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L. TESTUT - O.

JACOB

RATTATO DI

CON APPLICAZIONI MEDICO -CHIRURGICHE

Traduzione italiana del Prof. ROMEO FUSARI

II
COLLO - TORACE - ADDOME
Seconda edizione italiana aggiornata a cura di
LORENZO BIANCHI ANTONIO BOBBIO
Direttore deil'Istituto di Anatomia u mana Direttore della l" Cli nica Chirurgica
nell ' Università di Catania nell' Università di Parma

Oon 45 7 figure in gmn parte a più colori

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Bib. .PoI O Varese - I SU

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T 006 l''''''",,,,,
12 0000725V
UNIONE TIPOGRAFIOO-EDITRIOE TORINESE
INDICE

LIBRO TERZO
COLLO

CONSIDERAZIONI GENERALI Pago 3

1. Limiti superiori ed inferiori 3


2. Forma 3
3. Dimensioni 3
4. Mobilità . 4
5. Costituzione anatomica generale 4
6. Sviluppo 9
7. Divisione lO

Articolo I, - Regioni anteriori lO

§ 1. Regione sopraioidea lO
1. Limiti . . . . . lO
2. Forma ed esplorazione 11
3. Piani superficiali . . . 11
A) Cute . . . . . . 11
E) Tessuto connettivo sotto cutaneo 12
C) Vasi e nervi superficiali 13
4. Fascia sopraioidea 13
5. Strati sottofascia1i 14
A) Muscoli. . . 14
E) Ghiandola sottomandibolare e sua loggia 16
a) Loggia sottomandibolare . . . . . . 16
h) Ghiandola sottomandibolare, forma e rapporti 17
c) Dotto escretore 18
C) Linfonodi . . . . . 18
VI Indice

6. Vasi e nervi profondi Pago 20


A) Arterie 20
a) Arteria facciale 20
b) Arteria linguale 21
B) Vene . 23
C) Nervi 23
2. Regione sottoioidea . 24
A) Regione sottoioidea propriamente detta 24
1. Limiti . . . . . . . . . . 24
2. Forma esterna ed esplorazione 25
3. Piani superficiali . . . . . . . 25
A) Cute . . . . . . . . . . 26
B) Tessuto connettivo sottocutaneo 26
C) Vasi e nervi superficiali . . . . 26
4. Fascia sotto io idea, spazio soprasternale. 27
5. Strato muscolare. . . . 29
a) Muscoli sottoioidei . 29
b) Aponeurosi cervicale media 31
c) Linea alba sottoioidea 31
6. Strato retromuscolare. . 31
a) Osso ioide. . . . . 32
b) Membrana tiroioidea 32
7. Vasi e nervi profondi 34
B) Laringe . . . . . 34
1. Considerazioni generali 34
a) Situazione. . . 34
b) Dimensioni 35
c) Mezzi di fissità 35
2. Architettura. . . . 36
A) Cartilagini della laringe 36
a) Cartilagine cricoidea 36
b) Cartilagini aritenoidee 36
c) Cartilagine tiroidea . . 37
d) Epiglottide . . . . . 38
e) Cartilagini corniculate 38
I) Cartilagini cuneiformi 38
Bl Articolazioni, legamenti e muscoli della laringe. 38
a) Unione delle cartilagini aritenoidee con la cartilagine
cricoidea. 38
b) Unione delle cartilagini aritenoidee con la cartilagine
tiroidea e l'epiglottide. 39
c) Unione della cartilagine cricoidea con la cartilagine
tiroidea 40
d) Riassunto 41
Indice VII

O) Mucosa laringeli . Pago 42

3. Superficie esterna della laringe, esolaringe 42


4. Cavità laringea, divisione topografìca della laringe 45
A) Piano sopraglottico 45
a) Orificio faringeo della laringe 45
b) Pliche ventricolari 47
c) Ventricoli laringei 48
B) Piano glottico 48
a) Pliche vocali 48
b) Cartilagini aritehoidee 50
c) Glottide. 50
O) ;Piano sottoglottico 52

5. Vasi e nervi. 52
A) Arterie. 52
B) Vene. 52
,- O) Linfatici 53
D) NervI 55
6. Via nervosa motrice della laringe 56
a) Porzione centrale 56
b) Porzione periferica 57
c) Considerazioni di patologia 57
7. Esplorazione e vie di accesso 58

O) Trachea cervicale 60
1. Sguardo generale . 62
a) Situazione, limiti, divisioni ». 62
b) Direzione 62
c) Mobilità . 62
2. Dimensioni 63
3. Ra,p porti 64
a) Rapporti anteriori 65
b) Rapporti posteriori . 65
c) Rapporti laterali . 65
4. Vasi e nervi . 66
5. Esplorazione e vie di accesso 67

D) Tiroide. 67
1. Considerazioni generali 69
a) Forma 69
b) Situazione . 69
c) Mezzi di fissità 70
d) Dimensioni 70
Tiroidi accessorie, sviluppo della tiroide 70
vm Indice

2. Rapporti Pago 7l

A) Guaina peritiroidea 72
E) Rapporti dell'istmo 73
a) Faccia posteriore. 73
b) Faccia anteriore 73
c) Margine superiore 73
d) Margine inferiore. 73
C) Rapporti dei lobi 75
a) Faccia mediale 75
b) Faccia laterale . 75
c) Faccia posteriore . 76
d) Base 76
e) .Apice . . 76
f) Margini 76
3. Struttura 77
a) Capsula propria della tiroide 77
b) Parenchima 77

4. Vasi e nervi . 78
A) .Arterie . 78
a) .Arteria tiroidea inferiore "/8
b) .Arteria tiroidea superiol'e 80
c) .Arteria tiroidea ima (di Nellbauer) 80
d) .Arteriografia tiroidea 80
e) .Anastomosi 81
E) Vene. 81
a) Vene tiroidee superiori 81
b) Vene tiroidee medie 82
c) Vene tiroidee inferiori 82
O) Linfatici 82
D) Nervi 83
5. Esplorazione e vie di accesso 83

E) Paratiroidi 84
L Considerazioni generali 85
Paratiroidi accessorie 85
2. Rapporti 86
3. Vasi e nervi . 87
A) .Arterie . 87
a) .Arteria della paratiroide inferiore 87
b) .Arteria della paratiroide superiore 88
E) Vene . 89
C) Linfatici 89
D) Nervi 89
4. Esplorazione e vie di accesso 89
Indiee IX

P) Esofago cervicale Pago 89


1. Considerazioni generali 89
2. Rapporti 90
a) Rapporti anteriori 91
b) Rapporti laterali . 92
c) Rapporti posteriQri . 92
3. Struttura 92
a) Tonaca muscolare 93
b) Tonaca mucosa 93
4. Vasi e nervi . 93
5. Esplorazione e vie di accesso 93
§ 3. Regione prevertebrale. . 95
l. Limiti 96
2. Forma ed esplorazione 96
3. Piani costitutivi . . . 96
a) Fascia prevertebrale 96
b) Muscoli prevertebrali 96
c) Faccia anteriore della colonna cervicale 97
4. Vasi e nervi. . . . 97
A) Arteria vertebrale 98
B) Vena vertebrale . 100
O) Simpatico cervicale 101
a) Decorso . . . . 102
b) Gangli 102
c) Rami comunicanti 103
d) Rami efferenti 103
e) Rapporti 104

Articolo II. - Regioni laterali 107


§ l. Regione parotidea . . 107
1. Limiti ..... . ,. 108
2. Forma esterna, esplorazione . 108
3. Piani superficiali . . . . . . "» 108
A) Cute . . . . . . . . . 109
B) Tessuto connettivo sottocuta.neo 109
4. Fascia paro ti dea superficiale 109
5. Piani profondi, fascia profonda e loggia parotidea . 109
6. Contenuto della loggia parotidea 112
A) Parotide . . . . . 112
a) Faccia laterale. 113
b) Faccia mediale 113
c) Faccia anteriore 114
d) Fa,c cia posteriore. 115
e) Faccia superiore . 115
I) Faccia inferiore . 116
g) Struttura della parotide, suo dotto escretore Ù6
x Indice

B) Arterie. Pago 117


O) Vene . 117
D) Linfatici 119
E) Nervi 119
7. Riassunto: mO'do di sovrapposizione dei piani. 121
§ 2. Regione sternocleidomastoidea o carotidea 122
l. Limiti 122
2. Forma esterna ed esplorazione 122
3. Piani superficiali. . . . . . . 123
A) Cute . . . . . . . . . . 123
B) Tessuto connettivo sotto cutaneo 123
O) Vasi e nervi superficiali . . . 123
4. Aponeurosi cervicale superficiale, guaina del muscolo sternocleido-
mastoideo . 125
5. Strati sottofasciali 125
A) Primo piano, muscolo sternocleidomastoideo 125
B) Secondo piano, foglietto profondo della guaina del muscolo sterno -
cleidomastoideo 127
O) Terzo piano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
a) Piano muscolo-aponeurotico. . . . . . . . . . . . 128
b) Strato di connettivo lasso e linfonodi sotto muscolari 130
D) Quarto piano, fascio vascolo-nervoso del collo 131
a) Arteria e vena succlavie . . . . . 132
b) Arteria carotide comune 132
c) Arterie carotidi interna ed esterna. 134
d) Glomo carotico 137
e) Vena giugulare interna 139
f) Nervo ipoglosso . . . 139
g) Nervo vago . . . . . 139
6. Piano scheletrico e muscoli profondi, plesso cervicale 139
7. La regione carotidea nel suo insieme, loggia carotidea, vie di accesso 140

§ 3. Regione sopraclavicolare 141


l. Limiti 141
2. Forma esterna ed esplorazione 141
3. Piani superficiali. . . . . . . 142
A) Cute . . . . . . . . . . 142
B) Tessuto connettivo sottocutaneo 142
O) Vasi e nervi superficiali . 142
4. Aponeurosi cervicale superficiale 144
5. Strato sottofasciale. . . . . . 144
A) Muscolo omoioideo e aponeurosi cervicale media .' 144
B) Loggia sopraclavicolare 146
a) Sua forma generale 146
b) Margini . . . . 147
o) Parete laterale. . . 147
Indice Xl

d) Parete posteriore. Pago 147


e) Parete mediale 149
I) Base o pavimento 149
g) .Apice. . . . . . 150
O) Contenuto della loggia sopraclavicolare 150
a) .Arterie . 150
b) Vene . . 153
c) Linfatici 153
d) Nervi . 154
e) Tessuto cellulo-adiposo e linfonodi . 156
6. Piano scheletrico . . . . . . 157
a) Corpo della clavicola . . 157
b) Corpo della prima costa 157
7. Considerazioni di insieme della regione sopraclavicolare, vie di accesso 158

LIBRO QUARTO
TORACE

CONSIDERAZIONI GENERALI Pago 163


1. Limit i . . . . . 163
2. Forma generale 163
3. Dimensioni, indice toraci co 163
4. Divisione 164

CAPI TOLO PRIMO - PARETI TORACICHE. Pago 165

A1'ticolo I. - Gabbia toracica 165


1. .Architettura, elasticità, resistenza 165
2. Forma 166
3. Dimensioni 168

Articolo II. - Regioni toraciche parietali 169


§ 1. Regione sternale 169
1. Limiti 169
2. Forma esterna ed esplorazione 170
3. Piani costitutivi 170
A) Cute . . . 170
E) Tessuto connettivo sottocutaneo 171
O) Fascia . . . . . . . . . . 171
D) Strato muscolare superficiale 171
E) Piano scheletrico 171
a) Sterno 171
b) .Articolazioni dei tre pezzi dello sterno fra di loro 173
c) .Articolazione sterno-costo -clavicolare 174
d) .Ar ticolazioni condro -sternali . . . . . 175
XII Indice

H) Strato muscolare profondo Pago 175


4. Vasi e nervi. 175

§ 2. Regione costale 175


. 1. Limiti 176
2. Forma esterna ed esplorazione 176
3. Piani superficiali . . . . . . . 176
A) Cute . . . . . . . . . . 176
B) Tessuto connettivo sotto cutaneo 176
C) Fascia . ........ . 176
D) .Strato muscolare superficiale . . 177
4. Piano scheletrico o parete toracica propriamente detta 178
A) Coste . . . 178
a) Coste ossee . . . 178
b) Cartilagini costali 180
c) Articolazioni delle coste 180
B) Spazi intercostali . . 180
a) Dimensioni 180
b) Muscoli intercostali . 181
5. Piano profondo 182
6. Vasi e nervi. 184
A) Arterie . 185
a) Arteria ascellare 185
b) f.-rterie in tercostali 185
c) Arteria toracica interna 186
B) Vene . . 188
C) Linfatici 188
D) Nervi 189

§ 3. Regione mammaria. 190


1. Limiti 190
2. Forma e dimensioni 191
3. Esplorazione . 192
4. Piani costitutivi 193
A) Cute 194
a) Areola 194
b) Capezzolo 195
B) Tessuto cellulo -adiposo sotto cutaneo . 197
C) Ghiandola mammaria 197
D) Strato cellulo-adiposo retromammario 201
5. Vasi e nervi 202
a) Arterie 202
b) Vene 202
c) Linfatici 202
d) Nervi. 204
Indice XIII

§ 4. Regione ruaframmatica Pago 204


1. Forma e situazione. 205
2. Piani costitutivi, muscolo diaframma 206
3. Punti deboli del diaframma. 208
4. Rapporti . . . . . 211
a) Faccia superiore o convessa. 211
b) Faccia inferiore o concava 213
5. Vasi e nervi. . 213

CAPI TOLO SECONDO - CAVITA TORACI CA E SUO CONTENUTO Pago 215

Articolo I . - Regioni pleuro-polmonari 215


§ 1. Pleure. . . . . . . 216
1. Foglietto viscerale 216
2. Foglietto parietale 217
3. Topografia toraco -pleurica. 221
A) Seni anteriori . . 221
a) Seno destro . 221
b) Seno sinistro 222
o) Spazio eompreso fra i due seni 222
E) Seni posteriori 223
O) Seni inferiori 224
4. Cavità pleurica 225
5. Vasi e nervi. 227
6. Esplorazione e vie di accesso 228

2. Polmoni. . ; . 229
l. Considerazioni generali 230
2. Struttura 231
3. Rapporti 233
a) Apice 233
b) Base 234
c) Faccia mediale 234
d) Faccia laterale. 235
e) Margini. 236
4. Topografia toraco-polmonare 236
A) Margine anteriore . 236
E) Margine inferiore 237
O) Scissure interlobari 237
a) Scissura del polmone sinistro 237
b) Scissura del polmone destro . 238
o) Lobi polmonari 238
5. Bronchi, vasi e nervi del polmone . 238
A) Bronchi intrapolmonari : 239
a) Modo di ramificazione 239
XIV Indice

b) Forma Pago 244


c) Struttura 244
B) Arterie e vene polmonari 245
a) Arterie polmonari 245
b) Vene polmonari 249
O) Vasi bronchiali . . 251
D) Linfatici . . . . . 252
a) Polmone destro 252
b) Polmone sinistro 255
E) Nervi . . . . . . 262
F) Peduncoli polmonari destro e sinistro 262
A) Polmone destro 262
a) Ilo primario del polmone destro. 262
b) Ili lobari di destra. . . 265
c) Ili segmentari del polmone destro 268
E) Polmone sinistro 268
a) Ilo primario del polmone sinistro 268
b) Ili lo bari di sinistra . . 271
c) Ili segmentari del polmone sinistro 272
6. Sguardo d'insieme all'apparato bronchiale e all'apparato vascolare
del polmone . 274
7. Esplorazione e vie di accesso 275

Articolo II. - Mediastino 276


Sezione I. - MEDIASTINO ANTERIORE. 281
§ 1. Cavità mediastinica propriamente detta 281
1. Limiti . . . . . . . . . . . . . . 281
2. Forma e pareti . . . . . . . . . . 282
3. Comunicazioni della cavità mediastinica anteriore 283
~2. Suo contenuto. 284
A) Piano inferiore 284
a) Pericardio . 284
1. Forma e disposizione generale . 285
2. Rapporti . . . . . 286
A) Faccia anteriore, topografia toraco-pericardica 286
a) Porzione coperta . 288
b) Porzione libera 288
B) Faccia -posteriore 290
O) Margini laterali 292
D) Base. 292
E) Apice 293
3. Cavità pericardica 294
4. Vasi e nervi. 295
5. Esplorazione e vie di accesso 296
Indice XV

b) Cuore. . . . . . Pago 296


1. Forma esterna e dimensioni . 297
2. Mobilità. 299
3. Rapporti 299
A) Faccie 299
a) Faccia anteriore 299
b) Faccia inferiore 300
E) Margini. 301
O) Base . 302
D) Apice ·302
4. Conformazione interna e struttura 302
A) Atri . . . . . . . . . . . 303
E) Ventricoli. . . . . . . . . 303
a) Orifici atrio-ventricolari . 303
b) Orifici arteriosi 305
O) Sistema di connessione atrio·ventricolare . 307
5. Vasi e nervi 309
A) Arterie 309
E) Vene. 314
O) Linfatici 315
D) Nervi 316
6. Topografia toraco-cardiaca 316
A) R apporti della faccia anteriore del cuore con il
piano sterno-costale, area cardiaca . . . . . . . . 316
E) Rapporti degli orifici del cuore con il piano sterno-
costale. . . . . . . . 318
a) Orificio polmonare 318
b) Orificio aortico 318
c) Orificio tricuspidale 318
d) Orificio mitrale 319
e) Riassunto 319
7. Topografia degli apparati valvolari e dei vasi coronarici
in rapporto alle faccie del cuore . 319
A) Ventricolo sinistro. . . . . 319
E) Valvole semilunari aortiche. 320
O) Ventri colo destro . . . . . 321
D) Valvole semilunari polmonari . 321
E) Setto interatriale 321
F) Setto interventricolare 322
8. Esplorazione . 323
9. Vie di accesso 325
E) Piano superiore 326
a) Timo . . . 327
1. Evoluzione 329
2. Forma e dimensioni 329
XVI Indice

3. Rapporti Pago 330


4. Vasi e nervi . 331
b) Grandi vasi . . . 331
l. .Aorta. . . . 331
2. .Arteria polmonare 332
3. Ven'a cava superiore 333
4. Vene brachiocefaliche . 335
5. .Arteria anonima . . . 336
6. Topografia toraco·vascolare 336
a) .Aorta . . . . . . . 337
b) .Arteria polmonare . . 337
c) Vena cava superiore . 337
d) Vene brachio cefaliche . 337
e) .Arteria anonima . . . 338
c) Vie di accesso al piano supèriore 338

Sezione II. - MEDIASTINO POSTERIORE . . • . . 338


l. Cavità mediastinica propriamente detta 338
l. Limiti . . . . . . . . . . . . . . 338
2. Forma e pareti . . . . . . . . . . 339
3. Comunicazioni della cavità mediastinica posteriore 343

§ 2. Suo contenuto 343


a) Esofago toracico 344
l. Considerazioni generali 344
ai Lunghezza 344
b) Direzione, curvature 344
c) Calibro, restringi menti 344
2. Rapporti 346
A) Porzione sopraaortica 346
B) Porzione sottoaorti ~a 347
3. Struttura 348
4. Vasi e nervi . 348
5. Esplorazione e vie di accesso 349
b) Vasi e nervi . 349
l. Porzione orizzontale dell'arco aortico. 349
2. .Aorta discendente 350
3. Vene azygos 351
4. Dotto toracico 353
5. Nervi vaghi 355
c) Porzione toracica della trachea 358
l. Considerazioni generali 358
2. Rapporti 358
3. Struttura 359
4. Vasi e nervi. 359
5. Esplorazione e vie di accesso 359
Indice XVII

d) Bronchi. P ago 359


1. Considerazioni generali 359
2. Rapporti 360
3. Vasi e nervi. 361
4. Esplorazione e vie di accesso 362
e) Linfonodi 363
1. Linfonodi tracheo bronchiali 363
a) Linfonodi interbronchiali 364
b) Linfonodi pretracheo bronchiali destri. 364
c) Linfonodi pretracheobronchiali sinistri 364
d) Linfonodi intertracheo bronchiali 365
2. Linfonodi aorticoesofagei 367
3. Linfonodi paravertebrali 367
f) Tessuto connettivo lasso del mediastino posteriore 367
g) Vie di accesso al mediastino posteriore 368

LIBRO QUINTO

ADDOME

CONSIDERAZION I GENERALI Pago 371


1. Limiti 371
2. Forma generale 371
3. Importanza chirurgica 372
4. Divisione . . . . . . 373

CAPITOLO PRIMO - PARETI ADDOMINALI Pago 375

Articolo .l. - Regioni anteriori . . 375


§ 1. Regione sterno-costo -pubica 376
1. Limiti 376
2. Forma ed esplorazione 376
3. Strati superficiali. . . 377
A) Cute . . . . . . 377
B) Tessuto connettivo sottocutaneo 377
C) Vasi e nervi superficiali 377
4. Strato muscolo -aponeurotico. 377
a) Muscolo retto dell'addome 378
b) Muscolo piramidale dell'addome 379
c) Guaina del muscolo retto dell'addome, spazio soprapubico 380
d) Vasi e nervi profondi 382
e\ Linea alba addominale . 384
b. - TESTUT e J ACOB. - II.
xvm Indice

5. Strati retroD1uscolari . Pago 386


a) Fascia trasversale 386
b) Tessuto connettivo lasso preperitoneale 386
c) Fascia oD1belico-prevescicale . 387
d) Peritoneo . . . . . . . . . 387

§ 2. Regione oD1belicale 387


A) Sviluppo dell'oD1belico 387
1. L'oD1belico durante la vita eD1brionaria e fetale 387
2. L'oD1belico dopo la nascita . . . . . . . . . . 388
3. Cicatrizzazione e retrazione della piaga oD1belicale, forD1azione del.
l'oD1belico nell'adulto . . . . . . . . . . . . . 389

B) OD1belico nell'adulto. . 390


1. LiD1iti 390
2. ForD1a ed esplorazione 390
3. Strati superficiali. . . 392
A) Cute . . . . . . 392
B) Tessuto connettivo sottocutaneo 393
C) Vasi e nervi superficiali . . . . 393
4. Strato aponeurotico, anello oD1belicale 393
5. Strati retroaponeurotici. . . 394
A) Tessuto connettivo lasso preperitoneale 394
a) Vasi oD1belicali ed uraco 394
b) Fascia oD1belicale 395
c) Canale oD1belicale 396
d) Vasi e nervi profondi 397
B ) Peritoneo . . . . . . . . 398

Articolo II. - Regioni laterali 398

§ 1. Regione costo-iliaca 398


1. LiD1iti 398
2. ForD1a esterna ed esplorazione 399
3. Strati superficiali. . . . . . . 399
A) Cute . . . . . . . . . . 399
B) Tessuto connettivo sottocutaneo 399
C) Vasi e nervi superficiali . . . 399

4. Fascia del D1uscolo obliquo esterno 400


5. Strato D1uscolare. . . . . . . 400
a) Muscoli larghi dell'addoD1e 400
b) Muscolo grande dorsale, triangolo di Peti t 402
c) Muscolo dentato posteriore inferiore, spazio di Grynfeltt 404
d) Vasi e nervi dello strato D1uscolare 405

6. Strati retroD1uscolari . 405


Indice XIX

§ 2. Regione inguino·addominale . Pago 405


1. Limiti 406
2. Forma esterna, esplorazione . 406
3. Strati superficiali . 407
""'
A) Cute 407
E) Tessuto connettivo sotto cutaneo 408
O) Vasi e nervi superficiali 408
4. Fascia del muscolo obliquo esterno 409
5. Strato muscolare. 409
a) Muscolo obliquo esterno 409
b) Muscolo obliquo interno 411
o) Muscolo trasverso dell'addome 413
d) Tendine congiunto 413
e) Vasi e nervi dello strato muscolare 414
6. Strati retro muscolari 414
A) Fascia trasversale e sue fibre di rinforzo 414
E) Tessuto cellulare lasso preperitoneale; vasi epigastrici inferiori 416
a) Arteria epigastrica inferiore 416
b) Vene epigastriche inferiori 419
O) Perito neo . 419
7. Canale inguinale nell'uomo 420
A) Pareti 420
a) Parete anteriore . 420
b) Parete posteriore. 420
c) Parete inferiore 422
d) Parete superiore 422
E) Orifici 422
a) Anello inguinale esterno 422
b) Anello inguinale interno 423
O) Contenuto 423
8. Canale inguinale nella donna 425
9. Fossette inguinali 427

§ 3. Regione lombo-iliaca 431


1. Limiti 432
2. Forma generale ed esplorazione 432.
3. Piani costitutivi . 433
A) Piano scheletrico 433
E) Strato muscolare 433
a) Muscolo grande psoas 433
b) Muscolo iliaco . . . . 435
c) Muscolo piccolo psoas 435
O) Fascia iliaca . . . . . . 435
D) Strati connettivali soprafasciale e sottofasciale 437
E) Riassunto, logge di tessuto cellulare lasso . . . 439
xx Indice

4. Vasi e nervi. Pago 440


A) Arterie. 440
E) Vene. 442
O) Linfatici 442
D) Nervi : plesso lombare 443
a) Rami collaterali del plesso lombare ." 443
b) Rami terminali del plesso lombare 443
c) Situazione rispettiva dei rami nervosi, deduzioni patologiche 444

CAPITOLO SECONDO - CAVITÀ ADDOMINALE E SUO CONTENUTO Pago 447

A1·ticolo I. - Peritoneo 448

1. Disposizione generale 449


a) Perito neo parietale 449
b) Perito neo viscerale 451

2. Pieghe peritoneali 452


3. Cavità peritoneale 453
A) Forma generale 454
E) Sepimentazione 454
O) Divisione in due piani 454
a) Piano superiore 454
b) Piano inferiore. 458

4. Struttura e proprietà del peritoneo 459


5. Vasi e nervi . 460
6. Esplorazione e vie di accesso . . 460

Articolo II. - Organi endoperitoneali . 461

Sezione prima. - ORGANI DEL PIANO SUPERIORE 461


§ 1. Stomaco · ed esofago addominale 462
A) Studio descrittivo 462

1. Forma 462
A) Stomaco nel cadavere 462
E) Stomaco nel vivente . 464
a) Anatomia radiologica dello stomaco 464
b) Superficie interna dello stomaco 468

2. Dimensioni 468

E) Studio topografico 469


1. Situazione. . 469
2. Direzione . . 470
3. Mezzi di fissità 470
4. Rapporti 472
Indice XXI

A) Pareti Pago 472


a) Parete anteriore 472
Spazio semilunare di Traube . 472
b) Parete posteriore . 474
E) Margini. 475
a) Grande curvatura 475
b) Piccola curvatura e regione cardiale 475
C) Tuberosità 477
a) Grande tuberosità o fondo dello stomaco. 477
b) Piccola tuberosità 479
D) Estremità. 479
a) Orificio superiore; esofago addominale e cardia 479
b) Orificio inferiore: piloro . 481

C) Struttura. 483
lo Tonaca sierosa . 483
2. Tonaca muscolare 485
3. Tonaca sotto mucosa 486
4. Tonaca mucosa 486

D) Vasi e nervi 488


lo Arterie 488
2. Vene 493
3. Linfatici 494
A) Collettori della piccola curvatura 494
B) Collettori della grande curvatura 496
C) Collettori del fondo dello stomaco 496
D) Territori linfatici dello stomaco 497
4. Nervi. 497

E) Esplorazione e vie di accesso 500


lo Esplorazione . 500
a) Esplorazione clinica 500
b) Esplorazione chirurgica 501
2. Vie di accesso 501

§ 2. Milza 502
A) Studio descrittivo 502
1. Forma 503
2. Dimensioni e peso 503
3. Colore e consistenza 504

B) Studio topo grafico . . . 504


l. Situazione, loggia lienale 504
2. Piani costitutivi della loggia lienale 504
3. Direzione . . . . . . . . . . . . 506
XXII Indice

4. Mezzi di fissità Pago 506


5. Rapporti 509
A) Faccie 509
a) Faccia laterale o diaframmatica; topografia toraco-
lienale . . . . . . . . . . . . . 509
b) Faccia postero-mediale o renale . 512
c) Faccia antero-mediale o gastrica 512
B) Margini . . 513
G) Estremità. 513
G) Struttura . 514
L Tonaca siero sa . 514
2. Tonaca fibrosa . 515
3. Parenchima lienale 516
D) Vasi e nervi 516
L Vasi sanguigni 516
2. Linfatici 520
3. Nervi. . . . 520
E) Esplorazione e vie d'accesso 521
L Esplorazione. . . . . . 521
a) Esplorazione clinica 521
b) Esplorazione chirurgica 52 1
2. Vie di accesso 522

§ 3. Pancreas 522

A) Studio descrittivo 523


L Forma 523
2. Colore e consistenza 524
3. Peso e dimensioni 524
B) Studio topografico . 524
L Situazione. . . 524
2. Mezzi di fissità 526
3. Rapporti 526
A) Rapporti della testa 527
a) Margine. 527
b) Faccia posteriore. 527
c) Faccia anteriore 530
B) Rapporti dell'istmo o collo 530
G) Rapporti del corpo 532
a) Faccia anteriore 532
b) Faccia posteriore. 532
c) Faccia inferiore 533
d) Margine superiore 533
e) Margine inferiore. 534
f) Margine posteriore 534
Indice XXIII

D) Rapporti della coda . Pago 534


E) Rapporti del pancreas nel loro insieme 534
a) Rapporti posteriori. 534
b) Rapporti anteriori . 535
4. Dotti escretori del pancreas . 536
O) Struttura. 537
D) Vasi e nervi 537
1. A.rterie 537
2. Vene 538
3. Linfatici 539
4. Nervi. 539
E) Esplorazione e vie di accesso 539
1. Esplorazione . 539
2. Vie di accesso 540

4. Duodeno 540
A) Studio descrittivo 540
1. Limiti 540
2. Forma e divisioni 541
a) Duodenu nel cadavere 541
hl Duodeno nel vivente . 542
c) Configurazione interna 543
3. Dimensioni 543
B) Studio topo grafico 543
1. Situazione, regione duodenale 543
2. Mezzi di fissità 545
3. Rapporti 545
a) Prima porzione 545
b) Seconda porzione 546
c) Terza porzione . . 548
d) Quarta porzione . 549
e) A.ngolo duodeno-digiunale. 549
O) Struttura . 550
1. Tonaca sierosa . 550
A) Segmento sopramesocolico 551
B) Segmento sottomesocolico 551
a) Parte destra. 551
b) Parte sinistra, fossette duodenali 552
2. Tonache muscolare, sottomucosa e mucosa 554
D) Vasi e nervi 554
1. Arterie 554
2. Vene 557
3. Linfatici 557
4. Nervi. 557
XXIV Indice

E) Esplorazione e vie di accesso Pago 557


1. Esplorazione. . . . . . 557
a) Esplorazione clinica 557
b) Esplorazione chirurgica 558
2. Vie di accesso 558

§ 5. Fegato 559

A) Studio descrittivo 560


1. Forma 560
2. Volume e peso. 561
3. Colore 561
4. Consistenza 561

B) Studio topogra:fico 561


1. Situazione, regione epatica 562
2. Loggia o fossa epatica . . 562
3. Mezzi di fissità . . . . . 562
a) Legamento falciforme 563
b) Legamento coronario 563
c) Vena cavà inferiore 563
4. Rapporti 564
A) Rapporti della faccia superiore o diaframmatica 564
a) Lobo destro . 565
b) Lo bo sinistro 568
B) Rapporti della faccia inferiore o faccia viscerale 568
a) Zona laterale sinistra. . . . . . . . 568
b) Zona laterale destra . . . . . . . 568
c) Zona media, solchi ed ilo del fegato 569
C) Rapporti della faccia posteriore. 571
D) Rapporti dei margini del fegato 572
a) Margine anteriore 572
b) Margine superiore 572
c) Margine inferiore. 573
E) Rapporti delle due estremità 573
H) Rapporti del fegato nel loro insieme 573
a) Segmento toracico . . 574
b) Segmento addominale 574
C) Struttura . 575
1. Involucri del fegato 575
A) Peritoneo . . .. 575
B) Tonaca fibrosa 577
2. Parenchima epatico 577
3. Dotti biliari . . . . 5~~
Il
Indice xxv
D) Vasi . . . . . . . . . . . . Pago 578

1. Vasi sanguigni, peduncolo del fegato . 578


a) Arteria epatica 578
b) Vena porta . . 580
c) Vene porte accessorie 581
d) Vene epatiche 582

2. Vasi linfatici 583

E) Nervi . . . . . 584
F) Esplorazione e vie di accesso . 586
1. Esplorazione. . . . . . . 586
a) E splorazione clinica 586
b) Esplorazione chirurgica 587
2. Vie di accesso . . 587

§ 6. Vie biliari extraepatiche 589


A) Studio descrittivo 589
1. Divisione . . 589
2. Forma esterna e dimensioni . 590
3. Conformazione interna 592
E) Studio topografìco 594
1. Situazione, regione delle vie biliari 594
2. Direzione e decorso 594
3. Mezzi di fìssita 595
4. R apporti 596
A) Cistifellea. 596
a) Fondo 596
b) Corpo. 59i
c) Collo . 597
E) Dotto cistico 598
C) Dotto epatico comune 598
D) Dotto coledoco 598
a) Porzione retro duodenale 599
b) Porzione retropancreatica 601
c) Porzione int raparietale, ampolla epato-pancreatica 602

C) Struttura . 603
1. Tonaca siero sa . 603
2. Tonaca fìbromuscolare 603
3. Tonaca mucosa 603

D) Vasi e nervi 604


1. Arterie 604
2. Vene 604
3. Linfatici 604
4. Nervi 604
XXVI Indice

E) Esplorazione e vie di accesso . Pago 605


l. Esplorazione 605
a) Esplorazione clinica 605
b) Esplorazione chirurgica 607
2. Vie di accesso . 607

Sezione seconda. - ORGANI DEL PIANO INFERIORE 607


§ 1. Grande omento 608
l. Origine, decorso, terminazione . 608
2. Struttura . . . 608
3. Forma e rapporti 609

§ 2. Digiuno-ileo . . . . 611
A) Studio descrittivo 611
l. Limiti 611
2. Forma e dimensioni 612
3. Contenuto. . 613
E) Studio topografico 613
l. Situazione, regione digiuno-ileale . 613
2. Direzione . . . 614
3. Mezzi di fissità 614
4. Rapporti 615
Diverticolo dell'ileo (di Meckel) 617
5. Mesentere . 617
a) Forma e rapporti 617
b) Mobilità. 618
c) Struttura 618
C) Struttura. 618
l. Tonaca sierosa . 619
2. Tonaca muscolare 619
3. Tonaca sotto mucosa 619
4. Tonaca mucosa 619
D) Vasi e nervi 620
1. Arterie 620
2. Vene 624
3. Linfatici 624
4. Nervi. 625
E) Esplorazione e vie di accesso 625
1. Esplorazione clinica e radiologi ca 626
2. Esplorazione chirurgica e vie di accesso 627

§ 3. Intestino cieco . . . . . . . 628


A) Cieco propriamente detto 628
A) Studio descrittivo . . 628
1. Forma e dimensioni 629
2. Conformazione esterna ed interna; contenuto 629
Indice XXVII

B) Studio topografico . Pago 630


l. Situazione; loggia ceca~e 630
2. Mezzi di fissità 632
3. Rapporti 634
a) Rapporti anteriori 634
b) Rapporti posteriori . 634
c) Rapporti laterali . 635
d) Rapporti mediali. 635
e) Rapporti superiori 636
f) Rapporti inferiori 636
O) Struttura . 636
l. Peritoneo cecale 636
2. Fossette cecali . 637
D) Vasi e nervi 638
l. Arterie 639
2. Vene 639
3. Linfatici 639
4. Nervi. 639
E) Esplorazione e vie di accesso 639

B) Appendice vermiforme 639


A) Studio descrittivo 640
l. Forma e dimensioni 640
2. Conformazione esterna ed interna; contenuto 640
B) Studio topografico 640
l. Situazione. . 641
2. MezzI di fissità 642
3. Rapporti 644
a) Appendice discendente 644
b) Appendice diretta lateralmente 645
c) Appendice diretta medialmente 645
d) Appendice ascendente o retrocecale 646
O) Struttura . 646
l. Tonaca sierosa (peritoneo appendicolare) 646
2. Tonaca mucosa 648
D) Vasi e nervi 648
l. Arterie 648
2. Vene 648
3. Linfatici 648
4. Nervi 649
E) Esplorazione e vie di accesso del cieco e 'dell'appendice
vermiforme 649
l. Esplorazione . 649
2. Vie di accesso 650
XXVIII Indice

§ 4. Colon . . Pago 651


A) Studio descrittivo 651
1. Limiti 651
2. Dimensioni 652
3. Conformazione esterna ed interna; contenuto 653

E) Studio topografico 654


1. Direzione e situazione; regioni coliche 654
a) Colon ascendente e flessura colica destra 655
b) Colon trasverso 656
o) Flessura colica sinistra e colon discendente. 657
d) Colon sigmoideo 658

2. Mezzi di fissità 660


a) Colon ascendente e flessura colica destra 660
b) Colon trasverso 661
o) Flessura colica sinistra e colon discendente. 663
d) Colon sigmoideo 664

3. Rapporti 666
a) Rapporti del colon ascendente 666
b) Rapporti della flessura colica destra 667
o) Rapporti del colon trasverso 667
d) Rapporti della flessura colica sinistra 667
e) Rapporti del colon discendente 667
I) Rapporti del colon sigmoideo 668

C) Struttura. 670
1. Tonaca sierosa, fossette . 670
2. Tonaca muscolare 671
3. Tonaca sottomucosa 671
4. Tonaca mucosa 671

D) Vasi e nervi 671


1. Arterie 671
2. Vene 675
3. Linfatici 676
4. Nervi. 676

E) Esplorazione e vie di accesso 676


1. Esplorazione clinica 676
2. Esplorazione chirurgica e vie di accesso 678

Artioolo III. - Organi retroperitoneali 680

Spazio retroperitoneale 680


§ 1. Corpi surrenali 683
A) Studio descrittivo 684
E) Studio topografico 686
Indice XXIX

1. Situazione. . . Pago 686


2. Mezzi di fissità 686
3. Rapporti 687
a) F accia postero-mediale 687
b) Faccia antero-laterale 687
c) Margine m ediale 689
d) ~1argine laterale 690
e) Base . 690
f) Apice 690
C) Struttura . . 691
D) Vasi e nervi 691
E) Esplorazione e vie di accesso 692

2. Reni 693
A) Studio descri ttivo 693
1. Numero . . . 693
2. Forma 694
3. Dimensioni e peso 695
4. Colore e consistenza 695
B) Studio topo grafico 696
1. Situazione. . 696
2. Loggi a renale 696
a) I due foglietti posteriore e anteriore visti su una sezione
trasversale . . . . . . . . ..... 696
b) I due foglietti posteriore e anteriore visti su una
sezione sagittale . . . . . . " . 698
c) Sguardo d'insieme alla loggia renale 698
d) Capsula adiposa del rene 699
3. Mezzi di fissità 700
4. Rapporti 702
A) Rapporti della faccia anteriore 702
a) Rene destro. 702
b) Rene sinistro 704
B) Rapporti della faccia posteriore . 708
a) Porzione toracica 708
b) Porzione 10m bare 710
C) Rapporti del margine laterale 712
D) Rapporti del margine mediale, ilo e seno del rene 712
E) Ra,pporti delle estremità 713
a) Estremità superiore 713
b) Estremità inferiore 713
C) Struttura . 714
1. Tonaca fibro sa, . 714
2. Pal'enchima renale 714
xxx Indice

D) Vasi e nervi Pago 715


L Arterie 715
2. Vene 717
3. Linfatici 718
4. Nervi. 718

E) Esplorazione e vie di accesso . 719


1. Esplorazione. . . . . . 719
a) Esplorazione clinica, radiologica, endoscopica e di labo -
ratorio. . . . . . . 719
b) Esplorazione chirurgica 720

2. Vie di accesso . . . . . . 721

§ 3 Porzione addominale dell'apparato escretore del rene 722

A) Studio descrittivo 722


1. Limiti 722
2. Forma, calibro, dimensioni 722
a) Calici renali 723
b) Bacinetto renale . 723
c) Uretere addominale 723
3 . Aspetto, consistenza 725

. E) Studio topo grafico. . . 725


1. Situazione, regione ureterale 725
2. Decorso e direzione 727
3. Mezzi di fissità 727
4. Rapporti 728
A) Calici 728
E) Bacinetto 728
O) Uretere addominale 729
a) Porzione lombare 729
b) Porzione iliaca . 73 1

O) Struttura. 732
D) Vasi e nervi 733
l. Arterie 733
2. Vene 733
3. Linfatici 733
4. Nervi 733

E) Esplorazione e vie di accesso 733


1. Esplorazione clinica 733
2. Esplorazione chirurgica e vie di accesso 734
a) Via addominale . 734
b) Via lombare. . . 735
c) Esplorazione dell'uretere iliaco 735
Indice XXXI

§ 4. Grandi vasi e nervi dell'addome Pago 736


1. Aorta addominale 736
a) Rami . . 736
b) Rapporti 736
c) Calibro . 736
d) Esplorazione e vie di accesso 740
2. Arteria iliaca comune 740
3. Arteria iliaca esterna· . 743
4. Vene iliache, esterna e comune 743
5. Vena cava inferiore 743
6. Linfonodi . . . . . 745
a) Linfonodi iliaci 745
b) Linfonodi lomboaortici 746
7. Nervi . . . . . . . . . 747
a) Tronco del simpatico lombare. 747
b) Plesso celiaco . . . . . . . . 748
LIBRO TERZO

COLLO

1. - TESTUT e JACOB. - Il.


OONSIDERA.ZIONI GENERA.LI

Il collo è quella parte del tronco che unisce la testa al torace : è una parte
relativamente stretta, come strozzata, ed è sopravanzato da ogni parte, dalla
testa che lo sormonta e dal torace che gli fa seguito.

1. Limiti superiori ed inferiori. - I limiti superiori del collo sono esattamente


quelli che noi abbiamo assegnato alla testa, cioè : in avanti, il margine inferiore
della mandibola ed il margine posteriore del ramo di quest'osso; in addietro,
una linea quasi orizzontale che, partendo dall'articolazione della mandibola,
segue il margine del processo mastoideo e, per la linea superiore della nuca, ter-
mina alla protuberanza occipitale esterna.
I limiti inferiori sono molto netti in avanti, ove vengono dati dal margine
superiore dello sterno e delle due clavicole, che separano il collo da,lle tre regioni
costale, stel'nale ed ascellare. In addietro, il collo si continua senza alcun con-
fine natmale con la regione dorsale: il limite, del tutto convenzionale, è rappre-
sentato da una linea trasversale, che va da una articolazione acromio-clavicolare
all'altra, passando per il processo spinoso della 7a vertebra cervicale.

2. Forma. - La forma del collo varia secondo l'età ea il sesso. Arrotondato


nel bambino e nella donna, è più o meno angoloso nell'uomo, dato il rilievo
più pronunciato che vi hanno i muscoli, le ossa ed i pezzi cartilaginei della laringe.
Il tessuto adiposo, accumulandosi sotto il tegumento, ne attenua le sporgenze
e talora anche le maschera interamente.

3. Dimensioni. - La lunghezza del collo è quasi sempre la stessa in tutti


i soggetti, e le espressioni, così spesso in uso, di collo lungo e di collo corto , non
sono giustificate. Invero, la lunghezza del collo è rappresentata dall'altezzu, della
porzione cervicale della colonna vertebrale: ora questo segmento della colonna,
misurato sullo scheletro, presenta solo debolissime variazioni nelle sue dimen-
sioni verticali. Invece, la larghezza del collo è estremamente variabile. Essa, infatti,
non dipende dalle dimensioni orizzontali dello scheletro . assiale, ma dallo svi-
luppo delle masse muscolari o adipose che lo circondano, sviluppo che è molto
.differente secondo i soggetti. Si comprende facilmente che un soggetto fortemente
muscoloso e sufficientemente fornito di tessuto adiposo possa u,vere un collo corto,
4 Libro terzo - Collo

e che, al contrario, un collo lungo costituisca la caratteristica di un soggetto debol-


mente costituito e più o meno magro. Le espressioni citate non hanno dunque
un valore reale, ma solo un valore relativo.

4. Mobilità. - Di tutte le parti del tronco il collo è certamente la parte più


mobile. Esso può piegarsi facilmente in avanti (flessione), in addietro (esten- \
sione), sui lati (inclinazione laterale). Questi diversi movimenti, naturalmente,
modificano la forma e le dimensioni del collo: quella fra le quattro facce, verso
la quale la testa si inclina, prende una forma concava ed in pari tempo dimi-
nuisce di altezza, mentre la faccia oppost,a si fa convessa e, nello stesso tempo,
più lunga. La mobilità del collo è utilizzata dal chirurgo, il quale di regola mette
in estensione la regione su cui opera, al fine di procurarsi uno spazio maggiore.

5. Costituzione anatomica generale. - Topograficamente, il collo si divide


in due grandi regioni: l'una posteriore, collocata dietro la colonna vertebrale;
l'altra anteriore, situata in avanti. La prima, meglio nota con il nome di Tegione
della nuca, è il segmento più elevato della regione spinale e noi l'abbiamo descritto
con questa. La seconda (regione tracheliana di alcuni autori), la sola di cui noi
ci occuperemo qui, compre:!1de tutte le parti, molli o scheletriche, che stanno
innanzi ad un piano frontale esteso dai processi trasversi al margine anteriore
del muscolo trapezio.
Se noi esaminiamo il collo su una sezione trasversalè (fig. l), vediamo che
in esso vi è una specie di loggia le cui pareti sono muscolo-membranose in avanti
e sui lati, muscolo-ossee in addietro. Nella loggia sono contenuti: sulla linea
mediana, i due condotti aerifero ed alimentare; sui lati, i grandi vasi ed i prin-
cipali nervi del collo. Oirconda tutti questi organi un tessuto cellulo-adiposo,
che li mette in contatto mediato fra di loro e, nello stesso tempo, li separa. Questo
tessuto cellulo-adiposo in alcuni punti si addensa per formare delle guaine
fibrose più o meno isolabili attorno al fascio vascolo-nervoso, attorno al con-
dotto laringo-tracheale, attorno alla ghiandola tiroide; in altri punti resta lasso
per facilitare i mOvimenti dell'esofago, della laringe, della trachea, ecc. La
maggior parte degli organi che si trovano nel collo, vengono dal torace oppure
vanno al torace; altri vanno all'arto superiore; per questo fatto, il tessuto con-
nettivo lasso che li avviluppa si continua con il tessuto connettivo lasso del
mediastino e con quello dell'ascella: in altre parole, la loggia mediana del collo
è in comunicazione con il mediastino (fig. 2, O e D) e con il cavo ascellare.
Studiando le varie regioni del collo, noi ritorneremo sull'importanza chirur-
gica di questa disposizione anatomica; per ora, faremo notare la differenza
presentata dalle raccolte purulente del collo a seconda che hanno sede nello spes-
sore delle pareti della loggia mediana del collo o nella sua cavità. Nel primo caso
il pus, sia che esso si trovi sotto la cute oppure fra i piani muscolo-aponeurotici
(fig. 2, A e B), ha tendenza ad aprirsi la via verso l'esterno e la raccolta puru-
lenta (ascesso, ma più di frequente flemmone) è sempre agevolmente e senza
(fanno accessibile; nel secondo caso, invece, il pus, se non si interviene, tende a
Considerazioni generali 5

scendere nel mediastino o nell'ascella; inoltre, la raccolta stessa può aprirsi nella
trachea, nell'esofago, o ulcerare i grossi vasi; infine, spesse volte, si può difficil-
mente raggiungere e l'operazione si fa delicata e non priva di pericoli.
[Una descrizione della costituzione anatomica generale del collo non può prescindere da una
descrizione complessiva dei vari strati aponeurotici che lo compongono, e dei rapporti che essi

Fig. 1. - Sezione orizzontale dcI collo, che passa per la 7' vertebra cervicale.
-.1destra le tinte indicano le varie regioni del collo e della nuca: in rosa (A), regione sottoioidea; in verde (B), regione prevertebrale; in
giallo (C), regione sternocleidomastoidea o carotidea; in arando (D), regione sopraclavicolarej in turch.ino (E), regione della nuca . La
parte della sezione non co10rata CF) rappresenta la regione vertebrale propriamente detta.
1, cute e tessuto connettivo sottocutaneo; 2, platisma; 3, 3', i due capi del muscolo sternocleidomastoideo; 4, m. trapezio; 5, m. omo-
ioideo; 6, m. sternoioideo; 7, m. sternotiroideo; S, m. scaleno anteriore; 9, m. scaleno posteriore; lO, muscoli prevertebrali;
Il, muscoli della Duca; 12, settima vertebra cervicale; 13, canale vertebra le e suo contenuto; 14, esofago; 15, trachea; 16, tiroide.
a, fascio vascolo-nervoso del collo; b, Y. giugulare esternR; c, vene giugulari anteriori; d, n. laringeo inferiore; e, plesso brachiale;
I, a. e vene vertebrali.

hanno con le regioni adiacenti e, soprattutto, con il torace, lasciando ai singoli paragrafi, relativi
alle varie regioni del collo, la descrizione dei vari segmenti delle aponeurosi stesse partecipanti
alla costituzione delle regioni medesime.
La prima descrizione anatomica delle aponeurosi cervicali fu pubblicata nel 18!l da ALLAN
BURNS e, solo più tardi, questa descrizione si arricchì di tante varianti, cosÌ che MALGAIGNE al
p roposito poteva scrivere che le fasce del collo sono una specie di Proteo anatomico che si offre
sotto una forma nuova a quanti si provano a descriverle. Un cosÌ fatto· giudizio è perfettamente
conforme al vero e se ne ha la ragione, pensando alle numerose varianti che si incontrano, per
il fatto che questi foglietti aponeurotici, talora resistenti, talora ridotti a semplici tele cellulari,
difficilmente si possono seguire con la dissezione nel loro completo decorso.
6 Libro terzo- Collo

Oltre a ciò, essendo ogni organo avviluppato da guaine connettivali proprie che lo separano
dagli organi vicini, ne risulta una moltiplicazione di strati fibrosi, per cui si ingenera una certa
confusione nella loro descrizione, raggruppandoli ciascun autore in modo diverso. Per ciò, qua-
lunque descrizione delle aponeurosi del collo risulta alquanto artificiale dal punto di vista ana-
tomico e deve essere confortata dal confronto desunto dai dati della patologia, soprattutto per
quel che riguarda le vie di
diffusione delle raccolte liquide
(emorragiche, purulente) nel
collo e verso le regioni finitime.
Ne segue che la maggior im-
portanza si deve attribuire, non
tanto al decorso delle aponeu-
rosi e alla loro designazione a
questo o a quello strato, ma
piuttosto agli spazi che esse de-
limitano ed ai loro rapporti con
altri spazi del collo e, soprat-
tutto, con gli spazi di altre re-
gioni vicine del capo e del to -
race. Questi dati verificati dalle
nostre conoscenze cliniche, oltre
che anatomiche, non sono or-
mai più controversi e di qui ne
viene accentuata la loro impor-
tanza, soprattutto per il chi-
rurgo . Sono questi, infatti, i
campi in cui l'anatomia topo-
grafica confina con la così detta
anatomia chirurgica ed è per
questo che, nella edizione at-
tuale del Trattato di Anatomia
topografioa di TEsTuT e JACOB,
viene riportata con ampiezza
questa descrizione delle apo-
neurosi cervicali e, soprattutto,
Fig. 2. - Sezione sagittale del collo,
per dimostrare le differenti fasce e le quattro logge che esse circoscrivono.
degli spazi che esse delimitano,
l, parte basilare dell'occipitale; 2, osso ioide; 3, mandibola; 4, sterno; 5, cute; 6, fascia dal Trattato di Teonioa Opera-
cervicale superficiale; 7, fascia cervicale media; 8, fascia cervicale profonda; 9, colonna tiva di A. M. DOGLIOTTI (voI. II,
vertebrale; xx, limite convenzionale fra il collo ed il torace.
A, loggia superficiale, compresa fra la cute e la fascia cervicale superficiale; B, seconda parte la, Interventi sul collo di
loggia, compresa fra la fascia cervicale superficiale e la fascia cervicale media; 0, terza A. M. DOGLIOTTI e A. BOBBIO).
loggia compresa fra la fascia cervicale media e la fascia cervicale profonda; lJ, quarta
loggia o loggja prevertebrale, compresa fra la fascia cervicale profonda e la colonna Tralasciando la descrizione
vertebrale.
(Le frecce p03te al disotto delle lettere A, B, C, D indicano la direzione 'delle raccolte
particolareggiata delle aponeu-
liquide che: IX) passano davant i allo sterno seguendo la prima logg ia; (3) sono arre~ rosi cervicali superficiale, media
state dallG sterno nella seconda loggia; y) discendono liberamente dal torace seguendo
la terza e la quarta loggia). e profonda (o fascia preverte-
brale), poichè essa è fatta par-
titamente nelle singole regioni del collo, il discorso viene limitato alle altre formazioni anatomiche
interstiziali che completano l'architettura del collo e che si estendono alle parti del corpo vicine
e, soprattutto, al torace ed al mediastino in particolare.
Fra le varie formazioni anatomiche è anzitutto particolarmente illlportante lo studio delle
guaine che il connettivo interstiziale costituisce addensandosi attorno ad alcuni visceri e al fascio
vascolo-nervoso del collo. Esse sono essenzialmente due: la guaina viscerale e la guaina vasco-
lare che si trovano nello spazio fra l'aponeurosi cervicale media e la fascia prevertebrale, con
la quale prendono anche rapporto (fi g. 3).
Considerazioni generali 7

La guaina viscerale, posta sul piano mediano, avvolge la trachea e l'esofago, oltTe alla ghian-
dola tiroide, in forma di un manicotto avventiziale formato di connettivo lamellare sottile, ma
denso. In avanti, la guaina non supera i limiti della cartilagine tiroidea, in dietro, invece, è bene
individualizzata sino alla base del cranio e fornisce guaine ai muscoli proprii della faringe ed è,
pertanto, anche nota sotto il nome di fascia bucco -faringea . In basso, la guaina viscerale si pro-
lunga nel mediastino, dove entra in connessione con il pericardio e con la guaina delle vene mag-
giori.
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I J 6
Fig. 3. - Loggia viscerale nella zona inferiore del collo, come è stata descritta da TRUFFERT. (La descrizione
riportata n el testo difierisce leggermente per qualche particolare).
l, fascia cervicale superficiale; l', m.. sternocleidomastoideo; 1", m. trapezio; 2, fascia cervicale media; 3, fascia cervicale profonda;
4, fascia prevertebrale; 5', fascia vascolare arteriosa, e 5 a. carotide comune; 6, suo segmento sagittale che avvolge il simpatico;
7, m. scaleno anteriore, avvolto nella sua. fascia; 8', fascia vasC'.olare venosa, e 8, v. giugulare interna; 9, m. sternotiroideo avvolto
dalla sua fascia: lO, fascia venosa cervicale trasversa, che fa capo alla vena giugulare esterna; Il, n. vago compreso nell'accolla-
mento delle lamine vascolari; 12, linfonodi; 13. loggia viscerale; 14, fascia del vasi dell'intestino cefalico; 15, guaina tracheo-esofagea,
nella quale è compreso il nervo laringeo inferiore; 16, guaina o capsula propria della tiroide; 17, spaz io retroviscerale; 18, 3. ver-
tebrnle.

Al).teriormente, la guaina viscerale è in rapporto con l'aponeurosi cervicale media e, poste-


riormente, con la fascia prevertebrale, alla quale è lassamente unita; lateralmente, è in connes-
sione con la guaina vascolare. Dagli angoli laterali posteriori della guaina viscerale si dipartono
due prolungamenti sagittali che la congiungono con la fascia prevertebrale e hanno la funzione
di organi di sospensione e di fissazione dei visceri alla colonna vertebrale.
La guaina vascolare circonda il fascio vascolo-nervoso del collo e con i suoi prolungamenti
secondari involge gli elementi singoli del fascio stesso. Essi sono più densi attorno alla vena giu-
gulare interna, più lassi attorno all'arteria carotide comune ed al nervo vago. Medialmente, essa
è in connessione con la guaina viscerale, lateralmente prende rapporto con l'aponeurosi cervicale
media; all'entrata del torace, la guaina della vena giugulare interna, assieme a quella della vena
8 Libro terzo - Collo

brachio cefalica e della vena succlavia dello stesso lato, prende aderenze con la faccia posteriore
della clavicola. La guaina dell'arteria carotide comune si continua, invece, con quella dell'arco
aortico.
La particolare disposizione sopra descritta delle aponeurosi cervicali e delle guaine perivi-
scerale e perivasali porta"alla creazione nel collo di spazi o logge, occupati da, tessuto cellulare
con linfonodi; queste logge si possono considerare in condizioni normali come spazi potenziali,
nel senso che essi non sono aperti, ma solo, quando vengono invasi da raccolte ascessuali o,
più raramente, da ematomi circoscritti, si mettono in evidenza a causa dell'azione limitante dei
vari piani parziali e delle altre strutture anatomiche che le circondano da ogni lato . COOPER e
YGLESIAS; FURSTENBERG e YGLESIAS; GRODINSKI in America, BARLOW in Inghilterra e gli spa-
gnoli PONs-ToRTELLA e BROGGI-VALLÈS hanno, fra gli altri, in questi ultimi anni, ripreso lo studio
degli spazi cellulari del collo e dei loro rapporti con quelli infracranici e mediastinici, servendosi,
oltre che della dissezione anatomica, anche di ricerche mediante l'introduzione negli spazi stessi
di liquidi radio-opachi per illustrare radiograficamente la diffusione dei liquidi stessi negli spazi
del collo e nei compartimenti limitrofi del torace. Da questi studi, che possono essere confrontati
con quelli di più antichi ricercatori, che iniettarono fra le fasce del collo liquidi colorati per esa-
minare i rapporti fra i singoli spazi, non sono derivate concezioni originali sulla disposizione delle
varie formazioni aponeurotiche del collo e, perciò, la descrizione classica che viene data anche
in questo trattato, vale in tutti i suoi particolari, anche dopo questi lavori più recenti, nono -
stante le apparenti discordanze che sono più nella terminologia e nell'attribuzione morfologica,
che non nella vera e propria architettura sostanziale del collo.
A questo proposito occorre dire che i muscoli del collo con le loro aponeurosi formano nel -
l'insieme una specie di cilindro, nella cui cavità sono collocati, nel mezzo, i visceri e, ai lati, i vasi
ed i nervi. Gli spazi che si trovano nello spessore della parete muscolare del collo e che sono essen-
zialmente lo spazio fra la faccia posteriore dell'aponeurosi cervicale superficiale e la faccia ante-
riore dell'aponeurosi cervicale media e lo spazio soprasternale (di Gruber), sono completamente
chiusi e basta che ci riferiamo alle inserzioni delle due aponeurosi allo ioide e all'apertura supe-
riore del torace e i loro reciproci rapporti per raffigurarli. Pertanto, ogni processo suppurativo
che si svolga nell'ambito di questi spazi, resta sicuramente limitato al collo, come la clinica con-
ferma in ogni caso del genere.
Per contro, gli spazi che circondano i visceri e i vasi del collo, sono largamente aperti, verso
il torace ed hanno pure, secondo alcuni autori, rapporti con gli spazi della faccia e del cranio.
Lo spazio retroviscerale è limitato in avanti dalla faringe e dall'esofago, ricoperti dalla loro
guaina comune (o fascia bucco-faringea), in addietro dalla colonna vertebrale con i muscoli pre-
vertebrali rivestiti dalla fascia prevertebrale, sui lati dai due sepimenti sagittali già descritti
che uniscono la guaina viscerale alla fascia prevertebrale. Si estende dalla base del cranio al
mediastino, dove si ritrova, ed è riempito da connettivo lasso che consente i movimenti verticali
dell'esofago e del canale respiratorio nella deglutizione, nella respirazione e nella fonazione.
Lo spazio previscerale contorna a semiluna la trachea e la tiroide e, lateralmente e in dietro,
specie a sinistra, giunge sino al margine laterale dell'esofago . È limitato, in avanti, dall'aponeu-
rosi cervicale media e in addietro e sui lati dalla guaina viscerale e dalla guaina vascolare. Arriva
in alto alla cartilagine tiroide a e in basso si prolunga nel mediastino, verso il quale, tuttavia, le
comunicazioni non sono del tutto libere per la presenza dei grossi vasi venosi e per la connes-
sione delle loro guaine con quelle dei vasi del collo. Contiene tessuto adiposo ed alcuni linfonodi.
Lo spazio retroviscerale e lo spazio previscerale possono comunicare fra di loro, specie se si
verifica in uno di essi una forte tensione, come ha potuto dimostrare POULSEN mediante inie-
zioni di sostanze colorate a pressione forzata e come dimostra la clinica, o meglio ha dimostrato
in tempi passati prima dell'epoca antibiotica, in alcune gravissime suppurazioni profonde del
collo che tendono a circondare dall'avanti e dall'indietro il condotto laringo-tracheale e
l'esofago. .
La guaina perivasale aderisce strettamente, come è stato detto, alle formazioni del cordone
vascolo-nervoso del collo; perciò, i liquidi iniettati nello spessore di esso hanno scarsa tendenza
a diffondersi in qualsivoglia direzione. BECK, avendo notato che assai spesso una trombosi set-
Considerazioni generali 9

tica della vena giugulare interna segue alla infezione degli spazi sottomandibolare, parQ'tideo e
laterofaringeo, ha pensato che questi fossero in più o meno diretta comunicazione con la guaina
perivasale del collo e con lo spazio in essa circoscritto, comparando questi tre spazi con le foglie
di un trifoglio, che hanno la guaina perivasale per picciolo. Le ricerche anatomo -topografiche di
BARLOw, però , non hanno in seguito confermato l'esistenza di simili connessioni dirette. I pro-
cessi infettivi raggiungono, infatti, la vena giugulare interna attraverso una trombofiebite pro-
gressiva delle vene ad essa tributarie o attraverso una infezione che si diffonde lungo la loro
guaina perivenosa.
Anche i tre grandi spazi sopraioidei non comunicano con gli spazi periviscerali e così pure
sono da essi isolati gli spazi intramuscolari del pavimento della bocca.]

G. Sviluppo. - La conoscenza dello sviluppo del collo presenta un certo interesse pratico
a causa delle anomalie o delle affezioni che risultano da un suo disturbo.
Il collo si forma a spese del secondo, terzo e quarto a1'CO bmnchiale, mentre il primo, come
dicemmo altrove, contribuisce a formare la faccia. È noto che gli archi branchiali, in nu-
mero di quattro, sono cercini trasversali che appaiono nelle prime settimane di sviluppo
sulla regione cervico-facciale dell'embrione e che delimitano fra essi dei solchi o fessure bmn-
chiali, le quali, in realtà, non sono vere fessure che facciano comunicare la faringe con l'esterno
(salvo forse la prima e la seconda fessura), ma sono semplici solchi ectodermici, ai quali, dal lato
della cavità faringea, corrispondono altrettante tasche entodermiche. Il fondo del solco ecto -
dermico resta separato dalla tasca corrispondente per mezzo di una lamina, detta lamella bran-
chiale (o lamina otturante di His)_ Lo sviluppo e le dimensioni degli archi utilizzati a formare
il collo si riducono tanto più quanto l '~rco che si considera è inferiore, di guisa che il secondo
arco, chiamato anche arco ioideo, è molto sporgente sugli archi seguenti, i quali per questo fatto
appaiono affondati in una depressione che è limitata cefalicamente dall'arco ioideo, caudalmente
dalla parete del tronco, depressione che da Hrs ha ricevuto il nome di seno p1·ece1-vicale. Ben
presto, dall'arco io ideo parte un piccolo prolungamento, il p1'ocesso ope1'colare, il quale, passando
innanzi al seno precervicale, finisce per saldarsi alla parete del corpo; il seno per questa dispo-
sizione è trasformato in una cavità chiusa da ogni parte che racchiude gli archi terzo e quarto e
i solchi ectodermici secondo, terzo e quarto, cavità, la quale, di norma, presto scompare per ade-
renza delle sue pareti. Ne segue, come ha fatto osservare VEAU, che nel mesoderma cervicale e
sotto al secondo arco si trova inclusa una serie di detriti tegumentari, che rappresentano il terzo
ed il quarto arco non utilizzati ed atrofici, e sono suscettibili, come vedremo, di divenire punto
di partenza di cisti o di neoplasie benigne e maligne.
Ciò che abbiamo esposto circa lo sviluppo , si verifica nello stato normale: ma può avve-
nire che un arco si saldi prematuramente all'arco vicino e che fra i due archi resti in clusa una
piega ectodermica od entodermica. Allora, se l 'inclusione interessa il solco ectodermico, rive-
stito da epitelio pavimentoso, si produce una cisti dermoide; se l'inclusione interessa, invece, il
solco entodermico, tappezzato da epitelio vibratile, si produce una cisti mucoide. - Può anche
avvenire che il processo opercolare non si saldi interamente alla parete del corpo e che il seno pre-
cervicale persista su una estensione maggiore o minore: si ha allora una fistola branchiale. -
Infine, può avvenire che da residui embrionari derivino i così detti ca?'cinomi bmnchiali o bran-
chiomi; si tratta di tumori molto maligni, assai rari, i quali tendono a farsi ancora più rari nelle
moderne casistiche cliniche ed anatomo-patologiche, in quanto molti dei casi sospettati di ori-
gine branchiale ad un esame più accurato si rivelano di natura secondaria, quali metastasi linfo-
nodali di carcinomi primitivi di piccole dimensioni ed a sede poco accessibile alla ispezione cli -
nica (tonsille, seni paranasali, lobi della tiroide, apice del polmone). Il fatto stesso che essi siano
più frequenti negli individui di sesso maschile oltre i 50 anni di età, mette maggiormente in
dubbio la loro origine da residui embrionari .
La maggior parte delle cisti, delle fistole, delle neoplasie sopraindicate hanno sede nella regione
carotidea in prossimità del margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo e più o meno
vicino all'articolazione sterno-clavicolare; raramente sono mediani, il che agevolmente si spiega
se si pon mente che gli archi e le fessure cervicali di un lato non giungono a contatto con le cor-
lO Libro terzo - Collo

rispondenti formazioni del lato opposto, ma lasciano, invece, sulla linea mediana uno spazio (spazio
mesobranchiale), nel quale la parete rimane liscia e conserva la struttura primitiva. [In realtà
esistono nel collo cisti e fistole mediane, che hanno pure origine da anomalie di sviluppo della
regione cervicale anteriore. Esse derivano dalla persistenza o dalla chiusura parziale del dotto
tireoglosso (pag. 71), formazione mediana alle cui spese si forma la ghiandola tiroide e che di
norma si oblitera lasciando come suo vestigio il lobo piramidale (pag. 69).]

7. Divisione. - La regione anteriore del collo si suddivide, a sua volta, in un


certo numero di regioru secondarie, che noi aggrupperemo come segue:
1 ° Tegioni anteTio1'i,.
2° regioni latemli.

ARTICOLO I.
REGIONI ANTERIORI

Le regioru anteriori o mediane del collo si trovano poste fra i due muscoli
sternocleidomastoidei. Esse sono rappresentate, anzitutto, da due regioru super-
ficiali, la Tegione sopmioidea e la 1'egione sottoioidea. Profondamente a queste
regioru, dietro alla faringe ed all'èsofago, addossata alla porzione cervicale della
colonna vertebrale, si trova una terza regione, detta profonda: è la 1'egione
pTeveTtebTale.

§ 1. - Regione sopraioidea.

La regione sopraioidea è una regione impari e mediana, situata, come indica


il nome, sopra all'osso ioide; occupa la parte anteriore e superiore del collo.

1. Limiti. - La regione sopraioidea è limitata: lO sui lati, dal margine ante-


riore dei musèoli sternocleidomastoidei; 20 in basso, da una linea orizzontale che,
passando per il corpo dell'osso ioide, si estende da un muscolo sternocleido-
mastoideo all'altro; 3 0 ln alto, dal margine inferiore della mandibola e da una
linea orizzontale, la quale, partendo dall'angolo della mandibola, prolunga questo
margine fino al muscolo sternocleidomastoideo .
Se gli autori sono generalmente d'accordo riguardo ai limiti superficiali della
regione sopraioidea, non lo sono quando si tratta di stabilirne i limiti profondi:
taluni, come BLANDIN e MALGAIGNE, l'hanno prolungata fino alla cavità orale
e l'hanno descritto con il nome di 1'egione glosso-sop1'aioidea; altri, con P AULET
e TILLAUX, descrivendo a parte il pavimento della bocca (Tegione sottolinguale
hanno arrestàto la regione sopraioidea al muscolo miloioideo.
Per considerazioni che abbiamo esposte a proposito della regione sottolinguale
(VoI. I, pago 260), noi adotteremo quest'ultima maniera di vedere e assegneremo
come limite profondo della regione sopraioidea la faccia inferiore del muscolo
miloioideo, continuata in addietro dalla faccia inferiore del muscolo ioglosso.
Regioni anteriori 11

2. Forma ed esplorazione. - Così intesa, la regione sopraioidea ha la forma


di un largo triangolo, la cui base passa per l'osso ioìde ed il cui apice corri-
sponde alla sinfisi del mento.
N ella posizione ordinaria della testa (soggetto in piedi), la regione sopraioidea
è quasi orizzontale. Ma la direzione cambia con il modificarsi dell'atteggiamento
della testa: la regione è obliqua in avanti ed in basso, se la testa è piegata in
avanti (flessione); è obliqua in avanti ed in alto, se la testa è arrovesciata in
addietro (estensione) ed il mento è fortemente rialzato.
Nella prima posizione, la regione resta nascosta dietro la mandibola e, natu-
ralmente, le sue parti molli sono rilassate; è la posizione che si fa prendere al
soggetto quando si esplora la regione; è anche la posizione che si dà agli operati
ed ai feriti per facilitare la riunione dei tessuti.
Quando, invece, la testa è in est ensione, posizione che dall'operatore è scelta
negli interventi sulla regione, perchè questa « si dispiega» e si fa esternamente
più estesa, la cute viene fortemente tesa e, da ciascun lato della linea mediana,
form a un piano inclinato che guarda obliquamente in basso, in avanti e medial-
mente. Sulla parte media di questo piano inclinato, nella maggior parte dei casi,
si vede una depressione più o meno notevole, che corrisponde alla porzione ante-
riore della ghiandola sottomandibolare.
La forma esterna della regione sopraioidea varia molto anche secondo che
il soggetto è magro o discretamente grasso: nel primo caso, è quasi piana od
anche leggermente ineavata; nel secondo caso, è fortemente ed uniformemente
convessa.

Infine, noteremo che la regione sopraioidea, in condizioni patologiche, subisce importanti modi-
ficazioni di forma. Essa può essere deformata nel suo insieme o in una sua parte: è tutta defor-
mata nel flemmone diffuso sopraioideo, nel flemmone cronico ligneo di Réclus, nell'actinomicosi,
di cui la regione sopraioidea è una delle sedi di elezione; presenta, invece, tumefazioni localizzate
nelle affezioni che interessano i linfonodi, la ghiandola sottomandibolare o la ghiandola sottolin-
guale ed i vasi . La regione può anche essere sede di cicatrici viziose causate da ustioni o da linfo-
adeniti tubercolari suppurate (8m'olole); infine, p uò essere attra,v ersata da fistole consecutive a d
osteiti della mandibola, a flemmoni di origine dentaria, ecc.

3. Piani superficiali. - Indichiamo con questo nome i due piani che coprono
la fascia cervicale superficiale: lO la cute; 2 0 il tessuto connettivo sottocutaneo; descri-
veremo con questa i vasi ed i nervi superficiali.
A) CUTE. - La cute della regione sopraioidea è spessa, molle, mobilissima.
Glabra nel bambino e nella donna, si copre, nell'adulto, dei peli della barba; onde
nell'adulto la frequenza, sulla regione, dei foruncoli, delle cisti sebacee, della
sicosi, della follicolit e, ecc. La cute è anche molto estensibile, si lascia sollevare
con la maggiore facilità, sia da formazioni patologiche SQttostanti, sia dal tes-
suto adiposo che la soppanna. È noto che nei soggetti grassi essa forma talora
una serie di cercini che si sovrappongono dall'alto in basso; da ciò è venuta l'espres-
sione ben nota di (101Jpio mento o di tt'iplo mento. .
12 Libro terzo - Collo

B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo SOttOCLl-


tane o comunica con quello delle r egioni vicine e, perciò, le infiammazioni che vi
si sviluppano, si propagano rapidamente a distanza. Questo tessuto connetti vo
è formato da due strati : uno strato esterno, cellulare, più o meno ricco in adipe;
uno strato interno, lamellare, che costituisce la fascia superficiale.

F ig. 4. - Region e sopr a ioidea : piano superficiale.


La cute è stata dapprima incisa lungo il margine inieriore della mandibola, poi sulla l inea mediana, quindi è stata rovesciata in basso; a
òrstra, al limite superiore della regione, si è inciso il platisJlla e lo si è uncinato in basso.
l, 1', lembi cut·anei con, una parte del panoicolo adiposo sulla faccia profonda; 2, fascia cervicale superficiale; 3, incisione praticata
nella fascia stessa al fine di scoprire la ghiandola sottomandibolarc; 4~ platisma (in posto a sinistra, unciDato ed abbassato a
destra); 5, arteriole superficiali; 6, vene g iugulari anteriori; 7. ram i del plesso cervicale; 8, rami del nervo cervico-facciale de l ner,o
facciale; 9, vene sò'ttomentali; lO, prominen7.a del ventre anteriore del mnscolo digastrico; Il, corpo del1'osso ioide; 12, B . e v.
faccia.li.

L'adipe si sviluppa specialmente nello strato cellulare, quindi immediata-


mente sotto la cute . Il suo spessore varia molto secondo la ricchezza in adipe
del soggetto e, talvolta, è considerevole. Il tessuto adiposo sotto cutaneo può, in
questa come nelle altre regioni, essere sede di origine di lipomi.
Fra i due foglietti della fascia superficiale si trova un muscolo appiattito,
sottile, il m~lSOOZO pelliooiaio del oollo (platisma) (fig. 4, 4). Questo muscolo , che
ritroveremo nella regione seguente, appartiene alla regione sopraioidea solo per
la parte superiore. I fasci che lo costituiscono, si dirigono obliqui in alto ed in
avanti verso le regioni della faccia, ove terminano . I fasci più mediali di solito
si incrociano con quelli del lato opposto sulla linea mediana ed alquanto sotto
al mento; in questo modo essi intercettano, al di sotto , uno spazio triangolare
a base inferiore, nel quale la cute è divisa dall'aponeurosi cervicale superficiale
solo per mezzo della fascia superficiale più o meno ricca in a,dipe. Il platisma,
Regioni anteriori 13

con la sua faccia esterna, corrisponde alla cute, a cui aderisce e in cui, quando
si contrae, determina tante pieghe verticali; con la faccia profonda, esso riposa
sull'aponeurosi cervicale superficiale, a cui resta unito per mezzo di un lasso strato
di tessuto connettivo dipendente dalla fascia superficiale che permette alla lamina
muscolare che sOl?panna la cute, di scorrere facilmente sullo strato fibroso sotto-
stante. Questa disposizione, come è facile comprendere, rende possibile l'utiliz-
zazione della cute sopraioidea negli interventi di autoplastica per scorrimento;
cioè per colmare perdite di sostanza delle regioni vicine, specialmente quelle
che risultano dall'ablazione del labbro inferiore, ad esempio nel caso di un car-
cinoma.
C) VASI E NERVI SUPERFICIALI. - Nello spessore della fascia superficiale si
trovano anche arterie, vene, linfatici e nervi, detti superficiali. - Le arterie sono
rappresentate da ramuscoli, che decorrono dapprima fra l'aponeurosi cervicale
superficiale ed il platisma, poi fra questo e la cute; essi provengono dall'arteria
sottomentale, ramo dell'arteria facciale, ed in pratica sono trascurabili. - Le
vene sono pure di piccolo calibro. D'ordinario, si trovano una o due vene discen-
denti sulla linea mediana o in sua vicinanza, dove costituiscono l'origine della
vena giugulare anteriore, che troveremo nella regione sottoioidea. - I linfatioi
sono rappresentati da un certo numero di vasi che discendono dalla faccia e che,
dopo aver perforata l'aponeurosi cervicale superficiale, vanno nei linfonodi pro-
fondi. PAULET descrisse nella regione sopraioidea un certo numero di linfonodi
superfioiali, posti nel piano sottocutaneo al disotto della fascia superficiale. Noi
non abbiamo mai trovato questi linfonodi sottocutanei, che del resto non sono
ricordati nemmeno dagli altri autori classici. - I nervi sono di due sorta: motori
e sensitivi: i filetti motori provengono dal nervo facciale ed innervano il platisma;
i filetti sensitivi, per i tegumenti, derivano dai rami cutanei superiori del nervo
trasverso del collo, ramo del plesso cervicale.

4. Fascia sopraioidea. - È una dipendenza dell'aponeurosi cervicale super-


ficiale. Inserita in alto al margine inferiore della mandibola, discende sull'osso
ioide, vi si fissa e si continua sotto a quest'osso con la fascia sottoioidea. Sui
lati, toccando il muscolo sternocleidomastoideo, essa si sdoppia per formare la
guaina di questo muscolo. Finalmente, in corrispondenza all'angolo della man-
dibola, fra quest'angolo e il muscolo sternocleidomastoideo, la fascia sopraioidea
si continua con la fascia parotidea; in questo punto fra la parotide che sta sopra
e la ghiandola sottomandibolare che sta sotto, essa forma un sepimento, il setto
sottomandibolo-parotideo o interghiandolare (fig. 5, 7). Aggiungiamo che questo
setto in molti casi è rinforzato da alcuni piccoli fasci fibrosi ascendenti, i quali
passano dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo all'angolo della
mandibola.
La fascia sopraioidea con la sua faccia superficiale corrisponde al platisma,
al tessuto connettivo sottocutaneo ed ai vasi e nervi (vasi e nervi superficiali)
che decorrono nello spessore di questo; sulla faccia profonda essa emette una
Libro terzo - Collo

serie di prolungamenti, i quali vanno a formare delle guaine ai muscoli sotto-


stanti. Uno fra questi prolungamenti, originato in corrispondenza all'osso ioide,
circonda il margine inferiore della ghiandola sottomandibolare, passa sotto a
questa, ricopre i muscoli ioglosso e miloioideo e va con quest'ultimo muscolo
ad inserirsi sulla linea miloioidea della mandibola: è il p1'olungamento sottoman-
dibolare della faEcia sopraioidea, il quale forma la parete interna della loggia
sottomandibolare, di cui diremo
più sotto.

3
5. Stl'ati sottofasciali. - Sot-
70 '
to alla fascia sopraioidea, fra
70 questa ed il pavimento della.
bocca, troviamo: lO alcuni mu-
scoli; 2 0 una ghiandola volumi-
nosa, la ghiandola sottomandibo-
lare; 3 0 dei linjonodi; 40 vasi e
nm'vi.
A) MUSCOLI. - I muscoli sono
quattro (fig. 6): il muscolo diga-
strico, il muscolo stiloioideo, il
Fig. 5. - Loggia parotidea e loggia sottomandibolare, muscolo miloioideo e il muscolo
con la llamina fibrosa (setto interghiandolare) che le separa .
l, osso ioide; 2, m. sternocleidomastoideo ricoperto dalla. sua fascia; ioglosso. - I due primi ci inte-
3, m. massetere; 4, parotide, la cui parte inferiore è stata asportata;
5, loggia paro ti dea ; 6, loggia sottomalldibolare, dopo ablazione della ressano perchè servono a limitare
ghiandola; 7, setto interghiandolare, che separa le due logge; 8, ventre
anteriore del muscolo digastricoj 9, muscoli sottoioideij lO, a. facciale, ed a suddividere la regione; i due
con: lO', v. facciale; Il, v. giugulare esterna; 12, anastomosi fra vena
giugulare esterna e vena facciale ; 13, fascia cervicale superficiale. ultimi anche di più, perchè ne
formano il fondo.
ex) Il muscolo digast1'ico è, come si sa, costituito da due ventri, l'uno ante-
riore, l'altro posteriore, riuniti da un tendine intermedio. Questo muscolo (ventre
posteriore) entra nella regione alquanto inferiormente all'angolo della mandibola;
di là si porta obliquo in avanti ed in basso, attraversa il muscolo stiloioideo ed
arriva sopra al corpo dell'osso ioide, contro il quale è tenuto fermo da una
espansione fibrosa, molto variabile secondo i soggetti. Poi, riflettendosi quasi
ad angolo retto sulla direzione primitiva, si porta in avanti ed in alto (ventre
anteriore) per andare a fissarsi nella fossetta che porta il suo nome, situata late-
ralmente alla sinfisi mentale. Come si vede, il muscolo digastrico nel suo insieme
descrive una lunga curva, la cui concavità, diretta in alto, abbraccia la ghian-
dola sottomandibolare. Aggiungiamo che il ventre anteriore di questo muscolo
ed il ventre anteriore del muscolo omonimo del lato opposto delimitano un
triangolo, il quale ha per base l'osso ioide. L'area del triangolo, che TILLAUX
descrisse con il nome di regione sopraioidea mediana, corrisponde al muscolo
miloioideo; in essa si incontrano i due o tre linfonodi sopraioidei mediani, che
stanno applicati sulla faccia esterna del muscolomiloioideo e che ritroveremo
più avanti.
Regioni anteriori 15

~) Il 1nusoolo stiloioideo entra pure nella regione in corrispondenza del-


l'angolo della mandibola. Collocato alquanto in avanti al ventre posteriore del
muscolo digastrico, si divide per essere attraversato da quest'ultimo muscoli>
(ooohiello del musoolo digastrioo) e, quasi subito dopo, termina sulla faccia ante-
riore dell'osso ioide, in vicinanza del piccolo corno.

Fig. 6. - Regione sopraioidea: piano sottofasciale .


è lasciato
.d. sinistra è stata tolta la fascia per lasciare vedere la ghiandola sottomandibolare; a destra' è stata levata la stessa ghiandola; si
. solo il suo prolungamento anteriore, che si insinua fra i muscoli miloioideo ed ioglosso.
1, 1', lembi cutanei; 2, sezione del platisma; 3, 3', ventre anteriore e ventre posteriore del muscolo digastrico; 4, tendine.. intermedio,
con: 4', sua briglia fibrosa; -5, espansione fibrosa. del muscolo digastrico; 6, m. stiloioideo; 7, m. miloioideò; 8, m. ioglosso; 9, ghian-
dola sottomandibolare, con: 9', suo prolungamento anteriore e dotto sottomandibolare; lO, a. e v. facciale; 11,. a. tsottomentale;
12, n. ipoglosso; 13, v. linguale; 14, decorso dell'arteria linguale indicato da una 1inea formata da piccole croci; 16, linfoDodi;
16, osso ioide.

y) Il musoolo miloioideo appartiene in totalità alla regione sopraioidea. È


un muscolo piatto, relativamente sottile, che si distacca dalla linea miloioidea
della mandibola e si inserisce dall'altra parte: l° con i suoi fasci posteriori, allo
stesso osso ioide; 2° con i suoi fasci anteriori, su un rafe mediano (linea alba sopra-
ioidea), che si estende dall'osso ioide alla sinfisi del mento. Riuniti l'uno all'altro,
i due muscoli miloioidei formano nell'insieme un largo quadrilateo a forma di
doccia concava in alto per ricevere la lingua. .
ò) Il musoolo ioglosso appartiene alla regione sopraioidea solo per i suoi
fasci posteriori. Questi fasci, partiti dal grande corno dell'o~so ioide,si innal-
zano verso la base della lingua. Essi continuano in addietro il piano . dei fasci
miloioidei, dai quali però si distinguono per la situazione, che è alquanto più
profonda, e per la direzione, che è quasi verticale, mentre i fasci miloioideisono
16 Libro terzo - Collo

fortemente obliqui in alto, in addietro e lateralmente. Fra il muscolo ioglosso


ed il muscolo miloioideo si trova un interstizio, di cui qui avanti vedremo l'im-
portanza.
B) GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE E SUA LOGGIA. - La ghiandola sotto-
mandibolare, che si trova immediatamente sotto alla fascia, ha una colorazione
grigio-rosea. La sua forma è quella di una man-
dorla; il suo volume uguaglia quello di un grosso
esemplare di tal frutto e rappresenta circa il quarto
del volume della ghiandola parotide; il peso è di
circa 7-8 g.
La patologia della ghiandola sottomandibolare è la stessa
di quella delle altre ghiandole saliv!ui; la ghiandola può essere
sede di infiammazioni, di tumori benigni o maligni (adenomi,
tumori misti, carcinomi, ecc.); però, facciamo notare che i
numerosi linfonodi contenuti nella loggia sottomandibolare
hanno per la patologia della regione un'importanza più con-
siderevole delle affezioni della ghiandola stessa.

a) Loggia 8ottomandibolare. - La ghiandola


sottomandibolare si trova posta sopra al muscolo
Fig. 7. - Sezione froritalé semi - digastrico, in quella specie di angolo diedro che
schematica della regione sottomandi-
bolare, con la testa in stato di esten- il muscolo miloioideo forma con la faccia interna
sione. della mandibola quando si allontana da questo osso.
La freccia, a tratto pieno e punteggiato, indica
i diversi piani che si debbono attraversare, La ghiandola è contenuta in una loggia osteofibrosa
scollare e spostare per legare l'arteria lin-
guale. così costituita: 1° lateralmente (parete laterale), dalla
l, mandibola; 2, ili. miloioideo; 3, linfanodo
sottomandibolare; 4, gh iandola sottomandi- faccia interna della mandibola rivestita dal suo
bolare; 5, fascia cervicale superficiale;
6, osso ioide; 7, tendine intermedio del periostio; 2 0 in alto e medialmente (parete 8upero-
muscolo digastrico; 8, mucosa faringea;
9, a.linguale; lO, n. ipoglosso; lls m. ioglosso; mecliale), dai due muscoli miloioideo e ioglosso, ri-
12, dotto sottomandibolare; 13, ghiandola
sottolinguale; 14, prolungamento della coperti da una semplice lamina connettiva più o
ghiandola sottomandibolare; 15, cavità
bnccale. meno densa, dipendente dall'aponeurosi cervicale
superficiale; 3° in basso e lateralmente (parete
intero-laterale), dalla stessa aponeurosi cervicale superficiale, raddoppiata al-
l'esterno dal tessuto sottocutaneo e dalla cute. La sezione frontale, rappresentata
nella figura 7, dà un'idea precisa del modo di costituzione della loggia.
N ella parte anteriore e nella parte posteriore la loggia si trova chiusa per la
fusione dei dne foglietti fibrosi, superficiale e profondo, che entrano a costituire
la parete inferiore e la parete mediale.
La loggia sottomandibolare, che, come mostra la figura 7, in sezione frontale
è triangolare non è, però, chiusa da tutte le parti. Invero, la sua parete supero-
mediale, formata dai muscoli miloioideo e ioglosso, presenta un foro, il quale
risulta dal fatto che questi due muscoli, mentre in basso.a livello dell'osso ioide,
sono in contatto l'uno con l'altro, a misura invece che si allontanano da questo
osso, ed in causa stessa della loro diversa direzione, si separano. Per lo iato così
formato, la loggia sottomandibolare si apre nella loggia sottolinguale; per esso
Regioni anteriori 17

il prolungamento della ghiandola sottomandibolare, il dotto sottomandibolare,


il nervo ipoglosso, la vena linguale superficiale passano dalla loggia sottoman-
clibolare nella loggia sottolinguale.
b) Ghiandola sottomandibolat'e, tor11'w e rapporti. - Come fa la parotide,
anche la ghiandola sottomandibolare si modella esattamente nella cavità, occu-
pata e, perciò, prende la forma di un prisma triangolare, con tre facce e due estre-

Fig. 8. - Regione della ghiandola sottomandibolarc e parte postcriol'c del pavimento della bocea.
l, · ~hialldol a sottomandibolare, con : 1', suo prolungamento anteriore; 2, a. facciale, il cui arco e la. cui origine sono in posizione alta;
3, dotto sottomandibolare; 4, Il. ipoglosso unito da un'anastomosi a: 5, n. linguale; 6, ganglio sottomandibolare; 7, plesso simpatico
che circonda l'arteria fa:.:ciale~ 8, fi luzza nervoso destinato alla gh iandola sottomandibolare; 9, ventre anteriore e ventre posteriore
del muscolo digastrico; l O, m. stiloio ideoj Il, m. massetere; 12, v. g iugulare esterna; 13, v. linguale che passa. al disopra e più supero
ficialmente dell'arteria liuguale; 14, a. carotide comune; 15, a. carotide interna; 16, a.. carotide esterna; 17, a. tiroidea superiore;
18, mandibola; 19, plrotide; 20, osso iolde; 21, m. miloioideo, i) margine posteriore del quale è sta.to intaccato.

mità (fig. 8). Però, contrariamente alla parotide, essa non aderisce alle pareti della
sua loggia; ne è separata da un tessuto connettivo lasso, il quale permette al chi-
rurgo di enucleare la ghiandola o di abbassarla senza lederla , per poter agire
sugli organi che essa nasconde.
(I.) Le tre tacce della ghiandola sottomandibolare si distinguono in late-
rale, supero-mediale ed infero-Iaterale. - La taccia laterale è in rapporto: in
addietro, con il muscolo pterigoideo . interno, nel punto in cui esso si inserisce
sull'angolo della mandibola; in avanti, con la faccia interna del corpo della man-
dibola, che in sua corrispondenza è scavata a fo ssetta per riceverla (fossa sotto-
mandibolare) . Su questa faccia decorrono l'arteria e le vene sottomentali, e stanno
disposti, in una serie parallela al margine inferiore della mandibola, i sei o sette
~. - T ESTUT e JA COB . - II.
18 Libro terzo - Collo

linfonodi sottomandibolari (fig. 6). - La faccia supero-mediale è in !'apporto


con i muscoli miloioideo ed ioglosso, con le formazioni che passano per lo iato
posto fra questi due muscoli, infine con l'arteria linguale, da cui resta separata
per tutto lo spessore del muscolo ioglosso. Conviene aggiungere che la faccia
supero-mediale non è inclusa nell'arco descritto dal muscolo digastrico. Infatti,
in basso, la ghiandola sottomandibolare ricopre il tendine intermedio del muscolo
digastrico ed il tendine terminale del muscolo stiloioideo; nella maggior parte
dei casi li sopravanza anche di 6-8 mm e talora anche di più, discendendo alcune
volte sotto all'osso ioide e sospingendo innanzi la parete aponeurotica della
loggia. In addietro, la ghiandola copre pure il ventre posteriore del muscolo diga-
strico e il muscolo stiloioideo, tanto che, nella legatura dell'arteria linguale dietro
il ventre posteriore del muscolo digastrico, il chirurgo è quasi sempre obbligato
di aprire la loggia della ghiandola e di reclinare in alto la ghiandola stessa per
sgombrare il campo operatorio. - La faccia infet'o-laterale o superficiale, la più
estesa, corrisponde, come indica il nome, alla cute, da cui la separano la fascia,
il tessuto connettivo sotto cutaneo ed il platisma.
~) Delle due estremità, anteriore e posteriore, della ghiandola sottoman-
dibolare, solo l'estremità posteriore presenta qualche interesse. Molto vicina
alla ghiandola parotide, da questa divisa solo per mezzo del setto fibroso sotto-
mandibolo-parotideo (fig. 5), essa è in immediato rapporto con l'arteria facciale
e con il tronco venoso tirolinguofacciale: su questi rapporti torneremo più
avanti, qui diremo che essi spiegano perchè, nelle operazioni sulla regione sotto-
mandibolare,l'~stremità posteriore della ghiandola costituisca la « zona pericolosa».
y) Dalla ghiandola sottomandibolare si staccano due prolungamenti:
l'uno, posteriore, incostante, è confuso, quando esiste, con la estremità poste-
riore dell'organo; l'altro, anteriore (fig. 9, 2'), si stacca dalla sua faccia mediale,
abbraccia, dice SAPPEY, il margine posteriore del muscolo miloioideo, come la
parotide abbraccia il margine posteriore della mandibola, e, accompagnato dal
dotto sottomandibolare, penetra nella loggia sottolinguale passando per lo iato
che già conosciamo.
c) Dotto escretore. - La saliva secreta dalla ghiandola sottomandibolare
è trasportata nella cavità orale da un solo condotto, il dotto sottomandibola1"e (di
Wharton). Questo dotto (fig. 9, 3), notevole così per il volume che per la sotti-
gliezza e la resistenza delle sue pareti, misura in lunghezza da 4 a 5 cm ed ha
un diametro di 2-3 mm. Appare sulla parte media della faccia mediale della
ghiandola; di là si porta obliquo in avanti ed in alto e passa fra il muscolo milo-
ioideo ed il muscolo ioglosso per penetrare nella regione sottolinguale, dove l'ab-
biamo descritto (VoI. I, pago 264). - Ricordiamo che esso, nel decorso sottolin-
guale, è accompagnato dal pTolungamento anterioTe della ghiandola sottomandibolare,
prolungamento di forma conoide, il quale, nella maggior parte dei casi, può essere
seguìto fino alla parte posteriore della ghiandola sottolinguale.

C) LINFONODI. - I linfonodi della regione sopraioidea, di numero variabile


(da 6 a 7 in media), stanno quasi tutti disposti nella loggia sottomandibolare
Regioni anteriori 19

all'ingiro della ghiandola: la maggior parte sotto al foglietto superficiale della


fascia, fra questo ed il margine supero-laterale della ghiandola, è costituito dai
linfonodi preghiandolari; gli altri, sotto alla ghiandola, fra questa ed il piano
muscolare profondo, sono i linfonodi 8ottoghiandolari o retroghiandola1°io Essi rice-
vono i linfatici della faccia, delle gengive, del pavimento della bocca.

Fig. 9. - Pavimento della bocca visto dalla sua faccia laterale sinistra.
Il lato sinistro del corpo della mandibola è stato resecato .
..:1, A', superficie di sezione della mandibola; B, ID. massetere; et ventre anteriore del muscolo digastrico; D, m. miloioideo (le sue
inserzioni anteriore e posteriore sono conservate); l, ghiandola sottolinguale; 2, parte superiore della ghiandola sottomandibolare;
2', suo prolungamento anteriore, che incrocia il margine posteriore del muscolo miloioideo per penetrare nella. loggia sottolinguale;
3, dotto sottomandibolare, punteggiato per indicare che è nascosto sotto la faccia interna della ghiandola sottolinguale; 4, suo
sbocco; 5t 6', linfonodi della loggia. sottomandibolarej 6, 6', 6", a. facciale; 7, a. sottomentale; 8, ramo che essa fornisce alla
ghiandola sottolinguale; 9, a. profonda della lingua; lO, lO', vene facciali; Il, vasi e nervi alveolari inferiori; 12, v. profonda
della lingua; 13, n. linguale, con: 13', sue ramificazioni linguali; 14, dotto parotideo riposante sul muscolo massetere; 15, sbocchi
dei dotti sottolinguali; 16, piega mucosa gengivo-linguale.

Indipendentemente da questi linfonodi, che nell'insieme si potrebbero chia-


mare laterali o 8ottomandibolari, nella regione sopraioidea esistono pure uno o
due (talvolta tre) linfonodi mediani o 8opraioidei propriamente detti, posti fra
i ventri anteriori dei muscoli digastrici, sulla faccia inferiore del piano miloioideo.
I linfonodi mediani ricevono i linfatici del labbro inferiore, del mento e della
porzione mediana delle gengive.

N ell'insieme, i linfonodi della regione sopraioidea ricevono i linfatici di una parte della faccia,
del naso, della bocca e della lingua. Se poniamo mente ai numerosi casi di infezione esistenti in
queste varie regioni e, in particolare, nella bocca, ci spieghiamo senza difficoltà la frequenza delle
20 Libro terzo - Collo

linfoadeniti sopraioidee e sottomandibolari (linfoadeniti acute semplici, adenofiemmoni, linfoade -


niti croniche, specialmente tubercolari). Inoltre, non mancano in questa regione i tumori dei
linfonodi che possono essere talora primitivi (linfogranuloma maligno, linfosarcoma), ma che,
il più di sovente, sono seoondari ad un cancro di quelle regioni della faccia i cui linfatici mettono
capo ai linfonodi sopraioidei (specialmente, almeno nell'uomo , il cancro della lingua). La loro
asportazione è uno dei t empi più importanti della cura operatoria dell'affezione. Ora, siccome
i linfonodi neoplastici sono direttamente in contatto con il tessuto della ghiandola sottomandi-
bolare, così si comprende come essi non si possano trattare radicalmente che alla condizione di
asportare nello stesso tempo la ghiandola stessa, la qual cosa, del resto, non porta alcun incon-
veniente all'a mmalato.

6. Vasi e nervi profondi. - I vasi ed i nervi profondi della regione sopraioidea


sono posti sotto alla fascia.
A) ARTERIE. - Sono due, l'arteria facciale e l'arteria linguale; l'una e l'altra
originano dall'arteria carotide esterna, la quale, come è dimostrato dalla fig. lO,
occupa la parte più laterale della regione.
a) Arteria faooiale. - L'arteria facciale, obliqua dal basso in alto e da dietro
in avanti, incrocia la faccia profonda dei due muscoli digastrico e stiloioideo e
raggiunge la faccia mediale della ghiandola sottomandibolare, la quale, per rice-
verla, presenta una doccia e talvolta un completo canale. Si libera dalla ghian-
dola in vicinanza all'estremità posteriore di questa, circonda allora la base della
mandibola e penetra nella regione della faccia, dove non dobbiamo seguirla. Nel
suo decorso attraverso la regione sopraioidea, e perciò sotto alla mandibola,
l'arteria facciale emette quattro rami collaterali, cioè: l° l'arteria palatina asoen-
dente, che si porta verso la tonsilla ed il palato; 2° l'arteria pterigoidea per il
muscolo pterigoideo interno; 3° l'arteria sottomentale, che segue da dietro in avanti
la base della mandibola, fra il muscolo miloioideo ed il ventre anteriore del muscolo
digastrico, ai quali cede alcuni rami, e va poi nella regione mentale, dove si anasto-
mizza con i rami terminali dell'arteria alveolare inferiore: dall'altra parte, l'ar-
teria sottomentale si anastomizza con l'arteria linguale in corrispondenza della
ghiandola sottolinguale, alla quale fornisce alcuni rami; così per mezzo delle
anastomosi con l'arteria linguale, può ristabilirsi la circolazione della lingua,
dopo che si sono legate le due arterie linguali; 4° l'arteria sottomandibolare (rami
ghiandolari), generalmente multipla (3 o 4), sempre brevissima, che si distri-
buisce alla ghiandola omonima.

Negli esercizi di medicina operativa si esegue, d'ordinario, la legatura. dell'arteria facciale solo
sulla faccia laterale della mandibola, essendo essa in quella sede superficiale ed avendo una situa-
zione quasi costante (VoI. I, pago 234). Ma sul vivo si deve legare l'arteria più in vicinanza alla
sua origine, affinchè l'emostasi abbia qualche valore; e siccome, a questo livello il suo decorso è molto
variabile, cosÌ DUVAL, nei pochissimi casi nei quali è indicata, ha consigliato di scoprire dapprima
la sua porzione superficiale, che è relativamente fissa, e di seguirla poi sulla faccia superiore della
ghiandola 80ttomandibolare, verso la sua origine. Naturalmente, nei casi di emorragia da sezione
traumatica dell'arteria, la sede della legatura è indicata dalla sede stessa della ferita: L'emostasi
definitiva si ottiene solo facendo una doppia legatura sul moncone prossimale e sul moncone distale
dell'arteria, essendo le possibilità di un circolo collaterale così rapide e totali da rinnovare la
nmorragia dal capo distale, se esso non è stato legato.
Regioni anteriori 21
Già abbiamo indicati gli intimi rapporti dell'arteria facciale e del tronco venoso tiro.linguo.
facciale con l'estremità posteriore della ghiandola sottomandibolare; questi rapporti, lo diciamo
di passaggio, spiegano perchè, quando si deve asportare la ghiandola, al fine di mettersi al sicuro
dall'emorragia, si raccomandi di disimpegnare dapprima la ghiandola dall'alto in basso e dal.
l'avanti in addietro (ben inteso dopo la legatura preventiva della porzione superficiale dell'ar-
teria, facciale sulla base della mandibola); poi, una volta che la ghiandola aderisce solo per l'estre·

Fig. 10. - Regione sottomandibolare: pia no profondo, visto di lato.


l, sezione della cute e della fascia ; 2: m. massetere; 3, 3'. m. miloioideo sezionato e ribattuto; 4, 4', ventre anteriore e ventre posteriore
del muscolo digastrico; 5, m. stiloioideo; 6, 6', m. ioglosso; 7, m. genioglosso; 8, m. costrittore superiore della faringe; 9, m. sternocleido-
mastoideo, stirato in dietro; lO, a. carotide esterna; Il, v. giugulare illternaj 12, a. e v. facciale. con: 12', ramo sottomentale;
13, a. Unguale; 14, v. linguale; 15, troncotirolinguofacciale, che riceve le tre vene facciale, lingnale, tifoidea superiore; 16, fram-
mento di gh iando la sottomandibolare, con: 16', suo prolungamento anteriore; 17, ghiandola. sottollnguale; 18, n. linguale con il
ganglio sottomandibolarej 19, n. ipoglosso con i l suo ramo discendente e con il nervo del muscolo tiroioideo.

mità posteriore, di legare in totalità questa specie di peduncolo. Così si stringono nella legatura
i vasi sopra indicati e l'enucleazione della ghiandola si fa senza la minima perdita di sangue. Si
può anche isolare nel peduncolo l'arteria e le vene facciali e legare questi vasi separatamente.

b) At·teria linguale. - L'arteria linguale, situata alquanto sotto all'arteria


facciale, quasi subito dopo l'origine passa dietro il margine posteriore del muscolo
ioglosso e scompare sotto la faccia profonda di questo muscolo per penetrare
nella regione della lingua (VoI. I, pago 534). Nel momentò in cui decorre dietro
il margine posteriore del muscolo ioglosso, l'arteria è orizzontale e si trova posta
parallelamente ed alquanto sopra al grande corno dell'osso ioidc.
22 Libro terzo - Collo

Benchè l'arteria linguale non appartenga propriamente alla regione sopraioidea, pure essa
presenta con essa rapporti così importanti per la pratica, che noi crediamo di dover qui ricor-
dare alcuni particola:ri: infatti, è noto che il chirurgo per fare la legatura di quest'arteria la rag-
giunge dalla regione sopraioidea, attraversandone i diversi strati.
L'arteria linguale (fig. Il), considerata per rispetto alla legatura, viene divisa dal ventre
posteriore del muscolo digas trico in due porzioni diversamente importanti: lO una porzione
situata dietro al ventre posteriore, che occupa
il triangolo detto di Béclard; 20 una porzione
situata innanzi allo stesso ventre, che occupa il
triangolo detto di Pirogoff. La prima è la por-
zione veramente chirurgica dell'arteria, su cui
nel vivo si fa la legatura, perchè in questo pun to
l'arteria linguale non ha ancora emesso i suoi
rami principali; la seconda è la porzione sulla
quale si fa d'ordinario la legatura negli esercizi
di medicina operativa. - Dietro al muscolo di-
gastrico, l'arteria linguale riposa sul muscolo
costrittore medio della faringe ed è coperta da
quella parte del muscolo ioglosso che corri-
sponde all'angolo aperto in addietro, formato
dal grande corno dell'osso ioide e dal ventre
posteriore del muscolo digastrico stesso. In
quest'angolo appunto bisogoa incidere le fibre
muscolari che nascondono l'arteria, dopo avere
sezionata la cute, la fascia, aperta la loggia
.x
della ghiandola sottomandibolare e reclinata
quest'ultima in alto ed in avanti. - Avanti al
Fig. 11. - Rapporti dell'arteria linguale
vent7·e posteriore del muscolo digast1·ico, l'arteria
con i piani profondi della regione sopraioidea. linguale presenta gli stessi rapporti che ha dietro
1
1, m. miloioideo; 2, m. ioglosso; 3, 3 ventre anteriore e ventre
, al muscolo; essa è sempre coperta dal muscolo
posteriore del muscolo digastrico; 4, m. stiloioideo; 5, n. ipo-
glosso; 6, v. linguale; 7, a. linguale; 8, dotto sottomandibolare ioglosso e dai piani superficiali della regione,
e prolungamento anteriore della ghiandola sottomandibolare; ma è anche in rapporto con il nervo ipoglosso,
9, a. carotide esterna; lO, v. giugulare interna; Il, corpo del-
l'osso ioide, con: 12, suo grande corno. Il contorno della ghian- il quale costituisce la miglior guida per sco -
dola sottomandibolare è indicato da una linea punteggiata;
la linea verticale x-x indica il piano secondo il quale è stata prire il vaso in questo punto. Quando si sono
praticata la sezione della figura 7. incis~ piani superficiali e si è innalzata la
ghiandOl~mandibolare, sulla parete me-
diale della loggia ghiandolare si nota il nervo ipoglosso, che incrocia il muscolo ioglosso, in media
circa l cm sopra all'osso ioide, e poi scompare dietro il muscolo miloioideo; nel suo decorso sulla
parete mediale della loggia sottomandibolare, il nervo, come si può vedere dalla figura Il,
forma il lato superiore di un piccolo triangolo, il cui lato inferiore è rappresentato dal tendine
intermedio del muscolo digastrico , che passa sopra all'osso ioide, ed il lato anteriore dal margine
posteriore del muscolo miloioideo. Questo triangolo, che si può chiamare triangolo ipoglosso-
ioideo, o semplicemente t1·iangolo dell'arteria linguale (trigono ling~bale), ha per pavimento il mu -
scolo ioglosso. Nel triangolo, sulla faccia profonda del muscolo ioglosso ed a distanza
uguale dal nervo ipoglosso e dal tendine intermedio del muscolo digastrico, si trova l'arteria
linguale per raggiungere la quale occorre, quindi, separare per via ottusa i fasci del muscolo
ioglosso secondo la loro lunghezza . Con rapporti così ben determinati la legatura dell'arteria
linguale diviene un'operazione che è relativamente facile ed i cui diversi tempi comportano una
precisione per così dire matematica. Conviene tuttavia aggiungere che il triangolo dell'arteria
linguale non sempre esiste. Esso manca specialmente in quei casi nei quali il tendine del muscolo
digastrico è unito all'osso ioide da una lamina fibrosa più larga e più lassa che non d'ordinario;
in questi casi il tendine dista 3-4 cm dall'osso ioide e può anche ricoprire il nervo ipoglosso
togliendolo alla vista dell'operatore (MÉRIEL e FLORENCE, 1903); allora, bisogna abbassare il ten-
Regioni anteriori 23

dine verso l 'osso ioide, il che permette di rendere libero il nervo ipoglosso e di raffigurare in
qualche modo il triangolo dell'arteria linguale.

B) VENE. - A ciascuna di queste arterie corrisponde una vena omonima.


- La vena facciale, pur seguendo lo stesso decorso dell'arteria, occupa ~n piano
più superficiale. Sul margine inferiore della mandibola la vena, come nella faccia,
si trova situata dietro l'arteria; in seguito essa la incrocia obliquamente passan-
dole sopra, in modo che al collo, in corrispondenza della parte posteriore della
ghiandola sottomandibolare, i due vasi hanno una situazione precisamente inversa
di quella che avevano alla guancia: l'arteria è in addietro, la vena in avanti.
Finalmente, la vena facciale si getta, a seconda dei casi, o nella vena giugulare
interna (disposizione più frequente), o nella vena giugulare esterna (disposizione
più rara). - Ila vena linguale trae origine dalla lingua. Sebbene questa vena segua
un decorso parallelo a quello dell'arteria omonima, pure non le è contigua: invero,
mentre l'arteria decorre sulla faccia profonda del muscolo ioglosso, la vena, re-
stando più prossima 'ai tegumenti, accompagna il nervo ipoglosso, sotto al quale è
collocata, e passa con questo sulla faccia superficiale dello stesso muscolo. I due
vasi, arterioso e venoso, sono quindi divisi da tutto lo spessore del muscolo ioglosso.
Importa, però, aggiungere che due vene più piccole dette vene linguali profonde,
accompagnano l'arteria in tutta la sua estensione. Le vene linguali si gettano nella
vena giugulare interna, sia direttamente, sia fondendosi dapprima con la vena
facciale e con la vena tiroidea superiore per formare un tronco comune, il tronco
tirolinguofacciale. La presenza, nell'angolo posteriore della regione sopraioidea, di
queste diverse vene, la cui ferita è seguìta da abbondante emorragia, obbliga il
chirurgo a non prolungare troppo in addietro le incisioni fatte nella regione stessa.
O) NERVI. -. I nervi profondi della regione sopraioidea (i filetti nervosi super-
ficiali sono stati già descritti) sono tre: il nervo miloioideo, il nervo linguale ed il
nervo ipoglosso. - Il nervo rniloioideo, ramo del nervo alveolare inferiore, segue
il solco miloioideo e si distribuisce in parte al muscolo miloioideo, in parte al
ventre anteriore del muscolo digastrico. - Il nervo linguale, ramo terminale del
nervo glossofaringeo, talora rappresentato da un plesso (plesso linguale) , decorre
nella parte superiore e posteriore della regione, sulla faccia laterale del muscolo
ioglosso. Esso è situato alquanto sopra alla ghiandola sottomandibolare, a cui lo
uniscono più filetti discendenti, che provengono, allo stesso tempo, dal nervo
linguale e dalla corda del timpano. Questi filetti nervosi, prima di raggiungere
la ghiandola,incontrano un piccolo ganglio, il ganglio sottornandibolare (fig. lO, 18).
- Il nervo ipoglosso, il più voluminoso dei tre, decorre da dietro in avanti ed
alquanto dal basso in alto sulla faccia esterna del muscolo ioglosso, presentando
con l'arteria linguale rapporti dei quali abbiamo già dimostrato l'importanza. A
questo punto, esso è posto a lato della vena linguale, che, come già abbiamo detto,
gli è esattamente parallela e gli sta sotto. Del resto, esso passa, come la vena, sulla
faccia superiore del muscolo miloioideo e scompare nella regione sottolinguale per
distribuirsi ai muscoli della lingua. Notiamo un'anastomosi ad ansa che unisce il
nervo ipoglosso al nervo lingnale dietro la ghiandola sottomandibolare.
24, Libro terzo - Collo

§ 2. - Regione sottoioidea.

Situata sotto all'osso ioide, come indica il nome, la regione sottoioidea è,


come la precedente, una regione impari e mediana, che occupa la par-te ante-
riore ed inferiore del collo.
Vedremo presto quali sono i suoi limiti superficiali; riguardo ai limiti pro-
fondi conviene assegnarle in alto limiti diversi che in basso. In alto, in tutta la
sua porzione corrispondente alla laringe, la regione si arresta alla faccia poste-
riore di quest'ultimo organo, dove viene limitata dalla faringe, che costituisce
l'organo principale di un'altra regione speciale, descritta nel VoI. I, pago 285, la
regione faringea. In basso, cioè in tutta la porzione corrispondente alla trachea, la
regione sottoioidea comprende l'esofago, che fa seguito alla faringe; per conse-
guenza, si estende fino alla regione prevertebrale.
Come si vede, la regione sottoioidea differisce essenzialmente dalla regione
sopraioidea, in quanto che essa fra le sue parti costituenti contiene una por-
zione dei due apparati digerente e respiratorio. Queste formazioni viscerali (laringe,
trachea, tiroide, paratiroidi, esofago), tanto qui come nel torace o nell'addome,
stanno dietro al piano muscolo-aponeurotico della regione. Esse, in medicina ed
in chirurgia, hanno acquistato una importanza così considerevole che, sebbene
noi le incorporiamo con la regione sottoioidea, pure crediamo di doverle descri-
vere a parte. Perciò, studieremo successivamente: 1° la regione sottoioidea pro-
priamente detta, intendendo con ciò i diversi piani che stanno innanzi alle for-
mazioni viscerali; 2° la lar'inge (t'egione laringea), che occupa la parte media della
regione; 3° la porzione oervioale della traohea, che fa seguito alla laringe; 40 la
tiroide (regione tiToidea) , che sta innanzi e sui lati del condotto laringo-tracheale;
5° le paratiroidi, piccoli organi ghiandolari, che hanno sede, benchè incostante,
nella porzione posteriore della regione tiroidea; 6° la porzione oervioale dell'esofago,
che discende dietro la trachea.

A) REGIONE SOTTOIOIDEA PROPRIAMENTE DETTA.

Sotto questo titolo descriveremo l'insieme delle parti molli situate in avanti
del piano viscerale della regione sottoioidea, cioè innanzi alla tiroide ed al con-
dotto laringo-tracheale.

l. Limiti. - La regione sottoioidea ha per limiti: 1 ° in alto, una linea oriz-


zontale che passa per il corpo dell'osso ioide e termina sui lati con il muscolo
sternocleidomastoideo; 2° in basso, l'incisura giugulare d~llo sterno; 30 lateral-
mente, il margine anteriore dei due muscoli sternocleidomastoidei. Così delimi-
tata, la regione sottoioidea confina con le regioni seguenti: in alto, con la regione
sopraioidea; in basso, con la regione sternale e con il mediastino anteriore; sui
lati, con le due regioni sternocleidomastoidee; profondamente, con la regione
tiroidea e con il condotto laringo-tracheale.
Regioni anteriori

2. Forma esterna ed esplorazione. - La regione sottoioidea, con i limiti che


abbiamo ad essa assegnati, ha la forma di un triangolo isoscele, la cui base,
diretta in alto, corrisponde all'osso ioide ed il cui apice, leggermente tronco,
riposa sulla incisura giugulare dello sterno.
Convessa ed abbastanza regolarmente arrotondata nella parte superiore, è
piana nella parte media, depressa in forma di fossetta nella parte r~nferiore.
Questa fossetta inferiore, f08setta 80prasternale o cavo 8oprasternale, è molto pro-
fonda negli individui magri; come tutte le depressioni peritoraciche, essa si fa
più profonda nell'atto degli sforzi inspiratori; corrisponde allo spazio soprasternale
che descriveremo più avanti.
Se con l'ispezione e con la palpazione esploriamo il triangolo sottoioideo,
notiamo successivamente: l° sui lati e sul limite laterale della regione, la pro-
minenza o corda del muscolo sternocleidomastoideo; 2° sulla linea mediana, il
condotto laringo-tracheale ed i suoi annessi; 3° fra il muscolo sternocleido-
mastoideo ed il condotto laringo-tracheale, un solco più o meno evidente, in
fondo al quale si sente battere l'arteria carotide comune; è la parte anteriore
della regione carotidea, che studieremo più avanti.
Se ora seguiamo dall'alto in basso il condotto laringo-tracheale e le forma-
zioni annesse, troviamo a tutta prima la prominenza dura e resistente dell'osso
ioide; poi, sotto all'osso ioide, un solco trasversale, il solco sottoioideo, alto 1 cm
nella posizione ordinaria della testa, ma suscettibile di estendersi fino a 2 cm e(l
anche a 2,5 cm, quando la testa è fortemente estesa. Viene poi la prorninenza
laringe a o pomo di Adamo, sporgenza ben nota, molto sviluppata nell'uomo, deter-
minata dall'angolo della cartilagine tiroidea; essa è verticale e mediana e ter-
mina in alto con una piccola depressione a concavità superiore. Sotto alla pro-
minenza laringea il dito sente anche la sporgenza trasversale della cartilagine
cricoidea e poi la trachea, la quale, in forma di una colonna regolarmente cilin-
drica, discende fin dietro all'incisura giugulare dello sterno.
Aggiungiamo che, come nella regione precedente, anche in questa vi è una
posizione (testa e collo in flessione) nella quale i muscoli vengono rilasciati, e
per la quale è resa più facile l'esplorazione della regione medesima: è la posi-
zione di esplorazione clinica. N ella posizione inversa (testa e collo in estensione),
i tessuti sono tesi e formano un piano resistente, che ostacola l'esplorazione degli
organi sottostanti, ma che, d'altra parte, rende più agevoli le manovre operatorie:
è la posizione operatoria, quella che il chirurgo deve dare all'ammalato quando
interviene sulla regione.
Notiamo, inoltre, che in condizioni patologiche la forma normale della regione sottoioidea
può essere modificata, sia nella sua totalità per flemmoni diffusi, per l'enfisema, per lipomi, sia
parzialmente per tumori, i quali, se laterali, provengono d'ordinario dalla regione carotidea (lin-
foadeniti, aneurismi), se mediali, hanno il più di sovente per punto di partenza la tiroide (gozzi)_

3. Piani superficiali. - La regione sottoioidea propriamente detta offre a


considerare nei piani superficiali: l° la c1lte; 2° il tess1tto connettivo sottocutaneo
con i vasi e i nervi superficiali.
26 Libro terzo - Collo

A) CUTE. - La cute è sottile, mobilissima e molto estensibile. È noto con


quale facilità essa si lasci distendere dalle produzioni patologiche sottostanti e,
specialmente, dal gozzo. Talora, nella donna, si vede nella parte inferiore della
regione un solco trasversale che descrive una graziosa curva nel limite fra il collo
ed il torace, indicata da alcuni anatomici con il nome di collare di Venereo
B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo--- sotto-
cutaneo, più o meno ricco in adipe, presenta la stessa disposizione che nella
regione sopraioidea. Qui ancora notiamo, fra i due foglietti della fascia super-
ficiale, il platisma (fig. 12, 2); ma questo muscolo occupa solamente la parte
laterale superiore della regione: esso consta di fasci generalmente molto pallidi,
obliquamente diretti dal basso in alto ed in senso latero-mediale. In qualche
caso (secondo VVANDAELE una volta su due), si trova nel tessuto connettivo sotto-
cutaneo, innanzi alla cartilagine tiroidea, una borsa sinoviale, la borsa pretiroidea
di Béclard. Questa borsa, però, è posta più di sovente sotto alla fascia.
G) VASI E NERVI SUPERFICIALI. - Nel tessuto connettivo sotto cutaneo si
trovano i vasi ed i nervi detti superficiali (fig. 12). - Le arterie sono rappre-
sentate da fini rami dell'arteria tiroidea superiore, privi di importanza. - Le
vene, ordinariamente di piccolo calibro ed irregolarmente disposte, mettono, la
maggior parte, nelle vene giugulari anteriori, le quali, in numero di due, una per
lato, decorrono dall'alto in basso, in fuori della linea mediana, fino ad 1-2 cm
sopra alla incisura giugulare dello sterno. Colà piegano lateralmente e, perfo-
rando l'aponeurosi cervicale superficiale, passano profondamente al muscolo
sternocleidomastoideo per gettarsi nella vena succlavia. Durante il loro decorso
discendente le due vene giugulari anteriori si anastomizzano con la vena giu-
gulare esterna, la quale occupa la regione sternocleidomastoidea; esse sono anche
unite l'una all'altra da uno o più vasi trasversali. Le vene giugulari anteriori,
che costituiscono una via di derivazione per la circolazione delle vene giugulari
interne, chirurgicamente considerate sono allo stato normale trascurabili; però,
non è più così quando esiste una compressione delle vene profonde del collo od
un considerevole ostacolo alla circolazione, quale si osserva in alcune varietà
di gozzo, perchè in tal caso esse duplicano o triplicano il loro volume. E, siccome
queste vene sono inguainate dalle fascie che descriveremo qui sotto, così si spiega
perchè la ferita delle vene medesime possa complicarsi con un accidente estre-
mamente raro, ma pur sempre possibile, quello dell'« entrata dell'aria nelle vene»
ed essere rapidamente mortale per effetto di una embolia gassosa (BILLROTH;
WOLFLER). È, quindi, prudente il non sezionare queste vene senza averle prima
legate o strette fra le pinze. - I linfat-ici s~lperficiali vanno quasi tutti ai linfo-.
nodi della regione sternocleidomastoidea od a quelli della fossa sopraclavicolare;
alcuni, i più mediali, si portano verso la incisura giugulare dello sterno e si per-
dono nei linfonodi soprasternali, che descriveremo studiando l'aponeurosi cervi-
cale superficiale. - I nervi superficiali, infine, provengono ' dal nervo trasverso
del collo, ramo del plesso cervicale; si distribuiscono ai tegumenti, la maggior
parte dopo aver attraversato il platisma.
Regioni anteriori '27

4. Fascia sottoioidea, spazio soprastel'llale. - L'aponeurosi superficiale, che


si indica anche con il nome di fascia sottoioidea, ricopre tutta la regione: essa

Fig. 12. - Regione sottoioidea.


A destra si è levata la sola cute; a sinistra si sono levati anche ilplatisma, i ltessuto connettivo sottocutaneo e lo. fascia cervicale superficiale.
1, lembo cutaneo che ha alla faccia profonda una. parte del pannicolo adiposo; 2, platisma; 3, fascia cervicale superficiale; 4, arteriole
sottocutanee; 5, v. giugulare anteriore; 5', rete venosa superficiale; 6, rami del nervo cutaneo del collo; 7, m. sternoioideo; 8, m.
omoioideo; 9, m. sternocleidoIllllStoideo; lO, fascio vasco lo-nervoso del collo che sfugge dalla faccia profonda del muscolo sterno-
cleidomastoideoj Il, spazio soprasternale con la sezione della vena anastomotica che riunisce le due vene giugulari anteriori; 12, osso
ioide.

è una dipendenza o, meglio, una porzione dell'aponeurosi cervicale superficiale


allo stesso titolo della fascia sopraioidea. - In alto, è fissata alla faccia anteriore
dell'osso ioide e, sopra quest'osso, si continua con la fascia sopraioidea. - Sui
lati, toccando il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, la fascia
28 Libro terzo - Collo

sottoioidea si divide in due foglietti, di cui l'uno passa in avanti, l'altro in


addietro a questo muscolo. - Anche in basso, a qualche centimetro sopra allo
sterno, la fascia sottoioidea si divide in due foglietti, l'uno anteriore, l'altro poste-
riore. Essi si inseriscono al margine superiore dello sterno, il primo sul labbro
anteriore, il secondo sul labbro posteriore: così per il loro allontanamento resta
circoscritto uno spazio chiuso da ogni parte, lo spazio soprasternaZe .

.5. D.
Fig. 13. Fig. 14.
Fig. 13. - Spazio soprasterna le, visto in una sezione sagittale.
] , sterno; 2, a.poneurosi cervicale superficiale, con: 2' e 2" i suoi foglietti di sdoppiamento, anteriore e pos~eriore; 3, spa.~io soprasternale;
4, anastomosi fra le due vene giugulari anteriori; 5, linfonodo sopraste rnalc; 6, trachea; 7, arco aortlco, con: 7', origine del tronco
brachiocefalico; 8, v. brachiocefalica di s inistra; 9, ghiandola tiroide; lO, residui del timo; Il, tessuto connettivo pretracbeale con
qualche linfonodo e qualche vena tiroidea; 12, cute e tessuto c0nnettivo sottocutaneo.
Fig. 14. - Spazio soprasternale, aperto nella sua parete anteriore.
l , incisura giugulare; 2, m. sternocleidomastoideo, con: 2', capo sternale; 2", capo clavicolare; 3, apo~eurosi cervicale superficiale, con: 3', fo -
gliet.to di sdoppiamento anteriore, che costituisce la parete anteriore, largamente aperta 1n questa preparazione, dello spazio
soprasternale; 3", foglietto di sdoppiamento posteriore, che forma con: 4', suo prolungamento laterale o recesso di Gruber Ca de-
stra aperto mediante una finestra, pra.ticata nel muscolo sternocleidomastoideo; a sinistra, invece, la sua estensione è indicata da
una linea punteggiat a); 5, 5', vene giugulari anteriori: 6, anastomosi trasversa, posta fra le due vene; 7: clavic01a; 8. m. grande
pettorale. (Una sonda scana lat a è int rodotta nel recesso di Graber di sinistra).

Lo spazio soprasternale, già ben descritto da GRUBER nel 1867 (U eber das Spatiurn intra-
apone~troticurn suprasternale; Mém. de l'Acad. de Saint-Pétersbourg, 1867), è stato nuovamente
studiato da POULSEN nel 1886 (Ueber die Fascien und die interfascialen Rèturne des Halses, 1896)
e da TAGUCHI (Der suprasternale Spaltmurn des Halses) nel 1890. Visto in sezione sagittale,
dopo iniezione nella sua cavità di materia solidificabile (fig. 13), esso ha la forma di un trian-
golo, con apice in alto formato dallo sdoppiamento sopraindicato della aponeurosi cervicale
superficiale, con base corrispondente alla incisura giugulare dello sterno. Visto di faccia
(fig. 14), esso appare ancora in forma di un triangolo disposto in senso inverso: la sua base è
ora diretta in alto e si estende da un muscolo sternocleidomastoideo all'altro; l'apice, legger.
mente troncato, arrotondato e smusso, corrisponde all'incisura giugulare dello sterno.
Oltre alla base ed all'apice, possiamo considerare nello spazio soprasternale una parete ante ·
riore, una parete posteriore e due margini laterali. - La parete anteriore è formata dal foglietto
anteriore dell'aponeurosi cervicale superficiale, dal tessuto connettivo sottocutaneo, che talora
in questo punto presenta un linfonodo (M. PATEL), e dalla cute. - La parete posteriore, che certi
autori (fra cui TAGUCHI) annettono all'aponeurosi cervicale media, è 'costituita dal foglietto poste·
riore dell'aponeurosi cervicale superficiale, rinforzato in addietro dall'aponeurosi cervicale media
e dai muscoli sternoioidei e sternotiroidei. - I rnargini laterali corrispondono, a destra ed a
sinistra, al margine anteriore del muscolo sternoc1eidomastoideo. A questo punto, le due pareti
Regioni anteriori 29

a.nteriore e posteriore si riuniscono e chiudono la loggia; però, si deve notare che lo spazio sopra-
~tern ale invia due prolungamenti laterali, i quali si staccano dalla sua parte media, passano pro-
fondamente al muscolo sternocleidomastoideo seguendo la parte superiore della clavicola. Quest,i
diverticoli, ben descritti da GRUBER (ree essi di Grubcr), hanno una forma arrotondata od
ovalare: la loro lunghezza è di 20-30 mm; la loro altezza, di 15-25 mm; essi comunicano con lo
5pazio principale per un orificio relativamente stretto.
Lo spazio soprasternale è riempito da tessuto cellulo -adiposo, in seno al quale si vedono due
o tre linfonodi, che si possono chiamare Un/anodi soprasternaU. Esso contiene le due vene giu-
gulari anteriori ed anche l'anastomosi trasversale che unisce l'una all'altra. Ai re cessi di
Gruber corrisponde la porzione orizzontale delle due vene giugulari anteriori.
Lo spazio soprasternale può essere sede di raccolte purulente, le quali sono prodotte o da
una osteite della parte superiore del manubrio dello sterno, oppure, più di frequente, da una
infiammazione t ubercola re dei linfonodi contenuti nella sua cavità.

5. Strato muscolare. - Sotto all'aponeurosi cervicale superficiale si trova uno


strato muscolare importante, formato dai musooli sottoioidei. A questo strato mu-
scolare è annessa una fascia speciale, l'aponeurosi oervioale media.
a) ~7ItI l1sooli sottoioidei. - Sono quattro: il muscolo sternoioideo, il muscolo
omoioideo, il muscolo sternotiroideo ed il muscolo tiroioideo.
a) Il musoolo sternoioideo (fig. 12, 7) è nastriforme, largo da 20 a 25 mm,
inserito in basso alla estremità mediale della clavicola ed alla parte laterale della
faccia posteriore del primo pezzo sternale. Di là, esso si porta obliquo in alto e
medialmente per andare ad inserirsi sul margine inferiore dell'osso ioide. Con-
tigui a livello della loro inserzione ioidea, i due muscoli sternoioidei si allonta-
nano gradatamente l'uno dall'altro scendendo al torace, in modo da circoscrivere
un piccolo spazio triangolare a base inferiore.
~) Il musoolo omoioideo (fig. 12, 8), a 3 o 4 cm sopra allo sterno, entra
nella regione uscendo dietro la faccia profonda del muscolo sternocleidomastoideo.
Obliquo in alto e medialmente, non tarda a raggiungere l'osso ioide, dove si fissa
al margine inferiore di quest'osso lateralmente al muscolo precedente. Il muscolo
omoioideo con l'attraversare diagonalmente la regione sottoioidea la divide in
due porzioni, l'una e l'altra di forma triangolare: il triangolo omotraoheale ed il
triangolo omoioideo (di Velpeau). Il triangolo omotracheale, situato medialmente ed
in basso, è delimitato: medialmente, dalla linea mediana; lateralmente ed in alto,
dal muscolo omoioideo; lateralmente ed in basso, dal muscolo sternocleidoma-
stoideo. Il triangolo omoioideo, meno esteso del precedente, è limitato: in alto, dal
grande corno dell'osso ioide; medialmente, dal muscolo omoioideo; lateralmente,
dal muscolo sternocleidomastoideo. Questo triangolo contiene del tessuto cellulo-
adiposo; in sua corrispondenza avviene la biforcazione dell'arteria carotide comune.
y ) Il musoolo stemotiroicleo (fig. 15, 5) è nastriforme, situato dietro al
muscolo sternoioideo. Prende origine in basso dalla prima cartilagine costale e dalla
faccia posteriore del manubrio dello sterno. Di là, si porta obliquo in alto e late-
ralmente e va a fissarsi: lO sui due tubercoli della faccia esterna della cartila-
gine tiroidea; 20 su una corda legamento sa, obliqua in alto e lateralmente, che
riunisce i due tubercoli. I due muscoli sternotiroidei sono contigui in basso a
livello della inserzione sternale, poi si allontanano gradatamente a misura che si
30 Libro terzo - Collo

a,VVlCillano alla laringe; per questo fatto vengono separati da uno spazio trian-
golare a base superiore.

Fig. 15. - Regione sottoioidea, pia no sottofasciale.


A, osso iolde; B,:membrana tiroioidea; C, cartilagine tiroidea; D, legamento cricotiroideo; Et cartilagine cricoidea; F, trachea; G, incisura
giugulare dello sterno.
l, cute e tessuto connettivo sottocutaneo; 2, m.. sternocleidomastoideo fortemente stiratò lateralmente; 3, 3', m. st.ernoioideo; 4, 4', ID.
omoioideo; 5, ID. stemotiroideo; 6, IlL tiroioideo e suo nervo; 7, ID. cricotiroideo; 8. tiroide che presenta a ~inistra il lobo piramidale;
la guaina. peritiroidea è stata levata a sinistra, conservata a destra; 9, a. carotide comune; 9', 3 . carotide esterna; lO, 3. tiroidea
superiore (con i suoi rami Iaringei); Il, v. giugulare interna, che riceve come affluenti le vene tiroidee superiori, medie ed inferfori
12, D. laringeo superiore; 13, ramo discendente del nervo ipoglosso; 14, linfonodi. .'

ò) Il muscolo tiroioideo (fig. 12, 6) è piatto, situato profondamente al


muscolo sternoioideo. Continuando il muscolo precedente, esso prende origine
colà ove termina il muscolo sternotiroideo e, dall'altro lato, va ad inserirsi sul
margine inferiore del corpo e delle grandi corna dell'osso ioide.
Regioni anteriori 31

Ciascuno dei muscoli descritti è circondato da una fascia di tessuto connet-


tivo, lassa piuttosto che fibrosa, dipendenza dell'aponeurosi cet'vicale media.
b) Aponeurosi cervicale media. - È noto che l'aponeurosi cervicale media
si estende da un muscolo omoioideo all'altro. Inserita in alto all'osso ioide, questa
fascia in basso va a fissarsi su tutti i punti ossei () fibrosi dell'orificio superiore
del torace (sterno, clavicola, prima costa, fascia del muscolo succlavio), che pos-
sono fornirgli un mezzo di attacco . Conviene aggiungere che, in corrispondenza
delle sue inserzioni toraciche, la fascia si continua con delle espansioni più o meno
resistenti sui grossi vasi venosi della base del collo (vene brachio cefaliche e quella
di sinistra in modo particolare) e, più in basso ancora, sull'aorta ascendente sino
al pericardio, espansioni le quali circondano questi vasi e li mantengono sempre
beanti. Questa disposizione non permette alle vene di sentire l'influenza della
diminuita pressione prodotta dalla inspirazione e, per questo fatto, resta singo-
larmente facilitata la circolazione venosa del collo e della testa. La stessa dispo -
sizione non è meno importante in patologia, come già abbiamo avuto occasione
di notare (pag. 26), poichè, per lo stesso meccanismo, essa favorisce l'entrata
dell'aria in una vena accidentalmente aperta, evento il quale è quasi sempre
mortale.
[Questa complicazione, invero assai paventata dai chirurghi della fine del secolo scorso in
occasione delle prime operazioni sul collo, non è, con la tecnica attuale, per nulla frequente e
chirurghi dei più attivi non ricordano di averla mai osservata nelle statistiche personali e dei
loro assistenti. Il miglior metodo per prevenire l'embolia gassosa consiste nella legatura dei vasi
praticata prima della sezione; ciò richiede che le manovre operatorie non avvengano mai alla
cieca, anche per il pericolo di ledere altre importanti formazioni anatomiche, che, per l'angu-
stia dello spazio, nel collo hanno fra di loro rapporti assai stretti di contiguità.]

c) Linea alba sottoioidea. - Non è privo di interesse il far notare che


i muscoli di un lato sono separati da quelli del lato opposto da uno stretto inter-
stizio situato sulla linea mediana e di forma lo sangica , forma che risulta dalla
obliquità dei muscoli sottoioidei da noi già indicata. Lungo questo interstizio
le due aponeurosi cervicali superficiale e media si fondono intimamente, in modo
da formare una specie di rafe mediano, che va dall'osso ioide allo sterno, e che
si indica talvolta con il nome di linea alba sottoioidea. Questo intervallo con
forma di losanga ha la sua importanza in medicina operativa, dove è noto con
il nome di losanga della tracheotomia; invero, in sua corrispondenza, solo due
piani, la cute e la fascia, coprono il condotto laringo-tracheale; questi piani sono
attraversati dal chirurgo, quando vuole aprire la trachea.

6. Strato retromuscolare. - Al di là dello strato muscolare ora descritto, si


trovano formazioni molto diverse. Andando dal basso in alto, vi è (fig. 15):
1° la trachea, o, più esattamente, la porzione cervicale della trachea o trachea cer-
vicale; 20 la tiroide e le parat-iroidi; 30 la laringe; 40 la membrana tiroioidea; 5° l'osso
ioide. Come già abbiamo detto, studieremo separatamente la laringe, la trachea, la
tiroide, le paratiroidi per cui qui, come fondo della regione sottoioidea, descrive-
remo solamente l'osso ioide e la membrana tiroioidea.
32 Libro terzo - Collo

a) Osso ioide. - L'osso ioide appartiene, allo stesso tempo, alle due regioni
sopraioidea e sottoioidea. Si compone di un corpo leggermente appiattito in senso
antero-posteriore e di quattro prolungamenti o corna, che si distinguono in gmncli
oorna ed in piooole oorna.
[L'osso ioide è il solo osso che non sia unito al resto dello scheletro; questo isolamento, tut-
tavia, è soltanto apparente (TESTUT e LATARJET, Trattato di Anatomia umana, val. I, pago 293).
Nella maggior parte dei vertebrati il pezzo osseo che rappresenta l'osso ioide, è collegato alla
base del cranio per mezzo di una doppia catena di ossicini, articolati o saldati fra di loro. Ne
risulta la formazione di un apparecchio a guisa di ferro di cavallo, le cui due estremità si arti-
colano con i temporali e le cui parti mediane fluttuano liberamente in mezzo alle parti molli
del collo.
Questo complesso apparato costituisce lo scheletro del 20 arco branchiale (così come la man -
dibola costituisce, con le dovute limitazioni, lo scheletro del primo arco branchiale). Nell'uomo,
fra il processo stiloioideo, che costituisce il primo elemento della catena ioidea e il piccolo corno
dell'osso ioide, è interposto il legamento stiloioideo, che sostituisce la parte centrale della catena
ossea stessa. Esistono nell'uomo in forma di anomalia casi eccezionali di completa ossificazione
della catena ioidea secondo alcuni tipi fondamentali (OLLIVIER). - Nella clinica delle lesioni trau-
matiche del collo, si deve talvolta considerare la possibilità di fratture del corpo dell'osso ioide
(specialmente frequenti in alcuni tentativi di suicidio per strangolamento); le fratture dell'osso
ioide per i rapporti che intercorrono fra l'osso stesso e la faringe, possono essere complicate da
interruzioni della parete mucosa della faringe medesima con possibilità di infezioni secondarie
del focolaio traumatico. In tecnica operativa, l'osso ioide è interessato da molti degli interventi
che si compiono sulla laringe e sulla faringe, ma una particolare attenzione a quest'osso il chi ·
rurgo deve rivolgere nella cura radicale delle fistole e delle cisti mediane del collo che hanno
- origine da residui embrionari del dotto tireoglosso. Queste fistole nel loro decorso, anche quando
è incompleto, hanno una direzione ideale tesa fra la regione sottoioidea (a varia altezza, ma in
genere nella metà superiore di essa) ed il forarne cieco della lingua. In questo decorso la fistola
sfiora il margine inferiore dell'osso ioide a cui può aderire intimamente per fatti cicatriziali; da
questo punto, inoltre, il decorso si approfonda fra i muscoli della regione sopraioidea ed è nascosto
dall'osso ioide stesso. Per questo, si consiglia di asportare un tratto mediano di pochi mm del-
l'osso ioide; in questo modo si escidono sicuramente tutti i residui embrionari posti a livello del·
l'osso ioide che, lasciati aderenti all'osso medesimo, potrebbero essere causa di recidive e, nello
stesso tempo, si procura una più completa visione sulla parte mediana della regione sopraioidea,
divaricando con due piccoli uncini acuti le due metà residue dell'osso. Diremo per completezza
dell'argomento che la revisione di questa regione è ancora facilitata, se la base della lingua viene
depressa, fissata e resa più superficiale da un dito dell'operatore posto in bocca (metodo di
Sistrunk).]

b) _il{ embrana tiroioidea. - La membrana tiroi oidea connette la laringe


all'osso ioide: in basso si stacca dal margine superiore della cartilagine tiroidea
ed in alto si fissa, non sul margine inferiore, ma sul margine posteriore del corpo
dell'osso ioide. Incidendo questa membrana parallelamente e tangenzialmente
al margine inferiore" dell'osso ioide, si scoprono gli orifici superiori della laringe
e dell'esofago, l'epiglottide e la porzione laringea della faringe; ciò si fa nel-
l'operazione proposta da MALGAIGNE con il nome di laringotornia sottoioidea
e chiamata oggi più propriamente faringotomia mediana. sottoioidea (fig. 25,
pago 46).
Di forma quadrilatera, larga da 4 a 5 cm, alta 2 o 3 cm, la membrana tiro-
ioidea presenta due facce: l'una anteriore o superficiale, l'altra posteriore o pro-
Regioni anteriori 33

fonda. - La faccia anteriore è separata dal muscolo tiroioideo, che la ricopre,


da una larga borsa sinoviale, la borsa sinoviale sottoioidea (di Boyer), il cui svi-
luppo è la conseguenza dei movimenti incessanti di abbassamento e di elevazione
della laringe nell'atto della deglutizione. Questa borsa sinoviale (fig. 16), che,
tanto nella sua forma quanto nella sua estensione, presenta numerose variazioni
individuali, ordinariamente si prolunga in alto fra la membrana tiroioidea e la
faccia posteriore dell'osso ioide. Talune volte essa
è sede di cisti sinoviali, suppurate o no, dalle
quali, ed a torto, gli antichi chirurghi facevano
dipendere le fistole mediane del collo. Aggiun-
giamo ancora che sul1a faccia superficiale della
membrana tiroioidea non è raro incontrare due
o tre piccoli linfonodi (BOURGERY e J ACOB) e che
ulle parti laterali della stessa faccia decorrono,
prima di perforare la membrana, i vasi ed i
nervi laringei superiori. - La faccia posteriore
della membrana tiroioidea corrisponde: 10 late-
ralmente, alla mucosa che riveste i recessi piri-
formi; 2 0 sulla linea mediana, alla faccia ante-
riore della porzione non libera dell'epiglottide,
d a CUI. l a separa una pICCO
. l a l oggia
. ch'Iusa In
. a lt o ioideaFig. 16 . - Borsa sino viale sotto ·
(di Boyer ), vista dalla sua faccia
dalle pieghe glossoepiglottiche e riempita di tes- an t eriore.
1, osso ioide; 2, cartilagine tiroidea; 3, borsa s ino·
~ uto cellulo-adiposo (fig. 17, 18). viale : a destra de lla linea mediana v i si vede
app licato un linfonodo; 4, epiglottide; 5, m.
Questa loggia, che chiamerenlO spazio preepi - t iroideo e suo nervo; 6, m. cricotiroideo; 7, a. e
. . . l D . laringeo superiore; 8, a. e D. lari ngeo infe·
glottico, ha l a f orma dI un prIsma trIango are con ri ore ; 9. m. digastrico.
base superiore corrispondente alle pieghe glosso-
epiglottiche, con apice inferiore corrispondente alla inserzione dell'epiglottide
ulla cartilagine tiroidea; essa è divisa da un setto mediano in due spazi secon-
dari, inoltre comunica con lo spazio tiroioideo laterale.
Nel suo interno possono svilupparsi dei flemmoni, studiati da BROU SSE S e BRAULT (Revu e
de Chirurgie, 1893), flemmoni i quali si accompagnano talvolta con sintomi di asfissia e con feno-
meni di intossicazione più o meno gravi. In causa della situazione stessa dello sp azio in cui pren -
d ono origine, questi flemmoni sul principio sono manifestati da una t umefazione di consistenza
lignea, che risiede nella regione tiroioidea e lascia libero il pavimento boccale e la lingua; se non
si interviene, essi possono diffondersi nella regione sopraioidea. La loro cura, quando sono limi-
tati nello spazio preepiglottico, consiste nell'incisione della membrana tiroioidea; invece, quando
il pus, diffondendosi, ha invasa la regione sopra ioidea, l'in cisione dovrà esser fa tta in questa
ultima regione ed estesa fino alla base della lingua.

I margini laterali della membrana tiroioidea si presentano in forma di due


piccoli cordoni fibrosi, che vanno dalle corna superiori della cartilagine tiroidea
all'apice ' delle grandi corna dell'osso ioide e che spesso sono descritti con il nome
di legamenti tiroioidei laterali. Nella loro parte meq,ia, abbastanza di frequente,
si sviluppa un piccolo nodulo cartilagineo (cartilagine triticea) , che con l'età va
incontro all'ossificazione.
3. - TESTUT e JACOB. - Il.
34 Libro terzo - Collo

7. Vasi e nervi profondi. - Le arterie dello stato sottofasciale della regione


sottoioidea propriamente detta sono di calibro molto piccolo e quindi, in pra-
tica, del tutto trascurabili. - Le vene vanno alla vena giugulare anteriore od alle
vene tiroidee. - I Zinfaticj in parte affluiscono ai linfonodi soprasternali, in parte
ai linfonodi della catena giugulare profonda.
- I nervi provengono: l0 per il muscolo
tiroioideo, dal tronco stesso del nervo ipo-
glosso; 2° per gli altri tre muscoli (omoioideo,
sternoioideo, sternotiroideo), dall'ansa del
nervo ipoglosso, che noi troveremo nella re-
gione sternocleidomastoidea.

B) LARINGE.
(Regione laringea).

La laringe occupa la parte media della


regione. Porzione altamente differenziata del
condotto aerifero, essa non solo serve al
passaggio dell'aria della respirazione, ma è
l'organo essenziale della fonazione, e questa
costituisce la sua funzione più importante.
Per questo fatto, le lesioni della laringe nella
maggior parte dei casi sono associate a di-
sturbi funzionali tanto da parte della respi-
Fig. 17. - Sezione sagittale della laringe: razione' (dispnea, tosse), quanto da parte
segmento destro, visto dalla faccia mediale.
A, epiglottide, e: A', legamento tiroepiglottico; B, cartila- della fonazione (raucedine, afonia). Dopo
gine tiroidea; C, cartilagine cricoidea; D, corpo del-
l'osso ioide; E, anelli carti laglnei della trachea; l, grande alcune considerazioni generali su quest'or-
corno dell'osso ioide; 2, corno superiore della carti-
lagine tiroidea; 3, membrana tiroioidea, con: 3', un gano, noi ne studieremo l'architettura, ossia
fascio che si inserisce sul margine laterale dell'epi-
glottide; 4. legamento tiroioideo laterale e suo nodulo la struttura anatomica; successivamente,
cartilagineo: 5, lega.mento tiroioideo medio; 6, ven-
tricolo laringeo; 7, plica ventricolare; 8, plica vocale; esamineremo la faccia esterna della laringe
9, porzione sopraglottif'..a della laringe; lO, porzione
sottoglottica (o cavo infraglottico); Il, piega ariteno- o esolaringe, per la quale essa entra in rap-
epiglottica: 12, rilievo fOrnlflto da un linfonodo pre-
aritenoideo; 13, rilievo forruato dalla carti18Jline comi- porto con le formazioni che la circondano;
culata; 14, faccia mediale della cartilagine aritenoidea
destra: 15, m. -interaritenoideo; 16, solco che corri- infine, descriveremo la sua superficie interna
sponde al margine superiore dell'arco cricoideo;
17, parte membranacea della trachea; 18, spa.zio pre- o endo laringe.
epiglottico: 1!1, m. tiroioideo: 20, borsa sinoviale sotto-
ioidea (di Boyer); 21, m. genioglosso; 22, ID. ioglosso;
23, radice della lingua: 24, piega glossoepiglottica
media; 25, mucosa Jaringea.
Sotto que-
1. Considerazioni generali. -
sto titolo esamineremo rapidamente la si-
tuazione della laringe, le sue dimensioni, i mezzi per cui sta in posto.
a) Situazione. - La laringe è situata (fig. 36, pago 60): l° immediatamente
innanzi alla faringe, con la quale comunica; 2° sopra alla trachea, che sormonta a
guisa di un capitello; 3° sotto alla lingua ed all'osso ioide. - TI limite superiore, for-
mato dal margine superiore della cartilagine tiroidea, quando la testa è in posi-
zione anatomica, corrisponde nell'adulto alla parte superiore del corpo della
5 a vertebra cervicale. - TI limite inferiore, costituito dalla cartilagine cricoidea,
Regioni anteriori 35

corrisponde al margine inferiore della 6 a vertebra cervicale: ricordiamo che il


tubercolo anteriore del processo trasverso di questa vertebra, più o meno spor-
gente, non è altra cosa che il tubercolo carotideo (di Ohassaignac), punto di repere
importante in medicina operativa per la legatura dell'arteria carotide comune.

La situazione assegnata alla laringe dell'adult o in rapporto alle vertebre cervicali è


quella che di norma si trova nel cadavere. Ma sul vivo quest'organo occupa una posizione
relativamente più bassa, come è facile persuadersene, esaminando radiograficamente il collo di
un soggetto la cui testa stia precisamente diritta. Se si sono preventivamente posti due segni
metallici (ad esempio, un filo di piombo), l'uno a livello del margine superiore della cartilagine
tiroidea, l'altro a livello del margine inferiore della cartilagine cricoidea, e se si ricerca su quale
punto della colonna vertebrale i due segni si proiettano, si nota ciò che segue: l° il limite supe-
riore della laringe corrisponde abitualmente al disco che separa la 5& dalla 6" vertebra cervicale;
2° il limite inferiore corrisponde al margine superiore della prima vertebra toraci ca. Queste cifre
sono quelle che sono state ottenute sei volte su lO soggetti di statura diversa (uomini di 22-24
anni), esaminati radiograficamente (TESTUT e J.ACOB).
Bisogna aggiungere che la situazione della laringe varia sensibilmente con l'età e con il sesso;
così essa è più elevata nel fanciullo che nell'adulto, è anche più elevata nella donna che nell'uomo.
E siccome la laringe, come vedremo, è un organo molto mobile nel senso verticale, così, per uno
stesso soggetto, la sua situazione varia secondo che la testa è in estensione od in flessione, o
secondo che la faringe (a cui la laringe è in parte fissata) è in riposo od è in contrazione (deglu-
tizione), od anche, infine, secondo che la laringe stessa è in funzione (canto, fonazione) o no; così
quest'organo si eleva nell'estensione della testa, nel primo tempo della deglutizione e durante
l'emissione di suoni acuti; si abbassa, invece, nell'emissione dei suoni gravi.

b) Dimensioni. - Le dimensioni medie della laringe di uomo adulto sono


di 40 mm nel senso verticale, di 43 mm nel senso trasversale, di 36 mm nel senso
antero-posteriore. Le dimensioni variano molto secondo gli individui, secondo
il sesso (si sa che, specialmente nel senso antero-posteriore, esse sono più piccole
nella donna che nell'uomo), infine secondo l'età. À questo proposito ricorderemo
che, all'epoca della pubertà, la laringe aumenta rapidamente nelle sue dimensioni,
e che le sue modificazioni morfologiche sono espresse da un certo numero di feno-
meni funzionali, il cui insieme costituisce ciò che si chiama il m'tttamento della
voce. Come è noto, il rapido sviluppo della laringe è più pronunciato nell'adole-
scente che nella fanciulla. Se lo sviluppo resta incompleto, la voce conserva il
carattere infantile: si ha la voce eunucoide.
c) Mezzi di fissità. - La laringe è tenuta in posto: in basso, dalla sua
continuità con la trachea; in alto, dalla sua continuità con la faringe; inoltre,
un certo numero di mu.scoli e di legamenti, già studiati nella regione prece-
dente, la connettono, da una parte, con l'osso ioide, dall'altra, con la base del
torace.

[Questi vari mezzi di unione devono essere successivamente recisi nella laringectomia o aspor-
tazione totale della.. laringe, intervento che si rende necessario nei casi di tumore maligno la cui
estensione non permette una laringectomia parziale. - La laringectowia totale si esegue incidendo
la cute in modo da scoprire i muscoli della regione. Divaricati ed in parte asportati questi, si
mette a nudo la laringe e, dopo aver isolato l'organo interrompendo le sue connessioni vascolo-
nervose (in particolare legando. e recidendo a livello della membrana tiroioidea il peduncolo
36 Libro terzo - Collo

vascolo -nervoso superiore formato dai vasi laringei superiori e dal nervo laringeo superiore), lo
si stacca dalla trachea. Quindi, procedendo dal basso in alto, la laringe viene progressivamente
separata dall'esofago cervicale e dalla faringe, che vengono suturati in modo da ricostituirli nella
loro continuità. L'operazione viene ultimata con la ricostruzione dei piani muscolari e con la for-
mazione dello stoma tracheale, abboccando la trachea alla cute. - La laringectomia totale sop-
prime in modo definitivo la respirazione nasale; la voce non può più essere emessa dallaringecto-
mizzato, che, però, con adeguato studio ed allenamento può emettere una « voce esofagea» di
buona comprensione.]

Malgrado la molteplicità dei mezzi di fissità la laringe è suscettibile di nume-


rosi ed abbastanza estesi movimenti: movimenti verticali, estesi per 2-3 cm, che
si producono durante la deglutizione; movimenti antero-posteriori associati ai pre-
cedenti; infine, movimenti di lateralità, che possono esserle impressi facilmente
dal chirurgo.
Tutti questi moviment i normali possono subire nello stato patologico alcune modificazioni
che interessa conoscere: così essi sono più o meno aboliti quando esiste un'infiammazione peri-
laringea; così, in certi casi di aneurisma aortico (LITTEN). la trachea e la laringe presentano movi-
menti di pulsazione, movimenti trasmessi, che sono nettamente rilevati dalla mano del chirurgo,
quando il collo dell'ammalato è in estensione.

2. Architettura. - La laringe si compone essenzialmente di pezzi cartila-


ginei, cartilagini della laringe, che ne costituiscono lo scheletro. Articolazioni e
legamenti uniscono le diverse cartilagini; numerosi muscoli le pongono in movi-
mento; una mucosa, la 'mucosa laringea" ne riveste la superficie interna. N elIo
studio di queste diverse parti costituenti la laringe, noi, in fuori di ciò che inte-
ressa l'anatomia medico-chirurgica, ei limiteremo a brevi indicazioni, rinviando
per maggiori particolarità ai Trattati di Anatomia descrittiva (per esempio, TESTUT
e LATAR.JET, Tmttato di Anatomia umana, voI. V, pagg. 8 e sgg.).
A) CAltTILAGINI DELLA LARINGE. - Sono nove (figg. 18 e 19): 10 tre impari
e mediane, sono la cartilagine cricoidea, la cartilagine tiroidea e l'epiglottide;
20 sei pari e latemli, sono le cartilagini aritenoidee, le cartilagini corniculate (di
Santorini) e le cartilagini cuneiformi (di Wrisberg).
a) Cartilagine cricoidea. - La cartilagine cricoidea può essere considerata
come il primo anello della trachea modificato per sopportare la laringe propria-
mente detta; ha forma di anello con una lamina posteriore in forma di castone.
Essa, come le altre cartilagini della laringe, si ossifica a partire dall'età adulta.
Le sue fratture sono eccezionali; non si producono che sotto l'influenza di un
intenso trauma,tismo.
b) Cartilagini aritenoidee. - Gli angoli superiori della lamina cricoidea sop-
portano le cartilagini aritenoidee, piccole piramidi triangolari, il cui apice, diretto
in alto, è libero e la cui base riposa in basso sulla cartilagine cricoidea. - L'apice
è, in leggero grado, inclinato medialmente verso l'apice della cartilagine opposta,
ed è sormontato a sua volta dalla cartilagine corniculata (di Santorini), che è ad
esso intimamente unita e lo continua. - La base presenta due processi: l'uno,
anteriore, chiamato processo vocale, perchè dà inserzione alla corda vocale vera;
Regioni anteriori 37

l'altro, laterale, chiamato processo muscolare, perchè serve di inserzione ai mu-


scoli che muovono la cartilagine.
c) Cartilagine tiroidea. - La cartilagine tiroidea assomiglia ad un libro
semiaperto, il cu~ dorso sarebbe verticale e volto in avanti. Essa è formata da
due lamine laterali unite sulla linea mediana da un terzo pezzo più piccolo, che

I"
b

G
Fig, 18. Fig. 19.
Fig. 18. - Articolazioni e legamenti della laringe, visti dal davanti.
A, osso ioide, con: a, grande como; a', piccolo como; l, legamento tiroioideo medio; 2, legamento tiroioideo laterale. con: 3, nodulo
cartilagineo contenuto nello spessore; 4, 4', orifici che danno passaggio ai vasi laringe i superiori; 5, legamento cricotiroideo medio;
6, articolazione cricotiroidea; 7, unione della cartilagin~ cricoidea con la trachea.
Fig. 19. - Articolazioni e legamenti della laringe, visti dal didietro.
A, osso ioide; B, cartilagine tiroidea, con: b, corno superiore; b', como inieriorej O, cartilagine cricoideaj D, cartilagine aritenoidea;
E, cartilagini comiculate; F, epiglottide; a, tracbea; I, legamento tiroioideo laterale, con: l', nodulo cartilagineo; 2, membrana
tiroioidea, con: 2', due orifici per l'arteria laringea superiore; 3, legamento tiroepiglottico; 47 legamento tiroaritenoideo inferiore;
5, legamento cricoaritenoideo posteriore; 6, legamento cricotiroldeo, con: a: suoi fasci ascendenti; a', suoi fase i discendenti; 7, unione
fra cartilagine cricoidea e trachea-o

non si fonde con i pezzi laterali se non quando l'ossificazione dell'intera carti-
lagine tiroidea è compiuta. L'esistenza di questa piccola cartilagine spiega
perchè nelle fratture della cartilagine tiroidea, osservate nei soggetti in cui questa
cartilagine non è ossificata, la linea di frattura è sempre situata non sulla linea
mediana, ma alquanto lateralmente a questa; infatti, essa corrisponde alla sutura
che unisce i pezzi laterali al pezzo mediano.
TI margine inferiore della cartilagine tiroidea riposa sùlla circonferenza della
cartilagine cricoidea, a cui resta unito per mezzo della membrana cricotiroidea.
- TI margine superiore presenta sulla linea mediana una incisura sempre facil-
38 Libro terzo - Collo

mente rilevabile attraverso ai tegumenti. - I due margini posteriori, destro e


sinistro, danno inserzione alla faringe e si prolungano in alto ed in basso formando
due processi verticali, i corni superiori ed i corni inferiori.

[Le pliche (o corde) vocali si inseriscono in avanti sulla faccia interna della linea mediana
della cartilagine tiroidea e, perciò, nella tirotomia (che, come è noto, è un intervento atto a per-
mettere dall'esterno una larga via di accesso alla laringe per asportare corpi estranei, sinecchie
cicatriziali, neo formazioni di piccole dimensioni, ecc.), importa che la sezione della cartilagine
tiroidea sia fatta esattamente sulla linea mediana per non ledere l'una o l'al(;ra corda vocale. -
La cartilagine tiroidea viene parzialmente asportata in molti tipi di laringectomia parziale. Sotto
questa denominazione si comprendono tutti gli interventi esterni con i quali non ci si limita sol-
tanto ad aprire la laringe, come nella tirotomia, ma si asporta anche un tratto più o meno esteso
di parete laringea, unitamente o senza allo scheletro cartilagineo corrispondente. Esse variano
nella loro entità e modalità secondo la sede e l'estensione del tumore e possono interessare una
parte più o meno ampia della laringe nel suo tratto laterale o anteriore o, infine, comprendere
tutta una metà della laringe stessa (emilaringectomia).] .

d) Epiglottide. - È questa una cartilagine elastica, impari e mediana,


situata innanzi all'orificio superiore della laringe, su cui essa si abbassa a guisa
di un opercolo, quando la laringe, nel momento della deglutizione, viene ad appli-
carsi contro la base della lingua. L'epiglottide ha la forma di una foglia impian-
tata per il suo picciolo (legamento tiro epiglottico ) nell'angolo rientrante della
cartilagine tiroidea, immediatamente sopra all'inserzione delle corde vocali. Noi
ritorneremo su questo argomento.
e) Oartilagini comiculate. - Le cartilagini corniculate (di Santorini) sono
due piccoli noduli cartilaginei, lunghi 4-6 mm, situati immediatamente sopra alle
cartilagini aritenoidee. Hanno la forma di un piccolo cono, con base che riposa
sull'apice tronco della cartilagine aritenoidea e con apice, ricurvo medialmente
ed in addietro, che giunge quasi a contatto con quello della cartilagine opposta.
I) Oattilagini cuneiformi. - In numero di due come le precedenti, l'una
destra, l'altra sinistra, le cartilagini cuneiformi (di Wrisberg o di Morgagni) si
trovano nelle pieghe ariepiglottiche. Oiascuna cartilagine ha la forma di un pic-
colo cilindro, alto 8-10 mm, largo 2 mm. Esse non sono costanti e, quando esi-
stono, presentano estese variazioni individuali nel loro volume.

B) ARTICOLAZIONI, LEGAMENTI E MUSCOLI DELLA LARINGE . - Le cartila-


gini sopradescritte sono unite l'una all'altra o da semplici legamenti o da vere
articolazioni e sono poste in movimento da buon numero di muscoli.
a ) Unione delle cattilagini aritenoidee con la canilagine cricoidea. - Le
due cartilagini aritenoidee sono unite al margine superiore della cartilagine cri-
coidea per mezzo di una diartrosi (fig. 19, 5), che permette alle cartilagini stesse
di eseguire movimenti il cui risultato è l'occlusione o l'apertura della glottide.

[Un processo infiammatorio che abbia luogo in questa articolazione (artrite cricoaritenoidea) o la
sua anchilosi causano l'immobilità della corrispondente plica vocale; ma, al contrario di quanto
avviene nelle paralisi ricorrenziali, non si ha durante la fonazione l'accavallamento della cartila-
gine aritenoidea sana su quella malata, nè lo spostamento della plica vocale sana al dì là della linea
Regioni anteriori 39

mediana (segno di Grabower) . Oltre a ciò, alla laringoscopia in anestesia, si rivela pure l'impossibilità
di muovere con l'aiuto di uno specillo la cartilagine aritenoidea sulla sua articolazione. Talora, in
questi casi, si può altresì riscontrare che la plica vocale dal lato ammalato, a causa della raccolta
di liquido endoarticolare, si trova su di un piano superiore a quello della plica vocale del lato satro
(segno di Ruault).]

I movimenti di questa articolazione, visibili alla laringoscopia, sono tre:


1° Un movimento di avvicinamento
alla linea mediana, che produce il contatto
delle facce medi~li delle cartilagini aritenoidee,
e che, per conseguenza, apporta il restringi-
mento della glottide; esso è prodotto dalla
contrazione del muscolo aritenoideo trasverso
(fig. 20, 2 a), il solo muscolo impari della la-
ringe, esteso dal margine laterale di una car-
tilagine aritenoidea al margine laterale della
cartilagine aritenoidea opposta. ·
2° Un movimento di rotazione della,
cartilagine aritenoidea sul suo asse verticale,
che dà per risultato, a seconda del muscolo in
funzione, di portare il processo muscolare in
avanti o in addietro e il processo vocale medial-
mente o lateralmente: nel primo caso la glot-
tide si chiude, nel secondo caso essa si apre
largamente, Il muscolo cricoaritenoideo laterale
(fig. 21, 4), che origina sulla parte laterale del
margine superiore della cartilagine cricoidea
e clle si inserisce sul processo laterale della Fig. 20. - Muscoli della laringe,
visti dal didietro.
corrispondente cartilagine aritenoidea, produce .4, OSM ioide; B, cartilagine tiroidea, con: b, corno
s uperiore: b'. corno inferiore: 0, cartilA..gine criC'oi-
il movimento di chiusura della glottide; il dea; D, tracllea; E. epil:{lott ide: F, carti lagine corni ..
culata: 1. leg~meDto
tiroioideo laterale nadulo
I!OIl
muscolo cricoa1'itenoideo posteriore (fig. 20, 3), CR.rtilaaineo: "l' , meml"lrana tiroioidea; 2, m. a ri ari-
tenoirieo, con: a. fascio trasverso (m. aritenoicieo
che prende origine sulla faccia posteriore della a', a", fa.c:,ci ohliqui (m. aritenoideo
trasvp~o';
obliqtJo): 3, ID. cTicoaritenoideo posteriore; 4, m.
lamina cricoidea e si inserisce. sul processo ariepi~lottico.

laterale della cartilagine aritenoide dietro al


muscolo precedente, produce il movimento di apertura della glottide.
3° Un movimento di inclinazione dell'apice delle cartilagini aritenoidi,
risultante dall'azione combinata dei I)1uscoli precedenti e del muscolo tiroarite-
noideo, che ritroveremo qui avanti.
b) Unione delle cartilagini aritenoidee con la cartilagine tiroidea e l'epiglot-
tide. - Le cartilagini aritenoidee sono unite alla cartilagine tiroidea dai lega-
menti posti nello spessore delle pliche vocali superiore ed inferiore e da un muscolo,
il muscolo tiroaritenoideo, .che occupa lo spessore della plica vocale inferiore (o
corda vocale vera) e della parete laterale del ventricolo della laringe, e la cui
contrazione, più o meno forte, è in rapporto con le mille maniere della voce
(Luc). Questo muscolo (fig. 21, 5), in avanti, si inserisce sui due terzi inferiori
dell'angolo rientrante della cartilagine tiroidea e sulla parte mediana della mem-
brana cricotiroidea posta al disotto di quell'angolo; in addietro, si divide in due
fasci: l'uno, mediale (muscolo vocale) e situato nello spessore della plica vocale vera,
termina sull'apice e sui due margini del processo
vocale della cartilagine aritenoidea; l'altro, laterale
(muscolo aTitenoideo latemle) e posto fra l'ala della
cartilagine tiroidea e la parete latera,le del ventri-
colo laringe o, si attacca a tutto il margine laterale
della cartilagine aritenoidea. - Le cartilagini arite-
noi dee sono collegate anche all'epiglottide per mezzo
dei legamenti ariepiglottici che occupano lo spes-
sore delle pieghe di questo nome.
c) Unione dellacaTtilagine cTicoidea con la
caTtilagine tiToiclea. - Le due cartilagini cricoidea
e tiroidea sono unite l'una all'altra, nella parte
media, dal legamento cricotiroideo, e sulle parti
laterali, da una vera articolazione.
a) Il legamento cTicotù'oideo medio (fig. 18,5),
simile alla membrana che unisce la cartilagine
tiroide a all'osso ioide, chiude lo spazio cricoti-
roideo. Elastico e resistentissimo, il legamento
nella sua porzione mediana presenta più orifici
per i vasi cricotiroidei e per i filetti del ramo
esterno del nervo laringeo inferiore, che penetrano
nella porzione sottoglottica della laringe. Esso sui
lati è coperto da piccoli muscoli cricotiroidei, che
Fig. 21. - Muscoli della laringe, lo separano dalla fascia e dalla cute; abbastanza
visti dalla faccia laterale des tra del·
l'organo. di sovente, sulla linea mediana, è esternamente co-
a, cartilagine crico:dea j b, cartilagine tiroidea:
lo. metà deRtra, b'. è stata incisa un po' in perto da due o tre piccoli linfonodi, indicati da
fuori della linea mediana ed uncinata in
bassoi
C, piega glossoepiglottica mediana; ENGEL, i quali ricevono, quando esistono, i linfatici
d, osso ioide; e, epiglottide; t, membrana
cricotiroidea; g, memhrana tiroioirlea; 1, ID. della porzione sottoglottica della laringe (MOST).
ariaritenoideo; 2, membrana cricot.iroidea;
3, m. cricoaritenoideo posteriore; 4, m. cri- Lo spazio cricotiroideo, chiuso da questo lega-
11
coaritp.lloideo laterale; 5, 5', 5 ID. tiraari ..
,

tenoideo e suoi fasci; 6, ID. ariepiglottico. mento, è di forma triangolare, largo 2 cm, alto in
media, e solo nella sua parte mediana, 1,5 cm,
mentre nelle parti laterali va restringendosi sempre più.
[Nell'adulto questo spazio è sufficiente per permettere il passaggio ad una cannula da tra -
cheotomia, che può così essere introdotta nella laringe con un intervento semplice; la membrana
cricotiroidea è, infatti, superficiale ed i piani da attraversare chirurgicamente sono poco numerosi
e non presentano alcuna formazione anatomica la cui lesione provochi gravi incidenti. In realtà,
questa operazione non è una varietà di tracheotomia, come erroneamente talvolta viene de-
scritta, ma piuttosto si tratta di una laringostomia. L'indicazione all'intervento è data dalle
stenosi laringee prevedibilmente di breve durata: una lunga permanenza della cannula nella
regione sottoglottica può, infatti, determinare gravi fatti infiammatori a carico della mucosa
e delle cartilagini laringee con compromissione della possibilità di una decannulazione defi-
nitiva.]
Regioni anteriori 41

~) L'at'tioolazione oriootùoidea (figg. 18, 6 e 19), che serve, insieme alla


membrana precedente, ad unire le due maggiori cartilagini della laringe, è for-
mata dalle corna inferiori della cartilagine tiroidea e dalle parti laterali
di quella cricoidea; è un'artrodia munita di una sinoviale e di una capsula
fibrosa.

Anch'essa, come l'articolazione cricoaritenoidea, è talvolta sede di lesioni infiammatorie:


l'ar~riteoriootiroidea ha una sintomatologia che la distingue dalle altre artriti laringee, e questa
consiste nella mancata tensione della corda vocale, rilevabile con la laringoscopia, e in un dolore
in corrispondenza dell'articolazione cricotiroidea, dolore che insorge nei movimenti e che può
essere facilmente provocato con la p alpazione esterna della laringe (E. EscAT),

L'articolazione cricotiroidea permette alla cartilagine tiroidea di fare delle


escursioni sulla cartilagine cricoidea e, in pari tempo, di inclinarsi in avanti od
in addietro. Questi movimenti hanno per effetto la tensione delle corde vocali e
sono prodotti da due muscoli, i muscoli cricotiroidei pari e simmetrici dai due
lati della laringe. I due musooli oriootù'oidei da una parte, si inseriscono sulla
faccia anteriore della cartilagine cricoidea e, dall'altra, si fissano sull'angolo infero-
posteriore della cartilagine tiroidea. Essi coprono parzialmente la faccia esterna
della membrana cricotiroidea (fig. 21, 2); ma, essendo divergenti, lasciano unci
spazio libero sulla linea mediana, spazio sufficiente perchè nella laringotomia
intercricotiroidea il bisturi del chirurgo non li interessi.
d) Riassunto. - In tutto, i movimenti della laringe, permessi dalle artico-
lazioni e dai muscoli ora studiati, sono tre, cioè: lO un movimento di avvicina-
mento o di adduzione delle pliche vocali; 2° un movimento di ::tllontanamento
o di abduzione delle pliche vocali; 3 0 un movimento di tensione delle stesse pliche
vocali. Non occorre dire che questi tre movimenti sono in rapporto con la fun-
zione della laringe nella respirazione e, soprattutto, nella fonazione.
ex) Il movimento di adduzione, il quale ha per effetto di restringere la
glottide, risulta specialmente dall'azione del muscolo aritenoideo trasverso che,
come sappiamo, è il solo muscolo impari della laringe, e dai due muscoli crico-
aritenoidei laterali. La soppressione di questo movimento (paralisi degli addut-
tori) produce una notevole alterazione della voce.
~) Il movimento di abduzione, che ha per effetto di dilatare la glottide,
risulta soprattutto dall'azione dei due muscoli cricoaritenoidei posteriori. Quando
questi muscoli sono paralizzati (paralisi degli abduttori), la respirazione è gra-
vemente disturbata.
y) Il movimento di tensione, che permette alle pliche vocali di vibrare
e, per conseguenza, di produrre un suono, è specialmente dovuto ai due muscoli
tiroaritenoidei e, accessoriamente, ai due muscoli cricotiroidei. L::t paralisi di
questi muscoli apporta l'afonia. Tuttavia, aggiungiamo che le paralisi isolate dei
muscoli cricotiroidei, innervati dal nervo laringe o superiore, è manifestata, oltre
che dalla voce rauca, anche da anestesia laringea unilaterale o bilaterale nei casi
nei quali vi sia compromissione di quel nervo; ciò si constata toccando la mucosa
con una sonda.
42 Libro terzo • Collo

G) MUCOSA LARINGEA. - La laringe, sulla sua base ed in tutta l'estensione


della sua faccia interna, è coperta da una mucosa, la mucosa laringea. Questa
mucosa è tappezzata da un epitelio cilindrico ciliato, eccetto che in corrispon-
denza alle corde vocali inferiori, dove l'epitelio si fa pavimentoso stratificato.
Alla mucosa sono annesse ghiandole racemose, che normalmente secernono un
muco viscoso poco abbondante; nella mucosa si trovano anche numerosi noduli
linfatici, specialmente nel ventricolo laringeo. La mucosa della laringe si
continua in basso con la mucosa della trachea, in alto con la mucosa della lingua
e della faringe. Questa continuità anatomica favorisce il passaggio di processi
infiammatori dall'uno all'altro dei diversi organi.
Presto, studiando la cavità laringea, indicheremo l'aspetto della sua mucosa
in condizioni normali e le modificazioni da questa subìte negli stati patologici;
qui ci limiteremo a dire che essa in alcune località (faccia posteriore dell'epiglot-
tide, porzione libera dei labbri vocali) aderisce ai piani sottostanti mentre, nel
resto della laringe e, specialmente, sulla faccia esterna delle pieghe ariepiglottiche,
ne è separata da una sottomucosa lassa, che può divenir sede di infiltrazione
sierosa, chiamata edema della laringe.

Questo edema della laringe, che si può osservare in un certo numero di malattie della laringe,
espone i soggetti che ne sono affetti al pericolo di soffocazione. Diciamo anche che le gravi lesioni
ulcerose della mucosa osservate talora nel decorso della sifilide, del tifo, della tubercolosi, si pro-
pagano al pericondrio ed alla cartilagine (pericondriti o condriti) e, quando guariscono, hanno
per conseguenza le stenosi della laringe e, in relazione ad esse, un disturbo più o meno conside-
revole della respirazione.

3. Superficie esterna della laringe, esolaringe. - Ora che conosciamo ciascuna


delle parti costituenti della laringe, noi possiamo studiare l'organo nel suo insieme.
La laringe presenta la forma di una piramide triangolare, con base diretta in
alto, aperta nella faringe, e con apice, fortemente troncato, in continuazione
con la trachea. Vi sono, inoltre, tre facce: due antero-laterali, l'una destra e l'altra
sinistra, ed una faccia posteriore.
01;) Delle tre facce dell'organo sono libere solo due: le tacce antero-la,terali.
Quasi piane ed obliquamente inclinate in senso latero-mediale e da dietro in
avanti, esse corrispondono (figg. 15, pago 30 e 22, 19), in avanti, alle parti molli
della regione sottoioidea (enumerate più sopra), che sollevano, formando una spor-
genza, più o meno notevole secondo gli individui, e chiamata, come è stato detto,
pTominenza laringea o pomo di Adamo. In addietro, le stesse facce sono in rap-
porto con l'arteria carotide comune e, lateralmente a questo vaso, con il nervo
vago e con la vena giugulare interna, organi i quali decorrono lungo il loro mar-
gine posteriore; è interessante notare che la sporgenza formata dalla laringe in
avanti al fascio vascolo-nervoso serve a proteggerlo tanto che di raro esso viene
interessato dallo strumento vulnerante nei tentativi di suiCidio per sezione del
collo. All'estremità ' inferiore, le facce antero-laterali della laringe corrispondono
all'istmo ed ai margini laterali della ghiandola tiroide (pag. 75).
Regioni anteriori 43
~) La faccia p08teriore della laringe (fig. 23) è tappezzata dalla mucosa
faringea e contribuisqe a formare la parete anteriore della faringe' (vedi Faringe).

S Dupret
Fig. 2:1 . - Regione d ella la ringe .
(L'istmo della tiroide è stato sezionato, il suo lobo dA ~tro spostato in fuori;
asportato i 1 lobo sin\stru, eccetto le sue estremità, superiore e inferiore, Ia...o:;ciate ade renti ai vasi).
l, m . sternocleinoioideo; 2, m. omoioideo; 3, 4, n. sternotirnideo; 5. n. tiroioidAO; 6, v. g iugulare interna; 7, a. carotide comune: 8, a.
tiroidp.a superiore: 9, a. tiroidea inff':r il)re: lO, n. lal'ingco inferiore; Il, vene tiroidee inferiori: 12, v. t,iroide~ media: 13, n laringeo
superiore: 14. a. cricotiroidea; 15, tiroide con: 15' e 15", estremità ùel lobo s ini ~tro resecato; 16, istmo nella tiroide: 17. trRC'hea;
18, c:\rtilagine cricoidea; 19) cartilag ine tirninea; 20, m. cricntiroideo; 21. membrana intercricot iroinea (che è stata fenestrata a destra
per dimostrare la cavità la ringea): 22, esofago, che sporge dietro la tra{~hea: 23, piano prevenebrale formato dai t ubp.rro li anteriori
delle apofisi trasverse dellp vertebre cervicali (la + segnata rnedi a lnlent.e a ll'arteria carotide comune, corrisponde al tubereolo della
680 vertebra cervicale, detto tubercolo carotideo di Chassaignac); 24. plattsma.

y) La ba8e fa pure sporgenza nella cavità faringea; essa presenta l'orificio


faringeo della laringe.
44 Libro terzo - Collo

~) Quanto all'apice, esso corrisponde ad un orificio tondeggiante, per cui


la cavità laringea comunica con il lume della trachea; è l'orificio inferim'e della
laringe, situato nello stesso piano orizzontale dell'estremità inferiore della faringe.

Fig. 23 . - Vista postero -l aterale della faringe. Faccia posteriore del palato molle.
Per ottenere questo preparato sono state praticate due sezioni: t'una t postero-anteriore e mediana, è stata condotta fino ad un punto
alquanto dietro le coane; l'altra, verticQ-trasversa le che passa immediatamente al di d~etro delle coane, ha raggiunto la prima sulla
linea mediana; il segmento di faringe delimitato da quest,e due sezioni è stato asportato.
A , seno sfenoidale destro, voluminoso; B, apice della cavità orbitaria destra; C, D. ottico e arteria ofta.lmica nel canale ottico; a, ori-
fielo del seno sfenoidale; b, prolungamento del seno nel processo clinoideo anteriore.
l . margine posteriore del s etto nasale; 2, coana destra; 3, coda del cornetto inferiore destro; 4, tonsilla faringea; 5, borsa faringea;
6, cercine della tuba uditiva e tonsilla tubari ca; 7, rece~o far ingeo (di RosenmUller); 8, orificio delJa tuba uditiva; 9, faccia superiore
del palato molle; lO, ugola; Il, arco pA.latofaringeo; 12, arco palatoglosso; 13, tonsilla palatina ; 14, tonsilla linguale; 15, grande corno
dell'osso i oide; 16, epiglottide; 17, doccia faringo·laringea destra: 18, cavità della laringe; 19, cartilagine aritenoide destra; 20, piega
faringoepiglottica destra.

I rapporti della laringe con la faringe che, come si vede, sono abbastanza estesi, furono da
noi studiati a lungo con la regione faringea. Qui ci limiteremo a dire che essi spiegano la disfagia,
sempre molto pronunciata, che si osserva in alcune affezioni della laringe e, specialmente, nella
Regioni anteriori 45

tubercolosi laringea, le cui lesioni spesso hanno sede sulla fa ccia posteriore dell'organo e sul-
l'orificio faringeo della laringe. E ssi spiegano pure la classifi cazione c.linica del cancro della laringe
in tipi: i cancri sviluppati sulla porzione faringea o cancri est?'inseci, ed i cancri sviluppati nella por-
zione laringea propriamente detta o canc?'i in t?'inseci ; la prognosi dei primi è part icolarmente grave;
gli altri, invece, sono carcinomi solita mente a più lent o
decorso, i quali, pertanto, più t ardiva mente dei precedent.i
infiltrano gli organi circostanti e danno met astasi a di-
stanza, risultando di conseguenza più facilmente curabili
con mezzi chirurgici.

4. Cavità laringea, divisione topografica della


laringe. - La cavità laringea, larga nella parte
superiore, larga pure in basso, nella parte media
presenta una porzione ristretta, chiamata glottide.
Da ciò la divisione della cavità laringea in tre
piani: un piano sopraglottico; un pian o glottico ed
un piano sottoglottico (fig. 24).
A) PIANO SOPRAGLOTTICO. - Il piano sopra-
glottico si estende dall'orificio faringeo della
laringe fino alle pliche vocali escluse. Esso com-
prende l'orificio faringeo della laringe, le pliche
ventricolari ed i ventri coli laringei; infatti,
queste formazioni tanto dal lato della patologia
quanto da quello della medicina operativa appar-
tengono manifestamente al piano superiore e de-
vono essere descritte con questo. Così compreso, Fig. 24. - Vestibolo laringeo e pliche
il piano sopraglottico è una cavità infundiboli- vocali, visti in una sezione frontale della
laringe (segmento anteriore della sezione:
forme più larga e più profonda in avanti che in faccia posteriore).
addietro. Presenta allo studio: lO l'oTificio far-in- l, faccia posteriore dell'ep iglottide, con: 1', tuber-
colo; 2, pieghe ariepig lottiche; 3, plica ventricola-
re; 4. pli ca vocale; 5, fossflltta centrale (di Merkel);
geo della lar-inge; 2° le pliche ventr-icolari (o corde 6, ventri colo laringeo (di Morgagni), con: 6', suo
vocali superiori o false); 3° i ventricoli laringei. prolungamento ascendente; 7, arco della cartila-
gine crico idesj 8, sezione della medesima; 9, car-
a) 01'ificio faringeo della la1'in ge, - L'ori- t ilagine tiroidea; lO~ membrana tiroioidea; ll ~ m.
tiroioideo; 12, m. ariepiglottico; 13, m. tiroari-
ficio faringeo della laringe (fig. 25) è delimi- tenoideo, con: 13', suo fasc io mediale contenuto
nelto spessore della pli ca voca le; 14, m. cricoti-
tato: in avanti, dall'epiglottide; sui lati, dalle roideo; 15, parte sottoglottica della lar inge (cavo
infraglottico); 16, cavità della trachea.
pieghe ariepiglottiche (che delimitano m edial-
mente le docce faringo-Iaringee); in a ddietro, dall'apice delle cartilagini aritenoidee.
a) L'epiglottide ha, come sappiamo, uno scheletro cartilagineo (cartila-
gine epiglottica) ed è unita alla lingua per la sua faccia anteriore (piega glosso-
epiglottica), alla cartilagine tiroidea per il suo apice, alle cartilagini aritenoidee
per i suoi margini. - All'esame laringoscopico (fig, 26), l'epiglottide, di norma,
si presenta in forma di un cercine sottile e liscio, di color giallo rossastro compa-
rabile a quello della faccia congiuntivale delle palpebre. Questo cercine, che
corrisponde ai margini dell'organo, è sinuoso; concavo in 'addietro sulla linea
mediana, si fa convesso sui lati. Sotto all'apice dell'epiglottide e sulla linea mediana,
si nota una sporgenza rossa, sovrapposta alla commessura anteriore delle corde
L'ì'oro terzo - Co\1.o

vocali, di cui toglie la vista, e formata dalla porzione convessa della faccia poste-
riore della epiglottide veduta di scorcio: è il tubercolo dell'epiglottide (di Ozermak).
Il tipo di epiglottide ora descritto è quello che si nota più di frequente all'esame
laringoscopico; ma importa sapere che l a form a e la posizione dell'epiglottide sono
allo stato normale fra le più variabili. Fra i diversi tipi che si possono, osservare.

Fig. 25. - Orificio faringeo della laringe.


Vista antero-superiore, dopo aver praticato una incisiont> trasversale nella regione sottoioidea.
È stata praticata UDa incisione orizzonta le (come per lo. laringotomia sottoioidAa) che passa per il margine inferiore dell'osso ioide: la
faringe è aperta. L'epiglottide, tirata fuori da lla incisione, si porta dietro lo. laringe della quale appa.re l'orificio faringeo. Sul lato
sinistro dellai ncisione, la commessura della medesima è stirata in fuori per dimostrare i rapporti con i vasi.
l, radice della lingua; 2, grande corno dell'osso ioide; 3, glottide; 4, epiglottidp.; 5, adipe preepiglottiC'o; 6, membrana tiroioidea;
7, mucosa della faringe; 8, plica voea.le; 9, apice della cartilagine aritenoidea; lO, borsa sinoviale sottoioidE'!s (di Boyer); Il, a.
tiroidea superiore; 12, a. carotide esterna; ] 3, B. 1inguale; 14, v. giugulare interna; 15, parete posteriore della faringe.

ve ne sono alcuni i quali possono ostacolare l'esplorazione della laringe; sono le


epiglottidi lunghe, le epiglottidi cadenti, le epiglottidi ristrette trasversalmente
alla base (CHAVASSE e TOUBERT).

Allo stato patologico, l'epiglottide può essere sede di edema, di tumori benigni o maligni,
di ulcerazioni (tubercolosi, sifilide, lebbra, ecc_l. Queste ulcerazioni, soprattutto nel caso in
cui si tratta di forme ulcerate del carcinoma, quando sono estese, deformano i margini del-
l'epiglottide, la corrodono e, talora, riducono questa appendice allo stato di moncone in-
forme.
Regioni anteriori 47

~) Le pieghe ariepiglottiche, che si estendono dai margini dell'epiglot-


tide all'apice delle cartilagini aritenoidee, sono sottili in avanti, si arrotondano
e si allargano dirigendosi in addietro ed in basso verso le cartilagini aritenoidee.
Le lesioni che vi si osservano sono simili a quelle dell'epiglottide e, d'ordinario,
coincidono con quelle: rossore nelle infiammazioni semplici, ulcerazioni, infiltra-
zione infiammatoria o edematosa che, quando è diffusa, trasforma i margini del-
l'orificio faringeo della laringe in un cercine comparabile nell'aspetto a quello
della parafimosi o del muso di tinca dell'utero. Oome l'epiglottide, le pieghe
ariepiglottiche talora sono sede di tumori maligni, i quali qui, inversamente
a quanto avviene nella regione
glottica (cancri intrinseci della la-
ringe), molto raramente sono pri-
mitivi; come già abbiamo detto,
essi sono quasi sempre consecutivi
ad un cancro della base della lin-
gua o della faringe (cancri estrin-
seci della laringe), il che spiega la
loro maggior gravità.
y) l,e docoe faringo-larin-
gee, chiamate anche recessi pù"i-
formi, sono comprese fra i mar- Fig. 26. - Immagine la.ringoscopica..
gini della epiglottide e le pieghe (a destra, in espirazione; a S1:m'stra, in inspirazione).
1, radice del1a lingua: 2, epiglottide; 3, tubercolo epiglot.tico; 4, rima glottirlea
ariepiglottiche, da una parte, il aperta: 4', la stessa, chiusa (espirazionE" forzata per emissione di E:UODO);
5, pliche vocali; 6, apertura dt!1 vpntricolo laringeo; 7, f'rocesso vocale
grande corno dell'osso ioide, la della cartilagine aritenoidp.a; 8, trachpa; 9, sporgenza n.el tuLercolo cunei-
forme; lO, sporgenza del tubercolo çorniculato; Il, commessura interarite-
membrana tiroioidea e la lamina noideaj 12, piega ariepiglotticaj 13, pliche ventricolari; 14, rece!!So piriforme.

della cartilagine tiroidea, dal-


l'altra. La loro parete laterale, che alla laringoscopia appare di colorito giallo
roseo ed anche, qua e là, biancastro, è in intimo rapporto con l'origine dell'arteria
linguale; così un carcinoma impiantato su questa parete può ulcerare l'arteria
e dar luogo precocemente a gravi emorragie improvvise.
a) Gli apici delle cartilagini aritenoidee, che si ritrovano avendo per guida
le cartilagini corniculate, appaiono all'esame laringoscopico sotto l'aspetto di
un piccolo tubercolo giallo rossastro come l'epiglottide, situato su ciascun lato
della linea mediana, nella parte posteriore delle pieghe ariepiglottiche (lateral-
mente, accanto a ciascun tubercolo, si vede spesso una seconda sporgenza dovuta
alla cartilagine cuneiforme). Le prominenze formate dalle cartilagini cornicu-
late costituiscono una guida importante per l'esame laringoscopico. Infatti, esse
permettono di -riconoscere la posizione delle cartilagini aritenoidee ed i movi-
menti da queste eseguiti: così si vedono le due 'cartilagini corniculate avvici-
narsi, incrociarsi anche, durante l'occlusione della glottid~, allontanarsi invece
nell'apertura di questo istmo.
b) Pliche ventricolari. - Le pliche ventricolari ' 'chiamate anche oorde vocali
false (fig. 27, 6), sono due pieghe membranose, le qua!i;~ome è noto, ben diver-
samente dalle corde vocali vere, non hanno alcuna importante funzione nella
48 Libro terzo - Collo

fonazione. Esse si inseriscono: in avanti, sulla parte più elevata dell'angolo rien-
trante della cartilagine tiroidea; in addietro, sulla faccia anteriore delle cartilagini
aritenoidee. Viste alla laringoscopia (fig. 26), appaiono in forma di due pieghe
orizzontali, che, partendo dalla faccia interna delle pieghe ariepiglottiche e por-
tandosi in avanti, si avvicinano l'una all'altra verso la linea mediana. I loro movi-
menti sono quasi nulli; la loro colorazione è di un rosa vivo, che nettamente
spicca sul colore bianco delle pliche vocali le quali sono situate sotto alle pieghe
ventricolari e sporgono più di queste verso la linea mediana.
c) VentTicoli laTingei. - I ventricoli laringei (o ventTicoli di M Ot'gagni)
(fig. 27) sono due piccole cavità, l'una destra, l'altra sinistra, interposte fra le
pIi che ventricolari e le pliche vocali. Misurano in lunghezza 20 mm, in larghezza
da 6 a 7 mm. Nell'uomo sono più sviluppate che nella donna. La fessura in forma
di occhiello, per la quale i ventri coli si aprono nella laringe, sempre un po' meno
lunga del ventri colo stesso, è visibile con il laringoscopio, quando si esaminano
attentamente i margini delle pliche vocali, e specialmente se si utilizzano in pari
tempo i movimenti di flessione laterale della testa del soggetto.
[Il ventricolo può essere punto di partenza di tumori laringei a contenuto aereo, detti larin -
goceli, che possono essere distinti in: interni (quando rimangono entro la piega ventri colare senza
sorpassare lo scheletro cartilagineo o il limite superiore della cartilagine tiroidea); este'l"ni (quando
si portano all'esterno della laringe, mentre la sacca endolaringea è ridotta ad un sottile pedun -
colo); infine, misti (quando vi è la presem:a di una sacca endolaringea e di una sacca extra-
laringea comunicant i fra loro a bisaccia ).]

[N ella sua parte anteriore, il ventricolo laringeo dà ongme ad un prolunga -


gamento ascendente (poTzione ve~'ticale o appendice del ventTicolo clella laTinge di
qualche autore), l'apice del quale risale, a seconda dei casi, talvolta sino al margine
superiore della cartilagine tiroidea, talvolta fino alla parte media della membrana
tiro io idea o ancora più in alto sino all'osso ioide. Numerose volte TESTUT e
LATARJET (Tmttato di Anatomia ~tmana, voI. V, p ago 24) l'hanno visto esten-
dersi fino al di sotto della mucosa della base della lingua. Questo prolungamento
è l'omologo, rudimentale nell'uomo, dei diverticoli molto più considerevoli che
esistono normalmente in alcuni mammiferi e che, sotto il nome di sacchi la~'ingei
o tasche laTingee, si estendono più o meno lontani nella regione del collo o anche
sul toraè"é, specie ifelle grandi scimmie.]
B) PIANO GLOTTICO. - Il piano glottico è costituito: l0 dalle pliche vocali
o corde vocali vere o inferiori; 2° dalle cartilagini aritenoidee, che pongono in
movimento le corde stesse. Lo spazio che queste formazioni delimitano, è detto
glottide (Tima della glottide). Questo è il piano più importante della laringe.
a) Pliche vocali. - Le pliche vocali (corde vocali inferiori o cOTde vocali
veTe ) (fig. 27, 5) sono due pieghe elastiche, muscolo-membranose, lunghe da
20 a 25 mm nell'uomo, da 16 a 20 mm nella donna. Esse si inseriscono: l° in
avanti, nell'angolo rientrante della cartilagine tiroidea, 3 Ìnm sotto alle pieghe
ventricolari; 2° in addietro, sul processo vocale delle cartilagini aritenoidee. -
All'esame laringoscopico, le pIi che vocali appaiono in forma di due nastri lisci c
Regioni anteriori 49

di un colore bianco brillante, convergenti fra di loro in avanti e divergenti in


addietro per inserirsi alla corrispond~nte cartilagine aritenoidea. Le pliche vocali
sono essenzialmente mobili; il loro margine libero è sottile nella parte anteriore,

Fig. 27. - Endolaringe, dall'ava nti e dall'alto (dopo un'incisione trasversale sottoioideal.
È ancora la preparazione rappresentata dalla fig. 25. Però, lo. laringe è stata successivamente sezionata sulla linea. mediana (incisione
delia tireotomia) ed alle due metà della laringe si è fatto subire un movimento angolare in fuori. Cosi sono visibili i particolari della
cavità laringea
l, apice della cartilagine aritenoidea: fra questo e l'ap ice della cartilagine aritenoidea opposta si nota l'incisura interaritenoidea limitata
in basso d:l: .lla piega interaritenoidea; 2, base delle cartil:\!?ini aritenoidee; 3, epiglottide sezionata; 4, membrana tiroioidea; 5, plica
vocale: tra questa e la plica ventri colare si vede il veutricolo Lar ingeo; 6, plica ventricolare; 7, cartilagine tiroidea; 8, legamenti
cricotiroideo; 9, cartilagine cricoidea; lO, borsa sinoviale sottoioidea (di Boyer).

che corrisponde alla glottide membranosa; è spesso e talora provveduto di solchi,


nella parte posteriore, che corrisponde alla glottide cartilaginea.
A livello del margine libero, la mucosa aderisce intimamente al piano 'sottostante, perciò, seb-
bene sia restata classica l'espressione di edema della glottide, occorre sapere che le pliche vocali non
sono quasi mai sede di edema acuto. - In condizioni patologiche, l'aspetto delle pliche vocali
si modifica sensibilmente; così nei casi di infiammazione (laringiti acute e croniche), esse pren-
4. - TESTUT e JACOB. - II.
50 Libro terzo - Collo

dono una colorazione che varia dal roseo al rosso violaceo, si ispessiscono e, in pari tempo, per-
dono il loro aspetto brillante; così ancora nel caso di laringite tubercolare o sifilitica, si osservano
ulcerazioni che ne deformano il margine libero. - La mucosa che ricopre le pliche vocali, pre-
senta un epitelio pavimentoso e numerose papille ed è una delle sedi di elezione di tumori endo-
laringei. Fra questi ne abbiamo di benigni: tale il nodulo dei cantanti, specie di « callosità pro-
fessionale» delle pliche vocali, interessante sempre il margine libero all'unione del terzo anteriore
con i due terzi posteriori; tali ancora i papillomi, i fibromi, le cisti ghiandolari. Altri, invece, sono
maligni e fra questi citeremo il carcinoma delle pliche vocali (cancro endolaringeo o cancro intrin·
seco della laringe).

b) Cartilagini aritenoidee. - Le cartilagini aritenoidee (fig. 27, 1 e 2), delle


quali conosciamo la forma piramidale, determinano su ciascun lato una sporgenza
che appare sopra e dietro l'estremità posteriore delle pliche vocali e, precisamente,

A G
Fig. 28. - I=agini laringoscopicbe della glottide normale (da CRAVASSE e TOUBERT) .
A, glottide in atteggiamento di riposo; B. glottide in inspirazione forzata; 0, glottide in atteggiamento di fonazione o di sforzo.

sulla estremità posteriore delle pieghe ariepiglottiche. Queste cartilagini sono par-
zialmente separate l'una dall'altra per opera di una piccola incisura, l'incisura
interaritenoidea. La mucosa che le ricopre, si presenta sempre molto rossa ed è
abbastanza lassa, tanto che forma una serie di pieghe longitudinali: sono vere
pieghe di locomozione delle cartilagini aritenoidee, pieghe che scompaiono quando
le cartilagini si allontanano l'una dall'altra (dilatazione della glottide) e, invece,
si esagerano quando queste ultime si avvicinano (chiusura della glottide). La
piega mucosa che riunisce in alto l'apice delle cartilagini aritenoidee e che "deli-
mita l'incisura aritenoidea porta il nome di piega intemr'Ìtenoidea. La regione
aritenoidea è una delle sedi di elezione della tubercolosi laringe a iniziale.
c) Glottide. - La glottide (figg. 25 e 26) è la fessura (rima della glottide)
deliInitata, in avanti, dalle pliche vocali (glottide legamentosa o glottide vocale
dei fisiologi o parte intermembranosa della rima della glottide); in addietro, dalla
faccia mediale delle cartilagini aritenoidee (glottide cartilaginea o glottide respi-
ratoria dei fisiologi o parte intercartilaginea della rima della glottide). - La lun-
ghezza della rima glottidea è di 26-32 mm nell'uomo, di 21-26 rom nella donna.
La larghezza e la forma variano allo stato normale con la posizione occupata dalle
corde vocali vere, pieghe essenzialmente mobili, le quali ora si avvicinano alla
linea mediana, ora se ne allontanano secondo i bisogni della fonazione e della
respirazione. Come dimostra :r:ettamente la figura 28, che è stata tolta da CRAV ASSE
e TOUBERT, la glottide, nelle grandi inspirazioni, prende la forma di una specie
Regioni anteriori 51

di losanga, la cui grandezza può toccare i 10 ed i 15 mm; invece-; nella fona-


zione o nello sforzo, la rima glottidea diventa una linea antero-posteriore od anche
scompare del tutto (occlusione della glottide). Nel riposo, cioè durante la respi-
razione calma, la rima presenta la forma di un triangolo isoscele, la cuib'3ìse misura
nell'uomo da 7 a.d 8 mm e nella donna da 5 a 6 mm. - [Durante l~ fonazion,e
le pJfche vocali vengono messe in vibrazione dall'aria espirata (teoria di M uller)
e, quindi, l'aria contenuta negli spàzi aerei soprastanti al piano glottico vibrerebbe
a sua volta. Le varie posizioni delle pIi che vocali sono in grado, secondo questa
teoria, di provocare tutte le variazioni della voce umana. I movimenti di vibra-
zione delle pliche vocali si svolgono essenzialmente sul piano orizzontale e possono
essere fotografati con uno speciale apparecchio, detto stroboscopio.]

A B o
Fig. 29. - .4, immagine della glottide nella para lisi bila terale del nervo laringeo inferiore (questa immagine non è
lUodifì~ata nè dalla forzata inspirazione, nè dalla fonazione) ; B e e, immagini della g lotti de nella paralisi unila-
terale sinistra del nervo laringeo inferiore (B, laringe in riposo; e, laringe nella fonazione ) (da CRAVASSE e TOUBERT).

La forma della rima della glottide in riposo non deve essere confusa con quella che essa
acquista nel cadavere (fo1'ma càdaverica, ZIEMSSEN). Sul cadavere, infatti, i margini del triangolo
della rima, pure restando ancora ad una certa distanza l'uno dall'altro, tuttavia sono più vicini
che nel riposo e ciò per la totale scomparsa del tono muscolare, il quale, nel vivo, mantiene la
glottide in una certa abduzione. [La posizione iuxtamediana o mediana di una o di ambedue le
pliche vocali vere, o anche molto spesso la posizione intermedia, con inerzia assoluta dei movi·
menti, sia respiratori che fonatori, è caratteristica nella paralisi totale di uno o di ambedue i nervi
laringei inferiori (ricorrenti). La plica vocale, dal lato ammalato, è inoltre rilasciata (per atrofia
del muscolo vocale) e giace su un piano inferiore al normale, apparendo più corta del solito a
causa della caduta in avanti della cartilagine aritenoidea eorrispondente. - In particolare, nella
paralisi bilaterale, del nervo laringeo inferiore, la glottide prende la forma di un triangolo isoscele
con i lati leggermente convessi (fig. 29, A); l'afonia è completa, mentre non vi è alcuna difficoltà
respiratoria. Nei casi di paralisi monolaterale, la plica vocale del lato sano durante la fona-
zione oltrepassa la linea mediana, mentre la cartilagine aritenoidea dello stesso lato scavalca
posteriormente la cartilagine omonima del lato colpito (fig. 29, B e G).] - Nella paralisi bilate-
rale dei muscoli adduttori della glottide o, in altre parole, nella paralisi dei muscoli che chiudono
la rima della glottide stessa, le pliche vocali nel riposo sono in posizione normale, nelle grandi in·
spirazioni si allontanano l'una dall'altra, ma nello sforzo o nella fonazione non possono avvicinarsi.
- [La paralisi dei muscoli abduttori o dilatatori della glottide (muscoli cricoaritenoidei posteriori)
è molto frequentemente bilaterale. In questi casi, la rima della glottide è quasi chiusa, e tale resta
anche quando il malato fa sforzi di inspirazione: così, alla minima fatica sopravviene la dispnea
accompagnata da quei rumori respiratori striduli che, con termine francese, si chiamano cornage
e timge e che sono più o meno gravi nell'inspirazione, mentre l'espirazione (al di fuori dei vio·
lenti accessi di soffocazione) è di solito normale.] - Nelle paralisi perif~riche che riguardano i
muscoli tensori delle pliche vocali, l'aspetto della rima glottidea è lineare nella porzione intero
membranosa, triangolare nella porzione intercartilaginea, quando è interessato il muscolo arite·
noideo trasverso; è fusiforme nella porzione- intermembranosa durante la fonazione, quando si
52 Libro terzo - Collo

tratta di paralisi del muscolo tiroaritenoideo; è fusiforme nella porzione intermembranosa e trian-
golare in quella intercartilaginea, quando i due precedenti muscoli sono lesi insieme; infine, nelle
paralisi dei muscoli cricotiroidei, le pliche vocali sono sinuose, prive di tensione e soggette ad
una fluttuazione verso l'alto e verso il basso, rispettivamente durante l'espirazione e durante
l'inspirazione.
Facciamo notare, infine, che la rima della glottide rappresenta la parte di lume più stretta
dell'albero laringo-tracheale e che, perciò, i corpi estranei penetrati nel condotto respiratorio
sovente si arrestano a livello della medesima e si fissano nei ventricoli o nel piano sopraglottico;
aggiungiamo anche che le lesioni le quali hanno sede sulla glottide (false membrane della difte-
rite, ulcerazioni, tumori, cicatrici) producono, più facilmente che altrove, la stenosi la1'ingea, la
quale, come si sa, è caratterizzata dal cornage, dal tirage e, in pari tempo, dalla dispnea.

O) PIANO SOTTOGLOTTICO. - La cavità inferiore della laringe è la meno impor-


tante; essa comprende tutta la porzione di quest'organo che si trova posta fra
la glottide ed un piano passante per il margine inferiore della cartilagine cri-
coidea. È difficilmente visibile all'esame laringoscopico; a tal fine è necessario
che il soggetto apra largamente la glottide e, per conseguenza, faccia ampie inspi-
razioni. Allora si scoprono: l° in avanti, alcune linee curve, alternativamente
rosse e giallastre, che rappresentano l'arco della cartilagine cricoidea ed i primi
anelli della trachea; 2° in addietro, la faccia anteriore della lamina cricoide;:t. Le
infiammazioni sottoglottiche (laringite sottoglottica acuta) determinano abba-
stanza facilmente un'intensa tumefazione, che nel bambino si manifesta con i
sintomi del falso croup o laringite stridula.

5. Vasi e nervi. - La laringe, organo altamente differenziato e di struttura


molto complessa, possiede una ricca vascolarizzazione ed una ricca innervazione.
A) ARTERIE. - Le arterie (fig. 30) sono sei, tre per ciascun lato, e si distin-
guono in superiore, inferiore e posteriore. - L'arteria la1'ingea superiore proviene
dall'arteria tiroidea superiore. Essa passa fra il muscolo tiroioideo e la membrana
omonima, perfora poi questa membrana (sotto al livello a cui, come già abbiamo
visto, si esegue l'incisione della faringotomia sottoioidea) e si distribuisce alla
porzione sopraglottica della laringe. - L'arteria laringea inferiore (arteria crico-
tiroide a secondo l'LA.N.C.) è pure un ramo dell'arteria tiroidea superiore (fig. 15,
lO, pago 30). Situata sotto alla precedente, essa perfora dall'avanti in addietro
la membrana cricotiroidea e va a distribuirsi alla porzione sottoglottica del-
l'organo. Sovente questa arteria invia a quella del lato opposto un ramo ana-
stomotico orizzontale, che decorre sulla faccia esterna della membrana crico-
tiroidea. - L'arteria laringea posteriore (arteria laringea inferiore secondo
l'LA.N.C.), ordinariamente piccola, proviene dall'arteria tiroidea inferiore. Essa
decorre sotto alla mucosa che riveste la faccia posteriore della laringe, e si distri-
buisce in parte a questa mucosa, in parte ai due muscoli cricoaritenoideo ed
aritenoideo trasverso.
B) VENE. - Le vene laringee sono pure tre: una vena laringea superiore,
una vena laringea media ed una vena laringe a posteriore. - La venalaringea
superiore corrisponde all'arteria omonima. Essa proviene dalla porzione sopra-
Regioni anteriori 53

glottica della laringe, e, dopo aver attraversata la m embrana tiroioidea, si getta,


sia nella vena tiroidea superiore, sia nella vena giugulare interna; si anasto-
mizza con le vene della base della lingua e con le vene della faringe. - La vena
laringea media corrisponde abba-
stanza bene all'arteria cricotiroi-
dea. Proveniente dalla porzione
sottoglottica della laringe, essa
attraversa la membrana cricoti-
roidea e si getta, come la prece-
dente, nella vena tiroidea supe-
riore. - La vena laringea poste-
riore, come indica il nome, ori-
gina dalla faccia posteriore della
laringe; si immette in una delle
vene tiroidee inferiori.

O) LINFATICI. - [La mucosa


della laringe presenta una rete
linfatica ben distinguibile, ma di-
versamente sviluppata nelle va-
rie sue regioni. Ciò ha grande
importanza per la diffusione del-
le neoplasie epiteliali maligne di
quest'organo e spiega perchè nel
carcinoma intrinseco della larin-
ge di solito solo tardivamente si
abbia un'invasione dei linfonodi
satelliti (fig. 31). - N ella regione
sopraglottica le reti linfatiche
della mucosa e della sottomucosa
presentano un aspetto irregolare F ig. 30. - Arterie d ella la rin ge e d ella tiroide,
e discontinuo ad andamento pre- A, radice della lingua.;viste da lla faccia posteriore.
B , epiglottide; C, doccia faringo-Jaringea; D, margine
valentemente longitudinale sul- posteriore della cartilagine t iroidea; E, m. ariaritenoideo; F, lamina cr1-
co idea; G, trachea; H , tiroide; 1, tronco arterioso brachiocefalico; 2. a.
l'epiglottide, mentre nelle pieghe succlavia destra; 3, a. ca,rotide- comune; 4, a. carotide interna; 5, a. caro-
ti de esterna; 6, v. brachi ocefalica 7, v . g iugulare interna destra ;
d e..~t ra;
ariepiglottiche e sulle cartilagini 8, a. succlavia sinistra; 9, a. tifoidea inferiore sinistra; lO, vene tiroidee
inferiori; Il, vene ti roidee med ie; 12, tronco venosa tirolinguofaccialej
corniculate e cuneiformi le reti 13, a. tiroidea superiore; 14, anastomos i fra le due arterie tiroidee, alla
superficie della tiroide; 15, a. laringea superiore; 16, a. laringea posteriore.
sono assai abbondanti con maglie
più o meno larghe e addensamenti vascolari in corrispondenza della faccia faringea
delle cartilagini stesse. - La mucosa del ventricolo faringeo, oltre a possedere in
alcuni suoi punti veri e propri follicoli linfatici (la così detta tonsi lla lat'ingea), pre-
senta una particolare ricchezza di vasi linfatici. - N ella regione sottoglottica le
reti linfatiche sono meno ricche di quelle della regione sopraglottica e sono costi-
tuite da maglie poligonali o rotondeggianti che si continuano in basso con quelle
della trachea. - N ella regione glottica, infine, la vascolarizzazione linfatica è così
54 Libro terzo - Collo

scarsa da costituire una barriera fra la regione sopraglottica e quella sottoglot-


tica, che comunicano fra di loro con un sistema anastomotico anteriore di media
portata ed un sistema posteriore di maggior rilievo. Nel corpo della plica vocale
esiste una dilatazione linfatica comunicante con i linfatici del ventricolo l~ringeo,
denominata borsa linfatica della plica vocale.
I collettori della regione sopraglottica si por-
tano ai linfonodi antero-mediali della catena giu-
gulare interna, a quelli iugodigastrici ed a quelli
f
tirolinguofacciali. - I collettori della regione
sottoglottica si riuniscono in tre peduncoli: quello
anteriore si porta ai linfonodi della catena giu-
gulare interna ed a quelli intercricotiroidei, e da
questi, infine, ai linfonodi pretracheali e media-
stinici; i due peduncoli latero-posteriori, invece,
si portano alla catena ricorrenziale, ai linfonodi
sottosternocleidomastoidei, perigiugulari e perica-
rotidei, nonchè a quelli sopraclaveari, pretracheali
e paratracheali. Direttamente o mediante vasi effe-
renti di linfonodi dei gruppi sopra çitati, giunge
linfa dalla laringe anche ai linfonodi della catena
del nervo accessorio spinale. - I collettori della
regione glottica, infine, sono assai sottili e di
Fig. 31. - Linfatiei della laringe
scarsa importanza: versano il loro contenuto nei
(da MOST). vasi linfatici della regione sopraglottica e solo
a, osso ioide; b, membrana tiroioidea; c, m. cri-
cotiroideo; d, tiroide; e, trachea; f, m. sterno- talvolta in quelli della regione sottoglottica.
cJeidomastoideo sezionato; fJt fascio vasco-
lare del collo; h, clavicola; l, linfatici supe- L'ipertrofia dei linfonodi ricorrenziali è molto
riori; 2, linfatic i inferiori; 3, linfatici po~te­
riori, visti in punteggiato sotto la t iroide; importante. Queste stazioni linfatiche, così chia-
4, linfonodi situati sotto il muscolo sterno-
cleidomastoideo (linfonodi della catena giu- mate a causa dei loro rapporti con il nervo laringeo
gulare); 5, linfonodi prelaringei; 6. un linfo-
nodo pretracheale; 7, linfanadi ricorrenziali. inferiore (o ricorrente), sono sempre molto piccole;
in numero di 3-6, questi linfonodi sono collegati
sia ai linfonodi tracheobronchiali, sia agli altri gruppi di linfonodi della laringe
e sono, di sovente, patologicamente alterati assieme a questi. Ne può allora risul-
tare una compressione di uno o di ambedue i nervi laringei inferiori e, di con-
seguenza, la paralisi di una metà o di tutta la laringe (paralisi del ricorrente).]

L'asportazione chirurgica sistematica di tutti i gruppi di linfonodi laterocervicali e sopra-


claveari e di quelli della loggia sottomandibolare, prende il nome di svuotamento laterocervicale.
Questo intervento , del quale diremo anche più avanti, viene frequentemente praticato come ope-
razione complementare della ablazione totale o parziale, nonchè della terapia radiante, di una
neoplasia maligna che interessi i territori dai quali giunge la linfa a queste stazioni linfonodali.
Vengono così ad essere asportati i linfonodi che sono già interessati dal processo neoplastico
o che molto probabilmente potranno essere invasi dalle metastasi, al .fine di ottenere una inter-
ruzione delle vie di diffusione linfatica del tumore. Durante l'intervento è necessario asportare
anche la vena giugulare interna, ma la circolazione venosa del territorio cefalico non subisce
variazioni notevoli, poichè la vena giugulare interna controlaterale è in grado di assicurare un
sufficiente circolo collaterale di compenso.]
Regioni anteriori 55

D) NERVI. - L'innervazione della laringe è sotto la dipendenza di due nervi:


il nervo laringeo superiore ed il nervo laringeo inferiore (fig. 32); e l'uno e
l'altro appartengQno alla categoria dei nervi misti, cioè contengono fibre sen-
sitive e fibre motorie.
IX) Il nervo laringeo superiore
si stacca dalla parte più bassa del
ganglio inferiore del vago e, di là,
si porta verso la laringe, descri-
vendo una lunga curva con la con-
cavità diretta in alto edin avanti.
Alquanto dietro l'osso ioide il
nervo si divide in due rami:
1° un ramo sup eriore (nervo larin-
geo interno), esclusivamente sen-
sitivo, che, dopo avere attraver-
sata la membrana tiroioidea, si
distribuisce alle due facce della
epiglottide ed alla porzione so-
praglottica della mucosa della la,-
ringe, a cui conferisce la sua squi-
sita sensibilità; è noto, infatti,
quali movimenti riflessi (spasmo
della glottide, tosse convulsiva)
siano provocati dal più debole
tocco della mucosa della laringe
od anche da una semplice lesione
irritativa; 2° un ramo inferiore
(nervo lat'ingeo esterno) misto, che
si porta obliquamente in basso
ed in avanti verso il muscolo cri-
cotiroideo, dà un ramo a questo
muscolo, perfora pòi il legamento
cricotiroideo e va a distribuirsi Fig. 32. - Nervi laringei, visti dal lato sinistro
(da FARABEUF e SÉBILEAU).
alla mucosa della porzione sotto- 1, m. tiroioideo; 2, m. sternotiroideo, sezionato e sollevato; 3, m. cricoti-
roideo; 4, m. costrittore medio della faringe; 5, n. laringeo sllperiore;
glottica della laringe ed alla mu- 6, membrana tiroioidea~ 7, fibre medie del muscolo palatofaringeo; 8, n.
laringeo interno, ramo del nervo laringeo superiore; 9, m. tirofaringeo;
cosa del ventricolo laringeo. lO, rami muscolari del nervo Iaringeo inferiore; Il, m. cricofaringeo;
12, esofago; 13, m. cricoesofageo; 14, a. laringE'B po!;teriore, a lato del
~) Il nervo laringeo infet'iore nervo larineeo inferiore; 15, n. laringeo inferiore; 16, rami fornitj dal
nervo laringp.o inferiore al mu!o)colo cricoesofageo; 17, n. laringeo esterno,
origina dalla porzione toracica ramo del nervo laringeo superiore.
del nervo vago e di là risale
verso la faccia posteriore della laringe seguendo un decorso retrogrado; onde il
nome di nervo ricorrente con cui viene anche chiamato. È noto (vedi TESTUT e
LATARJET, Trattato di Anatomia umana, voI. IV, pago 122) che il nervo la-
ringeo inferiore destro gira attorno all'arteria succlavia destra, mentre il nervo
laringeo inferiore sinistro circonda l'arco aortico. È anche noto (fig. 33) che il
56 Libro terzo - Collo

nervo destro, nel suo decorso ascendente, segue il margine destro dell'esofago,
mentre il sinistro segue la faccia anteriore di quest'organo, nel solco che questa
faccia forma addossandosi alla trachea. Giunto alla faccia posteriore della laringe,
il nervo laringe o ,inferiore si divide in diversi rami, i quali terminano nei muscoli
cricoaritenoideo posteriore, cricoaritenoideo late-
A rale, aritenoideo trasverso, tiroaritenoideo poste-
riore ed ariepiglottico. Uno dei rami terminali, ver-
ticalmente ascendente, si riunisce sulla faccia poste-
riore del muscolo cricoaritenoideo posteriore con
un ramo discendente del nervo laringeo superiore,
costituendo l'anastomosi di Galeno.
y) Riassumendo, la laringe riceve dal vago
il nervo laringe o superiore ed il nervo laringeo
inferiore (o ricorrente). La sua mucosa è innervata
tutta dal nervo laringeo superiore; i suoi muscoli
sono innervati dal nervo laringeo inferiore, ad
eccezione del muscolo cricotiroideo, che riceve la
sua innervazione dal nervo laringeo superiore.

6. Via nervosa motrice della laringe. - Sotto questo


titolo intendiamo studiare il decorso seguìto dalle eccita-
zioni motrici partite dalla corteccia cerebrale per giungere
fino alla laringe. Il nervo laringeo inferiore, da noi studiato,
rappresenta solo una parte della via motrice laringea, la
porzione periferica alla quale bisogna aggiungere una porzione
centmle costituìta dai centri del bulbo, dai centri corticali o
volontari e dalle fibre che riuniscono questi diversi centri.
La esatta situazione loro, il decorso nel cervello delle fibre che
li collegano (il quale decorso, ripetiamo, è seguìto dall'ecci-
tazione motrice per mettere capo ai muscoli laringei) sono
importanti per conoscere la fisiopatologia della laringe. Però,
Fig. 33_ - Nervi della laringe visti dalla
faccia posteriore (semischematica).
sebbene numerosi lavori si siano pubblicati in proposito, pure
l, n. laringeo superiore, con: l'I ramo laringeo l'apparato nervoso della laringe non è ancora ben noto e la
esterno; }O, rami linguali; 2, n. laringeo descrizione che faremo deve essere ritenuta come provvisoria.
inferiore o ricorrente del lato sinistro; 2', n.
laringeo inferiore del lato destro; 3, rami a) Porzione centrale. - Come abbiamo detto or ora,
esofagei; 4, rami trachea1i; 5, rami tifoidei;
6, ramo del nervo cricoaritenoideo poste- la porzione centrale della via nervosa motrice della laringe
riore e del nervo cricoaritenoideo laterale; comprende: lo dei centri corticali; 2° dei centri di riflessione;
7) ramo del nervo ariaritenoideo; 8, anasto-
mosi di Galeno; 9, 9', nervi vaghi. 30 delle fibre chc uniscono i centri corticali ai centri di
Li, laringe; B, epiglottide; e, trachea; D, tiroide; riflessione.
H, esofago; F , arco aortico; G, a. succlavia
destra. Cl) La laringe, organo che serve ad un tempo alla
respirazione ed alla fonazione, ha un doppio centro corticale
in rapporto con tale doppia funzione: un centro cortico-fonatorio ed un centro cortico-respiratorio;
il primo presiede alla fonazione, il secondo alla respirazione volontaria (SEMON e HORSLEY, 1890;
RUSSEL, 1895). Nell'uomo, i due centri sembrano riuniti ed hanno sede, secondo GAREL, in corrispon-
denza del piede del giro frontale inferiore e della parte inferiore del giro ~entrale anteriore. Il centro
fonatorio determinerebbe l'adduzione delle corde vocali, il centro respiratorio, invece, l'abduzione.
~) [L'origine delle vie nervose periferiche che controllano l'attività dei muscoli laringei,
è nel bulbo, precisamente, secondo l'opinione della maggior parte degli studiosi, in quella colonna
conosciuta con il nome di nucleo ambiguo_ Questo nucleo contiene, dall'alto in basso, i neuroni
RegiQni anteriQri 57

mQtQri sQmatici per i nervi glQssQfaringeQ, vagQ ed accessQriQ del vagQ. L'accessQriQ del vagQ,
secQndQ l'QpiniQne più cQrrente, fQrnisce le fibre mQtrici per la laringe e riceve, a sua vQlta,
dal nucleQ dQrsale del vagQ, un cQmpQnente parasimpaticQ. - La via nerVQsa mQtrice pe-
riferica della laringe è cQstituita da fibre dirette, per la maggiQr parte; SQIQ un picCQIQ
cQntingente .oltrepassa la linea mediana, nel decQrsQ intrabulbare, per unirsi ai neurQni del
latQ QPPQstQ.
y) I nuclei bulbari SQnQ cQntrQllati sia dalla cQrteccia cerebrale mQtQria cQntrQlaterale,
sia da quella QmQlaterale. Le fibre che prQvengQnQ dalla cQrteccia, fannQ parte del fasciQ cQrticQ-
bulbare, il quale è CQntenutQ nel centrQ .ovale, PQi nel ginQcchiQ della capsula interna, quindi
nella base del peduncQIQ cerebrale e termina, dQPQ che la maggiQr parte delle sue fibre si è incrQ-
. ciata, nei nuclei mQtQri del trQnCQ dell'encefalQ. Alcune fibre si staccanQ dal fasciQ, in picCQli
gruppi, a diversQ livellQ nel trQnCQ encefalicQ e raggiungQnQ la ZQna .occupata dalla fQrmaziQne
reticQlare. Per la peculiarità del IQrQ decQrsQ, queste fibre SQnQ state denQminate (DEJERINE)
« fibre piramidali aberranti »; di esse mQlte raggiungQnQ il nucleQ ambiguQ.
b) Porzione periferica. - Il nerVQ vagQ, CQme abbiamQ dettQ, prQvvede all'innervaziQne
mQtQria della laringe CQn due rami: il nervo la7'ingeo superio7'e ed il nervo la7'ingeo inferiore (Q
nerVQ ricQrrente). Il primQ innerva il muscQIQ cricQtirQideQ (tensQre delle cQrde vQcali); il secQndQ
innerva tutti gli altri muscQli laringei, quindi sia i dilatatQri che i cQstrittQri delle cQrde vQcali.
SecQndQ un'QpiniQne, nQn cQnfermata, però, da QsservaziQni sicure, i muscQli dilatatQri riceve-
rebberQ fibre vagali, mentre i cQstrittQri sarebbero innervati dal ramQ vagale del nerVQ accessQriQ.
c) Considerazioni di patologia. - È cQnveniente distinguere le lesiQni della via mQtrice,
testè descritta, sia in rapPQrtQ allivellQ in cui esse si realizzanQ, sia in rapPQrtQ ai segni che indi-
canQ la cQmprQmissiQne cQntempQranea di altre fQrmaziQni nerVQse. - In rapPQrtQ al livellQ,
le lesiQni PQSSQnQ essere classificate CQme SQpranucleari, nucleari e sQttQnucleari. Le prime inci-
dQnQ significativamente sulla funziQne SQIQ quandQ SQnQ bilaterali. La prQvenienza delle fibre .
cQrticQ-bulbari da entrambi gli emisferi assicura, infatti, un sufficiente cQntrQllQ da parte dei
centri superiQri, quandQ la lesiQne sia unilaterale. Le lesiQni nucleari, a parte i caratteri prQpri
di .ogni lesiQne periferica, assumQnQ aspetti clinicQ-semeiQIQgici peculiari in rapPQrtQ alla CQm-
prQmissiQne di altre fQrmaziQni nerVQse prQssime al nucleQ ambiguQ. SQttQnucleari SQnQ CQn-
siderate, infine, dal puntQ di vista' praticQ, tutte quelle lesioni che interessanQ la via mQtrice della
laringe a livellQ della base del craniQ, del fQrame giugulare, lungQ il trQnCQ del vagQ e dei nervi
laringei.
Alcune sindrQmi caratteristiche, dipendenti da lesiQni bulbari e periferiche, meritano di essere
ricQrdate.
Sind7'ome di Wallenberg: è caratterizzata da una serie di sintQmi che dipendQnQ dalla lesiQne
(unilaterale) del nucleQ ambiguQ, del nucleQ sensitivQ del trigeminQ, delle vie simpatiche, del
peduncQIQ cerebellare inferiQre e del fasciQ spinQ-talamicQ laterale. TalvQlta la lesiQne, essendQ
più estesa, cQmpQrta la sQfferenza anche di altre strutture. - Clinicamente si rileva: paralisi,
QmQlaterale alla lesiQne nerVQsa, del palatQ mQlle, della faringe e della laringe; anestesia termQ -
dQIQrifica, QmQlaterale del VQltQ, cQntrQlaterale agli arti e al trQncQ; ipQtQnia ed asinergia cere-
bellare QmQlaterale; sindrQme di Cl. Bernard-HQrner QmQlaterale. - La maggiQr estensiQne della
lesiQne può cQmpQrtare la CQmparsa di sintQmi vestibQlari e vegetativi (nistagnQ, vQmitQ, sin-
ghiQZZQ), nQnchè segni di deficit dei nervi abducente e facciale.
Sindrome di Cestan-Chenois: differisce dalla precedente sia per la presenza di una emi-
plegia, cQntrQlaterale alla sede della lesiQne, dQvuta alla sQfferenza più Q menQ grave delle vie
cQrticQ-spinali QmQlaterali, la quale nQn interessa il segmentQ facciale, sia per la perdita Q la ridu -
ziQne della sensibilità prQpriQcettiva e tattile nella metà cQntrQlaterale del CQrpQ, dQvuta alla
cQmprQmissiQne del lemniscQ mediale.
Sindrome di Babinski-Nageotte: si ritiene sia dQvuta a lesiQni bulbari multiple; seCQnÙQ
alcuni, essa differisce dalle precedenti SQIQ per la mancanza di segni di deficit del nerVQ vagQ.
Sindrome di Avellis: dQvuta a lesiQni del nucleQ ambiguQ e del fasciQ spinQ-talamicQ,
sarebbe cQnseguente, secQndQ alcuni, a trQmbQsi dell'arteria vertcbrale.
58 Libro terzo - Collo

Sindrome di Schmidt: comporta, in più, rispetto alla precedente, la lesione del nucleo del .
ramo spinale del nervo ar.cessorio e, quindi, la presenza di un deficit funzionale dei muscoli
sternocleidomastoideo e trapezio omolaterali.
In margine alla descrizione di queste sindromi, è opportuna qualche precisazione. - Le sin -
dromi di Wallenberg, di Cestan-Chenois e di Babinski-Nageotte costituiscono i quadri più fre-
quenti che sogliono seguire la comparsa di lesioni ischemiche a carico del bulbo. Ma ciò non
significa che di esse si possa fare l'esemplificazione paradigmatica di una patologia territoriale,
strettamente specifica di questa o quell'arteria. In realtà, le opinioni di questo genere sono fon-
date su concezioni troppo schematiche della distribuzione territoriale delle singole arterie e non
tengono conto della variabilità funzionale della circolazione. Appare più aderente ai fatti una
concezione meno rigida dei rapporti fra quadri clinici e insufficienza di rami arteriosi specifici.
Inoltre, è appena il caso di ricordarlo, non tutti, e non sempre, i quadri clinici descritti sono
espressione di una patologia vascolare. Secondo qualche studioso, le sindromi di Schmidt e di
Avellis non dipenderebbero mai da lesioni vascolari.
Vi sono, infine, altre sindromi, nelle quali sono coinvolte le funzioni motorie della laringe,
conseguenti a lesioni sia bulbari, che extrabulbari. - Ricorderemo la sindrome di J ac7cson (lesione
dei nervi vago, accessorio e ipoglosso e del fascio piramidale omolaterale), là sindrome di Tapia
(lesione dei nervi vago ed ipoglosso nella parte alta del collo), la sindrome di Vernet (lesione dei
nervi glossofaringeo, vago e accessorio a livello del forame giugulare), la sindrome di Villaret
(lesione dei nervi glossofaringeo, vago, accessorio ed ipoglosso, nonchè delle fibre simpatiche
cervicali in sede retrofaringea e retroparotidea), la sindrome di Gollet-Sicard (analoga alla prece-
dente, salvo che per la mancanza di compromissione del simpatico cervicale).
Le lesioni del tronco del vago, al di sopra del punto in cui si stacca il nervo laringeo supe-
riore, comportano naturalmente un deficit della sensibilità nella metà corrispondente della
laringe.
Infine, le lesioni del solo nervo laringeo inferiore determinano una emiparesi laringea.] Fac-
ciamo notare di passaggio che quest'ultima è la forma clinica più frequente di paralisi laringea,
e che in generale è dovuta ad una compressione del nervo laringeo inferiore, sia al collo, sia nel
mediastino: i rapporti di questo nervo al collo con l'esofago, con la tiroide e con i linfonodi ricor-
renziali, i rapporti nel mediastino con i linfonodi tracheobronchiali e con i grossi vasi, spiegano
facilmente questa compressione, come noi vedremo più avanti . Questa paralisi rivela talvolta
un tumore del mediastino ancora latente e per questo fatto ha un grande valore per la diagnosi
delle affezioni mediastiniche; così, per non citare che due esempi, la paralisi laringea sinistra
può essere il primo segno di un aneurisma dell'aorta, ed una paralisi laringea destra può riveiare
lesioni dei linfonodi tracheobronchiali o dell'apice del polmone destro.
[La paralisi dei muscoli dilatatori della rima della glottide, o sindrome di Gerhardt, di ori-
gine centrale (eredolue, sclerosi a placche, ecc.) e la paralisi ricorrenziale bilaterale di origine
periferica (traumi chirurgici, mediastinici, ecc.) provocano un'immobilità delle corde vocali che
si pongono in posizione paramediana con conseguente grave dispnea. Vari sono i metodi chi -
rurgici atti ad allargare sufficientemente la rima della glottide ed evitare così la necessità di far
portare all'ammalato in permanenza una cannula tracheale. Fra questi metodi ricordiamo l'inter-
vento di aritenopessia che consiste nel liberare le cartilagini aritenoidee a livello dell'articola-
zione cricoaritenoidea per fissarla quindi in posizione di abduzione all'ala della cartilagine tiroidea,
e l'intervento di Réthi che consiste, previa laringofissura, nell'aprire l'articolazione cricoarite-
noidea di un lato e nel sezionare i muscoli adduttori (muscoli cricoaritenoideo laterale e intera-
ritenoideo) alla loro inserzione, lasciando intatto il muscolo cricoaritenoideo posteriore (dila-
tatore).]

7. Esplorazione e vie di accesso. - Riguardo all'esplorazione si deve distin-


guere l'esolaringe dall'endolaringe. - L'esolaringe può essere palpata attraverso
alle parti molli della regione sottoioidea; perciò, è facile apprezzarne la situazione,
Regioni anteriori 59

la forma, i rapporti e le modificazioni che essa subisce in condizioni patologiche.


- Quanto all'endolaringe, essa può solo essere esplorata per mezzo della larin-
goscopia. [La laringoscopia può essere indiretta (che si pratica con uno spec-
chietto, montato su di un manico con un angolazione di 120°, specchietto che

Fig. 34. Fig. 35.


Fig. 34. - Stratigramma in proiezione sagittale della laringe di un individuo normale, mentre viene pronunciata
la lettera «i)) (Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università di Parma).
Sono riconoscibili le pliche vesti boIari e le pliche vo('.ali con il vputricolo laringeo interpo~to. Al disopra del piano glottico è evidente
l'imm~ine piriforme del vestibolo laringeo, delimitato ai lati dalle pieghe ariepiglottiche, al di là delle quali appaiono due aree di
maggior trasparenza, corrispondenti ai recessi piriformj,
Sui mal1iini laterali dell'immagine Jaringea si disegnano le lamine del1a cartilagine tiroidea.
Sotto alle pliche vocali, infine, si nota l'immagine trasparente a coppa rovesciata della cavità ipoglottica che s i continua nella trachea.

Fig. 35. - Stratigramma in proiezione sagittale della laringe di un paziente affetto da carcinoma vegetante
clella regione sopraglottica, mentre viene pronunciata la lettera « i n (Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università
di Parma) .
Alterazione del profilo di sinistra del vestibolo laringeo, che si presenta deformato per un notevole ingrossamento del1a piega ariepiglot-
tiea e dell a pliea ventrir"lare dello .t.es50 lato.
Ventricolo laringeo sinistro mal differenziabile; la plica vocale sinistra appare sollevata cosi che ne risulta una notevole asimmetria della
reg ione ipoglottica.
Riduzione notevole del recesso piriforme di sinistra.

viene portato all'incirca a livello dell'ugola) o diretta (che si pratica portando


un fascio di luce in laringe con particolari apparecchi, che ne permettono la
visione, apparecchi che sono chiamati laringoscopi). Oltre a ciò la laringe, e in
special modo l'endolaringe, vengono comunemente esplorate per mezzo dell'esame
radiografico. In realtà, l'esperienza attuale ha dimostrato che nei casi di neofor-
60 Libro terzo - Collo

mazione della laringe, in special modo nei tumori maligni (carcinoma), nonchè
nei traumi laringei o nella ricerca di corpi estranei endolaringei, un ottimo mezzo
ausiliare di ricerca diagnostica è appunto offerto dalla radiografia della laringe
e dalla immagine stratigra-
.. "
fica (figg. 34 e 35). Questi
esami possono mettere in
evidenza l'infiltrazione neo-
plastica di particolari re-
gioni della laringe, le linee
di frattura, le rarefazioni
cartilaginee, l'immobilità di
una o di ambedue le pIi-
che vocali, la scomparsa o
la riduzione del contenuto
aereo del ventricolo larin-
geo, nonchè tutte quelle al-
tre alterazioni che si pos-
sono eventualmente ritro-
vare nei vari processi pato-
logici interessanti la la,ringe.]
La cavità laringea è direttamente accessibile
al chirurgo per le vie naturali (fig. 36, 1) grazie
alla laringoscopia. Questa via però, se d'ordinario
basta per le affezioni benigne dei piani sopra-
,c*
_ -__ h glottico e glottico, è insufficiente quando si
tratta di affezioni maligne (cancro, ecc.). Il chi-
~_ _ i
rurgo è allora obbligato di ricorrere ad una via
artificiale: la tirotomia mediana, cioè l'apertura
della laringe sulla linea mediana, apre in questi
casi un largo accesso a tutta la cavità (fig. 36,3),
mentre la tmoheotomia alta fornisce la via per il
piano sottoglottico (fig. 36, 5).

Fig. 36. - Vie di accesso alla laringe e C) TRACHEA CERVICALE.


alla trachea (sezione sagittale mediana
della testa e del collo). (Regione della porzione cervicale della trachea).
a, lingua; b, osso ioide; c, epiglottide; d, cartila-
gine aritenoidea; e, plica vocale: I, cartilagine
La trachea, che fa seglùto alla laringe, è un
t iroidea; g, g', cartilagine cricoidea; h, istmo
della tiroide; i, trachea; i, esofago; 1, accesso
condotto fibroso rinforzato da 12-20 anelli car-
per le vie naturali; 2, faringotomia sottoioidea;
3, tirotomia mediana; 4, lari~otomia inter-
tilaginei, che ne mantengono il lume beante
cricotiroidea; 5, tracheotomia alta ; 6, tra-
cheotomia bassa.
(figg. 37 e 38). La distruzione od il rammolli-
mento (ulcerazioni, compressione dall'esterno, dovuta per-esempio ad un gozzo),
di queste cartilagini apportano l'afflosciamento del condotto particolarmente
manifesto durante l'inspirazione (traoheomalaoia) , onde la difficoltà nella respira-
zione, che può andare fino all'asfissia.
Regioni anteriori 61

[Questa evenienza nel corso di un rammollimento della trachea da gozzo comprimente e ste-
nosante si verifica per lo più nel corso dell'asportazione chirurgica del gozzo stesso. Infatti, in
questo momento viene a mancare l'azione di sostegno esercitata dall'esterno sulla trachea mala-
cica dal tessuto tiroideo. Diviene pertanto necessaria in questi casi una immediata tracheotomia
nel corso dell'operazione medesima del gozzo.]

Fig. 37. Fig. 38.

Fig. 37. - Trachea e bronchi principali, visti dal davanti.


1, cartilagine cricoidea; 2, primo anello trar.heaJe; 3. ultimo anello tracheale, a forma di sprone; 4, impronta tiroidea; 5, impronta aortica;
6, bronco principale destro; 7, bronco principale sinistro.

Fig. 38. - Trachea e bronchi principali, visti dal didietro.


1, cartilagine cricoidea; 2, apici degli anelli cartilaginei; 3, membrana fibromuscolare della trachea;
3', la stessa, in corrispondenza dei bronchi; 4, rilievi delle ghiandole.

Gli anelli cartilaginei sono incompleti, il loro quarto ed il loro quinto po-
steriore manca; per questo fatto, il condotto tracheale non ha la forma di un
vero cilindro, ma quella di un tubo cilindroide, la cui parte posteriore è sosti-
tuita da una superficie piana. Oolà, dove mancano gli anelli cartilaginei, cioè in
addietro, la parete fibrosa del condotto presenta delle cellule muscolari lisce
(muscolo tracheale), le quali, contraendosi, ravvicinano le du~ estremità degli archi
cartilaginei e così diminuiscono, come vedremo, il diametro trasversale della
trachea. La mucosa che tappezza la superficie interna del condotto tracheale,
ha gli stessi caratteri della mucosa 1aringea.
62 Libro terzo - Collo

1. Sguardo generale. - La trachea cervicale offre a considerare: lO la sua situa-


zione e le sue divisioni; 2 0 la sua direzione; 3 0 la sua mobilità; 4 0 le sue dimensioni.
a) Situazione, limiti, divisioni. - La trachea è collocata innanzi all'eso-
fago. Comincia sotto all'anello cricoideo e termina nel torace biforcandosi e dando
origine ai bronchi. La sua estremità superiore, nell'adulto vivente e quando la
testa è diritta, corrisponde d'ordinario al margine superiore della prima vertebra
toracica; la sua estremità inferiore alla 5 a vertebra toracica. La trachea adunque
percorre successivamente la parte antero-inferiore del collo e la parte superiore
del torace; essa, perciò, presenta per riguardo all'anatomia topografica due seg-
menti distinti: lO un sègmento cervicale; 2 0 un segmento toracico. Quest'ultimo
sarà descritto con il mediastino, a cui appartiene; qui non ci dobbiamo occupare
che del segmento cervicale, il quale si estende dal margine inferiore della carti-
lagine cricoidea fino ad un piano orizzontale che passa per il margine superiore
dello sterno.

L'estensione della porzione cervicale della trachea varia secondo i soggetti: si sa che essa è
minore nel fanciullo che nell'adulto. Essa varia anche secondo la posizione della testa: quando
al testa è in estensione, il numero degli anelli che sono posti superiormente alla incisura giugu-
lare dello sterno è maggiore che non quando la testa è in flessione, il ehe ha suggerito il consiglio
di porre la testa dell'ammalato in estensione forzata allorchè si interviene sulla trachea. N el-
l'adulto, la testa essendo in posizione intermedia, il segmento cervicale della trachea comprende
di solito 6 o 7 anelli cartilaginei.

b) DÙ·ezione. - La trachea discende verticalmente dal collo nel torace;


in pari tempo essa inclina da avanti in addietro e con ciò si allontana progres-
sivamente dalla superficie cutanea. N e risulta che l'intervallo che separa la cute
dalla trachea, aumenta a mano a mano che si discende; ad esempio, mentre
questo intervallo è solo di 18 mm a livello dell'estremità superiore della trachea,
misura 40-45 mm a livello dell'incisura giugulare dello sterno e tocca i 7 cm a
livello della estremità inferiore. Per questo fatto, l'accesso alla trachea è tanto
più difficile quanto più ci si avvicina al margine superiore dello sterno.

[In ogni caso di difficoltato passaggio dell'aria nelle vie respiratorie situate al di sopra della
trachea, si rende necessaria la tmcheotomia, o intervento di apertura delle vie aeree a livello della
trachea. Secondo le indicazioni operatorie, la tracheotomia può essere fatta a diverse altezze:
subito sotto alla cartilagine cricoidea (tracheotomia alta), a livello del 3°4° "nello tracheale
(tracheotomia media), sotto l 'istmo della ghiandola tiroide (tmcheotomia bassa); infine, come primo
tempo della laringectomia totale (pag. 36), è preferibile praticare una tracheotomia immedia-
tamente soprasternale o estremamente ba8sa. - La presenza di fatti infiammatori specifici a
carico della laringe consiglierà, ad esempio, una tracheotomia media o bassa onde evitare di
venire a contatto con i focolai flogistici al fine di non aggravarli, mentre, nelle stenosi laringee
e tracheali, la sede precisa dell'intervento sarà indicata dalla situazione stessa della stenosi alla
quale la tracheotomia vuole apportare sollievo .]

c) Mobilità. - La trachea, essendo fissata alla laringe, segue quest'organo


in tutte le sue escursioni; si eleva e si abbassa con essa: ciò spiega perchè i
rari tumori sviluppati sulla trachea, o che aderiscono ad essa intimamente, si
~
Regioni anteriori 63

muovono durante la deglutizione, nozione questa importante a ritenere per la


diagnosi clinica delle affezioni della regione sottoioidea. Oltre a ciò, sotto influenze
meccaniche, ~d esempio per l'esplorazione chirurgica o per la presepza di pro-
duzioÌIi patologiche, la trachea si lascia dislocare più o meno, così a. destra che -
a sinistra.

2. Dimensioni. - Quanto alle dimensioni, consideriamo nella trachea la hm-


ghezza ed il calibro. .
La lunghezza media della trachea è nell'uomo di 12 cm, nella donna di 11 cm;
la lunghezza della sola porzione cervicale è di circa 6,5 cm nell'uomo e nell:;t
donna, di 4,5 cm nel bambino. Del resto, questa lunghezza) essenzialmente varia-
bile secondo i soggetti e, per lo stesso soggetto, varia pure secondo che la laringe
è in riposo o in movimento e secondo che la testa è in flessione od in egtensione:
così il cilindro tracheale si allunga quando la laringe si eleva o quando la colonna
cervicale si arrovescia in addietro, si raccorcia nelle condizioni opposte. I.Ja diffe-
renza fra le dimensioni estreme della trachea, lunghezza massima e lunghezza
minima, è di 3 o 4 cm. L'allungamento ed il raccorciamento possono effettuarsi
per la elasticità della membrana fibrosa che entra nella costituziop.e della trachea,
la quale elasticità è tale che, quando il condotto è interamente sezionato,. i due
capi possono allontanarsi per una larghezza pari a quella del palnìo ,di una mano.

[Ne risulta che quando si è in presenza di una sezione accidentale totale della trachea, i mon-
coni della trachea. stessa si retraggono notevolmente con immediato grave pericolo di soffocazione,
perchè, soprattutto il moncone inferiore, si retrae in mezzo ai tessuti profondi del collo o, addi-
rittura, del mediastino fuori del contatto 'con l'aria. Per questo, ogni ferita della trachea, che inte-
ressi tutta o la maggior parte della circonferenza dell'organo, deve essere accuratamente sutu-
rata in modo da ricostruire la continuità del condotto, quando ciò sia possibile. Per le stesse
ragioni, negli interventi di laringectomia totale, il moncone distale della trachea deve essere dili-
gentemente ancorato alla cute.]

Il oalibro della trachea varia molto secondo le età e secondo il sesso. L'osser-
vazione dimostra che esso è più considerevole nell'uomo che nella donna, più
considerevole nell'adulto che nel bambino. Dobbiamo altresì dire che sul cada-
vere il calibro non è lo stesso che nel vivo. Per molti anni di un .recente passato
(e su questi dati erano state costruite le cannule da tracheotomia) si ammetteva
che il diametro della trachea fosse in media:

di 6 mm nel bambino da l a 4 anni


di 8 mm nel fanciullo da 4 ad 8 anni
di lO mm nel fancÌlùlo da 8 a 12 anni
di 13-15 mm . nell' adolescente
di 16-18 mm . nell'adulto.

Dopo le ricerche di NICAISE e LEJARS, è risultato che le dimensioni trasver-


sali della trachea nel vivo sono notevolmente inferiori a quelle indicate dalle
cifre precedenti rilevate sul cadavere. Invero, il muscolo tracheale per la sua
64 Libro terzo - Collo

tonicità pone quasi a contatto fra loro le estremità degli archi cartilaginei e riduce
sensibilmente il calibro della trachea; nell'adulto, ad esempio, questo calibro
misura al massimo appena 12 mm. Solo nel momento in cui il soggetto fa uno
sforzo, l'aria contenuta nel condotto, non potendo sfuggire al difuori a causa
dell'oeclusione della glottide, dilata il canale tracheale e allora il calibro di questo
può toccare i 16, 17 ed i 18 mm riferiti dagli autori meno recenti.

[Nella tabella che riportiamo dal Tmttato di Anatomia umana di TESTUT e LATARJET, vol. V,
pago 63, sono messi a confronto le misure del calibro della trachea nel cadavere e nel vivente,
per quel che si riferisce all'uomo adulto:

Nel cadavere I Nel vivente Diil'erenza

Diametro trasversale del primo anello mm 16,7 12 4,7


trasversale del quinto anello 16,8 11,7 5,1
trasversale del sesto anello 17,5 11,5 6
trasversale del nono anello 18 11,8 6,8

Per questa ragione il diametro esterno delle cannule tracheali per l 'uomo adulto è di solito
di 10-12 mm; queste cannule, quando sono applicate a tracheotomizzati, sono si solito piut-
t osto curve onde potere giungere alla trachea, superando lo spessore dei piani superficiali, mentre
il loro raggio di curvatura è minore e possono essere di calibro lievemente maggiore, quando ven-
gono applicate ai laringectomizzati, nei quali tutto il contorno della trachea è direttamente abboc-
cato alla cute,]

Infine, facciamo notare (e lo mostra chiaramente la tabella sopra riportata)


che la trachea, inversamente alla laringe che la sormonta, ha un calibro pressochè
uniforme. Ne risulta che i corpi estranei, i quali hanno potuto penetrare nel suo
interno, non tendono a fissarvisi, a meno che presentino delle asperità; perciò,
restano mobili nel canale e sono proiettati contro la glottide durante gli accessi
di tosse convulsiva che essi provocano. In questi casi, applicando il dito sulla
trachea o ascoltando sul condotto, si rileva quel rumore, detto rumore di tremito
(bruit de grelottement) o ancora rumore di banderuola (DUPUYTREN), caratteristico
dei corpi estranei mobili della trachea, i quali inoltre, a seconda della loro forma
e grandezza, possono dar luogo ad emottisi ed a dispnea più o meno intensa.

3. Rapporti. - La trachea è in tutta la sua estensione avvolta da tessuto


connettivo lasso, che ne favorisce i movimenti.

In questa atmosfera cellulo-adiposa (tanto più abbondante quanto più si fa vicina al torace,
dove essa si continua con il tessuto connettivo del mediastino) hanno luogo le raccolte gassose note
con il nome di enfisema sottOGutaneo. Queste effusioni, d'ordinario consecutive ad una ferita
lineare della trachea (od anche dall'esofago), possono, come è noto, estendersi' progressivamente
lungo il tessuto connettivo del mediastino. - In questo stesso tessuto connettivo, comune a tutti
i visceri cervicali, si sviluppano, come già abbiamo detto, raccolte punùente, che colano nel me-
diastino, nonché nella loggia sopraclavicolare e nell'ascella.
Regioni anteriori 65

a) Rapporti anteriori. - La trachea è in rapporto (figg. 36 e 39): 1° in


alto, con l'istmo della tiroide, il quale di solito ricopre i suoi due o tre primi
anelli ed aderisce ad essi fortemente; 2° più in basso, con i piani superficiali
della regione sottoioidea (pag. 25), dai quali la separa solo il tessuto connettivo
lasso sopracitato. A 2 cm circa sopra allo sterno, questo tessuto cellulare lasso
pretracheale contiene: 1° uno o due linfonodi, che ricevono i linfatici della laringe
e dell'istmo della tiroide; 2° i tronchi sinuosi delle vene tiroidee; 3° l'ar-
teria tiroidea ima (di Neubauer), nel caso in cui questo vaso esiste; 4° talora

Fig. 39. - Sezione orizzontale schematica del collo, che passa a liv<;lllo della 7' vertebra cervicale,
destinata a dimostrare le vie d'accesso all'esofago cervicale e alle arterie tiroidee inferiori.
1, esofago; 2, trachea; 3, curva dell'arteria tiroidea inferiore; 4, n . vago; 5, v. giugulare interna; 6. a. carotide comune; 7, n. laringeo
inferiore sinistro, abbracciato dal ramo posteriore dell'arteria tiroidea inferiore; 8, n. laringeo inferiore destro; 9, fascia cervicale
profonda; lO, guaina del tronco del simpatico; l'arteria tiroidea inferiore è contenuta in questa guaina, nel punto nel quale essa
incrocia il nervo; lO', tronco del simpatico; a siJ;listra esso è diviso in due tronchi, fra i quali passa l'arteria tiroidea inferiore; Il, a.
vertebrale; 12, tiroide; 13, m. omoioideo; 14, fascia cervicale media; 15, m. sternoioideo; 16, m. stemotiroideo; 17. ID. sternocleido-
mastoideo; 18, linfonodo; 19, m. lungo del collo; 20, m. scaleno anteriore; 21, fascia cervicale superficiale.
A, via di accesso all'esofago laterale o carotidea; B~ via di accesso mediana o sottoioidea; C, via carotidea anteriore e D; via carotidea
p'osteriore per aggredire l'arteriatiroidea inferiore; per errore la punta delle ~ecce arriva fino al tronco del simpatico.
Le frecce mostrano quali sono i piani da attraversare (tratto pieno) e da spostare (tratto punteggiato) per aggredire questi organi .

anche, benchè molto raramente, e specialmente nel vecchio e nel bambino, e so-
prattutto quando esiste un impedimento alla circolazione venosa, la vena brachio-
cefalica sinistra. Adunque, in avanti, la trachea è in rapporto con molti organi
importanti e da ciò si spiega perchè la tracheotomia in basso (che si chiama,
ripetiamo, tracheotomia bassa, per opposizione alla tracheotomia fatta sui primi
anelli del condotto, che porta il nome di tracheotomia alta) è un'operazione che
presenta maggiori difficoltà.
b) Rapporti posteriori. - In addietro, la trachea corrisponde, in tutta la
sua estensione, all'esofago, che sopravanza alquanto a sinistra (pag. 90) ed a cui
è unita per mezzo di un tessuto areolare contenente fibre elastiche e muscolari.
c) Rapporti laterali. - Sui lati, la trachea è abbracciata in alto dai lobi
della tiroide (pag. 75). Più in basso, è in rapporto con il fascio vascolo-nervoso
del collo, cioè con l'arteria carotide comune, con la vena giugulare interna e con
5. - TESTUT e J ACOB. . Il.
66 Libro terzo . Collo

il nervo vago, organi ai quali conviene aggiungere le due arterie tiroide a inferiore
e vertebrale. I rapporti della trachea con il fas cio v ascolo-nervoso del collo non
sono immediati che in corrispondenza alla incisura giugulare dello sterno; sopra a
questo livellò ed in causa della loro direzione obliqua dal basso in alto ed in senso
m edio-laterale, l'arteria caro -
tide comune e la vena giugu-
lare interna sono sepàrate dal
condotto tracheale per un in-
tervallo che aumenta grada-
t amente dal basso in alto;
questo intervallo è occupato
da tessuto connettivo lasso, in
cui stanno numerosi linfonodi
disposti attorno ai nervi larin-
gei inferiori, i quali pure de-
corrono in questo tessuto, il
nervo destro sulla faccia po-
steriore della trachea, il nervo
sinistro nell'angolo rientrante
formato dalla trachea e dal-
l'esofago (fig. 40). Infine ricor-
diamo che TILLAUX, basandosi
sui rapporti della trachea con
l'arteria carotide comune, ha
raccomandato, negli esercizi
di medicina operatoria di le-
gatura dell'arteria, di spostare
medialmente il condotto la-
ringo-tracheale, invece di sti-
Fig. 40. - Rapporti del margine sinistro dell'esofago
e della t rachea. rare lateralmente il muscolo
1, porzione dell'esofago debordante a sinistra della trachea; 2, trachea; 3, n.laringeo sternocleidomastoideo come
inferiore sinistro; 4, a. t iroidea inferiore; 5, a. carotide comune; 6, v. g iugulare
interna; 7, tiroide, con: 7', paratiroide; 8, m. omoioideo; 9, m. sternotiroideo; consigliano gli altri autori; in-
lO, m. sternoioideo; Il, fascia cervicale media; 12, m. sternocleidomastoideo,
con: 12', suo capo sternale; 13, v. giugulare esterna; 14, m. platisma; 15, lin~ fatti, spostando medialmente
fanodo; 16, fasc ia cervicale superficiale.
la trachea, si scopre l'arteria
carotide comune senza mettere allo scoperto la vena giugulare interna, la cui
ferita, come si sa, costituisce il maggior errore t ecnico dell'operazione.

4. Vasi e nervi. - Le arterie della porzione cervicale della trachea proven - .


gono dalle arterie tiroidee e, specialmente, dalle arterie tiroidee inferiori. - Le
vene, molto numerose, ma piccole, vanno alle vene vicine e, specialmente, alle
vene esofagee e tiroidee inferiori. - I Zinfatici si dirigono in. addietro, perforano
la paret e fibrosa della trachea o gli spazi intercartilaginei e si gettano nei linfo-
nodi pret racheali e laterotracheali. Qualche collettore si porta con decorso ascen-
dente ai linfonodi prelaringei.
Regioni anteriori 67

5. Esplorazione e vie di accesso. - L'ispezione e la palpazione della regione


sottoioidea permettono di riconoscere e di esplorare abbastanza facilmente (e,
in specie, nelle persone magre) la porzione cervicale della trachea . .All'esame la-
ringoscopico, è possibile, data una glottide larga ed una luce intensa, vedere
i primi anelli della trachea; in certi rari casi si può anche vedere la biforcazione
dei bronchi in forma di due anelli scuri separati da una linea chiara. [Oltre
alla laringoscopia diretta e indiretta, altri metodi di indagine permettono una
buona visualizzazione del lume tracheale. Essi sono l'esame radiografico, eseguito
nelle diverse proiezioni, la stratigrafia, la tracheobt'oncografia (che consiste nel-
l'introduzione di un liquido di contrasto nell'albero tracheo-bronchiale in modo
che le pareti, tappezzate di sostanza radio-opaca, vengano rese visibili ai raggi),
e, infine, la tracheobroncoscopia. - Quest'ultimo metodo si avvale di tubi endo-
scopici, muniti di illuminazione distale o prossimale, con estremità foggiata a
becco di clarino, tubi, che vengono introdotti attraverso il cavo orale e, quindi,
la laringe, oppure attraverso uno storna tracheale. L'introduzione del tubo per
l'endoscopia presuppone una anestesia locale o generale ed una particolare posi-
zione del paziente in decubito dorsale ed a testa estesa posteriormente in modo
da raddrizzare il più possibile le curve formate dagli assi della bocca, della faringe,
della laringe, della trachea e della biforcazione dei bronchi. ]
Il chirurgo può accedere alla trachea (fig. 36) per due vie: l° per la via natu-
rale, grazie alla tracheoscopia; 2° per la via sottoioidea. Quando si giova di questa
via, l'operatore deve attraversare sulla linea mediana la cute, il tessuto sottocu-
taneo, l'aponeurosi cervicale superficiale, talora, l'istmo della tiroide ed il tessuto
connettivo pretracheale: la trachea allora è posta allo scoperto.

D) TIROIDE.
(Regione tiroidea).

Annessa al condotto laringo-tracheale si trova la tiroide, ghiandola a secre-


zione interna di considerevole volume e di cospicua importanza fisio-patologica
e clinica.
[La funzione della tiroide è strettamente legata con il metabolismo dello iodio, che è assunto
dall'organismo pressochè totalmente in forma organica e dall'intestino immesso in circolo come
ioduro di sodio . Gli studi di questi ultimi anni, eseguiti con l'introduzione dello radioiodio
(J131), hanno dimostrato che lo iodio, in brevissimo tempo, viene trattenuto dalla tiroide e tra-
sformato per attività delle sue cellule in un composto organico attivo (diiodotirosina). Succes-
sivamente, due molecole di diiodotirosina possono condensarsi con perdita di un radicale alani-
nico, dando luogo alla formazione di una molecola di 3,5,3',5' -tetraiodotironina o ti1'ox'ina,
mentre l'unione di una molecola di monoiodotirosina con una molecola di diiodotirosina dà ori-
gine ad una molecola di triiodotironina,
La tiroxina e la triiodotironina dall'epitelio tiroideo possono essere convogliate direttamente
in circolo oppure depositate nella sostanza colloide del follicolo. Le céllule tiroidee hanno infatti
un doppio polo di secrezione in quanto, a seconda della richiesta funzionale, da un lato possono
versare il prodotto della loro attività direttamente nella rete capillare che circonda il follicolo,
e, dall'altro, possono immetterlo nella cavità del follicolo medesimo, dove resta immagazzinato
68 Libro terzo - Collo

nella sostanza colloide per gli ulteriori bisogni dell'organismo. In questo stadio, l'ormone tiroide o
si lega ad altri aminoacidi a formare la tireoglobulina che rappresenta la forma di deposito del-
l'ormone stesso .
Il riassorbimento della sostanza colloide è preceduto da una sua fluidificazione per proteolisi
ed è da ritenersi che il passaggiq dell'ormone ai capillari avvenga attraverso le cellule epiteliali
della parete follicolare, che ne completano l'elaborazione. Oltre alle caratteristiche morfologiche
delle cellule, contrassegnano lo stato di varia attività della tiroide la quantità della sostanza
colloide contenuta nei follicoli, il suo aspetto e le sue proprietà tintoriali.
In linea generale, si afferma che, quando le cellule follicolari sono di forma prismatica, basse
o alte, ciò corrisponde ad una lenta e, rispettivamente, ad una intensa immissione di sostanza col-
loide nel lume del follicolo; quando le cellule hanno una forma cilindrica, ciò corrisponde, invece ,
ad un attivo riassorbimento della sostanza colloide e, infine, quando le cellule sono piatte, ciò
corrisponde ad uno stato di relativo riposo funzionale. P er quel che si riferisce alle proprietà
della sostanza colloide, la densità aumentata e la relativa acidofilia e, all'opposto, la densità
diminuita e la basofilia sono caratteristiche proprie, rispettivamente, del parenchima in riposo
ed in attività, mentre la fase della mobilizzazione è contraddistinta dalla fluidità della sostanza
stessa e dalla sua scarsa colorabilità.
La regolazione della secrezione tiroidea avviene per via nervosa e per via umorale. La via
nervosa segue le vie del parasimpatico (nervo laringe o superiore) e del simpatico (nervi tiroidei
del simpatico cervicale); il suo modo di agire è piuttosto oscuro e si discute se lo stimolo nervoso
si manifesti direttamente sull'attivita delle cellule ghiandolari o indirettamente attraverso modi-
ficazioni del regime vascolare dell'organo. Per quel che riguarda la regolazione umorale dell'atti-
vità tiroidea, tutte le ricerche eseguite sino ad oggi hanno mostrato l'importanza dell'ipofisi la
cui funzione, attraverso la secrezione di un ormone tireotropo (THS), è strett.amente collegata
con quella della tiroide in modo che sarebbe troppo lungo dire e che può essere letta in ogni
Trattato di Fisiologia.
La chirurgia della tiroide, per la prima volta praticata su larga base e con intenti radicali
negli anni intorno al 1880 dai chirurghi svizzeri, ha il merito di avere portato elementi preziosi
per lo studio della funzione tiroidea: infatti, ai primi interventi di strumectomia totale (REVERDIN,
1882; KOCHER) segui la comparsa di quella sindrome clinica che fu chiamata cachessia strumi·
priva e che potè essere avvicinata al mixedema degli ipotiroidei, indagato pochi anni prima da
GULL e da ORD. Nello stesso tempo, la comparsa in alcuni casi di strumectomia totale di una tipica
sindrome da tetania, ha portato alla ,scoperta delle ghiandole paratiroidi sino ad allora ignorate,
anche anatomicamente (tetania pamtireopriva) (pag. 85).
Da quelle prime osservazioni cliniche e dalle successive ricerche sperimentali, è stato possi-
bile sintetizzare nei loro aspetti più salienti il quadro del difetto dell'ormone tiroideo e, rispetti-
vamente, il quadro opposto dell'eccesso dell'ormone tiroide o medesimo. - L'ablazione della tiroide
determina una diminuzione dei processi ossidativi, ai quali è legata direttamente la diminuzione
del metabolismo basale con tutte le alterazioni connesse del ricambio, nonchè alterazioni tro-
fiche della cute (mixedema) e dei peli (facile caduta dei peli), l'ipotonia muscolare, la diminu-
nuzione della reattività nervosa contrassegnata da apatia e da indifferenza psichica, e, infine,
una minore resistenza alle infezioni ed alle intossicazioni. Nel soggetto giovane si aggiungono
a queste manifestazioni un ritardo dell'accrescimento corporeo, soprattutto dovuto a disturbi
dei processi di ossificazione in corrispondenza delle cartilagini di coniugazione, un ritardo dello
sviluppo genitale e gravi disturbi nella evoluzione dei centri nervosi. - La somministrazione di
tiroide induce, invece, un aumento dei processi ossidativi, al quale sono legati fra l'alt ro l'aumento
del metabolismo basale cd i fenomeni corrispondenti, l'aumento della frequenza del polso,
l'aumento della iodemia e l'iperplasia del tessuto linfatico.
La clinica delle malattie tiroidee oscilla fra questi quadri di difetto dell'attività ormonica
della ghiandola (ipotiroidismo, mixedema e cretinismo, eventualmente associato a nanismo) ed
i quadri di eccesso della funzione ormoni ca (ipertiroidismo, morbo di Basedow). - Per il chirurgo
i maggiori problemi terapeutici sono creati dal gozzo nelle sue varie forme anatomo-patologiche
Regioni anteriori 69

(gozzo diffuso e gozzo nodulare), anatomo-topografiche (gozzo endotoracico) e funzionali (gozzo


ipofunzionante, gozzo normofunzionante, gozzo iperfunzionante) . Il gozzo stesso per definizione
è un ingrossamento della tiroide, parziale o totale, la cui natura, per quanto è possibile accertare,
non è infiammatoria o neoplastica. Nel gruppo dei gozzi non sono, quindi, comprese le tumefa-
zioni della tiroide di natura infiammatoria (tiroiditi) o di natura neoplastica (adenomi della
tiroide, carcinomi della tiroide). Queste affezioni costituiscono, dopo il gozzo, il gruppo più nume-
roso delle affezioni tiroidee, per le quali sono necessarie le conoscenze più precise di anatomia
topografica onde potere portare a termine gli interventi che
possono essere necessari alla loro guarigione. La concentrazione
nel piccolo spazio del collo di numerosi organi, soprattutto di
arterie, vene e nervi, di importanza essenziale per la vita, rende
necessaria in questa regione, più che in ogni altra, una esatta
conoscenza dei vari reciproci rapporti anatomo-topografici al
fine di evitare lesioni intraoperatorie, spesso incompatibili con
la sopravvivenza del paziente.1

l. Considerazioni generali. - Studieremo succes- z


sivamente della tiroide la forma, la situazione, i
mezzi che servono a fissarla, e da ultimo le di-
mensioni.
a) Forma. - La forma della tiroide varia molto
allo stato normale secondo i soggetti, varia pure se-
11 3
condo che si considera la formazione su una sezione
trasversale del collo oppure di faccia. Vista su una Fig. 41. - faccia Tiroide vista in sito dalla
anteriore.
sezione trasversale del collo (fig. 39), la tiroide può 1, 2, lobo destro e lobo sinistro; 3, istmo;
4, lobo piramidale; 5, osso ioide; 6, car-
essere paragonata ad un ferro di cavallo che ha la tilagine tiroidea; 7, cartilagine cri coi-
dea; 8, membrana tiroioidea; 9, ID. tiro-
concavità diretta in addietro, dove abbraccia i due ioideo; lO, m. cricotiroideo; Il , trachea.
condotti alimentare e respiratorio. Vista dalla faccia
anteriore (fig. 41), essa presenta una forma che si è paragonata ad una H maiu-
scola, le cui due aste invece di essere parallele fossero inclinate in basso e me-
dialmente e la cui sbarra trasversale fosse alquanto abbassata (TI). Le aste rap-
presenterebbero i lobi laterali, la sbarra trasversale l'istmo della ghiandola. Dal
margine superiore dell'ismo parte di solito (3 volte su 4 circa, secondo L. BERARD)
un prolungamento lungo e gracile, il lobo pimmidale, che si porta in alto appli-
candosi contro la laringe.
Le modificazioni della forma generale che la tiroide subisce nello stato patologico sono con-
siderevoli: la sua forma generale può essere conservata, ed allora l'organo è ipertrofizzato nella
sua totalità (gozzo diffuso); ma quando l'ipertrofia è parziale ed interessa o l'istmo od un solo
lobo, oppure interessa irregolarmente l'istmo ed i due lobi, la tiroide può prendere una forma
particolare (gozzo circoscritto), che si compara ora ad una mezzaluna, ora a d un anello (gozzo
circolare od anulare) ora ad un cilindro (gozzo cilindrico di Krishaber), ora ad una massa sferica
(gozzo globoso di Wiilfler), ecc.

b) Situazione. - La tiroide occupa la faccia anteriore del collo, all'unione


del terzo inferiore con i due terzi superiori circa. Essa si trova posta in avanti
e sui lati dei due condotti digestivo e respiratorio, più esattamente sotto e sui
lati della laringe, fra le due regioni carotidee. Noi per ora indichiamo solo la
70 Libro terzo - Collo

situazione generale della tiroide, ritorneremo con maggiori particolari sulla situa-
zione di ciascuna delle sue parti (lobi, istmo) studiando i rapporti di queste.
c) 111ezzi di fissità. - La tiroide è tenuta in posto: lO dall'involucro con - .
nettivo -fibroso fornito dalle formazioni aponeurotiche del collo e che noi descri-
veremo qui sotto; 2 0 da brevi briglie fibrose e dense (legamento mediano, lega-
menti laterali) , che la fissano alla cartilagine cricoidea, ai primi anelli della trachea
ed al margine inferiore della cartilagine tiroidea. Per questi legamenti qualsiasi
spostamento della laringe e della trachea è trasmesso alla tiroide, la quale quindi
è mobile con questi organi, così che un accrescimento anche considerevole del
proprio volume non basta a renderla del tutto immobile. Solo le aderenze molto
estese con i tessuti peritiroidei che si formano nel corso di una tiroidite diffusa
o di un carcinoma tiroideo, fissano la ghiandola e, nello stesso tempo, impedi-
scono i movimenti della laringe. Già abbiamo detto dell'importanza di tale
« mobilità comunicata)) per quanto riguarda la diagnosi differenziale delle affe-
zioni della regione sottoioidea.
d) Dimensioni. - In condizioni ordinarie, la tiroide misura da 6 a 7 cm
di larghezza su 3 cm di altezza; lo spessore è di 4-6 mm nella parte mediana, di
15-20 mm nelle parti laterali. Questi dati sono, ben inteso, delle medie, perchè
la tiroide è uno · degli organi che di più variano nelle
dimensioni. - Allo stato normale, la tiroide varia
secondo i soggetti e, nello stesso soggetto, secondo
4 l'età: essa è meno sviluppata nell'uomo che nella
donna, ed in questa aumenta ancora di volume
nel momento della mestruazione e durante la gravi-
danza.
In condizioni patologiche, la tiroide è di solito ingrossata.
Essa forma allora un tumore più o meno voluminoso, noto
volgarmente con il nome di gozzo o struma, suscettibile talora
di acquistare dimensioni mostruose: in un caso eccezionale ri-
portato da BRUNS (1891), il gozzo cadeva fin sotto l 'ombelico
ed aveva un diametro superiore a quello del tronco. Si può avere
anche una tiroide impicciolita: questa atrofia della tiroide è
stata per le prime volte riscontrata da REVERDIN, da KOCHER,
da WOLFLER, ecc., nei cretini; essa è quasi sempre congenita
Fig. 42. - Rappresentazione e, nei casi più gravi, si manifesta in forma di una aplasia della
schematica delle tiroidi accessorie.
1, trachea; 2, cartilagine tiroidea; 3, m. tiro-
tiroide incompatibile con la vita.
ioideoj 4, -m. miloioideo stirato in basso;
5, ID. genioioideo; 6, osso ioidej 7, tiroide;
8, 8', due tiroidi accessorie sottoioideejTiroidi accessorie, sviluppo della tiroide. - Abbastanza
9, tiroide accessoria sopraioidea. di sovente si sviluppano in vicinanza alla tiroide altre masse
ghiandolari che hanno la stessa struttura, ma molto più piccole:
sono ti1'oidi aeeessor·ìe (fig. 42). Si trovano o nello spessore della base della lingua (tiroidi sopra-
ioidee), od innanzi all'osso ioide (tiro-icli preioidce) , o sotto a quest'osso (tiroidi sottoioidee), ed
allora stanno a preferenza innanzi alla membrana tiroioidea o sulla faccia anteriore delle due
cartilagini tiroidea e cricoidea; esse, d'ordinario, sostituiscono in tutto o in parte il lobo pira-
midale. Più raramente possono trovarsi sotto la tiroide normale e, a questo proposito, citeremo la
tiroide accessoria descritta da WOLFLER, alquanto al disopra dell'arco dell'aorta, con il nome
di ghiandola sopraaortioa.
Regioni anteriori 71

Queste tiroidi accessorie sono form azioni soprann umerarie od aberranti, le quali si svilup-
pano a spese dell'abbozzo della tiroide o del suo peduncolo. [L'abbozzo della tiroide compare
nell'embrione umano allo stadio dei primi somit i sotto forma di un ispessimento dell'entoderma
del pavimento della faringe primitiva, sulla linea mediana, esattamente in corrispondenza del-
l'unione del tubercolo impari con i due tubercoli pari, che costit uiscono l' abbozzo della lingua.
All'età di circa 30 giorni di vita endouterina, questo ispessimento si canalizza e, successivamente,
si biforca restando attaccat o al p avimento della b occa per un peduncolo cavo, il dotto tireoglosso
(fig. 43). È interessante ricordare che in questo stadio l 'abbozzo
della tiroide è in stret to rappo;rto con gli archi aortici, in partico .
lare con il terzo, dei due lati. Sviluppandosi ulteriormente, i due
ammassi di t essuto si mett ono in rapporto con la parte superiore
dell'abbozzo t racheale, mentre il dotto tireoglosso, diven uto solido,
contrae complicati rapp ort i con l'osso ioide, ancora discussi. L a
clinica, invero , insegna che quando occorra procedere all'asporta-
zione di una fistola median a del collo (derivata, come è st ato detto
a pago lO, da residui del dotto t ireoglosso), sviluppata a carico dei
piani profondi della regione sopraioidea, occorre resecare la porzione
mediana dell'osso ioide stesso sia per farsi strada verso il prose-
guimento della fistola, sia p er aspor t are la fist ola stessa nella sua
continuità, perchè essa sovente attraversa l'osso ioide. Oltre alle
fistole e cisti m ediane del collo, prendono origine dal dotto t ireo ·
glosso le tiroidi abeTranti. Esse sono situate lungo una linea ch e
va dal foro cieco della lingua (ultima traccia del dotto t ireoglosso)
fino all'istmo della t iroide o all'apice del lobo piramidale, quan do
esiste. Dal diverticolo della quarta tasca branchiale proviene il COTpO
~~ltimo branchiale che fornisce cordoni cellulari i quali vanno a
far p ar te della t iroide. Qualche autore rit iene che le cellule di F ig. 43 .
tali cordoni possano andare in disfacimento durante il corso suc- Dotto t il'eoglosso nell'a dulto.
cessivo dello sviluppo. Si t ratta comunque di una minima par- 1, base della lingua; 2, forarne cieco
con: 2', papilla caliciforme; 3, osso
tecipazione di scarsa import anza . I così det t i gozzi laterali aber- ioide; 4, laringe; 5, trachea; 6, ti4
raide ; 7, lobo piramidale; 8, t ratto
ranti sarebbero prodotti da questi abbozzi embrionari di deriva- t ireog losso, con: 8', sua porzione
zione branchiale. I nvero, LAHEY, sulla base di un cospicuo ma- sopraioidea; 8", sua porzione retro-
ioici.ea; 8" ', sua porzione sottoioidea
t eriale operatorio , h a dimostrato che quest i n uclei di tessuto (legamento sospensore de l lobo pi-
ramidale), fusa con il lobo pirami-
tiroideo che si possono asportare dalle regioni lat erali del collo e, dale stesso.
soprattutto, dalle vicinanze della vena giugulare interna, non sono
altro che metastasi nei linfonodi profondi del collo di adenomi tiroidei (in special modo di
quelli che h anno una stru ttura di t ip o p apillifero), metastasi la cui asportazione complet a
può dare delle guarigioni definitive.
Le t iroidi aberranti possono subire le st esse trasformazioni della tiroide normale e, in parti-
colar modo, divenire sede di gozzi; abbiamo già ricordat o al proposito il gozzo della base della
lingua. Aggiungiam o ch e la loro attività secretoria può talora supplire quella della tiroide aspor -
tata e impedire in questo m odo la comparsa di una cachessia strumipriva. I casi descritti al
riguardo non sono, invero, molto numerosi, ma t uttavia molto significativi.]

2. Rapporti. - I rapporti che la tiroide ha con gli organi mediani e laterali


della regione sottoioidea sono importanti e noi li studieremo successivament e,
prima per l'istmo e poi per i lobi lat erali. Diciamo subito che questi rapporti
non sono immediati. Invero, separa la tiroide dalle formazioni vicine un invo-
lucro fibroso-connettivo, che noi chiameremo guaina peritiroidea per distinguerlo
dall'altro che più avanti descriveremo con il nome di capsula prop'ria della
tiroide.
72 Libro terzo . Collo

A) GUAINA PERITIROIDEA. - Quando, dopo aver incisa la cute, il tessuto con·


nettivo sotto cutaneo e le aponeurosi cervicali superficiale e media, si giunge sulla
tiroide, si incontra dapprima un involucro fibroso, in molti casi sottile e traspa-
rente, quasi areolare, facile a lacerare con la sonda scanalata, in altri casi, invece,
resistente, ma s~mpre agevolmente isolabile dalla tiroide: è la guaina peritiroidea
(fig. 44). Secondo SÉBILEAU, la genesi della guaina peritiroidea ubbidisce alla legge

5 6 7 8

Fig. 44. - Guaina peritiroidea (da LORIN).


1, aponeurosi cervicale superficiale; 2, aponeurosi cervicale media; 3, guaina peritiroidea, con 3' spazio perivisrerale; 4, fascio vascolo-
nervoso del collo; 5, trachea; 6, esofago; 7, paratiroidi inferiori; 8, a. tiroidea in1eriore; 9, m. sternocleidomastoideo; lO, m. sterno-
ioideo; Il, m. omoioideoj 12, m. sternotiroideo. '
Secondo questa concezione, da noi non condivisa, il muscolo sternotiroideo è al di sotto della guaina peritiroidea. Paragonare questa figura
alla figura 3, pago 7.

generale dell'anatomia e, come tutte le guaine viscerali, deve essere considerata una
formazione di significato vascolare, indipendente dalle aponeurosi di rivestimento.
La guaina peritiroidea è formata dall'ispessimento intorno alla tiroide del tessuto
fibroso che accompagna le arterie tiroidee e che si espande alla superficie della
tiroide in lamine vascolari quando i rami arteriosi decorrono sulla superficie del-
l'organo. È a questo tessuto fibroso condensato lungo i peduncoli tiroidei, che
è dovuta la formazione di quei legamenti laterali esterni, che rappresentano dei
veri meso fibrosi, che ancorano la tiroide in profondità e contribuiscono così alla
sua fissità insieme ai legamenti mediani, che la legano alla cartilagine cricoidea ed
alla trachea e che essi pure sono ispessimenti localizzati della guaina peritiroidea
(TESTUT e LATARJET). Questa guaina peritiroidea è separata dai piani superficiali
della regione sottoioidea per mezzo di tessuto lasso, nel quale il chirurgo può ese-
guire le manovre di svincolamento necessarie alla lussazione in fuori del gozzo che
Regioni anteriori 73

sono uno dei tempi indispensabili di ogni intervento sulla tiroide. D'altra parte,
essa è separata dalla tiroide (circondata dalla capsula propria) per mezzo di un
altro spazio sepimentato da numerosissime lamine connettive che si portano dalla
faccia profònda della guaina peritiroidea alla capsula propria della tiroide. In questo
spazio decorrono le grosse vene tiroide e ed i rami delle arterie tiroidee prima di
penetrare, attraverso la capsula propria della tiroide, nei setti fibrosi dai quali
si distribuiscono al tessuto ghiandolare.

B) RAPPORTI DELL'ISTMO. - L'istmo, come abbiamo detto, presenta dimensioni


variabili. Talora esso manca; in questi casi i due lobi tiroidei restano separati, ed
in realtà, invece di un'unica tiroide, ne esistono due, una destra, l'altra sinistra,
come si verifica in alcuni animali. Altre volte, invece, l'istmo è voluminoso , tanto
da sorpassare in basso il margine inferiore dei lobi laterali e formare un vero lobo
mediano. Nelle condizioni ordinarie, l'istmo presenta un'altezza di 8-12 mm. Noi
possiamo considerare in esso due faooe e due maTgini.
a) Faooia posteTioTe. - La faccia posteriore, concava, abbraccia i due primi
anelli della trachea (e talora la cartilagine cricoidea), sui quali essa si modella
e dai quali è separata per l'interposizione di alcune arteriole e di un piccolo
plesso venoso.
[La sezione dell'istmo è sovente necessaria nelle operazioni di tracheotomia alta, quando l 'istmo
stesso non possa essere spostato in basso come la t ecnica attuale consiglia. D'alt ra parte, la even-
t uale sezione dell'istmo è senza inconvenienti essendo seguita, almeno nei casi ordinari, da una
tenue emorragia che si arresta da sola. Bisogna, però, ancora una volta ricordare che in molti
casi nei quali è indicata la t racheotomia, esiste una cospicua congestione di tutti i vasi venosi
del collo per cui l'emorragia può, almeno nei primi momenti, essere molto notevole. Ristabilita,
però, una normale respirazione, il drenaggio del sangue venoso verso il torace si ristabilisce, per
cui la congestione venosa al collo scompare e con essa si arresta l'emorragia.]

b) Faooia anteTim·o. - La faccia anteriore, piana o leggermente convessa,


corrisponde ai muscoli sottoioidei ed all'aponeurosi cervicale media che li con-
tiene, all'aponeurosi cervicale superficiale, al tessuto connettivo sottocutaneo ed
alla cute che li copre. Sulla linea mediana, dove i muscoli mancano, l'istmo è
separato dalla cute solo per opera del sot to cutaneo , dei foglietti delle aponeurosi
cervicali e di alcune vene tiroidee (fig. 45 ).
o) Margine superiore. - Il margine superiore dell'istmo, concavo in alto,
secondo MAUCLAIRE (1895) corrisponde, nei due terzi dei casi, alla parte media
del primo anello della trachea; nel bambino ascende alquanto più in alto, fino
al margine inferiore della cartilagine cricoidea. Il lobo piramidale origina da
questo margine e, dirigendosi in alto, si prolunga fino a toccare con il suo
apice il margine superiore della cartilagine tiroidea od anche il margine inferiore
dell'osso ioide. Il più di sovente il lobo piramidale segue uno dei lati del piano
mediano della laringe, di solito il lato sinistro; raramente. è mediano (secondo
ZOJA, 9 volte su 109 casi).
d) Margine inferiore. - Il margine inferiore dell'istmo, concavo in basso,
ordinariamente corrisponde al secondo anello della trachea. Quando ]a testa è
74 Libro terzo - Collo

in posizione normale, esso, nell'adulto, dista in media da 25 a 30 mm dalla inci-


sura giugulare dello sterno; nel bambino la distanza media è ridotta a 19-20 mm.

[Alcuni dei gozzi che si sviluppano a spese di questa parte dell'istmo, come pure di quelli che
si sviluppano a spese della base dei due lobi (pag. 76), tendono, crescendo di volume, a pene-

Fig. 45. - Regione sottoioidea: piano tiroideo.


I muscoli sottoioidei sono stati sezionati e ribattuti all'esterno e in alto ed all'esterno e in basso. Il lobo destro della
tiroide è stato sollevato per dimostrare i peduncoli vascolari e il nervo i aringeo inferiore.
1, m. stemoioideo; 2, m. omoioideo; 3, m. sternocleidomastoideo; 4, m. sternotiroideo: 5, m. tiroioideo; 6, v. giugulare interna; 7, a. ca-
rotide comune; 8, a. t iroidea superiore; 9, a. tiroidea inferiore; lO, n. laringeo inferiore; Il, vene tiroidee inIeriori; 12, vene tiroidee
medie; 13, ramo esterno del nervo laringeo supedore; 14, a. cricotiroidea; 15, lobo laterale della tiroide; 16: istmo; 17, lobo pirami-
dale; 18, cartilagine tiroidea; 19, cartilagine cricoidea.; 20, v. tiroidea superiore; 21, m. cricotiroideo anteriore; 22, platisma; 23, tes -
suto adiposo e linfonodi pretracheali.
Regioni anteriori 75
trare nel mediastino (gozzi retrosternali o intraforacici anterio1·i). Per lo più sono impiantati sulla
tiroide a larga base così che nel torace si trova soltanto la loro parte eccedente; in questi casi
possono sporgere dal torace stesso quando la testa venga fortemente estesa o quando aumenta,
negli sforzi a glottide chiusa, la pressione intratoracica. Altri gozzi, più rari, restano collegati con
la tiroide da un peduncolo lungo e sottile, perciò sono profondamente affondati nel torace, spe-
cialmente quando il loro volume ha gradatamente superato i diametri dell'orificio superiore del
torace. In questi casi, anche all'intervento, può non essere possibile estrarli per la via del collo,
se non sono parzialmente svuotati del loro contenuto. Il loro accrescimento per lo più"molto lento
e la mancanza di aderenze con gli organi circostanti permettono che essi raggiungano un cospicuo
volume senza causare una sintomatologia degna di nota. All'esame radiografico, si possono notare
spostamenti di alto grado della trachea ed anche dell'esofago che non sono causa nè di dispnea,
nè di disfagia, o, per lo meno, non di dispnea o disfagia di così alto grado, come farebbe supporre
lo spostamento degli organi obbiettivamente riscontrato. È sufficiente, però, un lieve grado di
peristrumite che limiti la mobilità della trachea o dell'esofago, per dare i disturbi di canalizza-
zione più gravi. Anche per questo tipo di gozzi intratoracici anteriori, come pure per quelli
posteriori dei quali diremo un poco più avanti, la via chirurgica da scegliere è quella cervicale,
che in ogni caso permette di asportare gozzi retrosternali anche molto voluminosi.]

C) RAPPORTI DEI LOBI. - I lobi della tiroide hanno la forma di una pira-
mide triangolare con apice superiore. Per questo fatto, ciascun lobo offre a
considerare: 1 o una faccia mediale; 2° una faccia laterale; 3 0 una faccia p08teri01oe;
40 una ba8e; 50 un apice; 6° tre margini.
a) Faccia mediale. - La faccia mediale del lobo tiroideo è concava ed
abbraccia successivamente: lO su un primo piano, le parti laterali della trachea
e della cartilagine cricoidea, la parte inferiore e laterale della cartilagine tiroidea.
2° su un piano più profondo, le parti corrispondenti della faringe e dell'esofago;
I rapporti della tiroide con il condotto laringo-tracheale e con il canale alimen-
tare hanno una grande importanza; essi spiegano, come abbiamo già breve-
mente detto, la molestia, spesse volte considerevole, apportata alla respirazione
da certi gozzi, i quali, sviluppandosi verso la linea mediana, deviano, deformano
il condotto aerifero (trachea a fodero di sciabola, DEMME, 1861), lo rammolli-
scono (ROSE, 1878) e lo comprimono; spiegano pure i disturbi della degluti-
zione osservati in questi casi.
b) Faccia laterale. - La faccia laterale, convessa, è in immediato contatto
con i vasi e, specialmente, con le vene che serpeggiano sotto la guaina peri-
tiroidea, e che, come più avanti vedremo, sono in parte posti nello spessore
della capsula propria della ghiandola per attraversarla. Questa faccia, proce-
dendo dalla profondità verso la superficie, è copel'ta: l° dalla guaina peritiroidea;
2° da uno strato di tessuto cellulo-adiposo, che separa quest'ultima dalla apo-
neurosi cervicale media e dai muscoli da questa avviluppati, e che in taluni casi
contiene 3 o 4 piccoli linfonodi; 3° dal muscolo sternotiroideo con la sua fascia.;
4° su un piano più superficiale, dai muscoli sternoioideo ed omoioideo rivestiti
pure dalla loro fascia; 50 su un terzo piano, dal muscolo sternocleidomastoideo;
6° infine, dall'aponeurosi cervicale superficiale, dal tessuto connettivo sottocu-
tane o e dalla cute. Nei giovani gozzuti tutti i muscoli sono così bene evidenti che
si è anche potuto pensare che fossero ipertrofici per causa del gozzo stesso; ciò
non ha, tuttavia, alcun significato fisio-patologico. Con il tempo, però, avviene
76 Libro terzo - Collo

che la compressione esercitata dal gozzo provochi una ipotrofia muscolare di alto
grado, particolarmente negli individui anziani.
o) Faooia posteriore. - La faccia posteriore, la meno estesa delle tre facce
del lobo tiroide o, è in intimo rapporto con il fascio vascolo-nervoso del collo, dal
quale lo separa la sola guaina perivascolare (fig. 39, pago 65). I rapporti sono
particolarmente stretti con l'arteria carotide comune, la quale spesso si scava
sulla tiroide un solco più o meno profondo. I :rapporti della tiroide con il~ fascio
vascolo-nervoso del collo possono essere profondamente modificati nei gozzi late-
rali: il chirurgo dovrà sempre ricordare questo fatto, intervenendo in casi del
genere.

[Dalla faccia posteriore hanno origine i così detti gozzi del mediastino poste1'iore i quali, for-
niti di un peduncolo che progressivamente si allunga per il loro crescente peso, si approfondano
nel torace al di dietro del piano frontale in cui decorrono i tratti orizzontali ,delle arterie tiroidee
inferiori. Questi !!,ozzi che raggiungono anche il volume di una testa di feto a termine, sono più
frequenti dallatG sinistro e provocano una tipica sindrome di compressione nel mediastino poste-
riore. Vengono operati per via cervicale, quando vengano correttamente diagnosticati; la vasco-
larizzazione, infatti, è cervicale; oltre a ciò, essi sono sempre in parte cistici, per cui, svuotati,
si riducono di volume così da potere essere estratti attraverso lo stretto superiore del torace.]

d) Base. - La base del lobo tiroide o guarda in basso, e talvolta in basso


e medialmente. Oonvessa, più raramente piana, essa corrisponde al quinto od
al sesto anello della trachea. La base è molto vicina alla incisura giugulare dello
sterno ed alla estremità mediale della clavicola, e da ciò si comprende come essa,
al pari del margine inferiore dell'istmo, possa essere punto di partenza di gozzi
intratoracici (pag. 74). Invero, la base si trova posta nell'adulto circa 2 cm e,
nel bambino, circa 15 mm sopra alla incisura giugulare, considerando la testa
in posizione Iiormale; portando la testa in estensione, questa distanza aumenta
da lO a 15 mm. La base del lobo tiroideo è in rapporto con le numerose vene
tiroidee e con il ramo inferiore dell'arteria tiroidea inferiore; perciò, bisogna usare
grandi precauzioni mentre, durante le operazioni sul gozzo, si pratica la lussa-
zione laterale di questa base, se si vogliono evitare emorragie talora molto gravi.
e) Apice. - L'apice della tiroide, arrotondato e smusso, è diretto in alto
ed in addietro. Esso corrisponde al margine posteriore della cartilagine tiroidea,
più di sovente a livello del suo terzo inferiore, più di rado a livello del suo terzo
medio. Oome la base, esso è in rapporto con numerose vene e con i rami dell'arteria
tiroidea superiore; perciò, la sua lussazione deve essere fatta con prudenza, come
quella della base e per le stesse ragioni, o, meglio ancora, dopo la legatura
dell'arteria tiroidea superiore.
f) Margini. - I tre margini del lobo tiroideo si distinguono in anteriore,
postero-Iaterale e postero-mediale. Di essi solo l'ultimo presenta qualche interesse:
questo, ordinariamente fornito di un certo spessore, si insinua fra l'arteria caro-
tide comune ed il condotto laringo-tracheale e giunge fino a contatto con l'esofago.
Al riguardo faremo osservare che, per la deviazione a sinistra dell'esofago, i rap-
porti della tiroide sono più intimi a sinistra che a destra. Il margine postero-mediale
Regioni anteriori 77

è, inoltre, in rapporto: l° con l'arteria tiroidea inferiore e con il suo ramo poste-
riore; 20 con il nervo laringeo inferiore e con i linfonodi che circondano questo
nervo, specialmente a sinistra, sapendosi che da questo lato il nervo è posto nel-
l'angolo diedro formato dalla trachea e dall'esofago (fig. 40, pago 66). Più avanti
studieremo i rapporti fra l'arteria tiroidea inferiore ed il nervo laringeo inferiore,
rapporti importanti per la medicina operativa; qui ci limiteremo a far notare
che i gozzi modificano i rapporti della tiroide normale con le arterie tiroidee e
con il nervo laringe o inferiore, e li modificano in maniera da creare grandi diffi-
coltà nelle operazioni. In questi casi, il nervo laringeo inferiore viene di sovente
spostato, più frequentemente in addietro, talora anche in avanti e medialmente;
qualche volta esso aderisce all'involucro del tumore, specialmente nei vecchi
gozzi che hanno subìto a più riprese processi infiammatori, da ciò una paralisi
più o meno assoluta delle corde vocali ed una difficoltà nella respirazione che può
andare fino alla soffocazione. Questa sintomatologia, unitamente alla constata-
zione della particolare fissità dell'organo, già discussa a pago 70, può rendere
difficile la diagnosi differenziale di questi casi con il carcinoma della tiroide.

3. Stmttul'a. - Quando si isola la tiroide dalla guaina peritiroidea, essa


appare come un corpo di consistenza molle, di colore grigio roseo o rosso,
secondo il grado di congestione. Sezionandola, si riconosce sul taglio che è costi-
tuita di una polpa rossastra (paTenchima), circondata e mantenuta da una capsula
fibrosa, la capsula pTopTia della tiroide.
a) Oaps1da pTopTia della tiToide. - La capsula della tiroide è per questa
ghiandola ciò che la capsula di Glisson è per il fegato. È una sottile lamina fibrosa
che risulta dalla condensazione sulla superficie della tiroide del tessuto con-
nettivo che separa questa dalla guaina peritiroidea. Si distingue da questa guaina
per ciò che non si può staccarla dalla ghiandola senza asportare con essa una
parte del parenchima (L. BÉRARD). La capsula propria della tiroide è anche indi-
cata con il nome di caps1tla vascolatOe (BURKHARDT); invero, i vasi tiroidei, prima
di penetrare nel parenchima, decorrono per un certo tempo nel suo spessore o
immediatamente sotto ad esso, anastomizzandosi fra di loro e formando una
irregolare rete alla superficie della tiroide stessa. È importante da notare che
i vasi decorrenti nello spessore della cap~ula propria posseggono un calibro rela-
tivamente notevole, mentre i rami che ne partono e che si distribuiscono ai lobuli
tiroidei sono molto fini . Questa nozione ha avuto un certo interesse chirurgico
per quel che riguardava il metodo intracapsulare di asportazione dei gozzi, in
realtà oggi non più in uso.
b) Parenchima. - Il parenchima della tiroide è costituito da una quantità
di follicoli, da tessuto connettivo frapposto ad essi, e da fini rami vascolari e
nervosi (vedi TESTUT e LATARJET, TTattato di Anatomia umana, voI. III, pagg. 711
e segg.). Questi elementi costitutivi possono, in stato patologico, ipertrofizzarsi
tutti ad una volta; questa ipertrofia totale, sia dell'intiera ghiandola, sia sola-
mente di un lobo, caratterizza i gozzi diffusi, tumefazioni di consistenza omo-
genea, senza superficie bernoccoluta, senza nuclei nè cisti all'interno . D'ordinario,
78 Libro terzo - Collo

però, un solo degli elementi subisce il processo iperplasico: talvolta è l'elemento


vascolare, arterioso o venoso (gozzi vasoolari); il più di sovente è l'elemento ghian-
dolare (gozzi où'oosoritti). Essi possono essere ora cistici, ora parencbimatosi e
costituiscono i gozzi più frequenti,

[Gli anatomo-patologi ancora discutono non tanto sull'esistenza, universalmente ammessa,


di veri e propri adenomi tiroidei, vale a dire di tumori benigni della tiroide in senso stretto,
quanto piuttosto sulla loro reale frequenza e sul modo di riconoscerli istologicamente e clinica-
mente. Un tempo furono chiamati adenomi ti-
roidei tutti i gozzi nodulari, ma, essi, in realtà
hanno solo il significato di iperplasie circoscritte,
anche se la loro patogenesi è sconosciuta nei suoi
particolari. Non vi è dubbio che siano tumori
quegli adenomi che, pur conservando istologica-
mente un aspetto benigno, sono capaci di dare
metastasi, soprattutto nello scheletro e, quelli
che, come abbiamo già ricordato (pag. 71), dan-
no metastasi nei linfonodi cervicali. Per gli altri
casi la diagnosi differenziale è difficile ed affidata
ad elementi che non è il caso di discutere qui.]

4. Vasi e nervi. - La tiroide pos-


siede una vascolarizzazione abbondante.
Quattro arterie voluminose alimentano
le sue reti capillari. Le vene non sono
meno importanti. Gli interventi praticati
sulla tiroide e le alterazioni della tiroide
stessa in generale richiedono una cono-
scenza precisa dei vasi tiroidei e dei loro
Fig. 4G. - Arterie della tiroide rapporti con gli organi vicini. La possibi-
viste dalla faccia anteriore.
l, tiroide con: 11, lobo piramidale; 2, trachea; 3, cartilagine lità che oggi abbiamo di studiare arterio-
tiroidea; 4, legamento cricotiroideo; 5, membrana tiroioidea;
6, a. tiroidea inferiore con: 7, suo ramo posteriore; 8, suo graficamente i vasi tiroidei, ci ha docu-
ramo profondo; 9, suo ramo inferiore; lO, a. tiroidea superiore
con: Il, suo ramo posteriore; 12, sno ramo mediale; 13, suo mentato in modo preciso le modificazioni
ramo antero· latp.rale; 14, a. Iaringea superiore; 15, a. laringea
inferiore o cricotiroidea; 16, a. tiroidea ima (incostante). di forma e di funzione che i vasi stessi
subiscono nel corso di alterazioni pato-
logiche. Anche la rete linfatica della tiroide ha un ricchissimo sviluppo, tanto da
far sospettare che essa intervenga nel passaggio in circolo dell'ormone tiroideo
(ipotesi della linfocrinia) (ALLARA).
A) ARTERIE, - Le arterie sono due per ciascun lato: l'arteria tiroidea supe-
riore e l'arteria tiroidea inferio1'e (fig. 46). A queste due si aggiunge talora una
terza, l'arteria tiroidea mediana, o tiroidea ima (di N eubauer).
a) Arteria tiroide a infet'iore. - L'arteria tiroidea inferiore è per il chirurgo
la più importante delle arterie della regione sottoioidea, Essa ,origina dall'arteria
succlavia e si dirige dapprima dal basso in alto ed alquanto in senso latero-mediale
fino a 2 cm circa sotto il tubercolo carotideo. Giunta colà, essa cambia brusca-
mente di direzione e si porta medialmente con decorso orizzontale, descrivendo
Regioni anteriori 79

mia o più curve, fino alla parte inferiore del lobo tiroideo, dove essa termina
dividendosi in tre rami, cioè: 1° un ramo inferioTe, che costeggia orizzontalmente
il margine inferiore della tiroide e, sulla linea mediana, si anastomizza con quello
del lato opposto; 2° un ramo 8upeTioTe, che si eleva lungo il suo margine poste-
riore e si anastomizza con il corrispondente ramo dell'arteria tiroidea superiore;
3° un ramo pTofondo, infine, che si perde sulla faccia profonda della tiroide. Già
abbiamo fatto parola della disposizione, interessante per la medicina operativa,
presentata da questi rami terminali dell'arteria tiroidea inferiore e da quelli
dell'arteria tiroidea superiore nella capsula propria della tiroide e, perciò, non
ci ripeteremo.
L'arteria t iroidea inferiore può dal chirurgo essere raggiunta in due plmti del suo decorso:
l0 colà dove essa cambia direzione, cioè un dito trasverso sotto al tubercolo carotideo; 2° alla
sua terminazione, nel punto corrispondente a ciò che in chirurgia si potrebbe chiamare pedun-
colo vascolare inferiore della tiroide_ I rapporti dell'arteria in questi due punti hanno una grande
importanza e noi li richiameremo brevemente_
A 2 cm sotto al tubercolo carotideo (punto di repere importante per la legatura a questo li-
vello), l'arteria tiroide a inferiore è addossata al piano vertebrale. Colà corrisponde (fig. 39, pago 65):
l0 all'arteria ed alle vene vertebrali, innanzi alle quali è situata, essendone separata dalla apo-
neurosi prevertebrale; 2° al ganglio cervicale medio del simpatico, quando esiste, od al tr-onco
stesso del simpatico, che l'arteria incrocia passando per lo più innanzi o, più raramente, in
addietro, oppure fra i due 'cordoni in cui il tronco nervoso si è diviso. L'arteria ed il tronco del-
simpatico sono fissati al piano prevertebrale da un foglietto fibroso, dovuto, secondo alcuni
autori, ad uno sdoppia mento dell'aponeurosi prevertebrale o, secondo altri, dipendente dalla
aponeurosi cervicale media (L. BÉRARD), foglietto il quale deve essere lacerato con la sonda sca-
nalata a,l fine di isolare l'arteria. Questa è coperta dal fascio vascolo-nervoso del collo e dai
muscoli e dalle fascie della loggia carotidea, quindi per raggiungere il vaso si deve passare in
avanti o in addietro del fascio stesso (CHASSAIGNAC). Le frecce D e O della figura 39 (pag. 65) mo-
strano chiaramente la via che deve essere seguìta dal chirurgo nell'uno o nell'altro procedimento.
Alla sua terminazione, l'arteria tiroidea inferiore presenta con il nervo laringeo inferiore rap-
porti molto importanti per il chirurgo, perchè essi espongono l'operatore che va alla ricerca del-
l'arteria per legarla (legatura del peduncolo vascolare inferiore del gozzo), a ledere il nervo: ora
è noto che la lesione del nervo laringeo inferiore è i.m accidente grave per i disturbi che ne con-
seguono alla respirazione ed alla fonazione. Sarebbe dunque utilissimo lo studio accurato dei rap-
porti reciproci dell'arteria e del nervo, ma, disgraziatamente per l'operatore, questi rapporti,
sempre immediati, sono 'fra i più variabili, come è risultato dalle ricerche di KOCHER (1888), di
ROTTER (1 885), di DROBNIK e di TAGUCHI (1889). Invero, ora il nervo laringeo inferiore è situato
dietro l'arteria, ora invece è posto in avanti, ora infine sta fra i suoi rami terminali. Un nuovo
dato è stato stabilito da JABOULAY e VILLARD (1893), i quali hanno insistito sulla diversità della
disposizione a destra ed a sinistra, sapendosi che il nervo laringe o inferiore destro è generalmente
situato su un piano anteriore rispetto a quello sinistro; a destra, il nervo il più di sovente passa
innanzi all'arteria; a sinistra, esso passa in addietro (fig. 47); quando l'arteria è già divisa, il
nervo si interpone fra i suoi rami, presentandosi sempre più in avanti a destra che a sinistra. Con-
cludendo, ciò che specialmente importa ritenere, è che la legatura dell'arteria tiroidea inferiore
alla sua terminazione espone sempre il chirurgo a legare con il vaso anche il nervo ricorrente,
accidente che è da temere tanto più in quanto il gozzo, sviluppandosi, contrae spesso delle ade-
renze con il tronco nervoso, come già abbiamo detto. Per essere sicuri di non ledere il nervo, non
esiste che un solo procedimento, che è quello di isolare con una accùrata dissezione il nervo
medesimo in tutto il tratto che corrispond~ alla tiroide. Così fanno oggi i chirurghi più avveduti.
N aturalmente mi procedimento del genere non è sempre facile ed è spesso impossibile quando
il gozzo è estremamente voluminoso. In questi casi, la enucleoresezione della tiroide con la quale
80 Libro terzo • Collo

si lascia un sottile strato di tessuto ghiandolare con la parete posteriore della capsula propria
della t iroide, unita alla legatura dei rami più periferici dell'arteria tiroidea inferiore presso la
base della tiroide stessa, costituisce un metodo fo rnito di sufficiente sicurezza per la salvaguardia
del nervo la ringeo inferiore.

b) Arteria tiroidea s'/,tperiore. - L'arteria tiroidea superiore, prima fra i rami


collaterali dell'arteria carotide esterna, prende origine alquanto più in alto, tal-
volta anche a livello della biforcazione dell'arteria carotide comune. Essa si porta
orizzontalmente in avanti e medialmente,
parallela al grande corno dell'osso ioide.
Poi, inflettendosi in basso, discende verso
il lo bo corrispondente della tiroide e vi
termina dividendosi in tre rami: un ?'amo
mediale, un t'amo laterale ed un Tamo
posteriore. Questi rami si distribuiscono
alla tiroide e si anastomizzano tanto fra
di loro quanto con i r ami corrispondenti
dell'arteria tiroidea inferiore (per maggiori
7 particolarità vedi TESTUT e LATARJET,
Trattato di Anatomia '/,tmana, voI. III,
pago 702).
c) Arteria tiroidea ima (di Neubauer).
- Indipendentemente dalle due arterie
tiroidee precitate, si trova in alcuni casi
una terza arteria, l'arteTia tÙ"oidea ima
(fig. 46, 16). Impari e mediana, quest'ar teria
si stacca dall'arteria anonima o dall'arco
Fig. 4 i. - Rapport i fra n ervi laringei inferiori dell'aorta, decorre dal b asso in alto sulla
e arterie tiroidee inferiori.
l, faringe( 2, trachea; 3, tiroide; 4, aorta; ;), arterie carotidi faccia anteriore della trachea e termina
comuni; 6, arterie succlavie ; 7, arterie t iroide e inferiori;
8, nervi laringei inferiori (il sinistro passa dietro i rami sul m argine inferiore della tiroide. Essa
arteriosi, 11 destro s'impegna in una specie di forca for-
mata dai due rami dell'arteria tiroidea inferiore, di cui coesiste con l'arteria tiroidea inferiore o
l'inferiore passa dietro i l nervo, mentre il superiore g li passa
davanti). la rimpiazza. Varia molto nel suo volu-
me: talvolta è voluminosa al pari dell'ar-
teria tiroidea inferiore, in altri casi invece è ridotta alle proporzioni di una sem-
plice arteriola. Si comprende quale importanza abbia l'arteria tiroidea ima, nel
caso in cui essa esiste e, specialmente, nel caso in cui è voluminosa, per le opera-
zioni sulla r egione sottoioidea e, in modo particolare, per la tracheotomia bassa
(pag. 65).
[d) Artel'iog?'afia tiroidea. - Mediante l'iniezione di sostanze io date radio-
opache, praticata per via retrograda nell'arteria succlavia, è possibile ottenere
la visualizzazione dell'arteria tiroidea inferiore dello stesso lato (assieme alla
visualizzazione dell'arteria vertebrale e degli altri rami. cervicali di origine suc-
clavia). Si ottiene in questo modo una arteriografia tiroidea, che unita ad ana -
logo esame praticato dal lato opposto, per la prevalente importanza dell'arteria
tiroidea inferiore, illustra nel migliore dei modi possibili le condizioni circola-
Regioni anteriori 81

torie nell'ambito della tiroide stessa. I dati che si ottengono, sono, come per
ogni altra arteriografia, di ordine morfologico e, rispettivamente, di ordine fun-
zionale. Le variazioni di forma a carico dei rami arteriosi intraghiandolari indi-
cano la sede e la grandezza di cisti o di noduli adenomatosi, così come l'esten-
sione della vascolarizzazione tiroidea a tumefazioni intratoraciche ne dimostra
la loro natura di gozzi a sede aberrante. Il cancro della tiroide induce sui vasi
della tiroide stessa quelle medesime modificazioni di forma che sono proprie dei
tumori maligni di ogni altro organo, vale a dire interruzioni improvvise del decorso
di uno o più grossi rami arteriosi con precoce riempimento delle vene regionali
(per esempio, dopo 3 sec invece di 11 o 12 sec, tempo normale). Alla loro volta,
i gozzi iperfunzionanti (morbo di Basedow, gozzo basedowificato) mostrano una
cospicua iperplasia dei rami arteriosi ed una particolare velocità di circolo.
Sono questi gli elementi che fanno dell'arteriografia tiroidea un prezioso ausilio
diagnostico in numerose condizioni cliniche di non facile e pronto riconosci-
mento ed una guida, spesso insostituibile, per la condotta dell'intervento chi-
rurgico.
e) Anastomosi. - Le arterie tiroidee, oltre alle anastomosi che hanno fra
di loro per cui si mantiene un ottimo circolo quando siano legati tre dei peduncoli
vascolari, hanno rapporti anastomotici con altri rami dell'arteria carotide esterna
e dell'arteria succlavia per cui può essere praticata all'intervento per gozzo anche
la legatura di tutti e quattro i peduncoli vascolari senza danno per il parenchima
tiroide o residuo. Nella cura del morbo di Basedow, vi fu un tempo in cui, nei casi
più gravi, si praticava, in due operazioni successive la legatura di tutte e quattro
le arterie tiroidee. Si otteneva una diminuzione dell'attività secretoria della
tiroide che aveva il suo punto ottimale fra il 15° ed il 30° giorno dopo l'inter-
vento; in questo periodo ideale si doveva procedere alla resezione di quasi tutta
la tiroide. Se ciò non avveniva, le condizioni del paziente si aggravavano nuova-
mente per il l'istabilirsi per via anastomotica di un circolo arterioso completa.-
mente efficiente. Le ricerche arteriografiche, eseguite nei gozzi recidivi (BEZZI e
ZANELLA) , hanno dimostrato che nei casi nei quali è stata legata l'arteria tiroidea
inferiore. il circolo dallo stesso lato viene ristabilito da anastomosi con altri rami
a decorso ascendente provenienti dall'arteria succlavia, per esempio dall'arteria
cervicale ascendente.]

B) VENE. - Le vene, nate dalle reti perifollicolari, formano tutto attorno


alla tiroide, ma specialmente innanzi a questa, quel ricco plesso, plesso tiroideo,
che abbiamo trovato fra la capsula propria della tiroide e la guaina peri-
tiroidea (fig. 48); le vene, poi, che emanano dal plesso, sempre molto irregolari,
possono distinguersi in tre gruppi: vene tiroidee superiori, vene tiroidee medie e
vene tiroidee inferiori.
a) Vene tiroide e superiori. - Le vene tiroidee superiori, originate dalla
parte superiore della tiroide, accompagnano l'arteria tiroide a superiore. Nel
decorso raccolgono alcune vene laringee e vanno a terminare nella vena giugulare
interna. Ricordiamo che il loro sbocco nella vena giugulare interna si fa o di-
6. - TESTUT e JACOB •• II.
82 Libro terzo - Collo

rettamente oppure per mezzo di un tronco che è comune alle vene facciale e
linguale, il tronco tirolinguofacciale.
b) Vene tiroidee medie. - Le vene tiroide e medie originano dalla faccia
laterale della tiroide e mettono pure alla vena giugulare interna, dopo avere
incrociata trasversalmente od obliquamente la
faccia anteriore dell'arteria carotide comune.
c) Vene tiroidee inferiori. - Le vene ti-
/0 roidee inferiori emergono dalla tiroide a livello
8 della base. Sempre molto numerose alla ori-
11 gine, discendono dietro ai muscoli sternotiroidei,
anastomizzandosi di frequente fra di loro e for-
mando talvolta innanzi alla trachea un vero
73 plesso, il plesso tiroideo inferiot'e, la cui lesione
può non essere senza pericolo (tracheotomia
bassa, tiroidectomia). Invero, tutte queste vene
9 sono prive di valvole; inoltre, il calibro loro è
considerevolmente aumentato nei soggetti che
presentano una notevole difficoltà respiratoria,
specialmente in quelli che sono portatori di
74 gozzi voluminosi. Si comprende che in tali casi
la ferita di questi vasi produrrà abbondanti
emorragie sempre difficili ad arrestare. Ordina-
riamente, le vene tiroidee inferiori si raccol-
gono in due o tre tronchi, i quali a loro volta
vengono a sboccare nelle vene giugulari interne,
ma soprattutto nelle vene brachio cefaliche e,
Fig. 48. di preferenza, in quella di sinistra. Conviene
Vene tiroidee viste dalla faccia anteriore. aggiungere che le vene tiroidee inferiori sono
l, 2, lobo destro e sinistro della tiroide; 3, istmo;
4, lobo piramidale; 5, osso ioide; 6, cartilagine mantenute beanti da guaine fibrose perivenose,
tiroidea; 7, trachea; 8, a. carotide comune; 9, v.
giugulare interna; lO, tronco venosa tirolinguo- formate dall'aponeurosi cervicale media; per tale
facciale; lO', v. tiroidea superiore; Il, arterie
tiroidee superiori; 12, m. cricoioideo; 13, v. ti- disposizione, quando questi vasi sono lacerati, si
roidea media; 14, arterie succlavie; 15, a. tiroidea
inferiore; 16, vene tiroidee inferiori laterali; incorre in un pericolo anche più serio di quello
17, vene tiroidee inferiori medie; 18, v. brachio-
cefalica sinistra; 19, arco aortico; 20, nervi vaghi. della emorragia, cioè l'entrata dell'aria nelle vene.

G) LINFATICI. - I linfatici della tiroide costituiscono una rete peritiroidea i cui


vasi efferenti si dividono in discendenti ed ascendenti (fig. 49). - I linfatici discen-
denti si distaccano dal margine inferiore dell'istmo e dalla base di ciascun lobo.
Di là si portano in basso verso la incisura giugulare dello sterno e, dopo un per-
corso . variabile, vanno a terminare in alcuni linfonodi posti innanzi alla trachea
(linfonr;di pretracheali). - I linfatici ascendenti, a loro volta, si suddividono in
mediali e laterali. I primi originano dal margine superiore. dell'istmo e vanno ad
uno o due piccoli linfonodi che sono posti innanzi alla laringe, più frequente-
mente avanti ed alquanto sotto al muscolo cricotiroideo. I secondi, molto :più
numerosi e, perciò, più importanti, fuoriescono dall'apice dei lobi od in vicinanza
Regioni anteriori 83

di questo e si gettano nei linfonodi cervicali profondi, scaglionati lungo la vena


giugulare interna e la parete laterale della faringe.
D) NERVI. - La tiroide riceve filetti nervosi dal nervo laringeo superiore e
dal nervo laringeo inferiore; però, la maggior parte dei suoi nervi provengono dal
simpatico cervicale. Essi se ne distaecano a diverse altezze, ma, specialmente
nell'uomo, dal ganglio cervicale
medio e dal secondo nervo car-
diaco. I filetti simpatici si get- 2
tano, in parte sull'arteria tiroidea
superiore, in parte e specialmente 4
sull'arteria tiroidea inferiore. Al-
lacciando con le loro anastomosi
questi vasi, i filetti nervosi costi-
tuiscono dapprima il plesso tiroi- 3
deo superiore ed il plesso tiroideo
11
inferiore, poi penetrano nella ti-
roide insieme ai vari rami delle
due arterie precitate.

5. Esplorazione e vie di acces-


so. - Per la sua situazione su- 6
perficiale sembra che la tiroide 12
sia di facile esplorazione; ma non 13
10--+- - : = - - -
è così. Invero, in condizioni nor-
mali è difficile palpare quest'or- 5---~1io::
gano per rendersi conto della
sua consistenza, il che è dovuto Fig. 49. - Vasi linfa tici della tiroide.
alla grande mobilità degli organi (da una figura di BARTELS a lquanto modificata).
1, tiroide; 2, osso ioide; 3, a . carotide comune; 4, v. giugulare interna; 5,' v.
osteocartilaginei su cui esso ri- brachiocefalica; 6, vago; 7, D. laringeo inferiore; S, linfonodi prela .
D.
ringei ; 9, linfonodi pre- e pa ratrachealij lO, li nfonod i retrosterna li ; Il, tin-
posa, alla sua consistenza molle, fonodi della catena giugulare; 12, tronco giugulare dest ro; 13, t ronco
giugulare sinistro; 14, linfatici trasversali, che vanno da i linfonodi retro-
allo spessore delle parti molli st ern ali a quest'ultimo tronco.

(muscoli sottoioidei e sternoclei-


domastoidei), che rieoprono i lobi laterali. Invece, in condizioni patologiche, l'ispe-
zione e la palpazione della regione sottoioidea permettono di riconoscere abba-
stanza facilmente le modificazioni sopravvenute nel volume, nella consistenza e
nella mobilità della tiroide.

[Il chirurgo raggiunge la tiroide incidendo i piani superficiali della regione sottoioidea. Nelle
operazioni sulla tiroide oggi è universalmente adottata una incisione della cute orizzontale, pra-
ticata all'incirca 2 cm sopra al giugulo , che con la sua estremità laterale supera il margine mediale
dei muscoli sternocleidomastoidei dei due lati. Il lembo cutaneo superiore viene ampiamente
scollato verso l'alto; quindi, le aponeurosi cervicali superficiale e "media vengono incise
verticalmente sulla linea mediana. Se il gozzo non è molto voluminoso, i muscoli sottoioidei,
isolati sulla loro faccia posteriore al davanti della guaina peritiroidea, vengono con un divari-
catore spostati lateralmente con il muscolo sternocleidomastoideo corrispondente. Nel caso di
84 Libro terzo - Collo

gozzi molto voluminosi, i muscoli sotto io idei vengono sezionat i trasversalmente p er essere
suturati al termine dell'operazione. Quando si inter venga p er un cancro t iroideo, i muscoli spesso
infiltrati dal tumore stesso debbono essere largamente regecati e non ricostruiti al termine del-
l'intervento.
R aggiunta la tiroide, questa viene isolata nel piano form ato dalla faccia esterna della guaina
peritiroidea poich è questa, per tutta l 'esp an sione della convessità dell'organo, forma un foglietto
liscio ed unito che non invia alcuna espansione a i piani muscolo-aponeurotici posti al d avanti.
Con le cautele ricordate, si lussano, vale a dire si esteriorizzano, i nodi di gozzo che deformano
la circonferenza della tiroide e si affondano eventu almente nel torace, e con essi si lussano i poli
inferiori e superiori della tiroide stessa, l'un dopo l'altro a seconda della tattica a dottata, quelli
superiori dopo la legatura dell'arteria tiroidea superiore sopra al polo stesso , prima che si suddi-
vida nei suoi vari r ami terminali. La legatura dell'arteria tiroidea inferiore r appresenta p er i suoi
r apporti con il n er vo laringeo inferiore il momento più delicato dell' intervento. Abbiamo v isto
che secondo le .tecniche più m oderne (pag. 79) il n ervo laringeo inferior e viene dissecato in
tutto il suo decorso prossimo alla tiroide prima di iniziare la legatura dell'arteria tiroidea infe-
riore. Molti chirurghi, però, non seguono ancora questo metodo; essi preferiscono legare i rami
dell'arteria tiroidea inferiore (e non già il suo t ronco) presso al loro rispettivo punto di p ene-
trazione n ella guaina peritiroidea. I solata quindi la tiroide sin presso il suo margine postero-
laterale, sempre mantenendosi nel piano esterno alla guaina peritiroidea, si d à inizio alla rese-
zione dell'organo con la quale si lascia la p arte posteriore della capsula propria della tiroide con
un sottile strato di tessuto ghiandolare a d essa aderente in proporzione variabile a seconda del
caso. La resezione ha inizio later almente con la legatura delle vene tiroidee medie, ch e sono
sempre più di una. Si incide poi la guaina peritiroidea, facendo l'emostasi dei vasi visibili a quel
livello, poi si incide la capsula propria della tiroide e si pratica la sezione del tessuto ghiando-
lare sino al m argine mediale del lobo presso il margine laterale della trachea . L'istmo viene aspor-
tato nella sua totalità con l'eventuale lobo piramidale, quindi con la stessa tecnica si d à inizio
alla exeresi dell'altro lobo.
Questa tecnica h a m eritato di esser e descritta nei suoi dettagli p er chè si basa tutta su pre-
cisi dati anatomici qui riportati. Ogni altro procedimento, p er esempio le enucl eazioni sotto-
capsulari, un t empo consigliate, deve essere r espinto, poichè è causa di recidive.
La tecnica è naturalmente diversa nel caso di un carcinoma tiroideo. I! carcinoma è ancora
operabile con una certa presunzion e di r a dicalità, quando è limitato ad una metà della tiroide.
I! lobo affetto deve allora essere asportato n ella sua totalità con il m etodo extracapsulare e con
il sacrificio del n er vo laringeo inferiore dello stesso lato. Nello stesso tempo vanno asportati tutti
i tessuti posti attorno alla tiroide (dei muscoli sottoioidei abbiamo già detto) , quindi si isola
il fascio vascolo-nervoso con i linfonodi relativi, i quali, in generale, fanno corpo con la vena
giugulare interna che deve esser e asportata. Ugualmente devono essere asportati l 'arteria tiroidea
inferiore almeno sino al punto di passaggio fra porzione verticale e porzione orizzontale, l'arteria
tiroidea superiore sino al suo punto di diramazione dall'arteria carotide esterna, il cordone del
simpatico e tutto il tessuto cellulo-adip oso interposto .]

[E) PARATIROIDI.]

Le ghiandole paratiroidi, due superiori e due inferiori, sono piccoli organi


a, funzione endocrina in forma di corpuscoli arrotondati, di dimensioni variabili,
derivati dalle strutture della regione branchiale dell'embrione, che si trovano
nelle vicinanze della tiroide, ma che possono spingersi, specie le inferiori, nel
mediastino anteriore in rapporto più o meno diretto con il timo.

La funzione delle paratiroidi, scoperte da SANDSTROM n el 1880, è strettamente legata al


ricambio dei calcio-ioni n el sangue e n ei tessuti attraverso la produzione di un ormone, il p :1ra-
Regioni anteriori 85

tormone, con un meccanismo ancora oggi oscuro. -L'asportazione delle pamtiroidi nell'esperimento
e nella clinica, nel corso di interventi radicali sulla tiroide (così come alterazioni della loro strut-
tura che sono causa di ipofunzione) provoca una sindrome tipica caratterizzata da una evidente '
ipereccitabilità neuromuscolare, che va sotto il nome di tetania paratireopriva e che è dovuta
essenzialmente alla diminuzione dei ioni moderatori della funzione neuromuscolare stessa (Ca-ione
e l\1g-ione) ed alla prevalenza di quelli stimolatori (K-ione). - La somministrazione in eccesso
di paratormone provoca, per contro, un notevole aumento della calcemia ed importallti modi-
ficazioni a carico dello scheletro, dove si verifica in un primo tempo un riassorbimento lacunare
dell'osso per aumento dell'attività degli osteoclasti e, in un secondo tempo, una ripresa del-
l'attività degli osteoblasti con conseguente nuova deposizione di materiale minerale nel tessuto
osseo. L~ mobilizzazione di notevoli quantità di calcio dallo scheletro e la sua conseguente eli-
minazione attraverso le urine sono causa della precipitazione di sali di calcio e della formazione di
calcoli urinari. Nella clinica, ad uno stato di permanente iperfunzione delle paratiroidi, corrisponde
una lesione diffusa dello scheletro che va sotto il nome di osteite fibroso-cistica di Recklinghausen
od osteosi paratiroidea. L'iperfunzione dell'apparato paratiroideo è in quasi ogni caso dovuta
alla insorgenza di un tumore, per lo più benigno, in una o più delle paratiroidi; l'asportazione
del tumore provoca la guarigione della malattia ossea.

1. Considerazioni generali. - La posizione occupata dalle paratiroidi è estre-


mamente variabile; in generale, esse sono in stretti rapporti con la tiroide, essendo
situate più o meno a contatto con la faccia posteriore dei rispettivi lobi tiroidei.
Sono comunemente divise in superiori ed inferiori; le prime aderiscono più o meno
intimamente alla capsula propria della tiroide, circa nel punto di mezzo fra apice e
base di ogni lobo e, eccezionalmente nell',uomo, possono essere incluse nel pareil-
chima della tiroide. Questa disposizlone si verifica, invece, abitualmente in alcuni
animali, ad esempio nel cane. Le paratiroidi inferiori hanno la loro possibile sede
in una zona relativamente estesa a livello della base dei lobi tiroidei; però, pos-
sono anche trovarsi ad una certa distanza dalla tiroide. In generale, esse contrag-
gono rapporti abbastanza intimi con l'arteria tiroidea infefiore, rapporti dei quali .
il chirurgo deve tenere conto. ,- Il loro numero è estremamente variabile; vengono
comunemente descritte quattro paratiroidi, due per lato; ma numerose sono le
anomalie per eccesso e un poco più rare quelle per difetto (PEPERE).
La forma più frequente delle paratiroidi inferiori è quella di . un ovoide; quella
delle paratiroidi superiori è, inv(?ce, globosa od appiattita. - Il colore è più carico
'di quello della tiroide, bruno camoscio molto caratteristico. Spesso sono circondate
da un involucro di tessuto adiposo che le fa assomigliare a lobuli di grasso, dispo-
sizione che è assai interessante per il chirurgo che cerca le paratiroidi al fine di
asportarle o, al contrario, tenta di riconoscerle per non asportarle nel corso di
un intervento per gozzo. - La consistenza è inferiore a quella della tiroide. -
Il volume delle paratiroidi inferiori è maggiore di quello delle paratiroidi supe-
riori. - Il peso oscilla fra i 20 ed i 50 mg.

Paratiroidi accessorie. - Assai spesso, in rapporto alle variazioni di numero e di sede alle
quali abbiamo .accennato, è possibile constatare la presenza di paratiroidi accessorie a sede intra-
tiroidea e, soprattutto, a sede mediastinica sia in prossimità della trachea, sia attorno o entro
ai residui del timo. Negli 11 casi di adenoma paratiroideo operati da CHURCHILL e COPE, solo sei
erano a contatto con la tiroide, mentre due erano retroesofagei, uno retrotracheale e due media-
stinici. N ORRIS, sulla base di una cinquantina di casi di adenomi paratiroidei, in parte personali
86 Libro terzo - Collo

ed in parte tratti dalla letteratura, avendo constatato l'alto numero di localizzazioni intratora-
ciche, consiglia di non desistere dalla ricerca di un eventuale tumore paratiroideo prima di avere
eseguita una mediastinotomia anteriore ed esplorata attentamente la regione del timo, della
trachea e dell'esofago nel suo terzo superiore.

17 4 6 14 7 8 13 16 18

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4
1
J

S Dupret·
16 10 17 9 J 15 11 19
Fig. 50. - Paratiroide inferiore destra e polu inferiore del lobo destro della tiroide.
La figura piccola in basso dimostra la posizione da dare al soggetto per la dissezione e per le incisioni chirurgiche.
1, paratiroide inferiore con le sue arteriole provenienti dal ramo ascendente dell'arteria tifoidea inferiore; 2, lobo destro della tiroide
stirato in avanti e medialmente; 3, 4, vene t iroidee medie sezionate per permettere lo spostament.o del lobo destro; 5,- vene tifoidee
inferiori; 6. v. giugulare interlla; 7, v. tifoidea superiore; 8, a. tiroidea superiore; 9, a. carotide comune; lO, n. vago; Il, n. laringeo
inferiore destro; 12, trachea; 13, parte inferiore della faringe, che si continua in basso con l'esofago cervicale; 14, piano verte 4

brale; 15, muscoli sottoioidei sezionati e spostati; 16, m. omoioideo sezionato e spostato; 17, ID. sternocleidomastoideo sezionato
trasversalmente solo nella sua metà anteriore; 18, grande incisura della cartilagine tiroidea; 19, a. tiroidea inferiore (porzione oriz 4

zontale) con i suoi rami terminali.

2. Rapporti. - È di grande importanza per Panatomico e ancora più per


il chirurgo, che debba procedere ad una paratiroidectomia o che voglia rispar-
miare le paratiroidi nel corso di una tiroidectomia totale, precisare la posizione
ed i rapporti di queste ghiandole. In generale, si può dire che le paratiroidi sono
satelliti dei lobi laterali della tiroide, disposte verticalmente a destra e a sinistra
contro il lobo tiroide o corrispondente. Il margine posteriore della tiroide forma,
Regioni anteriori 87

come è noto, con l'esofago lina stretta doccia longitudinale, nella quale sono
allogate le paratiroidi. Quelle inferiori sono poste contro la faccia laterale della
tiroide, vicino al margine posteriore, all'unione del terzo medio con il terzo infe-
riore, cioè in prossimità della terminazione dell'arteria tiroidea inferiore e, quindi,
del nervo laringeo inferiore. Come si vede, esse fanno parte, dal punto di vista
chirurgico, della zona pericolosa della tiroide.

La tecnica di dissecare accuratamente il nervo laringeo inferiore negli interventi sulla tiroide,
onde evitare il pericolo di lederlo, vale anche per mettere in evidenza la corrispondente para-
tiroide inferiore, per quanto essa sia particolarmente difficile da riconoscere, nonostante i carat-
teri generali di forma, volume e colore dei quali abbiamo precedentemente detto . .Anche gli
interventi di resezione subtotale della tiroide che risparmiano la parte posteriore della capsula
propria della tiroide a partire dal punto di penetrazione delle vene tiroidee medie con uno strato
più o meno abbondante di parenchima tiroideo ad essa aderente, valgono a salvaguardare l'inte-
grità delle paratiroidi inferiori, assieme a quella del nervo laringeo inferiore.

Le paratiroidi superiori, più piccole e più difficili da trovare, sono general-


mente situate all'unione della metà o del terzo superiore con la metà o i due terzi
inferiori del margine posteriore della tiroide (fig. 50). Esse si trovano all'interno
della guaina peritiroidea e nello spazio che separa questa guaina dalla capsula pro-
pria della tiroide. Quando si procede allo scollamento della tiroide dalla sua guaina
peritiroidea, le paratiroidi superiori a volte restano aderenti alla -tiroide stessa, a
volte alla guaina peritiroidea. Perciò, dal punto di vista chirurgico, un procedi-
mento che più di ogni altro garantisce l'integrità delle paratiroidi superiori è quello
già descritto della resezione subtotale.

La paratiroidectomia, dopo essere stata praticata alcuni anni fa con le più svariate indica-
zioni, viene oggi praticata soltanto quando la sindrome clinica di una osteite fibroso-cistica di
Recklinghausen fa sospettare la 'presenza di un adenoma iperfunzionante delle paratiroidi. Si
tratta di tumori poco voluminosi che, pertanto, non sono clinicamente manifesti in ogni caso.
L'intervento di paratiroidectomia è, di conseguenza, dapprima esplorativo nelle sedi nelle
quali con maggior frequenza si trovano normalmente le paratiroidi, vale a dire la faccia laterale
ed il margine posteriore della tiroide; successivamente, se l'esplorazione di quelle sedi è stata
negativa, la ricerca deve essere praticata in territori sempre più lontani dalla tiroide e, soprat-
tutto, dal suo polo inferiore, non dimenticando mai, come abbiamo già detto, l'esplorazione del
mediastino.

3. Vasi e nervi. - A) ARTERIE. - Ciascuna paratiroide è irrorata da un'ar-


teria propria, sempre voluminosa in rapporto alle dimensioni ridotte dell'organo
(fig. 51).
a) ATteTia della paratiToide inferiore. - Con la massima frequenza questo
vaso si stacca da uno dei rami terminali dell'arteria tiroidea inferiore.

N onostante le affermazioni di LERICHE, che ha ritenuto essere l'arteri.a della paratiroide inferiore
un vaso a carattere terminale, per cui la sua legatura influisce sulla funzione dell'organo in modo
definitivo, numerose ricerche anatomiche e sperimentali (BOGETTI) hanno permesso di dimostrare la
larga rete anastomotica che può supplire alla irrorazione sanguigna delle paratiroidi inferiori
dopo la legatura delle arterie tiroidee inferiori. D'altJa parte, dalla chirurgia del gozzo abbiamo
88 Libro terzo - Collo

appreso che la legatura extracapsulare delle quattro arterie tiroidee dà luogo solo eccezional-
mente a fenomeni di insufficienza paratiroidea (ed in questi casi non è possibile escludere che sia
accidentalmente avvenuta una vera e propria pa ratiroidectomia totale). Queste considerazioni
sembrano sufficienti a far ritenere inefficace l'intervento di legatura dell'arteria tiroidea inferiore
per ottenere una sedazione della funzione paratiroidea, come alcuni hanno proposto.

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Fig. 51. - Posizione e rapporti vascolari delle paratiroidi (da LORIN).


La guaina p eritiroidea è stata asportata.
1, 1', paratiroidi superiori; 2, 2', paratiroidiinferiori; 3, 3', arterie tiroidee superiori; 4, 4', arterie tiroidee inferiori; 5, 5', arterie
succlavie; 6, 6', arterie carotidi esterne. LaT., laringe; Ph.! faringe; CE, esofago; Tr., trachea; Rec., n. laringeo inferiore.

b) At'teria della paratiroide superim'e, - N asce essa pure dalla arteria


tiroidea inferiore; però, secondo altri ricercatori, la sua origine è più frequente-
mente posta a livello del ramo anastomotico longitudinale posteriore fra arteria
tiroidea superiore ed arteria tiroidea inferiore; può anche essere ramo di un'arteria
esofagea.
Le arterie paratiroidee raggiungono le rispettive ghiandole in corrispondenza dell'ilo, che è
sempre situato sulla loro faccia profonda. Perciò, si suppone che la comparsa di una piccola
emorragia in corrispondenza della superficie posteriore della guaina peritiroidea, abbia il signi-
Regioni anteriori 89

ficato dell'asportazione di una paratiroide, poichè un'uguale emorragia non si produce se si


asporta un linfonodo o un lobulo di grasso . Questa acuta distinzione è, però, di difficile rilievo
così che di rado essa serve a mettere in evidenza l'asportazione accidentale di una paratiroide
nel corso di un intervento sulla tiroide.

E) VENE. - Accompagnano ciascuna arteria e sboccano nel plesso venoso


peri tiroideo.
C) LrNFATICI. - Sono tributari dei vasi linfatici della tiroide.
D) NERVI. - I nervi sono abbondantissimi. Oiascuna ghiandola possiede in
proprio 4 o 5 filuzzi provenienti dai nervi vicini (nervo laringeo inferiore, plesso
tracheale e, rispettivamente, faringeo) (BRAEUCHER).

4. Esplorazione e vie di accesso. Il piccolo volume delle paratiroidi, anche


quando, come abbiamo detto, siano sede di un adenoma, e la loro sede profonda,
nascosta da un organo ghiandolare più voluminoso e consistente, ne rendono
estremamente difficile l'esplorazione. Anche radiologicamente, quando si sospetti
la presenza di un adenoma a sede peritracheale, possono essere indicativi lievi
spostamenti e deformazioni della trachea stessa. Oome più volte si è ripetuto,
in genere, è solo la presenza di una determinata sindrome clinica ed umorale che
attira l'attenzione su di una possibile lesione a carico dell'apparato paratiroideo.
Per raggiungere le paratiroidi che, come abbiamo detto, hanno sede sulla
faccia posteriore della tiroide, si sceglie una via di accesso che è in tutto ana-
loga a quella che si consiglia attualmente per raggiungere la tiroide (pag. 83).
Messa allo scoperto la faccia anteriore della t iroide stessa, UFFREDuzzr, ripren-
dendo un metodo descritto da MAGALDI, ha consigliato di sezionare l'istmo
tiroideo e di lussare i lobi tiroidei all'infuori in modo da esporre la loro faccia
posteriore all'esplorazione dell'operatore.]

F) ESOFAGO OERVICALE.
(Regione della porzione cervicale dell'esofago).

L'esofago è un condotto muscolo-membranoso longitudinale, il quale serve


al trasporto degli alimenti dalla faringe, a cui fa seguito, allo stomaco che lo con-
tinua. Topograficamente si divide in tre segmenti: l° un segmento cervicale,
che corrisponde al collo e, più precisamente, alla regione sottoioidea; 2° un seg-
mento toracico, che percorre il torace nella sua lunghezza; 3° un segmento addo-
minale, che si trova posto nella parte superiore della cavità addominale. Il seg-
mento cervicale, il solo di cui qui ci dobbiamo interessare, occupa il piano più
profondo della regione sottoioidea (fig. 36, pago 60).

1. Considerazioni generali. - L'esofago si presenta in forma di un condotto


membranoso, appiattito nel senso antero-posteriore, posto dietro alla trachea,
immediatamente innanzi alla regione prevertebrale.
90 Libro terzo - Collo

Oome già dicemmo, esso fa seguito alla faringe e, per conseguenza, comincia
a livello della cartilagine cricoidea. Questa sua origine, o suo limite superiore,
è situata, sul cadavere, in corrispondenza al corpo della 6 a vertebra cervicale,
a distanza di 15 o 16 cm dalle arcate dentarie. Il suo limite inferiore, cioè il punto
in cui l'esofago cervicale si continua con l'esofago toracico, corrisponde ad un
piano orizzontale che passa per il margine superiore dello sterno.
Dapprima posto sulla linea mediana, l'esofago ben presto devia a sinistra
e si affonda nel mediastino posteriore, dove lo seguiremo nello studio del torace.
Da questa deviazione risulta che i rapporti laterali del condotto esofageo sono
alquanto diversi nei due lati, come fra poco vedremo. Unicamente fissato in
alto per la sua continuità con la faringe, in basso per la sua continuità con lo
stomaco, e da fascetti fibromuscolari che lo collegano alla trachea, l'esofago,
organo molle e molto estensibile, si lascia facilmente spostare così in senso ver-
ticale, che in senso laterale .
.Allo stato di vacuità, l'esofago è più o meno appiattito ed il suo lume al taglio
appare sotto l'aspetto di una semplice fessura a direzione trasversale, la cui lar-
ghezza varia da 5 a 12 mm .
.Allo stato di estensione, esso si presenta in forma di un cilindro irregolar-
mente calibrato, ristretto in alcuni punti, dilatato in altri (vedi TESTUT e LA-
TARJET, Trattato di Anatomia umana, voI. V, pago 371). Il primo fra i restringi-
menti, il più importante ed anche il più notevole, si trova colà dove l'esofago
si continua con la faringe, cioè all'altezza della cartilagine cricoidea, onde il nome
di restringimento cricoideo sotto il quale noi lo distingueremo. N elIo studio della
faringe abbiamo già descritto questo restringimento, per la qual cosa ci limiteremo
qui a ricordare che in sua corrispondenza l'esofago misura solo da 14 a 16 mm,
mentre più sotto la sua larghezza oscilla fra i 19 ed i 22 mm.
La porzione cervicale dell'esofago è lunga in media 5 cm; essa, quindi, rap-
presenta un quinto della lunghezza totale del condotto, ed è stata per lungo tempo
la sola accessibile o, almeno, facilmente accessibile dal chirurgo.

2. Rapporti. - Quanto ora abbiamo detto dell'importanza chirurgica del


segmento cervicale dell'esofago, spiega l'interesse pratico annesso allo studio dei
rapporti con gli organi e con le formazioni che lo circondano. Noi faremo anzi-
tutto osservare che i rapporti non sono immediati, perchè l'esofago, al pari della
trachea e della faringe, resta separato dagli organi vicini per mezzo di uno strato
di tessuto cellulare lasso, il quale in alto si continua con il tessuto cellulare retro-
faringeo ed in basso con il tessuto cellulare del mediastino posteriore.

In questo strato di connettivo lasso si sviluppano i flemmoni periesofagei consecutivi ad una


ferita o ad una infiammazione delle pareti dell'esofago (ulcerazioni, perfoI:azioni da corpi estranei
esofagei o da sondaggio mal fatto, ecc.); agevolmente si spiega la tendenza naturale di questi
ascessi a scendere nel mediastino.

Oiò detto, vediamo quali sono i rapporti dell'esofago cervicale in avanti, in


addietro e sui lati.
Regioni anteriori 91

a) Rapporti anteriori. - In avanti, l'esofago ha la porzione membranosa


della trachea. Questa alla sua origine ricopre l'esofago abbastanza esattamente
(fig. 52), ma discendendo, siccome quest'ultimo devia dal piano mediano, così

Fig. 52. - negione sottoioidea, piano esofageo.


Sezionati e ribattuti in basso i muscoli sottoioidei, si è levata tutta la tiroide ad eccezioDe della parte posteriore de.! suo lobo sinistroj la
trachea è stata sezionata trasversalmente a lqun.nto sopra allo sterno a l fine di lusciar vedere l'esofago; da ultimo con un taglio fron·
tale si è asportata tutta la parte anteriore della laringe.
1, incisura giugulare dello sterno; 2, m. sternocleidomastoideo; 3, m. sternoioideo; 4, m. sternotiroideo; 5, gra.ndi corna dell'osso ioide;
6, parte posteriore della laringe; 7, membrana tiroioidea; 8, m. tiroioideo; 8', m. cricotiroideo; 9, trachea; lO, esofago ed i due nervi
la ringei inferiori sollevati da. una sonda (il nervo sinistro segue la faccia anteriore dell'esofago, il destro segue invece il margine
destro); Il, tiroide e sua capsulaj 12, a . carotide comune; 13, a. carotide esterna, e 13', a. tiroidea superiore; 14, a. tiroidea infe·
riore; ]5, v. giugulare internaj 16, v. brach iocefalica sinistra; 17, li nfonodij 18, faringei in essa una sonda.

lo lascia alquanto scoperto a sinistra. La parte sinistra dell'esofago non coperta


dalla trachea ha rapporti più intimi che non la parte destra con i seguenti organi:
il nervo laringeo inferiore, il lobo tiroideo, il fascio vascolo-nervoso del collo,
l'arteria tiroidea inferiore ed anche i piani superficiali della regione carotidea.
92 Libro terzo - Collo

Siccome a sinistra l'esofago non è mascherato dalla trachea e quindi da questa parte è più
agevolmente accessibile (fig. 39, pago 65), così si sceglie appunto il lato sinistro del collo per
mettere allo scoperto ed incidere l'esofago, operazione che, come è noto, prende nome di esofago-
tomia esterna.

b) Rapporti laterali. - Sui lati, la porzione cervicl'tle dell'esofago corriBponde:


10 al tronco del simpatico ed all'arteria tiroidea inferiore, la quale descrive
la sua curva 2 cm sotto il tubercolo carotideo, cioè 2 cm sotto all'origine del-
l'esofago: il chirurgo, quando va a cercare l'eso~ago, ìncontra questa arteria nel
campo operatorio;
2 0 all'arteria carotide comune ed alla vena giugulare interna, che restano
sempre distanti dall'esofago almeno di 8-10 mm;
3 0 alla parte posteriore dei lobi tiroidei, i quali ove siano sede di gozzi,
possono inviare prolungamenti, sia fra la trachea e la faccia anteriore dell'eso-
fago (gozzi retrotracheali) , sia fra la faccia posteriore all'esofago stesso e la
colonna vertebrale (gozzi retrofaringei): questi prolungamenti sono causa di una
difficoltà più o meno considerevole alla deglutizione, sulla quale noi già abbiamo
attirata l'attenzione;
4 0 al nervo laringeo inferiore: per il fatto della deviazione a sinistra del-
l'esofago, questi rapporti con il nervo laringeo inferiore differiscono alquanto nei
due lati. - A destra, il nervo segue la faccia corrispondente dell'esofago, ed il
chirurgo, volendo operare da destra sul canale alimentare, lo troverebbe sicura-
mente sotto il bisturi ed arrischierebbe di lederlo, producendo così una paralisi
della corda vocale omolaterale. - A sinistra, invece, il nervo laringeo inferiore
non decorre sulla faccia sinistra dell'esofago, ma sulla faccia anteriore, nel-
l'angolo diedro formato da questa faccia nell'incontro con la trachea (fig. 40,
pago 66), e l'operatore, se incide bene sul margine sinistro dell'esofago, non deve
temere di ledere il nervo; è questo un secondo motivo, e non il meno importante,
per accedere all'esofago dal lato sinistro nell'operazione di esofagotomia esterna;
50 infine, ai piani muscolo-aponeurotici della regione carotidea, cioè,
andando dalla profondità alla superficie: 10 al muscolo omoioideo ed alla apo-
neurosi cervicale media; 20 al muscolo sternocleidomastoideo ed alla guaina di
questo muscolo dipendente dalla aponeurosi cervicale superficiale; 3°, da ultimo al
tessuto connettivo sotto cutaneo ed alla cute.
c) Rapporti posteriori. - In addietro, e sempre con l'interposizione del
tessuto connettivo periesofageo, l'esofago corrisponde alla faccia anteriore della
colonna vertebrale, a questo livello coperta dai muscoli prevertebrali e dall'apo-
neurosi prevertebrale. A questo riguardo noi ricorderemo che il tubercolo ante-
riore del processo trasverso della 6a vertebra cervicale (tubercolo carotideo di
Ohassaignac) , facile a rilevare, serve di guida per trovare l'origine dell'esofago.

3. Struttura. - Quando si seziona l'esofago, si nota che le sue pareti hanno


un notevole spessore e che sono costituite da due tonache distinte: lOda una
tonaca esterna, più spessa, di color giallo rossastro, la tonaca muscolare; 2° da
una tonaca interna, sottile, di color bianco, la tonaca mucosa.
Regioni anteriori 93

a) Tonaca muscolare. - La tonaca muscolare è formata da fibre circolari


e da fibre longitudinali, le quali nella porzione cervicale dell'esofago sono striate,
mentre nel resto dell'organo sono lisce. Le stenosi funzionali dell'esofago, che si
osservano allo stato di purezza nelle isteriche, e che di sovente, come lesione
sovraggiunta, si associano alle stenosi organiche esofagee, sono dovute alla con-
trattura della tonaca muscolare.

[La tonaca muscolare consta di due strati di fibre, uno esterno a disposizione longitudinale,
l'altro interno a disposizione circolare; quest'ultimo sembra in continuità con il muscolo costrit-
tore inferiore della faringe . I due strati muscolari non sono sempre continui, per cui la parete .
muscolare dell'esofago cervicale presenta dei punti deboli. In questi fa ernia la mucosa dell'eso-
fago, formando prima degli sfondati, poi dei diverticoli veri e propri, talvolta molto grandi. È
questa una delle cause patogenetiche dei diverticoli esofagei più universalmente ammesse. Essa
spiegherebbe perchè la grande maggioranza dei diverticoli dell'esofago si trovi al limite fra
faringe ed esofago (per cui si chiamano comunemente diverticoli faringo-esofagei) e perchè all'esame
istologico della parete diverti colare la tonaca muscolare faccia sempre difetto. La costante con-
comitanza di un momento patogenetico rappresentato dalla pressione endoesofagea che facilita
l'estroflessione della mucosa nella breccia della parete muscolare, fa catalogare questi diverticoli
fra i così detti diverticoli da pulsione.]

b) Tonaca mucosa. - La tonaca mucosa è collegata alla tonaca muscolare da


una sottomucosa lassa, che le permette di scorrere facilmente su di essa; si spiega
con ciò la difficoltà provata dal chirurgo nell'aprire l'esofago all'ultimo tempo
della esofagotomia. Questa mucosa, tappezzata da un epitelio pavimentoso, CO!l-
tiene numerose ghiandole, ed è la sede di insorgenza del carcinoma dell'esofago,
di cui si conosce la relativa frequenza.

4. Vasi e nervi. - Le arterie dell'esofago cervicale provengono dalle arterie


tiroidee inferiori e sono, pertanto, rami indiretti dell'arteria succlavia. - Le vene,
ordinariamente piccole, vanno alle vene tiroidee inferiori. - I linfatici si gettano
nei linfonodi cervicali profondi. - I nervi, infine, provengono, in parte dal nervo
vago, in parte dal simpatico.

5. Esplorazione e vie di accesso. - [L'esofago può essere esplorato con l'eso-


fagoscopia e con l'indagine radiologica. - L'esofagoscopia consiste nell'introdurre
nell'esofago un tubo metallico a sezione circolare od a cerchio lievemente appiat-
tito, lungo circa 30 cm nell'adulto e proporzionalmente più corto nei giovani e
nei bambini. Questo tubo, fornito di illuminazione distale o prossimale o di
ambedue assieme, viene inserito su un manico che talora porta il sistema di illu-
minazione; la sua estremità distale è foggiata a becco di clarino a margini smus-
sati. L'introduzione dell'esofagoscopio avviene in anestesia locale o generale,
dopo aver posto il paziente su di un apposito letto con le spalle sporgenti dal
bordo ed a capo esteso. Questa manovra va eseguita da op<?ratori che ben cono-
scono questa tecnica: infatti, specie in pazienti con neoplasie dell'esofago o con
gravi flogosi delle pareti esofagee, oppure negli individui che sono portatori di
diverticoli o che hanno deglutito corpi estranei appuntiti o taglienti, non è del
94 Libro t erzo - Collo

tutto raro provocare lacerazioni e rot ture degli strati mucosi e sottomucosi con
conseguenti mediastiniti od altre gravi complicanze. L'esofagoscopia è netta-
mente controindicata in soggetti affetti da aneurisma dell'aorta, in quelli con

Fig. 53. - Radiografia d'insieme dell 'esofago, iniettato con un pasto di b ario,
in posizione obliqua anteriore sinistra.
1, trachea; 2, aorta; 3, biforcazione trat:heale; 4, cnore; 5, esofago addominale; 6, cardia; 7, bolla gastrica; 8, esofago toracico.

affezioni cardiocircolatorie di grave entità o con dispne~ intensa da malattie


polmonari o tracheo-Iaringee e, infine, in tutti coloro che presentano gravi fatti
di debilitazione generale, come nelle tireotossicosi o in simili altre forme pato-
logiche. - L'esame radiologico (radioscopia, radiografia e stratigrafia, così come
Regioni anteriori 95

l'indagine roentgenchimografica e roentgencinematografica), offre preziose infor-


mazioni sull'esofago in condizioni normali e patologiche (fig. 53). Come liquido di
contrasto (non necessario in tutti i casi), viene di solito usata una sospensione di
solfato di bario. La radioscopia (come la roentgenchimografia e la roentgencine-
matografia) è per lo più usata per lo studio dell'organo in movimento; la radio-
grafia, specie nelle proiezioni antero-posteriore e obliqua anteriore destra, e la
stratigrafia servono, invece, per i rilievi normali o patologici di forma, di grandezza
e di rapporto dell'esofago con le altre formazioni anatomiche vicine, nonchè per
lo studio di neoplasie o flogo si che interessano l'esofago stesso, ecc. - Il oate-
terismo esofageo, usato per il passato quale unico mezzo di indagine, non è più
utilizzato a questo scopo; il sondaggio, effettuato con sonde di gomma di calibro
progressivamente crescente o con altri strumenti, è praticamente usato soltanto
come mezzo terapeutico per la dilatazione delle stenosi cicatriziali e, in parti-
colare, in quelle da caustici. Questi vari metodi di indagine servono tanto per
l'esplorazione dell'esofago cervicale, quanto per l'esplorazione dell'esofago tora-
cico; per ciò non ci ripeteremo più avanti.
L'esofago cervicale viene raggiunto per via laterale attraverso la regione
sternocleidomastoidea sinistra. La scelta del lato sinistro è consigliata dalla posi-
zione stessa dell'esofago cervicale che è leggermente deviato dalla linea mediana
e sporge maggiormente dal lato sinistro, dove è decisamente più superficiale che
sul lato destro. Incisi la cute ed il tessuto sottocutaneo lungo una linea che
segue il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dai limiti superiori
della laringe al giugulo, si penetra attraverso il foglietto anteriore della aponeurosi
cervicale superficiale nella guaina del muscolo stesso. Divaricato all'indietro il mu-
scolo sternocleidomastoideo, si prosegue la dissezione in profondità attraverso il fo-
glietto posteriore dell'aponeurosi cervicale superficiale e la sottostante aponeurosi
cervicale media, che viene incisa assieme al muscolo omoioideo, che attraversa il
campo operatorio. Si raggiunge così lo spazio interposto fra lobo laterale della
tiroide e fascio vascolo-nervoso . Mediante la legatura dell'arteria tiroidea infe-
riore (non sempre necessaria, potendo spesso essere spostata), delle vene satelliti
e delle vene tiroidee medie, si libera il margine laterale della tiroide, che si può
q uindi spostare medialmente. Nel tessuto lasso che si trova allora fra trachea
e fascio vascolo-nervoso, si penetra in profondità sino a raggiungere l'esofago
che si riconosce per il suo colore roseo pallido e per la sua mobilità negli atti della
deglutizione.]

§ 3. - Regione prevertebrale.

.La regione prevertebrale è una regione impari e mediana, situata, come indica
il nome, innanzi alla colonna vertebrale. Essa è essenzialmente costituita da quel
sottile strato muscolo-aponeurotico che riveste la faccia anteriore della colonna
cervicale. Il tronco del simpatico e l'arteria vertebrale, che attraversano questa
regione in tutta la sua altezza, conferiscono ad essa il principale interesse clinico
ed operatorio.
96 Libro terzo - Collo

1. Limiti. - I limiti della regione prevertebrale sono precisamente quelli


della faccia anteriore della porzione cervicale della colonna vertebrale: la regione
si estende, in alto, fino alla superficie basilare dell'osso occipitale; in basso, fino
alla prima vertebra toracica; sui lati, fino all'apice dei processi trasversi. Oosì in-
tesa, la regione prevertebrale corrisponde: in avanti, alle regioni della faringe e
dell'esofago, nonchè alla regione sternocleidomastoidea; in addietro, al canale
vertebrale ed alla regione della nuca; sui lati, alla regione sopraclavicolare.

2. Forma ed esplorazione. - La regione prevertebrale ha la forma di un qua-


drilatero, più alto che largo, quasi piano nel senso trasversale, convesso invece
nel senso verticale, come la colonna cervicale, che ne forma il fondo. Profonda-
mente posta dietro alla faringe ed agli organi della regione sottoioidea, essa è,
per altro, esplorabile in parte. E, infatti, sebbene clinicamente questo procedi-
mento non abbia più alcuna importanza, si potrebbe con la palpazione della
parete posteriore della faringe esplorare la faccia anteriore delle prime quattro o
cinque vertebre cervicali; inoltre, con la palpazione del fondo del solco carotideo
e della fossa ·sopraclavicolare, si può giungere a riconoscere la faccia anteriore dei
processi trasversi e, specialmente, quello della 6 a vertebra cervicale (tubercolo caro-
tideo di Ghassaignac). Rammentiamo che le lesioni della colonna cervicale (morbo
di Pott sotto-occipitale, lussazioni, fratture, deviazioni), tutte esplorabili radiolo-
gicamente, modificano più o meno notevolmente la forma generale della regione.

3. Piani costitutivi. - Tre piani costituiscono la regione prevertebrale. Enu-


merando dall'avanti in addietro, troviamo: lO la fascia prevertebrale; 2 0 i muscoli
prevertebrali; 30 la faccia anteriore della colanna cervicale.
a) Fascia prevertebrale. - La fascia prevertebrale, chiamata anche apo-
neurosi cervicale profonda, è, come tutti i piani fasciali, più o meno resistente
secondo i soggetti. In alto, essa si fissa sulla superficie basilare dell'occipitale; in
basso si continua con un'analoga fascia prevertebrale posta al davanti delle ver-
tebre toraciche, della quale ampiamente diremo più avanti. Sui lati, la fascia
si inserisce ai processi trasversi e di là si continua con la fascia che riveste i
muscoli scaleni e, per questa, con l'aponeurosi cervicale superficiale.
La faringe, l'esofago, il fascio vascolo-nervoso del collo riposano sulla faccia
anteriore della fascia prevertebrale; restano da questa separati per mezzo di un
sottile strato di tessuto èellulare, particolarmente lasso in corrispondenza alla
faringe ed all'esofago. Questo tessuto cellulare permette al chirurgo di spostare
questi organi per raggiungere la regione prevertebrale.
Il tronco del simpatico è strettamente unito alla fascia. Questo cordone ner-
voso è, infatti, contenuto in uno sdoppiamento della stessa fascia prevertebrale,
o, secondo alcuni autori, in una guaina speciale, la quale dipende dalla aponeurosi
cervicale media, ma che nella maggior parte della sua estensione è fissata alla
fascia prevertebrale.
b) JYI uscoli p1-evertebrali. - La fascia ora descritta con la sua faccia poste-
riore ricopre i muscoli prevertebrali e presta loro uno strato connettivale. Questi
Regioni anteriori 97

muscoli, che sono flessori e rotatori della testa, per il medico ed il chirurgo hanno
una secondaria importanza. Troviamo da ciascun lato: il muscolo lungo della
testa ed il muscolo retto anteriore della testa, il muscolo lungo del collo e i museoli
intertrasversari anteriori. - Il m~lscolo lungo della testa origina in alto dalla faccia
inferiore della superficie l;>asilare dell'occipitale e termina in basso sui tubercoli
anteriori delle vertebre cervicali 3 a -6 a . - Il muscolo 1'etto ante1'iot'e della testa,
situato sotto al precedente, si inserisce esso pure in alto alla faccia inferiore
della superficie basilare dell'occipitale e va dall'altra parte a fissarsi alla faccia ante-
riore della corrispondente massa laterale dell'atlante. - Il muscolo lungo del coZZo
è formato da tre porzioni: una porzione obliqua discendente, che parte dal tuber-
colo anteriore dell'atlante e va a fissarsi ai tubercoli anteriori della 3 a , 4 a , 5 a
e 6a vertebra cervicale; una porzione obliqua ascendente, estesa dai corpi della
2 a e della 3 a vertebra toracica ai tubercoli della 4 a , 5a , 6 a vertebra cervicale;
infine, una porzione longitudinale, fissata sui corpi delle vertebre cervicali e delle
prime tre vertebre toraciche. - I muscoli intertrasversari ante1'ioTi sono piccoli,
appiattiti, quadrilateri e riuniscono l'uno all'altro due processi trasversi vicini;
ve ne sono sette per lato, uno per ciascuno spazio. Si inseriscono: in alto, sul
margine inferiore del processo trasverso che sta al disopra; in basso, al labbro
anteriore della doccia scavata sul margine superiore del processo trasverso sot-
tostante,
c) Faccia anteriore della colonna cervicale. - La faccia anteriore della
colonna cervicale è formata, sulla linea mediana, dalla faccia anteriore dei corpi
delle sette vertebre cervicali e dal margine anteriore dei corrispondenti dischi inter-
vertebrali: corpi vertebrali e dischi fibrocartilaginei intervertebrali sono coperti dal
legamento longitudinale anteriore. A destra ed a sinistra della linea mediana, la
faccia anteriore è costituita dai processi trasversi delle stesse vertebre cervicali.
La base dei sei primi processi trasversi (talvolta anche la base del 7°) è per-
forata, ed il foro serve di passaggio all'arteria vertebrale; la base del 70 pro-
cesso trasverso di solito non presenta il foro; l'arteria, come vedremo, passa in
avanti al processo senza attraversarlo.
Dalla disposizione sopra ricordata risulta che la faccia anteriore del processo trasverso della
7" vertebra cervicale forma una sporgenza meno considerevole di quella degli altri processi
trasversi delle vertebre cervieali ed in particolare di quello della 6" vertebra, il quale gli è posto
immediatamente al disopra, e per questo fatto forma un rilievo che, quando si esplora la regione,
sembra più esagerato di quello che è in realtà. Comunque sia, la faccia anteriore del processo
trasverso della 6" vertebra cervicale forma sempre una sporgenza, la quale, mentre si esplora
la colonna cervicale dal basso in alto, è agevolmente rilevata dal dito e distinta da quella degli
altri processi trasversi; questa sporgenza è nota con il nome di tubercolo carotideo (di Ohassaignac).
Come già più volte abbiamo detto, questo tubercolo serve da eccellente punto di repere nelle
operazioni sulla regione.

4. Vasi e nervi. - L'arteria e la vena vertebrale, da un lato, ed il tronco del


simpatico con i suoi gangli, dall'altro, costituiscono i vasi ed i nervi più impor-
tanti della regione. Sono i soli che noi descriveremo, ma non tralasciamo, tuttavia,
di ricordare che i rami anteriori degli otto nervi cervicali, i quali formano il
i. - TESTUT C J ACOB. - II.
98 Libro terzo - Collo

plesso cervicale e la maggior parte del plesso brachiale, emergono dal margine
laterale dei muscoli ' prever-
t ebrali ed inviano a questi
muscoli i loro filetti motori.

A.) ARTERIA VERTEBRA-


LE . - L'arteria vertebrale
(fig. 54) origina dall'arteria
succlavia medialmente ai
muscoli scaleni. Verticalmen-
t e ascendente alla origine,
essa si colloca dapprima' in-
nanzi al processo trasverso
della 7a vertebra cervicale,
fra i muscoli lungo del collo
e scaleno anteriore. Si im-
mette poi nel forame trasver-
sario della 6 a vertebra · cer-
vicale e, continuando il de-
corso verso il cranio, attra-
versa successivamente tutti i
forami trasversari delle ver-
tebre cervicali. Fra il foro
dell'epistrofeo e quello del-
l'atlante, l'arteria descrive
una pTima curva verticale a
concavità volta medialmen-
te; all'uscire dall'ultimo. foro,
essa contorna in senso. latero-
mediale la parte posteriQre
della corrispondente massa
laterale dell'atlante, descri-
vendo attorno ad essa una
F ig. 54. - Regione prevertebrale, vista anteriormente. seconda cU1'va, questa vQlta
La fascia prevertebrale è mantenuta sul lato destro, mentre è stata tolta a sinistra.
4, seno sfenoidale; E, processo mastoideo;- C, meato acustico esterno; .v;:-.Jprocesso
orizzontale e concava in
stiloideo con i muscoli cbe vi prendono inserzione; E, processo trasverso de14
l'atlante; F, esofago; G, trachea; a, m. lungo della testa; b, m. retto anteriore della
avanti; infine, essa attraver-
testa; c, m. lungo del col1o; d, m. retto laterale della testa; e, m . sternocleido-
roastoideo; t, /" ro. digastrico di destra e di sinistra; g, m. scaleno anteriore;
sa la dura madre, fra l'arco
h. muscoli scaleni, medio e postAriorej i, m. elevatore della scapola; i, m . orno- posteriore dell'atlante ed il
ioideoj 1, a. succlavia; 2, a. carotide comune; 3, a. carotide interna; 4, a. carotide
esterna; 5, a. tiroidea inferiore; 6, a. vertebrale: 7, tronco tireocervicale; 8, v. giu-
gu lare interna; 9, v. succlavia; lO, v. brachiocefalica sinistra; I l, dotto toracico;
grande forame occipitale, e
111 , confluente dei tre grandi tronchi linfatici di destra; 12, linfonodi; 13, n. vago;
14, catena de l simpatico con i suoi tre gangli cervicali; 15, n. facciale; 16, n.
penetra nel cranio, dQve con
accessorio spinale; 17, n. glossofaringeo: 18, n. ipoglosso; 19, 19/ , nervi laringei il vaso. omonimo opposto
inferiori; 20, ....20', rami del plesso cervicale; 21, plesso brachiale.
forma l'arteria basilare. -
N ellungo decorso ascendente l'arteria vertebrale fornisce rami alla colonna ver-
t ebrale, ai muscoli della regione ed ai muscoli della nuca; ma essa specialmente
Regioni anteriori 99

serve a nutrire l'encefalo ed i suoi involucri. - [L'arteria vertebrale può essere


messa in evidenza mediante l'a1"teriografia eseguita o per via diretta, pungendo
l'arteria vertebrale stessa fra una vertebra cervicale e l'altra, o per via indiretta
attraverso l'introduzione del liquido opaco nell'arteria succlavia in senso retro-
grado. L'arteriografia vertebrale ha soprattutto lo scopo di studiare i suoi rami
terminali endocranici (arteria cerebrale posteriore) di cui abbiamo già detto.
Però, soprattutto con l'arteriografia per via succlavia retrograda, si vede tutto
il decorso dell'arteria e si possono quindi metterne
in evidenza le alterazioni (riduzioni di calibro,
ostruzioni, aneurismi, aneurismi artero-venosi). Questi 1
ultimi non sono eccezionali in seguito a ferite
dell'arteria stessa, essendo questa strettamente · cir-
2
condata in tutto il suo decorso cervicale dalla vena
vertebrale, spesso, in parte multipla o addirittura 5
plessiforme. ] l'

Considerata nei suoi rapporti, l'arteria vertebrale presenta


tre porzioni: una porzione inferiore, una porzione media, una
porzione superiore.
()() La porzione infe?'ioTe, estesa dall'origine dell'arteria Fig. 55 . - Arteria vertcbrale e mu·
scoli intertrasversari del collo visti
fino al punto in cui questa penetra nel foro trasversario della su una sezione verticale dei processi
6'" vertebra cervicale, è la porzione chirurgica; è, infatti, il tratto trasversi che passa subito eli lato al·
di arteria che è più facilmente accessibile. In questa porzione l'arteria.
l , 1', quarta e quinta vertebra cervicale;
essa è accompagnata da una vena, che sta innanzi e dal tronco 2, muscoli intertrasversari anteriori; 3,
muscoli intertrasversari posteriori; 4, a.
del simpatico, che, d'ordinario, sta medialmente e nello stesso vertebrale; 5, nervi cerrical i.
piano del vaso. Questo è collocato e nascosto nel fondo dell'in·
terstizio fra i muscoli lungo del collo e scaleno anteriore, ai quali lo~fa aderire la fascia prever·
tebrale. La legatura dell'arteria di solito si fa 1,5 cm circa sotto al tubercolo carotideo; in questo
punto (fig. 40, pago 65), l'arteria vertebrale è incrociata dall'arco dell'arteria t iroidea inferiore
ed è coperta: l ° dal fascio vascolo·nervoso del collo, che decorre in avanti ad essa e che con
facilità si può spostare lateralmente o medialmente; 2° dalle altre parti molli della regione caro-
tidea. La fig. 40 (pag. 65) dimostra che le due vie, C e D , le quali conducono sull'arteria ti·
roidea inferiore, possono essere utilizzate dal chirurgo anche per scoprire l'arteria vertebrale; di
queste due vie, una segue il margine anteriore del muscolo sternocleidom astoideo, l'altra il suo
margine posteriore.
~) Nella pO?'zione media, l'arteria vertebrale decorre alternativamente nei foram i trasver-
sari della 6", 5", 4", 3" vertebra cervicale e negli spazi (spazi intertrasversari) che separano i pro-
cessi trasversi di queste vertebre. In corrispondenza agli spazi intertrasversari (fig. 55), l'arteria
è posta fra i due muscoli intertrasversari ed incrocia perpendicolarmente ed in avanti i cordoni
nervosi che escono dai fori intervertebrali.
,) Nella porzione superiore finalmente, cioè fra il punto in cui l'arteria esce dal foro del
30 processo trasverso ed il punto in cui penetra nel cranio, essa corrisponde agli spazi, relati·
vamente larghi (specialmente quando la testa è flessa), che separano l'epistrofeo dall'atlante, e
quest'ultima vertebra dall'occipitale. La porzione superiore dell'arteria vertebrale è in diretto
rapporto, e (per le flessuosità che descrive) su una estensione abbastanza grande, con le parti
molli della nuca (fig. 56); per questo fatto si comprende molto bene come uno strumento app un-
tito o tagliente, penetrando nella nuca, possa facilmente lederla.
[Anche in questa sede si può procedere alla legatura dell'arteria vertebrale (metodo di
Druner); il paziente è posto in decubito laterale con il capo ruotato dal lato sano; l'incisione della
cute è tracciata lungo il margine posteriore del muscolo sternocleidom astoideo a partire dalla
100 Libro terzo - Collo

porzione intermedia, dell'apofìsi mastoide. Si seziona completamente il muscolo stesso, preser-


vando il nervo accessorio spinale in cluso nel suo corpo, quindi si sposta in avanti ii lembo musco-
lare così staccato. Compare in profondità ii muscolo splenio della testa che si divarica all'indietro
cosÌ da mettere in evidenza l'apofisi trasversa dell'atlante con i muscoli che su di essa prendono
inserzione, ed il ramo anteriore del 2 0 nervo cervicale. Distaccati allora i muscoli dalle loro inser-
zioni sull'apofisi trasversa dell'atlante, si possono isolare i vasi vertebrali nel punto in cui fanno
la loro curva a convessità laterale nel tratto fra l'uscita dal 2 0 forame trasversario €I l'entrata
nel forame dell'atlante; in questo punto l'arteria vertebrale può essere legata .]

Fig. 56. '-- Regione delln, nuca: piano scheletrico.


A, osso occipitale; B, processo mastoideo; C, atlante; D, epistrofeo.
1, l', m. sterllocleidoma.c;;toideo; 2, 2', m. trapezio; 3, 3', m. splenio; 4, 4', m. grande complesso; 5, 5', m. piccolo complesso; 6, 6', m.
digastrico; 7, 7', m. grande retto della testa; 8: 8', m. piccolo retto della tcst~; 9, 9', m. obliquo inferiore; lO, 10', m. obliquo
superiore; 11, 11', m. retto laterale della te,ta.
a, membrana atlanto-ocoipitale posteriore; b, membrana atlant<rassiale; c, articolazione occipito-atlantoidea laterale; d, articolazione
aManto--assiale laterale; e, ramo posteriore del primo nervo cervicale; I~ l't ramo posteriore del secondo nervo cervicale; g, n.. verte-
brale; h, a. occipitale; i, bulbo; it cervelletto.

Ciò nonostante occorre tenere presente che le ferite dell'arteria vertebrale, qualunque ne sia
la sede, sono molto gravi, anche più gravi di quelle dell'arteria carotide. Ricordiamo, per il suo
valore storico, una vecchia statistica di Kti'STER del 1863, nella quale su 41 casi si ebbero solo 4 guari-
gioni. Ciò dipende non solo dal calibro dell'arteria (da 5 a 6 mm), ma anche dalla sua situazione
profonda e dai suoi rapporti, che rendono difficile la diagnosi e la cura della ferita; ciò dipende .
anche dalla frequenza delle lesioni concomitanti delle vertebre e, parimenti, di quelle degli organi
contenuti nel canale vertehrale.

B) VENA VERTEBRALE. - La vena vertebrale accomp?-gna l'arteria in tutto


il suo decorso cervicale. Plessiforme nella maggior parte della sua estensione,
in basso essa forma un solo tronco, ed allora si pone innanzi all'arteria. Si getta
nella vena brachio cefalica alquanto medialmente alla vena giugulare interna.
Regioni anteriori 101

C) SIlI'lPATICO CERVICALE. - III cordone e i gangli del simpatico, in generale,


hanno una grande importanza fisio-patologica in quanto, fra le altre loro funzioni,
esercitano una potente azione vasomotoria, la quale viene stimolata (vasocostri-
zione) dall'eccitazione del simpatico stesso, mentre, in seguito alla sua interru-
zione, scompare (vasodilatazione) in modo definitivo, o' almeno per un periodo
piuttosto lungo, quando l'interruzione sia fatta chirurgicamente, in modo tem-
poraneo, quando l'interruzione sia fatta con metodi anestesiologici (infiltrazione
con soluzioni di anestetici locali, più o meno facilmente riassorbibili, alcoolizza-
zione). Per questo i chirurghi, basandosi anche su dati sperimentali, hanno con-
~sigliato .di sezionare o di resecare a diversi livelli il simpatico in molte e diverse
condizioni patologiche nelle quali i disturbi della vasomotilità paiono predomi-
nanti.
Nel simpatico vi sono fibre nervose efferenti di primo ordine il cui centro
trofico è nelle cellule del corno laterale del midollo spinale dei corrispondenti
livelli (fibre pregangliari) e fibre nervose di secondo ordine il cui centro trofico
è nei gangli del simpatico (fibre postgangliari). Le prime giungono ai gangli sim-
patici attraverso le radici anteriori del midollo spinale ed i rami comunicanti
bianchi, per terminare intorno ai neuroni dei gangli simpatici stessi; le seconde
allo stesso livello del ganglio in cui hanno avuto origine o da gangli vicini dopo
un decorso nel cordone del simpatico, attraverso ai piccoli ran:i nervosi che si
dipartono dai gangli medesimi, si gettano sull'avventizia delle arterie maggiori
e con le loro diramazioni raggiungono la periferia. È stato dimostrato nell'espe-
rimento e nella clinica che un intervento sul simpatico per essere efficienté nei
suoi risultati deve portare alla interruzione delle 'f ibre pregangliari. La sezione
limitata di fibre postgangliari crea, da un lato, la possibilità di una rigenerazione
delle fibre stesse e, dall'altro, fa insorgere nel territorio così simpaticectomizzato
una particolare sensibilità dei vasi periferici all'adrenalina ' circolante con il sangue
e, quindi, la possibilità di una tardiva aumentata spasticità delle art,eriole. Da ciò
è venuta la necessità di studiare il decorso delle fibre nervose per i diversi distretti
circolatori, al fine di potere realizzare per ciascuno di essi quella ganglionectomia
che provoca la sezione delle vie nervose simpatiche di primo ordine insieme alla
distruzione dei neuroni di secondo ordine. Si sono così mutati i tipi di intervento,
per cui alcuni tipi di essi, un tempo relativamente frequenti, sono stati abbandonati
per altri che meglio eseguono il programma desiderato di interrompere vie ner-
vose simpatiche di primo ordine. Per queste ragioni, a livello cervicale viene assai
meno di frequente eseguita la stellectomia (vale a dire l'asportazione di quel
ganglio stellato che risulta dalla riunione del ganglio cervicale inferiore e del
primo ganglio toracico) a vantaggio della ganglionectomia del secondo, ed eventual-
mente del terzo, ganglio toracico. Oome sono mutati i tipi di intervento, così
mutano le indicazioni. Ferma restando l'opportunità degli interventi sul simpa-
tico nei disturbi circolatori degli arti, tutte le altre indicazioni, anche per quel
che si riferisce a disturbi circolatori di tipo vasospastico a carico dei visceri, risen-
tono di particolari impostazioni del problema patogenetico relativo, molte delle
quali non hanno ancora un carattere definitivamente accertato.
102 Libro terzo - Collo

Per quel che si riferisce al simpatico cervicale, del quale qui stiamo trattando
in particolare, descritta l'anatomia topografica ed i rapporti relativi, limiteremo
gli accenni chirurgici a quel tipo di interventi che al momento attuale vengono
di preferenza praticati, tra-
lasciando ogni altro dato bi-
bliografico superato nella pra-
tica per quel che riguarda
sia indicazioni, sia tipi di in-
tervento.]
a) Decorso. - Il simpa-
tico cervicale (fig. 57) comin-
cia immediatamente sotto al-
la base del cranio e di là si
estende fino alla testa della
prima costa, dove penetra nel
torace. Esso si presenta come
un cordone piuttosto grigio
che bianco, leggermente ap-
piattito, fissato alla fascia
prevertebrale da una lamina
fibrosa speciale che descrive-
remo qui sotto.
b) Gangli. - Lungo il
tronco del simpatico cervi-
cale sono disposti tre gangli
(fig. 58), che dalla situazione
rispettiva si distinguono in
superiore, medio ed inferiore.
- Il ganglio superiore è co-
stante e si presenta in forma
di un rigonfiamento fusifor-
me, voluminoso (lungo 2-4
cm, largo 6-8 mm), che se-
Fig. 57. - Simpatico cervicale. I muscoli sternocleidomastoideo
e digastrico sono stati sezionati e spostati, rispettivamente, in dietro gna la terminazione superiore
e in avanti. Il fascio vascolo-nervoso è stato stirato in avanti per sco- del tronco nervoso, sotto alla
prire la fascia prevertebrale, sulla quale è applicato il tronco cervicale
del Simpatico. base del cranio. Questo volu-
1, simpatico, con: l', ganglio cervicale superiore e l", ganglio cervicale medio; 2, m.
lungo del collo; 3, m. scaleno anteriore; 4, incisione della. fascia prevertebrale, minoso ganglio caratterizza
che scopre il tratto iniziale dell'arteria tiroidea inferiore; 5, n. vago e 5', suo
ganglio; 6, n. ipoglosso; 7, a. carotide comune; 8, B. occipitale;
9~ v. giugulare il simpatico e lo fa distin-
interna; lO, a. tiroidea inferiore; Il, a. vertebrale; 12, linfonodo; 13, m. sterno·
cleidomastoideo; 14, m. digastrico; 15, parotide; 16, esofago. guere dagli altri nervi e, spe-
cialmente, dal vago, il quale
presenta solo un piccolo rigonfiamento. Non si deve mai fa~e la sezione del nervo
avanti di averne scoperto il ganglio. - Il ganglio medio, sempre piccolo, spesse
volte manca; si trova nel punto in cui l'arteria tiroidea inferiore incrocia il tronco
del simpatico. - Il ganglio inferiore, abbastanza voluminoso, è profondamente
Regioni anteriori 103

situato innanzi alla la articolazione costo-vertebrale nell'interno del torace; esso


è riunito intimamente al primo ganglio toracico per formare quello che si chiama
ganglio steZZato. Solo in qualche caso una strozzatura nella compagine del gangliQ
stesso mostra i due elementi di cui esso è formato. Non di rado ancora, in corri-
spondeJlza del suo polo superiore al quale mette capo
il cordone del simpatico cervicale, esiste un rigon-
fiamento allungato in senso verticale, più o meno
distinto dalla massa del ganglio, secondo alcuni (LE- 9
RICHE) posto addirittura in un piano anteriore ri-
spetto àll'arteria vertebrale (pag. 107), al quale si
dà il nome di ganglio intermedio. - I tre gangli cer-
vicali ricevono un certo numero di r ami provenienti 8
dai rami anteriori dei nervi cervicali, sono i mmi co-
municanti; essi emettono poi numerosi rami eff erenti. 3
c) Rami comunicanti. - I mmi comunicanti
sono variabilissimi sia per il numero che per il de-
corso. Il più di sovente il ganglio cervicale superiore
ne riceve quattro o cinque dai rami anteriori dei
primi quattro nervi cervicali; il ganglio m edio ne ri-
ceve due o tre dai rami anteriori del 50 e del 6° nervo
cervicale, talora anche del 7°; il ganglio stellato ne
riceve uno o due dall'ultimo o dai due ultimi nervi
cervicali, oltre naturalmente al ramo comunicante
del primo nervo toracico.

Le esperienze già antiche di CL. BERNARD (1 862) e quelle


della signora DÉJERINE-KLUMPKE (1885) ci h anno appreso che
questo ramo comunicante, che va dal primo nervo toracico a l
ganglio stellato, contiene fibre motori e per l'iride. Quest e fibre
originano dal midollo spinale, passano nel primo nervo toracico
e di là nel ramo comunicante che lega questo al ganglio stellato,
da ultimo salgono nel tronco del simpatico cervicale fino al - Fig. 58. - Rapporti reciproci fra
l'occhio. La presenza di queste fibre spiega chiaramente i feno- i nervi e i vasi del collo (schemalwa).
meni pupillari che si producono in seguito alla distruzione spe- l, simpatico, con l' ganglio superiore;
l ", ganglio medio; l"', ganglio inferiore;
rimentale o patologica delle radici del plesso brachiale, quando 2, n. accessorio spinale; 3, n. vago, con:
la lesione interessa il primo nervo toracico alla sua origine. 3', ganglio plessiforme; 4, n. g lossofarin-
geo; 5, n. ipoglosso; 6, ansa discendente
del nervo ipoglosso; 7, n. laringeo supe-
riore; 8, a. carotide interna; 9, &. carotide
d) Rami efferenti. - I rami efferenti dei tre esterna; lO, a . carotide comune; Il, v.
giugulare interna; 12, m. omoioideo.
gangli cervicali sono molto numerosi. N e daremo una
descrizione sintetica, rinviando per i dettagli ai Trattati di A.natomia descrittiva e,
in particolare, al Tmttato di A.natomia umana di TESTUT e LATARJET, voI. IV,
pago 352.
0:) I rami efferenti del ganglio superiore si distinguono in superiori o
cranici, in posteriori o muscolari ed ossei, in anteriori e, infine, in mediali o visce-
rali. - I rami superiori o cranici sono due, uno posteriore, l'altro anteriore: il
posteriore (nervo giugulare) si getta nel ganglio superiore del nervo vago, nel ganglio
104 Libro terzo - Collo

inferiore del nervo glossofaringeo e nel nervo ipoglosso; l'anteriore (nervo cm'otico
interno) si porta verso l'arteria carotide interna e con questa penetra nel canale
ci1rotideo per formare il plesso carotideo ed il plesso cavernoso, dai quali originano
numerosi filamenti, ad esempio i nervi carotico-timpanici, il filetto carotideo del
nervo vi diano , i filetti oftalmici, i filetti ipofisari, i filetti meningei, i filetti vasco-
lari, ecc. - I rami posteriori si distribuiscono, in parte, ai muscoli lungo del collo
e lungo della testa, in parte, ai corpi della 2 a , 3 a e 4a vertebra cervicale. - I rami
anteriori formano, insieme ai rami dei nervi vago e glossofaringeo, il plesso ca1'otico
esterno, il quale fornisce i nervi vasomotori della faccia e delle sue cavità. - I rami
mediali o viscerali, a seconda della direzione, si dividono in rami faringei, rami
esofagei, rami laringei e tiroidei, rami cardiaci (nervo cardiaco superiore).
~) I rami efferenti del ganglio cervicale medio secondo la terminazione
si distinguono: 1° in rami tiroidei, che si espandono a plesso attorno all'arteria
tiroidea inferiore ed accompagnano questo vaso fino nello spessore della tiroide;
2° in rami cardiaci, che formano il nervo cardiaco medio; 3° in rami anastomo-
tici, che si gettano nel nervo laringeo inferiore e ne seguono la distribuzione.
y) I rami efferenti dal ganglio stellato secondo la direzione si dividono
in laterali, in ascendenti ed in discendenti. - I rami laterali accompagnano
l'arteria succlavia e i suoi rami, fornendo i nervi vasomotori all'arto superiore,
- I rami ascendenti, meglio noti con il nome di nervo o plesso vertebrale,
accompagnano l'arteria vertebrale fino nel cranio. - I rami discendenti si diri-
gono medialmente: gli uni si gettano nel nervo laringeo inferiore; gli altri si ana-
stomizzano con il nervo cardiaco medio; in un terzo gruppo, i rami si fondono per
costituire il nervo cardiaco inferiore.
e) Rapporti. - Il simpatico · cervicale è addossato all'aponeurosi prever-
tebrale (fig. 57), subito medialmente ai tubercoli anteriori dei processi trasversi.
È applicato al piano aponeurotico da una guaina fibrosa, la quale risulta dallo
sdoppiamento dell'aponeurosiprevertebrale. Più o meno spessa secondo gli indi-
vidui, questa guaina d'ordinario basta a mantenere fisso il cordone simpatico al
piano prevertebrale nel tempo in cui con un divaricatore si solleva fortemente
il fascio vascolo-nervoso del collo; è questo un mezzo per riconoscere il cordone
simpatico e per distinguerlo dal nervo vago, il quale è posto nella stessa guaina
che avvolge l'arteria carotide comune e la vena giugulare interna, per cui segue
questi vasi nei loro spostamenti. È, tuttavia, da osservare che la guaina preverte-
brale del simpatico manca in corrispondenza del ganglio superiore (fig. 59) e che
questo ultimo si trova compreso nella stessa atmosfera connettivale degli altri
nervi e vasi che lo circondano. Ne risulta che il ganglio superiore facilmente si
lascia spostare dal piano prevertebrale in pari tempo degli elementi vascolari e dei
nervi vicini; per questo fatto, al fine di evitare ogni causa di errore nella ricerca
del ganglio, HERBET ha consigliato di cercare dapprima il cordone simpatico colà
dove esso è fissato al. piano prevertebrale, e di risalire in seguito verso il ganglio
cervicale superiore.
Il simpatico cervicale è coperto dal fascio vascolo-nervoso del collo (arteria
carotide, vena giugulare interna, nervo vago), che bisogna spostare per scoprire
Regioni anteriori 105

il cordone nervoso. Il nervo vago è in contatto con il cordone simpatico così


che è possibile scambiarli l'uno per l'altro. Il nervo vago si distingue dal simpatico
per essere cilindrico e per l'assenza di un ganglio voluminoso e fusiforme che lo
termina; tuttavia, al fine di evitare un errore (che è stato talvolta commesso), non

Fig. 59. - Ganglio cervicale superiore del simpatico.


l , ganglio cervicale superiore; l', tronco del simpatico; 2, ganglio del vago; 3, ramo laterale del nervo accessorio; 4, n. ipogiasso; 5, n.
laringeo superiore; 6, ansa dell'ipoglossoj 7, n. glossofaringeo; 8, a. carotide ~nterna; 9, a. carotide esterna; lO, v. giugulare interna;
Il, tronco venosotirolinguofacciale; 12, a. occipitale; a. m. stemocleidomastoideo; b, m. digastrico (sezionnto); c, m. sti1o ~ oideo; d: osso
ioide; e, parotide, sollevata e spostata in avanti; l, ghiandola sottomandibolare.

si dovrà mai sezionare la formazione nervosa scoperta senza prima essersi assicurati
che il nervo vago sia stato effettivamente già spostato insieme ai vasi.
In avanti al fascio vascolo-nervoso del collo, il cordone simpatico è coperto
dai piani muscolo-fasciali della regione carotidea, piani i quaIi devono di neces-
sità essere attraversati dal chirurgo per poter raggiungere il nervo. A questo
proposito faremo osservare che se, a tutto rigore, il cordone simpatico può essere
scoperto penetrando nella regione carotidea lungo il margine anteriore del muscolo
106 Libro terzo • Collo

sternocleidomastoideo, per altro la via più diretta, la meno pericolosa, quella


seguita dalla maggior parte dei chirurghi, è la via che contorna il margine poste-
riore del muscolo stesso: una sezione orizzontale del collo (fig. 39 D, pago 65) ci-
a b mostrerà ciò chiaramente.

Conoscendo ora i rapporti del simpa-


tico cervicale nel suo insieme, possiamo
determinare i rapporti particolari presen-
tati dai suoi gangli.
a) Il ganglio oervicale superiore (fi-
gura 59) di solito corrisponde alla faccia
anteriore della 2" e della 3" vertebra cer-
vicale. Esso riposa in addietro sul muscolo
o lungo della testa e si trova nella stessa
guaina del fascio vascolo -nervoso del collo.
Con i vasi e con i nervi di questo fascio
n ha i seguenti rapporti: è coperto dall'arte-
n~
ria carotide interna e dalla vena giugulare
l
i. interna; dapprima posto medialmente al
h nervo vago, ascendendo incrocia a poco a
c poco la direzione di questo nervo e gli
g d
passa successivamente in addietro e late-
ralmente; i nervi glossofaringeo, accessorio
e ed ipoglosso lo incrociano obliquamente
passando lateralmente ad esso. Tutti questi
rapporti ci indicano con quanta prudenza
il chirurgo debba procedere all'isolamento
del ganglio per poterne eseguire l'aspor-
tazione.
B) Il ganglio oervioale medio presenta
intimi rapporti con l'arteria tiroidea infe·
riore, onde il nome di ganglio tiroideo da-
Fig. 60. - Topografia del ganglio stellato
togli da HALLER. Ordinariamente posto di
secondo HOVELACQUE (da DOGLIOTTI). fronte alla 5" od alla 6" vertebra cervicale,
a, catena del simpatico cervicale; b, rami cardiaci superiori del nervo lo si può trovare anche più in basso, in
vago; 'c, n. cardiaco inferiore; d, rami pleuricij e, n. vago; t, anasto-
mosi succlavio-frenica; g, ramo muscolare sezionato; h, n. succlavioj vicinanza del ganglio stellato, con il quale
. ramo comunicante T 1 ; rami comunicanti 0 8 ; m, n. frenico; n, ramo co-
municante 0 1; o, ramo comunicante Ce; p, ramo comunicante °5 ,
in questi casi può essere confuso. Esso
A Ialo : schizzo raffigurante il ganglio stellato dopo l'ablazione del ganglio spesse volte manca ed i rami tiroidei, del
intermedio e la sezione dell'arteria vertebrale. pari che il nervo cardiaco medio da esso
normalmente emanato, originano allora
direttamente dal tronco del simpatico nel punto stesso in cui dovrebbe trovarsi il ganglio, cioè
là dove l'arteria tiroidea inferiore incrocia il cordone del simpatico.
y) Il ganglio oervioale in/m'iore (figg. 60 :e :84, pago 152) è posto molto profondamente
innanzi alla prima articolazione costo-vertebrale, nell'angolo a seno aperto in alto, formato dal-
l'arteria vertebrale e dall'arteria succlavia. Colà esso occupa una piccola loggia formata: l° dalla
colonna vertebrale, ricoperta dal muscolo lungo del collo; 20 dalla testa e dal collo della prima
costa; 30 dai muscoli scaleni; 4° dalla cupola pleurica con il suo apparato sospensore. Esso è
coperto dalla vena e dall'arteria vertebrale, dall'arteria tiroidea inferiore o dal tronco tireo-
cervicale che spesso la sostituisce al suo inizio, e, infine, dall'arterià intercostale suprema.
[La descrizione del ganglio cervicale inferiore, o meglio del complesso ganglionare formato
dalla fusione di esso con il primo ganglio toracico, il così detto ganglio steUato, merita una partico-
lare considerazione in quanto ad esso è rivolto attualmente un certo numero di interventi chirur-
Regioni laterali 107

gici sul simpatico cervicale. D'altra parte, se oggi la tecnica operatoria volge le sue particolari
attenzioni al 2° e 30 ganglio toracico, in quanto l'asportazione di questi gangli realizza un intero
vento di tipo pregangliare (pag. 101), ciò non di meno il riconoscimento del ganglio stellato è
indispensabile p er poterne ovviare l'asportazione. Ai chirurghi, quindi, spetta il merito di avere
precisato l'anatomia topografica del ganglio stellato . LERICHE, dopo una lunga esperienza ope-
ratoria, trovando i dati della sua pratica chirurgica dissenzienti da quelli dell'anatomia, diremo
cosÌ ufficiale, ha confidata ad HOVELACQUE l'incarico di mettere a punto le nozioni sulla costi-
tuzione e sui rapporti del ganglio stellato. Queste ricerche sono compendiate n ella fig. 60 ad
illustrazione della descrizione che segue.
I! ganglio st ellato rappresenta, dunque, la fusione del ganglio cervicale inferiore e del primo
ganglio toracico. Questo fatto è pressochè costante, in quanto, solo eccezionalmente (2 volte
su 99), le due formazioni possono apparire distinte per la presenza di un istmo nella massa gan-
glionare. Prova della fusione è il fatto che al margine laterale del ganglio giungono i rami comu-
nicanti 6°, 7°, 8° cervicale e primo toracico . Questo dato è importante, quando si voglia praticare
solamente la sezione dei rami comunicanti, lasciando integro il ganglio.
LERICHE ha dato molta importanza ai rapporti fra ganglio stellato e così detto ganglio inter-
medio , che in verità non molti autori, soprattutto anatomici, descrivono isolatamente. Il ganglio
intermedio secondo LERICHE sarebbe costit uito da una masserella di tessuto nervoso posto snlla
faccia anteriore dell' arteria vertebrale; da esso si dipartono 2 o 3 rami che circondano l'arteria
stessa e vanno a gettarsi nel ganglio stellato, posto al didietro dell'arteria vertebrale, tutt'al più
debordante dal s uo margine mediale. L'arteria vertebrale si troverebbe così stretta in un vero
e proprio anello ili tessuto nervoso, che occorre rompere per scoprire il retrostante ganglio stel-
lato . Le dimensioni reciproche del ganglio intermedio e del ganglio stellato sono in rapporto
in verso, nel senso che tanto p iù grande è l'intermedio, tanto più piccolo e profo ndo è lo stellato.
Sul tronco del simpatico cervicale, sui suoi gangli, sui rami comunicanti e sulle varie vie di
conduzione nervosa a d esso connesse, dato il carattere sperimentale di molta parte di questa
chirurgia a carattere funzionale, sono stati praticati interventi assai vari per altezza ed estensione,
come ganglionectomie isolate, sezioni del cordone simpatico nei suoi vari tratti, sezioni dei rami
comunicant i, sino all'asportazione di tutta la catena del simpatico cervicale. Attualmente, però,
il tipo ed i modi degli interventi sono essenzialmente limitati ai due seguenti: la gangZionectomia
cervicale supe1'iore p er alcune eccezionali indicazioni che riguardano anzitutto condizioni mor-
bose a base vasospastica nell'ambito della circolazione cerebrale, e la stellectomia, soprattutto
nelle affezioni su base vasospastica dell'arto superiore. Abbiamo già detto, però, che la stellec-
tomia h a perduto parte della sua importanza nei confronti dell'asportazione dei gangli toracici
2° e 3°, i cui risultati snlla circolazione dell'arto superiore, anche se da taluni nuovamente discussi,
appaiono forse migliori e più duraturi. Oltre a ciò, la ganglionectomia toracica alta non è seguita
dalla comparsa di una sindrome oculare di Cl. Bernard-Horner.]

ARTICOLO II.
REGIONI LATERALI

Le regioni laterali del collo sono t re: lO in alto, fra il ramo della mandibola ed
il muscolo sternocleidomastoideo, la regione par'oticlea ; 2° subito lateralmente alle.
due regioni sottoioidea e sopraioidea, la regione sternocleidomastoidea o carotidea;
3 0 dietro a quest'ultima, fra essa e la nuca, la r'egione sopmclavicolare.

§ 1. - Regione parotidea.
La regione parotidea occupa la parte superiore e laterale del collo: essa deve
il nome alla parotide, ghiandola voluminosa contenuta in questa regione e che,
108 Libro terzo - Collo

da sola, ne costituisce quasi tutto il contenuto. Posta sotto al cranio e dietro


il ramo della mandibola, la regione parotidea appartiene manifestamente al collo
e, secondo noi, a torto alcuni autori la descrivono con le regioni della faccia.

1. Limiti. - Oonsiderata dalla superficie, dal lato della cute, la regione paro-
tidea ha la forma di un quadrilatero irregolare, molto più esteso in senso verti-
cale che in senso trasversale. È limitata: lO in avanti, dal margine posteriore
del ramo della mandibola; 2 0 in addietro, dal processo mastoideo e dal margine
anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; 30 in alto, dal meato acustico
esterno e dalla parte estrema posteriore dell'arcata zigomatica; 4 0 in basso, da
una linea orizzontale; molto breve, che va dall'angolo della mandibola al mar-
gine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
In profondità, la regione parotidea si estende fino al processo stiloideo e,
innanzi a questo processo, fino alle pareti laterali della faringe, da cui la separa
il segmento prestiloideo dello spazio mandibolo-faringeo, già da noi descritto
(VoI. I, pago 294).
Oome si vede, la regione parotidea confina con una serie di regioni, tutte molto
importanti: in alto, con la regione temporale; in basso, con la regione sopraioidea;
in addietro, con la regione sternocleidomastoidea; in avanti, con le due regioni
masseterina e zigomatica; medialmente, con la regione faringea.

2. Forma esterna, esplorazione. - La regione parotidea si presenta in forma


di solco, più o meno profondo secondo il grado di sviluppo dell'adipe sotto-
cutaneo, e che si fa alquanto più largo con l'estendere la testa e con la propul-
sione della mandibola. In condizioni normali, anche facendo rilasciare i muscoli,
non si può riconoscere la ghiandola contenuta nella regione mediante 'la palpa-
zione; solamente quando essa è aumentata di volume (per una infiammazione
acuta o cronica o per la presenza di un tumore benigno o maligno), la parotide
si fa clinicamente apprezzabile . .Allora essa forma una prominenza più o meno
considerevole, sia all'esterno, dove modifica nel suo insieme o parzialmente la
forma normale della regione, sia, benchè raramente, verso la faringe, dove solleva
la tonsilla.
L'esplorazione della regione parotidea, per tornar utile al clinico, deve essere
fatta contemporaneamente e sulla sua faccia esterna e sulla sua faccia faringea:
applicando nel solcQ parotideo le dita di una mano disposte ad uncino, ed
affondando l'indice dell'altra mano nella cavità boccale fino a raggiungere la
parete corrispondente della faringe, è possibile mediante tale palpazione bi-
manuale apprezzare i cambiamenti di consistenza e di volume della ghiandola
parotide.

3. Piani superficiali. - Se dissechiamo la regione parotidea procedendo in


senso latero-mediale, troviamo a tutta prima, come nelle altre regioni, la cute
e il tessuto connettivo sottocutaneo. I due piani, piani superficiali, si estendono
regolarmente sopra alla fascia parotidea.
Regioni laterali 109

A) OUTE. - La cute è sottile, abbastanza mobile, glabra nella donna e nel


fanciullo, più o meno ricoperta di peli nell'uomo. Vi si possono osservare forun-
coli, cisti sebacee, ecc., che non hanno particolare interesse clinico.

B) TESSUTO OONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo sottocutaneo


è sottile, abbastanza aderente alla cute, e senza limite alcuno si continua con lo
strato simile delle regioni vicine. Sotto al panni colo adiposo, ordinariamente poco
sviluppato, ma che può dare origine a lipomi superficiali, si vede uno strato lamel-
lare, vera fascia superficiale, la cui presenza assicura la mobilità dei tegumenti.
Fra i due foglietti di questa fascia noi troviamo: l° alcuni fasci del platisma e
del muscolo risorio; 2° vasi di piccolo calibro e, quindi, senza importanza; 3° infine,
un certo numero di piccoli filamenti nervosi, a direzione obliquamente ascendente,
provenienti dal plesso cervicale superficiale e, più specialmente, dal nervo auri-
colare e dal nervo trasverso del collo.

4. Fascia parotidea superficiale. - La fascia parotidea superficiale, ora spessa


e resistente, ora sottile e di aspetto areolare, ricopre tutta la regione. È una dipen-
denza dell'aponeurosi cervicale superficiale o, più precisamente, ne è una porzione.
In addietro, si continua con la fascia che riveste il muscolo sternocleidomastoideo.
In avanti, si attacca progressivamente: l° in basso, all'angolo della mandibola;
2° in alto, al margine posteriore del ramo della mandibola ed al margine infe-
riore dell'arcata zigomatica; 3° nella parte media, alla fascia masseterina, con
cui essa si confonde (fig. 65, 3, pago 113).

5. Piani profondi, fascia profonda e loggia parotidea. - Sotto alla fascia paro-
tidea superficiale si trova la parotide, principale organo della regione. Questa
ghiandola occupa una fossa profonda (fig. 64), che si indica con il nome di loggia
parotidea e che noi ora descriveremo. Una volta conosciuta la loggia, sarà più
facile studiare gli organi in essa racchiusi.
La loggia parotidea, sebbene molto irregolare, può essere considerata di forma
prismatica quadrangolare; è circoscritta nella maggior parte della sua estensione
da una lamina connettiva, generalmente sottilissima, ma che in alcuni punti
acquista i caratteri delle aponeurosi. - Anzitutto, superficialmente abbiamo la
fascia paTotidea sttperficiale, già descritta, che va dal margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo al margine posteriore della mandibola. - Profondamente
abbiamo una seconda fascia, la fascia paTotidea p1'ofoncla. Questa fascia profonda
è una dipendenza della fascia superficiale ed ecco come si può concepirla (fig. 61).
Essa si stacca dalla fascia superficiale- in corrispondenza al margine anteriore del
muscolo sternocleidomastoideo e, affondandosi immediatamente; si dirige verso
la faringe. In questa prima parte del decorso riveste successivamente: l° il ventre
posteriore del muscolo digastrico; 2° il processo stiloideo ed il legamento stilo-
ioideo, ai quali aderisce in modo intimo; 3° i tre muscoli' che originano dal pro-
cesso stiloideo (stilofaringeo, stiloglosso, stiloioideo) e 'c he, insieme ai legamenti
stilomandibolare e stiloioideo, costituiscono il così detto mazzetto di Riolano,
110 Libro terzo - Collo

discendendo da questo processo verso la faringe, la lingua e l'osso ioide. In corri-


spondenza alla faringe, la fascia parotidea profonda si inflette in avanti e, rimon-
tando verso gli strati superficiali, ricopre una parte della faccia posteriore del
muscolo pterigoideo interno, giunge al margine posteriore del ramo della man-
dibola e vi si inserisce, fondendosi di nuovo, in questo punto, con la fascia paro-
tidea superficiale, sia direttamente, sia per mezzo della fascia masseterina. Come

E.a.
C'. o,

Fig. 61. - Schema della loggia parotidea, vista in sezione orizzontale;


lato sinistro, segmento inferiore della sezione.
l, ramo della mandibola; 2, processo e muscoli stiloineij 3, m.. masseterej 4, m. pterigoideo interno; 5, m. digastricoj 6, m. stemocleido-
mastoideo; 7, fascia parotidea supp.rficialej 8, fascia parotidea profonda; 9, faringe; lO, orificio faringeo della loggia parotidea;
Il, a. carotide interna; 12, v. giugulare interna; 13, cute; 14, tessuto connettivo sottocutaneo.

Fig. 62. - Schema della loggia parotidea, vista in sezione vertico -trasversale;
lato sinistro. segmento anteriore della sezione.
1, roeato acustico esterno; 2, parte inferiore del cranio; 3, processo stiloideo; 4, muscoli stiloidei; 5, fascia parotidea superficiale;
6, fascia parotidea profonda; 7, loro fusione nella parte inferiore della loggia; 8, freccia indicante la posizione dell'orlficio faringeo
della loggia, che è posto in un piano anter:ore a quello della sezione; 9, a. carotide interna; lO, v. giugulare interna; I l, a. carotide
esterna; 12, v. giugulare esterna; 13, cute; 14, tessuto connettivo sottocutaneo.

si vede, la fascia parotidea profonda, incurvata a doccia, rassomiglia abbastanza


bene ad un mezzo cilindro, la cui concavità volge lateralmente ed i cui due
margini anteriore e posteriore si fondono con i corrispondenti margini della fascia
parotidea superficiale, la quale è piana e disposta in senso sagittale.
A terminare la descrizione della fascia parotidea profonda, resta da indi-
care come questa si comporta in basso ed in alto (fig. 62). ,- In basso, in corri-
spondenza all'angusto spazio che separa il muscolo sternoc1eidomastoideo dalla
mandibola, essa raggiunge ancora la fascia parotidea superficiale e si unisce con
essa. Dalla riunione risulta una fascia unica, la quale discende nella regione sopra-
Regioni laterali 111

ioidea dove, pochi millimetri più sotto, si sdoppia di nuovo per avvolgere la ghian-
dola sottomandibolare. Così fra le due
loggie parotidea e sottomandibolare esi-
ste una specie di setto fibroso (fig. 5, 7;
pago 14), che separa l'una dall'altra.
Questo setto, del resto, varia molto nel-
l'estensione e nello spessore secondo i
soggetti. - I n alto, in corrispondenza
alla base del cranio, la fascia parotidea
profonda, dopo avere tappezzata, come
abbiamo visto, la superficie antero-la-
terale dei muscoli stiloidei, si addossa
alla base del processo stiloideo e colà si
arresta: invece di piegare lateralmente,
come fa in basso, per raggiungere la fa-
scia superficiale, essa prende inserzione
sulla faccia inferiore dell'osso tempo-
rale, confondendosi con il periostio della
base del cranio. N e risulta che, nella
parte più alta della regione parotidea,
le due fasce, superficiale e profonda,
sono separate da tutto l'intervallo che
è compreso fra la base del processo sti-
loideo e l'arcata zigomatica.
La loggia parotidea, cioè lo spazio
compreso fra la fascia parotidea super- "!'
... .

ficiale e la profonda, ci è ora bene nota.


Abbiamo visto che la sua forma è
quella di un prisma quadrangolare irre-
Fig. 63. - Fossa paro t i dea destra,
golare; per questo fatto vi possiamo vist a dall'esterno.
considerare sei pareti, che distingueremo La ghiandola parotide è stata asportata e gli organi che-penetrano
nel suo spessore o che ne escono sono stati sezionati.
come laterale, mediale, anteriore, po- 1, cute e tessuto cormettivo sottocutaneo ; 2,prohlngamentoanterlore
della parotide ricoperto dalla fascia parotidea superficiale;
steriore, superiore ed inferiore (figg. 61 3, margine posteriore della mandibola, con: 3', legamento late-
rale dell'articolazione temporo·mandibolare; 4, ID. pt erigoideo
e 62). - La parete laterale, piana, è for- interno; 5, m. sternocleidomastoideo, fortemente stirato in
dietro; 6, fasci fibrosi che riuniscono questo muscolo all'angolo
mata dalla fascia parotidea superficiale della mandibola ; 7, ventre posteriore del muscolo digastrico; 8,
. processo stiloideo, con i muscoli stiloioideo, stilofaringeo,
e corrisponde ai tegumenti. - Le pa~'eti stiloglosso; 9, legamentostilomandibolare; l O, arcatazigomatica;
Il, a. carotide esterna ; 12, a. e v . mnscel1are; 13, a. e v. tem-
anteriore, mediale e postm'iore (fig. 63) porale superjìciale; 14, a. trasversa della faccia; 15, a .
occipitale; 16, a. auricolare posteriore; 17, D. facciale con l'ar-
sono tutte formate dalla fascia profon - teria stilomastoidea; 18, rami ileI nervo facciale: 19. n. auricola-
t emporale; 20, rami del plesso cervicale superficiale; 21, v.
da: l'anteriore, quasi trasversa.le, cor- giugulare esterna : 22, anastomosi che va dalla vena giugulare
esterna alla vena facciale; 23, fossa t appezzata dalla
parot idea~
risponde al margine posteriore del ramo fasci a parotidea profonda; 24, li nfonod i.

della mandibola (punto di repere facile .


a trovare negli interventi) e, medialmente a quest'osso, al muscolo pterigoideo
interno; la parete posteriore, fortemente obliqua, presenta successivamente, pro-
cedendo in senso latero-mediale, il muscolo sternocleidomastoideo, il ventre po-
112 Libro terzo - Collo

steriore del muscolo digastrico, la vena giugulare interna, l'arteria carotide interna,
il processo stiloideo, eccellente punto di repere, che il dito del chirurgo deve saper
cercare nella profondità, infine i muscoli
stiloidei; la parete mediale, che presenta,
una forte concavità laterale, corrisponde
alla parete laterale della faringe. - La
parete infet-io1'e, relativamente stretta, è
formata dalla fascia parotidea profonda,
nel momento in cui questa si fonde con la
fascia parotidea superficiale. - La parete
superiore, infine, corrisponde alla base del
cranio ed è rappresentata dalla parte non
articolare della fossa glenoidea, dalla por~
zione fibrocartilaginea del meato acustico
esternoe da una parte della porzione ossea
dello stesso meato (fig. 64).
La loggia parotidea diventa in questo
modo una loggia osteoaponeurotica: in,
alto è formata dalla base del cranio; nel
resto è circoscritta da lamine aponeuro-
tiche od almeno connettive.
Aggiungiamo che la loggia non è to-
talmente chiusa. Essa, nella parte più
profonda, presenta un primo orificio, che
sta contro alla parete laterale della fa -
ringe e dà passaggio ad un prolunga-
Fig. 64. - Fossa parotidea mento della ghiandola parotide, su cui
dopo asportazione del suo rivestimento fasciale.
(La mandibola è parzialmente lussata in avanti ritorneremo più avanti; per ora diciamo
in modo da scoprire meglio il fondo delh fossa).
A, meato acustico esterno; B, processo vaginale e parte po·
che per quell'apertura gli ascessi della
steriore della fossa mandibolare; C, processo stiloideo;
D, processo mastoideo; E, margine posteriore della man·
loggia parotidea possono invadere lo spa-
dibola; F, angolo della mandibola; G, articolazione tem-
poro-mandibolare; l, m. sternocleidomastoideo, ricoperto
zio mandibolo-faringeo e dar origine ad
dalla fascia cervicale superficiale, con: 1', suo margine
anteriore, a livello del quale il foglietto esterno di questa
una varietà di flemmoni laterofaringei.
fascia è stato resecato; 2, 3, m. digastrico e muscoli sti-
loidei, ricoperti dalla fascia parotidea profonda; 4, orificio
Inoltre, un secondo orificio si trova nella
faringeo della loggia parotidea; 5, m. masseterej 6, setto
interghiandolare, a li vello del quale si vede una anastomosi
parte anteroinferiore della loggia l)er il
fra le due vene giugulari; 7, ghiandola sottomandibolare;
8, a. carotide esternai 9, 9', vasi mascellarij lO, vasi tempo~
passaggio dell'arteria carotide esterna.
rali superfici ali; Il, vasi trasversi della faccia; 12, v. giugu-
lare esterna; 13, a. occipitale; 14, v. occipitalej 15, 15', vasi
Infine, in basso, un terzo orificio serve
auricolari posteriori; 16, una piccola a,rteria masseterina;
17, a. stilomastoidea; 18, D. facciale, con: 18', suoi rami;
per la vena giugulare esterna.
19, prolungamento anteriore della parotide; 20, n. auricolo-
temporale; 21, plesso venoso masseterino; 22, cute e tes~
suto connettivo sottocutaneo; 23, m. platisma; 24, linfoDodo
preauricolare. 6. Contenuto della loggia parotidea. -
La loggia parotidea contiene: 1 ° la ghian-
dola parotide; 2° dei vasi (arterie, vene e linfatici); 3° dei. nervi.

A) PAROTIDE. - La parotide, la più voluminosa delle ghiandole salivari;


di colorazione grigio-giallastra, pesa in media da 25 a 30 g. Essa riempie la loggia
Regioni laterali 113

parotidea e si modella esattamente sulle diverse irregolarità della medesima,


come farebbe la cera se fusa in una cavità anfrattuosa. - Diversamente dalla
ghiandola sottomandibolare, la quale è separata dalla loggia per mezzo di un
tessuto connettivo lasso, la parotide aderisce alle pareti della propria loggia su
numerosi punti, il che, lo facciamo notare di passaggio, contribuisce ad aumentare
le difficoltà, già così gran-
di, della sua asportazione.
Tuttavia, in alcuni punti,
specialmente in corrispon-
denza del margine posteriore
della mandibola ed in cor-
rispondenza alla volta della
loggia, cioè là dove manca
la fascia, tale aderenza fa
difetto. ~ Riguardo ai rap-
porti, la parotide offre a
considerare sei facce, che si
distinguono in laterale, me-
diale, anteriore, posteriore,
superiore ed inferiore e che
corrispondono esattamente
alle pareti della loggia in cui
la ghiandola è contenuta.
a) Faccia laterale. -
La faccia laterale (fig. 65)
corrisponde ai piani super- 11 12
ficiali della regione, cioè alla
Fig. 65. - R egione parotidea, piano sottofasciale.
cute, al connettivo sotto- l, lembo cuta,ne/) uncinato in avanti , che porta sulla faccia profonda il pannicolo adi-
poso ; 2, cute e tessuto connettivo sottocutaneo; 3, fascia parot idea superficiale
cutaneo ed alla fascia paro- che ricopre i l prolungamento anteriore della parotide e s i continua con la fascia
masseterina; 4. arcata zigom!ltica; 5, facc ia laterale de lla parotide; 6, 6', a. e v.
tidea superficiale. Questa temporali superfici ali; 7, ll. auricola-temporale; 8, ram i de l nervo fac0iale; 9, rami
de l pless0 cervicale superficiale; l O, a. auricolare posteriore; Il, v. g iugulare esterna;
fascia, che, come abbiamo 12, linfonodi.
veduto, è sottilissima e fa
corpo con la ghiandola, non immobilizza affatto la parotide nella sua loggia,
come si è preteso, nemmeno quando il muscolo sterno cleidomastoideo è in con-
t razione; prova di ciò è che i tumori della parte superficiale della ghiandola sono
mobili quando si afferrano con le dita; immobili sono solo i tumori profondi o
voluminosi, oppure divenuti secondariamente aderenti (tumori maligni).
b) Faccia rnecliale. - La faccia mediale, margine piuttosto che faccia, è
profonda e guarda la faringe. Essa sta in rapporto con il processo stiloideo e, al
di là di questo processo e per l'interposizione della fascia parotidea profonda,
con il fascio vascolo-nervoso profondo del collo (arteria carotide interna, vena
giugulare interna ed i quattro nervi glossofaringeo, vago, accessorio ed ipoglosso),
nonchè con i linfonodi che accompagnano questo fascio, a spese dei quali, come già
vedemmo, si sviluppano i flemmoni laterofaringei. Questi diversi organi sono
8. - T ESTUT e J AC OB. • II.
114 Libro terzo - Collo

sempre molto VIClill alla parotide: specialmente la vena giugulare interna, il più
laterale di tutti, è separata dalla ghiandola solo per il debole spessore della fascia
parotidea profonda.
Dalla faccia mediale della parotide, ordinariamente (7 od 8 volte su lO) si
stacca un prolungamento più o meno sviluppato, detto prol1,mgamento faringeo
(fig. 66), il quale penetra nel
segmento prestiloideo dello spazio
mandibolo-faringeo (o spazio sot-
toparotideo )(Vol. I, pago 294), pas-
sando per 1'orificio che noi abbia-
mo indicato sulla parete mediale
della loggia, e si pone in contatto
con la parete laterale della fa-
ringe. Questo prolungamento sta
innanzi ai vasi e ne è separato
da una lamina fibrosa, 1'ala fa-
ringea, che partendo dal processo
stiloideo va alla faringe.
Pertanto, noi vediamo che la faccia
mediale della parotide presenta con i
grandi vasi del collo tali rapporti, che,
per quanto non assolutamente imme-
Fig. 66. - Sezione orizzontale del collo diati, non sono per questo meno inti-
condotta per la parte media della parotide. mi. La barriera connettivo-muscolare
A, m. pteriJ?oideo interno; B, m. massetere; e, processo stUoideo con i suoi che serve di separazione, offre una ben
muscoli; D, parotide; D', prolungamento faringeo della parotide; E, m.
sternocleidomastoideo; F, m. digastrico; G~ muscoli prevertebrali; B, ton· debole resistenza agli strumenti, anche
silla palatina; l, aponevrosi perifaringea; J, m. costrittore superiore della
faringe. smussi, usati nell'esplorazione; perciò
1, dotto parotideo; 2, n. facciale; 3, linfonodo parotideo ; 4, a. carotide esterna; il chirurgo, il quale interviene in questa
5, v. giugulare esterna; 6, linfonodo parotideo profondo; 7, tessuto cellu~
lo-adiposo dello spazio laterofaringeo; 8, v .. giugulare interna; 9, a. caro· parte profonda della regione, deve rad-
tide interna; lO, linfonodo laterofaringeo; Il, n. accessorio; 12, n. vago; doppiare di prudenza; questa barriera
13, ganglio cervicale superiore; 14, n. ipog losso; 15, n. glossofaringeo;
16. ala faringea~ 17, setto che separa lo spazio laterofaringeo o retro- non resiste a lungo nemmeno alle sup-
stiloideo dal10 spazio retrofaringeo: in Quest'ultimo spazio si vedono due
linfonodi , j linlonodi retrolaringei, origine frequente dei flemmoni retro~ purazioni sviluppate nella loggia paro -
faringei; la freccia a tratto pieno indica la procedura di elez ione per aprire tidea per cui, spesse volte, si vede il
questi flemmoni; 18. spazio prestiloideo; la freC',cia a tratto pieno, posta
in corrispondenza della lettera Il, indica la via da seguire per aprire le pus invadere lo spazio sottoparotideo
raccolte purulente di questo spazio; 19, spazio laterofaringeo; la freccia
punteggiata dimostra che l'apertura dalla faringe della racc.olta di questo e produrre gravi emorragie per l'ulce-
spazio el:ipone alla lesione di grossi vasi; la freccia a tratto pieno, posta razione dei vasi; la stessa barriera, in-
al disopra della cifra 8, indica. la via di accesso da seguire.
fine, è sempre e rapidamente distrutta
dai tumori maligni della parotide, i quali presto aderiscono al fascio vascolo-nervoso. [Si spiega
allora perchè, in questo stadio, nessuno dei cancri parotidei possa più essere radicalmente operato.
Invece, nei cancri parotidei che non abbiano ancora sconfinato dalla loggia parotidea, o nei tu-
mori benigni particolarmente voluminosi e privi di capsula (come spesso avviene nel caso dei
così detti tumori misti della parotide), è possibile praticare una parotidectomia totale seguendo
accuratamente i limiti della fascia parotidea profonda, compreso il prolungamento faringeo. La
parotidectomia totale, soprattutto nel caso di un tumore benigno, richiama il problema principale
di tutta la chirurgia parotidea, la conservazione del nervo facciale, ·di cui diremo più avanti.]

c) Faccia anteriore. - La faccia anteriore della parotide, scavata a solco


verticale, abbraccia con la sua concavità il margine posteriore del ramo della
Regioni laterali 115
~
mandibola, tuttavia ne è separata da uno strato di tessuto connettivo lasso, che
permette le escursioni di questo margine sulla ghiandola. La mandibola, in questa
regione, dà inserzione: lateralmente, al muscolo massetere; medialmente ed in
basso, al muscolo pterigoideo interno; medialmente ed in alto, al muscolo pteri-
goideo esterno. La parotide con la sua faccia anteriore viene naturalmente a porsi
in rapporto con il margine posteriore di quei muscoli; essa, nella maggioranza dei
casi, invia anche un prolungamento sulla faccia esterna del muscolo massetere,
il prolungamento masseterino, da noi descritto con la regione masseterina, pro-
lungamento il quale può iil alcuni casi acquistare dimensioni uguali o superiori
a quelle della ghiandola stessa. Più di rado, la parotide invia un altro prolunga-
mento nell'angusto spazio interposto fra il muscolq pterigoideo interno e il ramo
della mandibola.
[Il margine posteriore del ramo della mandibola, per la sporgenza che esso forma, è di note-
vole impaccio al chirurgo nella esecuzione della parotidectomia totale. È vero che, come abbiamo
già detto, la propulsione della mandibola può aumentare di circa .1 cm la larghezza della loggia
parotidea; ma anche con ciò lo spazio è per lo più insufficiente all'operatore, e questi durante
l'operazione può essere dalla necessità condotto a resecare, sia il solo margine posteriore della
mandibola (J.-L. FAURE, 1895), sia tutto il ramo con il tratto prossimo del corpo della mandi-
bola stessa (Roux-BERGER, 1953). Questo tempo dell'operazione si rende necessario nelle paro-
tidectomie totali allargate, quando la lesione anatomo-patologica per cui si opera, è un carci-
noma della parotide stessa, che abbia preso aderenza sulle pareti della loggia parotidea e
anteriormente con il muscolo massetere. Secondo Roux-BERGER, soltanto l'infiltrazione carcino-
matosa dell'arteria carotide interna costituisce un segno di inoperabilità assoluta del tumore;
perciò, prima che siano compiuti dei tempi operatori definitivi, occorre esplorare questo punto
del campo operatorio. Demolizioni della mandibola, limitate od allargate, non sono invece neces-
sarie nella esecuzione di parotidectomie totali per grandi tumori misti dellaparotide o per pic-
coli carcinomi non ancora infiltrati al di là dei limiti della loggia parotidea; in questi casi uno
spazio sufficiente per portare a termine i tempi più profondi dell'intervento si guadagna mediante
una opportuna trazione esercitata sul margine posteriore del ramo della mandibola (per mezzo,
ad esempio, di un opportuno divaricatore autostatico). D'altra parte, sono questi anche i casi
nei quali la parotidectomia totale deve essere compiuta sp,lvaguardando l'integrità del nervo
facciale (pag. 120), integrità invece che non deve essere ovviamente proposta nei casi nei quali
è indicata la parotidectomia totale allargata.]

d) Faccia posteriore. - La faccia posteriore della parotide, estremamente


irregolare, è successivamente in rapporto,' procedendo dalla superficie alla pro-
fondità: l° con il muscolo sternocleidomastoideo, alla cui guaina essa è cosÌ ade-
rende che, per àsportare la ghiandola, si deve in parÌ tempo levare la porzione
corrispondente della fascia del muscolo; 2° con il processo mastoideo e con il
ventre posteriore del muscolo digastrico; 3° con il processo stiloideo e con i tre
muscoli che da esso hanno origine; 4° infine, con i grandi vasi e con i nervi già'
citati, nel punto in cui la faccia posteriore della ghiandola si continua con la
faccia mediale.
e) Faccia superiore. - La faccia superiore (estremit~ superiore di alcuni
autori) è, come la precedente, molto irregolare. Se noi la seguiamo in senso latero-
mediale, constatiamo che questa faccia corrisponde anzitutto alla capsula del-
l'articolazione della mandibola; essa la ricopre per gran parte della sua periferia
116 Libro terzo • Collo

e le aderisce intimamente. Medialmente all'articolazione, ìa faccia superiore della


parotide corrisponde alla parete inferiore delle porzioni cartilaginea ed ossea del
meato acustico esterno.
Le infiammazioni dell'orecchio si ripercuotono talvolta sulla ghiandola oppure avviene il
fatto inverso, seguendo un meccanismo alcune volte complesso. Ora l'infezione si propaga per
contiguità o continuità di tessuto o per distruzione
della fascia interposta; ora, e questa è la modalità
più frequente, serve da intermediaria la via linfatica,
perchè, come vedremo più avanti, i linfatici del meato
e quelli profondi dell'orecchio medio si gettano nei
linfonodi parotidei superficiali; ora, infine, la parotite
purulenta è la conseguenza di una metastasi settica,
la cui origine può essere tanto nell'orecchio quanto
altrove, a volte anche a distanza.

f) Faccia inferiore. - La faccia infe-


riore o estremità inferiore della parotide cor-
risponde alla estremità posteriore della ghian-
dola sottomandibolare (fig. 5, 7; pago 14),
77 da cui la separa il solo setto fibroso, che noi
15 già conosciamo (pag. 13).
'14 g) Struttura della parotide, suo dotto
escretore. - La parotide è una ghiandola
acinosa; i suoi elementi essenziali, gli acini,
hanno forma di piccole piramidi: in essi è
Fig. 67. - Dotto parotideo, visto in una secreta la saliva parotidea.
sezione orizzontale della faccia; lato destro,
segmento inferiore della sezione visto dall'alto, Gli acini ed i numerosi lobuli da essi for-
1, ghiandola parotide, con: l', suo prolungamento ante-
riore; 2, dotto parotideo; 3, m. massetere; 4. mandi- mati sono tenuti uniti da tessuto connettivo
bola; 5, m. pterigoideo interno; 6, processo pterigoideo;
7, osso mascellare, sezionato a live llo della radice dei interstiziale, più o meno ricco in cellule adi-
denti; 8, radioe del secondo molare superiore; 9; palato,
con: 9', vasi e nervi palatini; lO, mucosa bucca le; pose, contenente i vasi ed i nervi parotidei.
Il, m. buccinatore; 12, m. zigomatico; 13, corpo
adiposo della guancia; 14, tessuto connettivo sottocu- La saliva parotidea è trasportata nella
taneo; 15, fascia cervicale superficiale; 16, 16', a. e v.
faccia li; 17, n. facciale; 18, a. carotide esterna; 19, a. cavità orale da un solo condotto, il dotto pa-
e vene alveolari inferiori ; 20, n. alveolare inferiore;
21, n. linguale. rotideo o dotto di Stenone (fig. 67), che esce
dalla ghiandola a livello del suo prolunga-
mento anteriore, e che noi abbiamo già descritto a proposito della regione mas-
seterina (VoI. I, pago 219) e della regione della guancia (VoI. I, pago 232). Qui
ci limitiamo a ricordare che esso sbocca nella cavità orale a livello del colletto
del secondo dente molare superiore.
Per tramite del dotto parotideo, per via ascendente, in certi casi, i germi patogeni dalla bocca
invadono la ghiandola; tale almeno è la patogenesi ammessa per una notevole parte delle infiam-
mazioni della parotide. La parotide infatti, come le altre ghiandole salivari, ma con maggiore
frequenza, può essere sede di processi infiammatori (parotiti semplici, flemmonose, gangrenose);
essa è altresi sede di elezione di quella m alattia generale e contagiosa chiamata parotite epide-
mica o, volgarmente, orecchioni. Aggiungiamo che la parotide, come le altre ghiandole salivari,
dà origine a tumori benigni (fibroma, lipoma, adenoma, cisti salivare), a tumori maligni (carci-
noma, sarcoma), infine ai tumori così detti misti. Questi sono di gran lunga i più frequenti fra i
Regioni laterali 117
tumori della p arotide : è noto che la loro struttura è complessa e che dopo una evoluzione lenta
possono ad un tratto prendere un decorso maligno in seguito ad una trasform azione carcino·
matosa .

B) ÀRTERIE. - La più importante delle arterie che attraversano la regione


parotidea, è l' arteda ca1'otidea
esterna. Essa giunge nella log-
gia dalla sua parte anterome-
diale, all'unione del quarto
inferiore con i tre quarti su-
periori della parete mediale,
ed è necessario ricercarla e
legarla colà prima di proce-
dere alla parotidectomia to-
tale. L'arteria p enetra nella
ghiandola scavandosi dap-
prima un solco, poi un cana-
le completo, e così, in pieno
tessuto ghiandolare, con de-
corso obliquo dal basso in
alto, in senso medio-laterale
ed alquanto da avanti in ad-
dietro, giunge al collo del con-
dilo mandibolare. Eccezio-
nalmente l'arteria può resta-
re fuori della ghiandola, fra
questa e la faringe (fig. 68).
Nel suo decorso intraparoti-
deo, cioè per un'estensione
che corrisponde circa ai due
terzi superiori della ghian-
F ig. 68. - Ghiandola parotide, vista n ella sua loggia,
dola, essa fornisce le arterie con i vasi e i nervi che l'attraversano.
fascia cervicale superficiale è stata incisa e ribattuta ai lati; la porzione della
auricolare posteriore, tempo- (Laghiandola che ricopre i J nervo fa c~ i a le è stata in parte ribattuta, in parte aspor-
rale superficiale, mascellare t ata per meglio mettere in evidenza il nervo).
fa~cia parotidea superficiale, con : l', fascia parotidea profonda che ricopre il mu-
(o mascellare interna) e nu- scolo massetere; 2, parotide, con: 2'. prolungamento anteriore: 2", porzione
del tessuto gh iando lare che ricopre i rami del nervo facriale; 2''', porzione del
merosi rami paro ti dei. tessuto gh iando lare che ricopre il tronco di questo nervo; 3, n. facciale (porzione
intraghiundolare), con: 3', porzione extraghiandoJare; 3", suoi rami di biforca-
zione posti in una specie di snoppiamento del prolullgamento anteriore della
O) VENE. - La vena giu- ghiandola; 4, vasi trasversi della faccia; 5, vas i temporali superficiali; 6, v. giu-
gulare esterna; 7, a. carot ide esterna accompagnata da una vena; 8, ID. sterno-
gulare esterna è la principale cleidomastoideo; 9, linfonodo preauricolare; l O, dotto parotideo.

vena della regione parotidea.


Origina in . corrispondenza, od alquanto sotto, al condilo mandibolare dalla riu-
nione della vena temporale superficiale e della vena mascellare; decorre poi nello
spessore della parotide e così discende fino a livello dell'angolo della mandibola.
Colà essa si rende libera dalla ghiandola e dalla sua loggia e, fattasi superfi-
ciale, passa nella regione sternocleidomastoidea, dove la ritrover emo. Nel suo
118 Libro terzo - Collo

decorso intraparotideo essa riceve un certo numero di affluenti ed invia un'ana-


stomosi, talora molto voluminosa, sia alla vena facciale, sia alla vena giugu-
1are interna, vaso 'anastomotico il quale accompagna l'arteria carotide esterna.
[A questa descrizione classica, i moderni Trattati di Anatomia desorittiva (vedi, ad

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Fig. 69. - Tipo più frequente della «ven a carotide esterna» secondo SÉBILEAU.
l e 13, v. g iugulare esterna che nasce, in questo caso, dalla confluenza della vena temporale superficiale con la. vena mascellare.
Spesso essa nasce anche dalla confluenza della vena. facciale con il tronco temporomascellare, che costituisce una specie di confluente
medio; 2, 14, v. giugulare interna; 3, a. carotide comune; 4, a. tiroidea superiore, con la sua vena; 5, sbocco della cosi detta vena caro-
tide esterna nella vena giugulare interna. La vena caroGide esterna riceve la vena linguale e la vena tiroidea superiore, che ('~~titui­
seono il confluente inferiore (7): 6, a. t iroidea superiore; 8, a. carotide interna; 9, a. carotide esterna; lO, 12, a.. occipitale, accom~d.gnata
dalle sue vene; Il, a. faringo-meningea: 15, 16, a. e v. auricolari; 17, a. e v. tempora li superficiali; 18, a. e v. mascellari; 19, confiuente
superiore, che risulta dalla unione delle vene : temporale, auricolare e mascellare; 20, parte superiore della vena carotide esterna;
21, v. palatina, che accompagna la sua arteria; 22, 23, a. e v. facciali; 24, vene tiroidee superiori; 25, a. e v.lingualL

esempio, TESTUT e LATARJET, Trattato di Anatomia 'umana, voI. II, pago 950)
contrappongono un'altra descrizione morfologicamente più esatta, che mette in
rilievo le similitudini fra circolo arterioso (arteria carotide esterna e suoi rami)
e circolo venoso (vena giugulare esterna, detta in questo caso vena carotide
esterna, tronco venoso tirolinguofacciale e rami anastomotici interposti) (fig. 69).J
Regioni laterali 119

D) LINFATICI. - La loggia parotidea contiene numerosi linfonodi (da lO a 16),


tutti sottofasciali (eccezionalmente soprafasciali: MERKEL; POIRIER), distinti in
superficiali e profondi. - I linfonodi superficiali sono posti immediatamente
sotto alla fascia e formano tre gruppi, superiore, anteriore e posteriore, tutti e
tre collocati sulla faccia laterale della ghiandola. Sappiamo che questi linfonodi
ricevono i linfatici della regione temporale e della faccia (sopracciglio, faccia
esterna delle palpebre, zigomi, padiglione dell'orecchio e meato acustico esterno).
- I linfonodi profondi, notevoli per la loro piccolezza, sono intraparotidei e
stanno addossati all'arteria carotide esterna. Ricordiamo che essi ricevono i vasi
linfatici dell'orecchio medio, del velo del palato e della parte posteriore delle
fosse nasali.
Tutti questi linfonodi hanno una considerevole importanza nella patologia della regione; la
loro situazione spiega perchè in certi casi, quando si tratta di un'affezione a decorso lento (linfo-
adeniti croniche, per lo più tubercolari), si confonda la loro lesione con i tumori della ghiandola
stessa, e perchè in altri casi, quando si tratta di un'affezione a decorso acuto (adenofiemmoni),
la lesione dei linfonodi passi inosservata, il che fa considerare, e spesso a torto, come primitive
delle parotiti che sono secondarie: sarebbe questo il caso di certe parotiti osservate nel decorso
delle otiti (TOUBERT).

E) NERVI. - Due nervi attraversano la parte superiore della parotide: il


nervo facciale ed il nervo auricolo-temporale.
a) Il nervo facciale, nervo motore, esce dal cranio per il foro stilomastoideo
e, dopo un decorso extracranico di alcuni millimetri, penetra nella parotide:
la attraversa quasi orizzontalmente circa 2 cm sotto l'arcata zigomatica, diri-
gendosi obliquo in avanti, lateralmente ed alquanto in basso. In questo decorso il
nervo, sempre collocato lateralmente all'arteria carotide esterna ed alla vena giu-
gulare esterna, si avvicina a poco a poco alla superficie esterna della parotide e, prima
di toccarne il margine anteriore, si divide in due rami terminali: il ramo temporo-
facciale ed il ramo cervico-facciale. È nota la sua distribuzione ai muscoli della
faccia e, quindi, la sua importanza nell'espressione del viso; per questo fatto, la
paralisi che risulta dalla sua lesione, costituisce una grave infermità, la quale,
quando sia possibile, deve essere evitata dal chirurgo.
[A questo proposito sono stati profondamente studiati i rapporti che esistono fra tessuto
parotideo e nervo facciale, al fine soprattutto di elaborare delle tecniche chirurgiche di paroti-
dectomia totale che consentano di conservare l'integrità del nervo o per lo meno dei suoi rami
principali. La questione, veramente complessa, è stata ampiamente trattata sulla base dei più
importanti contributi sull'argomento da S. DONATI nella sua relazione al 60° Congresso della
Società italiana di Chirurgia (Genova, ottobre 1958) dal titolo « I tumori delle ghiandole salivari ».
Una questione molto importante, che deve essere premessa a quella dei rapporti fra nervo
facciale e ghiandola parotide, si riferisce al problema se la ghiandola parotide stessa sia costi-
t uita da un unico lobo o non piuttosto da due lobi distinti, uniti l'uno all'altro da un istmo. I
t rattati correnti di Anatomia descrittiva descrivono comunemente la parotide come un'unica
massa di tessuto ghiandolare entro la quale decorre il nervo facciale con i suoi rami. Non viene
quasi mai ricordato che già nel 1862 LUSCHKA aveva sostenuto la bilobarità della parotide e che nel
1873 anche HENLE aveva scritto che la parotide stessa è costituita da due distinti lobi, divisi dal
nervo facciale e dai suoi rami. I chirurghi, proprio per l'interesse che essi portano al decorso
120 Libro terzo - Collo

intraparotideo del nervo facciale nella chirurgia radicale della parotide, hanno più volte affron.
tato la questione con varie tecniche e sono giunti a risultati contradditori. Con la tecnica della
dissezione su soggetti adulti, su feti di varia età e su neonati, la parotide è stata ripetutamente
descritta come un organo diviso in due lobi, uno superficiale, più ampio, posto lateralmente al
piano in cui decorre il nervo facciale, ed uno profondo, meno sviluppato, posto medialmente al
nervo stesso. I due lobi sono uniti fra di loro da un istmo che, secondo GRÉGOIRE (1912), è posto
cranialmente al nervo facciale ed alle sue diramazioni intraghiandolari, così da formare una V
rovesciata, mentre, secondo Mc WORTHER (1917), sarebbe presso a poco nel punto di mezzo della
ghiandola fra il ramo cervico·facciale ed il ramo temporo.facciale del nervo così da formare una
H i cui rami verticali rappresenterebbero i lobi superficiale e profondo della parotide e il
ramo orizzontale l'istmo. Fra le due forme vi sarebbero molti ponti di passaggio, anzi l'una
e l'altra sarebbero possibili nei diversi individui come varianti individuali. BAILEY (1941) ha'
descritto una disposizione dei due lobi assai simile a quella di Mc WORTHER: un esteso lobo supero
ficiale ed un piceolo lobo profondo uniti fra di loro da un ponte di tessuto ghiandolare che è
abbracciato dai due rami del facciale, l'uno, il temporo.facciale, posto cranialmente all'istmo,
l'altro, il cervico·facciale, posto caudalmente. Per contro, con la tecnica della iniezione di sostanze
colorate, (Mc KENZIE, 1948) o di materiale radio-opaco, solido alla temperatura ambiente così
da permettere l'esecuzione di preparati per macerazione (WINSTEN e VVARD, 1957), iniezione
che viene fatta nel dotto parotideo e spinta sino nelle più fini diramazioni periferiche del
sistema duttale, si ebbe generalmente modo di osservare che la parotide è rappresentata da una
massa unica senza che sia visibile un piano di clivaggio intraghiandolare.
Anche l'esperienza operatoria non è univoca, sebbene la maggior parte dei chirurghi tenda
ad accettare il criterio della bilobarità, anche se per alcuni di essi esiste fra i due lobi una sottile
lamina connettivale iD. cui decorrono i rami del nervo facciale, mentre per altri il nervo ed i suoi
rami decorrono nel contesto del tessuto parotideo senza alcuna guaina connettivale che da
questo li separi.
In realtà, la maggior parte dei metodi operatori di parotidectomia totale viene descritta come
se fosse sempre possibile seguire con la dissezione del tessuto ghiandolare i vari rami del nervo
facciale, anche se molto spesso questa dissezione viene detta non facile da condurre a termine.
In molti dei metodi attualmente praticati, la dissezione ha inizio nello spazio libero nel quale
il tronco del nervu facciale decorre dalla sua uscita dal foro stilomastoideo al punto in cui penetra
nella parotide. Resta più agevole penetrare nella fessura interposta fra porzione cartilaginea del
meato acustico esterno e margine posteriore della parotide se con un divaricatore autostatico,
posto rispettivamente sulla mastoide e sul ramo della mandibola, si allarga la regione paro-
tidea e si trasforma la fessura fra margine posteriore della parotide e piano scheletrico della
base del cranio in uno spazio che può raggiungere l'ampiezza di 1-2 cm. Isolato il tronco del
facciale nel suo tratto extraghiandolare, al margine posteriore della parotide si inizia la dissezione
del tratto intraghiandolare, dissezione che si esegue con piccole forbicine smusse, molto deli-
catamente così da isolare i singoli rami in cui il nervo si divide. A questo punto è bene ricordare
che le modalità di diramazione del nervo facciale nella parotide non sono per nulla costanti;
numerosi autori hanno studiato questo punto del problema con metodi statistici ed hanno rile·
vato l'estrema variabilità della condizione per quel che riguarda la sede delle diramazioni prin-
cipali, il loro numero e le anastomosi fra i singoli rami. Ne deriva che per ogni caso la disse-
zione intraghiandolare deve essere cauta e prudente per non arrecare danni ai rami maggiori.
Il nervo facciale giace per lo più tutto sullo stesso piano così che, terminata la dissezione,
praticamente si è asportata tutta la parte della parotide superficiale rispetto al nervo facciale,
che è, d'ordinario, la maggiore. A questo punto non resta che asportare la parte sotto stante
(profonda rispetto al nervo facciale) della parotide stessa, legando ne ad uno ad uno i vari pedun-
coli vascolari che più avanti (pag. 122) vengono ricordati.
La parotidectomia totale con conservazione del nervo facciale è intervento che ha delle pre-
cise indicazioni, vale a dire i tumori benigni (così detti tumori misti delle ghiandole salivari)
molto voluminosi che, per essere privi di una capsula delimitante, non si possono asportare com·
pletamente e che, pertanto, sono soggetti a facili recidive locali e, dopo un certo tempo, anche
Regioni laterali 121
alla trasformazione carcinomatosa. È indicata pure per certi carcinomi della parotide, limitati
nella loro diffusione alla loggia parotidea senza segni di interessamento, anche parziale, del nervo
facciale. Per tutti gli altri casi di carcinoma della parotide è, invece, indicata la parotidectomia
allargata con sacrificio del nervo facciale (pag. 115); in questi casi, passato un certo tempo (un
anno o anche più) e accertata· l'assenza di recidive precoci, al danno estetico sempre rilevante,
dovuto alla perdita di funzione del nervo facciale, si può porre riparo con provvedimenti di chi-
rurgia plastica, dopo di avere provveduto, in un tempo più precoce, al trattamento della mancata
chiusura della rima palpebrale corrispondente.

~) Il nervo auricolo-temporale, ramo del nervo mandibolare, è un nervo sen-


sitivo. Esso attraversa in senso medio-laterale e dal basso in alto la parte più
alta della parotide, fuoriesce dal tessuto ghiandolare alquanto sotto all'arcata
zigomatica, contorna questa e raggiunge la regione temporale.

I dolori vivi, lancinanti ed irradiati, che si osservano precocemente nel decorso dei tumori
maligni della parotide, sono dovuti alla compressione del nervo auricolo-temporale da parte del
tessuto tumorale, che lo infiltra; i dolori, invece, mancano o sono tardivi nei tumori benigni, i
quali, come sopra abbiamo detto, respingono il nervo e non l'inglobano.

7. Riassunto: modo di sovrapposizione dei piani. - Ora che ci siamo fatta


un'idea della loggia parotidea e del suo contenuto, possiamo a guisa di sintesi
enumerare metodicamente i vari piani che costituiscono la regione parotidea
stessa. Procedendo dalle parti superficiali alle parti profonde, troviamo succes-
sivamente:
lO la cute ed il tessuto connettivo sotto cutaneo ;
2 0 la fascia parotidea superficiale;
3 0 la faccia esterna della parotide, ricoperta da alcuni linfonodi (da noi detti
superficiali) e dal cui contorno sfuggono, emergendo dalla loggia parotidea, una
serie di vasi e di nervi, cioè: in basso, la vena giugulare esterna; in alto, 1'arteria
e la · vena temporali superficiali; in addietro, 1'arteria auricolare posteriore ed
il nervo auricolare posteriore, ramo del nervo facciale; in avanti, l'arteria trasversa
della faccia, il dotto parotideo e le ramificazioni divergenti del nervo facciale;
40 la massa ghiandolare, nella quale decorrono in diverso senso 1'arteria
carotide esterna con i suoi rami terminali, la vena giugulare esterna, il tronco
del nervo facciale e i suoi due rami di biforcazione; nello spessore della parotide
si trovano anche più linfonodi, da noi chiamati linfonocli profondi;
5° profondamente alla parotide, la fascia parotidea profonda, più spessa e più
resistente in basso ed in addietro, più sottile, quasi cellulare, in alto ed in avanti;
6° al di là della fascia parotidea profonda, nello spazio sottoparotideo, tro-
viamo ancora il prolungamento faringeo della parotide, che è passato attraverso
ad un orificio della loggia, ed il fascio vascolo-nervoso profondo del collo. Ma qui
·amo giunti nella regione faringea (VoI. I, pago 285) e noi non ci occuperemo di essa.

Terminando, insisteremo sul gran numero di vasi che attraversano la regione parotidea, e
ch e devono essere successivamente legati e sezionati dal chirurgo mentre procede alla paroti.
dectomia totale. J.-L. FAURE, il quale ha suggerito una tecnica ben regolata per questo inter-
l ento, non conta meno di sette peduncoli vascolari (fig. 63, pago 111).
122 Libro terzo - Collo

Enumerando questi peduncoli nell'ordine in cui FAURE ha consigliato di aggredirli, abbiamo:


l0 il peduncolo anteriore (arteria trasversa della faccia con il dotto parotideo ed un :filetto del
nervo facciale); 2° il peduncolo cervicale (vena giugulare esterna); 30 il peduncolo carotideo (arteria ca-
rotide esterna e vena anastomotica); 4° il peduncolo extmcondiloideo (vene che passano innanzi al
collo della mandibola); 5° il peduncolo ternporale (vasi temporali super:ficiali e nervo auricolo-
temporale); 60 il peduncolo 8ottocondiloideo (vasi mascellari); 7° il peduncolo 8tilorna8toideo (arteria
stilomastoidea e nervo facciale). .
Nella esecuzione di una parotidectomia totale, specie quando si voglia conservare l'integrità
del nervo facciale, occorre che l'emostasi sia in ogni momento perfetta perchè la visione del nervo
sia buona in ogni momento della dissezione. È quindi preferibile, anzi necessario, procedere alla
legatura preventiva di ogni più piccolo vaso (arteria o vena) della regione.

§ 2. - Regione sternocleidomastoidea o caroti dea.

La regione sternocleidomastoidea corrisponde al muscolo sternocleidomastoideo,


che ad essa ha dato il nome. Questa regione è posta nella parte laterale del collo,
fra la regione sopraclavicolare, che è in addietro, e le tre regioni parotidea, sopra-
ioidea e sottoioidea, che sono in avanti; si dà ad essa anche il nome di regione
carotidea, perchè le arterie carotidi vi decorrono per la maggior parte del loro
decorso.
,
1. Limiti. - Come il muscolo sternocleidomastoideo stesso, la regione sterno-
cleidomastoidea ha la forma di un quadrilatero molto allungato nel senso ver-
ticale. Essa è nettamente delimitata: l° in avanti, dal margine anteriore del
mùscolo; 2° in addietro, dal margine posteriore dello stesso muscolo; 3° in alto,
dal processo mastoideo; 4° in basso, dalla clavicola e dall'incisura giugulare dello
sterno. Profondamente, la regione sternocleidomastoidea si estende fino alla
colonna vertebrale; essa, quindi, comprende tutte le formazioni, le quali, quando
la testa è in posizione normale, ricoprono o sono coperte dal muscolo sterno-
cleidomastoideo.

2. Forma esterna ed esplorazione. - Circa la forma esterna, la regione sterno-


cleidomastoidea presenta nello stato normale: lO un rilievo muscolare, che corri-
sponde al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; 20 medialmente a
tale rilievo, fra questo ed il condotto laringo-tracheale, un solco il cui fondo è sol-
levato dai battiti dell'arteria carotide comune: è il solco vascolare o carotideo.
Tanto il rilievo quanto il solco su accennati sono sempre appariscenti nei
soggetti magri, mentre negli individui grassi vengono più o meno mascherati
dal pannicolo adiposo; d'altra parte, l'accessibilità del solco vascolare dipende
dalla posizione della testa dell'ammalato. - Quando la testa è in estensione e
la faccia è volta verso il lato opposto alla regione esaminata, il muscolo si estende
innanzi al solco e ne protegge il contenuto: è la posizione Qperatoria, quella che
si dà all'ammalato per eseguire il primo tempo dell'operazione negli interventi
sulla regione, specialmente per le legature; perchè, in questa posizione, l'ope-
ratore scopre direttamente il muscolo, guida importante, e non è esposto a pene-
Regioni laterali 123

trare di botto nel solco vascolare. - Quando, invece, la testa è in flessione e


leggermente inclinata verso il lato esplorato, allora diviene facile afferrare il
muscolo rilasciato, sollevarlo ed esaminare le formazioni che stanno più profon-
damente: è la posizione di esplorazione clinica. È ancora questa la posizione che
si dà all'ammalato nell'ultimo tempo dell'operazione, quando il chirurgo, essendo
penetrato nella loggia carotidea, cerca di riconoscerne i vari elementi: da ciò, il
nome di posizione di ricerca, sotto cui essa viene anche indicata in medicina
operativa.
Allo stato patologico, il rilievo normale del margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo può essere esagerato (corda del torcicollo), e il solco caro-
tideo può essere colmato da tumori solidi o cistici, fra i quali i tumori linfatici
in senso lato sono di gran lunga i più frequenti.

3. Piani superficiali. --'- Qui ancora, come nelle regioni cervicali anteriori,
troviamo la cute ed il tessuto connettivo sottocutaneo, a cui noi annetteremo i vasi
ed i nervi superficiali.
A) OUTE. - Fina, glabra, mobilissima nella parte inferiore della regione, la
cute si fa invece spessa, aderente ai piani sottostanti e coperta di peli nella parte
superiore, dove essa si continua a poco a poco con il cuoio capelluto.
B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il t essuto connettivo sottocutaneo
che soppanna la cute, differisce di aspetto a seconda dei punti che si considerano.
In alto, sul processo mastoideo od alquanto sotto a questo, esso è denso, ser-
rato, formato da un sistema di trabecole che uniscono intimamente la cute ai
piani sottostanti; venendo' in basso, si fa mobile, più lasso, e forma una vera fascia
superficiale, la quale poi persiste fino alla clavicola e, nella parte media della
regione, si sdoppia al fine di avviluppare il platisma ed il muscolo risorio. Riguardo
a questi muscoli, basterà dire che sono molto sottili, abbastanza aderenti alla
cute, diretti in senso obliquo in alto e medialmente, così da incrociare la faccia
cutanea del muscolo sternocleidomastoideo.
G) VASI E NERVI SUPERFICIALI. - Fra i due foglietti della fascia superficiale
si trovano ancora i vasi ed i nervi detti superficiali (fig. 70). - Le arterie supe1'-
ficiali, tutte di piccolo calibro, provengono dalle arterie tiroidea superiore, sopra-
scapolare e cervicale supefficiale. In pratica esse sono interamente trascurabili.
- Le vene superficiali sono pure piccole e senza importanza ; ma una merita di
essere nomina~a, la vena giugulare esterna. Sappiamo che questa vena emerge
dalla parte inferiore della loggia parotidea. Essa penetra nella regione sterno-
cleidomastoidea a livello deÌl'angolo della mandibola. Di là, si dirige dall'alto in
basso ed alquanto dall'avanti in addietro, incrocia obliquamente la faccia late-
rale del muscolo sternocleidomastoideo e, giunta al margine -posteriore di questo
muscolo, passa nella regione sopraclavicolare, dove noi la ritroveremo. In tutto
questo decorso, la vena giugulare esterna si trova sotto al platisma. È prudente
sezionare questo vaso fra due legature quando lo si trova nel campo operatorio.
124 Libro terzo - Collo

- I linfatici 8uperficiali mettono ai linfonodi sottomandibolari, giugulari e sopra-


clavicolari. - I nervi 8uperficiali, diretti alla cute, provengono dal plesso cer-

Fig. 70. - Regione sternocleidomastoidea: pia no superficiale.


l, lembo cutaneo che ha sulla faccia profonda una parte del pnnoicolo adi poso; 2, platisma; 3, m. sternocleidomastoideo ri vestito dalla.
sua ~uai[la. (sdllppiamento rlella fascia cervicale superficiale); 4, tendine sterunie dello stesso muscolo; 5, processo mastoideo: 6, cla-
vicola; 7. art.eriole ~ottocutanpe; 8. v. g iu~lare esterna; 9. n. cutaneo del collo; lO, n. auricolare trasverso; 11, n. piccolo occipitaJe ;
12, nervi sopraclavicolari anteriori; 13, nervi sopraclavicolari posteriori.

vicale superficiale e, in particolare, dal nervo auricolare trasverso del collo e


sopraclavicolare. Gli altri due rami del plesso, il nervo mastoideo ed il nervo
sopra-acromiale non fanno che seguire il" margine posteriore del muscolo sterno-
cleidomastoideo.
Regioni laterali 125

4. Aponeurosi cervicale superficiale, guaina del muscolo sternocleidomastoideo.


L'aponeurosi cervicale superficiale della regione sternocleidomastoidea si con-
tinua con quella delle regioni sopraioidea e sottoioidea. Costituita da un unico
foglietto avanti e dietro al muscolo sternocleidomastoideo, in corrispondenza a
quest'ultimo l'aponeurosi si sdoppia per avvolgerlo interamente in forma di guaina,
il che è nettamente dimostrato da una sezione trasversale del collo (fig. 74, pago 132).
La guaina, in questo modo costituita dai due foglietti, superficiale e profondo, che
risultano dallo sdoppiamento dell'aponeurosi, si estende dal processo mastoideo
alla clavicola; come il resto dell'aponeurosi cervicale superficiale, essa è spessa e
resistente in alto, mentre va assottigliandosi verso lo sterno e la clavicola.
Per questa sua struttura, la guaina del muscolo sternocleidomastoideo, anche nelle parti sot-
tili, può ancora opporsi, almeno per un certo tempo, alla diffusione all'esterno della guaina stessa
delle raccolte purulente o di altra natura sviluppate nel suo interno, siano esse originate in posto
(rottura del muscolo ed ematoma della guaina), siano esse provenute da altra parte (mastoidite
di Bezold: VoI. I, pago 80).

5. Strati sottofasciali. - Le formazioni diverse che si trovano sotto alla apo-


neurosi cervicale superficiale si dispongono in quattro piani:
A) PRIMO PIANO, MUSCOLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO. - Immediatamente
sotto alla fascia a formare il primo piano, si trova il muscolo sternocleido-
mastoideo (fig. 71), il quale, esteso obliquamente dalla parte superiore del
torace al processo mastoideo, assume, come sappiamo, la forma di un lungo
quadrilatero, più largo quando la guaina è intatta che quando è incisa.
Alla sua origine sul torace, il muscolo presenta due distinte porzioni: una
porzione mediale, inserita allo sterno, è il capo sternaZe; una porzione later~le,
inserita alla clavicola, è il capo cZavicoZare. Separa le due porzioni un piccolo spazio
triangolare a base inferiore (o fossa sopraclavicolare minore), spazio più o meno
largo a seconda del grado di divergenza dei due capi muscolari, che corrisponde,
come vedremo, all'arteria carotide comune.
N oi non intendiamo qui riferire le diverse descrizioni del muscolo sternocleido-
mastoideo date dagli autori così antichi che moderni (vedi, per esempio, TESTUT
e LATARJET, Trattato di Anatomia umana, voI. II, pago 86); ci limiteremo a dire
che, per riguardo all'anatomia medico-chirurgica, questo muscolo può essere con-
siderato come composto di due fasci sovrapposti, i quali, separati in basso, si fon-
dono in alto più o meno intimamente. - Il primo fascio (fascio superficiale, fascio
mediale, fascio sternale) è largo: inserito in alto sulla faccia esterna della mastoide
e sulla linea superiore della nuca, discende obliquo in basso, medialmente ed in
avanti; la maggior parte delle sue fibre si gettano su un tendine conoide, che si
fissa sulla faccia anteriore del manubrio dello sterno, dove talvolta si incrocia con'
quello del lato opposto; alcune altre fibre, le più esterne, vanno ad attaccarsi alla
clavicola insieme al secondo fascio. - Il secondo fascio (fas~io profondo, fascio
laterale, fascio clavicolare), posto profondamente al primo, è sottile e stretto; le
sue fibre hanno direzione verticale, si attaccano in alto al margine anteriore del
processo mastoideo, in basso si inseriscono sul quarto mediale della clavicola.
126 Libro terzo - Collo

Ciascuno dei due fasci muscolari menzionati ha un'azione propria: il fascio


superficiale, detto per le sue inserzioni sternocleidoccipitomastoideo, quando si
contrae produce la rotazione della testa verso il lato opposto; il fascio profondo

Fig. 71. - Regione sternocleidomastoidea: piano muscolare.


1, sezione della cute e de] tessuto connettivo sottocutaneo; 2, 2', fascia cerviCAle superficiale incisa ed uncinata., la quale porta sulla faccia
esterna i vasi ed i nervi superficiali visti per trasparenza.; 3, sezione del platisma; 4, processo mastoideo; 5, clavicola; 6. m. sterno-
cleidomastoideo, con: 7, suo capo sternale; 8, suo capo c lavicolare; 9, fossa sopraclavicolare minore (vedi il piano seguente, fig. 72).

o cleidomastoideo inclina la testa dal suo lato. Ciascun . fascio può essere isolata-
mente sede di lesioni patologiche: così il torcicollo reumatico, si localizza d'ordi-
nario sulla porzione superficiale del muscolo e lascia intatta la porzione pro-
fonda.
Regioni laterali 127

Le affezioni del muscolo sternocleidomastoideo (contrattura, miosite, gomme luetiche) sono


accompagnate da un atteggiamento speciale della testa (la testa è inclinata verso il lato amma-
lato e ruotata in senso opposto), che si indica con il nome di torcicollo.
[Per torcicollo si intende un'attitudine anomala del capo nei suoi rapporti con il piano delle
spalle. Questo termi;ne fu dapprima sinonimo di retrazione cicatriziale del muscolo sternocleido-
mastoideo, identifieandosi perciò con il così detto torcicollo congenito. Più tardi, la denomina-
zione di torcicollo si estese a manifestazioni morbose di altra origine, le quali avevano in comune
il sintomo più appariscente della deviazione del capo. Fra queste forme sono da annoverarsi il
torcicollo spastico, che è conseguenza di contrazioni intermittenti e ripetute (tic) che interessano non
solo il muscolo sternocleidomastoideo, ma anche altri muscoli della nuca; il torcicollo cicatriziale,
che è dovuto alla retrazione fibrosclerotica di una ustione di terzo grado della cute e delle fascie, lo-
calizzata in una delle metà delle regioni anteriori e laterali del collo; il torcicollo osseo, che è per lo
più conseguenza di una malformazione dei corpi 'vertebrali (presenza di emispondili); il torcicollo
reumatico ed altre forme ancora. Di esse solo alcune si possono o si devono riparare chirurgicamente.
Fra queste i migliori risultati si ottengono nel caso del torcicollo congenito per retrazione cica- .
triziale del muscolo sternocleidomastoideo (miosite fetale del muscolo, organizzazione cicatri-
ziale di un ematoma del muscolo dovuto ad un trauma ostetrico). Per rimediare all'atteggiamento
vizioso del capo che caratterizza appunto questa forma di torcicollo, si può eseguire la tenotomia
del muscolo sternocleidomastoideo in corrispondenza delle sue inserzioni inferiori (il più spesso
sul capo sternale). La tenotomia può essere anche bipolare ed interessare cioè i capi inferiori
(sternale e clavicolare) ed il capo superiore (mastoideo) (PUTTI); infine, si può praticare l'aspor-
tazione totale del muscolo (MIKULICZ), intervento però spesso assai difficile ed esteticamente
poco brillante per la lunghezza della cicatrice operatoria e per la deformità che segue alla aboli-
zione del rilievo del muscolo.
Nel caso del torcicollo spastico i risultati della terapia chirurgica sono più incerti; da ciò
risulta la maggiore varietà degli indirizzi operatori che sono stati sino ad ora propostj. Alcuni
interventi hanno per fondamento una sezione del muscolo sternocleidomastoideo e di quanti
altri muscoli della nuca partecipano alle contrazioni spastiche; in genere, la sezione dei muscoli
viene fatta in corrispondenza delle loro inserzioni superiori (KOCHER). Secondo altri metodi si
procede alla interruzione di nervi che si ritiene conducano lo stimolo alla contrazione: ramo late-
rale spinale del nervo accessorio nel punto in cui attraversa il muscolo sternocleidomastoideo
(TILLAUX), e rami posteriori dei primi quattro nervi cervicali (KEEN). Questa neurotomia può
essere eseguita tanto per via extradurale, quanto per via intradurale (CUSHING; FORSTER) e può
essere associata alla sezione periferica del ramo laterale spinale del nervo accessorio (DANDY;
OLIVECRONA), poichè il muscolo sternocleidomastoideo riceve rami nervosi tanto dal terzo nervo
cervicale, quanto dal nervo accessorio.]
Questa doppia innervazione del muscolo sternocleidomastoideo si spiega agevolmente se si
pensa che il muscolo, oltre essere motore della testa, può divenire, quando prende il punto fisso
sulla testa e in certe circostanze (grandi sforzi, asma, dispnea), un muscolo accessorio della respi-
razione. Ora se, come muscolo motore della testa, esso riceve i filetti nervosi dal terzo nervo cer-
vicale, come muscolo sussidiario della respirazione esso riceve filetti anche dal ramo laterale spi-
nale del nervo accessorio: infatti, il nervo accessorio ha, come sappiamo, una considerevole
influenza nella respirazione, perchè con il suo ramo mediale, fuso con il nervo vago, coadiuva
all'innervazione dei muscoli della laringe, ad eccezione del muscolo cricotiroideo. Il ramo laterale
spinale del nervo accessorio, dapprima, percorre la regione parotidea, ne fuoriesce in corrispon-
denza dell'angolo della mandibola, passa sotto il muscolo sternocleidomastoideo, penetra in esso
attraversando il foglietto profondo della sua guaina a livello di una linea orizzontale che prolun-
gherebbe il margine superiore della cartilagine tiroidea (TILLAUX), poi, continuando il suo decorso,
attraversa il triangolo sopraclavicolare e termina nel muscolo trapezio.'

B) SECONDO PIANO, FOGLIETTO PROFONDO DELLA GUAINA DEL MUSCOLO


STERNOCLEIDOMASTOIDEO. - Il secondo piano è costituito dal foglietto profondo
128 Libro terzo • Collo

della guaina del muscolo sternocleidomastoideo, guaina di cui già sappiamo il


modo di formazione. Non essendo il muscolo molto aderente alle pareti della
sua loggia tranne che nella sua parte estrema superiore, è facile perciò scoprire
in tutta l'estensione il foglietto profondo della guaina sollevando la faccia interna
del muscolo: invero, un sottile strato di tessuto cellulare separa questa dalla guaina.
Il metodico discop~imento di questo piano fibroso è sempre un tempo importante
nelle operazioni sulla regione sternocleidomastoidea, perchè, come vedremo, questo
foglietto, in una gran parte della regione, corrisponde direttamente al fascio
vascolo-nervoso e, per conseguenza, costituisce un punto di repere negli inter-
venti diretti su di questo.
O) TERZO PIANO. - Sotto al foglietto profondo della guaina del muscolo
ilternocleidomastoideo, noi troviamo (fig. 72): 1° nel terzo inferiore della re-
gione, un piano muscolo-aponeurotico; 2 0 nei due terzi superiori, uno strato
connettivo adiposo che contiene numerosi linfonodi e circonda il fascio vascolo-
nervoso; 3° in alto, nel limite superiore della regione, il ventre posteriore del
muscolo digastrico, in parte nascosto dalla parotide. Oi limitiamo alla sola indi-
cazione di questo muscolo, appartenendo esso tanto alle regioni parotidea e so-
praioidea quanto alla regione sternocleidomastoidea.
a) Piano 1nusoolo-apone'ttrotioo . - Il piano muscolo-aponeurotico comprende
la parte media del muscolo omoioideo e la parte inferiore del muscolo sternoioideo,
nonchè la porzione della aponeurosi cervicale media, che si estende dall'uno
all'altro muscolo inguainandoli. - Il ventre posteriore del musoolo omoioideo,
attraversata la fossa sopraclavicolare (dove lo ritroveremo), si dirige medial-
mente, in avanti ed in alto, descrivendo una curva a concavità postero-supe-
riore. La sommità 'della curva corrisponde al tendine intermedio del muscolo
e, ordinariamente, è coperta dal muscolo sternocleidomastoideo. Il muscolo omo-
ioideo, in seguito, passa medialmente al margine anteriore di quest'ultimo muscolo
per entrare nella regione sottòioidea (pag. 29). - Il musoolo sternoioideo si limita
ad attraversare l'angolo antero-inferiore della regione. A livello delle sue inserzioni
clavicolari e sternali, esso è coperto dal capo sternale del muscolo sternocleido-
mastoideo. - L'aponeurosi oervioale media si estende nello spazio compreso fra
i muscoli omoioideo e sternoioideo. Questa fascia ci è già nota (pag. 31): sap-
piamo in particolare come si comporta medialmente, nella regione sottoioidea;
sappiamo anche come termina in basso a livello del margine superiore del torace
e dei grandi vasi venosi della base del collo; aggiungeremo solo che, lateralmente
ed in alto, essa inguaina il muscolo omoioideo e si arresta al margine laterale di
questo .
L'aponeurosi cervicale media, situata fra il muscolo omoioideo di un lato e quello del lato
opposto, nel suo insieme ha la forma di un vasto triangolo, la cui sommità corrisponde all'osso
ioide e la cui base, all'entrata del torace, termina sulla clavicola, sulla prima costa e sullo sterno:
è l'aponeurosi toracoioidea secondo TESTUT. - Sappiamo che a causa delle espansioni fibrose
che l 'aponeurosi stessa getta sui grandi vasi venosi della base del collo, questi vasi nel momento
dell'inspirazione resistono alla pressione atmosferica e conservano il loro calibro ordinario: per
questo fatto, il sangue può in essi circolare liberamente e discendere nel torace, dove lo richiama
Regioni laterali 129

la diminuita pressione dovuta all'inspirazione. Quest'azione dell'aponeurosi cervicale media ci


pare in discutibile, ma non è meno indiscutibile che l'aponeurosi stessa non si è sviluppata per
compiere questa funzione.

F ig. 72. - Regione sternocleidomastoidea: piano sotto muscolare.


1, sezione della cute; 2, sezione del muscolo platisma; 3, fa5:cia cervicale superfici ale~ 4, 4', 4", m. sternocleidomastoideo, tagliato e
solle-vato; 5. m. omoioideo, con i suoi due ventri ed il tendine intermed io: 6, fascia cervicale media; 7, m. scaleno anterio re~ 8, m.
dignstrico; 9, fRscio vasco lo-nervoso del nollo (a. caroti de comune, v. gi ugu lDre interna e n. vago) contenuto nella sua fasc ia con-
nettivale: la guaina è Rtata rncisa e i labbri dell'incisione divaricati: 10, v. giu~la re ant.eriore: ]1 , rami anteriori dei nervi cerv icali;
12, ansa del nervo ipoglosso; 13, ghiandola parotide; 14, tiroide; 15, linfonodi della catena carotidea.

Reputiamo, perciò, priva di fondamento l'opinione emessa da RICH~T relativamente alle fun-
zioni del muscolo omoioideo, secondo la quale questo muscolo, contraendosi a ciascuna inspirazione,
tenderebbe l'aponeurosi media e, perciò, dilaterebbe le vene in questione. Oltre alla circostanza
che questa contrazione dei muscoli omoioidei al momento della inspirazione è supposta, ma non
dimostrata, noi sappiamo che il muscolo omoioideo può m ancare nei mammiferi ed anche nel-
9. - TESTUT e JACOB . • II.
130 Libro terzo - Collo

l'uomo, senza che la circolazione venosa del collo sia menomamente turbata. - L'aponeurosi
cervicale media deve essere considerata, morfologicamente, come il residuo fibroso di fasci musco-
lari, i quali dall'osso ioide discendevano verso la clavicola e che sono poi scomparsi. Questi fasci
cleidoioidei riappaiono di tempo in tempo come anomalia: in certi casi essi possono anche essere
abbastanza sviluppati così da occupare tutto lo spazio che separa il muscolo trapezio dal muscolo
sternocleidomastoideo e da sviare l'operatore che va alla ricerca dell'arteria succlavia (vedi a
questo proposito: TESTUT, Les anomalies musculaires considérées au point de vue de la ligature
des artères, Paris 1892) .

b) Strato di connettivo la880 e linfonodi 8ottomu8colari. - Lo strato di tessuto


cellulo-adiposo che si trova nei due terzi superiori della regione, dopo avere levato
il foglietto profondo della guaina del muscolo sternocleidomastoideo, a propria-
mente parlare non costituisce un piano del tutto distinto dal fascio vascolo-
nervoso. Invero, mentre tutti i piani muscolo-fasciali già descritti rappresentano i
piani di copertura della grande loggia viscerale del collo (pag. 4), questo strato
cellulo-adiposo fa manifestamente parte del contenuto di questa; esso è una por-
zione di quel tessuto connettivo cellulo-adiposo, contenente numerosi linfonodi,
il quale circonda i vasi profondi del collo e gli organi della regione sottoioidea,
ed in basso si continua, danna parte nel mediastino, dall'altra nella loggia sopra-
clavicolare. Esso, tuttavia, si distingue dal resto di quel « tessuto di riempimento»
per il suo aspetto e per la sua consistenza: invero, non è uno strato lasso, facile
a dissociare con la sonda scanalata; è, invece, resistente e di aspetto fibroso. Inter-
posto fra la faccia profonda della guaina del muscolo sternocleidomastoideo e la
vena giugulare interna, esso aderisce a queste formazioni intimamente e tanto
più quanto più il soggetto è avanzato negli anni. In questo connettivo stanno
numerosi linfonodi (da 15 a 30, secondo THEILE), chiamati linf01wdi profondi del
collo, linfonodi della catena giugulare, ecc., a cui mettono la maggior parte dei
linfatici della faccia, della nuca e della porzione cervico-facciale delle vie digerente
e respiratoria. Questi linfonodi formano un gruppo importante steso sotto la
guaina del muscolo sternocleidomastoideo, fra questa guaina e la faccia laterale
della vena giugulare interna, che esso sorpassa in addietro ed in avanti. I linfo -
nodi giugulari si uniscono: l° in alto, con i linfonodi laterofaringei; 2° in basso,
con i linfonodi della fossa sopraclavicolare e con quelli del mediastino.

La loro lesione è frequentemente osservata in clinica (adeniti semplici, tubercolari, luetiche,


metastasi carcinomatose, ecc.) , fatto il quale si spiega agevolmente se si considerano le numerose
cause di infezione che esistono nelle regioni dalle quali provengono i linfatici afferenti; perciò,
nella pratica è spesso imposta l'asportazione radicale dei linfonodi giugulari. In questa circo-
stanza si deve ricordare che le aderenze, esistenti normalmente fra lo strato connettivo peri-
linfonodale e la guaina dei vasi, sono ancora più intime e più estese in condizioni patologiche
e che perciò, quantunque l'operazione sembri essere a tutta prima facile, tuttavia anche il chi.
rurgo più abile è talvdlta esposto a ledere i grossi vasi e, specialmente, la vena giugulare interna.
Questa, in verità, deve essere asportata insieme ai linfonodi profondi. del collo, quando si inter-
viene per procedere allo svuotamento dei linfatici del collo in presenza di un carcinoma che abbia
dato metastasi attorno alla vena giugulare interna o che sia in regioni tributarie di questi lin-
fonodi stessi in assenza di metastasi, ma con lo scopo di eseguire uno svuotamento preventivo
della prima stazione linfonodale.
Regioni laterali 131

D) QUARTO P IANO, F ASCIO VASCOLO -NERVOSO DEL COLLO. - Sotto al piano


precedente troviamo un certo numero di tronchi vascolari e nervosi (fig. 73 ),

F ig. 73. - Region e sternocleidomastoidea: piano profondo.


1, sezione della cute, del tessuto sottocutaneo e della fascia cervicale superficiale; 2, spazio soprast.ernale, con, nella sua parte media,
la sezione della vena giugulare anteriore; 3, 3', 3", ID. sternocleidomastoideo; 4, 4', muscoli scaleni anteriore e posteriore; 5, m.
elevatore della scapola; 6, ID. spienio; 7, ventre posteriore del muscolo digastrico; 8, ID. sternoioideo; 9, 9', ventre anteriore e
ventre posteriore del muscolo omoioideoj l O, a. carotide comune, che si biforca in alto nell'arteria carotide interna e nell'arteria caro-
tide esterna; Il, s. succlavia; 12, s. vertebralej 13, trODC'..o tireocervicalej 14, a. tiroidea sUlleriore; 15, v. giugulare interna, che in alto
riceve le due vene, f.acciale e linguale; 16, v. succlavia; 17, n. vago; 18, n. ipoglosso con il ramo discendente e ilnervotiroioideo;
'19, rami de l plesso cervicale; 20, rami de l plesso brachiale; 21, ghiandola parotide; 22, tiroide; 23, trachea.

Cibè: l° l'arteria succlavia e la vena succlavia; 2° l'arteria carotide comune e i suoi


due' rami di biforcazione, l' arteria carotide interna e l'arteria carotide esterna, alle
quali è annesso il glomo carotideo; 3° la vena giugulare interna; 4° il nervo ipo-
glosso ed il suo ramo discendente; 50 il nervo vago.
132 Libro terzo - Collo

a) Arteria e vena 8uoolavie. - Questi vasi fanno solo un'apparizione nella


parte inferiore della regione per penetrare poi nella regione sopraclavicolare;
perciò, qui ci limitiamo a nominarli, riservandone la descrizione nel paragrafo
seguente con quest'ultima regione.
b) A'rteria oarotide oomune. - L'arteria carotide comune origina a destra
dall'arteria anonima in un punto che verso la superficie corrisponde all'artico-
lazione sterno-clavicolare destra. A
B sinistra, origina dall'arco dell'aorta
e, per conseguenza, alla sua origine
c è intratoracica; il punto dove essa
emerge dal torace per penetrare nel-
1
la regione sternocleidomastoidea cor-
risponde all'articolazione sterno-cla-
vicolare sinistra. - A partire dall'ar-
ticolazione sterno-clavicolare, l'arteria
A carotide comune sinistra e l'arteria
carotide comune destra hanno la
stessa direzione e gli stessi rapporti.
Esse si dirigono in alto, lateralmente
ed in addietro, secondo una linea este-
Fig. 74. - Arteria carotide comune v ista in una se-
zione trasversale del collo che passa all'altezza della parte sa dall'articolazione sterno-clavicolare
snperiore della 6" vertebra cervicale (lato destro, segmento
superiore della sezione). alla loggia parotidea corrispondente
A, 6C1. vertebra cervicale: B, cartilagine tiroidea; C, cartilagine arit-
noidea; l, faringe; 2, m. sternocleidomastoideo: 3, m. pellicciaio
(linea direttiva anatomica dell'arte-
del collo; 4, m. omoioideo; 5, m. sternoioideo; 6, m. tiroioideo;
7, m. scaleno anteriore; 8, m. scaleno posteriore; 9, musco li pre-
ria). - L'arteria carotide comune,
vertebm1i; a, a.. carotide comune; h, v. giugulare interna; c, v.
g iu~u l are esterna; d, a. e vene vertebrali; e, a. tifoidea superiore;
giunta a livello del margine supe-
I, n. vago; (/, cordone del simpatico; h, n. freniC'.o; i, ramo discen-
dente del nervo ipoglossoj j, rami anteriori dei nervi cervicali.
riore della cartilagine tiroidea, talora
alquanto più. in alto, a livello dello
stesso osso ioide, si divide nei due rami terminali: arteria carotide interna e
arteria carotide esterna. - Nel lungo decorso essa non dà alcun ramo colla-
terale, disposizione favorevole per l'emostasi, quando se ne fa la legatura.
I rapporti dell'arteria carotide comune con le formazioni vicine (fig. 74) h anno per l'operatore
una grande importanza. Converrà esaminare separatamente quelli che essa presenta con gli ele-
menti del fascio vascolo-nervoso e quelli che presenta con i piani che formano la loggia carotidea.
Quando si sono attraversati i piani di copertura della regione e si è scoperto il fascio vascolo-
nervoso, si riconosce che i di versi elementi di cui questo è formato (vena giugulare interna, arteria
carotide comune, nervo vago) vengono riuniti gli uni agli altri da una comune guaina connet-
tivale fibrosa, resistente, la quale ha lo stesso significato, dal punto di vista genetico, morfologico
e funzionale, della guaina peritiroidea descritta a pago 72. E ssa è, pertanto, da considerare come
un ispessimento del tessuto connettivo fibroso che riempie gli strati viscerali del collo e che è
indipendente dalle aponeurosi di rivestimento. In questa guaina vascolare, che si deve aprire
per rendere libera l'arteria, la vena giugulare interna è posta lateralmente, l'arteria carotide
comune medialmente, il nervo vago in addietro dei due vasi, nell'angolo diedro posteriore che
essi formano accollandosi l'uno all'altro (talvolta, ma molto di raro, il nervo può essere posto
innanzi ai vasi). L'intima connessione fra i tre organi del fascio spiega perchè nella legatura della
carotide si raccomanda di denudare accuratamente l'arteria al fine di evitare una lacerazione
della vena e per non comprendere il nervo nella legatura, accidenti gravi avvenuti in alcuni casi;
Regioni laterali 133
spiegano anche perchè sia prudente attaccare il fasciQ vascolo-nervoso dal lato mediale e non
da! lato laterale: questa via esporrebbe l'operatore a ledere la vena giugulare interna.
L'arteria carotide com=e e gli altri elementi del fascio vascolo-nervoso presentano con gli
organi vicini importanti rapporti; noi li esamineremo successivamente in addietro, medialmente,
lateralmente ed in avanti.
(l() In addietro, l'arteria carotide comune è in rapporto: lO con il cordone del simpatico fissato
alla fascia prevertebrale; 2 0 con questa fascia stessa e con i muscoli prevertebrali; 30 infine, sotto
a questo sottile strato muscolo-fasciale, con la faccia anteriore dei processi trasversi delle ver-
tebre cervicali. L'arteria può essere agevolmente compressa su questo piano osseo vertebrale
(emostasi provvisoria in un'emorragia, emostasi preventiva nel corso di ='operazione, ecc.) ed
è più specialmente in rapporto con il tubercolo anteriore del processo trasverso della 6 80 vertebra
cervicale. Questo tubercolo, sempre sporgente, facile a riconoscere alla palpazione, come già
abbiamo avuto occasione di far notare, costituisce = p=to di repere prezioso per la legatura
dell'arteria nel luogo di elezione, onde il nome di tubercolo carotideo con cui viene anche chiamato.
Ricordiamo che, sotto al tubercolo carotideo, l'arteria carotide com=e è in rapporto con i vasi
vertebrali, i quali ultimi penetrano nel loro canale osseo solo a cominciare dalla 680 vertebra cer-
vicale; ricordiamo ancora che, due dita sotto allo stesso tubercolo, l'arteria tiroidea inferiore,
dirigendosi medialmente verso la tiroide, passa fra la carotide ed i vasi vertebrali e che, in questo
punto, i tre vasi sovrapposti sono quasi a contatto: bastano questi particolari per far compren-
dere come debbano essere gravi le ferite a questo livello.
!?) Medialmente, l'arteria carotide comune è in rapporto con il condotto laringo-tracheale,
con l'esofago e con la tiroide (pagg. 65, 76 e 92).
y) Lateralmente, essa è costeggiata in tutta la sua estensione dalla vena giugulare interna.
~) In avanti, l'arteria carotide comune è successivamente in rapporto, nei suoi due terzi
superiori, con lo strato connettivo contenente i linfonodi da noi descritto; nel terzo inferiore, con
l'aponeurosi cervicale media e, al limite superiore di esso, con il muscolo omoioideo, il quale incrocia
l'arteria e la divide in due porzioni di diversa importanza per la medicina operativa; una porzione
posta sotto al muscolo, è la porzione pericolosa, perchè l'arteria si avvicina ai grandi tronchi venosi
della base del collo e la legatura fatta su questa porzione espone alla loro lesione; una porzione
posta sopra al muscolo, è la porzione chirurgica, quella sulla quale si deve fare la legatura, quando
si ha la scelta del punto. Su = piano più superficiale, l'arteria carotide comune è coperta dal
muscolo sternocleidomastoideo, suo muscolo satellite, dal tessuto connettivo sotto cutaneo , dal
platisma e dalla cute. L'arteria avendo =a direzione pressochè verticale ed il muscolo sterno-
cleidomastoideo essendo, invece, 'obliquo in alto ed in addietro, ne segue che l'arteria si avvicina
tanto più al margine anteriore del muscolo, quanto più la si considera in un punto elevato. A questo
proposito è da notare che i precisi rapporti dell'arteria carotide comune con il muscolo sterno-
cleidomastoideo variano secondo la posizione della testa: quando la testa è nella posizione anato-
mica, l'arteria, dapprima situata sotto al fascio sternale del muscolo, a poco a poco ne raggiunge
il margine anteriore e finisce anche per sporgere medialmente ad esso, alquanto sotto al margine
superiore della cartilagine tiroidea (a livello della metà superiore di questa cartilagine, secondo
PAULET). In quest'ultima parte del decorso, l'arteria carotide comune viene ad occupare il solco
carotideo (pag. 122) e precisamente quella parte di esso che corrisponde ad una piccola regione
triangolare detta tossa carotica. Il limite laterale di questa fossa è dato dal margine anteriore del
muscolo sternocleidomastoideo, il limite mediale dal margine laterale del ventre superiore del
muscolo omoioideo, il limite superiore dal ventre posteriore del muscolo digastrico; il fondo,
infine, è dato dal piano prevertebrale. La fossa carotica, oltre alla porzione terminale dell'arteria
carotide comune, contiene anche la porzione iniziale dei due rami di biforcazione di questo vaso,
è quindi una regione molto importante. Quando, invece, la testa è in rotazione, con la faccia
volta dal lato opposto all'arteria, tutto questo vaso, la sua biforcazione compresa, è interamente
coperto dal muscolo sternocleidomastoideo.
Nella sua parte estrema inferiore, immediatamente sopra all'articolazione sterno-clavicolare,
nel punto dove i due capi sternale e clavicolare, ancora divaricati, delimitano lo spazio triango-
lare da noi già ricordato con il nome di fossa sopraclavicolare minore (pag. 125), l'arteria carotide
134 Libro terzo - Collo

comune non è separata dalla cute che per mezzo dell'aponeurosi cervicale superficiale e dell'apo-
neurosi cervicale media: perciò, SÉDILLOT consigliò di procedere alla legatura dell'arteria a questo
livello; ma il pericolo risultante dalla vicinanza dei grandi tronchi venosi della base del collo ha
fatto abbandonare questo procedimento.
[L'arteria carotide comune, sulla guida della palpazione che ne rileva le pulsazioni, viene punta
per via transcutanea allo scopo di iniettare nellume del vaso sostanze medicamentose (terapia endo-
arteriosa) e, soprattutto, sostanze
radio-opache al fine di praticare l'ar-
teriografia nei distretti vascolari pe-
riferici. Poichè di questi distretti
senza dubbio il più importante clini-
camente è quello irrorato dall'arteria
carotide interna, attualmente si pre-
ferisce eseguire l'arteriografia cere-
brale attraverso la puntura dell'ar-
t eria carotide interna stessa, riser-
vando alla arteriografia carotidea co-
mune quei casi nei quali si sospettino
più ampie lesioni vascolari (per esem-
pio, stenosi od obliterazioni vasali a
livello della biforcazione carotidea) e
nelle quali, quindi, è necessario avere
un quadro del circolo anastomotico
fra arteria carotide esterna e arteria
carotide interna.]

o) A?'terie oaTOtidi intema


Fig. 75. - Rap porti delle due arterie carotidi, interna ed ed esterna. - Già abbiamo
esterna, alla loro origine, visti in una sezione orizzontale del collo,
che tocca il m argin e superiore dell'osso ioide (soggetto congelato, detto che a livello del mar-
parte inferiore della sezione ).
l, parte superiore della 48. vertebra cervicale; 2, laringe; 3, faringe; 4, epi- gine superiore della cartilagine
glottide; 5, corpo dell'osso ioide, con: 5' piccolo corno, tagliato dalla sezione,
e o", sporgenza del grande corno; 6, m. miloioideoj 7, m. gen ioioideo; 8, m. tiroidea l'arteria carotide co-
ioglosso; 9, m. costrittore medio della faringe; lO, m. stiloioideo; Il, n.
ip oglossoj 12, ghiandola sottomandibolarej 13, "v. giugulare interna; 14, rami mune si divide nelle arterie
del tronco venoso tirolinguofacciale; 15, linfanado; 16, a. carotide esterna;
17, a. carotide interna; 18, n. vago; 19, catena. del simpatico; 20, m. scaleno carotide interna e ca,r otide
anteriore; 21, m. scateno posteriore; 22, muscoli della nuca; 23, a. verte-
bralej 24, muscoli prevertebrali; 25, mucosa della far inge; 26, v. facciale; esterna.
27, a.lin.:,ouale; 28, m. sternodeidomastoideo; 29, v. giugulare esternai a, via
d'accesso all'arteria carotide e3terna. 0.:) L'arteria oarotide in-
tM'na, alla sua origine, è posta
alquanto lateralmente all'arteria carotide esterna. Ma, dopo un percorso di 10-12
mm, si inflette su se stessa e si dirige obliqua in alto e medialmente verso la
parete laterale della faringe, incrociando ad angolo molto acuto l'arteria caro-
tide esterna, la quale, seguendo una direzione opposta, si porta obliqua in alto
e lateralmente (fig. 75). Giunta sulla faringe, l'arteria carotide interna si fa verti-
cale e penetra nella parte postero-mediale dello spazio mandibolo-faringeo, dove
essa presenta i rapporti che noi già conosciamo con gli altri elementi del fascio
vascolo-nervoso profondo del collo, con la parotide, con la tonsilla palatina e
con la parete laterale della faringe (pag. 113, e VoL I, pagg_ 281 e 293) .
[Quel tratto dell'arteria carotide interna, posto all'inizio del suo decorso, che è situato late-
ralmente all'arteria carotide esterna, è quello che si cerca di raggiungere con l'ago, quando si
voglia eseguire l'arteriografia cerebrale. È ovvio che, limitando l'afflusso della sostanza radio-
Regioni laterali 135
opaca al distretto irrorato dall'arteria carotide interna, si ha un quadro arteriografico più netto,
oltre a ciò privo della sovrapposizione di rami arteriosi originati dall'arteria carotide esterna.
Come abbiamo ricordato a pago 134, vi sono, però, in clinica delle condizioni che di necessità
richiedono l'esecuzione di una arteriografia attraverso l'arteria carotide comune.]

