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Trattamento dell’emicrania

Farmacologia Speciale
A.A. 2019/2020
Epilessia
E’ una

Il mal di testa è uno dei malesseri più diffusi al mondo.


Si stima che ben il 95% della popolazione mondiale ne ha sofferto
almeno una volta nella vita.
Le donne risultano essere 3 volte più colpite rispetto ai soggetti
maschi.
La massima incidenza viene raggiunta tra i 35 e i 45 anni.
Epilessia
E’ una
Quando parliamo di CEFALEA facciamo riferimento a qualsiasi dolore
alla testa che percepiamo al di sopra di una linea immaginaria che
collega l’occhio con l’orecchio.

CEFALEA PRIMARIA CEFALEA SECONDARIA


Il mal di testa non è connesso Il mal di testa compare come
a nessuna altra patologia. conseguenza di qualche altra
patologia.
Cefalee primarie

• Mal di testa da tensione o cefalea muscolo-tensiva:


• è la più comune e riguarda circa il 70% delle cefalee.

• Emicrania comune (senza aura): circa 85%


• dei casi di emicrania

• Emicrania classica (con aura): circa 14% dei casi di emicrania.

• Cefalea a grappolo o cluster (nevralgia emicranica): circa 1% dei casi di


cefalea.
L’EMICRANIA è un tipo di cefalea con caratteristiche specifiche che
Epilessia
E’ una
la rendono invalidante per chi ne subisce un attacco.
Il dolore è prolungato da un minimo di 4 ore fino a tre giorni. e
bisogna riscontrare almeno due tra le seguenti quattro caratteristiche:

• dev’essere un dolore pulsante;


• l’intensità è media o forte;
• l’attività motoria (anche attività quotidiane come camminare o
salire le scale) peggiora la situazione;
• la localizzazione è unilaterale, ovvero su un solo lato della testa.

Spesso compaiano anche uno o più sintomi collaterali come nausea


oppure fotofobia.

L'emicrania si distingue in due forme: emicrania senza


aura ed emicrania con aura (meno frequente).
Cosa è l’aura?
Epilessia
E’ una

Insieme dei disturbi psichici, visivi, motori e/o neurologici che


possono precedere l'insorgenza dell'emicrania.

• Visione di lampi (Fotopsia)


• Scotomi scintillanti
• Deformazione degli oggetti
• Oscuramento di metà campo visivo (Emianopsia)
• Addormentamento del braccio e della gamba (Parestesia)
• Disturbi della parola di tipo afasico (se la cefalea è localizzata a
sinistra)
Epilessia

Cefalea a grappolo o cluster (nevralgia emicranica)


E’ una

Circa 1% dei casi di cefalea.

• È caratterizzata da estrema intensità


• È molto invalidante
• Si presenta improvvisamente,
solitamente localizzata intorno ad un
occhio o alla tempia,
• Dura in genere pochi minuti e nelle 24 ore può
insorgere anche 10 o più volte. Per questo motivo
viene definita cefalea a grappolo e colpisce in
maggiore misura il sesso maschile.
Cefalee secondarie
• Post-traumatiche
• Associate a infezioni (meningee, cranio/facciali e sistemiche)
• Associate a patologie vascolari intracraniche (emorragia sub-
aracnoidea, malformazioni vascolari, edema cerebrale, patologia
cerebrovascolare acuta ecc.)
• Associate a patologie vascolari extracraniche (ipertensione
sistemica, feocromocitoma)
• Associate a patologia intracranica non vascolare (neoplasie)
• Associate a patologia metabolico/endocrina (ipoglicemia,
insufficienza respiratoria, insufficienza renale, dialisi ecc).
• Da algie facciali tipiche e atipiche (nevralgie craniche, alterarazioni
delle strutture facciali o craniche, nevralgie posterpetiche, glaucoma
e altre cause oculari)
• Da farmaci e tossici esogeni (assunzione e sospensione di alcol
ecc.)
Probabili fattori scatenanti l’emicrania

FATTORI ALIMENTARI FATTORI PSICOLOGICI E


COMPORTAMENTALI
ANSIA
FARMACI DEPRESSIONE
VASODILATATORI (NITRATI) STRESS
ESTROGENI PROGESTINICI FAME
ASTINENZA DA CAFFEINA DISTURBI DEL SONNO

FATTORI AMBIENTALI
FATTORI METEOROLOGI ALTRI FATTORI
ODORI VARIAZIONI ORMONALI
RUMORI ALTITUDINE
FATICA
TRAUMA
Ipotesi patogenetiche dell’emicrania

• Dilatazione intracranica dei vasi sanguigni


• Attivazione delle terminazioni sensoriali perivascolari del trigemino
• Trasmissione del dolore
• Rilascio di neuropeptidi dalle terminazioni nervose (es. sostanza P,
CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE)
• Aumento vasodilatazione e del dolore
• Attivazione di altre vie centrali
Teorie patogenetiche dell’emicrania
• Teoria vascolare:
• I fase: vasocostrizione arterie intracraniche (aura);
• II fase: vasodilatazione arterie extracraniche (dolore).

• Teoria serotoninergica:
• causa vasocostrizione;
• potenzia l’azione algogena di prostaglandine e bradichinina.

