SCHEMA AP TUMORI RENALI

La classificazione del 2016 della WHO, più recente, contempla al suo interno:

• Renal cell tumors → Tumori a partenza dalle cellule renali;

• Mesenchymal tumors → Tumori a origine dal mesenchima (forme frequenti nei
bambini Vs. adulti);
• Neuroendocrine tumors → Tumori di natura neuroendocrina;
• Metastasi → il rene è sede di metastasi di tumori di altri organi, trasportati
dal circolo ematico. Sono condizioni di grosse e diffuse nodularità multiple in
entrambi i reni originate, ad esempio, da un K polmonare, o un melanoma.
• Categorie meno frequenti di tumori:
o Tumori metanefrici;
o Nefroblastomi e cisti prevalenti nei bambini;
o Tumori stromali e mixepiteliali;
o Miscellanea.

Nello studio di tale lezione adatteremo, per semplicità, la semplice distinzione

MALIGNI VS BENISGNI!

TUMORI MALIGNI
CARCINOMA A CELLULE RENALI
Forma tumorale maligna, che origina dall’epitelio dei tubuli contorti, ad eccezione della
variante originante dai dotti collettori e della variante cromofoba.
Ne riconosciamo una:
• Forma sporadica con singolo nodulo, in sede monolaterale;
• Forma ereditaria con noduli multipli, con localizzazione spesso bilaterale.

Dal punto di vista istologico, si conoscono diverse varianti di questo carcinoma:

• Carcinoma a cellule renali associato alla Malattia Cistica Acquisita,

principalmente nei soggetti dializzati1% (nominato dalla Prof!).
Genetica del tumore
Sia nel caso delle neoformazioni sporadiche che in quelle ereditarie, sono presenti delle alterazioni da tenere
in considerazione:
• carcinoma a cellule chiare sporadico:
traslocazioni e delezioni del cromosoma
3;
• carcinoma a cellule chiare ereditario:
perdita del gene VHL per inattivazione,
mutazione o ipermetilazione;
• carcinoma papillare sporadico:
trisomia 7, 16, 17 o alterazione del gene
MET.
• carcinoma papillare ereditario:
trisomia 7, 16, 17 o alterazione del gene MET.

Macroscopicamente si ha la formazione di un nodulo, di colorito variegato, con incisure e foci

emorragici e zone necrotiche, addirittura è possibile ritrovare strutture prevalentemente cistiche
con contenuto di colorito rosso-brunastro e alcune volte pare faccia strutture simil papillari.
Può dare una trombosi neoplastica della vena renale (45% dei casi), ovvero il tessuto neoplastico
occupa, non solo, il lume della vena, ma può risalire lungo le diramazioni, andando ad interessare
anche la vena cava inferiore e, occasionalmente, proseguendo nel percorso, raggiungere le cavità
cardiache destre, con alterazioni a carico dell’organo. Questo è il motivo per cui una neoplasia
renale silente può indurre, alle volte, una prima sintomatologia cardiaca.

Microscopicamente
Carcinoma a cellule chiare:
È caratterizzato dalla presenza di piccoli nidi, strutture acinari, alveolari, trabecolari, costituiti
da scarso stroma e cellule molto chiare con nucleo centrale e un citoplasma ripieno di lipidi e
colesterolo, sciolto nella classica preparazione del tessuto per effettuare l’esame istologico.

Carcinoma papillare:
È caratterizzato dalla presenza di strutture con un core occupato da elementi macrofagici,
accumuli di macrofagi all’interno dello stroma, mentre il rivestimento è fatto da cellule con
abbondante citoplasma eosinofilo riunite in unico strato, che possono presentare nuclei atipici
diversi tra loro, nella forma e nelle dimensioni.

Carcinoma cromofobo o oncocitario o a cellule di Hürthle tipologie di cellula già riscontrata

nella tiroide):
È caratterizzato dalla presenza di cellule oncocitarie, ovvero grandi, poligonali, che formano
ammassi solidi e sono molto vicine l’una all’altra; il citoplasma il più delle volte appare
eosinofilo, ma può essere anche chiaro (come è tipico delle cellule oncocitarie).
Una caratteristica che il patologo deve andare a ricercare: nella zona vicino al nucleo, nell’ambito
della neoplasia maligna, è presente uno spazio vuoto detto un alone perinucleare, il quale non si
ritrova nell’oncocitoma, la forma benigna.
La colorazione al ferro colloidale permette di discriminare l’oncocitoma (colorazione negativa)
dal carcinoma cromofobo (colorazione positiva).

