La polisonnografia ed i disturbi respiratori

nel sonno in età pediatrica

Baveno, 7-9 settembre 2017

Il resoconto dei vincitori dei contributi formativi della SIMRI

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La polisonnografia ed i disturbi respiratori
nel sonno in età pediatrica
Baveno, 7-9 settembre 2017

INDICE
1. Studio dei marcatori delle vie aeree: un valore aggiunto? (Carlo De Pieri - Udine)
2. Indicazioni della PSG nei pazienti respiratori cronici (Chiara Franzonello - Catania)
3. DRS: caccia agli indizi (Velia Malizia - Palermo)
4. Polisonnografia completa: indicazioni e interpretazione (Maria Papale - Catania)
5. Insonnia: terapia comportamentale e melatonina (Gianmaria Terragni - Chieri)

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 1 - “Studio dei marcatori di infiammazione delle vie aeree:
un valore aggiunto?”
Resoconto a cura di: Carlo De Pieri - carlodepieri@gmail.com
Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine

Nella obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) è stata dimostrata una componente flogistica delle
vie aeree. In particolare è stata descritta a livello del naso e della mucosa dell’uvula, oltre che
iperreattività bronchiale. Al contrario, ci sono pochissimi dati in Letteratura per quanto riguarda la
presenza di infiammazione bronchiale propriamente detta. I pochi dati disponibili riguardano il
profilo di markers infiammatori e di stress ossidativo come l’8-penatno, l’esapentano e IL.6;
tuttavia la caratterizzazione del profilo di cellularità bronchiale è carente.

Le indicazioni per eseguire correttamente la raccolta dello sputo indotto sono state pubblicate da
un gruppo di lavoro a guida P.L. Paggiaro e pubblicate su ERJ nel 2002. In particolare, dopo aver
adeguatamente istruito il genitore e controllato la sicurezza dell’equipaggiamento, si procede con
la misura del FEV1 pre-broncodilatatore. Dopo di che si somministra salbutamolo 200 ug e dopo
10 minuti ripetuta la misura del FEV1. Viene inalata a questo punto una soluzione di ipertonica al
3% o 4,5% o con concentrazioni crescenti fino al 5%. Il FEV1 viene misurato dopo ogni inalazione
della soluzione ipertonica, ma va interrotta se c’è una riduzione maggiore del 20% rispetto al
basale. A questo punto viene chiesto al paziente di sputare a 5-10-15-20 minuti di distanza, o ogni
qual volta lo richieda spontaneamente.

Lo sputo viene processato per contare la componente cellulare contenuta e testare

l’immunochimica. In particolare il campione va processato il più rapidamente possibile e
comunque entro le 2 ore dalla raccolta. L’omogeneizzazione dello sputo viene ottenuta tramite
l’utilizzo del ditiotreitolo (DTT) o il ditioeritriolo per rompere i legami disolfuro che sono presenti
nel muco e liberare le cellule. Le cellule che non sono infatti liberate dal muco non sono ben
visualizzabili. I valori normali di cellularità per i campioni di sputo sono stati definiti nel 2000 dal
gruppo di lavoro guidato da Spavanello sul AJRCCM, e sono utilizzabili come metodo di paragone.
Lo sputo, ricco in neutrofili (27%)e macrofagi (69%), presenta anche popolazioni cellulari ma in
minore percentuale. Ad ogni modo è stato in seguito dimostrata come la riproducibilità delle
popolazioni cellulari sia buona, in particolare per quanto riguarda gli eosinofili. I pazienti con
disturbi respiratori del sonno e OSAS in particolare hanno una importante componente di
infiammazione bronchiale attestata dall’aumento dei neutrofili sul campione di sputo. Un altro
studio che supporta ciò, è stato effettuato misurando il livello di ICAM-1 e IL-8 nel plasma e nel
condensato dell’esalato. In particolare questi mediatori associati all’infiammazione sono stati
misurati in pazienti con OSA e obesi, in pazienti con OSA non obesi, in pazienti con obesità e non
OSA e in soggetti sani. L’incremento maggiore di questi mediatori si è avuto nei pazienti con
comorbidità di obesità e OSA, ma risultano maggiori che nel controllo sano anche se presi
singolarmente. L’OSAS determina una flogosi delle vie aeree in maniera maggiore dell’obesità,

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ma, in uno studio dove si va a indagare l’effetto della comorbidità di COPD e OSAS, minore se
comparata alla COPD singolarmente.

