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La evaluación de dolor abdominal agudo en adultos - 01 de abril 2008 - Médico de la Familia Americana Página 1 de 9
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01 de abril 2008 Tabla de contenidos
La evaluación de dolor abdominal agudo en adultos

SARAH CARTWRIGHT L., MD, y Mark P. Knudson, MD, MSPH, Wake Forest Escuela Universitaria de
Medicina, de Winston-Salem, Carolina del Norte
Fam Physician Am. 2008 1 de abril; 77 (7) :971-978.
El dolor abdominal agudo puede representar un espectro de condiciones de enfermedad benigna
y autolimitada de urgencias quirúrgicas. La evaluación de dolor abdominal requiere un enfoque
que se basa en la probabilidad de enfermedad, los antecedentes del paciente, examen físico,
pruebas de laboratorio y estudios de imagen. La localización del dolor es un buen punto de
partida y guía de evaluación. Por ejemplo, el dolor en cuadrante inferior derecho sugiere
apendicitis. Algunos elementos de la anamnesis y la exploración física son útiles (por ejemplo,
estreñimiento y distensión abdominal sugieren obstrucción intestinal), mientras que otros son
de poco valor (por ejemplo, la anorexia tiene poco valor predictivo para la apendicitis). El Colegio
Americano de Radiología ha recomendado diferentes estudios de imagen para evaluar el dolor
abdominal basado en la ubicación del dolor. La ecografía se recomienda para evaluar el dolor en
el hipocondrio derecho, y la tomografía computada se recomienda para derecha e izquierda
dolor en el cuadrante inferior. También es importante tener en cuenta las poblaciones
especiales, tales como las mujeres, que corren el riesgo de enfermedades genitourinarias, lo
cual puede causar dolor abdominal, y los ancianos, que pueden presentarse con síntomas
atípicos de la enfermedad.
El dolor abdominal es una presentación común en el ámbito ambulatorio y es difícil de diagnosticar. El

dolor abdominal es el síntoma de presentación en el 1,5 por ciento de oficina basada en las visitas- 1 y en
5 por ciento de las visitas a los servicios de emergencia. 2 Aunque la mayoría de dolor abdominal es
benigno, hasta el 10 por ciento de los pacientes en el servicio de urgencias y un porcentaje menor en el
ambulatorio o una amenaza para la vida por causas graves o requerir cirugía. 2 Por lo tanto, un enfoque
completo y lógico para el diagnóstico del dolor abdominal es necesario.
SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
HERRAMIENTAS DEL Prueba

ARTÍCULO recomendaciones clínicas calificación Referencias
Descargar PDF Un recuento normal de glóbulos blancos no descarta la apendicitis. C 12
Imprimir amilasa lipasa mediciones simultáneas y se recomiendan en C 13

