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Azienda U.L.S.S. 20 di Verona Rev.

00 del
Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio
Cod.
Istruzione operativa
UOC. DIREZIONE Terapia antibiotica empirica Pag.1 di 14
MEDICA Reparti internistici

Istruzione Operativa
Terapia antibiotica empirica

Approvato il : Nome Funzione Firma


Dr. Paolo Montresor Direttore UOC
Direzione Medica

Redazione Verifica
Data Funzione Nome Data Funzione Nome
Luglio Medico Igienista Dr.ssa Agosto 2012 Consulente Dr.Mario
2012 Direzione Medica Serena Infettivologo Cruciani
Pancheri Medicina
Comunitaria –
Dip.
Dipendenze
Consulente Dr.Mario Agosto 2012 Medico Igienista Dr.ssa Diana
Infettivologo Cruciani UOC Direzione Pascu
Medicina Medica
Comunitaria – Dip.
Dipendenze

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UUOO Ospedale San Bonifacio


UUOO Ospedale di Rete di Marzana

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UOC Direzione Medica


UOC Qualità e Accreditamento
Azienda U.L.S.S. 20 di Verona Rev. 00 del
Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio
Cod.
Istruzione operativa
UOC. DIREZIONE Terapia antibiotica empirica Pag.2 di 14
MEDICA Reparti internistici

OGGETTO
Il seguente documento riporta i consigli di terapia antibiotica empirica per le patologie di
più frequente riscontro ed è basato sul testo “The Sanford Guide for antimicrobial
therapy, 2010”.

Si ricorda che le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico sulla
base del giudizio clinico.

Si sottolinea l’importanza di eseguire prima dell’inizio della terapia antibiotica gli esami
atti ad individuare la precisa eziologia dell’infezione in corso in modo da poter in seguito
impostare terapia antibiotica ragionata sulla base dell’isolamento del patogeno.

Si ricorda infine che nel nostro ospedale è possibile avvalersi della consulenza di un
infettivologo.

CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura di terapia antibiotica empirica di seguito descritta fornisce le indicazioni
terapeutiche per pazienti adulti. Al termine della procedura stessa vi sono delle tabelle
sinottiche che riportano i dosaggi degli antibiotici e la via di somministrazione oltre ai
dovuti aggiustamenti per pazienti con ridotta funzionalità renale. Nelle situazioni in cui
sono richieste delle variazioni di dosaggio particolari in relazione alla patologia trattata il
dosaggio è stato inserito nella tabella relativa alla patologia stessa e si intende per
adulti con normale funzionalità renale.
La presente Istruzione operativa è rivolta alle Unità Operative del Dip. Medico
Internistico e del Dip. Riabilitativo degli Ospedali di san Bonifacio e Marzana.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Gilbert David N. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy: Pocket Guide. Sanford 2010.

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici
Polmonite comunitaria Amoxicillina/clavulanato Ceftriaxone (in alternativa Levofloxacina
cefotaxime) + Azitromicina Moxifloxacina
Ampicillina /sulbactam + azitromicina
Se fattori di rischio per MDR quali: Beta lattamici anti Pseudomonas* + Levofloxacina Levofloxacina + Tobramicina
Bronchiettasie o BPCO grave con uso Tobramicina + Azitromicina (Amikacina)
frequente di antibiotici o steroidi, terapia
antibiotica negli ultimi 3 mesi, attuale ricovero
>4 gg., immunosoppressione
* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem
Polmonite ospedaliera: Beta lattamasi anti Pseudomonas* + Levofloxacina o Aztreonam o
Esordio dopo 48 ore di ospedalizzazione Ciprofloxacina/Levofloxacina o Imipenem/Meropenem +
Amikacina/ Tobramicina ± Vancomicina/Linezolid Amikacina/Tobramicina ±
Vancomicina o Linezolid

Lo stesso tipo di trattamento si riserva alla polmonite associate a cure sanitarie: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o
che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90
gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza.

* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

BPCO riacutizzata Amoxicillina/Clavulanato Levofloxacina


Se BPCO grave o uso di antibiotici negli ultimi Levofloxacina Levofloxacina
3 mesi Ampicillina/Sulbactam
Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime)
Se fattori di rischio per Pseudomonas Beta lattamici anti Pseudomonas* Aztreonam
aeruginosa quali: Imipenem/Meropenem
Recente ricovero, frequente uso di antibiotici,
grave BPCO, pregresso isolamento di
Pseudomonas, uso di steroidi sistemici

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici
* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina±Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

Polmonite da aspirazione, Ampicillina/Sulbactam Levofloxacina +


Ascesso/empiema Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Metronidazolo/Clindamicina
Metronidazolo/Clindamicina
Se fattori di rischio per MDR: Piperacillina/Tazobactam ± Vancomicina o Linezolid Aztreonam +
pazienti in emodialisi, sottoposti a Metronidazolo/Clindamicina
chemioterapia ev. o che sono stati in Imipenem/Meropenem
ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti
ricoverati per due o più gg. o che hanno
subito interventi chirurgici negli ultimi 90
gg., pazienti che provengono da case di
cura o lungodegenza.
Batteriuria asintomatica Va trattata solo in caso di gravidanza, immunosoppressione o interventi sulle vie urinarie
Stesso trattamento della cistite non complicata
Cistite non complicata Nitrufurantoina Nitrofurantoina, Fosfomicina
Fosfomicina Trimetoprim/Sulfametossazolo
Trimetorpim/Sulfametossazolo
Amoxicillina/Clavulanato
Pielonefrite senza fattori di rischio per Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Ciprofloxacina
MDR Ciprofloxacina Aztreonam
Ampicillina/sulbactam
Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per
due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza.

IVU complicata: Catetere vescicale e Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Ciprofloxacina ±


stent, alterazioni chirurgiche delle vie Ciprofloxacina Amikacina/Tobramicina
urinarie, idronefrosi, ristagno, reflusso,
post-operatoria, immunodepressi, INFEZIONE GRAVE/ALTO RISCHIO DI MDR INFEZIONE GRAVE/ALTO RISCHIO DI
Beta-lattamici anti Pseudomonas* ± MDR
diabetici.
Amikacina/Tobramicina Aztreonam ± Amikacina/Tobramicina

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici
Qualsiasi IVU nel maschio Meropenem
Prostatite Ciprofloxacina (in alternativa cefotaxime) Ciprofloxacina
Trimetoprim/Sulfametossazolo Trimetorpim/Sulfametossazolo

INFEZIONE GRAVE INFEZIONE GRAVE


Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Gentamicina Ciprofloxacina/Levofloxacina ±
Gentamicina
Prostatite in giovani adulti sessualmente Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Azitromicina Ceftriaxone + Azitromicina
attivi (N. gonorrheae)
Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per
due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza.

*Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

Gastroenterite comunitaria: Ciprofloxacina Ciprofloxacina


Va trattata solo se grave (> 6 scariche/di, Trimetoprim/Sulfametossazolo Trimetoprim/Sulfametossazolo
febbre, tenesmo, presenza di sangue
nelle feci, paziente immunocompromesso
o fragile)
Gastroenterite ospedaliera: trattata come gastroenterite comunitaria ma va testata per Clostridium difficile

Colite da Clostridium difficile SOSPENDERE GLI ANTIBIOTICI NON NECESSARI SOSPENDERE GLI ANTIBIOTICI NON
NECESSARI
Metronidazolo Metronidazolo
Colite da Clostridium difficile grave (febbre Vancomicina o Teicoplanina Vancomicina o Teicoplanina
>38°C, GB> 20000/mm3, albumina < 2,5
mg/dl, età > 65 a., megacolon tossico o
perforazione, colectomia o shock settico):

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici

Peritonite da perforazione intestinale, Piperacillina/Tazobactam Ciprofloxacina + Metronidazolo


