Neurología.

2010;25(Supl 1):80-84
ISSN: 0213-4853
Volumen 25
Extraordinario 1
Octubre 2010

NEUROLOGÍA
Catástrofes neurológicas
Editores invitados:
D. Ezpeleta y J. Bautista Lorite
Catástrofes, calamidades y desventuras
en la práctica neurológica
D. Ezpeleta y J. Bautista Lorite

Enfermedades neurológicas
catastróficas
Publicación Hipertensión intracraneal aguda
Oicial de la F. Gilo Arrojo, A. Herrera Muñoz y B. Anciones
Sociedad Española Encefalitis agudas
de Neurología J.C. García-Moncó
Trombosis aguda de la arteria basilar
J.F. Arenillas Lara
Catástrofes en trastornos del movimiento
A. Mínguez-Castellanos
Catástrofes neurológicas por enfermedades
desmielinizantes
J.M. García Domínguez
Suplementos y J. Guzmán de Villoria Lebiedziejewski
Enfermedades neuromusculares catastróficas

Neurología J.L. Muñoz Blanco

Cefaleas catastróficas
D. Ezpeleta

Catástrofes neurológicas
iatrógenas
Catástrofes neurológicas por desconocimiento
y retraso diagnóstico
R. Alberca
Catástrofes derivadas de las técnicas
complementarias de diagnóstico neurológico
M. Arias Gómez

www.elsevier.es/ nrl
Neurocatástrofes farmacológicas
C. Tabernero García
Catástrofes neurológicas en el paciente
quirúrgico
C. Tejero Juste

www.elsevier.es/neurologia

CATÁSTROFES NEUROLÓGICAS

Catástrofes neurológicas en el paciente quirúrgico

C. Tejero Juste

Servicio de Neurología, Hospit al Clínico Universit ario Dr. Lozano Blesa, Zaragoza, España

PALABRAS CLAVE Resumen

Cirugía; La act ividad quirúrgica es una de las fuent es de iat rogenia más import ant es que exist en.
Complicaciones; Cualquier cirugía supone un riesgo de complicaciones por el simple hecho del act o qui-
Anest esia rúrgico no sólo en las t écnicas quirúrgicas de urgencia, sino incluso en la cirugía progra-
mada más sencilla.
El progresivo aument o de la esperanza de vida hace que cada vez se somet a a t écnicas
quirúrgicas a pacient es más ancianos, con lo que la posibilidad de complicaciones cat as-
t rófi cas aument a.
En ínt ima relación con la act ividad quirúrgica se encuent ra la t écnica anest ésica.
Se realiza una revisión de las complicaciones neurológicas más frecuent es de las t écnicas
anest ésicas y de los t ipos de cirugía que con mayor frecuencia se asocian a complicacio-
nes del sist ema nervioso cent ral o periférico. Los neurólogos conocemos bien las compli-
caciones asociadas a la neurocirugía o la cirugía de carót ida. Ot ro t ipo de cirugía, como
la cirugía cardíaca, el t rasplant e hepát ico, la cirugía bariát rica o la cirugía del aneurisma
aórt ico, es t ambién una posible fuent e de complicaciones
© 2010 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Neurological catastrophes in the surgical patient

Surgery;
Complicat ions; Abstract
Anest hesia Surgical act ivit y is one of t he maj or causes of iat rogeny. All surgery carries an inherent
risk of complicat ions, whet her in emergency surgery or in simpler elect ive procedures.
Because of t he progressive increase in life expect ancy, surgical t echniques are increasingly
used in t he elderly, wit h a consequent rise in t he possibilit y of cat ast rophic complicat ions.
Int imat ely relat ed t o t he surgical int ervent ion is t he anest het ic t echnique.

