernia de disco a C4 a
C6.
La exploración física mostró una mujer de 88 kg, talla 168 cm, IMC
31.1, presión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 80,
respiraciones 20 por minuto, Mallampati II.
El miembro inferior izquierdo con inmovilización posterior tipo férula.
El resto de la revisión clínica fue normal, al igual que sus exámenes
de laboratorio. Se le planteó anestesia regional subaracnoidea, y se
le explicó el procedimiento, obteniéndose su consentimiento
informado.

TRATAMIENTO: se decide aplicarle como anestesico local Xilocaina

(lidocaína)
Mecanismo de accion: se une de forma reversible a un sitio
especifico (receptor) de sodio de la membrana neural y bloquea el
paso del ion, lo que impide la despolarizacion, estabiliza membrana e
inhibe la generación y conducción del impulso a todas las fibras
nerviosas: sensoriales, motoras y autonomas..
PRESENTACIÓN: XILOCAINA EV sol. Inyectable al 2% con adrenalina
1:2000000, cada ml de solucion, conyiene clorhidrato de lidocaína
monohidratada, equivalente a 20mg de la misma. Caja de carton con
5 o 10 frascos ámpula con 50ml.
DOSIS-Adultos:
-Parenteral: varia en función del área anestesiada, edad del
paciente y la técnica empleada. Bloqueo caudal: 200-300 mg (10-
15ml de la sol. Al 2%).
Bloqueo epidural: 200-300mg (10-15ml de la sol. Al 2%).
Bloqueo nervioso periferico: 15-200mg (2.5-10 ml de la sol. al 2 %).
VIA DE ADMINISTRACIÓN: Via parenteral
PRECAUCIONES, CONTRANINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS:. No
usarse en casos de hipersensibilidad a la lidocaína u anestésicos
relacionados, alteraciones de la conducción cardiaca, disfunción
hepática, hipertermia, hipertiroidismo, hipertensión arterial,
enfermedad vascular periférica. Interactúa con todos los depresores
del sistema nervioso central y hace que aumenten sus efectos. No se
recomienda su uso en pacientes sometidos a tratamiento con
inhibidores de la monoaminooxidasa o con antidepresivos triciclicos ,
ya que puede presentarse hipertensión arterial grave. No se empleará
para producir anestesia en los dedos o en el pene. Puede causar
liberación de metales pesados de las soluciones desinfectantes.

DESENLACE
. Se pasó al quirófano donde se monitorizó con presión arterial no
invasiva, electrocardiografía continua y oximetría de pulso.
Se infundieron i.v. 500 mL de salino 0.9%, se colocó a la paciente en
decúbito lateral izquierdo, se identificó espacio interespinoso L3-L4,
se hizo asepsia y antisepsia de la
región con iodopovidona, se infiltró la piel y el tejido celular
subcutáneo con 2 mL de lidocaína al 2%. Acto seguido se introdujo
una aguja raquídea tipo Quincke 27. La paciente refirió parestesias,
por lo que se retiró la aguja hasta obtener líquido cefalorraquídeo
con aspecto normal. Se administró lidocaína 5 % 100 mg, añadida de
buprenorfina 0.003 mg.
Se obtuvo un nivel sensitivo en el dermatoma T10. A los 75 minutos
después del bloqueo subaracnoideo la paciente refirió dolor en la
zona operatoria, por lo que se inició anestesia general intravenosa
con fentanilo 100 µg, propofol 200 mg,
y ventilación asistida con mascarilla facial. La evolución tras
anestésica fue normal y la operación duró 90 minutos.
La isquemia de la extremidad obtenida se mantuvo por el mismo
tiempo quirúrgico. En el postoperatorio inmediato la paciente refirió
debilidad en ambos miembros inferiores y
sensación de estar anestesiada en la región infra umbilical, área
genital y anal, además de tener incontinencia urinaria.
Se inició tratamiento con antidepresivos y neuromoduladores ante la
sospecha diagnóstica de síndrome de cauda equina.
El diagnóstico fue solo por clínica ya que la paciente no aceptó ningún
tipo de estudio para la confirmación de su padecimiento. Se dio
seguimiento por algunas semanas y se encontró que recuperó la
fuerza muscular en ambos miembros inferiores de manera
espontanea y las alteraciones sensitivas se localizaron en las raíces
S3 a S5, sin alteraciones esfinterianas.

