Ficha patronímica

Nombre: José Alejandro

Apellido: Hernández

Cedula de identidad: 4.418.972

Sexo: masculino

Edo civil: casado

Ocupación: analista de sistema

Dirección completa: urb. La Esmeralda, manzana A-7 calle 22

Teléfono: 0241-8712206

Avisar en caso de emergencia a: Irma Bracho

Parentesco: esposa

Motivo de consulta

Pérdida de peso, debilidad, melena, abdomen aumentado de volumen

Enfermedad actual

Paciente masculino de 61 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual en diciembre del
2016 presentando estreñimiento crónico, con cambio en el habito intestinal, heces acompañadas de
moco, pérdida de peso progresiva de 20kg por desnutrición proteico calórica, astenia moderada,
rectorragia post operatorio en mayo del 2017, posteriormente el 01-10-17 presento fiebre
cuantificada de 39,5°C atenuada con paños de agua tibia, exacerbación de la desnutrición proteico
calórica con intensa astenia, ascitis, concomitantemente el 02-10-17 comenzó a presentar melena la
cual se mantiene, motivo por el cual se decide su ingreso al hospital oncológico Miguel Pérez
Carreño.

Diagnostico presuntivo: Tu de colon, hemorragia digestiva alta.

Antecedentes personales

Tu de recto diagnosticado en mayo del 2017.

Colostomía en mayo del 2017

Metástasis hepática en junio, diagnosticada por biopsia.

Hepatitis A en la adolescencia.

Antecedentes familiares

Padre fallecido por Tu de colon

Madre fallecida por Tu de cuello uterino.

 Hábitos psicobiologicos

Consumo de OH moderado.

Consumo de cigarros 10 veces al día desde la adolescencia.

Hábitos cafeicos 5 tazas al día.

Patrón del sueño normal

Examen funcional

General

Refiere: anorexia, astenia, pérdida de peso.

Piel

Refiere: edema en ambos miembros inferiores.

Cabeza

Refiere: alopecia

Gastrointestinal

Refiere: pérdida de peso, melena, colostomía.

Signos vitales

Pulso: 62ppm FC: 62lpm FR: 16rpm TA: 118/82mmHg Peso: 48 Talla: 1, 67 IMC: 17, 21

Examen físico

Piel: color blanca, palidez cutánea, normotérmica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, uñas
de forma y textura normales con un llenado capilar mayor a 2, edema simétrico en ambos miembros
inferiores con signo de Godet de grado 4.

Cabeza: normoencéfalo sin tumoraciones ni reblandecimientos ni prominencia, alopecia.

Ojos: cejas presente, parpado superior con movilidad conservada, conjuntiva hidratada palida,
movimientos oculares espontáneos, esclerótica blanca, iris negro, pupilas normoreactivas a la luz.

Oídos: pabellones auriculares simétricos normoimplantado, conducto auditivo permeable sin

lesiones aparentes.

Nariz: tabique sin lesiones, normocoloreado, fosas nasales de tamaño normal simetricas
permeables, vibrisas presentes.

Boca: labios simétricos, pálidos, mucosa oral pálida, lengua simétrica con movilidad activa y pasiva
conservada.

Cuello: de ubicación céntrica, no doloroso a la palpación con movilidad conservada, traquea en

posición central, anillos traqueales palpables, evidencia de ingurgitación yugular, adenopatía
palpable cervical anterior derecha, de forma semilunar, superficie lisa, consistencia blanda, movible,
no adherida a plano, no dolorosa.

Respiratorio

Inspección: tórax simétrico, normoelastico, normoexpansible, sin lesiones aparentes, evidencia de

los espacios intercostales, tipo de respiración abdominal.

Palpación: elasticidad y expansiblidad conservadas, vibraciones vocales aumentadas en hemitorax

derecho.

Percusión: resonancia en ambos hemitorax.

Auscultación: murmullo vesicular presente, siblilancias y roncus.

Cardiovascular

Inspección: tórax simétrico, normoelastico, normoexpansible, sin lesiones aparentes, evidencia de

los espacios intercostales, tipo de respiración abdominal.

Palpación: ápex visible y palpable a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo con línea
medioclavicular izquierda de carácter normal.

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos sin soplos R1: único, sístole silente, R2
único, diástole silente.

Abdomen

Inspección: abdomen globoso, presencia del latido epigástrico, piel normotermica al tacto, sin vello
púbico, cicatriz de posición lateral, ombligo desplazado a lo lateral, sin hernias ni eventraciones,
hepatesplenomegalia, a la inspección dinámica Fr 16rpm, respiración abdominal.

Percusión: matidez

Palpación superficial y profunda no dolorosa, ascitis a tensión signo de oleada positivo,

hepatoesplenomegalia palpable.

Osteomuscular

Miembros presentes, eutroficos (tanto pasivos como activos),no dolorosos, normotermico al tacto,
con pulso radial en 62ppm, pedio 62ppm de carácter normal, reflejos osteotendinosos presentes sin
alteraciones.

Neurológico

Paciente orientado en tiempo y espacio, 15/15 en la escala de glasglow, sin alteraciones de los pares
craneales.