i neuroscienzati hanno spiegato il comportamento a rischio agressivo o idecifrabile degi adolescenti come il

prodotto di un cervello in qualche modo compormesso

tuttavia la ricerca degli ultimi decenni ha dimostrato l'inadeguatezza di questo appporccio

il cervello dei eeneger nn è difettoso e nn è nemmeno un cerbvello adulto pronto a meta , e nemmeno un
cervello infanitle piu vecchio

tra le caratt pricnpali del cervello dei giovani ce la capacita di trasfromarsi in rispsota all ambiente modificando

le reti che connettono le regioni ceebrali

questa felssibilita o plasticita

se da una parte permette di compiere grandi passi avanti el pensiero e nella socializzazione , dal altra rende
vurnarabili i giovani ai comportamenti perciolorsi e ai distrubi mentali gravi

i comportamenti piu a rischiop nascono essenzialmente dal dissalineamento tra la maturazione delle reti del
sistema libico , e quello delle reti della corteccia prefrotnale

(sistema limbico che guida le emozioni e che si consolida durante la puberta)

corteccia prefrontale che promuove il raziociniop e il controllo delll impulsi che matura solo dopo il
raggiugimento dei vent anni

tuttavia è opportuno evidenziare come la fase della pyberta sembra inziare prima estendendo gli anni del
disallienamento ,

la plasticita delle reti che connettono le regioni celebrali è l elemtno chiave che permette di imparare come
comporatrsi da adulti

comprendere cio e sapere che givoeni vivono in un un mondo di mezzo , tra lo sviluppo delle reti emotive e
quelle del giudzio

puo essere di aiuto per i entiroti e la societa di distinguere i comportamenti carattersitici di quell eta da quelli
tipici della maalattia mentale .

non è facile studire le differenze tra tra il cervello di un bambino e quello di un adolescente

...alcuni passi aanti sono stati permessi da lo sviluppo di alcune tecnologie di imaging come la tomografia
computerizzata e la tomografia a emissione di positorni , ma si trattaa di tecniche non molto sicure

l'avvento dell imaging di risonaza magentica ha offerto un metodo sicuro e accurato per studiare l atonomia e la
fisiologia celebrale delle persone di ogni eta

le ricehrce condotte hanno mostrato he il cervello degli adolescenti nn matura diventando piu grande ma
facendo si che i diversi componetni divegnono piu interconessi e specializzati
osserrvando le scansioni rm ( risosnaza magentica)

l'aumento della connettivt tra le regioni celebrali si manifesta conme un mggior volume di sostanza bianca

il bianco della sostanza bianca è dato dalla mielina

una materia adiposa che avvolge e isola i lunghi cavi o assoni che si estendono dal corpo di un nuerone

la mielazione ovvero la formazione di questo involucro adiposo inzia durante l infanzia per proseguire fino
all'eta adulta

aumentando in aniera signifciativa la velocita di conduzione degli impulsi nervosi tra i neuroni

---inoltre la mileaizone accellra l elaborazione di iformazioni aiutando gli assioni a tornare velocmenente a uno
stato di eccettabilita dopo l'inio di un sengale cosi da essere pronti per l invio del sengale successivo ( tempo di
recuperoi piu velloce)

il consolidamenro delle conessioni è alla base dell apprendimento

...

il ambiamento piu signficativo che avviene nel cervello di un adolesvntr non è l aumento di volume delle
regioni celebrali ma la moltiplicazione delle vie di comunicazione tra i gruppi di neuroni

..

riassunto di tutto: gli studi di imaging hanno dimostrato che il cervello degli adolescenti nn è un cervello
infantile piu ecchio o un cervello adulto nn ancora maturo

è una realta a se stante caratt da flessibilita e dall aumento del numero di conessioni tra le regioni celebrali

durante la puberta il sistema ,limbico alla guida delle demozioni s consolida ma la corteccia preforntale che
controlla l impulsivita matura soltanto al raggiugimento dei vent annni

questo diallinamento fa si che gli adolescenti siano proprensi al rischio ma allo stesso tempo permette loro di
adattari protamente all ambientie

l'anticipo della puerta tra i bambini di tt il ondo sta allungando gli annni di questo disallinamento

una maggiore comprensipne del cervello degli adolescenti potrebbe aiutare i gentiori e la societa a distinguere i
comp caratt dell eta da quelli tipici della malattia mentale

e allo stesso tempo aiuterebbe gli adolescenti a diventare le persone che vogliono

ADOLESCENTI E DROGA

IL CERVELLO è L'ORGANO PIU COMPLESSO E SOFISTICATO CHE SI CONOSCA E RAPPRESENTA IL PRICNIPALE

CENTRO DI INTEGRAZIONE DI INFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

La sua parte anteriore è divisa in due emisferi, emisfero destro ed emisfero sinistro, i quali presentano
significative differenze funzionali: il linguaggio è un aspetto caratterizzante della parte sinistra del cervello, la
capacità di percepire ED ELABORARE IMMAGINI STRUTTURE E CONTESTI NELLA LORO GLOBALITA, è una dote
tipica dell'emisfero destro,

I lobi del cervello sono le 4 grandi sezioni che suddividono la corteccia cerebrale di ogni emisfero del cervello e
che sono anche note come lobo frontale, lobo parietale, lobo temporale e lobo occipitale

IL TESSUTO celebrale è costruito da due tipi di materia , la sostanza grigia e la sostanza bianca

questi tessuti crescono e maturano in tempi diversi

la sostanza girgia è il lugo in cui tt le cose succedono è il centro di elaborazione dati del cervello

la sostanza bianca costituita da lunghi assoni è come una superautostrada

gli assioni trasportano infatti info a parti differenti

del cervello

diverse possono essere le funzioni celebrali

pianificazione

parola

linguiggio produzione

udito

memoria

movimenti

equilibrio ecc
l neurone è la più piccola unità funzionale del tessuto nervoso neuroni si trovano all’interno del sistema
nervoso e comunicano tra loro tramite collegamenti intercellulari chiamati sinapsi. La comunicazione sinaptica
avviene attraverso sostanze chimiche dette neurotrasmettitori, che stimolano, tramite il passaggio dell’impulso
nervoso, la cellula successiva.

quando ci attigiamo a studiare il cervello , e il suo sviluppo è utile mettere in luce come avviene la maturazione
celebrale

che puo essere suddivida in 3 fasi

la proliferazione e sinaptogenesi

che è la prima fase in cui si geenrano nuovi neuroni e avviene prima della nascita

mentre la sinaptogensi , fa riferimento alla fase di formazione di nuove conessioni sinapsi tra neuroni

pruring : che fa riferimento a un processo che facilita i cambiamenti nelle strutture neuronali attraverso la
portatura delle conessioni meno efficenti

e mielinizzazione processo con cui gli assioni delle vie neuronali importati vegnpno ricoperti da una guaina
isolante la mielina che rende la tramsssione nervosa piu veloce

e stabile

è importante mettere in luce come il cervello maturi in tempi diveri

l'aree limbiche sono gia mature prima dell adolescenza

l'area prefrontale si sviluppa fino a 30 anni

dunque l'area del cervello che controlla le funzioni esecutie tra cui la valutazione delle conseguene a lungo
termine ed il controllo degli impulsi

è tra cui la valutazione delle consegunze a lungo termine ed il controllo degli impulsi è tra le ultime a svilupparsi
completamente

è importante mettere in luce coe si trascorre il proprio tempoda giovani puo essere un fattore determiante u
come si organizzera il cervello per tt la vita

nel periodo della vita che va dal 0-25 anni

si assite a

la maturazione celebrale

formazione della personalita

formazione dei meccannsimi di appredimento

formazione delle relazioni importanti

percezione e interpretazione della realtà

è importante guardare all'impatto che l'uso della droga puo avere

sulla maturazione celebrale

a 12 anni ....durante l adolescenza il cervello va inontro molti cabimenti

la sostanza grigia si assotiglia poiche le conessioni neurali vengono sfolitte

a 16 anni il cervello che si sta ancora sviluppando è molto sesnibile alle droge

a 20 anni le alterazioni provocate dalle droghe tendono molto facilmente a cronicizzarsi divetando dipendenze
in eta adulte

gli adolescenti e l'abuso di alcool

inazitutto l oms riconosce come droga una sostanza che possiede tre caratteristiche

potere psicoattivo

ovvero ha un effetto sul sistema nervoso

capacita di indurre assuefazione

capacita di indurre dipedenza psichica che si manifesta con il desiderio continuo di assumere la sostanza

e fisica che si manifesta con malessere se nn la si assume

l'alcool possedendo queste caratt puo essere considerato come una droga

l'alcool è una sostanza psicoattiva

produce gratificazione sedazione tolleranza dipendeza fisica e può provcare danni alle strutture celberali e ad
altri organi di primaria importanza

cuore fegato apparato gastroenterico

l'alcool è una sostanza estranea all organismo nn essenziale , è tossivca per le cellule ed è un potente agente
tumorale

una volta assunto l'alcool è assorbito dalla stomaco e dall instestino giunge nel sangue e viene trasportato in tt
l organismo, ( cio che consente di metabolizzare l'alcool sono gli enzimi piccole cellule presenti nel fegato ....che
sono tuttavia presenti in numero limitato...
è importante poi mettere in luce che nonstante l alccol abbia un elevato valore calorico 7 kal ogni grammo

non è utilizzabile dall organismo per il lavoro muscolare ma solo per il metabolismo di base

dunque nn puo essere considerato un alimento

è importante inzaitutto mettere in luce come ben il 3,8 per cento di tt le morti nel mondo sia causato dall'abuso
di alcool

in europa ogni anno 120,000 persone muoiono a causa dell'acool

inoltre le ricerche mostrano come tedenzialmente i giovani inziaino a consumare alcool mediamente introno ai
14 anni

e come vi sia uno percentuale maggiore di persone che consuamno alcool piuttosto che di quelle che nn lo
cosumano

( astemI)

l'assunzione protratta di alcool puo condurre all'alcolismo ovvero un distrubo bio pisco sociale capace di
produrre una sofferenza multidimensionale , deterimando una dipendeza

la dipendeza si manifestta a livello comportamentale come ricerca della sostanza craving e sindorme d'asitenza
nel caso si interropa l assunzione

il craving si manifesta come un desiderio irresistibile di assumere alcool mentre la sindorme d asistenza è
caratterizzata da un quadro comportamntale conseguente ad ipercettabilita del sistema nervoso centrale

diversi possono essere i disturbui indotti dall'alccol sia di carattere reversibile

come l'intossicazione,l'astienza , delirum , distrubo psciotico indotto

o persistenti

possono poi insogrere altri problemi correlati all'abuso di alccol , che interessano l'apparato digerente
determinando problemi sul tratto gastro intestinale ,infatti l'abuso di alcolici puo idebolire lo sfintere esofageo,
apparato cardicircolare, determinando un aumetno del richio di ipetensione , miopatia cardiaca ,l'apparato
respiratorio , quello endocrino e riproduttivo a questo proposito è utile mettere in luce i possibili danni causati
dal consumo di alcool in gravidanza ...l'utilizzo di alcool infatti puo provocare , aborto ,ritardo nella crescita del
feto , bass peso alla nascita parto prematuro malformazioni fetali ...( ritardo mentale , microcefalie, testa e
cervello piccoli malformazioni scheletriche)e gli effetti dell'alcool sugli ormoni sessuali

nell uomo si manifesta sotto forma di diminuzione della secrezione del testororne e della produzione dello
sperma
nella donna , con l aumento della produzione di estradiolo ...associato al maggior rischio per il tumore al seno e
dell endometrio

inoltre l'abuso di alcool riduce il desiderio sessuale ,provoca frigidita ed impotenza

o ancora problemi psicosociali ,deficit nutizionali, i quali possono causare distrubi neurologici quali confusoone
mentale, stato delirante ,cofubulazione amnesia .

e altre problematiche a livello di sistema immunitario

la privazione della sostanza all'alcolista andra a determinare una cirsi di asistenza ...che si manifestera con
sitomi quali tachicardia ipetrensione , febbre temore , scarsa memoria e concentrazione , vero e prprio
disorientamento , irritabilita agitaizone , allucinazion anoressia diarre nausa , crusi epilettiche insonnia e incubi

ovviamente a fronte

è neccessario dunque intervenire , a frotne di queste situazioni

e l'approccio terepautico in tal caso , deve prevedere un fase di disitossicazione seguita da una di riabilitazione
e matenimento della sobrieta

Adolescenti e alcool

il consumo di alcool tra gli adolescenti è un fenomeno ,in espansione nelle societa attuali

al punto tale che oms e ue hanno prodotto una serie di documenti atti essenzialmente a contrastarne l'uso

tra questi troviamo la carta europe sull'alcool

in cui si afferma il diritto di bambini e adolescenti a crescere in un abimente protetto dalle conseguenze
negative del consumo di alcool e dalla pubb di bevanda alcoliche per quanto cio sia possibile

il documento prodotto dalla commissione europea , dirking of children and adolescents

il cui obiettivo è quello di incrmentare i grado di cosapevelozza dei giovani nei cofnornti del consumo delle
bevande alcoliche ridurre i rischi conessi al consumo stesso , ed il suo impato sociale e sanitario , coinvolgere i
giovani nelle attivita di prevenzionead essi destinate

dichiarazione dell oms young pepole and alchol

in cui obiettivi da raggiungere entro il 2006 erano

ridurre in maniera rilevante il numero di giovani che inziano a consumare alcolici , ritardare l0eta in cui i giovani
comiciano a consumare alcol ,aumentare l'educazione dei giovani sull alcol , ridurrr al minimo le pressioni
esecitate su giovani per incitrali al consume

come quelle derivanti da pubblicita promozoni distrubuzioni gratuite

l'itento di contrastare il consumo di alcool nei piu giovani è prettamente legato al fatto che l'alcco è uno dei
pricnpali fattori di rishcio per la salute dell uomo

e rappresenta la terza causa di mortalita prematura e di malattia in europa

e la prima causa di morte per i maschi di eta compresa fra i 15 e 29 anni ..(anche se si assitete a un incremento
di femmine che ne fanno utilizzo)

...questo xke i giovani sono particolamete vurerabili ai rishci legati al consumo di bevande alcoliche

secondo l'oms , per gli adolescenti fino a 16 anni è raccomandato la totlare astesione dell'alcol , questo xke chi
inizia a bere prima dei 16 anni ha un rishcio 4 volte maggiore di sviluppare alcoldipendeza in eta adulta ,
evidenti sono i problemi che il consumo d'alcool puo avere a livello neurologico ...infatti le sostanze psicoattive
possono causare un idebolimento della funzione della corteccia preforntale., a livello comportamentale, l'alcool
puo determinate un rapido delcino delle capacita di valutazione un atteggiamento difesivo e agressivo un
peggiormaneto nella cura di se , forti sbalizi emotivi.inoltre per i ragazzi prima dei 16 anni , il consumo di alcool
puo condurre facilmente ad incorrrere il rischio di intossicazione acuta..proprio perche gli stessi non hanno
ancora sviluppato un corredo enzimatico predisposto alla scoposzione e metabolizzazione dell etanolo

tuttavia è evidente come i giovani tedenzialmente inziano prima dei 16 anni , a consumare alcolici ...molto
spesso infatti il primo bicchere è consumato a 11-12 anni

il consumo di bevande alcoliche tra i giovani avviene prevalentemnte lotano dai pasti ,per cercare disibinzione
e integrarsi nel gruppo.... questo è un modello di consumo che si rifa a quello anglosassone

distinto rispetto a quello mediterrano caratterizzato dal consumo di vino ai pasti con un certo autocontrollo

comportamenti tipici dei giovani sono il binge dirking ,ovvero bere fino ad ubriacrsi ...

e l'havit driking ..ovvero il consumo di piu bevande in una stessa occasione che si ripete piu spessp almeno in 5
differenti giorni nell arco di un mese

l'incotnro con l'alcool avvienne nel 50 percento dei casi fuori casa ..

ricerche hanno dimostrato oem la famiglia ha un ruolo chiave nella futura condotta di consumo dei propri figli

una variabile centrale è il tipo di consumo adottato dal capofamiglia infatti i figli che vivono in un nucleo
famigliare con capofamglia bevitore corrono un rischio superiore del 26 pecento di essere essi stesi bevitori
rispetto ai figli con capofamiglia astemio
queste evidenze scientifiche pogono in primo piano la resposabilita della famiglia rispetto al consumo prococe
di alcol e al futuro modello del bere dei figli

di conseguenza è fondamentale per avviare interventi di promozione della salute , tenere conto di tali
considerazioni e coinvolgere la famiglia nei moneti informativi

la conoscenza dei danni del bere in eta precoce e dei rishci conessi favorirebbe nei genitroi la cosapevolezza del
ruolo centrale che esi svologno nel supportare l adozione di stili di vita sani ù

importante è collocare l uso di sotanza ,,nella storia evolutiva dei soggetti

i danni delle sostanze e le motivazioni nell assuznoone variano in relazione allo sviluppo psicofisco :
preadolescenza adolescenza e tarda adolescenza

per la stragrande maggiornaza dei ragazzi il consumo si collca in una fase del loro ciclo di crescita e si esaurisce
nel passaggio alla fase adulta quando la vita li portera a fare altre scelte ( consumi trasitorio=

una minima parte resta intrappolata in una dinamica di abuso e dipedenza consumo idetitario o
autorerapeutico

[importante è guardare a come l alcool sia la causa del 30 - 50 percento degli incdienti stradali

..quesro perche l'alcool ha effetti sulla vista , andando a restringere il campo visivo laterle e altera la percezione
delle immagini ..

inoltre determina mancanza di riflessi

riducendo anche l attenzione e la concetrazione

qualsiasi alcolemia superiore a zero umenta il rischio di rimanere coinvolti in un icidente stradale rispetto ad un
alclemia pari a zero

Adolescenza

è importante mettere in luce come in molti adolescenti l idea di divertimento sia collegata alla perdita del
controllo al rischio e all invicibilita

si utilizza il rischio come soluzione di tt i prbolemi si predilige l azione alla metnalizzazion , la percezione di
sensazioni corporre sempre nuove alle emozioni questo va a sottolinare come negli adolescenti a differenza
degli adulti nn evitano i rischi ma paradossalmente li cercano

per esoriccazli per sfida e spinti dall'assetto ormonale

questo puo essere spiegato , facendo riferimenti ai risultati delle recenti ricerche neurobiologiche le quali
mettono in luce come la maturazione celebrale si completa solo attorono ai 20.25anni

durante l adolescenza dunque il cervello nn è ancora sufficentemnte strutturato ed è piu vurerabile xke molte
funzioni celberali sono ancora incomplete si parla di uno sfasamento disallinaemento

in questa fasa di sviluppo l uso di alcool e dorghe è molto piu dannoso rispetto a quello in eta adulta e puo
comportare modificazioni sia strutturali sia funzionali dle cervello .

uno dei problemi clinci e sociali piu importanti che sta emergendo negli ultimi anni riguarda l'aumento dei
distrubi nella sfera della salute mentale dell adolescenza con un amento esponeziale dei distrubi di personalita
accompaganti o associati all uso di alcool o sostanze

l'adolesezna rappresenta nella vita di un idnviduo uno stadio evolutivo con elle proprie specificita e
compòessita durant la quale possono isorgere processi conessi alla sofferenza mentale s idsi possono
strutturare comportamenti e tentativi di addattamento volti a cercare di lenire tale sofferenza

l'adolesenza è un periodo ella crescita in cui compare e si delinea la maggiore parte della psciopatologia che
potrà poi caratterizzare l eta adulta ,la particolare vulnerabilita degli adolescenti è legata a specifiche caratt
della maturazioen celebrle in questa epoca della vita che condziona lo sviluppio e la regolazione dei processi
intrapsichici

durante l'adolesecnza . i giovani sono impiegati nel diffcile compito di costruzione delle pripria idenitta

gli adolesecnti e i giovani adulti che affrontsano problemi legati all idenit e alla connessa maturazione
psicosessuale mpstrano in generale un amumetno della proprensione a cercare situazini rischiose quando sono
in presenza dei pari

allo sesso tempo aumenta il bisgpono di socialita , e una sensibilita al giudzio degli artlti ....e un desiderio di
mostrarsi ed essere ammirati

l'L'adolescente è un individuo che vive profonde contraddizioni amplificate nella società

occidentale, da una complessità e da una pressione sociale sempre maggiore.

L’integrazione tra i servizi per l’adolescenza è necessaria per favorire l’azione di tutela del
benessere fisico, psicologico e sociale nella fascia di età compresa tra i 12 e i 23 anni e
garantire da parte dei servizi interessati una serie di azioni mirate all’assistenza, alla cura e al
recupero della fascia di età interessata.
La predisposizione di un PDTA per l’integrazione dei percorsi di cura nell’area
dell’adolescenza, nasce dall’esigenza di creare un rapporto di collaborazione tra le strutture
sanitarie coinvolte, finalizzato ad una efficace presa in carico multiprofessionale e al
riconoscimento delle responsabilità comuni dei singoli servizi e professionisti implicati nei
processi organizzativi.(pdta= percorsi diagnostico terapeutico assistenziali)

la persona-utente deve avere il diritto di aspettarsi interventi unitari, personalizzati, collegati

l’uno all’altro - e deve poter essere considerato attore partecipe del percorso stesso,
rispettato nelle sue prerogative, cultura e valori.
Per garantire tutto ciò si prefigura un sistema di accesso e presa in carico secondo i principi
della continuità e co-responsabilità Le persone devono essere accompagnate fin dalle prime
fasi di accesso, con precise “garanzie”: accessibilità, comfort, rispetto privacy, consenso
informato, ascolto professionale, percorsi terapeutici individualizzati, monitoraggio e follow up

La finalità del presente PDTA è quella di favorire la salute psicofisica della popolazione
adolescente attraverso un tempestivo e costante coordinamento e comune responsabilità
delle funzioni di rilevazione, valutazione e trattamento.

facendo riferimento al pdta in questione

i sogg coinvolti sono gli adolescenti dai 12 ai 23 anni

che afferiscono ai servizi compresi nel prontocollo, ognuno dei quali funge da servizio di
primo accesso

il servizio di primo acesso individua la prblematica attraverso

fase amnestetico valutativa

compilazione della scheda di accolgienza

eventuale accertamento laboratoristico

a seguito della complilazione della scheda di acco, il percorso di trattamento individualizzato potra articolarsi in
due percorsi a seconda di quanto emerso dall anamnesi del primo contatto

1 nn invio ossia l'adolescente prosegue il percorso all interno del servizo di primo .

oppure nel momento in cui si individuano aree di maggiori complessita le quali richiedono di integrare l
intervento si procede con la presentazione del caso nell ambito dell equipe multidispcilniare presente nel pdta--
questo avviene anche nel caso in cui lacasistica nn è di pertienza del punto d'accesso

l'eq.multi

effettuera una valutazione multiprofessionale ..(cio rientra nelle sue funzioni oltre ...la definzione del piano di
trattamento individuale, la compilazion del modulo di piano di trattamento indivudalizzato , l'attribuzione del
caso)

e gli esiti di cio potranno essere

la presa in carico di un servizio specialistico ,la presa in carico di piu servixi specialistici .dimissione per fine
trattamento o follow up o per drop out

possibile inserimento in una struttura residenzialde

l'eq multidiscip si riunisce una volta al mese per confronto sui singoli casi clinci e per ogni altra criticita ..nonche
in via straordinaria quando vi sia una situazione urgente

scheda di accolgienza

dati ANAGRAFICI

domande e attese delle persone

es: chi lo ha invaitto e perche

aspettative della persona

richieste esplicite della stessa ecc

storia della famiglia d'orgine

(con attenzione alla familiarita delle dipedenze , alla presenza di froti conflittualita familiari e o violente)

storia personale

relazioni amicali , esp lavorative corso di studio ecc

relazioni sentimentali con attenzione

ai problemi di dipendenza del partner..atteggiamento verso la grav resp , e prev MALATTIE SESSUALMENTE
TRASMISSIBILI

SITUAZIONE LEGALE

E SITUAZIONE SOCIALE

RAPPORTI PREGRESSI IN ATTO CON ALTRI SRVIZI

SITUAZIONE MEDICA

CONDZIONI PSICHAITRISCHE O NEUROPSICHAITRICHE

Modulo PTI

Piano di trattamento individualizzato (PTI)

Nome e Cognome ............................................................................................................................
Data di Nascita......................................
Residenza.........................................................................................................................................

Trattamento
 in parallelo, tra i Servizi .............................., ..................................., .........................................

 di consulenza del Servizio ..........................................................................................................

Descrizione del Piano di Trattamento:

……………………………………………………………………………………………
Obiettivi di trattamento:
Case Manager: Equipe di trattamento: .......
Incontri programmati per verifica Piano di Trattamento Individuale:

CHE COS'è la normalità?

è importante mettere in luce come sia molto complesso definire che cosa sia la normalità Il concetto di
“normalità” viene usato con frequenza e in modo indiscriminato nella nostra società. In una moltitudine
di occasioni sentiamo dire che certe cose o certi comportamenti sono o non sono normali. Tuttavia,
quando vogliamo definire il concetto di normalità, la questione si complica...

Potremmo dire che la normalità è un costrutto sociale che ingloba i comportamenti, le idee e le
caratteristiche che risultano adeguate alla vita in società...questo fa si che dobbiamo pensare anche
all’anormalità come a un concetto prodotto dalla società e non come a una caratteristica dell’individuo.

tra le riflessioni piu note ,in merito a questa tematica troviamo quella di begateg

La chiave perduta la nevrosi

per comprendere la nervosi è possibile far rifierimento a

la storia dell'ubriaco che in preda ai fumi dell’acool cerca nella zona sbagliata, ciò che ha persono : la
sua chiave , con l'aiuto di un poliziotto, il quale dopo alcuni tentativi chiede al ubriaco se sia proprio
sicuro di averla persa lì. ... questo risponde di no,di non aver perso la sua chiave in quel posto ma la
dietro, solo che la dietro è troppo buio

il significato di questa storia . fa rifierimento almeno a due concetti : il primo relativo a quello di
nevrosi e resistenza al cambiamento; il secondo si riferisce alle tentate soluzioni che un soggetto cerca
di mettere in atto per risolvere o superare un disagio psicologico.

Come l' ubriaco,che cerca nel posto sbagliato , spesso, piuttosto che affrontare le reali cause di un
disagio, tergiversiamo e ci sottoponiamo ad inutili fatiche, che di fatto, non porteranno a nulla

Gli individui, mettono in atto tutta una serie di strategie, per superare i propri disagi, che
apparentemente permettono una condizione di stabilità ma che di fatto si rivelano inefficaci...

l termine nevrosi (o neurosi) nella psicologia clinica indica un insieme di disturbi psicopatologici, in
genere scaturiti da un conflitto inconscio, il cui sintomo di base è costituito dall'ansia e dell'angoscia
cronica senza che vi sia però una perdita di contatto con la realtà.

