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POST-OPERATORIO
CORSO ITINERANTE
AAROI-SIAARTI 2002
DOTT. S. BONARELLI
AZIENDA USL DI CESENA
U.O. ANESTESIA - TER. INT. POST. OP.
LINEE GUIDA PER LA REALIZZAZIONE
“DELL’OSPEDALE SENZA DOLORE”
FASI PROCEDURALI
FASE PRELIMINARE
• IDENTIFICAZIONE DEL RESPONSABILE LINEE GUIDA
• COSTITUZIONE COMITATO “OSPEDALE SENZA DOLORE”
FASE FORMATIVA
FASE INFORMATIVA
FASE DI PRIMA APPLICAZIONE
FASE DI APPLICAZIONE ORDINARIA
Da ASA, 1995
• INTERVENTO
• PAZIENTE
SORGENTE SOMATICA
D
PERDITA DELLA POSIZIONE SOCIALE E DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE
P
PERDITA DI PRESTIGIO SUL LAVORO E DI MANCANZA DI VISITE DA PARTE DI
GUADAGNO R AMICI
E R
PERDITA DEL RUOLO IN FAMIGLIA S
DOLORE A RITARDI NELLE DIAGNOSI
STANCHEZZA CRONICA ED INSONNIA S B MEDICI IRREPERIBILI
I
TOTALE B
SENSO DI ABBANDONO IRRITABILITA’
O I
ALTERAZIONI DELL’ASPETTO A FALLIMENTO TERAPEUTICO
N
E
ANSIA
PAURA DELL’OSPEDALE O DEL
RICOVERO PAURA DEL DOLORE
ASA, 1995
• ANALGESIA PRE-EMPTIVE
• ANALGESIA “BILANCIATA MULTIMODALE”
• NUTRIZIONE
• RIABILITAZIONE ACUTA
• PREVENZIONE DI SINDROMI DOLOROSE
CRONICHE
Tre Definizioni:
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
- VIA INTRAMUSCOLARE/SOTTOCUTANEA
- VIA ENDOVENOSA - ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
- A DOSI REFRATTE - ORALE - SUBLINGUALE
- INFUSIONE CONTINUA -TRANSDERMICA
- PCA / ANALGESIA CONTINUA + PCA -RETTALE
ANALGESIA EPIDURALE
- PCEA / INFUSIONE CONTINUA
ANALGESIA SUBARACNOIDEA
ANALGESIA INTRAPLEURICA
BLOCCHI PERINEURONALI
- INFUSIONE CONTINUA / PCA
PCA EV 6
Da De Nicola A, 1998
CORSO ITINERANTE AAROI-SIIARTI 2002
Il dolore post-operatorio
DOTT. S. BONARELLI
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEI FANS
NEL DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO
- NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI I FANS DA SOLI NON SONO
IN GRADO DI CONTROLLARE EFFICACEMENTE IL DOLORE NELLA
CHIRURGIA MAGGIORE
- I FANS SONO EFFICACI DA SOLI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
MEDIO E MODERATO
- I FANS SPESSO RIDUCONO IL FABBISOGNO DI OPPIACEI. UNA
SIGNIFICATIVA RIDUZIONE E’ STATA DIMOSTRATA SOLO IN ALCUNI
STUDI
- LA QUALITA’ DELL’ANALGESIA CON OPPIACEI E’
SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATA DALLA CONTEMPORANEA
SOMMINISTRAZIONE DI FANS
- I FANS AUMENTANO I TEMPI DI COAGULAZIONE E, SECONDO
ALCUNI STUDI, INCREMENTANO LE PERDITE EMATICHE
http://www.siaarti.org
LIVELLO A:
1. I FANS NON VANNO UTILIZZATI DA SOLI NELLE PRIME 24 ORE
DOPO CHIRURGIA GENERALE MAGGIORE
2. SONO EFFICACI DA SOLI NELLE SECONDE 24 ORE IN ALCUNE
SITUAZIONI
3. MIGLIORANO LA QUALITA’ DELL’ANALGESIA BASATA SUGLI
OPPIOIDI
LIVELLO C
1. RIDUCONO GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI
2. SOMMINISTRATI NEL POST-OPERATORIO AUMENTANO IL
RISCHIO DI SANGUINAMENTO
• AUTOSOMMINISTRAZIONE DELL’ANALGESICO
SECONDO LE NECESSITA’ INDIVIDUALI.