CASO CLINICO DE USO DE ERGOTAMINA

Masculino de 42 años, homosexual, dentro de sus antecedentes
destaca la inyección de aceite mineral en región glútea 17 años atrás;
misma que le condicionó migración de esta sustancia a región lumbar
y formación de zonas nodulares e induradas, sugestivas de
enfermedad por adyuvante humano. Tres años previos a su ingreso,
se le realizaron pruebas de tamizaje de VIH encontrando: ELISA
positivo y carga viral con 229,000 copias, CD4 de 418 cls/mm2, así
como serología positiva para VDRL.
Un año después, con este diagnóstico acudió a la consulta de
infectología manifestando cefalea de 2 años de evolución y ocasional,
auto medicándose con metamizol.
Considerando el diagnostico y ante la duración del cuadro doloroso, le
fue indicada una punción lumbar diagnóstica Dicho procedimiento fue
técnicamente difícil por la presencia de las zonas de induración en
región lumbar, secundarias a la enfermedad
por adyuvante humano.
La punción se realizó en el espacio intervertebral L2-L3 con aguja
espinal no. 22 tipo Quinque. Al quinto intento se obtuvo LCR con tinte
hemático en la primera muestra, siendo el resto de características
normales.
Fue egresado sin complicaciones aparentes. A las 48 horas, acudió
nuevamente con datos sugerentes de cefalea post punción,
iniciándose manejo con cafeína 100 mg, ácido acetilsalicílico 300 mg
vía oral, ambas en una sola dosis Fue dado de alta sin ninguna otra
medida de manejo orientada al control de los síntomas
A las 96 horas regresó refiriendo dolor cervical y cefalea intensa por
lo que se solicitó interconsulta con el servicio de Anestesiología, con
el fin de valorar la conveniencia de instalación de parche hemático.
TRATAMIENTO –ERGOCAF,CAFERGOT, TINERGOT (ertogamina)
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonista parcial, antagonista o ambos, a
nivel de receptores adrenérgicos alfa, serotonina y dopaminergicos;
su acción como agonista/antagonista parece depender del estado
funcional del sistema, ubicación de los receptores.
A travez de su efecto agonista sobre los receptores adrenérgicos alfa
produce constricción de los vasos cerebrales extracraneales, lo que
induce una disminución en la amplitud de la pulsación de las arterias
craneales y disminuye la hiperfusión en el territorio de la arteria
basilar. A dosis terapeuticas inhibe la recaptura de noradrenalina, lo
que incrementa la actividad vasoconstrictora. Su acción como
antagonista serotoninérgico débil disminuye la agregación
plaquetaria inducida por la serotonina. La cafeina aumenta su
absorción por via oral.
PRESENTACIONES:
CAFERGOT: comprimidos c/u con 1 mg de tartrato de ergotamina y
100 mg de cafeína 100mg
ERGOCAF: grageas. Cada gragea contiene 1 mg de tartrato de
ergotamina y 100 mg de cafeína
TRINERGOT: grageas. Cada gragea contiene 1mg de tartrato de
ergotamina y 100 mg de cafeína. Caja con 20 comprimidos.
DOSIS
Adultos Oral- inicial,un comprimido o gragea cada 30 min., hasta un
máximo de seis comprimidos por ataque o en 24 hrs, no excediendo
de 10 comprimidos o grageas a la semana.
ADMINISTRACIÓN: via oral