~) L'arteria carotide esterna, nella sua porzione iniziale, è posta alquanto


innanzi e medialmente all'arteria precedente. Giunta all'angolo della mandibola,
essa cambia direzione, si fa verticale, passa profondamente al ventre posteriore
del muscolo digastrico e medialmente al muscolo stiloioideo e, da ultimo, penetra
nella parotide, dove noi non la dobbiamo seguire (pag. 117). Mentre, tranne il
caso di una rara anomalia, l'arteria carotide interna non dà alcun ramo colla-
terale, l'arteria carotide esterna nel suo breve decorso nella regione sternocleido-
mastoidea fornisce numerosi rami, cioè: l'arteria tiroidea superiore, l'arteria lin-
guale, l'at·teria facciale, l'arteria occipitale (per il modo di distribuzione di questi
rami vedi i T1'attati di Anatomia descrittiva; per esempio, il Trattato di Anatomia
umana di TESTUT e LATARJET, volo II, pago 709). Perciò, il chirurgo, mentre
opera sulla regione e avendo scoperta una delle due carotidi, si domanda se è in
presenza dell'arteria carotide esterna, basterà che cerchi se l'arteria scoperta dà
origine ad una collaterale; in caso affermativo, l'arteria non può essere che la
carotide esterna.
L'arteria carotide esterna dal lato chirurgico è molto più importante dell'arteria carotide
interna. Invero, mentre questa si distribuisce esclusivamente all'encefalo e, perciò, la sua lega-
tura è raramente indicata (aggiungiamo che essa è sempre grave a causa degli accidenti cere-
brali da cui può essere seguita), l'arteria carotide esterna, invece, irriga le parti molli extracra-
niche ed il collo, e la sua legatura è posta di sovente in effetto, sia per arrestare emorragie, sia per
fare l'emostasi preventiva delle regioni sulle quali si deve operare. Bisogna ricordare che l'emo-
stasi che si ottiene con la legatura dell'arteria carotide esterna, è spesso solo temporanea per le
numerose anastomosi che sulla lingua e sulla linea mediana della faccia, in superficie ed in pro-
fondità, esistono con l'arteria carotide esterna dell'altro lato. Perciò, oggi si preferisce isolare
l'arteria carotide esterna nel punto di elezione, fare l'emostasi provvisoria per mezzo della tra-
zione su di una fettuccia passata intorno all'arteria o con un angiostato; infine, arrestata l'emor-
ragia, cercare il punto sanguinante e provvedere ad esso con una legatura o, possibilmente in
condizioni adatte, con una sutura, che lasci integra la continuità del vaso.
D'ordinario, la legatura vien fatta fra l'origine dell'arteria tiroide a superiore e l'origine del-
l'arteria linguale, cioè in vicinanza all'origine stessa del tronco arterioso. Questa legatura, lo
diciamo subito, è molto delicata a causa dei rapporti complessi presentati dall'arteria in questo
punto. Conviene adunque precisare accuratamente questi rapporti, e noi faremo ciò nel modo
più breve che ci sarà possibile.
Gli elementi vascolo-nervosi, i quali accompagnano l'arteria carotide esterna nella parte supe-
riore della loggia carotidea, si dispongono intorno ad essa nel seguente modo: l'arteria carotide
interna, nel punto in cui si fa la legatura, è in addietro ed alquanto lateralmente all'arteria caro-
tide esterna; la vena giugulare interna sta lateralmente, ed a questo livello riceve il tronco tiro-
lingllofacciale, che incrocia la faccia laterale dell'arteria carotide esterna. Alquanto più in alto, .
l'arteria è incrociata anche dal nervo ipoglosso. Il nervo ipoglosso, il tronco venoso tirolinguo-
facciale ed il margine anteriore della vena giugulare interna, delimitano, ha detto FARABEUF, un
piccolo triangolo (fig. 76), la cui area corrisponde alla faccia antero -Iaterale dell'arteria carotide
esterna e nel quale, per conseguenza, essa si trova sicuramente.
, L'arteria carotide esterna presenta con le pareti della parte superiore della loggia carotidea
i seguenti rapporti: - In addietro, essa riposa sul piano prevertebrale. - lliedialmente, è collo-
136 Libro terzo - Collo

cata contro la faringe; più esattamente, nel punto in cui d 'ordinario l'arteria viene legata, essa
è in contatto con il grande corno dell'osso ioide. Questo importante punto di repere, indicato
da GUTHRIE, è uno dei più preziosi posseduti d al chirurgo per non smarrirsi in mezzo agli ele-
menti vascolari della regione. - Latemlrnente ed in avanti, essa, sempre alla sua origine, è coperta
dallo strato di tessuto connettivo contenente linfonodi già citato; è coperta altresì dal margine
anteriore del muscolo sternocleido-
mastoideo e dalla sua guaina, in-
fine, dal tessuto connettivo sotto-
cutaneo e dalla cute: l'operatore
deve metodicamente e successiva-
mente attraversare questi diversi
piani per cercare l'arteria, che ta-
lora è difficile a trovare in mezzo
agli elementi vascolonervosi che la
circondano.
[La chirurgia delle arterie caro-
tidi, comune, esterna ed interna, si
è arricchita recentemente di nuove
interessanti indicazioni operatorie,
per le quali si è rinnovato l'inte-
resse per l'anatomia chirurgica di
questi vasi. Si sono praticate, per
ferite di guerra e per traumi in
pace, delle ricostruzioni dell'arteria
carotide comune; infatti, il pericolo
che, in seguito ad una legatura del-
l'arteria carotide comune, insorgano
gravi disturbi del circolo cerebrale,
consiglia che, ove sia possibile, si
eseguano interventi di questo gene-
re. La ricostruzione delle carotidi
viene solitamente fatta per mezzo
di trapianti (autoinnesti venosi,
oggi per lo più abbandonati; omo-
innesti di arterie fresche o conser-
vate; uso di sostanze plastiche, tubi
Fig. 76. - Rapporti dI'il 'arteria carotide esterna alla sua origine di Teflon, di Dacron, ecc.). Nello
(triango lo di Farabeuf).
l, v. giu:ro1are interna; 2, tronco venoso tiroling'Uofacociale: 3, n. ipoglosso ; 4, a. stesso modo si praticano interventi
carotide esterna ; 5, a. carotide interna; 6, a. tiroidea superiore: 7) a. linguale; per aneurismi dell'arteria carotide
8, a. facciale; 9, D. larÌngeo superiore: lO, osso ioide; Il, a. O<'cipitale: ] 2, m.
digast.rico; 13, m. sternocleidomastoideoj 14, fascia cervicale superficiale; comune e deìla sua biforcazione.
15, platisma.
Oltre a questi casi, invero abba-
stanza rari, la pratica dell'arterio -
grafia carotidea nei disturbi di circolo cerebrali ha dimostrato come molto spesso la sintomato-
logia non sia causata da lesioni dei vasi cerebrali, ma piuttosto da più grossolane modificazioni
del lume a livello dei grossi vasi del collo (arterie carotidi e arteria vertebrale); queste alterazioni
sono per lo più di natura arteriosclerotica (anche in individui relativamente giovani) e consistono
in restringi menti anulari che p er un tratto più o meno lungo interessano il tronco dell'arteria
carotide comune, la sua biforcazione ed i rami che si dividono da essa. Nei casi più avanzati
si può giungere alla obliterazione totale del lume vasale ed allora con yari procedimenti arterio-
grafici associati (arteriografia carotide a controlaterale, arteriografia vertebrale bilaterale) si pos-
sono scoprire le particolarità del circolo anastomotico . In questi casi, si interviene attualmente
praticando delle disobliterazioni del tratto arterioso leso, seguendo il piano di clivaggio fra l'av-
ventizia e la formazione ateromatosa. Si controlla quindi il flusso retrogrado dell'arteria carotide
R egioni laterali 137

esterna e quello dell'arteria carotide interna e, allo scopo di non restringere il lume vasale, in
luogo di procedere alla semplice sutura della ferita arteriotomica, si preferisce attualmente pra-
ticare una protesi con una losanga di T efion o di Dra con (p atch secondo i chirurghi anglosas-
soni). In alcuni casi, durante l'interven t o di endo ar teriectomia , è opportuno m antenere una ade-
guata circolazione l?ediante l'appli-
cazione t emporanea di un pont e
esterno (by pass secondo i chirurghi
anglosassoni) fra l'arteria carot ide
comune a mont e della pinza occlu-
dente caudale e l'ar teria carotide
interna a v alle della pinza occlu-
dente craniale.]

d) Glomo carotico. - Ade-


risce ai vasi carotidei una par-
ticolare formazione (fig. 77, l)
descritta prima da HALLER,
poi da ARNOLD, con il nome
di ganglio intercarotideo, da
LUSCHKA con il nome di ghi an -
dola carotidea, e quindi da
RmFFEL e da PRINCETEAU con
il nome di glomo cat·oti co. È un
corpo rossastro, che per la for-
ma e le dimensioni ricorda ab-
bastanza bene un piccolo gra -
no di frumento, situato dietro
alla biforcazione dell'arteria
carotide comune. La m et à in-
feriore di esso è applicata con-
tro la faccia posteriore dell'ar - F ig. 77. - R a pporti e innervazione del g iorno carot ico.
t eria carotide comune, la metà Lo. spostate.
faringe e la laringe. sezionate nella loro parte in feriore, sono state fortemente
Il forarne g iugulare è stato largamente aperto. Il fascio vascolo-
superiore t ende ad insinuarsi ne rvoso del collo è stato d issecato e d isteso.
In verde, i l simpaticoj in giallo, i l nervo vago; in nero, i rami del nervo glossofaringeo.
fra le due carotidi interna ed Ph. , fari nge; LaT. , laringe; Sty. , apofis i stiloideaj Caro [ ere, a. carot ide comune.
1. gIorno carotico: 2. a. carotide esterna; 3, a. carotide interna; 4, v. giugu lare
esterna. interna; o, sezione del forarne giugulare, nel quale passano : I X, n. glosso ~
fari nge.o; X. n. 't'ago; XI, n. spinale; XII , n. iJJoglosso; j'ann.Ftomosi di que!=;t'ul-
Il gIorno carot ico è avvi- t imo con il nervo vago è stata sezionata; 6, gAngli o plessiforme òeI vago i
7, ganglio cerv icale super iore de l simpl1.tico; 8, fi ln zzo carotidp.o de ] ~ imp at ico;
luppato dalla guaina fibros a, 9, fI' , duE' ram i de l nervo g l o~o fa.r i Dgeo che s i rE'cano al g Iorno earotico: l O. ra-
dice simpatjr,9 de l g lomo C'arotico; Il, plesso cerricale, le cni radi ti sono state
molto densa in questo punto, sezionate per distendere i I prepamto; 1 2~ n. laringe.o superiore; 13, a. tiroidea
che circonda l'arteria carotide superiore; 14, a. faringea flsr.ennente: 15, a. Hn~lIa le; 16, anastomosi fra il nervo
glossufaringeo e il ganglio plessiforme del nervo vago.
comune e l'origine dei suoi rami
di biforcazione. La sua estremità inferiore è connessa all'arteria carotide comune
da un meso vascolare contenente nel suo spessore alcune piccole arterie, lunghe in
media 2 mm (PRINCETEAU) che originano dalla faccia post eriore dell'arteria caro-
tide comune nel suo ultimo cent imetro. - La sua estremità superiore riceve
molti filamenti nervosi distinti in tre p eduncoli. Uno di questi proviene dal
nervo glossofaringeo e costituisce il così detto nervo di Hovelacque e Maes, che
138 Libro terzo -Collo

corrisponde al nervo di Hering dei fisiologi. Il secondo gruppo di fibre nervose


provenienti dal nervo vago si distacca dal ganglio inferiore (o plessiforme) ed in parte
anche dal nervo laringeo superiore. Infine, il terzo gruppo di fibre nervose acarat-
tere simpatico, il più importante, è composto da filuzzi che si dipartono dal
ganglio cervicale superiore e discendono lungo la faccia profonda dell'arteria
carotide interna; da questa stessa estremità partono anche alcune venè che si
gettano nel tronco tirolinguofacciale.
Oostituito da cellule rotondeggianti e poliedriche situate nelle maglie di una
ricca rete capillare, il glomo carotico venne da ANDERSCH (1797) considerato
come un ganglio nervoso, da LUSCHKA (1862) come una ghiandola a secrezione
interna, da ARNOLD (1865) come un semplice organo vascolare, da DEBIERRE,
infine, come il vestigio di un dispositivo vascolare che esiste nei vertebrati infe-
riori. Più tardi, con STILLING (1892) e KOHN (1900) si è pensato che esso rappre-
senti un organo originato dalla migrazione di elementi degli abbozzi dei gangli
simpatici e dalla loro trasformazione in cellule ghiandolari, per un processo che è
simile a quello che porta alla formazione della midollare surrenale. Questa sua
genesi pone il glomo carotico fra gli organi che attualmente si indicano con il
termine complessivo di « paragangli» in considerazione dei loro rapporti onto-
genetici e topografici con i gangli del simpatico. Dal punto di vista della sua
funzione, l'ipotesi più accettata è quella di considerare il glomo carotico come
un organo chemocettore che, grazie alla sua particolare irrorazione ed innerva-
zione, trasmette ai centri le variazioni del contenuto di ossigeno e di anidride
carbonica del sangue.

Il gIorno carot ico può essere sede di tumori descritti, per la prima volta, da MARCHAND e da
p ALTAUF quasi contemporaneamente. In generale, questi tumori hanno un andamento benigno
ed una evoluzione lenta; la loro struttura ricorda quella del gIorno carotico normale. Essi sono
di diagnosi facile, se si pensa alla possibilità della loro esistenza: infatti, la loro sede nella regione
carotidea sopra od a livello della cartilagine tiroidea, la loro consistenza molle, il fatto che essi
sono pulsatili sen.za espansione e che si sviluppano lentamente, tutto ciò permette di riconoscerli
agevolmente. N oj;iamo che le connessioni intime di questi tumori con l'origine delle arterie caro-
tidi interna ed esterna, le quali vengono da essi più o meno inglobate, ne rendono l'asportazione
abbastanza delicata.
[Più di recente, però, le acquisizioni sulla fisiologia della circolazione cerebrale e, soprattutto,
sull'importanza del complesso seno-carotideo, quale zona di riflessi vascolari di fondamentale
interesse, hanno posto l'indicazione di alcuni interventi a carattere funzionale. E, a parte alcuni
tentativi puramente sperimentali, interventi sul gIorno carotico sono stati proposti ed eseguiti
nella terapia di alcune sindromi, quali ad esempio, l'iperreflettività del gIorno carotico stesso con
accessi sincopali spontanei, per la qùale la denervazione della regione della biforcazione caro-
tidea e l 'asportazione del gIorno hanno il significato di un vero e proprio intervento eziologico.
Ugualmente con buoni risultati questa operazione è stata eseguita in molti casi di miastenia
grave. In tutti questi p azienti, l'esperienza clinica ha dimostrato che enervazioni complete seno-
carotidee sono perfettamente tollerate, anche se bilaterali, e che, d' altronde, l'intervento completo
è condizione indispensabile per un buon risultato. Perciò, la tecnica chirurgica attuale si è orien-
tata in modo da realizzare non solo l'asportazione del gIorno caroti co', ma anche l'enervazione
della regione della biforcazione dell'arteria carotide comune mediante lo scollamento e l'aspor-
tazione della avventizia sulla faccia anteriore e sulla faccia posteriore dei vasi (arterie carotide
comune, carotide esterna e carotide interna) per circa 1,5-2 cm.]
Regioni laterali 139

e) Vena giugulaTe inteTna. - La vena giugulare interna, come è noto,


comincia alla base del cranio, dove raccoglie la maggior parte del sangue della
cavità 'cranica; ciò spiega perchè le tromboflebiti dei seni endocranici si propa-
ghino alla vena giugulare interna e perchè, in tali casi, si consigli di legare questa
vena al fine di impedire.la penetrazione dei germi patogeni nel torrente circola-
torio e la pioemia che ne è la conseguenza. - Dalla base del cranio, la vena giugu-
lare interna discende nel collo, accompagnando nel loro decorso dapprima l'arteria
carotide interna, poi l'arteria carotide comune, e con queste arterie (ed anche
con i nervi decorrenti nel solco carotideo: VoI. I, pago 294) presenta i rapporti che
noi abbiamo già studiato e sui quali crediamo inutile tornare. Finalmente la vena
giugulare interna si riunisce alla vena succlavia per costituire la vena brachio-
cefalica. - La vena giugulare interna è un grande vaso, che nel vivo è grosso
quanto il pollice, con pareti sottilissime, facilmente lacerabili; da ciò la gravità
della sua lesione, gravità almeno tanto considerevole quanto quella della lesione
dell'arteria carotide comune, se si pensa che, oltre alla emorragia, il ferito è esposto
all'entrata dell'aria nella vena e, di conseguenza, al pericolo dell'embolia gassosa.
[Come è stato detto a pago 54, la vena giugulare interna viene di abitudine asportata per
lungo tratto dalla base del cranio all'ingresso del torace negli interventi di svuotamento dei lin-
fatici del collo, intervento che è complemento naturale di ogni operazione radicale per carcinoma
delle regioni tributarie, per esempio per carcinoma della laringe (laTingectomia totale, pago 35).
La legatura di una delle vene giugulari interne non dà luogo a disturbi del circolo cerebrale di
ritorno; per contro, la legatura di ambedue le vene gmgulari interne di rado viene tollerata,
benchè in qualche caso essa sia stata fatta per necessità.]

, t) N eTVO ipoglosso. - Il nervo ipoglosso fa la sua apparizione solo nella parte


superiore della regione sternocleidomastoidea (fig. 73, 18, pago 131); ciò avviene nel
punto in cui, situato profondamente al ventre posteriore del muscolo digastrico ed
al muscolo stiloioideo, esce dallo spazio mandibolo-faringeo ed incrocia la faccia
laterale dell'arteria carotide interna e poi in quella dell'arteria carotide esterna per
giungere nella regione sopraioidea. Nel momento in cui esso incrocia l'arteria caro-
tide esterna, il nervo ipoglosso dà origine ad un lungo ramo, il mmo discendente
dell'ipoglosso, che decorre in basso sulla faccia laterale del fascio vascolo-nervoso
del collo e, pervenuto al tendine intermedio del muscolo omoioideo, si anastomizza
colà con il Tamo discendente del plesso cervicale per formare l'ansa dell'ipoglosso.
Da quest'ansa partono i filetti nervosi per i tre muscoli omoioideo, sternoioideo
e sternotiroideo.
g) N eTVO vago.- Il nervo vago passa per la regione sternocleidomastoidea
prima di penetrare nel torace e nell'addome, dove termina. Come già sappiamo,
esso decorre nell'angolo diedro, aperto in addietro, che è formato dall'addossarsi
della vena giugulare interna all'arteria carotide interna dapprima e poi all'arteria
carotide comune. Con questi vasi il nervo ha rapporti interessanti per il chirurgo
che deve operare la legatura dell'arteria carotide comune.

6. Piano scheletrico e muscoli profondi, plesso cervicale. -L'ultimo piano della re-
gione sternocleidomastoidea (fig. 73), quello sul quale riposa il fascio vascolo-nervoso
140 Libro terzo - Collo

ora studiato, è costituito: lO dalla faccia anteriore dei processi trasversi delle
vertebre cervicali; 2 0 dai muscoli che coprono i processi stessi o che vi si inse-
riscono (lunghissimo della testa, splenio del collo, elevatore della scapola, lun-
ghissimo del collo, scaleno posteriore, scaleno anteriore, semispinale della
testa, ecc.). Tutte queste forniazioni sono state già descritte con la regione della
nuca e con la regione prevertebrale, le rivedremo anche più avanti nella regione
sopraclavicolare.
Al piano osteomuscolare, coperto dalla fascia prevertebrale, sono annessi gli
elementi del plesso cervicale ed i cordoni del plesso brachiale. Solo il primo di questi
plessi fa veramente parte della regione sternocleidomastoidea; il plesso brachiale
appartiene piuttosto alla regione sopraclavicolare e lo descriveremo con questa.
Il plesso cervicale è costituito dalle anastomosi formate, prima della loro
distribuzione periferica, dai rami anteriori dei primi quattro nervi cervicali. Rap-
presentato da tre arcate nervose sovrapposte in senso verticale innanzi ai pro-
cessi trasversi delle prime tre vertebre cervicali, il plesso cervicale sta fra i
muscoli prevertebrali, che sono ad esso mediali, e le inserzioni cervicali dei muscoli
splenio ed elevatore della scapola, che restano laterali. Il plesso, come è noto,
dà origine a quindici rami, i quali, per la situazione, si dividono in rami super-
ficiali o cutanei ed in rami profondi o muscolari. - I rami superficiali (plesso
cervicale superficiale) sono cinque e sono stati studiati con i piani superficiali. -
I rami profondi (p lesso cervicale profondo) sono dieci e la maggior parte di essi
si distribuisce ai muscoli delle parti laterali del collo. Fra questi rami due sono par-
ticolarmente interessanti: uno, il nervo frenico, segue il margine mediale del muscolo
scaleno anteriore e scende nella regione sopraclavicolare, dove lo ritroveremo;
l'altro, il ramo discendente, segue lateralmente la vena giugulare interna e va ad
anastomizzarsi, con il ramo discendente del nervo ipoglosso per formare l'arcata
nervosa di cui già abbiamo avuto occasione di parlare.

7. La regione carotidea nel suo insieme, loggia carotidea, vie di accesso. -


I diversi elementi che entrano nella loggia carotidea, ora ci sono noti. Conside-
randoli nel loro insieme, noi possiamo rilevare, anzitutto, come essi si dispongano
per formare ciò che, a più riprese, abbiamo chiamato loggia carotidea, e, successi-
vamente, come il chirurgo debba accedere a questa loggia ed al suo contenuto.
A questo proposito consideriamo una sezione trasversale che passa per la 6 a
vertebra cervicale (fig. 74, pago 132). Su questa sezione vediamo che il muscolo
sternocleidomastoideo da un lato, il piano osteomuscolare prevertebrale dall'altro,
convergono lateralmente l'uno verso l'altro, mentre si allontanano medialmente.
Essi così delimitano uno spazio a sezione triangolare, ad apice laterale ed a
base mediale, spazio il quale non è altro che la loggia carotidea. Questa loggia
per conseguenza presenta: lO una parete antero-laterale formata, procedendo dalla
superficie alla profondità, dalla cute, dal tessuto connettivo sotto cutaneo con il
platisma, dal foglietto superficiale della guaina del muscolo sternocleidomastoideo,
dal muscolo sternocleidomastoideo stesso, dal foglietto profondo della guaina di
questo muscolo e, infine, dal muscolo omoioideo e dalla aponeurosi cervicale
Regioni laterali 141

media; 20 una parete posteriore prevertebrale; 3° infine, una parete mediale, costi-
tuita dalla faccia laterale del condotto laringo-tracheale, dalla tiroide, dal con-
dotto faringo-esofageo. La loggia contiene il fascio vascolo-nervoso, i linfonodi
della catena giugulare o linfonodi profondi del collo e tessuto cellulo-adiposo.
Aggiungiamo che la loggia è aperta da ogni parte. Medialmente, si confonde
con la regione sottoioidea. In alto, si continua, fra la faccia profonda della loggia
parotidea e la faccia laterale della faringe, con lo spazio mandibolo-faringeo. In
basso, infine, essa comunica largamente, sia con il mediastino, sia con la loggia
sopraclavicolare. Le varie comunicazioni hanno un'importanza nei riguardi della
patologia, e di esse già più volte noi abbiamo tenuto parola.
Alla loggia carotidea ed al suo contenuto il chirurgo può accedere p er due
vie: lodaI margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, è la via ante-
riore; 2° dal margine posteriore dello stesso muscolo, è la via posteriore. Nell'uno
o nell'altro dei due processi, al fine di non smarrirsi, si deve aprire metodicamente
la guaina muscolare, riconoscere il suo foglietto profondo ed attraversarlo.

§ 3. - Regione sopracla\licolare.

La regione sopraclavicolare, come indica il nome, è posta sopra alla clavicola,


fra la regione sternocleidomastoidea, che sta in avanti, e la regione della nuca,
che sta in addietro.

l. Limiti. - Vista dalla superficie, dalla cute, la regione riveste la forma


di un triangolo con base inferiore, da ciò il nome di triangolo sopraclavicolare
dato da certi autori. I limiti sono: l° in avanti, il margine posteriore del muscolo
sternocleidomastoideo, obliquamente diretto in alto ed in addietro; 20 in addietro,
il margine anteriore del muscolo trapezio, obliquamente diretto in alto ed in
avanti; 3° in basso (base clella regione), la parte media del corpo della clavicola;
4° in alto (apice della regione), il punto di convergenza dei due muscoli trapezio
e sternocleidomastoideo, punto che ordinariamente si trova posto alquanto sotto
alla linea curva superiore della nuca.
Le dimensioni della regione sopraclavicolare variano molto secondo i soggetti.
Queste variazioni sono la conseguenza dello sviluppo più o meno considerevole
dei muscoli che la limitano; molto estesa quando i muscoli sono gracili, è rela-
tivamente piccola quando questi sono molto sviluppati. Vi sono anche casi nei
quali i musooli trapezio e sternocleidomastoideo giungono a reciproco contatto;
allora la regione sopraclavicolare si trova ridotta ad ung, semplice fes sura, oppure
non esiste affatto.
In profondità, la regione sopraclavicolare si estende, al pari della regione
sternocleidomastoidea, fino alle pareti laterali della colonna -y-ertebrale cervicale.

2. Forma esterna ed esplorazione. - Nello stato normale, la regione sopra-


clavicolare, leggermente convessa nella sua parte superiore, in basso, sopra alla
142 Libro terzo - Collo

clavicola, si deprime a fossa più o meno profonda, il che ha valso alla regione
il nome di fossa sopraclavicolare, con cui viene designata da alcuni autori. Questa
fossa, appianata nelle persone grasse, si fa invece profonda nelle persone molto
magre, ed in questo caso conferisce alla parte inferiore del collo un aspetto sgra-
ziato. La fossa si fa pure più profonda, soprattutto durante l'inspirazione, in
tutte le circostanze nelle quali esiste un notevole ostacolo alla respirazione. La
fossa sopraclavicolare, infatti, corrisponde all'apice dei polmoni, e questo rap-
porto spiega perchè in clinica si ascolta e percuote per questa via l'apice del
polmone.
Quando la testa del soggetto è in rotazione verso il lato opposto, si tira tn
basso il braccio e, in pari tempo, si porta la spalla in addietro, la profondità della
fossa sopraclavicolare diminuisce. Gli organi che vi si trovano, si fanno perciò
più superficiali e per questo fatto divengono più facilmente accessibili; così questa
è la posizione che si dà all'ammalato nelle operazioni sulla regione.
Quando, invece, la testa è inclinata verso il lato che si considera, il braccio
è innalzato e la spalla por-tata in avanti, allora la fossa sopraclavicolare si fa più
profonda; nello stesso tempo, però, le sue pareti muscolari restano rilassate e, per
conseguenza, essa ed il suo contenuto si rendono più facilmente esplorabili.
Questa posizione sarà fatta prendere all'ammalato quando si debba palpare
la regione; così facilmente si riconosce la prima costa e talora anche il tubercolo
di Lisfranc, in fuori del quale il . dito sentirà battere l'arteria succlavia.
La forma normale della fossa sopraclavicolare in condizioni patologiche subisce
modificazioni più o meno importanti. Qui ci limiteremo a ricordare le deforma-
zioni consecutive alle fratture della clavicola, ai tumori primitivi e meta stati ci
dei linfonodi, agli aneurismi dei vasi succlavi ed alla presenza di una costa cer-
vicale (pag. 158).

3. Piani superficiali. - I piani superficiali comprendono la cute e il tessuto


connettivo sottocldaneo con i vasi ed i nervi superficiali.
A) OUTE. - La cute è fina, glabra, mobile sui piani sottostanti, il che per-
mette di utilizzarla per riparare a perdite di sostanza di regioni cervicali vicine
(autoplastica per scorrimento).
B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo sottocu-
taneo, più o meno ricco in adipe secondo gli individui, presenta la stessa dispo-
sizione che nella regione sternocleidomastoidea. Qui, come in quest'ultima regione,
fra i due foglietti della fascia superficiale, ma solo nella parte antero-inferiore della
regione, troviamo il platisrna (fig. 78), i cui fasci, generalmente molto pallidi, ade-
riscono alla faccia profonda del derma.
C) VASI E NERVI SUPERFICIALI. - Troviamo arterie, vene, linfatici e nervi
superficiali. - Le arterie, tutte di piccolo calibro, provengono dall'arteria sopra-
scapolare e dall'arteria cervicale superficiale; sono senza importanza. - Le vene,
ordinariamente piccole, variabilissime per numero e situazione, si portano alla
vena giugulare esterna. Questa vena, da noi già incontrata nella regione prece-
Regioni laterali 143

dente, sotto al platisma, appare nell'angolo mediale della regione sopraclavico-


lare, ma non Vi resta a lungo; continuando il suo decorso discendente, essa per-
fora successivamente le aponeurosi cervicali superficiale e m edia e si getta nella

Fig. 78. - Regione sopr aclavicolare: piano superficiale .


l, lembo cutaneo con il pannicolo adiposo sulla sua faccia profonda; 2, platisma; 3, fascia cervicale superficiale; 4, m. sternocleido-
mastoideo; 5. m. trapezio; 6, li nfonod i v isti pP,[ trasparenza; 7, n. picco lo QC'cipitale; 8, n. auricolare trasverso; 9, D. cutaneo...del collo;
lO, Dervi sopraclavicolari anteriori; Il, nervi sopraclavicolari posteriori; 12, arteriole sottocutanee.

vena succlavia. Noi torneremo più avanti sulla riunione di questi vasi venosi;
ora ricordiamo che la vena giugulare esterna deve essere sezionata fra due lega-
ture quando la si incontra nel campo operatorio. - I vasi .Zinfatici si gettano
nei linfonodi che circondano la vena giugulare esterna in vicinanza alla sua ter-
minazione. I nervi si distribuiscono alla cute e provengono dai nervi sopra-
clavicolari del plesso cervicale superficiale.
144 Libro terzo . Collo

4. Aponeurosi cervicale superficiale. - Sotto alla cute ed al connettivo sotto-


cutaneo incontriamo l'aponeurosi cervicale superficiale. Questa è continuazione
di quel tratto dell'aponeurosi cervicale superficiale, la quale, dopo che nella regione-
sternocleidomastoidea si è sdoppiata per avvolgere il muscolo sternocleidomastoideo,
al margine posteriore del muscolo si fa di nuovo semplice e riveste in tutta la sua
altezza la fossa sopraclavicolare. Giunta al limite posteriore della regione, cioè al
margine anteriore del muscolo trapezio, essa si sdoppia di nuovo per avviluppare
quel muscolo. In basso, l'aponeurosi si fissa al margine superiore della clavicola,
e colà si continua con la fascia del muscolo grande pettorale. Ricordiamo che in
basso e medialmente essa è perforata dalla vena giugulare esterna.

5. Strato sottofasciale. - Sotto all'aponeurosi cervicale superficiale stanno


disposte in più piani numerose formazioni di significato diverso. Il primo di questi
piani è anche qui, come nella regione sternocleidomastoidea, costituito: l° in basso,
da un piano muscolo-aponeurotico, il quale è costituito dal muscolo omoioideo e dalla
aponeurosi cervicale media; 2° in alto, da uno strato connettivo con linfonodi, che
fa parte del contenuto della loggia sopraclavicolare. Levando il piano muscolo-
aponeurotico, noi mettiamo allo scoperto il fascio vascolo-nervoso, i linfonodi
ed il tessuto cellulo-adiposo, che costituiscono il contenuto della loggia sopmclavi-
colare. Questo fascio vascolo-nervoso e i linfonodi con il connettivo si trovano,
infatti, posti in una specie di loggia, la loggia sopraclavicolare, le cui pareti osteo-
muscolari presentano una disposizione che importa conoscere bene a causa della
importanza di questa regione in medicina operativa. Noi descriveremo anzitutto
il muscolo omoioideo e la sua fascia, poi studieremo la loggia sopraclavicolare
ed il suo contenuto.
A) MUSCOLO OMOIOIDEO E APONEUROSI CERVICALE MEDIA. - Il muscolo omo-
ioideo, con il suo ventre posteriore, si attacca a quella porzione del margine superiore
della scapola che sta subito sul lato mediale della incisura scapolare. Di là, si porta
medialmente ed alquanto in alto e, allontanandosi più o meno dal margine poste-
riore della clavicola, si nasconde dietro al muscolo sternocleidomastoideo (pag.128).
Attraversando in questo modo obliquamente la parte inferiore del triangolo so-
praclavicolare, il muscolo omoioideo suddivide quest'ultimo in due triangoli secon-
dari (fig. 79): un triangolo superiore ed un triangolo inferiore. - Il triangolo
superiore, di dimensioni ben maggiori dell'inferiore, è chiamato triangolo omo-
tmpeziano. Circoscritto dal margine superiore del muscolo omoioideo, dal mar-
gine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e dal margine anteriore del
muscolo trapezio, esso è percorso solamente dai rami del plesso cervicale e non
presenta altro interesse. - Il triangolo inferiore, chiamato anche triangolo omo-
claveare, è delimitato dal margine posteriore della clavicola, dal margine poste-
riore del muscolo sternocleidomastoideo e dal margine .inferiore del muscolo
omoioideo. Molto più piccolo del precedente, talvolta anche mascherato dal mar-
gine posteriore della clavicola e non visibile che quando il braccio è fortemente
attirato in basso, questo triangolo omoclaveare, inversamente all'altro, presenta
Regioni laterali 145

un grande interesse. Invero, esso corrisponde al fascio vascolo-nervoso, ed il chi-


rurgo per raggiungere l'arteria succlavia lo deve attraversare dopo avere rico-
nosciuto il margine inferiore del muscolo omoioideo.

12

Fig. 79. - Regione soprac1avicolare: strato sottofasciale.


l, cute e tessuto connettivo sotrocutaneo: 2, platisma; 3, residui della fasci a cervicale superficiale; 4, m. stemocleidomastoideo; 5, m. tra-
pezio; 6, m. omoioideo; 7, fascia cervicale media; 8, tessuto cellulo-adiposo; 9, linfanadi; lO, vasi per lo strato sottocutaneo; Il, v.
giugulare e~terna, con: Il', linfonodo posto a lato dell'estremità inferiore della vena; 12, plesso cervicale superficiale, con: a, n. pic.-
colo occipitale; b, D. auricolare trasverso; c, D. cutaneo del collo; d, nervi sopraclavicolari; 13, clavicola.

L'aponeurosi cervicale media parte dal margine superiore del muscolo omo-
ioideo, avviluppa questo muscolo (quando l'aponeurosi è esilissima per trovarla
bisogna sempre partire da questo muscolo) e giunge al sUQ margine inferiore.
Essa tappezza poi l'area del triangolo omoclaveare, portandosi medialmente
verso la regione sopraioidea ed in basso verso il torace. - TI suo margine infe-
riore va ad inserirsi sul margine posteriore della clavicola, dove si continua con
lO. - TESTUT e JACOB. - II.
146 Libro terzo - Collo

la fascia del muscolo succlavio; nel decorso, venendo in rapporto con le grandi
vene della base del collo (vena succlavia, vene giugulari, ecc.), forma a queste
delle guaine di cui è già nota l'importanza (pag. 128). - La faccia laterale, super-
ficiale, è separata dalla faccia profonda dell'aponeurosi cervicale superficiale
da un sottile strato cellulo-adiposo, che è attraversato dalla vena giugulare esterna
prima che questa vena perfori l'aponeurosi cervicale media nell'angolo mediale
del triangolo omoclaveare (fig. 79, 11). A. questo livello, la vena è circondata
da quattro o cinque linfono di , affondati nel tessuto cellulo-adiposo precitato, i
quali, per mezzo di linfatici che attraversano l'aponeurosi cervicale media, si
pongono in relazione con i linfonodi profondi, come noi vedremo fra poco. Se
aggiungiamo che in questo punto, cioè là dove essa è perforata dalla vena che
si reca nella loggia sopraclavicolare, l'aponeurosi cervicale media è talvolta rin-
forzata da fibre arciformi (plica falciforme di Dittel) , noi vediamo che la dispo-
sizione presentata dalla vena giugulare esterna al suo sbocco nella vena suc-
clavia, non è senza analogia con quello che offre la vena safena interna nel punto
in cui questa si getta nella vena femorale (vedi voI. III, Regione inguino-crurale).
- Quanto alla faccia mediale o profonda dell'aponeurosi, essa è in rapporto con
la loggia sopraclavicolare, che ora descriveremo.

B) LOGGIA SOPRACLAVICOLARE. - Levata l'aponeurosi cervicale media e con


essa il muscolo omoioideo, l'aspetto della regione cambia.
Fino a qui noi abbiamo incontrato una serie di piani sovrapposti gli uni agli
altri, invece ora abbiamo sotto gli occhi una cavità occupata da vasi, da nervi,
da linfonodi e da tessuto cellulo-adiposo, cavità molto irregolare, mal delimitata
in certi punti, e le cui pareti non sono sempre nettamente costituite. Invero, la
regione sopraclavicolare è una regione di passaggio, ciò non deve essere dimen-
ticato, attraversata dagli organi che escono dal torace per portarsi al collo ed
all'arto superiore. Ne risulta che essa si confonde più o meno, medialmente con
la regione sternocleidomastoidea e con la parte superiore del mediastino, late-
ralmente con l'apice dell'ascella. Per questo fatto, le pareti che separano la loggia
sopraclavicolare da quelle regioni, sono forzatamente incomplete; per questo fatto,
avviene ancora che la loggia sopraclavicolare sia in diverso modo compresa dagli
autori e che, in qualunque maniera si faccia, la sua descrizione sia sempre un
poco artificiale.
a) Sua forma generale. - Per avere un'idea esatta al più possibile della
loggia sopraclavicolare, affondiamo il dito dietro la clavicola a livello della parte
più larga della fossa sopraclavicolare, precisamente come si fa in clinica ed in
medicina operativa per esplorare la regione: il dito presto viene ad arrestarsi
su una superficie ossea, che è costituita dalla prima costa e che forma come un
pavimento alla loggia sopraclavicolare. - Seguendo questa superficie ossea dal-
l'avanti in addietro, ben presto, nella parte più profonda e più mediale della
loggia,si rileva il processo trasverso della 7a vertebra cervicale. - Risalendo
verticalmente da questo processo fino al limite superiore della regione sopra-
clavicolare, noi riconosciamo successivamente i processi trasversi delle altre ver-
Regioni laterali 147

tebre cervicali. - Da questi processi (le cui .sporgenze sovrapposte formano una
specie di colonna verticale) partono, divergendo come da un angolo diedro, due
piani muscolari, che si possono vedere e con il dito anche sentire: uno dei due
piani, formato dal muscolo scaleno anteriore, si dirige medialmente ed in avanti
dietro il muscolo sternocleidomastoideo, per inserirsi alla prima costa; l'altro,
formato dai muscoli scaleno posteriore ed elevatore della scapola, si dirige late-
teralmente, per andare ad inserirsi alle due prime coste ed alla scapola. - I due
piani muscolari, coperti da una fa-
2 2'
scia generalmente sottile, divergen-
do, delimitano, in unione da un lato
con i piani superficiali e con le apo- ....... 13
neurosi già descritte, dall'altro con .7
la prima costa e con l'orificio supe-
riore del torace, una cavità (fig. 80),
che si può paragonare ad una pira-
mide triangolare, il cui apice è diretto
in alto, e la base guarda in basso:
è la cavità o loggia sopraclavicolare.
- Così compresa, la loggia sopracla-
vicolare offre a considerare: 1 ° tre
margini; 2° tre pareti o facce, che
distingueremo in laterale, posteriore,
Fig. 80. - Sezione orizzontale schematica della parte
mediale; 3° un apice; 4° una base. inferiore della loggia sopraclavicolare per mostrare la sua
forma piramidale e le sue tre pareti.
b) lJ! argini. Indicheremo l, sesta vertebra cervicale; 2, 2' m. scaleno posteriore; 3, m. trapezio;
per primi i margini; una volta cono- 4, platisma.; 5, fascia cervicale superficiale; 6, m. sternocleido-
mastoideo; 7, ID. scaleno anteriore; 8, tendine intermedio del mu-
sciuti questi, avremo un'idea più pre- scolo omoioideo; 9, m. sottoioideo; lO, fascio vascolo-nervoso· del
collo; Il, tiroide; 12, clavicola; 13, un nervo spinale; 14, piramide
cisa sull'orientamento della piramide sopraclavicolare e le sue tre pareti: a, parete laterale; ò, parete
posteriore; c, parete mediale.
sopraclavicolare. - Dei tre margini:
l'uno, anteriore, corrisponde al margine posteriore del muscolo sternocleidoma-
stoideo; l'altro, posteriore, è il margine anteriore del muscolo trapezio; il terzo,
mediale, corrisponde ai processi trasversi delle vertebre cervicali. I tre margini,
adunque, sono ascendenti, vanno, cioè, dalla base all'apice della piramide.
c) Parete laterale. - La parete laterale della loggia sopraclavicolare è costi-
tuita, procedendo dalla superficie alla profondità, dai tre piani seguenti: la cute,
il tessuto connettivo sotto cutaneo (con il platisma) e l'aponeurosi cervicale super-
ficiale, ai quali, ma solo per la parte inferiore della regione, bisogna aggiungere il
muscolo omoioideo e l'aponeurosi cervicale media, che continua questo in basso.
Tutte queste formazioni, essendo a noi già note, vengono qui semplicemente
indicate.
d) Parete posteriore. - La parete posteriore è formata da alcuni muscoli,
i quali, partendo dalla colonna cervicale, si portano poi in basso e lateralmente:
sono i muscoli splenio, elevatore della scapola e scaleno pos'teriore (fig. 81, 7, 8, 9).
- Dei tre muscoli, il muscolo splenio e il muscolo elevatore della scapola occupano
la parte alta della regione e si limitano ad attraversarla per passare nella regione
148 Libro terzo - Collo

della nuca. - Il muscolo scaleno posteriore ha più importanza, perchè appar-


tiene tutto alla regione sopraclavicolare: esso in alto si inserisce ai tubercoli poste-
riori dei processi trasversi delle sette vertebre cervicali, in basso, per mezzo di due

Fig. 81. - Regione sopraclavicolare: piano profondo.


l, platismai 2, m. grande pettorale; 3, m. sternocleidomastoideo, tirato in avanti; 4, m. trapezio, tirato indietro; 5, m. omoioideo;
6, m. scaleno anteriore; 7, m. scaleno posteriore; 8, m. elevatore della scapola; 9, m. splenio; lO, fascio vascolo-nervoso del
collo; Il, a. succlavia; 12, a. soprascapolare; 13. a. trasversa del collo; 14, a. cervicale ascendente; 15, v. giugulare esterna;
16, n. accessorio spinale; 17, rami cervicali trasversi del plesso cervicale superficiale; 18, n. per il trapezio; 19, n. per il muscolo
romboide; 20, plesso brachiale; 21, n. frenico; 22, ansa del nervo ipoglosso.

fasci, va ad attaccarsi, con uno alla faccia superiore ed al margine laterale della
prima costa, con l'altro al margine superiore ed alla faccia laterale della 2 a costa.
Ricorda FUSARI che il muscolo scaleno posteriore, così desCritto, corrisponde al
muscolo scaleno medio (inserzioni alla prima costa) ed al muscolo scaleno poste-
riore (inserzioni alla 2 a costa) di altri anatomici.
e) Parete mediale. - La parete mediale è formata da un solo muscolo, il
muscolo scaleno anteriore (fig. 81, 6). Questo si distacca in alto dai tubercoli ante-
riori delle vertebre cervicali 3 a , 4 a , 5 a e 6 a , e va a fissarsi in basso a,d un tubercolo
della faccia superiore della prima costa, detto t~~bercolo dello scaleno o tubercolo
di Lisfranc, il quale, come ben presto vedremo, costituisce un importante punto
di repere per la legatura dell'arteria succlavia. - La parete mediale della loggia
sopraclavicolare è incompleta; invero, innanzi ed in addietro del muscolo scaleno
anteriore, esistono due larghe fessure, per le quali la cavità sopraclavicolare comu-
nica con il mediastino e con la regione sternocleidomastoidea. - La fessura ante-
r'iore risulta dal fatto che il muscolo scaleno anteriore non giunge a contatto con
il muscolo sternocleidomastoideo; per essa passano la vena succlavia, l'arteria
soprascapolare ed il nervo frenico (fig. 83). La fessura posteriore è lo spazio trian-
golare, a base inferiore, interposto fra i muscoli scaleno anteriore e scaleno me-
dio; in esso troviamo l'arteria succlavia e i diversi rami del plesso brachiale.

[È nota in clinica con il nome di sindrome dello sealeno anteriore una condizione morbosa carat-
terizzata ora da disturbi vascolari, ora da disturbi nervosi, ora infine da disturbi vascolari e ner-
vosi nello stesso tempo. I disturbi vascolari sono caratterizzati da una sindrome ischemica che
interessa l'arto superiore e la mano in particolar modo, sindrome la quale si accentua tenendo
l'arto pendente e si allevia sollevando l'arto stesso. A questo fatto corrisponde il segno più evi-
dente della malattia che consiste in modificazioni significative del polso e della pressione arte-
riosa nelle due diverse posizioni dell'arto (segno di Adson). I disturbi nervosi sono invece carat-
terizzati da nevralgie ehe si irradiano a tutto l'arto superiore, prevalentemente dal lato ulnare.
L'uno e l'altro di questi sintomi sono dovuti ad una compressione dell'arteria succlavia e dei
rami del plesso brachiale a livello della fessura posteriore, ora descritta. Molto spesso avviene
che la deformità della fessura, che è causa dei disturbi, sia in rapporto con la presenza di una
costa cervicale (pag. 158); talvolta, però, anche in assenza di questa anomalia ossea, la sintoma-
tologia richiama l'attenzione sulla regione, dove l'esplorazione chirurgica, seguita dalla sezione
del muscolo scaleno anteriore, porta alla guarigione dei disturbi. Questo fatto fa pensare che il
muscolo scaleno anteriore, in conseguenza di una anomalia, anche minima, della sua inserzione
costale, sia la causa principale della compressione esercitata sull'arteria succlavia e, rispettiva-
mente, sul plesso brachiale, e da ciò è derivato il nome dato alla sindrome relativa (NAFFZIGER).]

f) Base o pavimento. - La base della loggia sopraclavicobre (figg. 82


e 83) ha la forma di un triangolo, del quale il lato anteriore è rappresentato
dal corpo della clavicola, il lato posteriore dal margine superiore della scapola, il
lato mediale da una linea condotta dal margine posteriore del muscolo sternoclei-
domastoideo al processo trasverso della 7a vertebra cervicale. La prima costa
divide il triangolo in due porzioni, una laterale, l'altra mediale. Medialmente
alla prima costa (porzione mediale), la loggia sopraclavicolare corrisponde al
torace: vi vediamo l'apice del polmone con la cupola pleurica ed i fasci fibro-
muscolari che uniscono questa alla prima costa (apparato sospensore della pleura:
BOURGERY; ZUCKERKANDL; SÉBILEAU). Lateralmente alla prima costa (porzione
laterale), la loggia sopraclavicolare si confonde, mancando ogni limite ben netto;
con l'apice della loggia ascellare; è di là che i vari organi contenuti nella regione
sopraclavicolare discendono nell'ascella e dall'ascella passano nei segmenti distali
dell'arto superiore.
130 Libro terzo - Collo

g) Apice. - L'apice della loggia sopraclavicolare corrisponde al punto


dove i muscoli sterno cleidomastoideo , trapezio, elevatore della scapola e splenio
vengono a contatto; ivi l'aponeurosi cervicale superficiale e l'aponeurosi prever-
tebrale si congiungono e si
fondono.

O) OONTENUTO DELLA
LOGGIA SOPRACLAVICOLARE.
- N ella loggia ora descritta
si trovano arterie, vene e
nervi (fig. 83). Queste for-
mazioni sono avvolte da tes-
suto connettivo contenente
linfonodi, il quale si conti-
nua con quello delle regioni
VIcme e, oltre circondare
queste formazioni, riempie
le lacune che restano ancora
libere.
a) Arterie. - Le arte-
rie sono rappresentate dal-
l'arteria succlavia e da alcuni
suoi rami. È noto che l'arte-
ria succlavia origina a destra
dal tronco brachio cefalico in
Fig. 82. - Base della fossa sopraclavicolare di destra,
piano profondo. un punto che, verso la su-
l, tubercolo carotideo (di Ohassaignac); 2, muscoli intertrasversari; 3, m. scaleno perficie, corrisponde all'arti-
anteriore; 4, muscoli scaleno medio e posteriore; 5, prime digitazioni de1 mu~colo
dentato anteriore; 6, prima. costa; 7, i cinque rami che formano i l piesso brachiale, colazione sterno-clavicolare
tagliati al loro ingresso nella regione; 8, a. carotide comune; 9, v. giugulare in-
terna; lO, n. vago; Il, simpatico con il suo ganglio medio; 12, a. vertebrale; destra: a sinistra, invece, ori-
13, a. tiroidea inferiore; 14, a. cervicale profonda; 15, a. toracica interna; 16, apice
del polmone, ricoperto dalla pleura parietale (cupola pleurica); 17, tiroide. gina dall'ultima parte del-
l'arco aortico e, per conse-
guenza, nel suo primo tratto è intratoracica; il punto in cui quest'arteria
sinistra emerge dal torace, secondo RICHET, si trova 3 cm lateralmente alla
estremità della clavicola sinistra. Da questo punto a sinistra, dall'articolazione
sterno-clavicolare destra, a destra, l'arteria succlavia si dirige obliquamente
in avanti, in alto e lateralmente, descrivendo una leggera curva, la quale
abbraccia nella sua concavità la cupola pleurica ed incrocia la prima costa
(fig. 84).
Situata, dapprima, medialmente ai muscoli scaleni (porzione prescalenica o
porzione pettorale) nella parte inferiore della regione sternocleidomastoidea, l'ar-
teria succlavia passa in seguito prima fra i muscoli scaleni (porzione intrasca-
lenica o porzione intermuscolare) e poi lateralmente a questi muscoli (porzione
postscalenica o porzione clavicolare) per venire, da ultimo, a portarsi sotto alla
clavicola. Oolà essa cambia nome diventando arteria ascellare.
Regioni laterali 151

L'arteria succlavia, nel suo decorso e quasi esclusivamente nelle sue porzioni
pre- ed intrascalenica, fornisce sette rami collaterali, cioè: lO due rami ascen-
denti, l'arteria vet·tebrale e l'arteria tù'oidea inferiore, di cui la prima appartiene
alla r egione prevertebrale, la seconda alla regione sottoioidea; 2 0 due rami discen-
denti, l'arteria toracica interna (o mammaria intenw) e l' arteria intercostale suprema,
che ritroveremo n el torace;
3 0 infine, tre rami laterali,
l'arteria cervicale profonda,
l'a1"teria soprascapolare e l'at·-
tet"ia trasversa del collo. Di
queste tre arterie, l'arteria
cervicale profonda si porta
in addietro e giunge così
alla regione della nuca, alla
quale si distribuisce;. le due
altre, l'arteria soprascapolare
e l'arteria trasversa del collo ,
attraversano orizzontalmente
la loggia sopraclavicolare p er
portarsi alla scapola. L'arte-
ria trasversa del collo, la più
voluminosa delle due, passa
innanzi ai cordoni del plesso
brachiale od anche, di fre-
quente, in mezzo a questi;
corrisponde, verso la superfi-
cie, al triangolo omotrapezia-
no, quindi non è d'impaccio 1, m.Fig. 83. - Vasi e n ervi della regione sopraclavicolare destra.
sternocleidomastoideo; 2, m. trapezio; 3, m. omoioideo; 4, clavicola; 6, prima
perla legatura dell'arteria suc- costa; 6, ID. succlav io con la sua fasc ia; 7. m. grande pettorale, coperto dal
platlsma; 8, m. scaleno anteriore; 9, m. scaleno posteriore; lO, fascio vasco l~
clavia. L'aTteria soprascapo- nervoso del collo, con a a. carotide comune, b n. vago, c v. giu~ l a re interna;
Il, vasi succlavi; 12, a. trasversa del collo; ] 3, a. soprascapolare; 14, a. tiroidea
laTe segue il margine superiore inferiore; 15, a. vertehrale; 16, v. giugulare esterna; 17, i cinque rami di origine
del pleflSo brachiale; 18, n. per il muscolo succlavio; 19, n. frenico con la RUe.
della clavicola, stando circa anastomosi con il Dervo per il muscolo succlavio; 20 ,ansa del nervo ipoglosso;
21, tessuto cellulo-adiposo dell'ascella.
4 mm sopra questo margine,
si trova n el triangolo omoclaveare e può essere interessata nella sezione delle p arti
molli fatta per legare l'arteria succlavia, se l'incisione cade troppo vicino alla clavicola.
Siccome l'arteria succlavia è circondata da numerosi organi la cui lesione è sempre da temere
durante gli interventi sulla regione, cosi è di grande interesse il conoscere i precisi rapporti che
essa h a con le formazioni vicine. A questo riguardo, come abbiamo detto, l'arteria su cclavia può
essere divisa in tre porzioni: l0 una porzione situata medialmente ai muscoli scaleni; 2 0 una
porzione situata fra i muscoli scaleni; 3° infine, una porzione posta lateralmente ai muscoli scaleni.
Noi considereremo successivamente i rapporti in ciascuna di queste por~ ioni.
a ) Porzione prescalenica. - Nella sua p orzione prescalenica, l'arteria succlavia appartiene
alla regione sternocleidomastoidea, di cui, come sappiamo, attraversa la parte inferiore.
I rapporti che quest'arteria presenta con le pareti della loggia carotidea nei due lati sono
quasi identici: infatti, tanto a destra quanto a sinistra essa riposa in basso e lateralmente sulla
152 Libro terzo - Collo

cupola pleurica, in addietro sul piano prevertebrale. È coperta in avanti dalla cute, dal muscolo
sternocleidomastoideo e dai muscoli sternoioideo e sternotiroideo, che bisogna sezionare p er
poterla scoprire.
Invece, i rapporti dell'arteria succlavia con il contenuto della loggia (vena succlavia, vena
giugulare interna, nervi vago, simpatico e frenico) sono alquanto diversi nei due lati. - A destra,
essa corrisponde: in avanti, al confluente della
vena giugulare interna con la vena succlavia ed
ai nervi frenico e vago, i quali ne incrociano per-
pendicolarmente la direzione; medialmente, alla
arteria carotide comune sinistra; in addietro, al
nervo laringeo inferiore. - A sinistra, invece,
essa è in rapporto (fig. 84) : in avanti, con l'ori-
gine della vena brachio cefalica sinistra che la
incrocia; medialmente, con i nervi frenico e vago,
i quali, però, seguono il vaso verticalmente e
non l'incrociano, come fanno a destra; oltre a
ciò, il nervo laringeo inferiore, che a destra cinge
ad ansa l'arteria succlavia, a sinistra abbraccia
l'aorta e non presenta che lontani rapporti con
l'arteria succlavia sinistra; infine, notiamo che
a sinistra questo vaso è incrociato dalla curva
terminale del dotto toracico.
Riassumendo, nella sua porzione prescalenica
l'arteria succlavia è circondata da vene volumi-
nose e da nervi importanti, i quali ne rendono
l'accesso estremamente pericoloso; se poi aggiun-
giamo anche che essa si trova ad una profondità
di 4-6 cm e che da questa porzione prescalenica
nasce la maggior parte dei rami collaterali,
Fig. 84. - Rapporti dell'arteria succlavia di sinistra noi comprenderemo perchè la legatura dell'ar-
medialmente ai muscoli scaleni. teria a questo livello sia un'operazione di note-
A, prima costa; B, tubercolo carotideo (di Chassaignac); 0, eso·
fago; D, trachea; E ) cupola pleuricR; 1, m. lungo del collo; vole difficoltà.
2, m. scaleno anteriore; 3, muscoli scaleno medio e poste· ~) Porzione intrascalenica. - Nella sua
riore; 4, a. carotide comune; 5, a. succlavia; 6, a. vertebra le;
7, a. tiroidea inferiore; 8, a. cervicale profonda; 9, a. sopra- porzione intrascalenica (fig. 83) l'arteria, insieme
scapolare; lO, a. trasversa del collo; Il, a. toracica interna;
12, v. giugulare interna; 13, v. succlavia; 14, v. brachio- ai cordoni del plesso brachiale, è collocata nello
cefalica sinistra; 15, n. vago; 16, D . laringeo inferiore; 17, n. spazio triangolare delimitato dai muscoli scaleni,
frenico; 18, plesso brachiale; 19, ganglio cervicale inferiore
del Simpatico; 20, dotto toraci co; 21, legamento pleuro- la cui base, diretta in basso, corrisponde alla
trasversario; 22, legamento costo-pleurico. faccia superiore della prima costa. In questo
spazio e nei due lati, l'arteria succlavia è in
rapporto: in basso, con la faccia superiore della prima costa, la quale presenta un solco per
riceverla; in addietro ed in alto, con i vari cordoni nervosi che costituiscono il plesso brachiale;
in avanti, finalmente, con il muscolo scaleno anteriore, che la separa dalla vena succlavia e dal
nervo frenico, decorrente, come sappiamo, sul margine mediale del muscolo. Il muscolo scaleno
anteriore, a sua volta, è coperto dai piani della porzione mediale della regione sopraclavicolare.
Per scoprire l'arteria nella sua porzione intrascalenica il chirurgo deve necessariamente sezionare
il muscolo scaleno anteriore, ed a questo proposito importa far osservare che, a causa, della
presenza del nervo frenico sul margine mediale del muscolo, la sezione del medesimo dovrà
essere parziale, così da interessarne solo la metà laterale.
y) Porzione postscalenica. - Nella sua porzione postscalenica (fig. 83), l'arteria succlavia
corrisponde alla loggia sopraclavicolare propriamente detta. Colà essa è più superficiale e per
conseguenza più facilmente accessibile che nelle due regioni precedenti; perciò, si sceglie di pre-
ferenza questa porzione per legare il vaso. Nella porzione postscalenica, l'arteria succlavia riposa
sulla prima costa, che la separa dalla cavità pleurica e dal polmone; onde il consiglio, dato in
Regioni laterali 153

medicina operativa, quando si denuda il vaso, di non perdere il contatto con la costa, al fine di
evitare la perforazione della pleura. - L'arteria sulla prima costa sta subito lateralmente e dietro
al tubercolo di inserzione del muscolo scaleno anteriore. Questo tubercolo, detto tubercolo dello
scaleno o tubercolo di Lisfranc, è il miglior punto di repere per trovare il vaso; di solito, lo si rico-
nosce agevolmente, quando il dito, posto ad 1,5 cm medialmente al punto medio della clavicola
ed in contatto con la parte superiore di quest'osso stesso, viene direttamente affondato dall'avanti
in addietro (FARABEUF). - In alto ed in addietro, l'arteria succlavia è in rapporto con i cordoni
del plesso brachiale i quali troppo di sovente, negli esercizi di medicina operativa, gli allievi con-
fondono con il vaso. - In avanti, corrisponde: lO alla vena succlavia, vena enorme sul vivo, che
sta nascosta dietro la clavicola per cui non senza pericolo si dirigono gli strumenti verso quest'osso;
20 all'arteria soprascapolare, adagiata sulla vena succlavia e pure nascosta dal margine supe-
riore della clavicola; 30 alla porzione terminale della vena giugulare esterna, la quale per rag-
giungere la vena succlavia incrocia perpendicolarmente la faccia laterale dell'arteria e spesse
volte è d'impaccio all'operatore; in questo caso bisogna allontanare la vena medialmente o late-
ralmente, di preferenza verso quest'ultima parte, perchè di là riceve i suoi affiuenti collaterali;
40 infine, ai piani che coprono il triangolo omoclaveare, cioè, procedendo dalla profondità alla
superficie: al muscolo omoioideo e all'aponeurosi cervicale media, all'aponeurosi cervicale super-
ficiale, al tessuto connettivo sottocutaneo, al platisma, ed infine alla cute. Questi piani do-
vranno tutti essere successivamente attraversati dal chirurgo per legare l'arteria succlavia
lateralmente ai muscoli scaleni.

b) Vene. - N ella loggia sopraclavicolare, oltre alla porzione terminale


della vena giugulare interna, la quale va ad unirsi alla vena succlavia per dare
origine alla corrispondente vena brachio cefalica ed appartiene piuttosto alla re-
gione sternocleidomastoidea che alla regione sopraclavicolare, noi troviamo la vena
succlavia e la terminazione della vena giugulare esterna. - Conosciamo il decorso, la
direzione ed i rapporti di queste vene, avendone trattato nello studio dei rap-
porti dell'arteria succlavia, qui perciò ci limiteremo a ricordare che la vena suc-
clavia, quasi rettilinea e trasversale, sta innanzi all'arteria e la accompagna in
tutto il decorso (eccetto che nella porzione intrascalenica, dove è interposto
fra i due vasi il muscolo scaleno anteriore); questa disposizione rende possibile
la lesione contemporanea dell'arteria e della vena e la successiva comparsa di
un aneurisma artero-venoso. Noi ricorderemo altresì che la vena è inguainata
da fasci fibrosi, dipendenti specialmente dall'aponeurosi cervicale media, dispo-
sizione questa che rende la sua ferita particolarmente grave per il pericolo del-
l'embolia gassosa (pag. 31).
c) Linfatici. - Oltre ai linfonodi, i quali saranno descritti più avanti
insieme al tessuto cellulo-adiposo che li circonda, nella loggia sopraclavicolare
troviamo anche due tronchi collettori del sistema linfatico: il dotto linfatico a
destra, il dotto toracico a sinistra. - Il dotto Zinfatico destro (fig. 54, 11', pago 98),
come è noto, raccoglie la linfa della metà destra della porzione sopradiafram-
matica del corpo e si getta nel confluente delle vene giugulare e succlavia di destra.
Sempre molto breve (non misura più di 10-12 mm in lunghezza), esso può anche
mancare in molti casi, ed allora i tronchi linfatici che lo costituiscono fra i quali
ha grande importanza il tronco succlavio, che raccoglie la circolazione linfatica
superficiale e profonda dell'arto superiore, si aprono isolatamente nel confluente
venoso. - Il dotto toracicfJ, che raccoglie la linfa di tutta la porzione sottodiafram-
154 Libro terzo - Collo

matica e della metà sinistra sopradiaframmatica del corpo, percorre dal basso
in alto il mediastino posteriore, dove noi lo ritroveremo. Nel suo decorso me-
diastinico, il dott? è posto sulla faccia anteriore della colonna vertebrale, ma
poi, arrivando a livello del margine inferiore della 7a vertebra cervicale, cambia
di direzione per portarsi in avanti e lateralmente, e va a terminare nel confluente
delle vene succlavia e giugulare di sinistra; la curva a concavità inferiore, descritta
dal dotto, rimonta più o meno in alto nella regione sopraclavicolare ed incrocia
l'arteria succlavia (fig. 84, 20).
[In un recente lavoro (1960) sull'anatomia chirurgica della porzione cervicale del dotto tora-
cico, ZANELLA e CACCIA hanno ribadito la grande variabilità di decorso e di conformazione di
questo tratto della grande via linfatica. Nella porzione arcuata con cui il dotto toracico stesso
termina, il tratto discendente è incostante, in quanto, per ragioni embriologiche e segnatamente
per un arresto della discesa della porzione terminale linfatica dal segmento giugulare, lo
sbocco può avvenire nella vena giugulare interna a diverse altezze e comunque prima che
il dotto linfatico principale si incurvi verso il basso. Inoltre, mentre è assai frequente il
riscontro di un dotto linfatico comune di calibro ragguardevole nei due primi segmenti, ascen-
dente e arcuato, della porzione cervicale del dotto toracico, il tratto discendente terminale è
assai spesso contrassegnato da una conformazione plessiforme o, quanto meno, complicata per
la confluenza di numerosi collettori giugulari e succlavi.
La porzione cervicale del dotto toracico ha interessato il chirurgo il più delle volte in occa-
sione di lesioni traumatiche accidentali o, più frequentemente, intraoperatorie nel corso di intero
venti sulla regione sopraclaveare sinistra per l'exeresi di linfonodi, per la ricerca del ganglio stelo
lato o, ancora, per manovre chirurgiche sulla porzione cervicale dell'esofago . .All'incontro gli
interventi diretti su questa porzione del dotto toracico sono stati sino ad ora assai rari per l'ecce-
zionalità o per l'infondatezza delle indicazioni proposte (DOGLIOTTI e BOBBIO in Tmttato di Tecnica
Opemtiva, voI. II, parte la, pago 587) . .Attualmente l'interesse dei chirurghi per la porzione cero
vicale del dotto toracico si è rinnovato soprattutto in rapporto con le più recenti indicazioni del·
l'incannulamento del dotto toracico praticato per lo studio della linfografia retrograda del dotto
stesso e delle caratteristiche morfologiche della linfa in varie condizioni normali e patologiche
o per il drenaggio linfatico nella terapia delle insufficienze renali acute e, indicazione questa recen·
tissima, delle emorragie gravi da varici esofagee. Dal punto di vista della tecnica operativa si
scopre il dotto toracico nello spazio compreso fra la vena giugulare interna nel suo punto di con·
fluenza con la vena succlavia, l'arteria carotide comune e il nervo vago. La prima di queste for-
mazioni è laterale e le altre sono mediali. In questo spazio si trova essenzialmente l'arco del
dotto toracico, vale a dire la porzione di esso che decorre perpendicolarmente alla vena giugu-
lare interna. L'isolamento del dotto toraci co viene proseguito verso i piani più profondi, cioè
verso la porzione ascendente del dotto toracico cervicale che costituisce il tratto di esso più facile
da incannulare in quanto raramente la costituzione plessiforme, abbastanza frequente nella por-
zione discendente del dotto, si spinge sino al suo livello.
Nelle ferite accidentali, traumatiche od operatorie, del dotto toracico, la lesione viene in
genere riconosciuta per la linforragia che ne segue; in questi casi, la legatura del capo periferico
del dotto rappresenta il metodo operatorio di scelta. L'interruzione del dotto toracico non com-
porta, infatti, fenomeni di stasi linfatica periferica, in quanto numerose anastomosi consentono
la formazione di un circolo collaterale linfatico che trova sbocco in altri vasi venosi, soprattutto
nella vena succlavia di destra.]

d) Nervi. - I nervi della regione sono costituiti dal nervo frenico ~ ,dal plesso
brachiale (fig. 83). .
IX) Il nervo frenico trae la sua origine principale dal 4 0 paio cervicale
e, accessoriamente, dal 3 0 e dal 50, Abbiamo visto che esso si porta vertical-
Regioni laterali 155

mente in basso, seguendo la faccia anteriore del muscolo scaleno anteriore, e che
presenta importanti rapporti con i vasi succlavi. Giunto all'estremità inferiore
di questo muscolo, il nervo ne circonda il margine mediale e passa nel torace.
[Sulla faccia anteriore del muscolo scalEmo anteriore si cerca il nervo frenico, dopo avere ese-
guita una breve incisione cutanea trasversale, parallela al margine superiore della clavicola un
dito trasverso sopra di essa, incisione che va dal margine posteriore del muscolo sternocleido-
mastoideo al margine anteriore del muscolo trapezio. Il nervo frenico può essere schiacciato con
una pinza su di un tratto del suo decorso (frenicofrassi), quando si voglia ottenere una paralisi
temporanea del diaframma; può essere sezionato (frenicotomia) o, infine, può essere asportato
per un certo tratto (frenicoexeresi), facendo trazione sul capo periferico del nervo stesso. Sino
a qualche anno fa gli interventi sul nervo frenico venivano eseguiti con una certa frequenza nella
cura di lesioni tubercolari della base del polmone, nelle quali si pensava che la paralisi del-
l'emidiaframma corrispondente realizzasse una forma di collassoterapia efficace a portare a gua-
rigione le lesioni stesse. Al momento attuale, però, le indicazioni e i modi della terapia della tuber-
colosi polmonare sono profondamente mutati e gli interventi sul nervo frenico non vengono più
eseguiti, fuorchè in casi eccezionali. Così non comuni sono pure le altre indicazioni pe(le quali
è ritenuta necessaria la paralisi di un emidiaframma da ottenersi mediante la resezione o' Ì'exeresi
del nervo frenico dello stesso lato.]

~) Il plesso braohiale nel suo insieme rappresenta molto bene un trian-


golo, il cui apice tronco occupa la loggia ascellare e la cui base sta applicata
sui lati della colonna vertebrale. I cinque grossi cordoni che lo costituiscono (rami
anteriori dei quattro ultimi nervi cervicali e del primo nervo toracico), si com-
portano in modo alquanto variabile secondo gli individui, ma che si può sche-
matizzare così. Il 5° ramo cervicale si unisce con il 6° per formare un unico cordone,
il quale ben presto si divide in due rami così che ne risulta una X maiuscola cori-
cata (X). - Parimenti, il primo ramo toracico si unisce all'8° ramo cervicale
per formare un secondo cordone, il quale si divide pure in due rami così che ne
risulta una nuova X coricata, situata sotto alla prima, - Fra queste due X ner-
vose decorre isolatamente un terzo cordone formato dal 7° ramo cervicale, il
quale si porta fino a livello della prima costa. Oolà esso si biforca a guisa di una
Y coricata (>-); il ramo superiore si riunisce al ramo di biforcazione inferiore
della X superiore; il ramo inferiore si unisce pure con il ramo di biforcazione
della X inferiore. - I cordoni del plesso brachiale si trovano posti sopra e dietro
l'arteria e, come sappiamo, occupano l'angolo postero-inferiore della loggia sopra-
clavicolare. Oon i loro rami collaterali essi innervano i muscoli della spalla e
della parte superiore del torace; con i loro rami terminali si distribuiscono all'arto
superiore.
Le lesioni del plesso brachiale (contusione, compressione, sezione, strappamento), talvolta
successive a traumi diretti della fossa sopraclavicolare, ma, più di frequente, a traumi indiretti
per strappamento sull'arto superiore e, soprattutto, sul moncone della spalla, ad aneurismi od a
tumori sviluppati nella regione sopraclavicolare stessa, hanno una sintomatologia analoga a quella
presentata dalle corrispondenti radici spinali; esse apportano delle paralisi, la cui cara~teristica
è quella di non corrispondere alla distribuzione di un determinato nervo.
Si descrivono tre tipi di queste paralisi radicolari del plesso brachiale, cioè:
l° un tipo supe1'iore (tipo Duchenne-Erb), prodotto dalla lesione dellé due radici supe-
riori, 5° e 6° ramo cervicale: la paralisi interessa i muscoli deltoide, bicipite, brachiale e coraco-
156 Libro terzo • Collo

brachiale; onde l'impossibilità per l'ammalato di sollevare il braccio e di flettere l'avambraccio;


la sensibilità è poco offesa;
20 un tipo inferiore (tipo dei rami 7° ed 8° cervicali e primo toracico), rarissimo: la paralisi
interessa i muscoli delle eminenze tenar ed ipotenar, gli interossei ed i flessori; l'anestesia occupa
la metà mediale della mano e dell'avambraccio, cioè il territorio del nervo ulnare e del nervo
cutaneo mediale del braccio; si osservano anche disturbi oculo-pupillari, caratterizzati da miosi,
da caduta della palpebra superiore; da enoftalmo (sindrome di Claude Bernard-Horner), e ciò
quando la lesione interessa, non il plesso stesso, ma le sue radici spinali e, in particolare, il
primo ramo toracico, per il quale, come è noto, passano le fibre irido-dilatatrici, che il centro
ciliospinale del midollo spinale invia al tronco del simpatico;
30 un tipo di paralisi totale; la paralisi interessa tutti i muscoli dell'arto superiore, com-
presi quelli della spalla; l'anestesia può occupare la mano, l'avambraccio ed anche la faccia late-
rale del braccio; ma la faccia mediale, innervata dai nervi intercostali , resta sempre normale; i di-
sturbi oculo-pupillari in questo caso sono molto frequenti.

e) Tessuto cellula-adiposo. e linfonodi. - Uno strato di tessuto cellulo-


adiposo con linfonodi, simile a quello che abbiamo descritto nella regione caro-
tidea, circonda tutti gli elementi vascolo-nervosi della loggia sopraclavicolare.
Questo tessuto colma gli spazi lasciati liberi fra le pareti della loggia stessa, risa-
lendo al di sopra del muscolo omoioideo, fra l'aponeurosi cervicale superficiale
da un lato, i muscoli splenio, elevatore della scapola e scaleni dall'altro, inter-
ponendosi anche fra l'aponeurosi cervicale media e quella superficiale per cir-
condare la vena giugulare esterna (pag. 146); medialmente, si continua con il
tessuto cellulo-adiposo della regione sternocleidomastoidea, in basso e medialmente,
con quello del mediastino, in basso e lateralmente, con quello dell'ascella.
Questo tessuto cellulo-adiposo di riempimento contiene un gran numero di
linfonodi (linfonodi profondi della regione sopraclavicolare), che ricevono i loro
vasi linfatici dalla parte posteriore del cuoio capelluto, dalla regione della
nuca, dal tegumento della parete anteriore dell'ascella, spesso anche dalla re-
gione mammaria, talune volte infine, direttamente dal tegumento dell'arto su-
periore.

La patologia di questi linfonodi non offre nulla di particolare alla regione: come altrove, essi
possono essere sede di linfoadeniti aspecifiche, purulente (adenoflemmoni) o meno, di linfoadeniti
specifiche, tubercolari o luetiche, e, più frequentemente, di metastasi carcinomatose. Non è cosa
rara l'invasione di questi linfonodi nel cancro della mammella ed in quello della faccia o delle
prime vie digerenti. A questo proposito ricordiamo che si sono vedute metastasi in questi linfo-
nodi, specie a sinistra, anche nel caso di cancro dell'esofago toracico e dello stomaco e che, in
certi pazienti nei quali la diagnosi di cancro dello stomaco era incerta, la presenza di un volu-
minoso linfonodo nella fossa sopraclavicolare sinistra ha potuto permettere di affermare l'esi-
stenza di un tumore maligno di quest'organo (sintomo di Troisier). [In verità attualmente il
reperto di linfonodi metastatici nella fossa sopraclavicolare sinistra non ha tanto un'importanza
diagnostica, perchè ai fini della diagnosi di carcinoma gastrico abbiamo mezzi che ci consentono
un riconoscimento più precoce della malattia, per esempio l'esame radiografico, quanto ai fini
della progno si, perchè la presenza di metastasi sopraclavicolari è uno dei segni indubbi di
inoperabilità. Ugualmente costituiscono segni di inoperabilità le metastasi dei carcinoma
polmonare nei linfonodi posti in prossimità del muscolo scaleno anteriore ed è divenuta
pratica corrente quella di eseguire il prelievo biopsico di questi linfonodi prima di decidere
interventi radicali sul polmone. Inoltre, trattando dei linfonodi dell'ascella e della possibilità
Regioni laterali 157
di renderli opachi ai raggi (linfoadenografia), si accennerà alla possibilità di vedere il passaggio
della sostanza opaca nei linfonodi sopraclavicolari che ad essi fanno seguito, con i relativi quadri
patologici di notevole importanza diagnostica.]

6. Piano scheletrico. - Lo scheletro della regione sopraclavicolare è costi-


tuito: lO dalla faccia superiore del corpo della clavicola; 2 0 dalla faccia superiore
del corpo della prima costa; 3 0 dai processi trasversi delle vertebre cervicali. Di
queste diverse formazioni ossee ci sono noti i processi trasversi cervicali, perciò qui
considereremo solo la clavicola e la prima costa.
a) Om'po della clavicola. - Si sa che la clavicola è un osso lungo, esteso
trasversalmente, a guisa di un arco d'appoggio, fra il manubrio dello sterno e
la scapola. Oonformata a guisa di una S posta orizzontalmente (II) ), essa pre-
senta due curve: una mediale a concavità volta in addietro, una laterale a con-
cavità diretta in avanti. La clavicola possiede un corpo e due estremità. Le due
estremità, l'una mediale, l'altra laterale, saranno descritte pi~ avanti con la
regione sternale e con la regione della spalla, a cui appartengono; solo il corpo fa
parte della regione sopraclavicolare. - Appiattito dall'alto in basso, il corpo della
clavicola presenta: lO una faccia superiore convessa, liscia ed uniforme; 2 0 una
faccia inferiore, pure convessa, sotto la quale passano i vasi succlavi ed il plesso
brachiale per penetrare nella regione dell'ascella; 3 0 due margini, di cui l'ante-
riore corrisponde direttamente alla cute ed al platisma, ed il posteriore, regolar-
mente liscio ed arrotondato, presenta rapporti più o meno immediati con il ventre
posteriore del muscolo omoioideo e con i vasi succlavi.
Il corpo della clavicola è scavato da un canale midollare e si sviluppa da un punto di ossi-
ficazione che appare verso la fine della 4a settimana, il primo a comparire fra i punti di ossifi·
cazione dello scheletro.
In causa della sua sede superficiale, il corpo della clavicola è agevolmente accessibile tanto
per l'esplorazione quanto per le operazioni. Per lo stesso motivo esso è sede frequente di fratture.
D'ordinario, queste fratture hanno luogo all'unione del terzo medio con il terzo laterale dell'osso,
talora per causa diretta, ma più spesso per causa indiretta (caduta sulla spalla o sulla mano),
e la linea di frattura ha una direzione obliqua dall'avanti all'indietro ed in senso latero-media.le.
In generale, i due frammenti subiscono un dislocamento più o meno notevole, causato, da una
parte dai muscoli che si inseriscono alla clavicola, dall'altra parte dal peso dell'arto superiore;
per questo fatto, il frammento laterale, portato in basso dal deltoide e dal peso dell'arto, si
abbassa; il frammento mediale, invece, stirato in alto dalla contrazione del muscolo sterno-
cleidomastoideo, si solleva. I frammenti dislocati, come vedremo studiando l'ascella, possono
ledere i vasi ed i nervi nel punto in cui questi passano sotto alla clavicola per penetrare
nella cavità ascellare. Infine, notiamo che la clavicola, con la tibia e l'ulna, era annoverata
fra le ossa sulle quali erano facili da rilevare gomme ed esostosi luetiche, lesioni divenute oggi
rarissime.

b) Oorpo della prima costa. - Il corpo della prima costa è così orientato'
che una delle sue facce guarda in alto, l'altra in basso. La faccia superiore è quasi
piana; nella sua parte media si notano due solchi trasversali (fig. 82, pago 150):
uno, posteriore, serve al passaggio dell'arteria succlavia; l'altro, anteriore, riceve
la vena omonima. Fra i due solchi ed in vicinanza al margine mediale si eleva
una piccola prominenza rugosa, più o meno accentuata secondo gli individui:
158 Libro terzo - Collo

è il tubercolo dello scaleno (di Lisfranc), di cui abbiamo dimostrata l'importanza


per la legatura dell'arteria succlavia lateralmente ai muscoli scaleni (pag. 153).

Nella regione sopraclavicolare, a livello della 7" vertebra cervicale, si rinviene talune volte
una costa soprannumeraria. È questa una vera costa cer·vicale, la quale può acquistare una lun-
ghezza di 5-6 cm ed apportare fenomeni di compressione sui vasi e sui nervi della regione così
rilevanti da rendere necessario u~ intervento' chirurgico (fig. 85). Quando esiste questa disposi-
zione, abitualmente l'arteria succlavia passa sopra alla costa soprannumeraria e non sulla prima
costa toracica come nello stato normale; l'arteria è allora molto esposta ai traumi, alle pressioni,
agli sfregamenti, che risultano dal suo
contatto con la costa anomala, e può
3 ..... divenir sede di aneurisma e di oblite-
razioni per trombosi. [Assai spesso il
.2 ~ .. . _ muscolo scaleno anteriore invia uno
dei suoi fasci ad inserirsi sulla costa
cervicale, la quale, con la sua faccia
inferiore, contrae aderenze molto te-
naci con la cupola pleurica. Quando la
costa cervicale non è completa, essa
può essere sostituita nella sua por-
zione estrema da un cordone fibroso
Fig. 85. - Coste cervicali soprannumeral'ie bilaterali. che si inserisce sulla prima costa, op-
1, costa cervicale soprannumeraria articolata con la settima vertebra cervicale: pure può terminare liberamente in
la costa è a posto; 1', costa soprannumeraria sinistra, rialzata per dimostrare
le faccette articolari costovertebrali; 2, angolo posteriore; 3, testa del1a costa; mezzo agli organi del collo in un punto
4, faccetta articolare per l'angolo; 5, faccetta articolare del1'articolazione
costotrasversale; V 0, VI 0, VII O, I D, quinta, sesta, settima vertebra vario del suo decorso, così da essere
cervicale e prima toraci ca. scavalcata ora tanto dai vasi, quanto
dai nervi, ora solo dai nervi, mentre
in altri casi può lasciare libere entrambe le formazioni e rappresentare un blocco di tessuto rigido
contro cui nervi e vasi, per altro normali di sede, vengono compressi dalla contrazione muscolare,
in special modo da quella del muscolo scaleno anteriore. - Con lo stesso meccanismo si rende
clinicamente manifesta un'altra malformazione congenita della regione, la ipertrofia del processo
trasverso della 7a vertebra cervicale. - La costa cervicale non è sempre bilaterale; anche quando
sia bilaterale, non è sempre simmetrica. L'esame radiologico della regione sopraclaveare è, pertanto,
indispensabile in tutti i casi nei quali la sintomatologia clinica fa sospettare la presenza di un'ano-
malia congenita del genere. La sintomatologia è prevalentemente nervosa (nevralgie a carico
del plesso brachiale); solo in un quinto dei casi vi sono disturbi arteriosi di tipo ischemico, spesso
dovuti alla sovrapposizione di lesioni arteriose di tipo obliterativo. - La terapia è chirurgica
e consiste nella ablazione della costa eseguita per via extraperiostea al fine di evitare la rigene-
razione della costa stessa. Per questo l'intervento è delicato e difficile per i numerosi rapporti
topografici con formazioni anatomiche di grande importanza (arteria succlavia, plesso brachiale,
cupola pleurica e così via).]