Correo elect rónico: ct ej eroj @medit ex.es

0213-4853X/ $ - see front mat t er © 2010 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cat ást rofes neurológicas en el pacient e quirúrgico 81

The present art icle reviews t he most frequent neurological complicat ions of anest het ic
t echniques and t he t ypes of surgery most commonly associat ed wit h cent ral or peripheral
nervous syst em complicat ions. Neurologist s are well versed in t he complicat ions
associat ed wit h neurosurgery and carot id art ery surgery. Ot her t ypes of surgery, such as
cardiac surgery, liver t ransplant at ion, bariat ric surgery or aort ic aneurism surgery, are
also pot ent ial sources of complicat ions.
© 2010 Sociedad Española de Neurología. Published by Elsevier España, S.L. All right s
reserved.

Introducción t odos conocemos casos, las complicaciones neurológicas re-

La act ividad quirúrgica es una de las fuent es de iat rogenia
más import ant es que exist en. Cualquier cirugía supone un
riesgo de complicaciones por el simple hecho del act o qui-
rúrgico, en el que se produce una “ int romisión” en la super-
fi cie o en el int erior del organismo.
Cuando las soluciones médicas no son sufi cient es, la op-
ción quirúrgica es la única posibilidad t erapéut ica que le
queda al pacient e, y debe considerarse la opción quirúrgica
aun a cost a de complicaciones seguras. Ést e es el caso de
las int ervenciones de urgencia, en las que es necesario ac-
t uar incluso cuando no se ha conseguido llegar a un diagnós-
t ico concret o.
Sin embargo, las posibilidades de complicaciones neuro-
lógicas no son exclusivas de las t écnicas quirúrgicas de ur-
gencias, sino que t ambién pueden aparecer incluso en la
cirugía programada más sencilla.
Por ot ro lado, el aument o de la esperanza de vida hace
que cada vez se apliquen más t écnicas invasivas que en
épocas pasadas se habrían descart ado por razones de edad,
con lo que, considerando la mayor posibilidad de complica-
ciones neurológicas en pacient es ancianos, a pesar de los
esfuerzos en la det ección de los pacient es más vulnerables,
las complicaciones neurológicas no disminuirán.
En ínt ima relación con la act ividad quirúrgica se encuen-
t ra la t écnica anest ésica. En est e cont ext o, las complicacio-
nes con las que el pacient e sale del quirófano no est án t o-
t alment e relacionadas con la cirugía, sino que est án
provocadas por la anest esia.
Anestesia
Anestesia general
El est udio de las complicaciones neurológicas perioperat o-
rias es difícil, pues carecemos de est udios epidemiológicos
descript ivos sobre la morbimort alidad en la anest esia; por-
que no son sufi cient es las grandes series de pacient es en las
que se est udian las complicaciones poco habit uales; porque
muchas de las complicaciones neurológicas provocadas por
la anest esia pasan desapercibidas por ser menores y de-
saparecer espont áneament e con el paso del t iempo, o por-
que quedan oscurecidas por sit uaciones más complej as en
las que es difícil llegar a un diagnóst ico de cert eza de la
causa responsable de la lesión. Afort unadament e, aunque
lacionadas con la anest esia son relat ivament e infrecuent es.
Como dat o aproximat ivo a su frecuencia, en la revisión más
ext ensa que hay (24.255 pacient es) sólo se det ect ó un 0,4%
de complicaciones neurológicas1.
Est as complicaciones surgen con mayor frecuencia en pa-
cient es con ant ecedent es personales previos de ict us, car-
diopat ías, hipert ensión art erial en t rat amient o o desconoci-
da, diabet es, ent re ot ras, y por lo t ant o la ident ifi cación de
riesgos se conviert e en un hecho fundament al.