Uno studio del gruppo di Taillè-d’Ortho ha dimostrato come l’OSA, con la sua componente
infiammatoria vada a influenzare negativamente un’altra importante malattia infiammatoria
bronchiale, ossia l’asma. In particolare l’OSA moderata influenza il remodelling delle vie aeree e
con esso la percentuale di neutrofili ivi presenti. L’incremento della componente neutrofila dello
sputo nei soggetti con OSA è confermata anche nella popolazione pediatrica. Lo studio di un
marcatore di infiammazione delle vie aeree molto diffuso come il nNO ha dimostrato come
entrambi i bambini che hanno OSA o semplicemente russano presentano un incremento della
infiammazione delle vie aeree nei bambini sovrappeso. Questo dato, unito a quello secondo cui
l’obesità singolarmente in età pediatrica non comporta un incremento della flogosi delle vie aeree
fa capire quale sia il peso dell’OSA e del russamento in questi soggetti. Infine è stato dimostrato
come bambini con OSA presentano un incremento di H2O2 nel concentrato di esalato del mattino,
così come livelli di leucotrieni direttamente correlati alla severità della flogosi presente. Questi
dati, uniti al riscontro di una flogosi non solo locale, ma sistemica (testimoniata dall’aumento della
PCR) nei bambini con apnee ostruttive, testimoniano come lo stato infiammatorio di questi
bambini sia elevato e di come venga ridotto in maniera significativa dalla terapia come
l’adenotonsillectomia.

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 2 - “Indicazioni della PSG nei pazienti respiratori cronici”
Resoconto a cura di: Chiara Franzonello - franzo.chiara@gmail.com
Broncopneumologia Pediatrica, Università degli Studi di Catania

La relazione della Dott.ssa Bignamini ha evidenziato come la polisonnografia (PSG) trovi ampia
indicazione nello studio dei pazienti affetti da patologie respiratorie croniche sia primitive che
secondarie. È importante sottolineare come i livelli di saturazione di O2 (Sat.O2) diurna non sono
predittivi dell’ipossia notturna; infatti, non è inusuale il riscontro di desaturazioni notturne, anche
con Sat.O2 normale durante la veglia. Quanto appena detto si riscontra, ad esempio, in bambini
ex-prematuri affetti da broncodisplasia. La PSG risulta fondamentale per valutare la qualità del
sonno, che permette un corretto sviluppo globale del bambino, per eseguire aggiustamenti del
setting ventilatorio dei pazienti sottoposti a ventilazione o per un eventuale svezzamento, per
diagnosticare la presenza d’incoordinazione toraco-addominale, di respiro periodico o di apnee
(centrali, ostruttive e/o miste), che possono persistere sino a fasce di età più avanzate.
Nonostante non è stato dimostrato un chiaro rapporto causale, è raccomandato eseguire la PSG in
pazienti affetti da asma cronico non controllato con sintomatologia notturna e/o russamento. I
pazienti affetti da Fibrosi Cistica (FC) dovrebbero essere sottoposti a PSG in fase precoce di
malattia al fine di intercettare, indipendentemente dal peso e dai parametri funzionali respiratori,
l’iniziale declino della funzionalità polmonare inteso come incremento della frequenza respiratoria
notturna, presenza di desaturazioni durante il sonno e/o alterazioni degli scambi gassosi. Infatti
vari studi in letteratura dimostrano l’efficacia di ventilazione non invasiva in pazienti con FC con le
suddette caratteristiche, piuttosto che ossigenoterapia a lungo termine. Infine, la PSG dovrebbe
essere eseguita ogni 6-12 mesi in tutti i pazienti che eseguono ventilazione al fine di titolare il
setting ventilatorio e di valutare la possibilità di un eventuale svezzamento dall’assistenza
ventilatoria o di decannulazione in soggetti portatori di tracheostomia cronica.

