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Seconda lezione

TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI
Quando avviene un trauma cranico la gravità è molto variabile: ci sono traumi lievissimi, traumi molto gravi
e traumi che portano a morte. La classificazione non si fa nell’immediato, quando il paziente è ad esempio
sull’asfalto, ma si trasferisce in ospedale, si stabilizza da un punto di vista cardiocircolatorio e vi si da un
punteggio che può andare da 1 a 15; il punteggio alto equivale a un paziente che sta bene, il punteggio
basso equivale invece a un paziente che sta male. Il punteggio che prende il nome di GCS (Glasgow Coma
Scale) si ottiene attraverso tre domande :

-Come ti chiami? – è la risposta verbale a cui si da un punteggio da 0 a 5 a seconda di quanto il paziente è


pronto e lucido a rispondere.

- Aprire gli occhi – si da un punteggio da 0 a 5

-Fare un movimento molto semplice – si da un punteggio da 0 a 15

 Il paziente che starà bene avrà un punteggio pari a 14-15 punti e quindi avrà un trauma cranico
lieve
 Il paziente che arriva ad un punteggio tra 9-13 avrà un trauma cranico moderato
 Il paziente che avrà punteggio minore di 9 avrà un trauma cranico grave

Questo punteggio è una fotografia istantanea del paziente che può modificarsi in positivo o in negativo. E’
importante perché ci fa capire come andranno le cose, che possibilità ha il paziente di sopravvivere e che
possibilità abbiamo di vedere qualcosa attraverso una qualsiasi indagine radiologica. Il 100% dei pazienti
gravi con GCS inferiore a 9 da la possibilità di vedere qualcosa in qualsiasi indagine. Il paziente moderato da
un 50% di vedere qualcosa, il paziente lieve da un 33%.

La prima indagine da fare ad un paziente con trauma cranico è la TAC perché è più veloce, vede meglio le
ossa, è più diffusa e vede benissimo il sangue. In seguito alla TAC la classificazione cambia e prende il nome
di MARSHALL ed è allo stesso tempo semplice ma più precisa e permette di stabilire che possibilità ha il
paziente di sopravvivere.

 I – NORMALE
 II – LESIONE DIFFUSA : un paziente che non ha una zona precisa del cervello danneggiata, ma un
cervello diffusamente danneggiato. I paziente non vanno in neurochirurgia ma in rianimazione,
hanno delle sottoclassificazioni in base alla lesione diffusa più o meno grave.
 III – LESIONE FOCALE: pazienti con ematoma che hanno qualche chance in più perché c’è la
possibilità di drenare l’ematoma.

I traumi cranici possono derivare da tre fattori:

 Velocità
 Condizioni di sicurezza sul lavoro
 Incidenti domestici

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Le lesioni sono classificate in :

 PRIMARIE: conseguenza diretta del trauma sulla teca cranica


 SECONDARIE: insorgono a distanza di tempo e sono anche più gravi

Quando un trauma arriva prende l’osso, le meningi e poi il cervello. Le tre meningi dall’esterno all’interno
sono: dura madre, aracnoide e pia madre. Tra questi foglietti meningei esiste uno spazio virtuale:

 SPAZIO EPIDURALE : tra la teca e la dura madre


 SPAZIO SUBDURALE : tra la dura madre e l’aracnoide
 SPAZIO SUBARACNOIDEO: tra l’aracnoide e la pia madre

In ognuno di questi spazi possono collocarsi i cosiddetti TRAUMI EXTRA-CEREBRALI :

 Fratture ossee
 Ematoma epidurale
 Ematoma subdurale
 Emoraggia sub aracnoidea

I traumi che colpiscono il cervello sono i TRAUMI INTRA-CEREBRALI:

 Contusione cerebrale
 Ematoma intracerebrale
 Lesioni assonali diffuse

FRATTURE CRANICHE

La lesione dell’osso è la FRATTURA che può essere:

 LINEARE : bisogna aspettare che guarisca.


 DEPRESSA : i frammenti vanno verso l’interno e spingono sul cervello per cui il paziente va in sala
operatoria se vi è un frammento depresso per più di 2 mm.
 COMMINUTE : una ragnatela di fratture che ricorda il guscio rotto di un uovo.

La classificazione delle fratture è importante per capire qual è il paziente che va in osservazione e quale in
sala operatoria. Non è detto che più grave è la frattura più grave è quello che troviamo all’interno. Ad
esempio nei bambini che hanno una grande elasticità possiamo trovare delle fratture molto lunghe ma
all’interno non troviamo un danno cerebrale proporzionale alla frattura. Una regione da tenere sotto
osservazione quando ci troviamo di fronte ad un trauma cranico è la giunzione occipito-vertebrale che è
una delle cause frequenti di morte.

EMATOMA EPIDURALE

Nello spazio epidurale può crearsi un ematoma perché decorre l’arteria meningea media. Se il paziente è
sfortunato per effetto di un trauma si rompe l’osso i cui frammenti vanno a lacerare l’arteria meningea
media che inizia a zampillare. Man mano che il sangue si raccoglie da un lato abbiamo la teca cranica che
essendo osso non può deformarsi dall’altro questo accumulo di sangue va a comprimere il cervello e si avrà
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la cosiddetta conformazione “a lente biconvessa” : avrà una convessità verso l’esterno perché segue la teca
cranica e una convessità verso l’interno perché spinge sul cervello.

L’ematoma è iperdenso infatti nella TAC appare bianco.

Bisogna definire quanto è grave secondo tre punti:

 Dimensioni
 Quanto più sposta la linea mediana
 Aspetto : sangue coagulato (iperdenso, quindi bianco) e non coagulato (scuro, ci mette qualche
minuto a coagulare). E’ più grave un ematoma misto perché se c’è sangue ancora non coagulato
vuol dire che la fonte è ancora aperta. In questo caso si opera d’urgenza.

Il paziente TALK AND DIE è colui che in poche ore muore anche se inizialmente l’ematoma è piccolo. Non
sempre è di origine arteriosa, ma possono rompersi anche delle vene presenti nello spazio epidurale. Sarà il
tessuto cerebrale a fermare la vena ma non succede sempre così. Gli ematomi molto anteriori o molto
posteriori sono venosi, quelli laterali sono arteriosi.

EMATOMA SUBDURALE

Nello spazio subdurale transitano delle vene a ponte chiamate così perché fanno da ponte tra la corteccia
cerebrale e le meningi. Se queste vene si lacerano si avrà l’ematoma subdurale. Ce ne accorgiamo perché
un lato dell’ematoma segue la teca cranica per cui sarà convesso, il lato interno poiché è di origine venosa
non ce la fa a comprimere il cervello ma si adatta alla superficie del cervello quindi sarà concavo. Viene per
questo definito “a falce”. Per stabilire quanto è grave valgono i criteri precedenti. Per quanto riguarda
l’aspetto è meno importante perché il sangue è di origine venosa per cui è quasi sempre più o meno
coagulato. Anche se è di origine venosa non vuol dire che è meno grave.

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Lo spazio non è lineare ma la pia madre segue il decorso dei vasi all’interno del cervello per cui è uno spazio
che si approfondisce con dei solchi all’interno del cervello. Un frammento dell’osso può raggiungere la
profondità e rompere le vene che decorrono nei solchi liquorali. In questi casi non è grave perché il liquor
spazzerà via il sangue che è inoltre di origine venosa per cui il paziente avrà mal di testa ma recupererà. E’ il
più semplice dei danni diffusi perché prende tutti gli emisferi ma il sangue verrà eliminato. Quando
l’emorragia sub aracnoidea è associata ad un danno del cervello le cose si complicano.
Nella TAC dove si vede nero vuol dire che ha perso cervello. Questo accade probabilmente per due motivi:
- Il sangue che ristagna intorno ad arterie e vene determina una vasocostrizione e il cervello non viene più
nutrito.

-Poiché siamo nello spazio sub aracnoideo quindi molto vicino al cervello è possibile che il sangue sia in
diretto contatto col cervello; il sangue è un agente lesivo.