En la mayoría de los casos es difícil ident ifi car una única
causa responsable direct a, debido a los numerosos fact ores
a los que se ve somet ido un pacient e durant e el act o anes-
t ésico-quirúrgico, y no se puede descart ar a priori que la
complicación sea un acont ecimient o que coincide en el
t iempo por azar, donde el act o anest ésico no es responsable
de la complicación.
El problema fundament al en las complicaciones neuro-
lógicas de la anest esia, más que la frecuencia, es la gra-
vedad. Las complicaciones neurológicas ocasionan graves
secuelas, algunas de ellas de caráct er irreversible, genera-
doras habit uales de confl ict os j udiciales.
En est e sent ido, aunque su frecuencia no sea superior al
0,4%, las complicaciones neurológicas suponen el 30%de las
demandas legales que se present an cont ra los anest esiólo-
gos2.
El est ado de coma post anest ésico supone la mayor expre-
sión de cat ást rofe en anest esia. La incidencia de est a com-
plicación varía en las series ent re un 0,04 y un 0,6%3. Las
causas que pueden llevar a un coma post anest ésico son muy
variables. La más frecuent e es la hipoxemia, que supone el
60%de los casos. Las et iologías posibles est án expuest as en
la t abla 1.
Los comas y las secuelas cent rales irreversibles ocupan el
t ercer lugar en las reclamaciones cont ra anest esiólogos, su-
poniendo ent re el 11 y el 12%del t ot al de procesos j udicia-
les cont ra anest esiólogos2.
Para cont rarrest ar la aparición de est as graves complica-
ciones, se t iende a evit ar en lo posible la anest esia ge-
neral.
Anestesia locorregional
Se ha demost rado que los bloqueos nerviosos perif éricos
son más efi caces en el cont rol del dolor, en la reducción de
la incidencia de náuseas y vómit os, el acort amient o de la
est ancia hospit alaria, la mej ora de los result ados quirúrgi-
82
Tabla 1 Causas de est ado de coma post anest ésico
Hipoxemia
Causas respirat orias
Difi cult ad de int ubación
Desconexión a vent ilación mecánica
Fallo de vent ilación mecánica, et c.
Parada cardíaca
Hipovolemia
Embolias
Alt eraciones del rit mo
Isquemia miocárdica
Baj a incidencia de causas de origen met abólico, o los
accident es vasculares, o pacient es obst ét ricas con
eclampsia
De Moller et al 3.
cos y el índice de sat isf acción de los pacient es. Además,
en los últ imos años se dispone de nuevos f ármacos y mat e-
riales que hacen aument ar el int erés de los anest esiólogos
por la anest esia locorregional y por est as t écnicas en par-
t icular 4.
Est as t écnicas reducen la posibilidad de complicaciones
neurológicas si se aplican siguiendo unas normas específi -
cas, por lo que han supuest o un avance import ant e a la hora
de manej ar det erminados t ipos de pacient es.
Anestesia neuroaxial
Dent ro de la anest esia hay que hacer una mención específi -
ca a la anest esia neuroaxial, en la que se producen compli-
caciones neurológicas con más frecuencia que en ot ros t ipos
de procedimient os anest ésicos. Con una frecuencia cre-
cient e se ut iliza est e t ipo de anest esia en obst et ricia y t rau-
mat ología y cirugía ort opédica.
Según las diferent es series, las complicaciones neurológi-
cas son t an habit uales como en la anest esia general, pero,
en su mayoría, más leves.
Se producen lesiones t ransit orias en un 0,01-0,8%, y le-
siones permanent es en el 0,02-0,07%de los casos5.
Las complicaciones neurológicas de la anest esia neu-
roaxial más comunes se resumen en la t abla 2.
Para minimizar las complicaciones derivadas de la anes-
t esia neuroaxial, se plant ea como est rat egia:
—Tener en cuent a las cont raindicaciones relat ivas y abso-