pacientes con dolor epigástrico.
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La ecografía es el estudio de imagen de elección para la evaluación C 14
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de pacientes con infarto agudo dolor abdominal superior derecha del
AFP CME Quiz
cuadrante.
La tomografía computarizada es el estudio de imagen de elección C 15 , 16
RECURSOS para la evaluación de pacientes con aguda cuadrante inferior
RELACIONADOS derecho o izquierdo dolor abdominal del cuadrante.
PUBMED: A = constante, orientada a la evidencia de calidad al paciente bien, B = incoherente o orientado a la evidencia
limitada de calidad al paciente; C = consenso, orientado a pruebas de enfermedades, la práctica habitual, la
• Cita
opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de pruebas de calificación
• Artículos relacionados SORT, consulte la página 896 o http://www.aafp.org/afpsort.xml .
Más de AFP:
Diagnóstico Diferencial
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=es&ie=UTF-8&sl=en&tl=es&u=http://www.aafp.org/afp/2008... 06/05/2010
• Abdomen agudo (2) Cuando se evalúa un paciente con dolor abdominal agudo, el médico debe centrarse en las condiciones
comunes que causan dolor abdominal, así como en condiciones más serias. La localización del dolor el
BUSCAR AFP
criterio para la evaluación ( Cuadro 1 ). En algunos diagnósticos, como la apendicitis, la localización del
dolor tiene un valor predictivo muy fuerte.
AFP Búsqueda Avanzada El diagnóstico final no se hace generalmente en la primera visita ambulatoria, por lo tanto, es
fundamental para comenzar la evaluación, descartando enfermedades graves (por ejemplo, las
AFP DE UN VISTAZO
enfermedades vasculares tales como la disección aórtica y la isquemia mesentérica) y las condiciones
Ediciones anteriores quirúrgicas (por ejemplo, apendicitis, colecistitis) . Los médicos también deben considerar las
Índices anuales condiciones de la pared abdominal, como la distensión muscular o herpes zoster, porque a menudo se
CME Quiz diagnostica mal.
Departamento de
Colecciones TABLA 1
Kit de herramientas de Selección de diagnóstico diferencial del dolor abdominal
la MBE Dolor ubicación Los posibles diagnósticos
Acerca de AFP cuadrante superior Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis
derecho Colon: colitis, diverticulitis
Información para
anunciantes
Hígado: abscesos, hepatitis, la masa
Suscripciones
Pulmonar: neumonía, embolia
Contacto AFP
Renal: nefrolitiasis, pielonefritis
Carreras
Epigástrico Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis
Cardíaca: infarto de miocardio, pericarditis
Gástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica
Páncreas: masa, pancreatitis
Vascular: la disección aórtica, la isquemia mesentérica
En el cuadrante Cardíaca: angina de pecho, infarto de miocardio, pericarditis
superior izquierdo Gástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica
Páncreas: masa, pancreatitis
Periumbilical Colon: apendicitis temprana
Gástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica, de intestino delgado en masa o la
obstrucción
cuadrante inferior Colon: apendicitis, colitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
derecho síndrome del intestino irritable
Ginecología: embarazo ectópico, los fibromas, la masa de ovario, torsión, PID
Suprapúbica Colon: apendicitis, colitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome del intestino irritable
Renal: cistitis, litiasis renal, pielonefritis
En el cuadrante Colon: colitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del
inferior izquierdo intestino irritable
Cualquier lugar la pared abdominal: herpes zoster, la tensión muscular, hernia
Otros: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis, la retirada de
estupefacientes, la crisis de células falciformes, la porfiria, enfermedad
inflamatoria intestinal, intoxicación por metales pesados
EII = enfermedad inflamatoria intestinal; IBS síndrome irritable del intestino =; PID = enfermedad pélvica
inflamatoria.
Historia y Examen Físico
Aunque las guías de abdominales dolor inicial, la evaluación signos asociados ubicación y los síntomas
son predictivos de ciertas causas de dolor abdominal ( Tabla 2 3 - 6 ) y puede ayudar a reducir el
diagnóstico diferencial.
CUADRO 2
Los resultados útiles en la evaluación de dolor abdominal
5% de probabilidad 25% de probabilidad
pretest (%) pretest (%)
LR Encontrar Encontrar Encontrar Encontrar
Descubrimiento + LR- presente ausentes presente ausentes
Apendicitis 3
dolor en el cuadrante inferior 8,4 0,2 31 1 74 6
derecho
La migración del dolor de la 3,6 0,4 16 2 54 13
zona periumbilical al cuadrante
inferior derecho del abdomen
Fiebre 3,2 0,4 14 2 51 12
Psoas signo 3,2 0,88 14 4 52 23
Rebote ternura 2,03 0,54 10 3 40 15
Rigidez 1,59 0,88 9 5 38 23
Anorexia 1,1 0,9 5 5 26 23
4
Obstrucción intestinal
Estreñimiento 8,8 0,6 32 3 75 16
Distensión abdominal 5,7 0,4 23 2 66 12
El dolor disminuye después de 4,5 0,8 19 4 60 21
vomitar
Cólico 2,8 0,8 13 4 48 21
