rev. 00 del 01.03.

2014

[Nome cliente]

REGISTRO
APPARECCHIATURA
F-GAS
 ANNO DI RIFERIMENTO: [_______________]

DATI IDENTIFICATIVI DELL’OPERATORE (PROPRIETARIO DELL’IMPIANTO)

Nome e Cognome
Indirizzo
CAP
Comune e Provincia
Recapito telefonico
e-mail/PEC

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMPIANTO

Impianto di refrigerazione Refrigerazione industriale
Tipologia di impianto
Refrigerazione commerciale Impianto fisso di condizionamento
Sede di installazione
Indirizzo
CAP
Comune e Provincia
N° di apparecchiature
presenti

DATI IDENTIFICATIVI DELL’APPARECCHIATURA

Tipo di apparecchiatura
Tipo di refrigerante
Data di installazione Carica di refrigerante (kg) Ermeticamente sigillata
Tipologia di impianto
(sì) – (no)
Sulla base delle indicazioni presenti nelle specifiche tecniche etichetta di sistema
Quantità valutata
Sulla base della determinazione da parte di personale certificato

DATI IDENTIFICATIVI DELL’OPERATORE (PROPRIETARIO DELL’IMPIANTO)

Nome e Cognome
Identificativo F-Gas

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 INTERVENTI SULL’APPARECCHIATURA
Prova/controllo rilevamento perdite
 Metodo indiretto (verifica parametri)  Metodo diretto, dispositivo automatico portatile
Metodo
 Metodo diretto, dispositivo aut. fisso  Metodo diretto, disp. automatico millebolle
Numero di Nominativo
Data Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas
riferimento dell’impresa

Risultato: Osservazioni:

Aggiunta refrigerante
Numero di Quantità aggiunta Tipo di Motivo
Data Causa ella perdita
riferimento (Kg) refrigerante dell’aggiunta
 manutenzione
 riparazione
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

Recupero/Eliminazione del refrigerante

Numero di Quantità
Tipo di
recuperata Motivo del rec./elim. Osservazioni
Data riferimento refrigerante
eliminata (Kg)
 manutenzione
 riparazione
 smaltimento definitivo
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

NOTE:
Firma de manutentore_________________________ Firma del Resp Impianto_________________________
INTERVENTI SULL’APPARECCHIATURA

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 Prova/controllo rilevamento perdite
 Metodo indiretto (verifica parametri)  Metodo diretto, dispositivo automatico portatile
Metodo
 Metodo diretto, dispositivo aut. fisso  Metodo diretto, disp. automatico millebolle
Numero di Nominativo
Data Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas
riferimento dell’impresa

Risultato: Osservazioni:

Aggiunta refrigerante
Numero di Quantità aggiunta Tipo di Motivo
Data Causa ella perdita
riferimento (Kg) refrigerante dell’aggiunta
 manutenzione
 riparazione
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

Recupero/Eliminazione del refrigerante

Numero di Quantità
Tipo di
recuperata Motivo del rec./elim. Osservazioni
Data riferimento refrigerante
eliminata (Kg)
 manutenzione
 riparazione
 smaltimento definitivo
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

NOTE:
Firma de manutentore_________________________ Firma del Resp Impianto_________________________

INTERVENTI SULL’APPARECCHIATURA

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 Prova/controllo rilevamento perdite
 Metodo indiretto (verifica parametri)  Metodo diretto, dispositivo automatico portatile
Metodo
 Metodo diretto, dispositivo aut. fisso  Metodo diretto, disp. automatico millebolle
Numero di Nominativo
Data Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas
riferimento dell’impresa

Risultato: Osservazioni:

Aggiunta refrigerante
Numero di Quantità aggiunta Tipo di Motivo
Data Causa ella perdita
riferimento (Kg) refrigerante dell’aggiunta
 manutenzione
 riparazione
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

Recupero/Eliminazione del refrigerante

Numero di Quantità
Tipo di
recuperata Motivo del rec./elim. Osservazioni
Data riferimento refrigerante
eliminata (Kg)
 manutenzione
 riparazione
 smaltimento definitivo
Dati identificativi del tecnico/impresa di assistenza
Nominativo
Nome e cognome P. IVA Identificativo F-gas N° della fattura
dell’impresa

NOTE:
Firma de manutentore_________________________ Firma del Resp Impianto_________________________

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