lut as.
— Evit ar inconsciencia en el moment o del bloqueo.
— Pract icar una evaluación de la función mot ora y sensit iva
en el período post operat orio.
— Vigilancia est rict a de pacient es con cat ét eres epidurales,
con especial at ención a los signos de infl amación.
Cirugías catastróficas
Algunos t ipos de cirugía acarrean más complicaciones neu-
rológicas, por efect uarse sobre el sist ema nervioso (neuro-
C. Tej ero Just e
Tabla 2 Complicaciones neurológicas de la anest esia
neuroaxial
Absceso epidural
Hemat oma epidural
Meningit is
At rapamient o aéreo
Hipot ensión LCR
cirugía) o sobre sus vasos sanguíneos (cirugía de carót ida).
Ot ros t ipos de cirugía conllevan un alt o riesgo de complica-
ciones neurológicas por posible sufrimient o del sist ema ner-
vioso por hipovolemia, o por causas carenciales o t óxicas.
Un ej emplo de est as cirugías puede ser la cirugía cardíaca,
el t rasplant e hepát ico o la cirugía bariát rica.
Para no ext ender el art ículo más allá de los obj et ivos
previament e est ablecidos, vamos a profundizar en est os t i-
pos de cirugía menos familiares para los neurólogos que la
neurocirugía y la cirugía carot ídea.
Cirugía cardíaca
Cuando se analizan las est adíst icas de complicaciones neu-
rológicas en la cirugía cardíaca encont ramos complicacio-
nes mayores en el 5%de las int ervenciones6-8.
Las complicaciones neurológicas suponen, asimismo, una
alt a mort alidad, cercana al 20%, además de generar una
hospit alización prolongada y una t asa de discapacidad a lar-
go plazo del 40%6.
Las más frecuent es son las crisis convulsivas, los ict us y la
encefalopat ía.
Las circunst ancias que se relacionan con la aparición de
est as complicaciones son:
— Fact ores relacionados con la cirugía (embolias o hipoper-
fusión).
— Pot enciadores del sufrimient o cerebral: hipert ermia, hi-
perglucemia y respuest a infl amat oria sist émica.
Durant e la cirugía se pueden producir embolismos de
part ículas desprendidas de placas de at eroma en la raíz
de la aort a o de t rombos que pueden producir ict us isqué-
micos.
Las alt eraciones hemodinámicas que se pueden producir
durant e la cirugía pueden llevar a una isquemia cerebral
global, si son muy int ensas, y t ambién pueden provocar una
isquemia cerebral focal siendo más leves, si se asocia una
pat ología est enooclusiva a algún nivel, fundament alment e
a nivel carot ídeo.
La ut ilización de sist emas de circulación ext racorpórea
acarrea modifi caciones bioquímicas y cambios en la ho-
meost asis que pueden llevar a complicaciones9.
Las complicaciones neurológicas pot enciales derivadas
de est a cirugía deben t enerse en cuent a en la valoración
prequirúrgica de los pacient es, y pueden est ablecerse sist e-
mas de det ección de posibles pacient es vulnerables y prot o-
colos de manej o que minimicen la posibilidad de inciden-
cias desafort unadas10.
Cat ást rofes neurológicas en el pacient e quirúrgico
1. Prevención prequirúrgica.
— Detección de estenosis carotídea o intracraneal asociada:
de acuerdo con los síntomas, la gravedad de las lesiones,
y si éstas son uni o bilaterales, se planifi cará cirugía caro-
tídea previa o simultánea con la intervención cardíaca.
—Adecuado cont rol met abólico, especialment e en dia-
bét icos.
— Est abilización hemodinámica y t rat amient o del síndro-
me de baj o volumen minut o.
— Prevenir arrit mias por t rast ornos elect rolít icos o eva-
luar la ut ilización de drogas para evit ar fi brilación au-
ricular post operat oria.
—Adecuada psicoprofi laxis para minimizar la ansiedad y
el est rés perioperat orio.
2. Prevención int raquirúrgica.
