“Santa Ana mi Guía, María mi Modelo,

Madre Rosa mi Maestra y Cristo mi Vida”

FICHA DE SALUD DE LA ESTUDIANTE ANEÑA - 2020

APELLIDOS Y NOMBRES
AÑO/GRADO Y SECCIÓN DNI N° FECHA DE
NACIMIENTO
DIRECCIÓN

TELÉFONOS DE EMERGENCIA

NOMBRE DEL PADRE OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO

NOMBRE DE LA MADRE OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO

ALÉRGICA SI NO ESPECIFIQUE

ASMA SI NO OBSERVACIÓN

FÁRMACOS QUE CONSUME

REGULARMENTE
MEDICAMENTOS
CONTRAINDICADOS
PRESENTA ENFERMEDAD SI NO ESPECIFIQUE:
CRÓNICA
PRIMERA MENSTRUACIÓN SI NO OBSERVACIÓN

TIPO DE SEGURO SIS ESSALUD OTRO:

EN CASO DE EMERGENCIA SE ESSALUD HOSPITAL CLÍNICA

TRASLADARÁ REGIONAL
ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA

PATOLOGÍA/ENFERMEDAD AÑO QUE ACONTECIÓ

FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE