HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO:

Directo

1.- FICHA CLÍNICA.

Nombre :Ruiz Escobar Antonio Leobardo. Edad: 20 años.

Sexo: Masculino. Religión: Católica.
Estado civil: Soltero. Ocupación: Estudiante.
Fecha de nacimiento: 11/Agosto/1994
Lugar de nacimiento: Distrito Federal, México.
Lugar de residencia: Distrito Federal, México.
Domicilio: Alejandro Allori no. 88 “A”, col Alfonso XIII, Del. Álvaro Obregón
Código postal: 01460
Escolaridad : Licenciatura (en curso
Profesión u ocupación: Estudiante
Teléfono: 56-15-97-64.
Familiar responsable: Florina María Escobar Vázquez.
Teléfono particular: 55-63-58-81
Parentesco: Hijo.

INTERROGATORIO DIRECTO.

2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Debilidad muscular, dolor óseo, temperatura.

3.- EVOLUCION.

Paciente se presenta al servicio de urgencias, por presentar debilidad muscular en extremidades

inferiores, la cual le imposibilitaba la marcha. Además le aparecieron lesiones eritematosas en piel.
Recibió tratamiento, pero no sabe cual, mejorando los síntomas a las dos semanas.
Hace 5 días, se presenta con los mismos síntomas que han empeorado además de dolor óseo
generalizado, lo cual le imposibilito sus labores diarias. Presentando temperatura de 40ºC con
predominio vespertino, sin recibir tratamiento.

4.- ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.

Refiere madre con DM y padre con cardiopatía (vivos.), abuela materna (finada) a consecuencia de
padecer DM y no haber tenido niveles de glucosa controlados, abuelo paterno (finado) con DM, y
artritis reumatoide.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Toxicomanías negadas, 1 pareja sexual de tipo heterosexual, iniciando a los 17 años, con
protección. Casa de dos pisos propia con piso de lozeta, techo de concreto y castillos, cuenta con
agua, luz, internet inalámbrico, gas, drenaje, sin convivencia con mascotas o animales domésticos,
3 recámaras, 2 baños completos y 1 medio baño, 14 focos aproximadamente, el paciente refiere
tomar 1 baño 7 veces a la semana con cambio de ropa dirario, su dieta es completa, hace 3
comidas al dia y 1 refrigerio a media mañana y de acuerdo a los establecimientos adecuados de
una dieta normal y completa de los 5 grupos alimenticios .
Tipo de sangre O +, solo refiere tener de la infancia la inmunización del sarampión.
Negado alergias.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Refiere de enfermedades de la infancia solamente varicela, De cirugías refiere 1 por hernia

inguinal, negando transfusiones, fracturas, traumatismos, ni otras enfermedades.
Niega estar tomando algún tipo de medicamento actualmente

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:

Circuncisión : No

Criptorquidia: No

Poluciones nocturnas : Ocasionalmente refiere tenerlas.

Inicio de VSA :A los 17 años.

Número de parejas: 1 sexual de tipo heterosexual y 2 sin contacto sexual del mismo tipo
heterosexual.

ETS: Sin ETS aparentemente.

Trastornos de la erección: No refiere tener algún tipo de trastorno de la erección .

Andropausia :No refiere tener algún síntoma referido a una Andropausia

7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

· RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR.

Refiere tos por el frío, dolor toráxico, palpitaciones, cianosis y edema en articulaciones.

· DIGESTIVO.

Menciona Tener mal aliento (a cobre por medicamento), glosodinia, anorexia, sed, regurgitación,
disfagia, flatulencia, pujo, tenesmo y estreñimiento.

· ENDOCRINO.

Refiere perdida de peso (14 Kgs. En 1 mes), sudoración, temperatura, resequedad y

engrosamiento en piel, crecimiento anormal de vello, somnolencia, nerviosismo, intolerancia al
frío, poliuria, polifagia, estrías oscuras, cambio de coloración en piel.

· MUSCULO ESQUELETICO.

Niega caminar, refiere dolor en extremidades, artralgias, flogosis, limitación de movimientos,

problemas y deformidades en manos.

· URINARIO.

Menciona tener nicturia, disuria, hematuria, coluria (color chocolate).

· HEMATOPOYETICO / LINFATICO.

Petequias, equimosis y adenomegalias.

· PIEL Y ANEXOS

Cambios de coloración en piel de las articulaciones, caída de pelo, uñas gruesas, piel reseca.
· NEUROLOGICO / PSIQUIATRICO.

a) ESFERA EMOTIVA.
Refiere intranquilidad, angustia, insomnio, pesadillas y miedo a la noche.

b) ESFERA PERIFERICA.
Hipoestesia en extremidades superiores e inferiores.

c) ESFERA MOTORA.
Movimientos anormales en manos y paresias.
II. EXPLORACION FISICA.

1.- SIGNOS VITALES.

Peso: 68.800 kg.

Talla:1.69 cm .
Edad: 20 años.
Temp.: 40º C.
PA: 130 / 70.
FR: 36 x min.
FC: 107 x min.
Pulso: 88 x min.

2.- ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE.

Paciente con edema en extremidades inferiores, consciente, tranquila, cooperadora, sin facies de
dolor, deshidratada, eritema generalizado en piel, orientada en las tres esferas. Edad aparente
concuerda con la cronológica.

3.- CABEZA Y CUELLO.

· CRANEO.

Sin lesiones, cabello tupido, sin desprendimiento, heritematosis.

· CARA.
Con manchas, presencia anormal de vello.

· OJOS.

Conjuntivas rojas, midriasis, pesadez en parpados, se ve macula, venas, no se ven arterias.

· NARIZ.

Sin anomalías.

· BOCA.

Placas dentarias, con aftas en lengua.

· OIDO.
En derecho: Presencia de sangre, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.
En izquierdo: Presencia de costra, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.
Ambas con buena implantación.

4.- TORAX.

Sin anormalidades.

5.- ABDOMEN.

Globoso, cicatriz de 20 cm. por cesárea, caliente, hernia umbilical, resistencia muscular en
hemiabdomen izquierdo.

6.- EXTREMIDADES.

Mano izquierda con traumatismo, limitación de movimientos en extremidad superior izquierda,

varices en extremidades inferiores, rodilla izquierda con hipertermia.
Presenta una ulcera abierta con presencia de pus, por una cicatriz extirpada por cirugía en brazo
izquierdo, de 3 cm. de alto y 10 cm. de largo aprox.

RESULTADO DE TAC:

Se realizaron secuencias axiales en fase simple y con administración de medio de contraste

intravenoso en la región anatómica comprendida desde ápices pulmonares hasta por debajo de
ambos hemidiafragmas con magnificación de las secuencias más representativas y construcciones
multiplaneares en donde encontramos los siguientes hallazgos:

Las estructuras óseas y los tejidos blandos observados ni representan alteraciones habiéndose
puesto énfasis en topografía escapular y subescapular. El parénquima pulmonar no representa
zonas de condensación, infiltrados o nódulos, su infiltración es adecuada.

No se identifican conexiones pleurales, ni ensanchamiento del mediastino, las estructuras

paraileares, el corazón y la aorta tienen aspecto normal.
Con administración del medio de contraste intravenosa se ogro una opacidad satisfactoria de las
estructuras vasculares no identificándose reforzamientos anormales.

Comentarios: TC de tórax sin lesiones demostrables.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
13/Febrero/2015
EGO Resultados Valor normal
Glucosa 100 mg/dL 50-300mg/24 hrs
Bilirrubina Baja
Cetonas Negativo
Densidad 1.025 1.002-1.030
Sangre Negativo
Ph 6.0 6.0
Proteínas Indicios
Leucocitos Negativos
Color Oscuro-naranja

13/Marzo/2015
Depuración de Creatinina Resultados Valor normal
Creatinina Sérica 0.50 mg/dL 0.50-1.10
Creatinina Urinaria 5.10 mg/dL 0.8-1.50
Volumen 890,000 ml
Volumen Mínimo 0.620 ml/24 hrs
Superficie Corporal 1.600
Depuración de creatinina 66.96 75-115

10/Abril/2015

Resultados Valor normal

VSG 55 mm/h 0.00-10.00

10/Mayo/2005

Resultados
Proteína C Reactiva pos.1:24 (24 mg/L) Negativo

13/Junio/2015
BH Resultados Valor normal
Eritrocitos 3.44 mill/ul 4.04-6.13
Hemoglobina 9.34 g/dL 12.20-18.10
Hematocrito 27.3% 37.70-53.70%
VGM 79.4 fl 80-97
Hem. C. Media 27.2 pg/cel 27-31.2
Conc. Hb. C. M. 34.3% 31.80-37.40
RDW 27.7% 11.60-14.80
Plaquetas 245 miles/ul 142-424
Plaquetocrito 0.180%
Leucocitos 6.90 miles/ul 4.60-10.20
Linfocitos 18.4% 10-50
Monolitos 4.9% 0-12
Eusinofilos 0 0-7
Basofilos 7.1% 0-2.5
Neutrofilos totales 87.5% 37-80

13/Junio/2015
QS Resultados Valor normal
Albúmina 2.15 /dL 3.5-5
Na 118.7 mmol/L 135-145 bajo critico
Cl 97.5 mmol/L 100-111 bajo
Urea 62 mg/dL 12-48 alto critico
TP 5.8 g/dL 6.4-8.2 bajo
AST 44 iu/L 10-42 alto critico
GGT 187 iu/L 8-37 alto critico
LD 450 iu/Ln 91-180 alto critico
TBIL 1.6 mg/dL 0.2-1 alto critico
DBIL 0.7 mg/dL 0.0-0.2 alto critico

TRATAMIENTO A SEGUIR:
19/Junio/2015

1.-Dieta blanda hiposódica.

2.-Catéter ambulatorio.
3.-Medicamentos:
Rifater 4 tab. VO c/24 hrs.
Etambutol 1.2 g VO c/24 hrs.
Piridoxina 50 mg VO c/24 hrs.
Hidrocortisona 80 mg IV c/8 hrs.(7)
Cloroquina 150 mg VO c/24 hrs.
Nifedipino 30 mg VO c/12 hrs.
Omeprazol 20 mg VO c/12 hrs.
Heparina 5000 UI SC c/12 hrs.
Tramacet 1 tab. VO c/12 hrs.
Limezolid 600 mg IV c/12 hrs.(7)
Meropenem 500 mg IV c/6 hrs.(3)