— Embolias: el embolismo es la principal causa de ict us
posquirúrgico. La causa más frecuent e es el embolis-
mo de placa at eromat osa de aort a ascendent e. Es por
ello que se debe est udiar a los pacient es con ecocar-
diografía t ransesofágica para det ect arlo. Ot ra posible
causa es un embolismo por un t rombo aloj ado en la
orej uela izquierda. En la t écnica quirúrgica se puede
proceder a la ligadura de la orej uela para evit arlo.
Ot ra posibilidad es que el embolismo proceda de ma-
t erial de la bomba de circulación ext racorpórea.
— Infl amación: derivada de los mét odos de perfusión.
— Homeost asis: es necesario que se siga un exquisit o ma-
nej o de la t emperat ura, del equilibrio ácido-base y un
ópt imo cont rol met abólico durant e la cirugía.
3. Prevención posquirúrgica.
— Ict us t ardíos: la posibilidad de que aparezca un ict us
t ras la cirugía se puede minimizar comenzando con an-
t iagregación rápidament e t ras la int ervención o con
ant icoagulación en pacient es de alt o riesgo. Es impor-
t ant e evit ar arrit mias, en part icular la fi brilación auri-
cular, por lo que en muchos prot ocolos posquirúrgicos
se incluye el uso de bet abloqueant es.
Trasplante hepático
Ot ra de las int ervenciones quirúrgicas que asocia import an-
t es complicaciones neurológicas es el t rasplant e hepát ico.
En las series, ent re un 35 y un 45%de los pacient es some-
t idos a t rasplant e hepát ico present an complicaciones neu-
rológicas11. La mayoría ocurren en el período post operat orio
inmediat o, pero t ambién se han descrit o complicaciones a
medio y largo plazo.
1. Complicaciones precoces.
— Hemorragia cerebral: asociada a alt eraciones de la
coagulación producidas por fallo hepát ico int raopera-
t orio.
— Mielinólisis cent ral pont ina relacionada con la hipona-
t remia pret rasplant e y la rápida corrección del sodio
durant e el t rasplant e.
— Sepsis asociada a complicaciones infecciosas que puede
producir secundariament e una encefalopat ía aguda.
— Encefalopat ía hepát ica por fallo hepát ico posquirúr-
gico.
2. Complicaciones a medio y largo plazo. Las complicacio-
nes más habit uales en est e período son las convulsiones,
83
asociadas a la medicación inmunosupresora (t acrólimus y
ciclosporina) y a alt eraciones hidroelect rolít icas. Los in-
munosupresores asocian síndrome de leucoencefalopat ía
post erior reversible, si bien se han det ect ado pacient es
que present an alt eraciones permanent es a pesar de la
ret irada del fármaco.
Cirugía bariátrica
La cirugía dirigida a la pérdida de peso por reducción de la
capacidad gást rica t ambién es una fuent e pot encial de im-
port ant es alt eraciones neurológicas.
Se asocia con una incidencia desde un 4,6 hast a un 16%
de complicaciones muy diversas; la más frecuent e es la
neuropat ía periférica, que aparece en un 62%(polineuropa-
t ía 67%y mononeuropat ía 30%). Puede ocurrir una neuropa-
t ía aguda posreducción gást rica (APGARS) (0,59%) 12-14.
También es frecuente la encefalopatía (31%), con frecuen-
cia de tipo Wernicke por defi ciencia de tiamina y también por
otros défi cits vitamínicos. En estos pacientes se ha encontrado
defi ciencia de vitamina B12 de 25 a 40%y de tiamina de 1%14.
La defi ciencia de vit amina B12 se asocia a parest esias, neu-
ropat ía periférica, desmielinización del t ract o cort icoespinal
y las columnas post eriores, manifest aciones que t ienden a
desaparecer con la suplencia vit amínica. También est á aso-
ciada a la neuropat ía APGARS, la cual se caract eriza por vó-
mit os, hiporrefl exia y debilidad muscular 13; el vómit o en est a