• Teoria della “spreading depression”:


• riduzione focale dell’attività elettrica e aumento del flusso
ematico in seguito all’applicazione di uno stimolo doloroso.

• Teoria del dolore centrale:


• ipertono serotoninergico + riduzione peptidi oppiodi.
• Antidepressivi triciclici: amitriptilina
• Agonisti dopaminergici: lisuride
• Anticonvulsivanti: acido valproico
• Sali di litio (cefalea a grappolo)
• Vitamina B6, magnesio
Farmaci per il trattamento dell’attacco acuto

FANS

Agonisti dei
recettori
serotonergici
5-HT1B/1D/1F
Distribuzione fisiologica della serotonina

5% SNC

95% tratto GI di cui:


w 90% cellule EC
w 10% neuroni
Ruoli fisiopatologici della 5-HT
• aumento della peristalsi intestinale per azione diretta e tramite plesso
mioenterico;

• contrazione muscolatura liscia (bronchi, utero)

• effetto di vasocostrizione (diretto e tramite il sistema simpatico) e di


vasodilatazione (endotelio dipendente);

• aggregazione piastrinica;

• stimolazione fibre nocicettive;

• eccitazione/inibizione neuroni SNC.


Patologie associate alla 5-HT

• emicrania

• sindrome carcinoide
(ipersecrezione neoplastica
di serotonina)

• alterazioni dell’umore ed ansia


Localizzazione dei recettori 5-HT

• 5-HT1: SNC, vasi meningei tessuto muscolare liscio delle arterie


piali. Attivazione determina vasocostrizione

• I recettori 5-HT1B/1D si trovano anche nel sistema cardiovascolare

• 5-HT2: SNC, muscolatura liscia

• 5-HT3: SNC, afferenze vagali, chemoreceptor


trigger zone

• 5-HT4: SNC, tessuto cardiaco, GI


Alcaloidi dell’ergot
Molecole complesse prodotte da un fungo (Claviceps purpurea) che infetta i raccolti
dei cereali

I principali alcaloidi comprendono:

• ergotamina, usata nel trattamento dell’emicrania;

• ergometrina, usata in ostetricia (ossitocico);

• metisergide, utilizzata nella sindrome carcinoide e


nella profilassi dell’emicrania (antagonista serotonergico 5-HT2);

• bromocriptina, usata nel morbo di Parkinson (agonista dopaminergico D2).

• Agiscono sui recettori della 5-HT, della dopamina e sui recettori adrenergici.
ERGOTAMINA
Triptani: Ipotesi sul meccanismo d’azione

• Vasocostrizione in seguito a stimolazione dei recettori 5-HT1B/1D sulle


arterie della dura madre e cerebrali

• Attenuazione diretta dell’eccitabilita’ delle cellule


del nucleo trigemino.
Triptani: Ipotesi sul meccanismo d’azione

• Inibizione del rilascio del CGRP (peptide correlato al gene della


calcitonina) tramite stimolazione dei recettori presinaptici 5-HT1D
localizzati sul nervo trigemino impedendo la vasodilatazione durale.

I triptani sono cranio-selettivi, hanno modesto effetto di vasocostrizione


coronarica
TRIPTANI disponibili in Italia
TRIPTANI

• Farmaci in genere ben tollerati.


• Non oltre 3 somministrazioni mensili oltre le quali e’
necessario l’inserimento di farmaci preventivi nel
trattamento dell’emicrania

• Interazioni:
– Sumatriptan e altri triptani e derivati dell’ergot
inibitori del reuptake di 5-HT
– Rizatriptan e propranololo (usato per la
prevenzione della cefalea)
Effetti avversi del rizatriptan
TRIPTANI

Controindicazioni Coinvolgono tutti i triptani.

NON VANNO SOMMINISTRATI IN PRESENZA DI:

• Disturbi ischemici cardiaci


• Vasospasmo arterioso coronarico (ex. angina di Prinzmetal)
• Disturbi cerebrovascolari (es. TIA)
• Ipertensione non controllata
NUOVI FARMACI: ANTAGONISTI CGRP
APPROVATO FDA MARZO 2020

https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1689813/0001
10465918070939/a18-41019_1ex99d1.htm

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FANS

Sono indicati per il trattamento degli attacchi di emicrania


d’intensità da lieve a moderata o qualora vi siano
controindicazioni all’uso di triptani.

I farmaci più utilizzati sono:

• Acido acetilsalicilico (in pazienti con


comorbidità cardiovascolare)
• Paracetamolo (in età pediatrica, gravidanza e allattamento)
• Ibuprofene
• Ketoprofene
• Nimesulide
1. Una delle risposte è falsa. I triptani sono indicati nel trattamento:
a) Preventivo dell’emicrania
b) Della cefalea a grappolo
c) Dell’emicrania con aura
d) Acuto dell’emicrania
e) Dell’emicrania senza aura

2. Una delle risposte è falsa. I triptani sono controindicati se il paziente presenta:


a) Disturbi ischemici cardiaci
b) Ulcera gastrica
c) Ipertensione non controllata
d) Disturbi cerebrovascolari
e) Emicrania emiplegica basilare

3. Le reazioni avverse da triptani sono:


a) Sanguinamento gastrico
b) Vasospasmo delle coronarie
c) Uretriti
d) Nistagmo
e) esofagite