7. Considerazioni di insieme della regione sopraclavicolare, vie di accesso. -


N elle precedenti pagine abbiamo descritto le pareti della loggia sopraclavicolare
ed il suo contenuto, ora, per riassumere, possiamo comprendere in uno sguardo
generale questa regione complessa e richiamare i dati più interessanti da ritenere
sia dal lato clinico che da quello chirurgico.
La loggia sopraclavicolare è una cavità piramidale che sovrasta all'estremità
superiore della pleura e del polmone. Stretta in alto, si allarga in basso tanto
più si avvicina alla clavicola; in corrispondenza al margine superiore di quest'osso,
Regioni laterali 159

e specialmente verso la sua parte mediale, essa ha la maggiore profondità. Questa


cavità comunica largamente con le regioni sternocleidomastoidea, ascellare e me-
diastinica; così le raccolte liquide, sanguigne o purulente, ed i tumori originati
in essa con facilità invadono le regioni vicine e reciprocamente.
La loggia sopraclavicolare contiene numerosi e grossi vasi, numerosi cordoni
nervosi; da ciò, i disturbi vascolari o nervosi necessariamente prodotti, già in un
periodo precoce, dai tumori che in essa si sviluppano o che precocemente la inva-
dono (aneurismi, cancri, tumori linfatici primitivi e secondari). Tutti questi organi
occupano la parte inferiore della regione, la metà superiore ne è sprovvista; la
metà inferiore della loggia sopraclavicolare costituisce adunque la zona peri-
colosa della regione stessa. Inoltre, nella stessa metà inferiore, pericolosa, della
loggia sopraclavicolare, i vasi ed i nervi si aggruppano in modo diverso: i grossi
vasi stanno di preferenza, nell'angolo mediale della loggia, dove sono in rapporto
intimo con la cupola pleurica e con l'apice del polmone (il che spiega, lo notiamo
di passaggio, la concomitanza della lesione di questi organi, sovente osservata);
i nervi stanno soprattutto lateralmente, nell'angolo laterale. Adunque, secondo che
un trauma colpirà la parte laterale o la parte mediale della loggia sopraclavicolare,
si potranno osservare in prevalenza lesioni nervose o lesioni vascolari.
[Esempio tipico di un interessamento del genere è la così detta sindrome di Pancoast; essa
clinicamente è caratterizzata da nevralgie a carico dei rami inferiori del plesso brachiale e da
una tipica sindrome di Cl. Bernard-Horner. Dal punto di vista anatomo-patologico, la sindrome
di Pancoast è causata dall'invasione della foss a sopraclavicolare da parte di un carcinoma del-
l'apice polmonare. I rapporti topografici fra apice del polmone, cupola pleurica e regione sopra-
clavicolare che abbiamo descritti, spiegano chiaramente l'insorgenza della sindrome stessa. Essa
molto di sovente si rende clinicamente manifesta prima che il tumore primitivo abbia dato
luogo ad una sintomatologia propria; per questo fatto essa ha una notevole importanza dia-
gnostica.]

Dato il numero ed il calibro dei vasi della regione, agevolmente si comprende


la gravità presentata di solito da queste lesioni vascolari e la difficoltà della loro
diagnosi e della loro cura; a questo proposito, come esempio curioso, è stata citata
l'osservazione di FARGANEL di un ferito che morì in qualche minuto in seguito
ad un subitaneo emotorace; la punta di una sciabola, entrata dal lato destro
del collo, aveva perforato l'arteria succlavia e la cupola pleurica di sinistra senza
ledere alcun altro organo.
La loggia sopraclavicolare è difesa verso l'esterno solo da un sottile strato
di parti molli costituite dall'aponeurosi cervicale media con il muscolo omoioideo,
dall'aponeurosi cervicale superficiale, dal connettivo sotto cutaneo e dalla cute.
Questi diversi piani sono attraversati dal chirurgo successivamente e metodica-
mente per accedere alla loggia ed al suo contenuto. A. questo scopo si può seguire
od il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, od il margine supe-
riore della clavicola, od i due margini ad una volta, oppure anche una linea che
riunisce il punto medio del muscolo sternocleidomastoideo al punto medio della
clavicola; delle diverse vie, le due prime conducono piuttosto sui vasi, l'ultima
sul plesso brachiale (TUFFIER).
LIBRO QUARTO

TORAOE

11. - TESTUT e JACOB •• II.


OONSIDERAZIONI GENERALI

Con il nome di torace si indica la cavità toracica e le pareti che la circoscri-


vono. La cavità toracica contiene la maggior parte dell'apparato respiratorio,
l'organo centrale della circolazione ed i grossi vasi che ne partono.

1. Limiti. - Posto fra il collo e l'addome, il torace è limitato, in alto, da un


piano diretto obliquamente in basso ed in avanti, che passa per l'apice del
processo spinoso della 7 a vertebra cervicale e per il margine superiore dello
sterno. In basso, la cavità toracica è separata dalla cavità addominale dal
diaframma, ed ha p er limite la superficie stessa di questo muscolo: q~esto limite
rappresenta un piano obliquo in basso ed in addietro, che parte dall'appen-
dice xifoidea dello sterno per mettere capo al processo spinoso della 12 a vertebra
toracica. Dalla obliquità dei due piani limiti, piano superiore e piano inferiore,
risulta che il torace è molto più esteso in addietro che in ava,n ti: in avanti, la sua
altezza è quella dello sterno stesso diminuita della parte inferiore del processo
xifoideo; in addietro, essa è uguale a tutta l'altezza della porzione toracica della
colonna vertebrale. Il diametro verticale anteriore del torace è di 15-18 cm; il
diametro verticale posteriore è, invece, di 30-32 cm.

2. Forma generale. - Il torace, quale lo si considera in anatomia artistica,


ha la forma di un t ronco di cono arrovesciato, la cui base, diretta in alto, si
estende da una spalla all 'altra '--In anatomia topografica, conviene non conside-
rare come parti di esso le spalle e l'ascella, che concorrono a formare l'arto supe-
riore e che noi descriveremo più avanti. Perciò, se si escludono le spalle con due
linee verticali, l'una anteriore, che tocca il margine laterale della mammella, e
l'altra posteriore, che passa per il margine spinale della scapola, allora il torace
ci appare ancora in forma di cono, ma con la differenza che la base maggiore
questa volta si trova situata in basso, mentre la base minore, meglio nota con
il nome di apice, corrisponde alla parte inferiore del collo. Così compreso, il torace
rivestito delle sue parti molli, differisce ben poco, per la forma generale, dal torace
studiato sullo scheletro.

3. Dimensioni, indice toracico. - La' circonferenza superiore del torace, misu-


rata sul vivo, è, secondoHIRTz, maggiore della circonferenza inferiore;' la diffe-
renza è di 7 cm nell'uomo adulto, di 5 cm nella donna, di 2 cm nel fanciullo. Per
lo stesso sesso e per la stessa età, lo sviluppo della circonferenza superiore è pro-
164 Libro quarto - Torace

porzionale al vigore dell'individuo, e per questo fatto la sua misura è una norma
che ha un certo valore nell'esame dell'attitudine dei giovani per iI servizio mili-
tare. Questa circonferenza toracica superiore si misura d'ordinario sotto alla spor-
genza dei muscoli pettorali (perimetro toracico). N ei soggetti vigorosi, essa è
all'incirca uguale alla metà della statura più 2 cm (V ALLIN). È da notare che,
nella specie umana, il diametro trasverso del torace è sempre maggiore del dia-
metro sagittale, ma esistono in proposito variazioni etniche ed individuali molto
estese; in media, il diametro sagittale è di 20 cm, il diametro trasverso è di
26-28 cm. Se noi chiamiamo indice tOTacico di larghezza il rapporto centesimale del
.
diametro . tt o a l di ame t ro sagl'tta l e (.ID di ce = Diam.
trasverso rIspe D' trasverso
. X 100 ) ,
lam. saglttale
noi vediamo che questo indice nell'uomo tocca 140 e nella donna solo 130. Sullo
scheletro, questo indice è molto minore: secondo antiche ricerche di WEISGERBER
(1879), negli Europei è di 117, nei Negri d'Africa è di 124, nei Cinesi è di 126,
tocca 128 nei Polinesiani, 151 negli Indù.

4. Divisione. - A proposito del torace studieremo successivamente: 10 le


parti molli e scheletriche che ne costituiscono le pareti; 2° la cavità stessa ed il
suo contenuto.
CAPITOLO PRIMO

PARETI TORACICHE

La parete toracica manca nella parte superiore della regione, dove la cavità
toracica, largamente aperta, si continua senza linea netta di demarcazione con
le differenti regioni del collo. Questa parete esiste invece da per tutto altrove.
Se si eccettua la parte inferiore, dove la parete è formata da una semplice lamina
muscolare, il diafTamma, nel resto essa ha un substrato scheletrico, il tm'ace o
gabbia tOTacica. Le pareti toraciche formano un certo numero di regioni, Tegioni
paTietali, ciascuna delle quali merita una descrizione particolare. Prima di descri-
verle, conviene ricordare in breve quale sia la forma e la struttura anatomica
della gabbia toracica.

ARTICOLO L

GABBIA TORACICA

l. Architettura, elasticità, resistenza. - La gabbia toracica (fig. 86), così


chiamata, perchè i pezzi scheletrici che la costituiscono, hanno una disposizione
che richiama alquanto quella delle sbarre di una gabbia, rappresenta lo sche-
letro del torace. Essa è formata, in addietro, dalle dodici vertebre toraciche; sui
lati, dalle dodici ossa costali; in avanti, dallo sterno e dalle cartilagini costali.
Questi diversi pezzi, ossei o cartilaginei, sono riuniti gli uni agli altri da artico-
lazioni, le quali permettono alla gabbia toracica un certo numero di movimenti,
che, sebbene limitati, sono tuttavia necessari alla funzione normale della respi-
razione.
Coperta esternamente da uno strato di parti molli( che è sottile in avanti e
sui lati, più spesso in addietro e, specialmente, in corrispondenza delle doccie ver-
tebrali, la gabbia toracica è superficiale e, perciò, facilmente aggredibile dagli agenti
traumatici ed anche facilmente accessibile al chirurgo. La sua faccia profonda
è in rapporto con gli organi e con le formazioni endotoraciche, rispetto· alle quali
essa ha una funzione di protezione, sovente efficace. È, tuttavia, da notare che,
a questo riguardo,. essa è meno ben disposta del cranio e anche del bacino; invero,
la gabbia toracica presenta molti punti deboli, gli spazi inteTcostali, a livello
166 Libro quarto - Torace

dei quali i visceri toracici non sono protetti dallo scheletro . Conviene anche
aggiungere che, quando la sua forz a di resistenza è vinta, essa a sua volta può
divenire un agente vulnerante per gli organi che racchiude; ad esempio, una
scheggia staccata da una costa può lacerare il polmone.
La gabbia toracica è molto ela-
76 stica e ciò si spiega dalla sua archi-
tettura. Questa elasticità è t anto
maggiore quanto più il soggetto è
giovane: è noto il caso riferito da
A. p ARÉ di un bambino di ventotto
mesi sul cui torace passarono le
ruote di una carrozza contenente
cinque persone senza determinare
alcuna frattura, e casi analoghi si
possono ritrovare nella letteratura
recente. Secondo WEISSERER, l'ela-
sticità sarebbe tale che lo sterno
7 può, senza frattura delle coste, esse-
re spinto fino a contatto della co-
lonna vertebrale. Nell'adulto, l'ela-
8 sticità diminuisce a mano a mano
che l'età procede, e nel vecchio,
come è noto, le coste si fanno molto
fragili.
L'elasticità della gabbia toraci ca
permette di comprendere quei casi
osservati in clinica, nei quali, in se-
Fig. 86. - Torace, visto anteriormente.
l , 2, 3, 4, 5, 6 e 7, prima, seconda, terza, ecc., costa (coste sternali), con guito ad un trauma sul torace, si
le corrispettive cartilagini costali; 8, 9, lO, Il e 12, ottava, nona,
decima (coste asternali), undicesima e dodicesima (le due ultime, coste sono trovate lesioni polmonari, ta-
flUUwznli), con le loro cartilagini costali; 13, manubrio dello sterno;
14, corpo delto sterno; 15, processo xifoideo; 16, prima vertebra tora· lora estese (contusione, lacerazione
cica, articolata con la prima costa; 17, dodicesima vertebra toraci ca,
articolata con la dodicesima costa. del polmone), senza fratture dello
scheletro. In simili casi, il torace si
comporta a guisa di un~ molla elastica: esso cede e lascia che l'agente contun-
dente agisca, per così dire, direttamente sul polmone; poi, quando questo agente
cessa di appoggiarsi su di esso, si raddrizza esente da fratture.

2. Forma. - Si paragona la gabbia toracica ad un tronco di cono con base


inferiore (fig. 87), alquanto appiattito nel senso antero-posteriore. - La sua
faccia anteriore è leggermente convessa. - La sua faccia posteriore presenta
sulla linea mediana la sporgenza dei processi spinosi delle vertebre toraciche e, a
destFa ed a sinistra di questa sporgenza, le due doccie vertebrali. - Le sue faccie
laterali sono fortemente convesse nel senso orizzontale e nel senso verticale
...
.
- Il suo apice occupa un ol'ificio elittico, il cui piano è leggermente inclinato
dall'alto in basso e da. dietro in avanti, di guisa che una linea orizzontale con-
Pareti toraciche 167

dotta per l'incisura giugulare dello sterno incontra in addietro non la prima ver-
tebra toracica, ma la 2 a . - La sua base è irregolare: formata in addietro dalla 12 a
costa, essa ha quivi una direzione orizzontale od obliqua in basso, secondo che
questa costa è orizzontale (costa breve) od obliqua (costa lunga); nel resto della
sua estensione, la base del torace, co-
.i
stituita dalle cartilagini costali delle
sei ultime coste, è fortemente obliqua
da dietro in av:anti e dal basso in
alto: una linea orizzontale condotta
per la base del processo xifoideo cade
in addietro sulla 9 a vertebra toracica
e non sulla 12 a .
La gabbia toracica subisce talora
delle deformazioni, di cui le une in-
teressano direttamente le coste senza
ledere il rachide, (deformazioni per
l'uso del busto, torace ad imbuto),
mentre le altre sono, invece, consecu-
tive ad una lesione della colonna ver-
tebrale (deviazione della colonna ver-
tebrale) o di tutto lo scheletro (per
esempio, rachitismo).

[L'abolizione dell'uso di busti e di cor-


setti che nella donn a rinserravano il torace
in modo d a alterarne permanentemente la
form a, ha fatto scomparire da alcuni de-
cenni quelle modificazioni del torace che a
quest'uso si riferivano. Restano, pertanto, da Fig. 87. - Torace, visto posteriormente.
1, prima vertebra toraci ca; 2, dodicesima costa; 3, processi spinosi
considerare quelle alterazioni di forma del delle vertebre toraciche; 4, docce vertebralij 5, processi trasversi,
torace che hanno un vero e proprio signifi- che si articolano, in corrispondenza delle loro estremità, con
l'estremi tà posteriore delle coste; 6, angoli posteriori delle coste,
cato patologico.] Ne ricorderemo alcune. che si allontanano dalla colonna vertebraJe sempre più nelle
coste sottostanti; XII, dodicesima vertebra toracica.
L a prima consitite in una sporgenza an-
t eriore causata d al fatto che il primo pezzo
dello sterno si articola a d an golo più o meno pronunciato con il corpo dell'osso; quest'an golo è
noto con il nome di angolo sternale o anche di angolo di Louis, Esso di solito si accompagna a di-
sturbi funzionali . - L a seconda, indicat a con il nome di petto ad imbuto (Trichterbrust degli anato -
mici tedeschi), è caratterizzata da una depressione infundiboliforme situata nella parte mediana ed
anteriore del torace, alquanto sopra al processo xifoideo; lo sterno e le cartilagini costali che si
inseriscono su questo, formano una rientranza a tal punto d a giungere in alcuni casi fino a con-
tatto con la colonna vertebrale. (Questa deformità si associa con uno spostamento, a volte molto
pronunciato, del cuore e dei grossi vasi e, pertanto, si aCGompagna spesso ad una sintomatologia
cardiocircolatoria corrispondente. Perciò, in questi ultimi anni si è proceduto ad interventi ope-
ratori, sia pure condotti con tecniche differenti, p er correggere opportunamente lo spostamento
del cuore e per ovviare ai disturbi funzionali che ne derivano (fig. 88) . .
Altre deformità patologiche del torace sono quelle che si incontrano secondariamente in seguito
a deviazioni della colonna vertebrale (per esempio, nella scoliosi) oppure quelle che primitiva-
mente si riscontrano nel rachitismo, anche se queste ultime sono oggi divenute relativamente
168 Libro quarto • Torace

rare.] - Nel caso della scoliosi, le coste seguono necessariamente i cambiamenti di direzione dei
peduncoli e delle lamine vertebrali: ne risulta che la loro curvatura viene aumentata dal lato
della convessità della colonna vertebrale, mentre è scomparsa dal lato della concavità (fig. 89):
per conseguenza si produce una gibbosità corrispondente alla
convessità della colonna vertebrale, ed un infossamento del
torace dal lato della concavità. Come ha fatto osservare
TILLAUX, la gobba negli scoliotici non è nè mediana nè for o
m ata dalle vertebre come in presenza di una cifosi, qualun-
que ne sia la patogenesi, ma è laterale e formata dalle coste.
- Nel caso del racllitismo, oltre alla tumefazione situata là
dove le coste si uniscono alle cartilagini corrispondenti e
che, come è noto, formano il rosario rachitico, si può osser-
vare una doppia deformazione della gabbia toracica e cioè:
lO uno strozzamento nella sua parte media ed un arrovescia-
mento in fuori della sua parte inferiore; 2 0 una proiezione
dello sterno in avanti, talune volte così notevole che il petto
di questi ammalati assomiglia al torace carenato degli uc·
cellio Anche queste deformazioni, come agevolmente si com-
prende, non sono senza effetto sulla funzione dei polmoni
e del cuore.

3. Dimensioni. - Le dimensioni della gabbia to-


Fig. 88.
Deformità patologiche del torace. racica in media e nell'adulto sono: altezza 12 cm
In nero, torace normale; in TOSSO, torace ad
imbuto; in azzurro, torace con angolo
in avanti, 27 cm in addietro, 32-34 cm sui lati,'
sternale. larghezza 5 cm su 12 in corrispondenza all'apice,
1, colonna vertebrale; 2~ sterno; 3, prima
costa; 4, settima costa. 12 cm su 26 in corrispondenza alla base. Queste
cifre, lo ripetiamo, rappresentano solo delle medie,
perchèle dimensioni del torace sono fra le più variabili. In generale, si può dire
che la gabbia toracica è più voluminosa nell'uomo
che nella donna, più voluminosa negli abitanti
di montagna che negli abitanti del piano, che,
infine, è tanto più voluminosa quanto più il sog-
getto è vigoroso. Nello stesso soggetto, q
. dimensioni aumentano nell'inspirazione e dimi-
nuiscono nell'espirazione forzata: è noto, infatti,
che durante l'inspirazione (fig. 90) le coste si
elevano e si portano in avanti e lateralmente,
mentre, in pari tempo, volgono in senso medio-
laterale attorno ad un asse fittizio che passa per
le loro estremità in modo da inclinare in basso
la loro faccia interna. Perciò, l'elevazione delle Fig. 89. - Deformità
scoliosi, vista su una sezione orizzontale
coste ha per risultato l'accrescimento del diame- della gabbia toracica (schematica).
tro trasverso ed antero-pos teriore della gabbia In nero, torace normale; in TOSSO , torace scoliotico;
x, y, asse antera-posteriore mediano.
toracica; al contrario, l'abbassamento delle coste
produce il raccorciamento degli stessi diametri. Aggiungiamo che i movimenti
respiratori delle coste presentano, nell'uomo, la maggiore ampiezza in corri-
spondenza alla base del torace (respirazione prevalentemente addominale); nella
Pareti toraciche 169

donna, invece, gli stessi movimenti sono specialmente pronunciati nella parte
superiore del torace (respirazione prevalentemente toracica).
Le lesioni degli organi endotoracici e, in particolare, le lesioni dell'apparato
pleuro-polmonar!3 hanno una grande influenza sulle dimensioni della gabbia tora-
cica: così, per esempio, il torace negli enfisematosi è largo e sporgente, mentre
in presenza di estese aderenze pleuriche
si trova una depressione del torace nel
lato che è sede delle aderenze stesse.

ARTICOLO II.

REGIONI TORACICHE PARIETALI

La parete toracica è formata: l° in


avanti, dallo sterno; 2° in addietro, dal
segmento toracico della colonna verte-
"
brale; 3° sui lati, dalle coste ossee e dalle
cartilagini costali, che a queste fanno se-
guito; 4° in basso, verso l'addome, dal
muscolo diaframma. Da ciò, la sua divi-
sione naturale in quattro regioni, che
· . l l Fig. 90. - Schema destinato a mostrare gli
sono: l a regIOne antenore o sterna e, a spostamenti delle coste e dello sterno nel momento
regione posteriore o dorsale, la regione la- della inspirazione.
l, colonna vertebrale; 2, 2', sterno; 3, 3', prima costa
terale O costale, la regione inferiore o dia - 4, 4', settima costa.
. L . di' t t Per le coste e lo sterno le linee piene indicano la posizione
ITamma
. , sua
t tca. a regIone orsa e e s a a
t di t a nel lib ro secon d o (Vol. ,
I
in espirazione; quelle punteggiate la posizione in inspi-
razione: a, spostamento della settima costa in senso ver~
gla ticale; b, spostamento della stessa in senso antero-posteriore.
pago 614) e non vi torneremo sopra. .
La regione costale presenta, in avanti, la mammella, organo rudimentale nell'uomo,
ma che nella donna acquista un tale sviluppo ed una tale importanza funzionale
da autorizzarci a farne una regione a parte. Noi quindi descriveremo in quattro
distinti paragrafi:
1 ° la regione steTnale;
2° la Tegione costale;
3° la Tegione mammaTia;
4° la Tegione dialmmmatica.

§ 1. - Regione sternale.

La regione sternale, situata nella parte anteriore del torace, corrisponde abba-
stanza esattamente allo sterno, al quale deve il nome.

1. Limiti. - Impari e mediana come lo sterno, la regione sternale ha per


limiti superficiali: l° in alto, l'incisura giugulare dello sterno, che la separa dalla
170 Libro quarto - Torace

regione sottoioidea; 2° in basso, la parte del processo xlloideo su cui SI Inseri-


scono i fasci anteriori del diaframma; 3° lateralmente, e procedendo dall'alto in
basso, l'articolazione sterno-clavicolare e la serie delle articolazioni dello sterno
con le cartilagini costali. In profondità, prolungheremo la regione sternale fino
ai visceri toracici o, più precisamente, fino alla pleura parietale. Se si ricorda,
noi abbiamo proceduto nello stesso modo per le regioni superficiali del cranio, che
abbiamo prolungato fino alle meningi, annettendovi con ciò il piano scheletrico.

2. Forma esterna ed esplorazione. - Nell'uomo, la regione sternale è d'ordi-


nario la parte più prominente del torace; nella donna, invece, essa si presenta
in forma di una doccia longitudinale, e ciò a causa dello sviluppo del tutto parti-
colare della ghiandola mammaria. Se noi percorriamo questa regione dall'alto in
basso, troviamo dapprima una specie di infossatura corrispondente al manubrio
dello sterno; sotto a questa, lo sterno si fa rettilineo fino in basso, dove diviene
di nuovo concavo per confondersi gradatamente con la regione epigastrica.

Allo stato patologico, la forma normale della regione sternale, può subire interessanti modi-
ficazioni. Alcune di esse sono dovute a fratture e lussazioni o ad osteiti dello sterno e tumori
primitivi; altre, come già abbiamo visto a proposito della forma della gabbia toracica, risultano
quasi sempre da una deformazione congenita dello sterno (angolo sternale, petto ad imbuto,
pago 167). [Infine, non bisogna dimenticare le alterazioni di forma della regione sternale che sono
dovute a lesioni (aneurismi, tumori maligni) delle regioni endotoraciche sottostanti. In queste
condizioni, per lo più lo sterno è profondamente eroso e distrutto per la compressione che su di
esso si esercita dal profondo. Ipertrofie cardiache con dilatazione, insorte nell'età giovanile, pos-
sono provocare per la stessa ragione delle cospicue asimmetrie della parete anteriore del torace,
che interessano anche la regione sternale.]

Per la sua situazione superficiale la regione sternale è di facile esplorazione:


agevolmente, con la palpazione, si riconosce la faccia anteriore dello sterno ed
anche i suoi margini, che servono da guida per trovare le articolazioni sterno-
condrali; pure facilmente si può riconoscere il margine superiore dello sterno
o incisura giugulare e il suo processo xlloideo, a condizione però di mettere in
condizione di riposo, da una parte, i muscoli anteriori del collo e, dall'altra,
i muscoli della parete addominale. [Infine, data l'importanza che nella regione
ha il piano scheletrico, mediante l'esame radiogmfico si può sempre arricchire
di dettagli sulla struttura dell'osso il risultato dell'esame clinico. Particolarmente
adatto a questo scopo è l'esame stratigrafico che permette di isolare la visione
dello sterno dal complesso delle altre ossa del torace.]

3. Piani costitutivi. - La regione sternale, procedendo dalle parti superfi-


ciali verso le parti profonde, presenta successivamente: l° la cute; 2° il tessuto
connettivo sottocutaneo; 3° la fascia; 4° lo strato muscolare superficiale; 5° il piano
scheletrico; 6° lo stt'ato muscolare profondo.
A) CUTE. - La cute nella regione sternale è, ad un tempo, più spessa e meno
mobile che nella regione costale. Glabra nella donna, nell'uomo è coperta di peli
Pareti toraci che 171

più O meno sviluppati. È ricca in ghiandole sebacee, il che spiega la frequenza


delle pustole dell'acne e dei foruncoli che vi si osservano. Aggiungiamo che le
cicatrici facilmente vi diventano cheloidee.
B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo sotto-
cutaneo, relativamente sottile, povero in tessuto adiposo, è costituito dalle tra-
vate connettive che uniscono la cute agli strati sotto stanti. Questa unione dei
tegumenti ai piani sottostanti è più pronunciata sulla linea mediana che sui lati.
O) F ASCIA. - È la fascia che copre il muscolo grande pettorale. Sottilè e
facilmente isolabile in corrispondenza al muscolo, nell'intervallo fra i due muscoli
pettorali si applica contro il periostio sternale ed aderisce intimamente a questo.
N ella parte inferiore della regione la fascia, molto più spessa, è rappresentata
dalla guaina del muscolo retto dell'addome.
D) STRATO MUSCOLARE SUPERFICIALE. - Profondamente alla fascia, si tro-
vano tre muscoli, o meglio, le fibre delle inserzioni sternali di tre muscoli (fig. 91),
cioè: 1° in alto, il capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo, che si inserisce
sul primo pezzo dello sterno per mezzo di un tendine conoide, parzialmente incro-
ciato sulla linea mediana con quello del lat o opposto; 2° in basso, i fasci più
mediali del ?nuscolo retto dell'addome, che si inseriscono al processo xifoideo;
3° lateralmente, tanto a destra quanto a sinistra, gli attacchi sternali del muscolo
grande pettomle, i quali, nei soggetti fortemente muscolosi, formano un rilievo
spesse volte considerevole. Notiamo per incidenza che questa inserzione sternale
del muscolo grande pettorale ordinariamente si fa secondo una linea curva a
convessità mediale, di guisa che l'intervallo compreso fra i due muscoli è più
stretto nella parte media della regione che alle sue due estremità.
Le fibre tendinee provenienti da tutti questi muscoli formano innanzi allo
sterno una lamina fibro aponeurotica spessa 3-4 mm e fusa con il periostio sotto-
stante.
E) PIANO SCHELETRICO. - Il piano scheletrico presenta: l° lo sterno; 2° le
sue articolazioni, cioè le articolazioni dei tre pezzi dello sterno fra loro e le arti-
colazioni dello sterno con la clavicola e con le cartilagini costali.
a) Sterno. - Lo sterno (fig. 86), paragonato dagli anatomici antichi ad
una spada da gladiatore, è un osso piatto, spugnoso, molto vascolarizzato. Esso
contiene anche nell'età adulta midollo rosso, vale a dire emopoieticamente attivo;
perciò la puntura sternale, tenut o conto della superficialità dell'osso, rappresenta
uno dei procedimenti di elezione per il prelievo di midollo osseo per ricerche ema-
tologiche. P er la stessa ragione, fra le varie lesioni dello sterno, sono particolar-
mente frequenti i tumori del tessuto emopoietico e, fra di esse, le localizzazioni
del mieloma multiplo nelle sue varie forme. Altre lesioni ossee, come ad esempio
le osteiti luetiche, un tempo frequenti, sono divenute r are, come d'altra parte
è avvenuto per tutte le forme di lue terziaria. Primitivamente è formato da nume-
rosi segmenti, ma nell'adulto non ne presenta che tre, i quali procedendo da alto
in basso, sono: il manubrio, il corpo e il processo xifoideo.
172 Libro quarto - Torace

Così costituito, lo sterno non è verticale, ma fortemente obliquo in basso ed


in avanti: il suo asse, prolungato in alto, incontrerebbe la colonna vertebrale
in corrispondenza al corpo della 3 a o della 4a vertebra cervicale. Ha da 15 a
18 cm in altezza; la sua larghezza massima corrisponde alla sua estremità supe-
riore ed è di 5 o 6 cm; lo spessore varia da lO a 12 mm in corrispondenza a questa

E . flt:,P,VAZ ..; c..


Fig. 91. - Regione sternale, dall 'avanti.
A destra è stata arrovesciata la cute ed il tessuto connettivo sottocutaneo; a sinistra è stato se7.ionato il muscolo grande pettorale
e sono stati a llontanati i muscoli intercostali per lasciar vedere l'arteri a toracica interna.
1, lembo cutaneo; 2, fascia del muscolo grande pettorale; 3, m. grande pettorale; 4, ID. retto dell'addome; 5, capo sternale del muscolo
sternocleidomastoideo; 6, m. succlavio; 7, muscoli intercostali sezionati; 8, sterno, con: 8' , suo processo xifoideo ; 9, ramo de] plesso
cervicale; lO, vene sottocuts nee; Il, a ltro ramo del plesso cervicale; 12, r ami perforanti anteriori dei nervi intercostali; 13, vnsi tora.-
cici interni.

stessa estremità superiore, diminuisce poi gradatamente fino all'articolazione del


manubrio con il corpo ed aumenta in seguito di nuovo per toccare verso l'estre-
mità inferiore del corpo 8 o lO mm; infine, si riduce a 2 o 3 mm in corrispondenza
al processo xifoideo. È da osservare che lo sterno della donna è generalmente
meno largo e più lungo di quello dell'uomo; è anche meno obliquo, tanto che si
avvicina di molto alla verticale.
Morfologicamente lo sterno presenta da considerare: lO un'estremità superiore,
che ha la forma di un margine trasversale con una incisura mediana, (incisura
Pareti toraciche 173

giugulat'e ) e, da ciascun lato di questa incisura, due faccette articolari oblunghe


per la clavicola (incisure clavicolari); 2° una estremità inferiore o processo xifoideo,
quasi sempre cartilagineo, di configurazione molto variabile (triangolare, ovalare,
rettangolare, bifido, ecc.), spesso provveduta di un foro, il
foro sternale o xifoideo, attraverso al quale il t essuto con-
nettivo sotto cutaneo si continua con il tessuto connettivo
del mediastino; 3° due margini latemli, foggiati ad S, che
presentano per tutta l'altezza (fig. 92) due ordini di incisure,
le une articolari per le cartilagini costali, le altre non arti-
colari corrispondenti agli spazi intercostali.
Lo sterno si sviluppa con due serie verticali di punti di ossificazione; 2
ciascun paio di punti si unisce poi sulla linea mediana così che si forma
una sola serie di pezzi indipendenti, naturalmente sovrapposti gli uni
agli altri a guisa delle vertebre, che furono indicati da DE BLAINVILLE
con il nome di slernebre. L'unione sulla linea mediana dei punti di
ossificazione primari, può, sebbene di raro, mancare: ne risulta la for-
v
m azione di una fessura mediana. più o m eno larga, in corrispondenza
alla quale il cuore è solamente coperto dalla cute (fessura semplice).
La cute stessa può fare difetto ed il cuore, rivestito o m eno del suo
p ericardio, batte allora interamente allo scoperto (fessura complicata
da ectopia cardiaca). In uno di questi casi, ancora n el secolo scorso,
L ANNELONGUE eseguì un'operazione autoplastica e guarì il suo piccolo
ammalato, un b a mbino di qualche giorno . [Interventi di questo genere Fig. 92. - Sterno, visto
di profilo, lungo il suo mar-
con tecnica diversa a seconda della situazione anatomo-p atologica, sono gine destro .
stati ripetuti di recente anche in casi complicati da ectopia del cuore. 1, manubrio dello sterno; 2, corpo;
S, processo xifoideo; 4, incisura
Il successo dell'intervento è p er lo più condizionato, olt re che dalla clavicolare; I, II, III, ec~.,
gravità della mal- incisure articolari (costali) per
la prima, seconda, t erza, ecc.,
formazione, anche cartilagine costale. Fra esse si
osservano le incisure non arti~
dalla associazione colari (intercostali).
di altre malforma-
zioni, non opera bili e non compatibili con la
vita , del cuore o dei grossi vasi.] Quanto ai
vari pezzi sternali che formano le sternebre
(generalmen te 6), essi si saldano più o meno
fra di loro nel tempo dello sviluppo; nel -
2 l'adulto lo sterno non si compone che dei
2 tre segmenti da noi già descritti .

.A B b) Articolazioni dei tre pezzi dello


Fig. 93. _ Sezione sagittale dell'articola7.ione del ma- stet'no fra di loro. - I tre pezzi dello
nubrio dello sterno con il corpo: .il, articolazione senza sterno sono uniti fra loro da due ar-
cavità articolare; B, articolazione con cavità articolare.
l, 2, manubrio e corpo dello sterno; 3, periostio; 4, strato cartila- ticolazioni rudimentali, dette: ster-
gineo; 5, strato fibrocartilagineo; 5', cavità ar ticolare. naIe superiore e sternale inferiore. _
L'articolazione sternale supet'iore riunisce il manubrio al corpo dello sterno: è
un'anfiartrosi (fig. 93), che è munita di un vero legamento interosseo (che pre-
senta in alcuni casi una cavità sinoviale rudimentale) e che, ordinariamente, scom-
pare solo nell'estrema vecchiaia per ossificazione del legamento articolare. -
L'articolazione sternale inferiore è ancora più primitiva: è una sincondrosi, giacchè
174 Libro quarto - Torace

il corpo dello sterno ed il processo xifoideo sono riuniti da una cartilagine.


Questa articolazione si ossifica verso l'età di 50-60 anni. - Le due articolazioni
sternale superiore e sternale inferiore non posseggono quasi alcun movimento;
le superfici articolari sono mantenute solidamente a contatto in modo che sono
solo permessi leggeri movimen,ti di flessione in avanti ed in addietro. La lussa-
zione di un pezzo sternale sull'altro è dunque quasi impossibile, e ciò che gli
antichi chirurghi hanno descritto sotto questo nome, il più di sovente non era
che una frattura con dislocazione dei frammenti che ha, ordinariamente, sede al-
l'unione del corpo con il manubrio.

Fig. 94. - Articolazione sterno -costo-clavicolare, vista anteriormente. (La metà destra è stata segata fI'ontal-
mente per permettere di vedere il disco interarticolare e le due cavità articolari; l'articolazione del lato sinistro è
stata iniettata con sego).
1, sterno; 2, clavicola; 3, prima costa; 3' prima cartilagine costale; 4, disco interarticolare; 5, legamento stemoclavicolare anteriore;
6, legamento sternoclavicolare superiore; 6', legamento interclavicolare; 7, 7', legamento costoclavicolarej 8, legamento condroster-
naIe anteriore; 9, sinoviale dell'articolazione fra clavicola e disco interarticolare; lO, sinoviale dell'articolazione fra disco e sterno;
Il, estroflessioni sinovia li che passano attraverso le smagliature della membrana fibrosa.

c) At·ticolazione sterno-costo-clavicolare. - L'articolazione sterno-clavicolare


(fig. 94), alla quale partecipa la prima cartilagine costale, presenta un disco fibro-
cartilagineo interarticolare e t.re legamenti periferici, cioè: 1° un legamento sterno-
clavicolare anteriore, e 2° un legamento sternoclavicolare posteriore, che si esten-
dono obliquamente dalla estremità mediale della clavicola al manubrio dello
sterno l'uno innanzi, l'altro dietro all'articolazione; 3° un legamento interclavi-
colare, che si porta trasversalmente da una clavicola all'altra, passando sulla
incisura giugulare, alla quale è unit.o da tessut.o connett.ivo. A questi legamenti con-
viene anche aggiungere il legamento costoclavicolare, d'ordinario robustissimo, che
si estende dalla clavicola alla cartilagine della prima costa. Questi legamenti pos-
sono rompersi nei movimenti esagerati delle spalle; in questo caso, l'estremità me-
diale della clavicola, non essendo più mantenuta in posto, si lussa (lussazione della
estremità mediale della clavicola); il più spesso la lussazione si fa in avanti (varietà
presternale) , talvolta in addietro, apportando con ciò la compressione dei grossi
vasi venosi della base del collo (varietà retrosternale), talora, infine, in alto (varietà
soprasternale) .
Pareti toraciche 175

Due sinoviali favoriscono i movimenti della clavicola sullo sterno : una,


mediale, è posta fra lo sterno ed il disco articolare, l'altra, laterale, sta fra
questo disco e la clavicola. Le due cavità sinoviali talvolta comunicano l'una
con l'altra per mezzo di un orificio anormale, che occupa il centro del disco.
d) Articolazioni condro-sternali. - Sui lati, lo sterno si articola con le prime
sette cartilagini costali. A questo scopo esso presenta sette superfici articolari,
concave lateralmente, ciascuna delle quali corrisponde alle estremità delle linee
di saldatura fra i diversi pezzi dello sterno. Queste articolazioni condro-sternali
sono artrodie; la loro solidità è assicurata, da un lato, dalla continuità del periostio
dello sterno con il pericondrio delle cartilagini, dall'altro da due legamenti :
un legamento interosseo, perfettamente visibile su sezioni trasversali; un lega-
mento anteriore, a forma di ventaglio, il quale si inserisce da una parte sulla
faccia anteriore della cartilagine costale, dall'altra sullo sterno.
F) STRATO MUSOOLARE PROFONDO. - Sotto allo sterno ed applicati contro
la faccia profonda di quest'osso, si trovano i due muscoli trasveTsi del tOTace, il
destro ed il sinistro (fig. 164, pago 287). Questi muscoli, appiattiti e molto sottili,
disposti a ventaglio, in parte carnosi, in parte tendinei, prendono origine per mezzo
di una breve aponeurosi dalle parti laterali del processo xifoideo e dal corpo dello
sterno. Di là si portano lateralmente ed in alto per inserirsi mediante digitazioni
distinte alla estremità laterale della 6a , 5 a , 4a , e 3 a cartilagine costale e talora
a quella della 2 a e, perfino, della prima. La digitazione inferiore, che si porta alla
6a costa, ha una direzione trasversale e, generalmente, si continua con il fascio
superiore del muscolo trasverso dell'addome. Il muscolo trasverso del torace in
addietro corrisponde al foglietto parietale del seno anteriore della pleura al quale
aderisce. Il muscolo trasverso del torace è una formazione rudimentale, per con-
seguenza non ha importanza fisiologica.

4. Vasi ~ nervi. - Le arterie della r egione sternale, così superficiali che pro-
fonde, sono date dall'arteria toracica interna (o mammaria interna), la quale,
appoggiata sulla faccia superficiale del muscolo trasverso del torace (che la separa
. dalla pleura), segue dall'alto in basso i margini dello sterno. - Le vene, per la
maggior p arte, mettono capo alle vene toraciche interne; alcune si uniscono alla
rete venosa superficiale della r egione costale. - I linfatici in parte vanno ai linfo-
nodi del collo, in parte a quelli dell'ascella. - I nervi provengono da diverse parti:
l ° dal plesso cervicale superficiale, attraverso i nervi sopraclavicolari; 2° dal
plesso brachiale, attraverso i nervi dei muscoli pettorali; 3° dai nervi intercostali,
attraverso i rami perforanti anteriori.

§ 2. - Regione costale.

La regione costale o regione toracica laterale corrisponde a quella por-


zione della gabbia toracica che è compresa fra lo sterno e la colonna ver-
tebrale.
176 Libro quarto - Torace

1. Limiti. - I limiti superficiali sono netti e facili a stabilire: l° in avanti,


il margine laterale dello sterno, che separa la regione costale dalla regione
sternale; 2 0 in addietro, le doccie vertebrali, occupate dai muscoli spinodorsali;
3 0 in alto, il margine mediale della prima costa; 4° in basso, una linea diretta
obliquamente in basso ed in addietro, che riunisce il processo xifoideo all'angolo
della 12 a costa. In profondità, la regione costale si estende fino alla pleura parie-
tale come la regione precedente.

2. Forma esterna ed esplorazione. - La regione costale, in alto e lateralmente,


è coperta dalla spalla e dai suoi muscoli. Così, quando la spalla è in posto, la
regione è in gran parte nascosta da questa, e la depressione sottoclavicolare,
così profonda nello scheletro, è quasi colmata dallo sviluppo del muscolo grande
pettorale. Invece, nella parte inferiore della regione, mediante la palpazione, si
sentono nettamente gli archi costali e le digitazioni muscolari del muscolo den-
tato anteriore, le quali vi prendono inserzione. Quando si è tolta la spalla secondo
i due piani verticali che già abbiamo indicati (pag. 163), la regione allora diffe-
risce poco dalla forma che ha sullo scheletro; è fortemente convessa, tanto nel
senso verticale quanto nel senso trasversale.
In clinica, capita spesso di dover fare l'enumerazione delle coste, sia per determinare la costa
interessata, quando si tratta di una lesione (osteite, frattura, ecc.), sia per trovare il segmento
osseo da resecare o lo spazio intercostale da aprire, quando si tratta di un intervento operatorio.
Come si deve procedere ~ Diciamo subito che le coste non vanno mai contate dal basso in alto,
perchè la 12" costa può mancare od essere così breve da non potersi palpare: pertanto, è oppor-
tuno incominciare l'enumerazione delle coste dall'alto. Le coste devono essere palpate in vicinanza
alla loro estremità sternale, perchè colà esse sono più superficiali; tuttavia, siccome presso allo sterno
gli spazi intercostali rapidamente diminuiscono in altezza e ben presto le cartilagini si fondono,
così, a misura che si discende con la enumerazione, conviene allontanarsi dal margine sternale. La
prima costa alla sua estremità sternale si trova nascosta dietro la clavicola e non può essere facil-
mente sentita; importa, quindi, di sapere che la sporgenza che si avverte in corrispondenza della
depressione sottostante alla estremità sternale della clavicola, non è la prima costa, ma la seconda.

3. Piani superficiali. - La regione costale propriamente detta è essenzial-


mente costituita dalle coste e dalle parti molli che occludono gli spazi intercostali.
Ma, sopra alle coste, si trovano altri strati, stmti estrinseci, che rinforzano consi-
derevolmente la gabbia toracica. Sono: l° la cute; 20 il tessuto connettivo sotto-
cutaneo; 3° la fascia; 4° le formazioni muscolari superficiali.
A) CUTE. - La cute della regione costale non presenta nulla di speciale.
È sottile, cedevole ed aderisce debolmente ai piani sottoposti.

B) TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO. - Il tessuto connettivo sotto-


cutaneo, più o meno spesso, più o meno ricco in adipe, si continua con lo strato
omologo delle regioni vicine (regione sternale, regione costo-iliaca, regione del
collo). Esso, in alto, si sdoppia per la presenza dei fasci di origine del p-latisma.
C) FASCIA. - La fascia, sempre sottilissima, ricopre successivamente i muscoli
grande pettorale, dentato anteriore e grande dorsale.
Pareti toraciche 177

D) STRATO MUSOOLARE SUPERFICIALE, - Lo strato muscolare superficiale


è costituito da molti muscoli comuni con le regioni vicine, essendo essi in rap-
porto con queste per un'estensione maggiore o minore della loro superficie, Questi
muscoli formano uno strato più o meno spesso (tanto più spesso quanto più sono
vicini alla colonna vertebrale), strato che il chirurgo deve forzatamente incidere
nell'aprire la cavità pleurica, Abbiamo:
a) in avanti: 1° il muscolo grande pettorale, muscolo potente, che riceve
sette fasci d'origine dallo sterno, dalla clavicola e dalla faccia esterna delle sette
prime cartilagini costali; 2 0 il 'l'I'/,uscolo piccolo pettorale, che è nascosto dal pre-
cedente e si stacca per mezzo di tre digitazioni dalla faccia esterna della 3 a , 4 a
e 5 a costa; 3 0 il muscolo sucolavio, piccolo muscolo cilindroide, che va dalla prima
cartilagine costale alla faccia inferiore della clavicola; 4° il muscolo t'etto dell' ad-
dome, la cui estremità superiore termina con tre digitazioni, più o meno distinte,
sulle cartilagini costali della 5 a , 6 a e 7 a costa;
b) in addietTo: il mt~scolo trapezio, il muscolo grande dm"sale, il mt~scolo rom-
boide, l'estremità inferiore del muscolo elevatore della scapola ed anche le inser-
zioni costali dei due muscoli dentati postet'iori superiore ed inferio1'e, tutti muscoli
che noi abbiamo trovati nella nuca e nella regione dorsale, Notiamo di passaggio
che, in vicinanza all'angolo inferiore della scapola, fra i muscoli romboide, tra-
pezio e grande dorsale, esiste uno spazio triangolare, nel quale le coste, relati-
vamente superficiali, sono immediatamente coperte dalla cute e dalla fascia;
c) in basso: il 1nuscolo obliquo esterno dell'addome, il quale si diparte con
8 o 9 digitazioni dalla faccia esterna delle 8 o 9 ultime coste, ed il muscolo grande
dorsale, che riceve 3 o 4 fasci d'origine dalle ultime 3 o 4 coste;
d) in alto: i muscoli scaleno anteriore, scaleno 1nedio e scaleno posteriore, di
cui già abbiamo viste le origini nellà regione sopraclavicolare; essi vanno in
basso a fissarsi, il primo sulla prima costa, il secondo pure sulla prima ed il terzo
sulla seconda costa;
e) nella pa1'te media, infine, il muscolo dentato anterim"e, che appartiene
per intero alla regione costale, Questo muscolo, largo e sottile, prende origine
su tutto il margine spinale, della scapola, fra il muscolo romboide che sta in
addietro ed il muscolo sottoscapolare che sta in avanti. Di là esso, estendendosi
a ventaglio, si porta verso la parte antero-laterale della regione costale, dove si
fissa, seguendo una lunga linea a concavità posteriore, Generalmente il muscolo
dentato anteriore si divide in tre porzioni: 10 una porzione superiore, che si distacca
dall'angolo superiore della scapola e va ad inserirsi con due digitazioni ~ulla prima
e sulla 2 a costa; questa porzione è leggermente obliqua in basso ed in avanti;
20 una seconda porzione, più larga, ma meno spessa, che trae origine da tutta l'al-
t ezza del margine spinale della scapola e, dall'altra, si fissa con tre distinte digita-
zioni al limite inferiore della faccia esterna della 2 a , 3 a e 4 a costa; queste tre digi-
tazioni sono oblique in alto ed in avanti; 3 0 una pm'zione inferiore, che ·si stacca
dall'angolo inferiore della scapola e, dopo essersi estesa in forma di largo ventaglio,
va ad inserirsi alle coste successive (5 a , 6a , 7a , 8a e 9 a e talora loa) per altret-
tante digitazioni, di cui le prime hanno una direzione orizzontale, le altre una
12, - TESTUT c J ACOB. - II.
178 Libro quarto - Torace

direzione obliqua in basso ed in avanti; queste digitazioni si incontrano sulla


faccia esterna delle coste con le digitazioni di origine del muscolo obliquo esterno.
Il muscolo dentato anteriore, a seconda che prende punto fisso sul torace o sulla
scapola, è un muscolo motore della spalla od un muscolo inspiratore. Esso man-
tiene anche fissa la scapola sul torace: quando è paralizzato od atrofizzato, la
scapola si allontana dalla faccia posteriore della gabbia toracica e forma una
sporgenza sgradevole (scapola alata).

4. Piano scheletrico o parete toracica propriamente detta. - Se, dopo averle stu-
diate, noi leviamo tutte le formazioni muscolari or ora enumerate, abbiamo sotto
agli occhi la parete toracica propriamente detta (fig. 95). Come noi abbiamo detto,
essa è costituita dalle coste e, nell'intervallo fra le coste, dagli spazi intercostali.

A) COSTE. - Le coste sono ossa piatte, che si staccano dalla colonna ver-
tebrale e si dirigono verso lo sterno a guisa di tante arcate. In numero di
ventiquattro, dodici a destra, dodici a sinistra, esse si distinguono con gli appel-
lativi di prima, seconda, terza, ecc., procedendo dall'alto al basso (fig. 86, pago 166).
Le prime sette giungono fino allo sterno e si chiamano perciò coste sternali o coste
vere; le cinque ultime non raggiungono lo sterno: sono le coste asternali o false
coste. Le false coste, a loro volta, si suddividono in due gruppi secondari: l'8 a ,
la 9 a e la 10 a per mezzo della loro estremità anteriore si articolano con la carti-
lagine immediatamente superiore e costituiscono le false coste propriamente dette;
l'11 a e la 12 a restano, invece, libere ed indipendenti in tutta la loro estensione e
sono dette coste fluttuanti. Ciascuno degli archi costali, per la sua forma, offre da
considerare: 1° una parte posteriore od ossea, è la costa ossea; 2° una parte ante-
riore o cartilaginea, è la costa cartilaginea, meglio nota con il nome di cartilagine
costale.
a) Ooste ossee. - Le coste ossee o coste propriamente dette si impiantano
obliquament e sulla colonna vertebrale in modo da formare con questa un angolo
acuto aperto in basso; quest'angolo è tanto più acuto quanto più la costa che
si considera è bassa nella serie.
Le coste, partite dalla colonna vertebrale, si portano oblique in basso, late-
ralmente ed in avanti. Nel decorso descrivono due curve: una prima curva ha
la concavità diretta in dentro, è la CU1'va secondo le faccie o curva di avvolgirnento;
una seconda curva è la curva secondo i margini o curva di torsione, per la quale
una costa qualsiasi, posta su un piano orizzontale, non tocca questo piano che
per due punti, cioè per la parte m edia e per una delle estremità.
Ciascuna costa possiede una faccia esterna ed una faccia interna, un mar-
gine superiore ed un margine inferiore: quest'ultimo è scava,to a solco, solco costale,
nel quale (o sotto al quale) decorre il fascio vascolo-nervoso dello spazio inter-
costale.
Considerate dal lato della struttura, le coste ossee, benchè in apparenza
siano conformate come le ossa lunghe, pure, come già abbiamo detto, presen-
tano la struttura delle ossa piatte. Sprovviste di canale midollare, esse si
Pareti toraciche 179

compongono essenzialmente di due lamine compatte riunite per i margini


che intercettano fra loro una massa centrale, pure appiattita, di tessuto osseo
spugnoso.

Fig. 95 . - Regione costale.


Si è asportato l'arto superiore con una doppi a sezione della clavicola e della parte posteriore dell a scapola.
CIl, CIII, CX ~ seconda, terza e decima costa; l, scapola, con: 1', spina del1a scapola; 2, clavicola e, sot·to a questa, i 1 muscolo succlavio;
3, m. trapezio; 4, m. sopraspi nato; 5, m. sottospinoso e muscolo piccolo rotondo; 6, m. grande rotondo; 7, 7' m. grande dentato;
8, m. piccolo dentato posteriore ed inferiore; 9, 9', m. ~rande dorsale; lO, lO', m. obliquo esterno inciso ed uncinato; Il, m. retto
dell 'addome; 12, m . granrte pettorale: 13, m. piccolo pettClrale; 14, m. sralp.Do posteriore; 15, muscoli intprcostali; 16, a. e v. succlavie;
17, nervi del plesso brachiale; 18, vasi e nervi intercostali visti per una fmestra fatta nel muscolo intercosta,le esterno: 19, 19', rami
perforanti laterali e ram i perforanti anteriori dei nervi interco!:ita li.

Le coste, a causa della loro struttura e della loro curvatura, conferiscono al to-
race l'arrendevolezza che lo caratterizza; tutto quanto noi abbiamo detto più sopra
a proposito della elasticità della gabbia toracica (pag. 166), si applica alle coste.
180 Libro quarto· Torace

Però, nonostante la loro arrendevolezza, la quale permette all'arco costale di resistere fino
ad un certo punto ai traumi, le fratture delle coste sono molto frequenti; esse si producono quando
si esercita sul torace una pressione esagerata, sia in senso trasversale, sia in senso sagittale. Nel
primo caso, il corpo vulnerante, premendo sulla convessità dell'arco costale, tende a raddriz-
zarne la curva; la soluzione di continuità, allora, comincia sul tavolato interno di quest'osso.
Nel secondo caso, la pressione, esercitandosi sulle due estremità dell'arco costale, tende ad esa-
gerarne la curva; in questo caso la rottura dell'osso comincia dal tavolato esterno. Fra tutte le
coste la 4a , 5a , 6a e 7a si trovano più esposte alla frattura; invero, le tre prime coste sono protette
dalla clavicola e dalla muscolatura della spalla e le ultime sono mobili sullo sterno. Aggiungiamo
che le coste hanno costituito una sede di predilezione della tubercolosi ossea, oggi divenuta rela-
tivamente rara.

b) Cartilagini costali. - Le cartilagini costali sono ventiquattro, dodici


per lato. Si indicano, come le coste, con le denominazioni numeriche di prima,
seconda, tm'za, ecc., procedendo dall'alto al basso. Le sette prime prolungano le
coste fino allo sterno; ciascuna delle tre successive (8 a , 9 a e 10 a ), non toccando
lo sterno, si inserisce sulla costa immediatamente sovrastante; quanto alle ultime
due, esse si perdono in mezzo ai muscoli larghi dell'addome. Le cartilagini costali
differiscono le une dalle altre per la direzione: la prima è obliqua in basso e medial-
mente; la 2 a e la 3 a sono orizzontali; la 4a è obliqua in alto; la 5 a , la 6a e la 7a
si fanno anche più oblique in alto e medialmente. Esse differiscono anche per la
lunghezza, la quale va aumentando dall'alto in basso: così la prima misura solo
2 cm circa; la settima è lunga da 12 a 14 cm.
c) Articolazioni delle coste. - Le articolazioni che uniscono le coste ossee
alla colonna vertebrale e le cartilagini costali allo sterno sono state da noi descritte
studiando la regione dorsale (VoI. I, pago 614) e la regione sternale (pag. 169), perciò
qui non considereremo che le articolazioni fra le cartilagini costali e le corrispon-
denti coste ossee. Queste articolazioni, dette condro-costali, sono sinartrosi; la
superficie costale alquanto scavata e la superficie cartilaginea corrispondente
alquanto convessa, si giustappongono e si uniscono intimamente l'una all'altra:
per questo fatto, la lussazione vera delle cartilagini costali sulla costa corrispon-
dente non si osserva mai; quando sembra che sussista, si tratta sempre di una
frattura. A causa della lunghezza crescente dall'alto in basso delle cartilagini
costali, le articolazioni condro-costali formano una linea curva a concavità late-
rale; su questa linea si incontrano nei rachitici i nodi che formano il t'osario, di
cui precedentemente abbiamo parlato (pag. 168).

B) SPAZI INTERCOSTALI. - Gli spazi intercostali corrispondono, come indica


il nome, agli intervalli fra le coste. In numero di ventidue, undici per lato, si
distinguono con gli appellativi di pt'imo, secondo, terzo, ecc., procedendo dal-
l'alto. Ciascuno spazio presenta da considerare due porzioni: una porzione poste-
riore, la più estesa delle due, compresa fra le coste propriamente dette (porzione
intercostale); una porzione anteriore, relativamente piccola, corrispondente alle
cartilagini costali (porzione intercondmle).
a) Dimensioni. - L'altezza degli spazi intercostali varia secondo che si
considera la porzione intercostale propriamente detta o la porzione intercondrale.
Pareti toracic.he 181

In corrispondenza delle coste e delle articolazioni condro-costali, l'altezza dello


spazio misura in media 2 cm ed è sensibilmente la stessa per tutti gli spazi. -
N ella porzione intercondrale, l'altezza varia secondo lo spazio che si considera.
Nel primo, 2°, 3°· e 4° spazio l'altezza è di 15-18 mm (fig. 96), ed è sufficiente a
che il chirurgo, passando attraverso allo spazio intercondrale, possa penetrare
nella profondità e legare, ad
esempio, l'arteria toracica
interna; invece, nel 5° spazio
l'altezza è appena di 3 o 4
4
mm, ed è ancora minore nel 12
6° spazio. Qui, infatti, lo spa-
zio è solo rappresentato da
una stretta fessura, la quale,
4 o 5 cm lateralmente allo
sterno, è anche interrotta da 11
un ponte cartilagineo di 3-4 1.
cm di larghezza, che riunisce
la 7a cartilagine costale alla
6a • Da questa disposizione
consegue che, in corrispon-
denza al 50 ed al 6° spazio, 9 ..
il chirurgo non potrà acce-
dere ai piani profondi (ad
esempio, per dar esito ad un
versamento endopericardico)
se non reseca le mLrtilagini
costali corrispondenti. Fig. 96. - Estremità anteriore ili due spazi intercostali di destra.
b) Muscoli intm"costali. 1, terza costa; 2. terza cartilagine costale: 3, sterno; 4. articolazione condro-swrnale;
5, ID. intercost;.de esterno; 6. m . intercnstn le interno; 7, a. e vene toracicLe in-
terne; A, a. e vene intercostali anteriori; 9, terruinazione del nervo in te rco~tale ;
- Gli spazi ora descritti sono l O. linfanodi toracici interni ; Il, polmone, vi~to attraverso ad una fine~t, ra della
chiusi dai muscoli intercostali. pleura costa le; 12, m. grande pettora le sezionato e rovesciato medialmente;
13, fascia pettorale; 14, cute e tessuto connettivo sottoclltaneo.
Questi sono in forma di la-
mine larghe e sottili, che in ciascun spazio intercostale riuniscono il margine
inferiore della costa sovrastante al margine superiore dalla costa sottostante.
Ve ne sono due per ciascuno spazio, l'uno esterno, l'altro interno; quindi, per
ciascuna metà del torace, esistono undici muscoli intercostali esterni ed undici
interni. I muscoli intercostali formano da soli la parete toracica in corrispondenza
degli spazi; in alcuni punti essi sono perforati dai vasi e dai nervi che vengono
dalla profondità (in avanti, presso al margine dello sterno; s~d lati, e in addietr-o ,
vicino alla colonna vertebrale). [La descrizione dei muscoli intercostali quale è
qui riferita non è universalmente accettata. Attualmente, in seguito a ricerche
minuziose con l'ausilio di sezioni pratIcate in feti, ErsLER, DELMAS, OARRIÈRE
ed altri hanno dimostrato l'esistenza di tre piani muscolari per ogni spazio inter-
costale e cioè di un muscolo intercostale medio in aggiunta ai muscoli intercostali
esterno ed interno della descrizione classica. Questa disposizione, però, non è
182 Libro quarto - Torace

accettata da ricercatori anche recenti come, ad esempio, BUOOIANTE (OIARDI-


DUPRÈ in TESTUT e LATARJET, Tt'attato di Anatomia umana, voI. II, pago 181).]
Oiascun muscolo intercostale riveste la forma dello spazio che occupa e, perciò,
misura tutta l'altezza di questo spazio. Però è alquanto meno lungo di esso,
così che, partendo da una delle estremità dello spazio, non giunge fino alla estre-
mità opposta. E, infatti, i muscoli intercostali esterni, che in addietro si esten-
dono fino alla .estremità vertebrale dello spazio intercostale, in avanti si arre-
stano all'articolazione della costa con la corrispon-
dente cartilagine costale; parimenti, i muscoli inter-
costali interni, che in avanti cominciano allo sterno,
dove sono spessi 5 o 6 mm, non sorpassano in ad-
dietro l'angolo delle coste. È, tuttavia, da notare che
gli uni e gli altri vengono da una lamina aponeuro-
tica prolungati fin verso l'estremità che non toccano.
I fasci costitutivi dei muscoli intercostali esterni
si inseriscono in alto sul margine inferiore (labbro
esterno) della costa che è al di sopra; di là si por-
tano obliquamente dall'alto in basso e da dietro in
avanti e vanno in basso a fissarsi sul margine supe-
riore della costa che è sotto. I fasci dei muscoli
intercostali interni si inseriscono pure, da un lato,
sul margine inferiore (labbro interno) della costa che
Fig. 9;. - Sezione vertieo-tra- sta sopra, d'altro lato sul margine su . periore della
sversale ehe passa per la parte media
del sesto spazio intereostale. costa che sta sotto; questi fasci, obliqui dall'alto in
1, sesta costa; 2, settima costa; 3, 3', mu-
sco li intercostali interno ed esterno; basso e dall'avanti in addietro, incrociano ad X i
4, vasi intercostali; 5, n. intercostalej
6, cutej 7, tessuto connettivo sottocu- fasci corrispondenti dei muscoli intercostali esterni,
taneo; 8, m. grande dentato; 9, tessuto
cell ulare sottomuscolarej lO, pleura con la cui obliquità è diretta in senso contrario. In cia-
i suoi due foglietti; Il, tessuto cellulare
sottopleuricoj 12, polmone. scuno spazio intercostale, il muscolo intercostale
esterno e il muscolo intercostale interno sono fra loro
separati da uno spazio triangolare a base superiore (fig. 97), abbastanza largo in
addietro, che si attenua in avanti a misura che si avvicina allo sterno. In questo
spazio, immersi in un tessuto connettivo lasso più o meno abbondante, i vasi ed
i nervi intercostali si dispongono in modo che la vena è superiore, l'arteria sta
sotto alla vena ed il nervo sotto all'arteria. Nello stesso spazio si trovano anche
alcuni vasi linfatici che si portano ai linfonodi del gruppo toracico interno od a
quelli del mediastino posteriore.

I mu~col i intercosbli, interni od esterni, considerati nella struttura, appaiono costituiti da


fasci carnosi e da fasci aponeurotici. La loro funzione nel meccanismo della respirazione, è ancora
controversa; in complesso, però, in tutti i trattati moderni, anche in quelli ad indirizzo funzio -
nale, è accettato il fatto che i muscoli intercostali esterni hanno funzione inspiratoria, mentre
quelli interni hanno funzione espiratoria.

5. Piano profondo. - Internamente alle coste ed ai muscoli intercostali


interni, noi troviamo, anzitutto, strato muscolare, molto rudimentale, rappre-
Pareti toraciche 183

sentato dai muscoli sottocostali, piccole e sottili linguette muscolari, nastri-


formi, poste fra la pleura parietale e l'estremità posteriore dei muscoli interco-
stali interni. Questi piccoli
muscoli, metà carnosi, me-
tà aponeurotici, s( distac-
cano dalla faccia interna
di una costa per fissarsi
dall'altra parte sulla faccia
interna, sia della costa im-
mediatamente sottostante,
sia di quella che segue que-
st'ultima. Il più di soven-
te, i muscoli sottocostali
superiori mancano, ed al-
lora la serie si trova ridot-
ta a qualche fascio, più o
meno esile, aderente alle
coste inferiori. Conviene
però aggiungere che nello
stesso piano si trovano an- 1
che: lO sulla faccia interna
e sul margine superiore
delle sei ultime coste, le
inserzioni del diaframma
che si incrociano con quel-
le del muscolo trasverso
dell'addome; 2 0 nella parte
a,nteriore della regione e
sullo stesso piano dei mu-
scoli sottocostali, le in-
serzioni costali del mu-
scolo trasverso del torace
(pagina 175). Morfologica-
mente, i muscoli sotto co-
stali e trasverso del to- Fig. 98. - Regione costale: suoi r apporti con il polmone e con il diaframma.
race continuano nel to- (Lo stes.':;o preparato della fig. 95, in cui si sono resecate molte coste per laSciar vedere
il contenuto della cavità toracica).
race il muscolo trasverso CV, CVI, ovn~ OVUI, quinta, sesta, settima ed ottava costa.
dell'addome, del pari che 1, vasi e nervi intercostali; 2, polmone destro, con: 3, incisura superiore: 4, incisura infe-
riore; 5, lobo superiore; 6, lobo medio; 7, lobo inferiore; 8, diaframma; 9, pIenra
i muscoli intercostali in- costale, stirata e fissata in fuori.
(Per le altre indicazioni, vedi la fig. 95 e la sua spiegazione).
terni e i muscoli inter-
costali esterni continuano i due muscoli obliquo interno ed obliquo esterno.
La faccia interna delle coste, i muscoli intercostali interni ed i muscoli sotto-
costali sono separati dal foglietto p:::.,rietale della pleura, ultimo piano di sepa-
razione rispetto alla cavità toracica ed ai polmoni (fig. 98), da una sottile lamina
184 Libro quarto - Torace

di tessuto connettivo di struttura complessa, la fascia endotomcica, la quale ha dato


luogo a numerose diverse descrizioni e che ancora recentemente i chirurghi hanno
studiato in quanto è in questo strato che si eseguono gli interventi di pneumolisi.

Come è stato detto, la pleura parietale è applicata sulla parete toracica per mezzo di uno
strato sottopleurico dal quale essa può essere agevolmente distaccata e che prende genericamente
il nome di fascia endotoracica. Questo stesso strato sottopleurico può, con la dissezione ed isto-
logicamente, essere distinto in tre parti: lO uno straterello di tessuto connettivo lasso, con carat-
tere lamellare, più spesso e più ricco di cellule della tonaca propria della pleura e, a differenza
di questa, dotato di vasi; 20 la fascia endotoracica degli antichi anatomici, rappresentata da uno
strato di tessuto fibroelastico; 30 uno straterello di tessuto connettivo lasso che è più sottile,
meno lasso e privo di vasi, in corrispondenza delle coste, e più spesso, maggiormente lasso e ricco
di adipe e di vasi, in corrispondenza degli spazi intercostali. La fascia endotoracica si continua
sulla cupola pleurica e sulla cupola diaframmatica, ricopre la superficie interna dello sterno e,
posteriormente, si perde sul periostio dei corpi vertebrali, contraendo rapporti complessi con la
fascia prevertebrale nel suo prolungamento toraci co (MALAN; RULLA). Embriologicamente, i tre
strati che costituiscono la fascia endotoracica, rappresentano un tutto unico.
Dalle ricerche della Scuola di BIANCALANA, risulta che, negli interventi di pneumolisi, il piano
di scollamento ideale può essere ora in sede extrafasciale, vale a dire fra parete osteomuscolare
del torace e fascia endotoracica. ora in sede sottofasciale, vale a dire fra questa fascia e la pleura
parietale, ed è quindi in questi piani che si pratica il pneumotorace extrapleurico chirurgico.
La fascia endotoracica, comunque se ne intenda la descrizione, costituisce una solida barriera
verso la pleura parietale per cui anche le raccolte purulente che nel suo spessore si formano in seguito
ad osteiti e condriti costali, spostano la pleura senza tuttavia aprirsi nella cavità pleurica stessa.

Fra parete osteomuscolare del torace e pleura, discende verticalmente, sui due
lati della colonna vertebrale, il tronco del simpatico toracico; esso è applicato
sulla parte laterale della testa delle coste, al davanti dei vasi intercostali e al
didietro della pleura stessa. Di rado i gangli del simpatico toracico sono dodici;
di solito, il primo è unito al terzo cervicale per formare il ganglio stellato ed il
dodicesimo al primo lombare. Gli elementi del simpatico toracico non aderiscono
alla pleura parietale che li ricopre; a sua volta, la fascia endotoracica aderisce al
simpatico stesso mediante un tessuto cellulo-adiposo, abbondante dietro e lateral-
mente ad esso in corrispondenza degli spazi intercostali. Oltre a ciò, il tronco del
simpatico è trattenuto ai nervi intercostali dai rami comunicanti. Sia a destra
che a sinistra, l'arteria intercostale suprema è posta lateralmente al simpatico; le
arterie intercostali aortiche sono mediali ad esso e, pertanto, si possono conside-
rare come suddivise in una porzione intrasimpatica ed una porzione extrasimpa-
tica (fig. 99). Sia la vena azygos, a destra, che la vena emiazygos, a sinistra, sono
mediali rispetto al simpatico toracico e, quindi, anche all'origine del nervo
splancnico, il quale, però, nel suo decorso ulteriore incrocia dal davanti sia l'una
che l'altra vena.]

6. Vasi e nervi. - La regione costale non contiene alcun vaso di gros1>o calibro;
tuttavia, una ferita che interessa i vasi della regione può dare origine ad una emor-
ragia mortale; ciò è dovuto al fatto che la pleura, con la quale questi vasi sono
in rapporto più o meno intimo, è lesa in pari tempo dei vasi e che, di con -
185
seguenza, il sangue è attirato dall'aspirazione toracica nella cavità pleurica
ed in questa si accumula in quantità più o meno considerevole (emotorace).
A) ARTERIE. - Le arte-
rie provengono da tre sor-
genti: dall'arteria ascellare,
dalle arterie intercostali e
dall'arteria toracica interna
(o mammaria interna). ---~
a) Arteria ascellare. -
L'arteria ascellare cede alla
faccia antero-laterale del to-
race: 1° il ramo toracico del-
l'arteria toraco-acTomiale; 2°
l'at"teria tOTacica laterale; 3°
alcuni rami dell'art eria sotto-
scapolare. Queste arterie, fre-
quentemente anastomizzate
con i rami perforanti delle
arterie intercostali, si esauri-
scono nei muscoli grande pet-
torale, piccolo pettorale, den-
tato anteriore, grande dorsa-
le, nella ghiandola mammaria
e nei tegumenti della regione.
b) Arterie intercostali.
- Le arterie intercostali, cosÌ
chiamate perchè percorrono
da dietro in avanti gli spazi
intercostali, sono in numero
di dodici per ciascun lato: la
prima occupa il primo spazio
intercostale, la dodicesima
decorre inferiormente all'ulti-
ma costa. Di queste dodici
arterie intercostali, le prime
due o tre provengono dall'ar-
teTia intercostale suprema, ra-
mo dell'arteria succlavia; Fig. 99. - Schema del tronco del Simpatico toracico sinistro
tutte le altre sono fornite dal- (da LATAR.TET e BERTRAND).
l, aorta; 2, a. succLavia sinistra; 3, gangli simpatici; 3', ganglio stellato; 4, nervi
l'aorta toracica e si chiamano illtercosta1i; 5, rami comunicanti; 6, tronco comune delle vene intel'costali supe-
riori sinistre; 7, v. emiazygos; 8, D. grande splancnico.
at"terie intercostali aOTtiche.
Il modo di distribuzione delle arterie intercostali è lo stesso per tutte le arterie,
qualunque ne sia la provenienza. Ciascuna di esse, passando a livello del foro inter-
186 Libro quarto - Torace

vertebrale corrispondente, invia un ranw dorsospinale alla colonna vertebrale ed


alle parti molli della regione dorsale; poi, ponendosi fra il muscolo intercostale
esterno e il muscolo intercostale interno, decorre nel solco costale (fig. 95, 18),
fra la vena che sta superiormente, ed il nervo che sta inferiormente. Giunta al
terzo anteriore dello spazio intercostale, abbandona il solco costale per occupare
la parte media dello spazio, dove ben presto si divide in due rami, l'uno su-
periore, l'altro inferiore, i quali vengono ad inoscularsi con le arte1'ie interco-
stali anteriori dello stesso spazio, rami dell'arteria toracica interna.
Nel decorso semicircolare attorno al torace le arterie intercostali abbandonano nu-
merosi rami alle coste, ai muscoli intercostali, alla pleura ed al tessuto connettivo lasso
sottopleurico, alla ghiandola mammaria, ai muscoli superficiali ed alla cute del torace.

L'intimo rapporto, che per una parte del decorso


l'arteria intercostale presenta con la costa che limita
b. in alto lo spazio intercostale corrispondente, ha una
certa importanza chirurgica. E sso ci dàla spiegazione
perchè, negli interventi di pleurotomia attraverso lo
spazio intercostale, vale a dire senza costotomia, si
consiglia di seguire il margine della costa che limita
lo spazio in basso, e non quello della costa che lo
limita in alto, perchè in questo caso si corre il peri-
colo di ledere l'arteria. Lo stesso rapporto spiega
anche la possibilità di una lacerazione dell'arteria
intercostale quale talora si osserva in casi di frattura
della costa, lacerazione che può, a sua volta, dare
origine ad una emorragia endopleurica mortale.

c) At"teria toracica interna. - L'arteria


8 13 7 5
6 9 10 toracica interna (LA.N.O.) detta, in passato,
arteria mammaria interna, denominazione
Fig. 100. - Rapporti dell'arteria toraci ca in·
terna e rapporti del seno pleurico sinistro con il non precisa, dato il suo territorio di distri-
pericardio. buzione, ma che ancora oggi viene usata nella
(Sezione orizzontale del torace condotta per il 50 spazio
intercostale s inistro; schematizzata). pratica medico-chirurgica, è un ramo dell'ar-
1, sterno; 2, m. grande pettorale; 3, m. intercostale in-
terno; 4, m. intercostale esterno; 5, m. triangolare
teria succlavia, che, subito dopo la sua. ori-
dello sterno; 6, pleura mediastinica aderente a l mu- gine, si porta dietro l'estremità mediale della
scolo trasversa del torace; 7, pleura mediastinica
non aderente al pericàrdio; 8, polmone; 9, pericardio; clavicola e, quindi, incrociata la cartilagine
lO, cuore; Il, mammella; 12, a. toracica interna e
sue vene; 13, linfonodi. della prima costa, discende nel torace (fig. 91,
a, freccia che mostra i piani da attraversare nella lega.
tura dell'arteria toracica interna; b, freccia che indica 13, pago 172) lungo il margine dello sterno
il modo per spostare, senza leder lo, i 1 seno pleudco
sinistro al fine di giungere sul pericardio. e parallelamente a questo (che costituisce,
perciò, un eccellente punto di repere per la
sua legatura). L'arteria è separata da questo margine da un intervallo che aumenta
dal primo al 6° spazio intercostale: infatti, l'arteria a livello del primo spazio dista
lO mm dal margine sternale; a livello del 2° dista 12 mm; a livello del 3 0 tale
distanza è di 12 o 13 mm (fig. 96); a livello del 4° e del 5° è di 13 o 15 mm'; infine,
a livello del 60 è di 20 mm. In questo decorso, l'arteria ha in avanti le cartilagini
costali e gli spazi intercostali, in addietro, il muscolo trasverso del torace.
Pareti toraciche 187

Il chirurgo, che opera la legatura dell'arteria toracica interna , raggiunge l'arteria stessa attra-
verso allo spazio intercostale, più esattamente attraverso ad uno dei primi tre o quattro spazi,
la cui altezza basta per avere una facile via di accesso sul vaso_ L'operatore deve attraversare
successivamente (fig. 100, a): la cute, il tessuto connettivo sotto cutaneo, il muscolo grande p et-
torale, l'aponeurosi che continua il muscolo intercostale esterno e, finalmente, il muscolo inter-
costale interno , che ha 5-6 mm di spessore; allora egli, alla distanza di 13-15 mm dal m argine
sternale, trova l'arteria toraci ca interna e le sue due vene, addossate al muscolo trasverso del
torace ed immerse in uno strato cellulo-adiposo, nel quale si trovano anche i linfonodi toracici
interni. Il muscolo trasverso del torace, più o meno atrofico secondo i soggetti, talora mancante,
è la sola formazione che separa l'arteria dalla pleura; perciò, bisogna agire con molte precauzioni
al fine di evitare l'apertura della cavità pleurica mentre si denuda il vaso e lo si circonda con l'ago.

Giunta al livello del 60 spazio intercostale, l'arteria toracica interna si divide


nei due rami terminali (l'arteria muscolo-frenica e l'arteria epigastrica superiore), che
noi ritroveremo studiando le pareti addominali. Qui ricorderemo che l'arteria epi-
gastrica superiore si anastomizza largamente, nello spessore del muscolo retto
dell'addome, con i rami ascendenti dell'arteria epigastrica inferiore.
N el suo decorso discendente l'arteria toracica interna manda in tutte le direzioni
numerosi rami, dei quali i più importanti sono quelli laterali, chiamati arterie inter-
costali antet·iori. Queste arterie (fig. 96, 8) sono in numero di due per ciascun
spazio, l'una superiore, l'altra inferiore: esse decorrono fra il muscolo intercostale
interno (che perforano) e il muscolo intercostale esterno, portandosi così lateral-
mente per anastomizzarsi a pieno canale con i due rami di biforcazione delle
arterie intercostali post eriori.

[Ogni arteria intercostale è anastomizzata con l'arteria intercostale sovrastante e con quella
sottostante; ai limiti della regione, le arterie intercostali sono anastomizzate con le arterie del
collo, dell'addome e della regione lombare. Di particolare interesse sono le anastomosi posteriori
e laterali fra arterie intercostali che provengono dall'arteria intercostale suprema, ramo del-
l'arteria succlavia, e quelle anteriori con i rami intercostali anteriori dell'arteria toracica
interna, ramo essa pure dell'arteria succlavia. In condizioni normali queste anastomosi sono
morfologicamente e funzionalmente poco importanti; esse p erò assumono un notevole inte-
resse in determinate condizioni p atologiche. È appena il caso di ricordare come in determi-
nati interventi sul torace si possano legare senza danno più arterie intercostali contigue. Più
importante questa disposizione è p er la creazione di un circolo anasto motico nella così detta
stenosi istmica dell'aorta (pag. 350) . La stenosi è talvolta di grado tanto elevato da ridurre
al minimo il transito del sangue dalla m età superiore del corpo alla metà inferiore per via
aortica. È necessario, in questi casi, che si stabilisca un circolo collaterale fra le due metà,
superiore ed inferiore, dell'organismo ed esso effettivamente si organizza lungo vie anatomiche
preformate fra vasi che sono rami dell'arteria succlavia (cioè al di sopra la stenosi) e vasi che
sono rami dell'aorta toracica (cioè al di sotto della stenosi). Le anastomosi fra le prime arterie
intercostali che sono rami dell'arteria intercostale suprema, e le altre arterie intercostali che sono
rami dell'aorta toracica, costituiscono una delle vie principali del circolo collaterale. Ad esse si
aggiungono le anastomosi anteriori fra arterie intercostali anteriori, rami dell'arteria toracica
interna, e le arterie intercostali, rami ddl'aorta discendente. Queste anastomosi fra arterie interco-
stali e arteria toracica interna, completate dalle anastomosi per inoculazione esistenti fra a rteria
toracica interna ed arteria epigastrica inferiore all'interno della guaina dei muscoli retti del-
l'addome, costituisce una delle vie principali, assieme ad altre, per cui il sangue passa dai piani
soprastenotici a quelli sottostanti, riabitando l'aorta addominale ed i suoi rami di biforca-
zione. Le arterie intercostali, in questi casi, divengono così voluminose da produrre p artico-
188 Libro quarto - Torace

lari deformazioni costali dovute all'allargamento dello spazio intercostale e, soprattutto, alla
compressione esercitata sulla costa stessa dall'arteria intercostale notevolmente aumentata di
volume. energicamente pulsante, talvolta serpiginosa, deformazioni evidenti all'esame radio-
logico. Il circolo collaterale è talvolta così efficiente da consentire una vita normale e, nelle donne,
lo svolgimento di normali gravidanze.]

B) VENE. - Le vene della regione costale si dividono in superficiali e pro-


fonde. - Le vene superfioiali formano nel tessuto connettivo sotto cutaneo una
rete con maglie molto irregolari, la quale comunica: medialmente, con quella
del lato opposto; lateralmente, con le vene della spalla; in alto, con le vene del
collo; in basso, con le vene della parete addominale. - Le vene profonde seguono
il decorso delle arterie omonime. - Le vene toraoiohe laterali si portano lateralmente
ed in alto e vanno a sboccare nella vena ascellare. - Le vene interoostali decorrono
in senso inverso alle arterie corrispondenti e costituiscono innanzi alla colonna
vertebrale la vena azygos, a destra, e la vena emiazygos, a sinistra. Quanto alle
vene toraoiohe interne (dette più comunemente vene mammarie interne, denomi-
nazione che viene preferita nella pratica medico-chirurgica) ve ne sono due per
ciascun'arteria, l'una mediale, l'altra laterale; esse vanno a sboccare nella vena
brachio cefalica dello stesso lato. D'ordinario, all'altezza della prima costa, le due
vene toraciche interne di uno stesso lato si riuniscono in un unico tronco.

[Mediante l'introduzione di una sostanza opaca ai raggi nel tessuto osseo spugnoso dello
sterno, ciò che si ottiene facilmente mediant.e la perforazione della corticale esterna dell'osso
con un ago sufficientemente robusto, è possibile ottenere un'opacizzazione delle