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES:
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a los alcaloides del
cornezuelo del centeno, cafeína o cualquier componente de la
formulación, durnate el embarazo y la lactancia, enfermedades
vasculares periféricas como tromboangitis obliterante, arteritis
luética, arteriosclerosis grave, tromboflebitis, enfermedad de
Raynaud. Tampoco debe administrarse en casos de daño renal o
hepáticio , insuficiencia coronaria, hipertensión arterial, sepsis.
Durante el embarazo esta contraindicado el uso de inhibidores
potentes del CYO3A4, como antibioticos, macrólidos, los inhibidores
de proteasa o ketoconazol. No deberan administrarse agonistas
setotoninérgicos 5-HT2, como sumatriptán, metisergida u otros
alcaloides del cornezuelo del centeno, en periodos menores de 24 hrs
después de la última dosis de esta mezcla.
EFECTOS ADVERSOS
Taquicardia grave o bradicardia, aumento de la presión arterial,
vasoconstricción periférica, malestar y dolor precordial,
entumecimiento y cosquilleo de los dedos de las manos y de los pies,
dolor muscular y debilidad en las extremidades, edema localizado,
prurito, náusea, vómito.
INTERACCIÓNES:
Evitar el tabaco y el alcohol, no exponerse a bajas temperaturas.
DESENLACE
El paciente fue valorado por nuestro servicio, encontrando
efectivamente cefalea moderada relacionada con la punción
diagnóstica, por lo cual se inició manejo con abundantes líquidos y
cafeína 200 mg/ Ergotamina 2 mg VO cada 8 hrs.
Fue mantenido en observación durante 24 horas, observándose
mejoría de la sintomatología, siendo egresado con la resolución de los
síntomas.

CASO CLINICO DE BUPIVACAINA

Paciente gestante a término de 33 años, con tiempo de gestación

40,2 semanas,
anunciada para cesárea electiva por haber culminado el embarazo
anterior mediante
operación cesárea.
Período preoperatorio
Interrogatorio:
Antecedentes patológicos personales: no refiere.
Antecedentes anestésicos: anestesia peridural sin complicaciones en
cesárea
anterior.
Medicación 21 días previos a la cirugía: suplementos de hierro y
vitaminas.
Alergia medicamentosa: niega.
Transfusiones de sangre previas: niega.
Hábitos tóxicos: no referidos.
Síntomas respiratorios y/o cardiovasculares: no refiere.
Ayuno preoperatorio: más de 8h.
Vacunación: actualizada. Examen físico:
Valoración de las vías respiratorias: índice de Mallampati grado-2,
Distancia
tiromentoniana mayor de 6cm.
Mucosas: normocoloreadas.
Extremidades: edema grado II.
Aparato respiratorio: normal; frecuencia respiratoria 22 x minuto.
Aparato cardiovascular: normal, frecuencia cardiaca 90 x minuto.
Tensión arterial en sedestación brazo derecho 120/70 mmHg, brazo
izquierdo 120/
80 mmHg.
Abdomen: Altura uterina 38cm, frecuencia cardiaca fetal: 150 lat/min,
presentación
cefálica, dorso izquierdo, sin actividad uterina.
Columna vertebral sin alteraciones; resto del examen físico normal.
Peso actual: 81 kgs, Talla: 165cm.
Índice de masa corporal al inicio del embarazo: 25,2 (normo peso),
ganancia de
peso total: 13kgs.
Complementarios:
Hemoglobina: 122 g/l. Hematocrito: 0.36L/L. Tiempo de sangrado: 1
minuto. Tiempo
de coagulación: 6 minutos. Serología: no reactiva. Glicemia: 4.84
mmol/l. Grupo
sanguíneo: O positivo. VIH negativo.
Se canalizó vena periférica con trocar calibre 18, se administró
Metoclopramida 10
mg intravenoso y se hidrató con 1000ml de solución salina fisiológica.
Luego se pasa
al salón de operaciones.

TRATAMIENTO:
SVEDOCAINA (bupivacaina)
Mecanismo de acción: como todos los anestésicos locales, la
bupivacaína produce un bloqueo de la conducción nerviosa al reducir
la permeabilidad de la membrana al sodio. Esta reducción de la
permeabilidad disminuye la velocidad de despolarización de la
membrana y aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica. El
bloqueo producido por la bupivacaína afecta todas las fibras
nerviosas, pero el efecto es mayor en las fibras autónomas que en las
sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo es
necesario el contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que
se consigue mediante la inyección subcutánea, intradérmica o
submucosa en las proximidades del nervio o ganglio a bloquear. Los
efectos de la bupivacaína sobre la función motora dependen de la
concentración utilizada: en el caso de la bupivacaína al 0.25% el
bloqueo motor es incompleto, mientras que las concentraciones del
0.5% y 0.75% suelen producir un bloqueo completo.