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CONTUSIONE CEREBRALE

E’ il danno più frequente al cervello che si sviluppa perché il cervello non è aderente alla teca cranica ma tra
cervello, meningi e teca c’è un certo spazio per cui c’è la possibilità di ballottamento del cervello all’interno
della scatola cranica. Se subiamo un urto il cervello andrà a sbattere contro la sua superficie ossea e
meningea ed è per questo che le contusioni sono più frequenti nel polo frontale e nel polo temporale. La
reazione del cervello al danno non è altro che edema, una raccolta di acqua. Si parlerà di contusione
quando abbiamo solo edema, di lacero-contusione quando all’edema si associa il sangue. L’edema è scuro
e ipodenso, il sangue è bianco e iperdenso. Quando il cervello sbatte contro la sua teca cranica si chiama
lesione da colpo. Gli autori americani dicono che quando troviamo la contusione cerebrale sul polo
temporale ricorda il segno dell’oca (becco, testa,collo,busto), sul polo frontale invece ricorda le corna
dell’alce. Al momento dell’urto per prima cosa il cervello sbatte in avanti, subito dopo nella zona
diametralmente opposta si ha il contraccolpo. Per la prima volta interviene la risonanza che permette di
vedere qualcosa di non visibile nella TAC. Quando i focolai lacero-contusivi diventano molto confluenti tra
di loro dalla lacero-contusione si passa al vero e proprio ematoma. Un fattore di rischio in più per un
paziente è l’assunzione di anti-coagulanti che portano alla formazione di sangue subito, e soprattutto
questo sangue può essere anche eliminato si ripresenterà immediatamente. Le lacero-contusioni cerebrali
sono i traumi più frequenti, ma i danni assonali sono i traumi più frequenti nei pazienti che muoiono.

DANNO ASSONALE DIFFUSO

Rappresenta la più comune lesione primaria intracerebrale nelle autopsie dei pazienti deceduti per trauma
cranio-encefalico. L’assone a livello microscopico può presentarsi alterato: stirato, torto, staccato o
compresso. Il danno assonale deriva da forze lineari e torsionali di elevata intensità. (ES: motociclista che
viene disarcionato ha un’accelerazione che ad un certo punto crolla perché trova l’impatto). Gli assoni
hanno un andamento molto lungo dalla grigia (più compatta) alla bianca (meno compatta) e viceversa. La
grigia e la bianca hanno due inerzie differenti, non si fermano allo stesso momento, si tratta di micro-nano
secondi. Questo effetto determina la rottura degli assoni tra grigia e bianca. E’ grave perché se si rompe un
assone si romperanno milioni di assoni. Attualmente se ne parla di più perché con la TAC non si vedono e
perché sono molto aumentati. Attraverso la risonanza il danno assonale si riconosce dalla presenza di
numerosi puntini. Il paziente con danno assonale è colui che ha una clinica grave ma in TAC quasi nulla,
quindi si deve ricorrere alla risonanza magnetica. Il danno assonale viene classificato attraverso tre gradi:

 GRADO 1 : emisferi cerebrali


 GRADO 2 : emisferi, corpo calloso (fa comunicare i due emisferi)
 GRADO 3 : emisferi, corpo calloso, tronco encefalico

I pazienti che sopravvivono ai danni precedenti possono avere dei deficit motori, invece quelli che
sopravvivono ai danni assonali hanno sì deficit motori ma anche di tipo cognitivo.

LESIONI SECONDARIE:

 Edema cerebrale: si vede in 24-48 ore ed è un rigonfiamento diffuso del cervello


 Ernie cerebrali: spostamento di un tessuto dalla sua sede ad un’altra e questo può accadere proprio
al cervello. Distinguiamo tre tipi di ernia:
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 Ernia subfalcina : il cervello può incunearsi al di sotto della falce cerebrale portando con sé
anche i vasi
 Ernia transtentoriale : il cervello può incunearsi a livello del tentorio
 Ernia tonsillare : le tonsille possono incunearsi trascinando sempre con sé i vasi
 Danni vascolari : se i vasi vengono trascinati, non portano più sangue e quindi si hanno le cosiddette
ischemie.

SCOPO DELLO STUDIO NEURORADIOLOGICO :

 Immediata identificazione delle lesioni chirurgiche


 Definizione delle lesioni focali e delle alterazioni diffuse
 Valutazione degli effetti sul compartimento endocranico e sugli equilibri pressori tra i diversi
compartimenti (ernie)
 Valutazione delle congruenza clinica