• MINOR CONCENTRAZIONE ANALGESICA
EFFICACE (STEADY-STATE PLASMATICO DEL
FARMACO)
• IN CASO DI DOLORE DI INTENSITA’ MEDIO-
ALTA
CONTROINDICAZIONI
INDICAZIONI ALLA PCA
ALLA PCA
PERSONALE MEDICO ED
PAZIENTI CON DOLORE INCIDENT
INFERMIERISTICO NON PREPARATO
RIFIUTO DEL PZ: LOCUS OF
DOLORE NON COSTANTE
CONTROLL ESTRINSECO
STRETTA FINESTRA TERAPEUTICA PER
MALATTIE CONCOMITANTI
ETA’ ESTREME
INCAPACITA’ DEL PZ DI
BAMBINI > 8 ANNI
COMPRENDERE LA TECNICA
ANAMNESI CON ABUSO FARMACI O
LOCUS OF CONTROL INTRINSECO
ALCOOL
Bolo (mg) Morfina 1 Si consiglia di ridurre queste dosi nei pazienti di età
Meperidina 10 > 70 anni
Fentanyl 0.02
Tramadolo 20
Durata della Non in tutte le pompe infusionali è possibile impostare queste variabile.
dose Quando possibile conviene utilizzare la dose più rapida
Lockout 5 – 8 minuti
Dose limite Morfina 30 mg (o Può essere necessario variare queste dosi in funzione
dosi equivalenti dell’età o di precedenti trattamenti prolungati con
di altri farmaci)
ogni 4 ore
oppiacei
LINEE GUIDA SIAARTI 2000
Diluizione
consigliata
Infusione Latenza Durata (mg/ml)
Farmaco Bolo EP/IT (mcg) (min) EP
EP (h)
mcg/kg/h
EP IT EP IT
30- 12-
Morfina 40-100/4-20 2-20
90 24
12-24 15-30 0.02-0.04
10-
Sufentanyl 10-50/2-10 0.01-0.6
20
5-10 4-6 2-4 0.0005
ESEMPI:
BUPIVACAINA 0,625% + FENTANYL 2 mcg/ml
BUPIVACAINA 0,125% + FENTANYL 5 mcg/ml
BUPIVACAINA 0,125% + MORFINA 0,025-1 mcg/ml
MISURAZIONE SOGGETTIVA
A DIMENSIONE SINGOLA
1. SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS)
2. SCALA NUMERICA VERBALE (VNS)
3. SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS)
SCALA VAS
•SEMPLICITA’
VANTAGGI •INDIPENDENZA DALLA LINGUA
•FACILMENTE RIPETIBILE
•MONODIMENSIONALE
•TENDENZA AL RAGGRUPPAMENTO AI NUMERI CENTRALI
SVANTAGGI •LIMITI IMPOSTI CON GLI ESTREMI ASSOLUTI
•RISPOSTE INFLUENZATE DA CARATTERISTICHE
PSICO-FISICHE
•TASSO DI INSUCCESSO DI CIRCA IL 7%
DOTT. S. BONARELLI
AZIENDA USL DI CESENA
U.O. ANESTESIA - TER. INT. POST. OP.
