DECLARACION JURADA PARA LA DEDUCCION DE 50 UIT DE LA

GERENCIA DE BASE IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL

(Articulo 19° del Decreto Supremo N° 156-2004-EF
ADMINISTRACIÓN Que aprueba el Texto Único Ordenado del Decreto
Legislativo N°776 Y Modificatorias
TRIBUTARIA
Por tener condición de:
PENSIONISTA ADULTO MAYOR NO PENSIONISTA
I. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE (Titular) Código Contribuyente

Apellidos y Nombres:

Tipo doc. De identidad: DNI CE Pasaporte N° doc. Identidad

Teléfono fijo N° Celular Correo electrónico

Domicilio Fiscal
VIA (AV.) (Calle) (Jr.) (Psje.) Urbanización / Distrito / Provincia

Num. Edificio/Block Dpto. / Mza Lote Referencia

II. DATOS DEL CONYUGE / REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres:

Tipo doc. De identidad: DNI CE Pasaporte N° doc. Identidad

Teléfono fijo N° Celular Correo electrónico

Domicilio Fiscal
VIA (AV.) (Calle) (Jr.) (Psje.) Urbanización / Distrito / Provincia

Num. Edificio/Block Dpto. / Mza Lote Referencia

I. DECLARACION JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: (según su situación seleccione las alternativas
que corresponda)
 Soy propietario de un solo predio a nivel nacional, a nombre propio o de la sociedad conyugal que conforme.
 El predio que declaro, se encuentra destinado a vivienda de mi persona o de la sociedad conyugal.
 Además de la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera.
 El predio que declaro es usado ´parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De conformidad con la ley cuento con la
respectiva Licencia o Autorización Municipal de Funcionamiento N°_______________________
 Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal, asciende a S/.__________ monto que no supera el valor de la UIT, los cuales
provienen de (Marque con una X)
Pensión Trabajo Dependiente Trabajo Independiente Otros (especificar)______________________
Para lo cual adjunto la siguiente documentación que sustenta mi declaración: (Marque con una X )
Boleta de pago Recibo por honorarios otros (especificar)______________________________
Además afirmo que los datos consignados son correctos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato adjunto que debe
contener, siendo tal expresión de la verdad .prometo informar de inmediato cualquier cambio de la situación señalada.
San Martin de Porres ,_________de_____________________ de 20________

Firma del contribuyente (titular) o representante legal Huella digital

Declaro conocer que el contenido de la presente declaración jurada, así como la documentación de sustento, está sujeta a fiscalización posterior para validar
si es veraz, de otro modo se dejara sin efecto el beneficio de deducción de la base imponible del Impuesto Predial; en aplicación al artículo 61° del TUO del
 Código Tributario en concordancia con lo dispuesto en el art.34 del TUO de la Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrativo General y modificatorias, en
lo que corresponda
DIRECCION: ALFREDO MENDIOLA N°179 SAN MARTIN DE PORRES- LIMA/
LIMA 21- SMP RUC N° 20131372427