rottura di diverticoli, perforazione Ampicillina/Sulbactam Levofloxacina + Metronidazolo
dell’appendice
SE GRAVE:
Ampicillina+Metronidazolo+Ciprofloxacina o
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Peritonite batterica spontanea in Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Ciprofloxacina
cirrotico Piperacillina/Tazobactam Aztreonam
Ampicillina/Sulbactam
Emorragia da varici (profilassi) Ceftriaxone (va iniziato 30 min prima di EGDS); in Ciprofloxacina
alternativa cefotaxime.
Colecistite, colangite Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Aztreonam o Ciprofloxacina +
Ostruzione delle vie biliari Metronidazolo Metronidazolo
Ertapenem Tigeciclina
Tigeciclina
Colecistite, colangite Beta lattamici anti Pseudomonas* (ad es.: Aztreonam o Ciprofloxacina +
Ostruzione delle vie biliari Piperacillina/Tazobactam) ± Amikacina/Tobramicina Metronidazolo +
Grave o associata a fattori di rischio Se si usano Ceftazidime o Cefepime aggiungere Amikacina/Tobramicina
per MDR o in presenza di bilio-entero Metronidazolo Tigeciclina + Amikacina
anastomosi Imipenem/Meropenem ±
Amikacina/Tobramicina
Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti
ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o
lungodegenza.

* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici

Meningite in adulto sano Ceftriaxone 2 g ogni 12h (in alternativa cefotaxime) + Meropenem 2g ogni 8h +
Desametasone Vancomicina 15mg/Kg ogni 12h +
Desametasone
Meningite in paziente Ceftriaxone2 g ogni 12h (in alternativa cefotaxime) +
immunocompromesso, defedato, Ampicillina 2g ogni 4h + Desametasone
SE ALLERGIA A PENICILLINA MOLTO
etilista, età>60aa GRAVE:
Desametasone + Vancomicina 15
mg/Kg ogni 12h +
Trimetoprim/Sulfametossazolo
5mg/Kg ogni 6h + Aztreonam 2g ogni
6h

Considerare l’uso dei


fluorochinolonici (Levofloxacina 750
mg ogni 24h)

Desametasone 10 mg ev. x4 sempre prima della somministrazione dell’antibiotico

Profilassi per l’esposizione a Neisseria Ciprofloxacina 500 mg per os in singola dose Ciprofloxacina 500 mg per os in
meningitidis negli adulti singola dose
Endocardite valvola nativa Ampicillina/Sulbactam 3 g ogni 6h + Vancomicina 15 Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12h +
mg/Kg ogni 12h ± Gentamicina 1mg/Kg ogni 8h Gentamicina 1 mg/Kg ogni 8h
Endocardite uso di droghe EV Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12h + Gentamicina Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12h +
1mg/Kg ogni 8h Gentamicina 1 mg/Kg ogni 8h
Endocardite valvola artificiale Ampicillina/Sulbactam 3g ogni 6h + Vancomicina 15 Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12h +
mg/Kg ogni 12h + Rifampicina 300 mg ogni 8h os/ev ± Gentamicina 1 mg/Kg ogni 8h +
Gentamicina 1 mg/Kg ogni 8h Rifampicina 300 mg ogni 8h os/ev

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Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici
Cellulite/erisipela Ampicillina/Sulbactam o Cefazolina Clindamicina o Tigeciclina
Cellulite grave compresa la Vancomicina/Daptomicina + Piperacillina/Tazobactam Vancomicina/Daptomicina +
fascite necrotizzante (dolore molto forte, Aztreonam
necrosi/ecchimosi, tossicità sistemica,
consistenza lignea, no risposta alla
terapia)
Piede diabetico Amoxicillina/Clavulanato ± Ciprofloxacina/Levofloxacina +
Infezione lieve: cellulite poco estesa, Trimetoprim/Sulfametossazolo Metronidazolo ±
infezione limitata ai tessuti superficiali Trimetoprim/Sulfametossazolo
Piede diabetico Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Ciprofloxacina/Levofloxacina +
Infezione moderata: cellulite estesa, Metronidazolo Metronidazolo ±
infezione dei tessuti profondi (muscoli, Ertapenem Trimetoprim/Sulfametossazolo
tendini, ossa) senza segni sistemici
Piede diabetico Beta lattamici anti Pseudomonas* + Aztreonam + Metronidazolo +
Infezione grave: tossicità sistemica, Vancomicina/Daptomicina Vancomicina/Daptomicina
rischio arto Imipenem/Meropenem
* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

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DEFINIZIONE DI SEPSI
SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica): più di due tra i seguenti segni:
o T>38°C o < 36°C
o FC >90 bpm
o F respiratoria >20 atti/min
o GB >12000/μL
o Sepsi: SIRS + infezione documentata/sospetta
Sepsi grave: sepsi + disfunzione d’organo (ipotensione o ipoperfusione, acidosi lattica, oliguria, alterazione dello stato
mentale)
Shock settico: ipotensione indotta da sepsi (PAO <90 mmHg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione
periferica.

Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici


Sepsi grave o shock settico di Beta lattamici anti Pseudomonas* + Aztreonam + Amikacina/Tobramicina +
eziologia non nota Vancomicina ± Amikacina/Tobramicina Vancomicina
Imipenem/Merrem + Vancomicina ±
Tobramicina/Amikacina
Febbre in neutropenico Beta lattamici anti Pseudomonas* ± Aztreonam + Amikacina/Tobramicina ±
Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina Vancomicina
Imipenem o Merrem ±
Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina
*Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

Infezione del CVC Vancomicina Vancomicina


Daptomicina Daptomicina
Considerare eziologia fungina se fattori
di rischio e sintomatologia persistente
(consulenza infettivologica)
Infezione del CVC inpaziente Vancomicina + beta lattamici anti
neutropenico Pseudomonas*
Imipenem + beta lattamici anti Pseudomonas*
* Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem

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PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA
 Pazienti a rischio:
◦ Pazienti con valvola protesica o portatori di materiale protesico utilizzato per una riparazione valvolare
◦ Pazienti con pregressa endocardite infettiva
◦ Pazienti con patologi congenita cardiaca
 Procedure a rischio:
◦ Tutte le procedure odontoiatriche che prevedono la manipolazione del tessuto gengivale, della regione
periapicale o perforazione della mucosa orale (drenaggio di ascessi, tonsillectomia, ecc.)
◦ Procedure del tratto respiratorio eseguite per trattare un’infezione in corso (es. drenaggio di un ascesso)
◦ Procedure in pazienti con infezione del tratto gastrointestinale o nei casi in cui l’antibiotico sia indicato per
prevenire l’infezione della ferita o la sepsi (se il paziente non presenta infezione la profilassi non è indicata)
◦ Procedure in pazienti con infezione del tratto genitourinario o nei casi in cui l’antibiotico sia indicato per prevenire
l’infezione della ferita o la sepsi (se il paziente non presenta infezione la profilassi non è indicata)
◦ Procedure su cute, strutture cutanee o tessuto muscolo-scheletrico infetto (es. incisione di ascesso)

PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE BATTERICHE


Singola dose 30-60 minuti prima della procedura
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici
Cure Odontoiatriche Amossicillina 2 g per os Clindamicina 600 mg po/ev
Ampicillina 2 g ev Azitromicina o Claritromicina 500 mg po
Tratto respiratorio Cefazolina 1 g ev Vancomicina 1 g ev
Gastrointestinale/genitourinario Amossicillina 2 g per os Vancomicina1 g ev
Ampicillina 2 g ev

Cute, strutture cutanee, ecc Cefazolina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev


Vancomicina 1 g ev

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DOSE ANTIBIOTICI E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE

Beta lattamici eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min NOTE
Amossicillina (PO) 250-500 mg ogni 8h 250-500 mg ogni 8h 250/500 mg ogni 12 h

Amoxicillina/Clavulanato (PO) 1g ogni 8-12h 1g ogni 8-12h 250-500 mg ogni 12h

Ampicillina/Sulbactam (EV) 1,5-3g ogni 6-8h 1,5-3g ogni 8h 1,5-3g ogni 12h

Ampicillina (EV) 1-2g ogni 4-6h 1-2g ogni 6-8h 1-2g ogni 8-12h Endocardite e meningite:
2g ogni 4h
Oxacillina (EV) 2g ogni 4-6h No variazioni No variazioni

Penicillina G (EV) 2-4 MU ogni 4h 2-3MU ogni 4h 2-3MU ogni 4h Endocardite: 4MU ogni
4h
Piperacillina/Tazobactam (EV) 2,25-4,5g ogni 6-8h 4,5g ogni 8h 4,5g ogni 12h

Cefazolina (EV) 1-1,5g ogni 6-8h 1g ogni 8h 0,5g ogni 12h

Cefuroxima (EV) 1-2g ogni 8h 1-2g ogni 8h 0,75g ogni 12h

Ceftriaxone (EV) 1-2g ogni 24h 1-2g ogni 24h 1-2g ogni 24h Meningite: 2g ogni 12h
Cefepima (EV) 1-2g ogni12h 1-2g ogni 24h 0,5-1g ogni 24h Se neutropenia o
meningite: 2g ogni 8h
Aztreonam (EV) 1-2g ogni 6-8h 1-2g ogni 6-8h 2gx1 poi dimezzare la Se neutropenia o
dose meningite: 2g ogni 6h
Aminoglicosidi eGFR >60 ml/min eGFR 40-60 ml/min eGFR 20-40 ml/min eGFR 10-20 ml/min
Gentamicina (EV) 1-1,5 mg/Kg ogni 8h 1-1,5 mg/Kg ogni 12h 1-1,5 mg/Kg ogni 24h 1-1,5 mg/Kg ogni 48h
Tobramicina (EV) 1-1,5 mg/Kg ogni 8h 1-1,5 mg/Kg ogni 12h 1-1,5 mg/Kg ogni 24h 1-1,5 mg/Kg ogni 48h
Amikacina (EV) 5 mg/Kg ogni 8h 5 mg/Kg ogni 12h 5 mg/Kg ogni 24h Dose carico poi
monitorizzare i livelli
Per il dosaggio degli aminoglicosidi utilizzare il Peso Ideale o il Peso Corretto
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Altezza in cm Maschi (peso ideale in Kg) Femmine (peso ideale in Kg)
150 50 50
155 54 53
160 58 55
165 61 57
170 65 60
175 69 62
180 72 65
185 76 67
190 80 70
195 84 72
Pazienti NON obesi: utilizzare il peso ideale a meno che il peso attuale sia inferiore
Pazienti Obesi: utilizzare il peso corretto
Peso corretto = peso ideale + 0,4 x (peso attuale-peso ideale)

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Carbapenemici eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min NOTE
Meropenem 1 g ogni 8h 1g ogni 12h 0,5g ogni 12h Se meningite o
infezione grave o
pazienti obesi: 2g
ogni 8h
Imipenem/Cilastatina 2g ogni 8h 2g ogni 12h 1g ogni 12h Se infezione
grave: 50
mg/Kg/die (max 4
g/die)
Ertapenem 0,5g ogni 6-8h 0,5g ogni 6-8h 0,25-0,5g ogni 12h
Chinolonici eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min
Levofloxacina (PO/EV) 250-750 mg ogni 24h 500 mg x 1 poi 250 500 mg x 1 poi 250
mg ogni 24h mg ogni 48h
Ciprofloxacina (PO) 500-750 mg ogni 12h 250-500 mg ogni 12h 250-500 mg ogni 24h
Ciprofloxacina (EV) 400 mg ogni 8-12h 200-400 mg ogni 12h 200-400 mg ogni 24h
Anti MRSA eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min
Vancomicina (EV) 15 mg/kg ogni 12h 15mg/kg ogni 24h 15 mg/kg ogni 48-96h
Vancomicina (OS) 125 mg ogni 6h idem idem
Teicoplanina (EV, IM) 6-12 mg/kg ogni 24h 6-12mg/kg ogni 48h 6 mg/kg ogni 48h
Linezolid (EV) 600 mg ogni 12h idem idem
Linezolid (OS) 400-600 mg ogni 12h idem idem
Daptomicina 4-6 mg/kg ogni 24h idem 4-6 mg/kg ogni 48h
Tigeciclina 100 mg x 1 poi 50 mg idem idem
ogni 12h
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Macrolidi eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min
Azitromicina (OS/EV) 500 mg ogni 24h idem idem
Claritromicina (OS/EV) 500 mg ogni 12h idem idem
Varie eGFR >50 ml/min eGFR 30-50 ml/min eGFR 10-30 ml/min
Clindamicina EV 600-900 mg ogni 8h idem idem
Metronidazolo (EV) 500 mg ogni 8-12h idem idem
Metronidazolo (OS) 250-500 mg ogni 6-8h idem idem
Trimetoprim/Sulfametossazolo 5mg/kg ogni 6h idem 50% della dose
Nitrofurantoina 50-100 mg ogni 6h controindicata controindicata
Fosfomicina 3g (1 bustina) Assenza di dati Assenza di dati
ripetibile dopo 24 h

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