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 3 - “DRS: caccia agli indizi”
Resoconto a cura di: Velia Malizia - velia.malizia@ibim.cnr.it
Istituto di Biomedicina e Immunologia Molecolare (IBIM)
Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) – Palermo

Durante il convegno “La polisonnografia ed i disturbi respiratori del sonno in età pediatrica”
organizzato dalla SIMRI (Baveno, 7-9 settembre 2017), la Prof.ssa Maria Pia Villa ha svolto
un’interessante relazione dal titolo “DRS: caccia agli indizi”.

Il bambino con respirazione orale non va mai sottovalutato. La presenza di respirazione orale non
è fisiologica, ma è un’alterazione patologica dello schema respiratorio abituale e si innesca quando
aumentano le resistenze delle vie aeree superiori.

La Prof.ssa Villa ha illustrato quali sono gli indizi principali che vanno ricercati attraverso una
accurata anamnesi ed in particolare l’età di esordio, la durata e la frequenza dei sintomi
respiratori, l’andamento clinico nel tempo ed un attento esame obiettivo delle vie aeree superiori.

Nella raccolta dell’anamnesi vanno indagati i seguenti aspetti: l’eventuale presenza di russamento,
intensità del russamento, frequenza settimanale, il verificarsi di apnee, la presenza notturna di
respiro forzato e/o di una respirazione orale. E’ inoltre molto importante valutare alcuni elementi
del comportamento notturno (sonno agitato, frequenti risvegli, urla e pianto, enuresi, bruxismo,
incubi, sudorazione notturna, ore del sonno) e diurno (stanchezza, sonnolenza eccessiva,
irrequietezza/nervosismo, cefalea, alitosi, scarso rendimento scolastico, ore del sonno di giorno).

Nell’esame obiettivo vanno considerati i dati antropometrici, l’aspetto delle cartilagini nasali alari,
la pervietà nasale, l’ostruzione nasale, il setto nasale, la valutazione del grading tonsillare,
l’occlusione scheletrica, il Friedman palate position, la forma del palato. Va inoltre valutato il
fenotipo considerando dimensione orizzontale e verticale del volto.

Ad ognuno di questi parametri va attribuito un punteggio che ci permetterà di avere uno score
utile nella valutazione clinica e nella scelta di eventuali esami di approfondimento, come ad
esempio la poligrafia e successive scelte terapeutiche

Possiamo concludere che il rilevamento critico dei segni e dei sintomi ci permette di arrivare
all’elaborazione di una corretta diagnosi.

La conoscenza, la diagnosi ed il trattamento precoce dell’OSAS evitano gravi complicanze.

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 4 - “Polisonnografia completa: indicazioni e interpretazione”
Resoconto a cura di: Maria Papale – mariellapap@yahoo.it
UOC Broncopneumologia Pediatrica- Università degli Studi di Catania

Il Dott. Zucconi introduce la propria relazione con gli ultimi aggiornamenti riguardanti i dati
eziopatogenetici, clinici, diagnostici e terapeutici della “Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
(OSAS)”. Si è sottolineato come l’OSAS sia una malattia ad eziologia multifattoriale dovuta sia a
cause di natura anatomica che determinano un restringimento delle vie aeree superiori sia di
natura funzionale, cioè associate a disturbi neurologici in grado di deprimere il normale tono
muscolare dei muscoli faringei. La Polisonnografia (PSG) completa, come confermato dalle ultime
linee guida AASM, risulta essere ancora il gold standard per la diagnosi di OSAS. Le indicazioni
principali alla PSG completa sono:

- Presenza di sintomi suggestivi di disturbi del sonno di natura ostruttiva, soprattutto in pazienti
con ipertrofia adenotonsillare, obesità, anomalie craniofacciali, patologie neuromuscolari,
patologie complesse (S. Down, Prader-Willi, ecc).
- Persistenza di sintomatologia ostruttiva durante il sonno e/o follow-up post-adenotonsillectomia
- Valutazione dell’efficacia dei trattamenti ortodontici
- Titolazione della Ventilazione non Invasiva in pazienti con OSAS.