Carcinoma dei dotti collettori:

N.B. → MACROSCOPIA DIVERSA
Macroscopicamente, risulta localizzato nella porzione centrale della midollare del rene, quindi
a livello delle papille; questo fa sì che abbia la possibilità di invadere il tessuto adiposo del seno
renale e la pelvi, per poi portarsi soltanto tardivamente verso la corticale, esattamente il
contrario di ciò che avviene con gli altri tipi.
È caratterizzato dalla presenza di formazioni tubulari o tubulo-papillari; vi sono marcate atipie
citologiche, con nuclei voluminosi, ipercromatici e con macronucleoli.
Il pattern è tipicamente infiltrativo.

GRADING
Per i carcinomi renali si prende come riferimento il grading di Fuhrman che valuta la dimensione
dei nuclei, forma dei nuclei, qualità della cromatina e soprattutto presenza o meno dei nucleoli
all’interno del nucleo all’ingrandimento specifico:
• Grado 1: quando a un basso ingrandimento (40x) non si apprezzano i nucleoli;
• Grado 2: quando a 40x i nucleoli sono presenti, ma non prominenti se l’ingrandimento
viene ridotto;
• Grado 3: situazione in cui i nucleoli sono cospicui ed eosinofili già ad un basso
ingrandimento;
• Grado 4: caratterizzato da nuclei estremamente polimorfi, tipico di cellule indifferenziate.

NEFROBLASTOMA O TUMORE DI WILMS

Forma tumorale embrionale maligna, che dal blastema nefrogenico, cioè la porzione da cui
nasce ed evolve embriologicamente il rene.
È poco frequente (1/8000 nati), senza palesi differenze di sesso o di distribuzione geografica.
Generalmente interessa un solo rene!
Tale tumore si associa ad alterazioni del gene WT-1, localizzato sul cromosoma 11 e che dà
origine a un fattore di trascrizione.
La neoplasia in questione, il più delle volte, si sviluppa in un ambito sindromico, il quale,
ovviamente, è associato ad alta suscettibilità di sviluppo del tumore di Wilms:
• la WAGR syndrome, associata ad altre condizioni importanti, come il ritardo mentale;
• la Denys-Drash syndome, in cui oltre ad alterazioni che rimangono nell’ambito genito-
urinario;
• la Beckwith-Wiedemann, in cui vi è maggior rischio di sviluppare anche altri tipi di tumori,
ma in questo caso il gene coinvolto è il WT-2, localizzato sul cromosoma 11 nella zona
15.5. (11p15.5.)

Macroscopicamente si ha la formazione di una massa biancastra plurinodulare di grandi

dimensioni, che va ad occupare uno spazio molto importante e a sostituire la gran parte del
parenchima renale.
È di consistenza abbastanza soffice e colorito grigiastro o ocraceo; le aree brunastre sono dovute
a focolai emorragici.
Alcune volte si può trovare all’esterno una capsula fibrosa.

Microscopicamente, la massa è composta da tre elementi, proprio perché deriva dal blastema
nefrogenico: di tipo epiteliale, di tipo stromale e di tipo blastematoso.
La presenza di tali peculiarità, soprattutto se la prevalenza è della tipologia poco differenziata, se
non totalmente dedifferenziata (blastematosa), comporta un’istologia altamente sfavorevole.
 TUMORI BENIGNI
ONCOCITOMA
Forma tumorale benigna, che origina dalle cellule intercalari dei dotti collettori.
Rappresenta il 5-15% di tutte le neoplasie renali, con prevalenza maggiore nel sesso maschile in
pz con età compresa tra i 50 - 60 anni.
La maggior parte delle volte è scoperto accidentalmente.
Il trattamento d’elezione è la chirurgia, semplicemente perché è l’unico strumento per fare una
diagnosi definitiva istopatologia.

Macroscopicamente si ha la formazione di un nodulo a limiti molto netti con colorito

mogano/giallo ocra.
In alcuni casi può essere bilaterale o multicentrico; nonostante mostri una possibile
espansione al grasso perirenale, la prognosi è comunque buona.
Caratteristica della neoformazione benigna (Vs. tumore a cellule renali, di cui
l’oncocitario è una variante microscopica!) è la presenza nel mezzo di una porzione
incavata, fatta da tessuto cicatriziale, che forma una specie di stella.
Talvolta, si possono riscontrare anche ammassi omogenei, solidi e delle porzioni cistiche.
Può raggiungere anche 12 cm di diametro!
Alla TC è indistinguibile dal carcinoma a cellule renali, dunque non è possibile fare
diagnosi differenziale con questa metodica d’indagine; è comunque possibile distinguere le
due neoplasie, RCC e Oncocitoma, da tutte le altre neoplasie.