Cirugía abdominal previa 2,7 0,4 12 2 47 12
Colecistitis 5
signo de Murphy 5.0 0,4 21 2 62 12
Dolor en hipocondrio derecho 2,5 0,3 11 2 45 9
Fiebre 1,8 0,8 8 4 37 21
6
Ictericia 1,0 1,0 5 5 25 25
LR + = razón de probabilidad positiva; LR-negativos cociente de probabilidad =.
La información de las referencias 3 a 6 .
HISTORIA
Cuando sea posible, la historia debe ser obtenido de un paciente nonsedated. 7 El diagnóstico diferencial
inicial puede ser determinada por una delimitación del dolor de la ubicación, la radiación, y el
movimiento (por ejemplo,-el dolor asociado a la apendicitis usualmente se mueve de la zona
periumbilical a la parte inferior derecha cuadrante del abdomen). Después de la localización se
identifica, el médico debe obtener información general sobre el inicio, duración, intensidad y calidad del
dolor y sobre exacerbando y remisión de los factores.
Los síntomas asociados a menudo permiten a los médicos para centrar el diagnóstico diferencial. Por
obstrucción intestinal, el estreñimiento es el síntoma con mayor valor predictivo positivo. Para la
apendicitis, el dolor en cuadrante inferior derecho tiene el más alto valor predictivo positivo, aunque la
migración de periumbilical al dolor en cuadrante inferior derecho y la fiebre también sugieren
apendicitis. Algunas condiciones que fueron consideradas históricamente útil en el diagnóstico de dolor
abdominal (por ejemplo, la anorexia en pacientes con apendicitis) se ha encontrado que tienen poco
valor predictivo.
Cólico (por ejemplo, agudo, dolor abdominal localizado que aumenta, picos, y subsidios) se asocia a
numerosas enfermedades de las vísceras huecas. El mecanismo del dolor se cree que es la contracción
del músculo liso proximal a una obstrucción parcial o completa (por ejemplo, cálculos biliares, cálculos
renales, obstrucción del intestino delgado). Aunque el cólico se asocia a varias enfermedades, la
ubicación del cólico pueden ayudar a diagnosticar la causa. La ausencia de cólico es útil para descartar
enfermedades como la colecistitis aguda, menos del 25 por ciento de los pacientes con colecistitis aguda
sin dolor cuadrante superior derecho o cólicos. 5
la úlcera péptica se asocia frecuentemente con infección por Helicobacter pylori (75 a 95 por ciento de
las úlceras duodenales y 65 a 95 por ciento de las úlceras gástricas), 8 aunque la mayoría de los pacientes
no conocen su H. pylori. Además, muchos pacientes con enfermedad de la úlcera y los resultados de
serología negativa para H. informe pylori uso reciente de esteroides anti-inflamatorios no esteroidales.
Otros síntomas de la enfermedad de úlcera péptica incluyen roer concurrentes, episódica o ardor, dolor
se alivia con los alimentos, y la noche despierta con dolor.
Los síntomas en los pacientes con dolor abdominal que son indicativos de condiciones quirúrgicas o
emergentes incluyen fiebre, vómitos prolongados, síncope o presíncope, y la evidencia de la pérdida de
sangre gastrointestinal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
aspecto general del paciente y los signos vitales puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Los
pacientes con peritonitis tienden a permanecer muy quieto, mientras que los que parecen cólico renal
incapaz de permanecer quieto. La fiebre sugiere infección, aunque su ausencia no lo descarta, sobre todo
en pacientes que son mayores o inmunocomprometidos. La taquicardia y la hipotensión ortostática
sugieren hipovolemia. La ubicación de las guías de dolor del resto de la exploración física. Los médicos
deben prestar mucha atención a los exámenes cardíaco y pulmonar en pacientes con dolor abdominal
superior, ya que podrían sugerir la neumonía o la isquemia cardiaca.
Hay varias maniobras especializados que evalúan los signos asociados con las causas de dolor
abdominal. Cuando está presente, algunos signos son altamente predictivos de ciertas enfermedades.
Esto incluye los signos Carnett (es decir, aumento del dolor cuando el paciente en decúbito supino
tiempos de la pared abdominal levantando la cabeza y los hombros de la mesa de examen) en pacientes
con dolor de la pared abdominal 9 ; es signo de Murphy en pacientes con colecistitis 5 (aunque sólo está
presente en 65 por ciento de los adultos con diagnóstico de colecistitis y es particularmente poco fiable
en pacientes de mayor edad 10 ), y el signo del psoas en pacientes con apendicitis. 3 Otros signos como
rigidez y dolor de rebote son inespecíficos.
Rectal y examen pélvico se recomienda en pacientes con dolor abdominal y pélvica. Un examen rectal
puede revelar la impactación fecal, una masa palpable o sangre oculta en las heces. Sensibilidad y
llenura en el lado derecho del recto sugieren un apéndice retrocecal. Un examen pélvico puede revelar la
secreción vaginal, que puede indicar la vaginitis. La presencia de dolor a la movilización cervical y
signos peritoneales aumentar la probabilidad de un embarazo ectópico 11 o ginecológica otras
complicaciones, tales como salpingitis o un absceso tuboovárico.
Las pruebas diagnósticas