La prima analisi di una PSG consiste nel riconoscimento degli stadi del sonno (tramite ritmi corticali
theta, alpha, beta e delta); l’operatore deve, pertanto, indicare la fase del sonno identificata in
base ai criteri standard: fasi di sonno ad onde lente (N-REM1, N-REM2, N-REM3) e sonno REM
(Rapid Eye Movement) caratterizzato da ipotonia muscolare ad eccezione del muscolo diaframma.
Il montaggio PSG include almeno 6 canali elettroencefalografici (frontali, centrali, occipitali),
oculogramma, elettromiogramma di superficie (muscolo miloioideo, muscoli pretibiali),
elettrocardiogramma e frequenza cardiaca, flusso oro-nasale, sensori per il movimento toraco-
addominale, saturimetria e posizione corporea. Riguardo i parametri respiratori, gli eventi
vengono in genere distinti in ipopnee (riduzione dell’ampiezza del flusso inspiratorio pari al 50%
del pattern del paziente) ed apnee (riduzione di almeno 90% dell’ampiezza del flusso inspiratorio).
Le apnee si dividono in centrale, ostruttiva e mista in base alla comparsa o meno dell’azione dei
muscoli accessori dell’inspirazione. Tipicamente un evento apnoico è definito ostruttivo in assenza
di flusso aereo associato a continui movimenti toraco-addominali, per una durata di almeno 2 cicli
respiratori consecutivi, mentre un evento di tipo centrale è riconosciuto come assenza di flusso
aereo e di movimenti toraco-addominali, di durata almeno due cicli respiratori che può associarsi a
bradicardia e/o desaturazione. Per quanto riguarda la saturazione di ossigeno (parametro
ottenuto dall’apposito trasduttore che consente anche di evidenziare, in alcuni casi la frequenza
cardiaca e l’onda pletismografica), vengono identificati come eventi di desaturazione variazioni di
almeno il 3% rispetto alla baseline del soggetto (associati o meno a un arousal
elettroencefalografico ovvero evento che consiste in una variazione elettroencefalografica).
Identificati gli eventi respiratori, si ottengono vari indici tra cui l’indice di Apnea/Ipopnea (AHI)
definito come il numero di apnee e ipopnee presenti per ogni ora di sonno spontaneo, l’indice di
desaturazione di ossigeno (ODI) per ora di sonno, la saturazione media e il nadir di saturazione.
Tali eventi devono essere identificati esclusivamente nei periodi di sonno e non in quelli di
risveglio e/o di veglia intrasonno.

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 5 - “Insonnia: terapia comportamentale e melatonina”
Resoconto a cura di: Gian Maria Terragni - gianmaria.terragni@teletu.it
Dirigente Medico - Reparto di Pediatria - Responsabile ambulatorio di Allergologia Pediatrica -
ASLTO5 - Ospedale Maggiore di Chieri

La dottoressa Luana Nosetti ha presentato una relazione inerente l’insonnia nel bambino e i suoi
possibili trattamenti: la melatonina e la terapia comportamentale (quest’ultimo argomento
presentato da una dottoressa del suo gruppo). L’insonnia nei primi due anni di vita ha una
incidenza intorno al 20-30%; Dai tre anni è intorno al 15%. L’insorgenza dei risvegli avviene
prevalentemente in fase REM. Il numero dei risvegli diminuisce con l’età ma rimane costante la
durata. Viene presentato un algoritmo per un interrogatorio sulla qualità e natura dei disturbi del
sonno:

BEARS
Bedtime resistence and delayed sleep onset
Excessive daytime sleepiness
Awakening during the night
Regularity pattern e duration of sleep
Snoring or other symptoms of sleep disordered breathing

TERAPIA:
• Melatonina
• Tripotofano : precursone della serotonina la cui efficacia è provata nel pavor nocturnus a 1
– 2 mg/kg/die all’addormentamento: stabilizza il sonno
• Ferro se carenza: sindrome delle gambe senza riposo
• Antistaminici: idrossizina, difenidramina, trimeprazina, prometazina: non nel primo anno di
vita

MELATONINA: è un ormone prodotto dalla ghiandola pineale. La sintesi e il rilascio sono stimolati
dall’oscurità ed inibiti dalla luce. La sua produzione ha un picco tra le 2 e le 4 di notte; viene
metabolizzata a livello epatico e l’80-90% è convertita a 6-sulfatossi melatonina. Gli effetti sono
molteplici e non tutti ancora chiari ma sicuramente interviene nella regolazione dei ritmi biologici:
agisce come un segnatempo interno, sincronizzando le funzioni cicliche dell’organismo animale.
Ha anche effetti antiossidanti e anti infiammatori. La secrezione notturna della melatonina varia
anche in relazione all’età: nei primi tre mesi di vita è molto scarsa e tende poi ad aumentare
durante l’infanzia.