Microscopicamente, troveremo cellule oncocitarie, ovvero, cellule con ampio citoplasma

intensamente eosinofilo e con un’abbondanza di mitocondri.
Queste possono manifestare delle bizzarrie nucleari che possono dare preoccupazione.
In particolare, cordoni (o nidi) formati da queste cellule con citoplasma eosinofilo e nuclei atipici;
talvolta, queste possono essere binucleate ed è facile distinguere il nucleolo all’interno. MA, per
distinguere la forma benigna dalla maligna possiamo avvalerci della colorazione al ferro
colloidale, che consente, in caso di negatività ad essa, di confermare la presenza dell’oncocitoma, o,
quantomeno, di escludere la presenza della forma maligna.

ANGIOMIOLIPOMA
Forma tumorale benigna, che origina dalle cellule epitelioidee perivascolari.
Nelle forme sporadiche risulta essere più frequentemente sintomatico con dolore
lombare) e di grandi dimensioni (> 4 cm).
Talvolta può esordire come sindrome di Wunderlich, cioè con un’emorragia
retro-peritoneale.
In questi casi il trattamento può essere la chirurgia o embolizzazione selettiva.

Spesso, però, si riscontra nel 25-50% dei pz con sclerosi tuberosa ove è
asintomatico, multiplo, bilaterale e ha delle dimensioni minori (< 4 cm).
In questi casi il trattamento è solo il follow-up, ma è necessario, quindi, effettuare lo screening
dei pazienti per verificare l’eventualità di sclerosi tuberosa associata (mutazioni dei geni
oncosoppressori specifici TSC1 e TSC2).

Macroscopicamente si ha la formazione di tanti piccoli noduli, unici o multipli, a loro volta

costituiti da tre componenti:
1. vasi, la loro presenza, con tipica parete spessa (similmente alle arterie), supporta il
verificarsi di emorragie spontanee internamente al tessuto;
 2. cellule muscolari lisce con disposizione irregolare ed andamento vorticoide;
3. tessuto adiposo.
risulta essere multifocale ed essere trovato anche nei tessuti limitrofi al rene!

Microscopicamente, troveremo delle aree biancastre adipose, grossi vasi a parete spessa ed
anche fibre muscolari lisce disposte irregolarmente.
A maggiore ingrandimento, si osserva la commistione di strutture vasali, che si intersecano sia con
lo stroma muscolare che con il tessuto adiposo.

ADENOMA PAPILLARE
Forma tumorale benigna, che origina dall’epitelio tubulare.
È facilmente riscontrabile durante autopsia di soggetti deceduti per altre cause; ma anche nei
reni “grinzi”, ovvero in reni ridotti di volume a causa di IRC, di processi infiammatori o a causa di
processi patologici vascolari, in seguito, ad es. a nefrosclerosi.

Macroscopicamente si ha la formazione di un nodulo localizzato a livello corticale di colorito

bianco-roseo, con margini molto netti e privo di capsula.
Al riscontro di adenoma papillare, è importante valutare le dimensioni!
Il valore di cut-off di 1,5 cm di diametro permette di distinguere un processo neoplastico
benigno (< 1,5 cm) da una neoformazione maligna (>1,5 cm).

Microscopicamente, ha una architettura istologica papillare (ove queste, essendo tante, possono
anche apparire ammassate tra loro e ciò ne complica l’identificazione) o ha una architettura a
formare piccole strutture tubulari.
La DD con l’adenocarcinoma papillare a basso grado di malignità G1 o G2 è determinata dalla
mancanza di atipie citologiche importanti; altro criterio di differenziazione è il criterio
dimensionale e, nel caso in cui una neoformazione, diagnosticata come adenoma, dovesse
metastatizzare a distanza, sicuramente si tratterebbe di una misdiagnosi da parte del patologo.

ADENOMA METANEFRICO
Forma tumorale benigna.
È molto raro, con prevalenza nel sesso femminile, con una maggior frequenza nei giovani.
Può raggiungere dimensioni importanti (fino a 10 cm).

Macroscopicamente appare ben circoscritto, di colorito bianco-grigiastro e con occasionali

striature emorragiche.

Microscopicamente, ha una architettura caratterizzata da piccoli tubuli rotondi, uno stroma poco
cellulato, cellule e nuclei con scarse atipie di forma e nucleoli di piccole dimensioni o non
visibili.

TUMORE DELLE CELLULE IUXTAGLOMERULARI

Forma tumorale benigna.
È molto raro, ed è accompagnato da un quadro clinico di grave ipertensione arteriosa, in quanto
le cellule tumorali secernono ingenti quantità di renina.
Macroscopicamente si ha la formazione di un nodulo corticale di piccole dimensioni (< 3 cm) di
colorito grigio-giallastro, composto da tante cellule rotondeggianti e/o poligonali disposte intorno ai
vasi sanguigni a parete spessa, con citoplasma granulare eosinofilo.