In maniera generale, può essere definita come una "scarsa capacità di adattamento al proprio ambiente,
incapacità di cambiare i propri schemi di vita e incapacità di sviluppare una personalità più ricca, più
complessa e più soddisfacente"

centrale risulta la distinzione tra salute e malattia

la salue è uno STATO DI COMPLETO BENESSERE PSICO-FISICO

E SOCIALE E NON
SEMPLICEMENTE
ASSENZA DI MALATTIA

mallattia invece è deviazione dalla norma

LE UNDICI DOMANDE
LE UNDICI DOMANDE CONSENTONO DI COMPRENDERE SE LA PEROSNA A CUI LE
STESSE VENGONO POSTE , A SECONDA DELLE RISPOSTE DA ESSA ESPRESSE
PRESENTI I SINTOMI DI UNA POSSIBILE MALATTIA MENTALE ..MALLATTIA MENTALE
DISTINGUIBILE IN DISTURBI D'ANSIA,UMORE,DEL PENSIERO.DI PERSONALITà
DELLA CONDOTTA ALIMENTARE DI ABUSO DI SOSTANZA
COME HA DORMITO NELL'ULTIMA SETTIMA?
SI è SEVGLIATO PRESTO?
HA AVUTO DIFFICOLTA AD ADDORMENTARSI
2 DI RECENTE HA PERSO L'APPETITO
HA FATTO UNA DIETA
HA PERSO PIU DI 2 KG
3 RECENTEMENTE HA PERSO L'ENERGIA O è AUMENTATA TROPPO
4 HA AVUTO PREOCCUPAZIONI PER COMUNI PROBLEMI DELLA VITA?
5 HA AVUTO DIFFICOLTA A CONCENTRARSI NELLA LETTURA O NEL GUARDARE LA TV
6 COME VEDE IL SUO FUTURO
HA MAI PENSATO CHE NN VALESSSE LA PENA VIVERE?
HA MAI PENSATO MEGLIO FARLA FINITA?
7 HA DELLE ABITUDINI PARTICOLARI COME CONTROLLARE O LAVARE MOLTO DI PIU
 RISPETTO A QUELLO CHE GLI ALTRI RITEREBBERO NECCESSARIO?
8 HAI MAI AVUTO ATTACCHI DI PALPITAZIONI SUDORAZIONI .TREMORI VERTIGINI CON
FORTE SENSO DI PAURA
9 QUALCUNO HA MAI DETTO CHE IL SUO MODO DI PARLARE ERA DIVENUTO STRANO O
DIFFICLE DA CAPIRE?
10 HA AVUTO L ESPERIENZA DI SENTIRE VOCI DI PERSOEN QUANDO NN C'ERA
NESSUNO IN QUEL MOMENTO
11 HA MAI SENTITO DENTRO DI SE UNA GRANDE ENERGIA UN SENSO DI ONNIPOTENZA

CRISI
"Crisi" in psichiatria significa rottura di un equilibrio psicologico, spia di un turbamento intrapsichico,
che insorge non improvvisamente ma gradualmente. Intesa come rottura di un equilibrio psichico,
la crisi è l'espressione dei bisogni emergenti di frustrazione, di personalità deboli, di lutti, di
soprusi . Dalla crisi l'individuo esce trasformato: affrontare una crisi significa perciò, sempre,
trovare un "modo diverso e nuovo".
è importante inazitutto sottolinare come una persona in crisi puo aspettare 24 ore prima di vedere uno
psichatra , un ditrubo puo essere infatti diagnosticato anhe dopo molto tempo , dal suo esordio
importante è inoltre mettere in luce come , piu grave è il problema , piu prboabilmente sono altri a
richiedere un aiuto e non il diretto interessato
è importante pero nel mondo in ui si procedere nell'intervento ..oltre che appfondire il tipo di malattia
del soggetto interessato ,guardare anche alla sua famiglia , perche potrebbe esere il contesto
stesso in cui la persona è inserita ad aver determianto il lui una determinata psicopatologia

distrubi :
ad un soggetto che presenta...5 o piu sintomi presenti da 2 settimane e almeno uno dei primi due
1umore depresso la maggior parte del giorno triste vuoto ,

2 mancto dimunizione di interesse o piacere per tt le attivtà

3 signficativa perdita o aumento del peso

4insonnia o ipersonnia
5 agitazione o rallentamento psicomotorio

6 faticabilita o manacnaza di energia

7sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi e innaproprayi

8 ridotta capacita di pensere o di concentrarsi

9mpensieri riccorenti di morte, riccorente ideazione sucidiaria

se questi sintomi causano disagio clinicamente signficativo o compromissione del funzionamento in

amnito sociale, lavorativo o in altre aree importanti
se l'episodio non è attribuibile a una sostanza o altra condzione medica
allora al soggetto verra diagnosticato un distubro maggioritario depressivo

in caso di perdita signficativa es lutto tracollo finaziario grave malattia

possono comparire visssuti di tirstezza ruminazione sulla perdita , insonnia , diminuzione dell
appettito , del peso , simili ad un episodio depressivo
maggiore
vi sono cmq alcuen differenze
tra i sintomi legati al lutto , e quelli che det un distrubo depressivo maggiore

..mentre in caso di lutto , la tritezza , nel tempo diminisice e l'autostima viene conservata
nel cASO del distrubo depressivo , la tristezza dura per piu tempo , e l autostima è compromessa

ovviamente a fornte di un disturbo per poter intervenire , neccessaria è la diagnosi del distrubo stesso
che consente di capire in che modo far fornte a ciò
La teoria stress-vulnerabilità è un modello esplicativo della patogenesi dei disturbi mentali, esso parte
dal presupposto che nessuno nasce malato di mete , i fattori genetici vanno ad influenzare la
predisposzione di certi ind piuttosto che altri di sviluppare specifici sintomi di disagio psichico e
non altri
..un impatto rilevante lo hanno li eventi stressanti della vita , ovviamente lo stress non è l'unico artefice
del disagio o della malattia , ma a seconda della vurnerabilità del soggetto, è possibile che lo
stesso sviluppi dei sintomi se sottoposto a un intesa pressione
tale modello dunque sottolinea come le disfunzioni organiche e biochimiche “non sono sufficienti
perché la malattia mentale si manifesti, ma è necessaria l’interazione di tali disfunzioni con fattori
concomitanti di natura psicologica e ambientale”
ovviamente vi sono alcuni fattori , che possono prevenire la comparsa dei possibili sitomi del disagio
quali ad esempio ,il supporto familiare e sociale

per quanto riguarda la possibile guargione del soggetto , affetto da distrubo mentale, essa sarà al 30
percento dei casi una guargione clinica
e al 50 percento una guarigione sociale
guarione ciclinca o completa. che prevede un assenza di sintomi psicatrici
e un ritorno al livello di funzionamento precedente la comparsa della malattia
guargione sociale che prevede il raggiugimento di indipendenza economica abitativa , e una riduzione
dell isolamento sociale
un ulteriore distrubo psichico è la schizofremia
tra i vari sintomi della schizofrenia
distinguiamo tra sintomi postivi quali deliri allucinazioni eloquio disorganizzato
sitomi negativi appiattimento affettiv
sinotmi affettivi , tendenza al suicidio ,disforia
sitomi cognitivi memoria attenzione

diversi sono i modelli che possono essere utilizzati per spiegare la sofferenza mentale del soggetto ,
sulla base dei quali orientare le modalità di intervento ciò come predisporre il processo di
riabilitazione del indivudo
tra i modelli troviamo:
quello biopsicosociale,Il modello biopsicosociale è una strategia di approccio alla persona, che
attribuisce il risultato della malattia, così come della salute, all'interazione intricata e variabile di
fattori biologici (genetici, biochimici, ecc.), fattori psicologici (umore, personalità,
comportamento ecc.) e fattori sociali (culturali, familiari, socioeconomici , ecc.
quello organizzativo ,relazionale, sociale e sicentifico
la riabiltiazione ha due anime: la prima psicologica antropologica. poltica e sociale si fonda su
-la soggettivita del paziente
il superamento delle categorie diagnostiche
-la cosapevolezza del proprio ruolo
-il coinvoglimento dell espereinza del paziente
-l'ottimismo e speranza
-il concetto di recovery
la seconda anima tecnologica e scentifica si fonda su
l'esistena di linee guida, sulle raccomandazioni scritte
sugli inteventi psciosoiali fondati sull evidenza scientifica

La Riabilitazione
L’insieme di tecniche e di interventi utili a diminuire gli effetti della cronicizzazione del disagio
psichico e a promuovere attivamente il reinserimento del paziente nel contesto sociale e
lavorativo di riferimento. La riabilitazione presuppone la multidisciplinarietàin quanto i contesti
in cui il disagio psichico si manifesta sono diversi. Essa coinvolge il paziente, la famiglia, la
comunitàe il suo territorio.

capitolo 28
La Riabilitazione
la riabilatazione psicosociale, nasce negli anni 70', inzialmente negli usa anche a seguito dell
introduzione stabile dei farmaci antipsicotici e della conseguente dimissione di un gran numero
di pazienti dagli ospedali pscihatrici
questa massiva dimissione di pazienti fu seguita da un radicale cambiamento dell orientamento
legislativo e del contesto culturale
conducendo cosi , a una riduzione dell'ospedalizzazioni improprie e restiuendo ai pazienti il diritto di
esprimre il loro giudizio sui percorsi di cura e sui tramttamenti
veniva cosi a modificarsi la valutazion della malattia, fino a quel momento pensaa come destinata a un
peggioramento cronico e irreversibile
e si modificavano anche gli scopi del trattament che comiciava a tendere nn solo al migluioramento del
paziente ma anche alla sua guargione

in italia solo dopo la promulgazione della legge 180 si diffuse l utlizzo delle tecniche riabilitative
e solo recentewmtne la riabilitazioen ha assunto un ruolo di primaria impo nel panorama dell assitenza
psichatrica
l'obb della riab psich è aiutare gli ind con distrubi metali gravi e persistenit a svluparrare comp
congitive emozionali sociali necc a vivevere apprendere e lavorare nella comuinita di appartenza
con la minima quantita di supporti professionali

l'intervento di riabilitazione psicosociale opera partendo dal presupposto che indipendetemente dalla
gravita clinica essite sempre un area ancora integra di funzionaetop verso cui dirigere il lvaro
terpaeutico

l'agire riabilitativo deve pensare la persona come sogg partecipe e presente alla propria cura in cui l
attenzione è focalizzato sulle risorse prima anche che sulla malattia , differenziandosi in modo
sostanziale dall assistenzialismo

il processo riailitativo si pome come obbiettivo nn solo la soddisfazione dei bisonoi ama sopratutto lo
svilpuppo delle risorse cosicche il sogetto imapri a soddisfare da se i proprio bisogni
ngli ultimi anni la pratica della riaboitazione psichaitrica si è andata progressivamente raffinando e
consolidando offrendo interventi strutturali articolati in tappe progressive con obiettgivi selettivi e
irati definiti d prodcedure di valutazione e verifica
la presa in cari odi un ind obb pertanto a seguire tappe fondamentali instaurare una relazione
signficativa valutare lo stato clin clinico il funzimaento soiale e i bisogni dell utente
identificare e condivdere gli obb a breve medio e lungo termine monitorare il percorso riabilitativo nel
temppo
tutte le risorse e lle professionalita coinvolte
nel progetto riabilitativo devono essere tra loro coordinate ed ottimizzte per evitare sovrapposzioni o
adirittura errori
l riabilitazione psciatrica si prefigge di fatto di ridurre la disabilita e l handicap conseguenti alla
malattia tramite la riacquiszione e lo sviluppo di abilita perdute
forendo alla persona la possibilita di recuparere un ruolo e di rientegrasi in modo efficace nel proprio
ambito familiare e sociale
la mission della riabilitazione in psichaitria si base su alcuni obiettivi
promozione della salute e prevenzione delle ricadute recidive
autonomia resposabilizzazione reinserimento sociale e lavorativo dell utente
cura riabilitazione e assistenza
la vison dei servizi di salute mentale che hanno come obiettivo il recupero della persona si basa su
assunti quali continutia delle cure, integrazione socio sanitaria approccio comunitario e integrato
alla salute aproccio biopsicosociale integrazione fra ospedale e serivzi territoriali
l'oggetto della riabilitazione psichatrica è costituito da quella ascia di persone con distubi psichatrici
gravi che in seguito a ripetutiti fallimenti nel rispondere alle aspettarive e alle richieste del
contesto vanno incotnro ad una peridta di competenze e ad una riduzione dell articolazione
sociale con l ambiente
tra i vari modelli riabilitativi troviamo il modello di soial skilss traingng
la cui teoria di basa è quella del modello vurnarabiltia stress
per cui alcune persoen sono piu vurnerabili dal punto di vista biologico allo stress legati ad alcuni
eventi o conglitti
...a cui si contrappognono fattori protettivi
secondo tale modello è necc prednere in esame un solo probklema alla volta , e ind un aspetto specifico
dello stesso che se migliorato o risolto potrebbe aiutare a ridurre le difficolta del paziente
modello di spivark ( l'obiettivo primario di tale modello è quello di contrastare il cammino del paxiente
verso la croncita
l'orgine della disabilita psciosociale è da attriburisi alla spirale viziosa della desocializzaizone
chje nn è altro che il risultato di un proesso di reciprocainf tra il paziente e il mondo che lo circonda
spesso il paziente con psciosi è sogg a fallimenti e frustrazioni causati sia della sue incapacita che da
reazioni idageugate all ambiente
l'obbiettivo dela riabilitazione è lo sviluppo i abilita soiali che permettono al paziente di soddisfare i
propri bisogni e le richieste del suo ambiente nelle seguenti aree : cura del se abitazione lavoro rel
fam e sociali
modello di ciompi
strategia riabilitativa che ha come fondamento le seguenti nozioni
aspettativa dei fam eo del contesto del paziente e degli operatori
stimolazione del paziente
l'esito della riabilitazione dipende secondo ciompi nn solo dalla malattia ma sopratutto dalle aspetattive
del paziente e dei suoi familiari
un attegg ne del contest fam puo portare il sogg a nn rispondere bene al processo riabilitativo
modelli psicoeducativi fallon
esso ha lo scopo preciso di rendere i familari cosapevoli in merito al distrubo psciahitrico di diminire
l'ee cioè l emotivita espressa la dipendeza farmaclogica e di riudrre ricadute
principi della riabiltiazione psichatrica
il trattamento dei disturbi psichici
deve tenr conto di come ... l'emergere del distrubo stesso sia l'esito dell interazione fra piu variili
èimportnte mettere in luce come oltre a fattori neg in grado di far insogere i sintomi
vi sono fattori protettivi in grad duiritardane lo svilupo o di modificare la gravità
su cui sembra utile lacvorare
il destinatrio dell intervento ...non sara solo il paziente ma dovra comprendere tt il contesto socio
ambientale di riferimeto