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas adecuadas de diagnóstico varía según la situación clínica. Un conteo sanguíneo completo es
adecuada si la infección o la pérdida de sangre se sospecha. Un estudio de pacientes de 15 a 83 años de
edad con sospecha de apendicitis, encontró que un conteo de glóbulos blancos mayor de 10.000 por mm
3.
(10 × 10 9 / l) fue del 77 por ciento sensibles y el 63 por ciento específicas para el diagnóstico (LR + =
2.1, LR-= 0.37). 12 Así, casi uno de cada cuatro pacientes con apendicitis no tiene un elevado número de
eritrocitos blanco.
En los pacientes con dolor epigástrico, amilasa lipasa mediciones simultáneas y se recomienda debido a
un nivel de lipasa elevados con un nivel de amilasa normal no es probable que sea causada por una
pancreatitis. 13 química del hígado son importantes en pacientes con dolor en hipocondrio derecho. Un
análisis de orina deben ser obtenidos en pacientes con hematuria, disuria o dolor en el costado. Una
prueba de embarazo en orina se debe realizar en mujeres en edad fértil que tienen dolor abdominal para
reducir el diagnóstico diferencial y para determinar si ciertos estudios de imagen son las adecuadas. Las
pruebas para detectar la clamidia y la gonorrea se recomienda para mujeres con riesgo de infecciones de
transmisión sexual.
LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