Administración parenteral :

La tabla siguiente muestra las dosis más frecuentes de clorhidrato de

bupivacaína según la indicación:

Cada dosis
Campo de % de ml mg Bloqueo Motor*
 aplicación conc.
Infiltración
Local 0,25 hasta 60 hasta 150 -
Epidural lumbar
Operaciones 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a
quirúrgicas completo
0,75 10 a 20 75 a 150 completo
Analgesia en el 0,50 6 a 12 30 a 60 moderado a
parto completo
0,25 6 a 12 15 a 30 mínimo
Epidural caudal
Operaciones 0,50 15 a 30 75 a 150 moderado a
quirúrgicas completo
Analgesia en el 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a
parto completo
0,25 15 a 30 25 a 50 moderado
Periférico 0,50 hasta 30 hasta 150 moderado a
completo
0,25 5 hasta 32,5 hasta ligero a
máx. máx. moderado
Simpático 0,25 25 a 50 50 a 125 -

* Con técnicas continuas (intermitentes), las dosis pueden

incrementar el grado de bloqueo motor.

Bloqueo caudal en niños de 1 a 10 años de edad:

• hasta el torácico inferior (T-10): 0,25% (2,5 mg/ml), con una

dosis máxima de 0,75 a 1 mg/kg.
• Torácico medio : 0,25% (2,5 mg/ml), con una dosis máxima de
1,00 a 1,25 mg/kg. Si la cantidad total es superior a 20 mg
reducir la concentración a 0,2%.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La bupivacaína está contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad a los anestésicos locales tipo amida, para la
anestesia regional IV. Los anestésicos locales deben ser sólo
administrados por profesionales entrenados en el diagnóstico y
tratamiento de las emergencias que pueden producirse durante un
bloqueo regional. Un equipo adecuado de reanimación debe estar
disponible si se administra anestesia local o general, con
disponibilidad de oxígeno, equipo para el resucitado cardiopulmonar y
personal adecuado. Cualquier retraso en el tratamiento puede
ocasionar acidosis, parada cardíaca y, posiblemente la muerte. Se
debe evitar la administración intravenosa, intraarterial o intratecal de
la bupivacaína. Para evitar la introducción intravenosa accidental,
antes de inyectar el fármaco se debe aspirar para comprobar que no
entra sangre en la jeringa, reposicionando la aguja en caso contrario.
Durante la administración epidural debe hacerse una prueba
inyectando una pequeña cantidad inicialmente y monitorizando el
paciente por si desarrollasen síntomas de cardiotoxicidad o sobre el
sistema nervioso central, lo que indicaría una inyección intratecal.
Debe tenerse en cuenta que la ausencia de sangre en el aspirado no
garantiza que se ha evitado la inyección intravascular.

Los pacientes tratados con bupivacaína con objeto de conseguir un

bloqueo retrobulbar, del ganglio de Gasser o dental, tienen un riesgo
mayor de toxicidad sobre el sistema nervioso central, parecido al que
se observa después de una inyección intravascular inadvertida
sistémica de grandes dosis del anestésico. Esta toxicidad puede
deberse a un flujo retrógrado hacia el cerebro de pequeñas
cantidades de bupivacaína inyectadas intravascularmente.

Cuando la bupivacaína se utiliza en un bloqueo retrobulbar para la

cirugía ocular, la ausencia del reflejo corneal no garantiza que el
paciente está preparado para la intervención debido a que la
anestesia de la córnea precede la acinesia de los músculos oculares.

La sobredosificación o la inyección intravenosa accidental pueden

aumentar las reacciones tóxicas. Debe utilizarse la dosis más baja
que produzca la anestesia efectiva. La inyección de dosis repetidas de
bupivacaína puede producir aumentos significativos de los niveles en
sangre con cada nueva dosis debido a la lenta eliminacióm del
fármaco. La tolerancia varía con el status del paciente. A los
pacientes debilitados, ancianos o agudamente enfermos deben
administrarse dosis reducidas proporcionadas a su estado físico. La
bupivacaína debe emplearse con precaución en pacientes con shock
grave o bloqueo cardíaco, en particular con bloqueo A-V.