oltrovviamente l intevento riabilitativo dovra essere elaborato partendo dalla valutazione del livello di
disabilita e dall analisi delle risorse del soggetto
le aree che piu comunemente vengono espolare riguardano la cura del se le competenze sociali , l
autonomia personale , la qualita e quanrtita delle relazipni sociali ,le capacita di problem solving
la presenza di comportamenti disunzionali
...tra i principi della riabilitazione psichatrica troviamo
la centralita della persona l'autodetrerimazione la crscita e la speranza
che sono ad essi altamente collegati

guardando invece aglle strategie della riabiltazione --è possibile vedere come uno strumento prvilegito
di intervento sia la ralzione e l interazione tra operatore e untente
dunque la diemsione relazionale è molto importante in ambito riabiltativo
la rlazione si configura dunque sia come obiettivo che come strumenti di lavoro
relazioni stabili devono accompagnae il paziente lungo l intero percorso terapuetico
la presa in carico del paziente nn puo pero limitarsi al rapporto indivudale ma deve neccessariamente
articolarsi in un lavro di gruppi
il perorso riabilitativo si svolgere all interno di un equipe formata da tecnici della riabiltiazione,
psichatrica, educatori professionali terapisti ,psichiatri psicolgoic infermieri assistensit sociali
i ruoli che devono svolgere non sono ben definiti . questo ovviamente non conduce alla confuisone di
ruoli perchè altriemtni l intervento sarebbe inefficace
i vari soggetti coinvolti devono poter confrontarsi per evitare la frmmentaizone e per aere una visone
unitaria del paziente , visione costituita dai vari punti di vista, degli operatroi coinvotli ognuno dei
quali ha proprie competenze e abilita
per attuare un programma riabilitativo si devono identificare le tecniche e gli strumenti e le risote
neccessarie
la conoscenza delle risorse disponibile è basilare per la programmazione dell intervento e per la scelta
delle attivita da proprre al paziente
nn è poss infatti addestrare il paziente su abilita specifiche se nn ce la disponibilita di luoghi e
strumenti per farlo
le attivta riabilitative pososno essere classificate in
attivita di primo livello
e attivta di seocndo livello
quelle di primo livello riguardano tutto cio che è inerente alla vita quotidiana nei suoi risvolti perosnali
fam e sociali
cioè a tt quelle attivita mirate allo sviluppo delle competenze di vita quotidiana
appredimeto di abilita resisrimento lavorativoecc
alcunque di queste attivta sono svolte presso la struttura riabiltativa altre come l inserimento lavorativo
sono coordinate dall equipe riabilitativa in collaborazione on le agenzie territoriali del comune e
della regione
le attivta di secondo livello utilizzano tenchcie mirate a far emergere e riconoscere ed elaborare il
vissuto emotivo del paziente che puo raggiungere un migliore livello di consapevolezza e di
addattamentozqueste attivta sono di solito svole in setting gruppali sono condotte da figure
terapeutiche con formazione specifica
nel camppo e sono finalizzate al recupro di piu adeguate capacita nel campo e sono finalizzate al
recupero di piu adeguate capacita introspettive e relazionali
tra esse ricordiamo : l arteterpaia , la musicoterapia la danza moviemntoterapia
le attivta di secondo livello sno orientate alla relata esterna quelle di secondo livello alla relata interna
del paz
inoltre il progetto riabiltiativo prevede ,,,il coinvogliemento e il supprot della famiglia

il processo di riabilitazione psocuatrica ha una sua base di evidenza ricavata dalla letterautra sicentifica
interazionale che ha dimostrato un signficativo impatto sugli esiti funzionali dei distrubi
psichaitrici
gli interventi per essere massimamente efficaci devono essere condotti secondo principi basati sull ebm
e devno orietarsi verso obiettivi indviduali e personalizzati evitando l'ultizzo di obiettivi enerci o
metodi stereotipati
l'operare della riabilitaione segue principi e linee guida precisi
gli interventi devono essere organizzati tendno conto della disabilita del soggetto, degli obb realsitci e
raggiugibii ,delle possibiltia di intervento e delle competenze degli operatori
le modalita di intervento possono e devono essere modificati nel tempo in relazione l ragg di specifici
obbiettivi o el cambiemento del contesto abimentale e devonopermettere al sogg di conseguire la
maggiore autonomiapossibile attraverso l utilizzo di modelli comportamentali e relazioli adeugati
tollerabili e condivsibili con lambiente circostante
fondametale in quest ottica è il coinvolgiemtno diretto del paziente nel percorso di cura e nell
elaborazione del progetto riabilitativo elmento di motivazione imprescidibile per la tenuta del
progetto stesso.
la letteraura sicentifica e le linee guida internazionali sono ormia concordi nell affermare la necc di un
intervento riabilitativo preocpce meglio se integrato fin dalle prime fasi della malattia
con l obiettivo di migliroane l esito a medio lungo termine del distrubo psiochiatrico
attendere tropppo a lungo nell inziare un percorso terpaeutico puo far emergere una serie di barriere
 cognitive e comportamentali persoanli ed ambientali che possno impattare negativamente sull
esito e sulla progrosi del distrubo
la maggior parte dei tentativi di intervento con ind con gravi disabilita è ancora oggi spesso attuta solo
dopo che si è oinstaurata la spriale viziosa e dopo numerose esperiezne di fallimento ne
lcorrispondere alle proprie ed alutri aspettative e alle norme sociali correnti
(in tale scenario l obiettivo dell intervento si riduce alla sola prvenzione terziaria in cui invece di
strutturale ed applicare interventi precoci diretti allo sviluppo di quelle capacita che mettono l ind
in condizioni di evitare espereizne negative e frustranti ...le limitate risosrse vengono utilizzate
per evitare un peggioramento della spirare di desocializzazione dopo che il faillmento è gia
avvenuto
diversamente nell ottica di un intervento preocce gli interventi riabilitativi dovrebbero essere attutati
prima che la persona sperimentata espereize di fallimento

Anche il setting della riabilitazione assume rilievo, il luogo fisico infatti, deve
essere accogliente e organizzato in modo da promuovere appartenenza
di identità e autonomia. Distinguiamo tra servizi residenziali, centri
diurni ecc

il MODELLO STESS VURNERABILITA e competenze sociali

per spiegare al meglio tale modello ....(modello espicativo della patogenesi dei distrubi mentali secondo il quale in alcune persone
l'effetto combinato della vurnerabiltia genetica e di fattori stressanti ... supera la soglia indivudale di adattamento
biopsicosociale .e fav la comparsa del disrrubo di mentale
importante è definirire cosa è lo stess
fa riferimento a una risposta del organismo a fronte di pressioni proveneinti sia da stimoli interni che esterni
è importante ppi comprendere cosa si intenda per vurebabilita indivduale allo stress
con cio si fa rifiemento a una soglia di tolleranza ai fattori sressogeni che ogni indivudia ha , se tale soglia è bassa, è probabile che eventi
stessogeni di bassa entita possono favorire lo sviluppo di specifiche patologie psichaitrice mentre nelle persone piu resileneti una
reaione pscopatologca, lo sviluppo dei sintomi puo avvenire ad esempio in caso di eventi catastrofici di lunga durata
dunque ,fattori stressanti e vurberabilita agli stessi incdono sulla possibilitò che un soggetto sviluppi un distrubo mentale
è importante poi guardare anche ad altri fattori quali ad esempio quelli genetici ed ereditari
tuttavia è importante tneer conto di come le disfunzioni biochimiche nn sono suff perche una malattia
mentale si manifesti ma neccessaria una interazione di tali disfunzioni con altri fattori di natura
psicologica e ambientale

questo modello oltre che considerare la vurerabilita biologic e il ruolo dello stress nella vita dell
indivduo ,guarda anche ai fattori psicologici come centrali nell isnorgenza di malattie mentali
infatti i fattori psicologici spiegano come il soggetto interpreta gli eventi che quotidianamente vive, e il
signifcato che agli stessi attribuisce , dunque da questo pinto di vista. i fattori psciologici da una
parte possono essere fattori prottetivi dall'altra fattori che contribuiscono allo sviluppo del
 distrubo a seconda di come la gravita del carico di stress venga valutata da parte dei singolo
soggetto in questione
tra gli altri fattori prottetiv troviamo l'ambiente familaire i sistemi nautuali di supporto
i fattori protettivi agisocno riforzando la capacita dell ind di contrastRE I FATTORI STRESSANTI
socio ambientali e riducono la morbosita e la disabilita introdotta dal disturbo

anche gli interventi terpaeutici possono diventare fattori protettivi

i primi modelli teorici in riabiltazione psichaiotrica si svilupparono a partire dagli anni 60-70
in europa e in usa parallamente alla chiusuera degli ospedali psichiatrici
il superamento dell istituzionalizzaizone l abattimento della separazione tra la societa e gli alienati
genero l'immediata esigenza di ridurre la distanza tra queste due realta
da un lato con l utilizzo di trattamenti farmacologici sempre piu efficaci che hanno consentito il
trattamento sul territorio ,dall altro attraverso poltiche sociali e sanitarie a supporto della disabilita
legata alla malattia mentale
in quegli anni l obb della riab era il re-inserimnto nella societa del paziente psciahtrico
istiutizionalizzato attraverso lo sviluppo delle abilita dello stesso e lo sviluppo delle risorse dell
ambiente
tra i modelli che hanno avuto una maggiore importanza fondativa nel trattamento della patologia
pscotica ...torviamo
il modello stess-vurnerabilita (vedi su)
e il modello del distrubo di base
secondo il quale le psicosi sono caratterizzate da distrubi di base riguardanti la sfera cognitvia e
percettiva che compromettono in maniera crescente la decodifica delle informazioni provenienti
dal proprio coropo e dall ambiente esterno

tali deficit precedono lo sviluppo della malattia ( e sono equiparabili alla vureabilità che caraterizza
dunque la fase premorobosa)
tali deficit vanno ad infleunzare il comportamento degli ind
tra i vari modelli della riabiltiazione psichatrica troviamo
quello di richard mosher e colleghi
che svilupparono un modello di trattamento riabilitativo di tipo comunitario
gli autori affermavano che la riabilitazione si riferiva a quei processi terapeutitci
specifici rivolti alla disabilita ed venti per obiettivo il recupero di funzioni idebolite o perdute in
cosneguena di un qualche evento
traumatico a carico delle competenze noramli della persona
questo paradigma prevedeva la creazione di piccole strutture riabilitative di tipo comunitario con alcuni
principi chiave
:
il mantenimento della rete sociale
un maggiore spazio dedicato al poteziamento della parte sana del soggetto
l'impegno di basse dosi di anripsicotici assunti per libera scelt dal paziente e nn in modo coercitivo
il modello di ciompi
il quale concpi la ribalitazione come una serie di strategie volte al reinserimento nella societa intesa
come tessunto di relaizoni personali e lavorative
l'esito del lavoro riabilitativo dipedneva da molti fattori
di tipo sociale a partire dalle aspettative della famiglia del paziente e degli operatori
altri fattori deterimanti sono la collaborazione delle figure di rifeirmento la definzione di stretegie e
obiettivi condivisi con il paziente la cura del setting terapeutico e il potere di garantire
cotninumita terapeutica
..vedi poi sopra
infine il modello di spivank
finalizzato alla prevenzione dellla cronicizzaizone della psciosi vista come l esito di una spirale viziosa
ella desocializzaizone
insieme di eventi negativi e esperienze fallimentari che agendo a cascata conducono il paziente
psichiatrico ad un progressivo insolamento sociale
i comportamenti socialmente inadeguati e disadattivi generano nella loro interazioen con l ambiente
razioni e risultati sfavorevoli che spingono il soetto a limitare le successive interazioni col
risultato di impoverire ulteriormente le competenze sociali del paziente stesso
ripetuti fellimenti del soggeto causano spesso la frustrazione e l allontanamento non solo nel paziente
ma anche nelle figure di riferimento che lo circondano e che di riflesso sperimentano sesnazioni
negative che spesso si esprimoni in atteggiamenti , di disappunto e involotrio allontanamento
rifiuto del paziente

inevitabilmente questo tipo di comportamenti accrescono il senso di fallimento e rifiuto sociale

esitando in un maggiore isolamento sociale
l'obbietivo del modello di spiak era di migliorare la qualita delle interazioni sociali fra paziente e
ambiente
duque si tratta di un modello che mette al centro il soggetto e la sua piscopatolgia ma anche la relazione
di questo con l ambiente le risposte e le aspettative del contesto di vita
troviamo poi altri due modelli quello del social skill training di liberman
secondo cui la riabilitazione deve contrapporre fattori proettivi per contrastare gli elementi di
vurnearbailita
..liberaman propone lo sviluppo e il rifornzo di adeguate social skilss per ricosteuire e rifozare la rete di
relazioni iterpresonali del paziente
in questi programmi vengono utilizzate specifiche simulazioni per idetifiare e superare problemi nei
singoli ambiti della vita relazionale del pazinte
in modo tale che il soggetto impari a comunicare e a riconoscere in modo adeguato gli stimoli
provenienti dall esterno
l'evoluzione di questi modelli fondativi ha condotto allo sviluppo dell'auttuale modello orientato alla
 recovery
insinto nel termine di recovery è il significato direcupero nn solo dallo stato di salute precedente l
episodio di malattia ma anche da tt quelle conseguenze che la malattia mentale ha comportato
quali la perdita del lavro delle interazioni sociali ecc

recovery o perosnal recovery è un termine che indica il percorso che molti utenti dei serivizi di salue
mnetale fanno per vivere una vita piena nonostante le limitazioni dovute alla presenza di distrubi
psichici
le tradiuzioni italiane proposte nn sono del tutto adeguate a catturare la complessita del concetto
la recovert puo attuarsi anche senza l intervento diretto dei servizi ha come comune dentominatore la
presenza di persone o di un ambiente che crede nella possibilita di un percorso di ripresa
perosnale in contrapposizione agli effeti negatii dello stigma dell autostigma e di un
interpretazione negativa della cronicita
i principi alla base della recovery sono
aspettative postive per le prospetive di vita di chi soffre di un distrubo mentale
assunzione di resposnabilita per se stessi e il proprio percorso di cura
il paziente è chiamato dunque ad essere il protagonista del percorso di cura stesso e l operatore assume
un ruolo di facilitaizione che favorisce l'autodeterminazione
riconoscendone competenze e potenzialita
la possiilita di esercitare scelte rispetto alla propria vita o a interventi per il proprio benessere
importante è tener conto di come la recovery non puo essere applicata dagli operatori agli utenti poiche
si tratta di un perocrso personale che parte dal singolo e che i servizi possono riconoscere e
facilitare nel suo dipanaris nel tempo
si sono consolidate negli ultimi diecini anni pratiche che a pieno titolo si possono definire recovery-
oriented il wrap ,l ips i recovery college i perosnal health budget illness management and
recovery , il peer-support lo share decision making
il warp è uno strumento che mira a favorire la consapevolezza rispetto ai propri punti di forza e
debolezza a riconoscere i sengali di pericolo , rispetto a possibili ricadute e a definite strategie o
comp per fronteggiarle e mantenre un buon funzionamento psicosociale
la tecnica dell ips ...mira a facilitare attraverso un tutoraggio indiviudale la ricerca attiva del lavoro per
chi ha distrubo mentale e dimostra di avere una motivazione a lavorare senza passare attraverso
fasi graduali di formazione o espereinza pre-lavorative in ambienti protetti
i recovery college si tratti di spazi formativi aperti ad utenti dei servii di salute mentale ,operatori e
cittadini dove si possono apprendere strategie e competenze per migliore la propria condizone di
salute
i perosnal heal budget o budget di salute sono dei dispostivi di fianziamento dei percorsi dicura ---
il peer suppor si basa sull assunto che il confornto tra perone che hanno problemai di salute simili possa
essere fonte di aiuto e supporto informale che va a integrare gli interventi professionali dei servizi
la share deciosn making ...consite nel conivolgimeneto attivo degli utenti nella def di tutti i programmi
dicura che li riuardano