ent idad se debe a una polineuropat ía carencial que alt era la
mot ilidad del t ract o gast roint est inal y que puede llegar a ser
reversible con el suplement o vit amínico adecuado.
El défi cit de t iamina se asocia más a reducción de su in-
gest a diaria por el t ipo de diet a que se sigue por procesos de
malabsorción. Puede inst aurarse desde las primeras 2 sema-
nas en el post operat orio hast a incluso 13 años después.
La t ríada de signos clínicos de la encefalopat ía de Wer-
nicke son:
— Signos cerebelosos (nist agmo, vért igo, at axia).
—Alt eraciones oculomot oras (diplopía).
— Confusión ment al.
Es preciso administ rar el t rat amient o lo más rápido posi-
ble, con dosis diarias de t iamina i.v. o i.m. de 50-100 mg/
día por 7-14 días, y cont inuar por vía oral 10 mg/ día hast a
la recuperación t ot al, seguido de 1,2 mg/ día de manera
cont inua14. Se recomienda iniciar la suplencia de t iamina
t an pront o como el pacient e pueda iniciar la vía oral des-
pués de la cirugía14.
En varios est udios se han comunicado manifest aciones
psicót icas después de la realización de la cirugía que se
manifi est an ent re las primeras 2 semanas hast a 18 meses
después12, las cuales se han clasifi cado como encefalopat ía
de Wernicke, pseudocorea o encefalopat ía.
Cirugía del aneurisma aórtico
La cirugía del aneurisma aórt ico en un gran número de ca-
sos se realiza de manera urgent e cuando el aneurisma se ha
rot o. En est e procedimient o, la act uación rápida se asocia
a un mej or éxit o quirúrgico, si bien las posibilidades de
complicaciones son elevadas. Tampoco es posible eludir la
84
posibilidad de incidencias neurológicas desagradables cuan-
do la cirugía es programada, si bien su t asa es menor.
Paraplejía
La paraplej ía o paraparesia es una complicación devast ado-
ra de la cirugía de aneurismas t orácicos o t oracoabdomina-
les, disecciones y t raumat ismos aórt icos. Est a complicación
pot encial est á en la ment e de t odos los ciruj anos vascula-
res, y exist e la aseveración de prest igiosos ciruj anos de que
“ quienes no lo han observado es porque han operado pocos
casos o porque no han t enido supervivient es” 15.
La complicación es la consecuencia de un infart o medu-
lar. La circulación medular es peculiar, pudiendo est ar suj e-
t a a numerosas variant es anat ómicas, siendo los vasos nu-
t ricios principales en ocasiones dependient es de ramas
aórt icas involucradas en la cirugía.
Las causas quirúrgicas del infart o medular son16:
— Isquemia medular por el pinzamient o de la aort a.
— Fenómenos de reperfusión.
— Fracaso de la reimplant ación de las int ercost ales.
En 1993, Crawford17 est ablecía una incidencia de paraple-
j ías y paraparesias del 16%en 1.506 operados. En publicacio-
nes más recient es se proporcionan cifras cercanas al 6-8%.
No se ha descubierto ningún procedimiento que sea absolu-
tamente seguro. Es obligado realizar un pinzamiento aórtico.
Ancianos
Según el informe de la ONU, en 2025, 1 de cada 8 habit an-
t es del mundo t endrá más de 70 años. Asimismo, hay que
t ener en cuent a que el riesgo de complicaciones quirúrgicas
por encima de los 70 años se t riplica.
Cada vez se int ervienen pacient es más añosos, con más
comorbilidades y mayor det erioro vascular general y coro-
nario en part icular.
Los ancianos generan cirugías más complicadas y prolon-
gadas en las que la posibilidad de que aument e la t asa de
complicaciones neurológicas aument a conforme crece el
número de int ervenciones en est as edades.
Conflicto de intereses
El aut or declara no t ener ningún confl ict o de int ereses.
C. Tej ero Just e
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