Las soluciones de bupivacaína deben utilizarse con precaución en

personas con sensibilidad conocida a los fármacos. Los pacientes
alérgicos a los anestésicos locales tipo éster (procaína, tetracaína,
benzocaína, etc.) no han mostrado sensibilidad cruzada a los de tipo
amida como la bupivacaína. Ya que la bupivacaína es metabolizada
en el hígado, debe utilizarse con prudencia en pacientes con
enfermedad hepática o con flujo sanguíneo hepático reducido

Las inyecciones epidurales, espinales y locales para el bloqueo de

nervios periféricos están contraindicadas en caso de infección o
inflamación del lugar de la inyección, bacteremia, anormalidades de
las plaquetas, trombocitopenia, aumento del tiempo de sangrado,
coagulopatías no controladas o tratamiento anticoagulante

Se recomienda tomar precauciones extremas en pacientes con

patologías neurológicas, malformaciones de la espina dorsal, sepsis,
hipertensión grave, poliomielitis, anemia perniciosa. parálisis, dolor
crónico de espalda o en pacientes propensos a parestesias
persistentes. Los niños y adolescentes de menos de 16 años y los
ancianos son más propensos a los efectos tóxicos de la bupivacaína.

La solución de bupivacaína al 0.75% está contraindicada en la

anestesia obstétrica ya que una inyección intravascular inadvertida
podría ocasionar una parada cardíaca y la muerte de la madre. Se
reservará su uso para manipulaciones quirúrgicas en las que sea
necesario un grado elevado de relajación muscular y un efecto
prolongado (por ejemplo, bloqueo retrobulbar y epidural lumbar no
obstétrica). Está igualmente contraindicado en obstetricia el bloqueo
del nervio paracervical: su utilización ha producido bradicardia fetal e
incluso la muerte del feto.

El posicionamiento adecuado de la paciente durante el parto reduce

la hipotensión que puede resultar de una anestesia regional. La
inyección del anestésico se debe llevar cabo con la paciente en
posición lateral decúbito supino con objeto de desplazar el centro de
gravedad del útero y minimizar la compresión del sistema aorta-cava.
La anestesia epidural, espinal o el bloqueo del nervio pudendo puede
alterar la fuerza ejercida durante el parto, pudiendo ser a veces
necesario el empleo de forcéps. Se recomienda la monitorización
electrocardiográfica del feto durante el parto, con objeto de
determinar cualquier tipo de sufrimiento fetal

INTERACCIONES

La bupivacaína no debe mezclarse con fármacos alcalinos por el

riesgo de precipitación de la base. Los anestésicos locales pueden
antagonizar los efectos de los inhibidores de la colinesterasa
inhibiendo la transmisión neuronal en el músculo esquelético, en
particular cuando se utilizan dosis elevadas. Puede ser necesario un
reajuste del inhibidor del inhibidor de la colinesterasa para controlar
los síntomas de la miastenia grave.

Los pacientes bajo tratamiento con IMAOs (inhibidores de la

monoaminooxidasa) tienen un riesgo mayor de experimentar
hipotensión. Se recomienda discontinuar el tratamiento con estos
fármacos al menos 10 días de un procedimiento que requiera un
bloqueo subaracnoideo.

Los anestésicos locales en general y la bupivacaína en particular

pueden prolongar o aumentar los efectos de los bloqueantes
neuromusculares. Se desconoce el mecanismo de esta interacción

El uso concomitante de bupivacaína con analgésicos opiáceos por vía

epidural aumenta la analgesia de forma significativa y reduce las
dosis necesarias de estos. Sin embargo, los efectos depresores
respiratorios de los analgésicos opiáceos pueden ser aumentados por
la bupivacaína.

Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar

efectos hipotensores aditivos durante la anestesia epidural cono
bupivacaína debido a la pérdida del tono simpático. De igual forma, el
uso de anestésicos locales con vasodilatadores de acción rápida como
los nitratos puede ocasionar hipotensiones.