46
la presa in carico di persone con disturbi psichaitrici gravi e persistenti rappresenta una mission dei
dipartienti di salute mentale e delle dipendeze
la gesione del paziente che accede ai servizi prevede l'attivazione di trattamenti integrati che si
realizzano grazie all'attivazione dei trattamenti integrati che si realizzono grazie all applicazione e
intgrazione delle diverse funzioni cliniche assistenziali e riabilitative che l equipe
multiprofssionali erogao
queste equipe accologno il paziente utilizzando tt le risorse proprie e quelle delle reti formali ed
informali disponiibili nel rispetto dei reciproci ruoli e funzioni attraverso la valorizzazione delle
spceificita delle diverse discipline e professionalità
l'equipe ovviamente per operare neccesita di un metodo e di un percorso formativo che dopti gli
operatori di strumenti di intervento omogenei e coerenti ai fini di formazione di un chiaro
progetto terpaeutico e riabilitativo
il lavoro di equipe si configura cosi ome un modello di prsa in carico continuativa , intesiva e a lungo
termine presentando meno rischi di fallimento rispetto all intervento limitato alla diade paziente-
terapeuta e pernette una maggior efficacia degli interventi nei confornti delle persone affette da
gravi distrubi mentali consentendo al tempo stesso una maggiore efficenza delle unita operative
ed una razionalizzazione e un contenimento dei costi in psischiatria
nell'area delle psischatria adulti le equipe sono composte da:
medico psichiatria ..
psicologa psicoterapeuta
infemire
asa.ota..oss
tecninco della riabilitazione psichaitrica
educatore professionale
assistente sociale

con funzionamento sociale si intede le attivta che un sogg deve compiere quotidianamente per essere
sufficentemente autonomo
il funz sociale è un concetto multidimensionale
sono infattti indviduabili una serie di differenti dimensioni che ne fanno parte
le abilita di base ...
la capacita di instaurare relazioni interpresonali
le competenze sociali
il funzionamenoto lavorativo
..la valutazione puo avvenire attraverso l osservazione diretta ,, delle capcita stesse del soggetto ,non
del tutto affidabile perche i ocmpiti vengono svolti in ambienti artificiosi

inoltre le valutazioni possono basaersi su quano riferito dal paziente o da una persona a lui vicino
anche se è importante ed utile andarea a integrare maggior infomrazioniè importante inftti ricordare
come nel caso in cui la valutaziojne si basi su quanto deto dal paziente, la percezione che esso ha
del proprio funzionamento sociale sara infulenat e resa men attendibile dal quadro psicoatologico
nel caso in cui le nfo si basano invece su
info date dal carviger è necc indivduare un cargiver che sia attendibile e affidabile
è il professionista che sceglie a seocnda del caso , quali strumenti adottare

50
la qualita di vita . rappresenta un costrutto complesso
è possibile definire la stessa come la perfezione che gli indivudui hanno della propria collocazione
nella vita in relazione al contesto culturale e al sistema di valori in cui vivono e rispetto ai propri
obiettivi aspettative strandard e interessi

Distinguiamo tra due diversi tipi di strumento generici disegnati per la

valutazione della qdv in pazienti con patologie di qualsiasi tipo, e specifici
per pazienti con gravi patologie mentali. Attualmente sono disponibili
numerosi strumenti sia generici che specifici oggettivi e soggettivi per una
valida valutazione della Qdv in pazienti con patologie psichiatriche.Tale
valutazione permette di comprendere le difficoltà del paziente E DI
MIGLIORARE LA ROGETTAZIONE DI INTERVENTI PERSONALIZZATI

INOLTRE L UTILIZZO DI TALE MISURA è UTILE PER UNA PIU ACCURATA

VALUTAZIONE DELL ESITO DI INTERVENTI SIA FARMACOLIGCI CHE
RIABILITATIVI

51

I TRE MODELLI CLINCIO ORGANIZZATVI ATTI A GOVERNARE I PROCESSI DI

CURA SONO

1 QUELLO DELLA COLLABORAZIONE CONSULENZA ...TRA DIPARTIMENTO DI

SLAUTE MENTALE CENTRO DI SALUTE MENTALE E MEDICINA GENERALE

ASSUZIONE IN CURA : ,ODELLO A CUI FANNO RIFEIRMENRO I PEROCRSI

TERAPEUTICI PREVISTI PER UTENTI DEI DSM PORTATORI DI UN DISTRUBO
CHE NN NECCESSITA UN TRATTAMENTO COMPLESSO E
MULTIPROFESSIONALE ...PERCORSO EROGAMATO NEI CENTRI DI SLUTE
MENTALE

LA PRESA IN CARICO ...PERCORSO DI TRARTTAMENTO PER DISTRUBI

COMPLESSI E CHE NECCESSITANO DI INTERVENTI MULTIPROFESSIONALI

LA PRESA IN CARICO AVVIENA ATTRAVERSO IL PIANO DI TRATTAMENTO

INDIVUDALE ...ALL INTERNO DEI CENTRI DI SALUTE MENTALE

..MENTRE IL PERCORSO CLINCO E TERAPEUTICO è DEFINITO DA IL PROGETTO

RIABILITATIVO INDIVIDUALE ...

elaborato dall equipe della struttura ospitante: che sara una struttura
residenziale o semi residenziale

il pttr è lo strumento principale del processo riabilitativo e accompagnai il

paziente in tt le fasi a differenza del pti nn ha una struttura standardizzata
ma consente ampia autonomia alle diverse unita operative di psichaitria e ai
diversi servizi di riabilitazione che frotneggiano la casistica

la resposabilita del percorso riabilitativo è affidato alla microequipe che

segue il pazuente e che esplica funzioni di

corordinamento tra i professionisti e i servizi che egonano interventi di

riabilitazione

idefintifca le rirose necc per il ragg degli obb coordinati

monitora e valut il perorso del paziente

facilita la comuciazione tra i vari professionisti e servizi coinvolti

il processo raiabilitativo si articola a partire dalla cosapevolezza del paziente

della propria condizione e dalla sua disponibilita al cambiamento

questo sottende ovviamente la neccesita di un coinvogliemnto attivo del

soggetto stesso che lo intraprende

5 sono le fasi che conduocno il paziente alla risoluzione del porblema

laprima è quella di pre-contemplazionein cui si ritiene neccessario cambiare

l'amiente cirocstante ma nn se stessi

nn si avverte il proprio problema che viene infatti negato o minimizzato

attribuendo esso ad altri fattori esterni

contemplazione ....inzia il riconoscimento del probelma ...ma l'attenzione è

rivolta alla soluzoen e non al problema

prepazione o determinazione... in cui sisviluppa il piano di azioni e si

programmano le fasi di attuaizone

azione : in questa fase si inzia a modificare il comportamento

mantenimento

è l'ultima fase in cui si cerca di consolidare i risultati ottenuti

e si lotta per evitare ricadute

per attivare il cambmaento spesso è necc una frattura interiorie che rapp la
discrepazna avvertita tra lo stato attule qe quello desiderato

senza cio nn puo esserci motiv al cambiamento ... il primo obb dunque è
quello di ampliare la frattura

tale percorso tuttavia è frenato da alcune resistenze oltre a quelle esterne

proveneitni dall ambiente di rifeirmento dalla situazione eocnomica
lavorativa da quella familiare ecc

ancora piu rilevanti sono le resistenze interne all individuo

il progetto riablitativo dovrebbe essere orientato alla recovery

che potenzi dunque le abilota del sogeto , e cosneti di andare a far si che lo
stesso ne acquisti delle nuove

il progetto riabilitativo tiene conto di tt i livelli e contesti in cui si manifesta

la sofferenza della perosna

..all interno dello stesso la prularita di interventi luoghi tempi e attivta è

cooridnata coeretamente in un perocrso indivudale i diversi interventi
riabilitativi messi in atto si integrano fra loro potenziandosi vicendevolmente

preve un continuo montitoraggio per odificare e adattare il progetto ad

eventuali cmabiamenti e nuove esigenxe della persona

è un progetto indivudalizzato definito con la partecipazione attiva della

persona

per quanro riguarda la prassi clincia le fasi del progetto riabilitativo

indivudale si declianono in questi punti

analisi dell invio del paziente

..ovvero deve essere effettuta un analisi accurata di come e xke viene fatto
l’invio del paziente alla strutturaa riabilitativa

guardando alla domandadi riabilitazione e integrandola con il bisogno del

paziente valutata dall’equipe

2 accolgienza ed orientamento del paziente in struttura

è la fase piu delicata del percorso quella che puop determinate un successo
del progetto i tempi adeguati oppure un allungamento dei tempi di
permaeza fino a un fallimento e un uscita dell utente dal programma

è il momento in cui il gruppo di lavoro inzia a conoscere il nuovo arrivato ad

ossservare il reale funzionamento ed pèla fase in cui l’ospite inzia a
conoscere gli operatori

ovviamente è importante mettere in luce come il modo in cui l equipe si

presenta al paziente va a determinate il tipo di rel che si instaurera che
determina poi la disponibilita del paziente a collaborare

la fase di accolgienza la dove sia possibile deve inziare prima dell’ingresso in

struttura

andare a consocere il nuovo utente nel luogo in cui vive consente da una
parte di verificare il grado di motivazione e cosapevolezza del paziente
dall’altro di inziare una presa in carico in maniera graudale meno traumatica

infine permette di inziare a raccogliere una serei di dari utili sulla vita e sul
funziona,ento della persona in un ambiente non artefatto come quello della
comunita

…queste prime osss si aggiungeranno a quelle che veranno rilevate nei primi
giorni dell qeuipe allargata degli operatori e da cio che emergera nei primi
colloqui indivudali

costruendo materiale prezioso al fine di orientare e concordare con nuovo

ospite le attivita riabilitative a cui potra partecipare

inzialmente le attivita saranno collettive ma via via il percorso sara

indivduale in modo da concentrarsi sui reali bisogni dell utente

un ultimo aspetto donamentale della fase di accolgienza è quello riguarane

la presentaizone e la condivsione delle regole di comunita e il conneso alla
privacy

è impo che le regole siano chiare e spiegte

e è necc chiarire anche quali sono le eventuali sanzioni previste in caso di

violazione

osservazione e valutazione standardizzata

un elemeno fondamentale per definire gli obbiettivi di un percorso

riabilitativo e per monitorare i progressi e gli esiti in modo oggettivo è
costituito da una adeguata valutaizone globale
che si articola attraverso colloqui interviste

i risultati raccolti si discutono in equipe e si integrano con le info evidenziate

nelle fasi di osservazione ed alle info prevenuto dai colloqui intervesite con
familiari

all interno della fase di valutazione siindivudano le inabilita ( abiilita mai

apprese) le disabilita (abilita perdute o parzialmente acquisite) le abilita
conservate e punti di forza del paziente le risorse utili per il raggiungimento
degli obb che si affornta insieme all utente l ‘ambito relativo alla motivazione
al cambiamento che riguarda il suo impegno e interesse nel intraprednere il
percorso

4 restituzione della valutazione al paziente

che è una fase fondamentale al fine di una partecipazione attiva del paiente
fondamentale al fine di una partecipazione attiva del pazziente nel proprio
percorso riabilitativo e per la creazione ed il mntenimento di un canale
comunicativo operatore-paziente

le innformazioni raccolte vengno decscritte contestualizzate e vine chiesto al

paziente di fornire il suo punto di vista

identifciazione degli obiettivi riabilitativi il progetto riabilitativo viene

strutturato prevedneod obb globali , generali e specifici

tmpi per il ragg degli stessi e tappe intermedie

ogni obb per essere realizzato neccessita del piu alto grado di consenso
possibile e della partecipazione attiva del paziente a tal fine èutile che
l’utente venga coinvoto il piu poss in ogni fase della relaizzazione del
progetto

maggiore sara il grado di funionamento del sogg piu elevato dovra essere il
grado di coinvolgiemento dello stesso