INTENSITA’ DEL DOLORE POST-OP. SECONDO LA SEDE
D’INTERVENTO: CHIRURGIA GENERALE
LIVELLO DOLORE
INTERVENTO POSTOPERATORIO
PROTOCOLLO
Appendicectomia Basso-medio A-B
Ernia inguinale Basso-medio A-B
Ernia ombelicale Basso-medio A-B
Emorroidectomia Medio-alto B-C
Cisti sacrococcigea Medio-alto B-C
Fistola anale Medio-alto B-C
Amputazione arto inf. Medio-alto B-C
Colecistectomia e vie biliari Medio-alto B-C
Ano praeternaturale Medio-alto B-C
Mastectomia Medio-alto B-C
Tiroidectomia Medio-alto B-C
Epatectomia Elevato D
Gastroresezione Elevato D
Resezione intestinale Elevato D
Miles-Dickson Elevato D
Esofagotomia toracotomica Elevato D
Modificato da A. De Nicola, 1997
LIVELLO DOLORE
INTERVENTO PROTOCOLLO
POSTOPERATORIO
Cistectomia Elevato D
Nefrectomia Elevato D
LIVELLO DOLORE
INTERVENTO PROTOCOLLO
POSTOPERATORIO
Isterectomia
Medio-alto B-C
laparotomia
B : ANALGESIA EV IN INFUSIONE
CONTINUA CON POMPA ELASTOMERICA
B1: TRAMADOLO 15 mg/h
B2: KETOROLAC 4 mg/h (max 2 die)
B3: TRAMADOLO +KETOROLAC 10 mg+3mg/h
B4: MORFINA 1-3 mg/h
L’Anestesista
……………………………………………
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Il dolore post-operatorio
DOTT. S. BONARELLI
PROTOCOLLO D: ANALGESIA EPIDURALE CONTINUA
(Compilazione a cura dell’Infermiere di Reparto)
MONITORAGGIO PRIMA GIORNATA – Raccolta ogni 4 ore
Diu-
ORA VAS VRS S.H. S.S. PA FC FR Altro Inf.
resi.
Legenda:
VAS: SCALA ANALOGICA VISIVA 1……………10
VRS: SCALA VALUTAZIONE VERBALE: DOLORE ASSENTE - LIEVE - MODESTO - GRAVE
S. H.: SCALA DI HOLIMEN (PERDITA DI SENSIBILITA’) DA 0 a 3:
0=AVVERTE LA NORMALE SENSAZIONE DI PUNTURA, 1=COME 0 MA CON INTENSITA’ MINORE
2=NON AVVERTE LA PUNTURA MA SENTE TOCCARE (ANALGESIA), 3=NON HA ALCUNA PERCEZIONE
(ANESTESIA)
SS: SCALA DI SEDAZIONE, 0=PZ SVEGLIO ED ATTENTO, 1=PZ ASSOPITO MA RISVEGLIABILE CON
STIMOLI VERBALI, 2=PZ SONNOLENTO RISVEGLIABILE CON STIMOLI FISICI,
Segue->
Diu-
ORA VAS VRS S.H. S.S. PA FC FR Altro Inf.
resi.
Legenda:
VAS: SCALA ANALOGICA VISIVA 1……………10
VRS: SCALA VALUTAZIONE VERBALE: DOLORE ASSENTE - LIEVE - MODESTO - GRAVE
S. H.: SCALA DI HOLIMEN (PERDITA DI SENSIBILITA’) DA 0 a 3:
0=AVVERTE LA NORMALE SENSAZIONE DI PUNTURA, 1=COME 0 MA CON INTENSITA’ MINORE
2=NON AVVERTE LA PUNTURA MA SENTE TOCCARE (ANALGESIA), 3=NON HA ALCUNA PERCEZIONE
(ANESTESIA)
SS: SCALA DI SEDAZIONE, 0=PZ SVEGLIO ED ATTENTO, 1=PZ ASSOPITO MA RISVEGLIABILE CON
STIMOLI VERBALI, 2=PZ SONNOLENTO RISVEGLIABILE CON STIMOLI FISICI,
Segue->
ATTENZIONE
SE:
(1) VAS > 3
CONTATTARE IL MEDICO
ANESTESISTA (Tel……………...)
(2) VRS > MODESTO
(3) S. H. > 2 SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE L’INFUSIONE
DI FARMACI (3-4-5-6-8)
(4) S. S. > 2
(5) PAS < 80 mmHg TENERE SEMPRE PRONTO:
-Atropina 1 mg diluito in 10 ml s. f.
(6) FC < 50 bpm
-Efedrina 25 mg diulita in 10 ml s. f.
(7) FR < 8/min -Naloxone 400 mcg in 10 ml s. f.
(8) FR > 25/min -Materiale per assistenza respiratoria