La clonidina se administra al mismo tiempo que los anestésicos

locales en la anestesia epidural o espinal y en los bloqueos regionales
con objeto de aumentar la duración del bloqueo sensorial y motor

SOBREDOSIFICACION

Por sobredosificación o dificultades en la técnica anestésica pueden

inducir alto o total bloqueo espinal, retención urinaria, incontinencia
fecal, analgesia persistente, parestesia y parálisis de las
extremidades inferiores, dolor de cabeza, lumbalgia, hipotensión. Las
reacciones del SNC se caracterizan por adormecimiento de la lengua,
ligera pérdida de conciencia, desvanecimiento, visión borrosa y
temblores, seguidos por somnolencia, convulsiones, inconsciencia y,
posiblemente, paro respiratorio. Las reacciones cardiovasculares se
caracterizan por hipotensión y depresión miocárdica y pueden ser el
resultado de la hipoxia debida a convulsiones o bien a un efecto
directo.

El tratamiento de un paciente con manifestaciones tóxicas consiste

en controlar las convulsiones y asegurar una respiración adecuada
con oxígeno, si es necesario por respiración asistida y controlada. Si
se producen convulsiones pueden tratarse con una inyección
intravenosa de 100 a 200 mg de tiopentona o con 5 a 10 mg de
diazepam. Una vez que las convulsiones han sido controladas y se ha
asegurado una ventilación adecuada de los pulmones, no se requiere
generalmente otro tratamiento. Sin embargo, si existe hipotensión,
debe administrarse intravenosamente un vasopresor,
preferentemente uno con actividad inotrópica, por ejemplo, 15-30 mg
de efedrina

DESENLACE
Período perioperatorio
Se colocó la paciente en sedestación, con un ayudante, se realizó
asepsia y
antisepsia de la zona lumbosacra con agua jabonosa y luego solución
alcohólica, se
localizó espacio L3-L4 y L4-L5 mediante palpación, se infiltró la piel y
los planos
superficiales con lidocaina al 2%, en ambos espacios, se realizó
punción lumbar,
intradural en L4-L5 con trocar espinal en punta de lápiz # 25 ½ hasta
obtener
líquido cefalorraquídeo claro y normotenso, se colocó mandril y se
insertó trocar de
Touhy # 17 en L3-L4 y se hizo avanzar hasta contactar el ligamento
interespinoso,
luego se colocó jeringuilla de 5ml con solución salina normal y se
avanzó a través del ligamento amarillo hasta identificar espacio
epidural mediante la pérdida de la
resistencia. (Figura 2)
Se desacopló la jeringa y se hizo avanzar el catéter en sentido
cefálico hasta
introducirlo 2-3cm en el espacio epidural (Figura 3), se retiró trocar de
Touhy y
administró dosis de prueba con 3ml de Bupivacaína al 0,5% con
adrenalina 1:20000,
al comprobarse el efecto y la no inyección intravascular e intradural,
se fijó con
gasas y banda adhesiva. Se suministró 50mg de lidocaina hiperbárica
por vía
intradural y se retiró el trocar espinal, una vez colocada la paciente
en decúbito
supino se administró por vía epidural 25mg de Bupivacaína al 0,5 % y
fentanilo 100
mcg. Se monitorizó presión no invasiva, pulsioximetria digital,
electrocardiograma en
la derivación DII, frecuencia cardiaca y diuresis. Se colocó catéter
nasal con
oxigeno al 100 % con flujo de 5 l/min, se comprobó la eficacia del
bloqueo y se
procedió a colocar paños de campo operatorio, previa desinfección
de la piel. Se
mantuvo perfusión de cristaloides durante el acto quirúrgico. Una vez
extraído el
producto de la concepción se administró oxitocina 20 unidades por
vía endovenosa
lenta.
Transoperatorio estable hemodinámicamente, sin complicaciones,
pérdidas
sanguíneas inferiores a las permisibles que se repuso con cristaloides
y coloides,
puntaje de Apgar al minuto 9 puntos; a los 5 minutos 9 puntos. Al
culminar el acto
operatorio se administró por vía epidural 25mg de Bupivacaína 0,5%
y se trasladó a
sala de recuperaciones