6 negoziazione degli obbiettivi riabilitativi ed individuzione delle priorità

oltre alla discussione relativa alla identificaixone degli obb deve essere
previsto uno spazio di negoziazione dove cioè vengono valutati gli obb sui
quali isogna lavorare in modo prioritario

xke raggiungbili in tempi brevi , faciltando unb esperienza di sucesso, perche

richiesti dal paziente , o dall ambiente in cui lo stesso vive

perche sono numerose le risorse per il loro ragg

pianfficazione delle modalita di lavoro

attivazione degli interventi

la fase dell intervento prevede la messa in atto delle operazioi stabilite nella
fase di progettazione e pianficazione

onitoraggio degli obb degli esiti di processo e verifiche periodiche con

conferma o modifcia del piano di lavoro

verifica finale ovvero la verifica del progresso dei nostri pazienti , cioè il
raggiugimento degli specifici obb

in questa fase è molto impo la restituzione dei sucessi e degli insucessi

è importante tenre conto di come il destinatario dell intervento nn sia solo il
paziente stesso

ma anche l ambiente in cui vive

sia micro che macro sociale

necc dunque è realizzare modifiche ambuientali tali da facilitare e

supportare l autonomia e l integrazione del paziente coinvolgendo i diversi
attori presenti sul versante della riabilitazione psichatrica quali famiglia
servizi associazioni di familiari e di volontariato enti locali associazioni e
cooperative sociali

la famiglia è molto impo

questo perche la stessa puo incidere sulle manifestazioni della malattia e sul
suo decorso , in modo sia postivo che negativo

la fam per quanto poss deve essere coinvolta in ogni fasde del processo
riabilitativo

dunque diciamo che il contesto sociale e uello fam divegono sia destinatari
che risorse all interno di un progetto riabilitativo

è necc poi mettere in luce come le abilita apprese nel progetto debbano
essere riprodtotte nel proprio ambito di vita dove la presenza dell operatore
andra via via dimnuendo nel corso del tempo e con l avanzare del progetto

la fam risulta cosi importantissima per motivare e sosntenre il proprio

conngiuntio all’interno di un percoso riabilitativo

condiviso che la vede parte attiva in diversi interventi portati avanti con
appropriatezza e congruita insieme al servizio+

allo stesso tempo la famiglia o i signoli componenti di essa potrannoo

beeficiare di una specifica presa in carico da parte dei servizi finalizzata
all’ascolto all accoglienza e all insegnamento di tecniche specifice per la
riduzione dell’emotività espressa x il miglioramento delle abilita di
comunicazione e della capacita di coping e riolzuone dei problemi

per quato riguarda il contesto sociale esso deve essere ogg di intervento sia
in ambito di prevezione che di cura e riabilitazione

i luoghi della riablitazione psicatrica entro cui si svuppare i progetti

riabilitativi distingumiamo due macroaree pricnipaòi nelle quali si effettuano
gli interventi

luoghi istituzionali tra cui troviamo

centri di salute mentale

day hostpital spdc

struttre semiresidenziali

strutture riabilitative ad alta intesita

strutture riabilitative a media intesita

appartamenti protetti strutture a bassa intesita

strutture protette alta media assistenza

luoghi nn intsitizuionali

il domiclio

gli ambienti reali

il piu grande sforzo e lavoro riabilitativo dovrebbe essere svolto all interno
di questi luoghi …perche consentono di ossservare agire interagire con
utente in una dimnesione natruale piu spontanea

importante dunque risulta essere il docmiclio

l’intervento domiciliare puo consentire una maggior conoscenza del paziente

, una miglior compresione del disagio pscihico dello stesso

faciltando cosi la presa in carico delpaziente da parte del servizio del

territorio

a tal propriosito vi sono due modalita differenti di accesso al domicilio dell

utente

una nasce come richiesta e previsione del percorsoso terapeutico

riabilitativo

e dunque concordata con l equipe curante

la seconda invece è cinsegumente a una richiesta esterna al servizio

quando si lavora a domicilio è importante definire alcune regole di setting

che aiutino e supportino il lavoto e l inserimento dell operatore all interno

del contesto abitativo familiare

luogo in cui si effettueranno gli incontri chi e se puo eventualmente

presenziale alle sedute oltre all operatore e al paziente
definre la possbilita di spostarsi dentro la casa di indivduare eventuali
momenti di pausa e luoghi in cui fumare gestioe dei momenti di crisi

anche per l intervento domciliare è necc dotarsi di una sottoscrizione

condvidione della gestione della prviacy del paziente

è sempre preferibile concordare con l utente la poss di potersi relazionare

almeno con la microequipe di riferimento al fine di mantenere aggiornati i
rapporti tra i diversi attori coinvolti soprattutto nel mmento in cui si
dovessero affrontare fasi di acuzie

il rpporto riabilitativo al domicilio poi se ben gestito aiuta ad instaurare una

relazione costruttiva e puo rapp un ottimo punto di partenza per poter
avviare attivta in ambienti reali diversi che possono migliorare
l’empawement e la sel-efficacy del paziente

le attivtia preposte devono rispecchiare le aspeirazioni e interessi del

paziente x una maggiore possibilita di sucesso

i luoghi dngro cui agire sono di varia natura

e in uqesto caso il ruolo dell operatore deve essere di stimolo e supporto e di

affiacamento leggero ovvero deve essere in grado di nn far pesare la propria
presenza negli ambienti in cui si rechera col paziente anche attraverso un
accurata organizzazione e preparazione del setting naturale

ci sono 3 tecniche importanti per questi tipi di intervento : scaffolding

shaping modeling
1 scaffolinding : aiuto di una perosna piu esperta a chi da solo nn riesce

shapung acquiszione di un nuovo comportamento attraverso l imitazipne

modeling …modalita di apprendimento basata sull osservazione e imitazione

del ocmportamento del modello

x la buona riuscita di un intervento è impo il settin ma il fattor primario è la

rel tra op e utente

op che utilizza comportamenti di base quali ascolto attivo rispetto empatia

cap 59

il gruppo discussione in ribailitazion psichiatrica

per gruppo di discussione si intede una particolare attivtia di gruppo

condotta in ambito riabilitativo finalizzata al sostengo dell io e al
migliroamento delle abilita di comunicazione e relazioni interpresonali per
pazienti per lo piu con disturbi ppscihaitrici gravi

uno degli aspetti piu probl della patologia psichatria è la perdita della
dimsinioni principali dell esistenza e della capacita soggettiva di verbalizzare
i propri vissuti emotivi di relazionarsi in modo armonico con gli altri

e di vivere una serie di esp fallimentaeli e frustranti poco elaborabili e che

conducono a fenomeni di isolamento e ritiro sociale
il gruppo attraverso uno spazio protetto che argina e riduce le tensioni

rende poss mediante la liber discussione sperimentare rapp spontanei

espriemere desideri bisogni problematiche ind recuperare e consolidare
abilita sociali corporee e relazionali legate alla com interpersonale

in uno spazio che il paziente gestisce con gli altri …uno spazio protteto e
coordinato dai terapeuti

l’introduzione del gruppo discussione si fa risalire agli anni 50

negli usa

e in ita negli anni 70

con la creazione dei primi centri durini e day hospiutal

+il gruppo di discussione si carTT COME UN GRUPPO APERTO ED

ETEROGNENO

APERTO PERCHE I PARTECIPANTI POSSONOO ESSERE INSERITI IN TEMPI

DIVERSI E DIMESSI AL TERMINE DEL LORO PERSONALE PROGETTO
RIABILITATIVO

QUESTO PDERMETTE CHE NEL GRUPPO CI SIANO PAZIENTI IN DIVERSI

MOMENTI DEL LORO PERCORSO TERAPEUTICO I UALI POSSONO
RECIPROCAMENTE PROSI A SPECCHIO L UNO DELL ALTRO

ETEROGENO SIGNIFCA CHE COMPRENDERE SOGGETTI DISSIMILI

PER UNA OP PIU CARATTERISTICHE

QUESTO XKE IL GRUPPO RAPP L IMMAGINE SPECULARE DEL MACROCOSMO

ESTERNO

TUTTAVIA è IMPORTANTE EVITARE INSERIMENTI CHE POTREBBERO DAR

LUOGO A SITUAZIONI DIFFICLMENTE GESTIBILI PER I TERAPEUTI

LA SCLETA DEI PAZIENTI NN DEVE ESSERE DUNQUE CASUALE

MA è NECCESSARIA UNA RECIPROCA COMPATIBILITà

LA COMPOSIZONE DEL GRUPPO DUNQUE è IMPORTANTE PERCHE DA ESSA

DIPENDE L’ESISTENZA O IL DISSOLVIMENTO DEL GRUPPO STESSO EVENUTALI
ABBANDONI PREMATURI O LA COMPARSA DI DINAMICHE DISTRUTTIVE O
INGESTIBILI

..L’AMMISSIONE DI UN NUOVO PAZIENTE è SEMPRE PRECEDUTA DA UN

COLLOQUIO IN CUI SI VALUTANO LA SITUAZIONE PSICOPATOLOGIVCA LA
CAPACITA DI ATTENZIONE E DI COMUNICAZIONE LECAPACITA RESIDUE E LA
MOTIVAZIONE

GLI OBB DEL GRUPPO DI DISCUSSIONE SONO :

LA CREAZIOEN DI UNO SPAZIO ACCOGLEINTE CHE CONSENTA LA LUIIBERTA

DI ESPRESSIONE LA RIDUZIONE DEGLI ATTEGGIAMENTI DIFENSIVI LO
SVILUPPO DI VISSUTI DI APPARTENZA IDENTIFICAZIONE ED EMPATIA

IL SOSTEGNO DELLL IO

IL POTENZIAMENTO DELLE ABILITA DI COMUNICAIZONE INTERPERSONALE E

DELLA QUALITA DELLE STESSE

IL MIGLIROAMENTO DEI MODELLI COMPORTAMENTALI

L ACCRESCIEMNTO DELL AUTOSTIMA

LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO

L’AFFINAMENTO DELL’AUTOCOSAPEVOLEZZA

IMPORTANTE è LA FORMAZION EL TERAPEUTA

..

LA COMPOSZIONE DELLA CONDXUOONE IDEALE DEL GRUPPO SAREBBE 2

CONDUTTORI E UN OSSERVATORE PARTECIPANTE

LA CONDZUIONE PUO AVVENIRE GUARDANDO A 3 DIVERSI MODELLI

DI LEADERSHIP

AUTORITARIA DEMOCRATICA

LAISSEZ FAIRE

--

nelle modalita autoritaria è il terapeuta

a stabilire la lineaa di condotta con modalita direttive e nn

partecipando attivamente all interno del gruppo

in quella democratica …il terapeuta interviene nell attivta lasciando libera

scelta ai membri nella decsione da prendere e mantendo ua funzione di
coordiantore

nel lazzie faire il ter nn intervine enelle dinamiche gruppali dalle quali si
estranea completamente

nella pratica s assiste ad un mix di tali modelliil gruppo di disccusione

prevede sedute dalla durata di circa 90 min , con una frequenza
bisettimanale

un gruppipuo essere composto da un minimo di 4 partecipamti a un

massimo di 12-15

il gruppo deve tenersi sempre nella stessa stanza per trasmettere ai pazienti
la percezione di uno spazio protetto definito costante

le sedi dovrebbero essere tutte uguali e disposte circolarmente

è importante mettere in luce come la collcoazione spaziale dei partecipanti

puo veicolare importanti informazioni

i giorni e gli orari delle sedute devono essere fissi

le varie sedute ..in particolare le prime si articolarno in queste fasi

-presentazione dei partecipanti

scelta prop del tema da parte di ogni partecipante e trattazione dell

arogmento piu votato

discussione delle prprioe opiniopni ed esperienze di ogni parteciante in

modo libero

rielabolrazion alla fine della seduta da parte del terapeuta degli apporti di tt
hli interventi

dopo aver concluso la seduta i terp discutono insieme iterpretando cio che
emerso nel corso della seduta stessa
alcune difficoltsa che il terapeuta puo trovarsi ad dovere fronteggiare sono

difficolta a trovare un tema di discussione

troppe proposte di discussione tra cui il gruppo nn sa scelgiere

gruppo troppo numeroso

gruppo numericamente scarso

paziente che si allontana dal gruppo

creazione di sottogruppi

rapporti preferenziali di un paziente verso un il c0nduttore

pazienti silenzosi

Cap 70

Le attività riabilitative di inclusione sociale attraverso l inserimento lavorativo

Avere un lavoro è un obb sentito dalla maggior parte delle persone con
disturbi mentali

Che attraverso il suo raggiungimento aspirano ad avere indipendez

aeconomica un riconoscimento di un ruolo spciale maggiore aurositma e
quindi un inclusione sociale piu piena
I dati sul rapp fra distrubi mdentali e lavoro aiutano a inquadrare la
cmplessita del problema

Le persone affette da un distrubo mentale infatti hanno un ala probabilita di

essere disocpuppate e chi rimane senza lavoro per oltre 6 sett rischia di
sviluppare depressione

Le prime esperienze di riabilitazione lavorativa si collcoano nel peridp storico

in cui l assistenza psichatrica era prevalentemente svolta in istituzioni
psichaitriche in cui l obiettivo di ridurre la promulgata inattivita di persone a
lungo ricoverate veniva mitigato dalla proposta di attività occupazionali

Di vario tipo

Il trattamento morale proposto da pinel che aveva infleunzato le pratiche dei

primi manicomi pubb e priv

In varie naz euroep prevedeva infatti il ricorso all ergoterapia come una
modalita di assistenza meno coercitiva e piu rispettosa dei diritti umani
rispetto a quanto avveniva in precdenza

+nello scnario attuale la riabilitazione lavorativa assume un rilevo notevole

il lavoro anche x chi è affetto da un distrubo psichaitrico grave puo diventare

mezzo di sostentamento e mezzo di autorealizzaizne

attualmente la riabiltiazione lavorativa si compone di uno spettro di tecniche

e interventi in genere costiutiti

su principi di gradualita per accompagnare le persone con disabilita

psichiche ad ottenere e mantenere una psotazione lavorativa
in generale si puo affermare che

per le persone con disabilita nn particolarmente gravi

sono utili interventi brevi e foclaizzati

nell acwquisre competenze nella ricrca del lavoro nel sostenre interviste di
sleione ecc

nl caso in cui è necc acquisre e maturare competenze piu ampie

puo essere proposto un percorso condotto in ambienti prottetti

che consentono di simulare le operazioni e i processi caratt di un contesto

lavorativo

con la mediazione attiva di operatori che accom gli utenti ….(vedi appunti
libro<)