Recomendaciones para los estudios de imagen iniciales están basados en la localización del dolor
abdominal ( Cuadro 3 14 - 16 ). La ecografía se recomienda cuando un paciente presenta dolor en
hipocondrio derecho. 14 imágenes con radionúclidos es ligeramente mejor que la ecografía para detectar
colecistitis aguda, pero es más caro, tarda más en hacerse, y no puede evaluar diagnósticos fuera de las
vías biliares.
CUADRO 3
Recomendado estudios por imágenes basados en la localización del dolor
abdominal
Localización del dolor Imágenes

14
Cuadrante superior derecho La ecografía
En el cuadrante superior izquierdo CT
El cuadrante inferior derecho 15 TC con contraste IV
16
En el cuadrante inferior izquierdo TC con los medios de comunicación oral y con contraste
Suprapúbica La ecografía
TC = tomografía computarizada; IV = intravenosa.
La información de las referencias 14 a través 16 .
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso se recomienda para la evaluación de los
adultos con derecho agudo dolor cuadrante inferior; TC con contraste intravenoso y los medios de
comunicación orales se recomienda para pacientes con dolor en el cuadrante inferior izquierdo. 15 , 16
diverticulitis sigmoidea es la causa más común de la izquierda cuadrante de dolor menor en los adultos,
y la TC tiene una sensibilidad de 79 a 99 por ciento para la detección de la enfermedad. 15 CT es mejor
que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis y puede detectar causas extracolónicas de dolor
abdominal.
Dolor en el hipocondrio izquierdo es causada por una variedad de condiciones clínicas, por lo tanto, las
recomendaciones de imágenes no son claras. Si la historia del paciente y examen físico sugieren
patología esofágica o gástrica, la endoscopia (o una serie gastrointestinal superior) se recomienda. En
otros pacientes con dolor en el cuadrante superior izquierdo, la TC es útil porque proporciona imágenes
del páncreas, el bazo, los riñones, los intestinos y vasos. En general, la TC es altamente efectivo para
identificar a los pacientes con dolor abdominal no específico que necesitan una intervención urgente (LR
+ = 9.20, LR-= 0.09). 17
La radiografía simple de abdomen es a menudo más fáciles de obtener y menos costosa que la ecografía
o la TC y puede ser útil en varias circunstancias. Una radiografía en posición vertical en el pecho o el
abdomen puede detectar el aire libre bajo el diafragma, lo que indica una perforación del tracto
gastrointestinal. calcificaciones anormales también se puede ver en una radiografía simple, lo que
incluye el 10 por ciento de los cálculos biliares, el 90 por ciento de los cálculos renales, y appendicoliths
en un 5 por ciento de los pacientes con apendicitis. 18 Radiografía simple del abdomen puede ayudar a
diagnosticar la obstrucción intestinal con múltiples asas dilatadas del el intestino y los niveles
hidroaéreos, aunque los resultados similar puede ocurrir con íleo paralítico.
Las mujeres en edad fértil presentan un desafío especial cuando se toman decisiones acerca de
diagnóstico por imagen. Ginecológica causas de dolor abdominal son más comunes en estas mujeres, y
exposición a la radiación debe ser evitado si el embarazo es probable. Por lo tanto, la ecografía
abdominal o transvaginal se recomienda generalmente para la evaluación de dolor en el cuadrante
inferior izquierdo en las mujeres en edad fértil 16 y en pacientes embarazadas con dolor abdominal
inferior derecho del cuadrante. 15
Si el embarazo ectópico se sospecha, la ecografía transvaginal a realizar. La sensibilidad de la ecografía

transvaginal para detectar el embarazo ectópico es 95 por ciento en un paciente con una prueba de
embarazo positiva (nivel de gonadotropina coriónica humana es superior a 25 mUI / mL [25 UI / l]) y
cualquier hallazgo ecográfico anormal, mientras que una prueba de embarazo negativa y ecográficas
normales prácticamente descartar el embarazo ectópico. 19 ecografía transvaginal también es útil para el
diagnóstico de patologías ginecológicas, tales como fibromas, tumores ováricos, torsiones de ovario,
abscesos y tuboovárico.
Poblaciones Especiales
Hay ciertas poblaciones en las que el espectro de la enfermedad es significativamente diferente de la
mayoría de los pacientes. La atención extra se justifica cuando la evaluación de las poblaciones
especiales, como las mujeres y las personas de edad, con dolor abdominal ( Figura 1 ).
Evaluación del dolor abdominal en poblaciones especiales
Figura 1.
Algoritmo para la evaluación del dolor abdominal en poblaciones especiales.
El dolor abdominal en las mujeres podría estar relacionada con la patología en los órganos pélvicos. Los
quistes ováricos, fibromas uterinos, los abscesos tuboovárico, y la endometriosis son causas comunes de
dolor abdominal bajo en las mujeres. En mujeres en edad reproductiva, prestando especial atención al
embarazo, como el embarazo ectópico, y la pérdida del embarazo es fundamental en la formación de un
diagnóstico diferencial adecuado. La posibilidad de un embarazo modifica la probabilidad de
enfermedad y provoca cambios significativos sobre el enfoque diagnóstico (por ejemplo, evitar la
exposición a la radiación en las pruebas de diagnóstico).
Los pacientes mayores con dolor abdominal presentan un reto diagnóstico en particular. frecuencia de la
enfermedad y la gravedad puede ser exagerada en esta población (por ejemplo, una mayor incidencia de
la enfermedad diverticular o sepsis en pacientes con infección del tracto urinario). Presentación pueden
diferir en pacientes de edad avanzada, y recuerdan los pacientes pobres o una reducción de la severidad
de los síntomas puede ocasionar un diagnóstico erróneo. Existen varias enfermedades que deben ser
considerados en todos los pacientes mayores con dolor abdominal debido a la mayor incidencia y alto
riesgo de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. infección oculta en las vías urinarias, perforación
visceral, y la enfermedad intestinal isquémica son condiciones potencialmente fatales comúnmente
omitidos o se diagnostica tarde en pacientes de edad avanzada.
Aproximación a los pacientes