Il picco notturno massimo è stimato:

250 pg/ml tra 1 – 3 anni

210 pg/ml tra 3-5 anni
120 pg/ml tra 8-15 anni
Poi discesa ai valori dell’adulto (70 pg/ml). Le concentrazioni diurne indipendenti dall’età sono
circa tra 4 – 10 pg/ml.
Il feto riceve la melatonina dalla mamma attraverso la placenta seguendo le variazioni circadiane
materne con un incremento dalla 24° w fino al termine. Se alla nascita si valuta il metabolita
urinario (aMT6s) si distinguono neonato maturi con riduzione al mattino del metabolita (sonno più
regolare) e immaturi con incremento del metabolita al mattino e sonno più frammentato.
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A chi dare la melatonina?
• DRS
• Insonnia
• Malattie neurocomportamentali e autismo
• Jet lag
• ADHD
• Tumori
• Broncodislasici
• Neonati asfittici in associazione a ipotermia
• Malattie neurologiche (sclerosi tuberosa, Rett..)

DOSE:
0,5 – 1 mg sotto l’anno di età
2,5 – 3 mg in tutte l’età pediatriche fino alla pubertà
5 mg adolescente
Non ci sono studi sotto l’anno ma visto l’assenza di effetti collaterali e il fatto che la produzione
endogena non viene alterata si può dare sopra i 6 mesi.
QUANDO?
L’ora di utilizzo è importante per il successo del trattamento.
Nelle forme di disturbo inizio sonno: 1 ora – 30 minuti prima addormentamento
Nelle forme di ritardo o avanzamento di fase è utile conoscere il Dim Light Melatonin Onset
dosando il metabolita urinario
Considera che il picco è di 2 – 3 ore ed emivita 4 ore
SICURA?
Utilizzo sicuro. Non effetti anche dopo 1 – 2 anni consecutivi.
Se utilizzato a dosi giuste non interferisce sulla melatonina endogena, non peggiora epilessia, non
dà dipendenza, non interferisce sullo sviluppo puberale.

TERAPIA COMPORTAMENTALE: come aiutare il bambino a dormire meglio:

• Mettete il bambino nel lettino o nella culla ancora sveglio

• Dategli un oggetto per addormentarsi
• Seguito orari regolari durante il giorno
• Cercate di instaurare un rituale per addormentamento
• Separate bene le attività che fa di giorno da quelle che fa di sera
• Insegnate che la notte è fatta per dormire
• Scegliete insieme le cose da fare prima di andare a dormire (quale pigiama, quale canzoncina?)
• Ricordate al bambino con un certo anticipo quando arriva l’ora di andare a dormire
• Durante i pasti notturni interagite il meno possibile
• Incoraggiate il bambino ad addormentarsi da solo
• Mantenere ritmi e orari regolari
• Evitate di addormentarlo in braccio o al seno /biberon
• Evitate di farlo stancare pensando che si addormenti più facilmente

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OTTO CONSIGLI per i genitori

1. Sonnellini diurni sono legati all’età e cmq dovrebbero essere evitati sonnellini diurni troppo
frequenti e lunghi e in orario serale
2. Pancia in su e non coprirlo troppo
3. Mettere a letto o svegliare il bambino sempre alla stessa ora ogni giorno
4. Dormire in ambiente confortevole e tranquillo, non eccessivamente illuminato e con
temperatura costante
5. Evitare il consumo di cibo e bevande che contengono caffeina (coca, caffè, tea, cioccolata)
alcune ore prima dell’addormentamento
6. Aiutate il bambino ad associare il letto con il sonno: per questo cercate di far addormentare il
bambino nella sua stanza e non in braccio e in altri luoghi o di tranquillizzarlo con biberon
7. Programmate la notte come momento dedicato al sonno lasciando che il bambino concentri le
sue attività durante il giorno: non fate giocare il bambino prima dell’ora di addormentamento
8. Se il bambino piange andate vicino rassicuratelo possibilmente senza toglierlo dal letto. Non
accendete luci forti e mantenete il tono della voce minimo senza fare confusione

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