-
capitolo 51

il colloquio sociale
Modulo 5
Strumenti dell’intervento sociale professionale
5.1 Il colloquio
Altre professioni effettuano colloqui (in psicologia, in psichiatria; colloqui di controllo
come l’interrogatorio di polizia e l’interrogazione in classe; l’intervista, ecc.)
Per gli assistenti sociali è una attività peculiare. L’assistente sociale passa il suo tempo
facendo colloqui e tutto quanto si concretizza nella successiva fase dell’intervento
dipende dal colloquio.
E’ facile confondere conversazione e colloquio, perché tutti conversano. Il colloquio
professionale ha sempre uno scopo, reciprocamente accettato dagli interlocutori.
Di conseguenza non è mai soltanto uno scambio di parole tra soggetti in comunicazione,
è anche:
ascolto, attento a cogliere il significato delle cose che l’utente dice e non dice e
orientato alla restituzione all’utente di ciò che si è compreso rispetto al
problema.
Osservazione della meta-comunicazione (postura, gesti, reazioni emotive
evidenti).
Riflessione, ossia la capacità di mettere in relazione parole e segnali dell’utente
con la situazione presentata e con il contesto allargato di cui è parte.
Silenzio, come capacità costruttiva di relazione empatica, di attenzione, di
rispetto dei tempi necessari ad elaborare risposte, di riconoscimento delle
difficoltà, e spazio all’emotività.
L’empatia, la capacità cioè di entrare in comunicazione affettiva con l’altro in seguito
ad un processo di identificazione, è un momento comunicativo-relazionale che apre il
colloquio professionale.
Inoltre, poiché spesso se ne sottovaluta l’uso professionale, o meglio si sottovaluta chi
lo usa come strumento di lavoro, occorre individuarne le caratteristiche distinguendo:
1) il contesto - all’interno di un servizio (Sert, Consultorio); oppure all’interno di una
istituzione (carcere, tribunale, comunità terapeutica); a domicilio (visita domiciliare).
Contesti come il Sert, il Consultorio determinano l’accesso, selezionano la domanda e
la relazione di aiuto: consulenza, informativa, di sostegno, di controllo.
Il contesto influenza la percezione dell’utente rispetto alla funzione dell’assistente
sociale (filtro, passaggio obbligato, sostegno nel percorso terapeutico, facilitatore nei
rapporti con le istituzioni, con la Scuola, la famiglia).
Il contesto segna l’assistente sociale ed il suo lavoro (prestazioni/risorse, adempimenti
derivanti dal quadro normativo di riferimento, programmi e orientamenti del servizio).
Di conseguenza nel colloquio preliminare o durante la prima parte del colloquio occorre
chiarire sempre e definire la cornice, il contesto, perché la confusione dei contesti va di
pari passo con la confusione dei significati
2) l’utente, al fine di tutelarne i diritti; o ancora per favorire l’accesso al sistema dei
servizi. Non dimenticando che l’utente è il soggetto più competente nella lettura del suo
bisogno perché ne conosce il livello di disagio, di sopportabilità, assieme alla capacità o
meno di uscirne da solo
60
3) lo scopo e gli obiettivi -raccogliere informazioni; dare informazioni; chiarire;
sostenere; coinvolgere; valutare- che devono essere condivisi.
Preparazione del colloquio/i
Considerato che il colloquio non è una interazione occasionale in quanto avviene
all’interno di un dato contesto, ha degli obiettivi ed è diretto dall’assistente sociale, la
fase della impostazione e preparazione è importante. Anche per quanto riguarda la
programmazione del lavoro giornaliero e settimanale, ai fini della verifica dei tempi di
lavoro e della quantità dei carichi di lavoro. Prefigurare le tappe e i tempi di un
colloquio serve all’assistente sociale per impostare il proprio piano di lavoro e,
contestualmente, ne permette la visibilità alle professioni contigue e alla
organizzazione.
Il colloquio segue le fasi del procedimento metodologico.
Fase preliminare o di analisi della domanda sociale, della richiesta di aiuto diretta e/o
indiretta, . L’attenzione è rivolta sull’utente a seconda che chieda per sé, per un
amico, per un parente. Oppure sia portatore del problema di altri e questi altri sono al
corrente, lo hanno delegato, incoraggiato oppure (caso piuttosto frequente nei Sert).
Nel caso esista un inviante, occorre riflettere su chi è, in che rapporti è con l’inviato
(un medico, un altro servizio), se il caso è già noto ad altri servizi (quali e e con quali
risultati).
Si decide poi in linea di massima quali siano le informazioni da raccogliere rispetto il
problema sotteso all’invio. Da quanto tempo questo problema esista (recente, cronico,
riacutizzazione della cronicità e delle cause). Ossia il momento della raccolta delle
informazioni.
E ancora, come è stato affrontato in passato dal richiedente, o da un altro servizio e
come il richiedente intende affrontarlo ora e con quali aspettative, ossia
l’interpretazione ed eventuale decodifica del problema.
Convocazione
La convocazione può riguardare anche il primo colloquio nel caso, ad esempio, che la
segnalazione avvenga da altro servizio o istituzione.
Può essere formale o informale, sempre pensata, mai improvvisata.
Può interessare l’utente o più persone.
L’esplicitazione del numero e delle relazioni tra i convocati delimita sin dall’inizio il
campo, l’ambito di intervento.
Una uguale attenzione deve avere il luogo (l’ufficio dell’assistente sociale, una corsia
d’ospedale, la strada per gli operatori di strada -street’s worker-), l’orario per dare il
segno dell’accoglienza, del rispetto, della riservatezza.
Il clima accogliente, la riservatezza, la sicurezza nella relazione si sviluppano in un
servizio accessibile, informato e competente (a livelli diversi, da chi risponde al
telefono, al gestore del budget, ai “decisori”), trasparente e coerente, che non aumenti il
disorientamento.
61
Non dimentichiamo che l’assistente sociale rappresenta la società e le sue norme, svolge
una funzione di controllo non poliziesca, ma ricostitutiva delle opportunità, a difesa dei
deboli.
L’assistente sociale rappresenta un servizio che si è assunto degli impegni per rendere
possibile il controllo gestito in chiave anti-emarginante, all’interno di uno specifico
ambiente materiale (spazi e arredi) e umano (le persone con ruoli diversi: uscieri,
impiegati). L’assistente sociale che accoglie e non discrimina, sostiene e
responsabilizza, deve essere inserita in una organizzazione con la quale essere in
sintonia o che realisticamente possa essere oggetto di cambiamento, stimolandone la
graduale modifica.
.
Anche l’arredamento trasmette segnali, “parla”. Un arredamento di tipo sanitario,
decoroso o indecoroso, influenza positivamente o negativamente l’immagine del
servizio, ma anche della professione. Condiziona l’atteggiamento dell’utente,
condiziona la domanda.
E’ bene riflettere che assicurare un luogo di lavoro confacente alle funzioni sia del
servizio (di base o specialistico) che dell’assistente sociale o dell’èquipe, è una
responsabilità politica rispetto al mandato istituzionale, L’insieme delle scelte organizzative e
operative effettuate in questo settore si
definisce politica dei servizi sociali: dai servizi rivolti alla intera popolazione
(distrettuali di base), ai servizi rivolti a fasce individuate di popolazione (anziani,
minori), ai servizi rivolti a specifiche aree di problemi quali la devianza, la salute
mentale, l’handicap, la tossicodipendenza, la famiglia.
E poiché si tratta di responsabilità politica occorre anche riflettere come ci sia una
stretta interdipendenza tra le risorse a disposizione di un operatore (prestazioni,
mezzi, strutture di sostegno) e le altre misure di politica sociale o di welfare.
.
Svolgimento del colloquio
Il tempo del colloquio deve essere definito insieme all’utente come fatto, sia di metodo
che di attenzione, o di controllo reciproco delle divagazioni, dopo il primo momento
della accoglienza (comunicazione empatica), dell’ascolto reciproco e della definizione
del contesto relazionale.
I preliminari non devono essere sottovalutati, marcano l’atmosfera e permettono di
passare dalla fase conversativa al colloquio vero e proprio.
Chiedere all’utente Cosa l’ha spinta qui? pone l’accento sul problema.
Per cosa è venuto? lo sposta sull’utente;
mentre Perché è venuto al SERT? ad esempio, accentua il ruolo istituzionale del
servizio.
Importante è sempre chiarire, precisare il ruolo dell’assistente sociale e le funzioni del
servizio.
La direzione del colloquio è nelle mani dell’assistente sociale che, sin dall’inizio, lo
orienta in modo da raccogliere le informazioni ritenute utili per la formulazione delle
ipotesi e verificare, inoltre, con l’utente le eventuali informazioni già raccolte
indirettamente. Ciò al fine di evitare il sospetto di alleanze con operatori di altri servizi
oppure dello stesso servizio, soprattutto quando si lavora inseriti in una èquipe
multidisciplinare.
Il corpo del colloquio riguarda i contenuti che nella fase di preparazione l’assistente
sociale ha deciso di trattare per non andare fuori tema o per non essere inconcludenti. A
volte è un meccanismo di difesa dell’utente che riesce a coinvolgere anche l’assistente
sociale.
I colloqui successivi sono orientati più rigidamente all’approfondimento, alle aree da
sondare, alla reiterazione e all’accertamento.
E’ sempre utile riformulare i contenuti che mano a mano vengono affrontati per
restituire all’utente il senso del processo che si sta svolgendo e restituire così un
apprendimento dalla esperienza che sta vivendo. In questo modo si lavora per la crescita
del soggetto e si liberano energie rispetto alla esigenza di autonomia personale:
obiettivo fondante della relazione professionale, indipendentemente dagli obiettivi
specifici e particolari.
Riprendere e riformulare quanto detto dall’utente significa anche comunicare che si è
ascoltato e, rendersi conto, se si è capito. Il consentire all’utente di rettificare quanto ha
detto permette di acquisire nuove visioni del problema, segna e facilita la percezione del
processo di crescita.
63
Conclusione del colloquio
E’ il momento della ricapitolazione di quanto di significativo è emerso, degli accordi su
impegni reciproci o futuri incontri.
Questa fase tende a dilatarsi perché, spesso, è alla fine che si affollano aspetti rilevanti
del problema, nuove chiavi di lettura, segnali di ansia.
Piuttosto che dilatare il colloquio -la cui durata è stata concordata all’inizio- è utile
prendere nota in modo formale delle ulteriori informazioni e interpretazioni,
riformularle e riproporle in modo organico al cliente, con l’impegno di riflettere ed
approfondirne il significato nell’intervallo di tempo disponibile tra un colloquio e
l’altro.
Si dà così il messaggio di aver accolto la comunicazione, ma ugualmente si
ridefiniscono le regole ed il controllo della relazione.
Riesaminare e riproporre alcune parti od alcuni aspetti della comunicazione nella fase
conclusiva, serve per tracciare la direzione del prossimo colloquio. Inoltre è una
marcatura dei ruoli.
La visita domiciliare.
La scelta di svolgere il colloquio a casa dell’utente è una scelta da valutare
attentamente, anche nelle situazioni di controllo.
In qualsiasi caso bisogna avvisare l’utente per non incorrere nel pericolo della
intrusione.
Mentre i colloqui in ufficio presentano il vantaggio per l’assistente sociale del controllo
dell’ambiente fisico e dei supporti utili al colloquio (telefono, moduli, dati precedenti,
leggi e circolari esplicative, ecc.), l’abitazione del cliente permette di approfondire la
conoscenza, la comprensione diagnostica dell’utente e della sua famiglia.
L’operatore si trova in una posizione più favorevole alla risposta empatica a ciò che il
cliente dice. L’interazione familiare in vivo, l’espressione della sua individualità
nell’ambito del quotidiano (come arreda la casa, la tiene in ordine, i libri, le letture)
sono delle realtà aperte ad una osservazione professionale. La situazione familiare può
essere letta come veramente è, e non come si pensava fosse dalla descrizione.1
64
5.2 Il colloquio e la comunicazione interpersonale: caratteristiche e proprietà
. Gli strumenti dell’assistente sociale sono quelli della
comunicazione umana il colloquio nel setting vis vis, nella visita
domiciliare, nelle riunioni e la documentazione.
La comunicazione è un processo fondamentale della vita di relazione ed implica la
reciprocità. E’ l’elemento chiave dell’agire umano e animale. Non esiste situazione di
interazione senza che avvenga una qualche forma di scambio comunicativo.
Nelle scienze sociali e di comportamento per comunicazione si intende un processo di
trasferimento di una informazione -il prodotto del processo di comunicazione- da un
sistema emittente ad un sistema ricevente. Il flusso comunicativo non è mai
unidirezionale, ma circolare implicando sempre azione e retroazione, ossia di feed back
e viceversa.
L’emittente trasmette il messaggio e, pur adoperando lo stesso vocabolario e lo stesso
linguaggio del ricevente, non sempre emittente e ricevente danno lo stesso significato
alle stesse parole. Ogni persona ha un proprio codice di lettura della realtà che risente
delle sue esperienze, dell’ambiente culturale, dello stato emotivo.
.
nel colloquio di servizio sociale è importante costruire una piattaforma
comune di comunicazione, verificare il codice comune.
.La comunicazione non verbale
65
Durante il colloquio infatti uguale attenzione richiede la metacomunicazione, tutto
quanto cioè viene affidato alla comunicazione non verbale (tonalità, voce, gestualità,
postura) che rafforzano o smorzano il contenuto del messaggio.
Nel servizio sociale nel momento in cui, con lo strumento del colloquio ci si affida alla
comunicazione verbale anche la comunicazione non verbale deve essere attentamente
controllata e conosciuta.
Il colloquio è fatto solo di parole, ma le parole non si dicono solo, si ascoltano anche.
Ascoltare non è prestare l’orecchio, è farsi condurre dalla parola dell’altro là dove la