Un enfoque paso a paso al dolor abdominal requiere la identificación de poblaciones específicas de alto
riesgo. En pacientes de bajo riesgo, las guías de localización del dolor en el diagnóstico diferencial
inicial. Varias áreas del abdomen merecen una atención especial debido a que la prueba más clara de un
constante trabajo en marcha es en estas áreas.
Para dolor en hipocondrio derecho, la historia se centra en la diferenciación, urinario y hepatobiliar dolor
pulmonar ( Figura 2 ). Si la infección del tracto urinario o nefrolitiasis se sospecha, análisis de orina es
apropiado. Los pacientes con cólico, fiebre, esteatorrea, o un signo de Murphy positivo deben recibir la
ecografía.
Evaluación de dolor abdominal superior derecho Cuadrante
Figura 2.
Algoritmo para la evaluación de dolor abdominal superior derecha del cuadrante. (TC = tomografía
computarizada).
La evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho se rige por la historia de la paciente ( Figura 3 ).
por ejemplo, pacientes con síntomas (por ejemplo, fiebre, relocalización de dolor) o signos (, signo del
psoas, rigidez, de rebote, guardando) sugestivo de apendicitis deben recibir consulta quirúrgica TC y
urgente. Normal hallazgos en la TC debe dar lugar a la orina adicionales, dos puntos, o un examen
pélvico.
Evaluación del derecho de dolor abdominal bajo Cuadrante
Figura 3.
Algoritmo para la evaluación de dolor abdominal inferior derecho del cuadrante.
Por último, dolor en el cuadrante inferior izquierdo se centra en la evaluación de la diverticulitis ( Figura
4 ). La fiebre, la enfermedad diverticular anterior, o sugerentes hallazgos de la exploración física (por
ejemplo, distensión, dolor, sangre rectal) debe conducir a la terapia empírica o TC. Una evaluación
normal es motivo ulterior examen de la patología urinaria o ginecológica. Los pacientes con dolor no
diagnosticado debe ser seguido de cerca, y la consulta con un subespecialista debe ser considerada.
Evaluación de la izquierda dolor abdominal bajo Cuadrante
Figura 4.
Algoritmo para la evaluación de la parte inferior izquierda dolor abdominal del cuadrante.
Los Autores
Sarah L. Cartwright, MD, es profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria en la
Universidad de Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, Carolina del Norte Ella recibió su licenciatura
en medicina y completó su residencia en Wake Forest University School of Medicine.
Mark P. Knudson, MD, MSPH, es profesor asociado y vicepresidente de la educación en el Departamento de

Medicina Familiar y Comunitaria en la Universidad de Wake Forest Baptist Medical Center. Recibió su título de
médico en la Universidad de Virginia Escuela de Medicina, Charlottesville, y completó su residencia en la
Universidad de Missouri Escuela de Medicina de Columbia.
Dirección de correspondencia a Sarah L. Cartwright, MD, Universidad de Wake Forest Baptist Medical Center,
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157 (e-mail:
scartwri@wfubmc.edu ). Los artículos no están disponibles de los autores.
divulgación Autor: No hay nada que revelar.
REFERENCIAS
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La evaluación de dolor abdominal agudo en adultos

El dolor abdominal es una presentación común en el ámbito ambulatorio y es difícil de diagnosticar. El

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Historia y Examen Físico

La información de las referencias 3 a 6 .

Las pruebas diagnósticas

LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

Localización del dolor Imágenes

La información de las referencias 14 a través 16 .

Si el embarazo ectópico se sospecha, la ecografía transvaginal a realizar. La sensibilidad de la ecografía

Evaluación del dolor abdominal en poblaciones especiales

Aproximación a los pacientes

Evaluación de dolor abdominal superior derecho Cuadrante

Evaluación del derecho de dolor abdominal bajo Cuadrante

Evaluación de la izquierda dolor abdominal bajo Cuadrante

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