INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. Antecedentes de la Usuaria:
Nombre:
Fecha de nacimiento: // Edad: años
Fecha de evaluación: Fecha de informe: //
Ocupación:
Motivo de consulta:
Derivado por: Diagnóstico ORL:

II. Antecedentes relevantes de la anamnesis:

III. Resultados de la Evaluación Fonoaudiológica:

III.1. Parámetros No Locutivos:

III.2. Parámetros Locutivos:

IV. Conclusiones:

IV.1. Diagnostico fonoaudiológico:

IV.2. Sugerencias:
IV.3. Derivaciones:

Fonoaudióloga N°
RUT:
Firma:_________________________