parola conduce. Se poi invece della parola c’è il silenzio allora ci si fa guidare da quel
silenzio
Le funzioni della comunicazione non verbale (come sostenere il linguaggio per
esprimere emozioni, per trasmettere informazioni sulla persona, durante il colloquio o le
riunioni) riguardano:
Cinesica, i gesti delle mani, della testa, dei piedi; simbolici, per mimare la stupidità
si batte l’indice sulla tempia; tecnici, i segnali dei cameramen; regionali, lavarsi le
mani.
Postura, la posizione del corpo: E’ importante negli incontri di servizio sociale
perché manifesta la disponibilità o meno al rapporto interpersonale. Stare seduti con
i piedi orientati alla porta, può nascondere una volontà di fuga; diritti verso
l’assistente sociale, l’intenzione di interagire. L’atteggiamento posturale sia
dell’assistente sociale che dell’utente, segna in termini di chiusura o apertura,
dominanza o sottomissione, disponibilità o supponenza, ostilità o amicalità.
Mimica facciale, nell’ambito della comunicazione vis a vis, il feed back trova nel
viso una incredibile fonte di verifica e di decodifica dei messaggi: approvazione,
disaccordo, ostilità.
Gli occhi soprattutto: in due persone che interagiscono positivamente il contatto
visivo è forte, in caso opposto lo sguardo è sfuggente. Una situazione emotiva non
ansiogena permette un contatto visivo prolungato, una situazione di imbarazzo
accorcia il contatto.
Nella fase del procedimento metodologico di raccolta delle informazioni , diventa
determinante questo tipo di attenzione.
Paralinguaggio, la cantilena, le inflessioni dialettali, l’enfasi. Chi sottolinea
enfaticamente tutte le sue parole è imbarazzato; chi ride delle proprie battute chiede
assenso e sostegno.
La prossemica, ossia la vicinanza e distanza nelle diverse tipologie: distanza intima;
distanza personale, quando allungando entrambi le braccia ci si può toccare.
Distanza sociale, per trattare gli affari impersonali. Le persone che lavorano insieme
tendono a usare la distanza sociale più prossima, quella abitualmente mantenuta
negli incontri e nei convenevoli -colloquio, visita domiciliare-.
Con la distanza politica, ci si allontana dalla sfera del coinvolgimento -riunioni,
assemblee-.
L’abbigliamento
La scelta dell’abbigliamento corrisponde alla offerta della propria immagine ed un
potenziale mezzo comunicaivo ,sia per l'assitnete sociale che per l'utente
La comunicazione scritta
Una altra forma di comunicazione inter umana è la comunicazione scritta. La scrittura
costringe, sia chi scrive, sia chi legge, ad esaminare con maggiore attenzione ogni
aspetto di un problema. Inoltre potendo tornare più volte, ed in tempi diversi, su
quanto scritto essa consente di limitare eventuali incomprensioni, fraintendimenti e
distorsioni di messaggio. Infine l’annotazione dei fatti e delle opinioni consente, quando
si tratta di prendere una decisione, di precisare e ricordare le posizioni assunte da
ciascuna parte partecipante al processo di scelta.
Nel processo metodologico ad esempio, il rispetto di tutte le fasi, il rigore, l’efficacia si
basa sulla capacità dell’assistente sociale di raccogliere i dati, le informazioni, le
riflessioni in forma scritta -documentazione- .
La scrittura, l’annotazione dei fatti e delle opinioni, consente infatti:
Di soffermarsi più volte ed in tempi diversi su una massa di informazioni raccolte,
ordinandole ai fini della individuazione e successiva delimitazione dell’area da
indagare e dei contenuti da approfondire nel corso dei colloqui.
Di definire gli obiettivi, e per quanto riguarda il contratto, di precisare e ricordare le
posizioni assunte da ciascuna parte partecipante al processo decisionale.
Infine di inquadrare il lavoro dell’assistente sociale da parte dei colleghi del
servizio, favorendo l’adozione di categorie di lettura della situazione.
5.3 La Documentazione professionale
Poiché il colloquio è uno strumento professionale è necessario documentarlo per
renderlo visibile e lasciarne traccia. A partire dai passaggi significativi.
DOVE (la cartella sociale ) in cui riportare:
La preparazione del colloquio -obiettivi, ipotesi, informazioni da raccogliere, aree
da indagare-;
La registrazione del colloquio che rispecchia o meno la rispondenza ai presupposti
della fase preparatoria e che annota le decisioni e gli accordi;
Le riflessioni dell’assistente sociale, ossia l’analisi, i ragionamenti sulle connessioni
tra informazioni ricevute e richieste; sulla comunicazione non verbale (aspetto, tono,
atteggiamento); sugli aspetti di relazione nei confronti dell’assistente sociale
(squalifiche, alleanze, insubordinazioni) e del servizio (critiche, accuse, alleanze con
altri operatori); le tappe del processo (mosse, strategie).
Il risultato delle riflessioni per consentire all’assistente sociale di orientarsi
coerentemente nel processo di costruzione di ulteriori ipotesi interpretative -che non
hanno valore di verità, ma solo di utilità-.
PER CHI
Per sé, poiché l’assistente sociale deve costantemente controllare il processo
metodologico, valutare il rispetto degli obiettivi e degli impegni assunti dalle parti.
Per il Servizio ed i colleghi, sia per inquadrare un “caso” nelle riunioni di èquipe,
che per avviare eventuali paralleli interventi.
Per l’Organizzazione. Occorre infatti instaurare sia una prassi professionale non
casuale, controllabile, ripetibile e verificabile. Trattandosi di una attività ad alto
contenuto di lavoro occorre mettere in evidenza l’intero processo metodologico
insito nel colloquio professionale e nel processo di aiuto: preparazione, svolgimento
in sede o visita domiciliare, registrazione. Soprattutto per quanto riguarda i tempi
per unità di colloquio e unità di intervento.
PER COSA
Gli scopi sono molteplici e dipendono dall’obiettivo che si è dato l’assistente sociale:
Sostenere, o correggere se distorta, l’immagine sociale della professione e del lavoro
dell’assistente sociale.
Pianificare il lavoro per Unità/colloquio, Unità/intervento, Unità/progetto.
Programmare il lavoro sociale all’interno di èquipes pluridisciplinari e delimitare
gli spazi di autonomia professionale.
Definirsi come professionista che possiede competenze che gli consentono di
scegliere una strategia di intervento non casuale, ma controllabile, ripetibile,
verificabile, rivolta a produrre cambiamento.
69
La cartella sociale
La cartella sociale è la modalità strumentale studiata per raccogliere in modo selettivo
e sistematico gli elementi significativi della documentazione professionale, soprattutto
per:
Stabilire un legame tra conoscenza e intervento sociale, anche sul piano teorico e
all’interno di uno strumento non solo non casuale, costante, comparabile, ma in
quanto interno ad un servizio pubblico ufficiale.
Dare concretezza e coerenza alla conoscenza rispetto all’obiettivo generale
dell’intervento sociale, il produrre benessere. Concretezza che potrebbe tradursi
nella realizzazione di un Osservatorio permanente dei bisogni e delle situazioni di
rischio attraverso operazioni standardizzate di connessione -tanto nell’analisi che
nelle risposte- tra i bisogni espressi via via dai singoli utenti e le dimensioni della
vita quotidiana della realtà osservata. Oltre a rappresentare un segmento del
giacimento culturale della professione
Disporre di dati già ordinati ed implementare una Banca dati, utile non solo
all’esterno del servizio, ma funzionale alla programmazione del lavoro di
prevenzione.
La prevenzione deve essere una dimensione costante del lavoro dell’assistente
sociale; un qualsiasi intervento sul singolo non può prescindere dalla analisi delle
cause che hanno determinato il disagio o la situazione problematica. Ed è da questa
analisi documentale che si prefigura l’azione di prevenzione primaria in campo
sociale, tesa al mantenimento delle condizioni di benessere, allo stesso modo che la
prevenzione primaria in campo sanitario è tesa al mantenimento del benessere
psico-fisico individuale e collettivo.
I processi di verifica
La cartella sociale rappresenta lo strumento ufficiale più funzionale e usato per quanto
attiene i processi di verifica o valutazione.
Il lavoro sociale, il processo di aiuto basato sulla relazione, sulla collaborazione a più
voci -l’assistente sociale, l’utente, l’istituzione, la rete di risorse ai vari livelli,
familiare, parentale, dei servizi, del volontariato- ha introdotto modalità di lavoro
innovative. Modalità che nonostante siano percepite come trainanti per il futuro della
organizzazione del sistema dei servizi alle persone, al momento si trovano nella
necessità di doversi legittimare, di dover dimostrare la propria efficacia.
Sugli assistenti sociali a differenza di altri operatori grava sempre l’onere della prova:
con l’utente, con i colleghi, con l’organizzazione, con il contesto allargato. L’unico
modo per accreditare il lavoro sociale e difendere l’assistente sociale dal rischio
dell’incomprensione e della sottovalutazione è la costante della verifica/valutazione in
ambito lavorativo. In particolare per due motivi:
70
In primo luogo per aiutare il singolo operatore a reggere l’incertezza che affronta
quotidianamente, a trasferire la responsabilità di scelte complesse in uno spazio
riservato alla riflessione, alla analisi, allo studio. E’ in atto un radicale mutamento
della filosofia e del raggio di azione del servizio sociale. Elementi sostanziali
dell’intervento diventano le relazioni tra i soggetti, individui e organizzazioni che
ruotano intorno alla condizione di bisogno, indipendentemente dalla loro
collocazione formale e responsabilità istituzionale. In un contesto operativo sempre
più orizzontale la costante della verifica è l’unica garanzia di non trovarsi “altrove”
senza avvedersene.
In secondo luogo la verifica mette il servizio, inteso come complesso di prestazioni,
al riparo delle disfunzioni che si producono per la rotazione del personale. Si evita
quella perdita secca di esperienze e conoscenze possedute dagli operatori e si
favorisce invece “l’accumulazione di un patrimonio culturale ,, ossia il modo con
cui il servizio si crea una storia che può trasmettere all’esterno e soprattutto
confrontare con gli operatori delle professioni contigue.
I soggetti delle verifica sono gli operatori, gli amministratori, gli utenti in forma
associata. In questa dimensione la valutazione va vista come un processo che rende
attivi gli interlocutori, li educa al dialogo, al confronto e pone l’accento sul possesso
allargato dell’ informazione.
Oggetto della verifica o valutazione sono le prestazioni, l’operato dell’assistente sociale,
il servizio, il settore di intervento.
Nell’ambito del servizio sociale però lo sviluppo di procedure valutative incontra
particolari difficoltà, sia di ordine metodologico che tecnico, legate alla complessità
dell’oggetto indagato.
Infatti i servizi sociali producono principalmente relazioni e scambi (ovvero beni
immateriali) capaci solo in seconda istanza di veicolare o di ampliare l’accesso a risorse
e a beni materiali.
Relazioni e scambi i cui gli aspetti operativi, comunicativi e affettivi all’interno del
processo di aiuto sono influenzati dalla complessità crescente dei bisogni da un lato, e
dalla frammentazione e la specializzazione dell’ offerta dall’altro, che richiedono una
capacità di ricomposizione e di lettura sistemica dei problemi.
Nessuno scambio inoltre può mai essere uguale ad un altro nemmeno se uguale è il
tipo di problema affrontato (basso livello di standardizzazione delle proprie attività).
Inoltre ognuno degli attori coinvolti nella relazione di aiuto è immerso in flusso di
comunicazioni più ampio:
L’assistente sociale interagisce non solo con l’utente ma anche con le sue reti
familiari e sociali e con il sistema organizzativo del proprio servizio.
L’utente porta con sé nella relazione con l’assistente sociale il suo mondo di
esperienze pregresse e attuali e un reticolo relazionale che, per quanto povero e
disfunzionale, rappresenta un ambito di riferimento imprescindibile.
Diventa così imprevedibile, per il carattere dinamico irripetibile, plurale e
interdipendente degli scambi relazionali, la previsione degli esiti e delle conseguenze
dell’intervento.
Una multifattorialità di situazioni e condizioni che legata alla produzione di beni
immateriali (relazioni e scambi), fa sì che sia la sola professionalità la dimensione
implicata nella produzione e nella qualità, implicando l’esigenza di porre al centro del
processo valutativo non tanto l’operato dell’assistente sociale o le prestazioni, ma la
professione. Esigenza fortemente avvertita dagli assistenti sociali per il bisogno di
71
aumentare la visibilità del proprio operato. Infatti, avendo spesso sofferto una sorta di
subordinazione culturale, intravedono nella valutazione una occasione per conseguire
un più pieno riconoscimento del proprio agire professionale, troppo spesso inficiato
dall’emergenza all’interno della quale gli spazi di auto-osservazione e di confronto
risultano inadeguati.
Burn out
Il lavoro sociale, è quasi sempre espresso dall’incontro di due persone coinvolte in
una relazione di scambio profondo, un rapporto asimmetrico in cui un individuo è nella
condizione di offrire e gestire aiuto mentre l’altro lo richiede. Scambio che però
comporta, oltre al contatto continuo:
Un alto carico di lavoro
Un elevato rischio di conflitto
Una scarsa efficacia dei risultati e una difficile valutazione degli esiti.
Tutte condizioni oggettive del lavoro sociale cui, a volte, sia per le ricorrenti
situazioni di emergenza, sia per la insufficienza di spazio per l’autoanalisi, si aggiunge
la percezione soggettiva di vivere situazioni di:
sovraccarico lavorativo, fare troppo in troppo poco tempo, con risorse non
adeguate a causa di una più severa gestione delle risorse umane senza una
parallela razionalizzazione dell’impegno complessivo.
Perdita di controllo del proprio lavoro, per un eccesso di approcci standard,
procedure rigide e verifiche delle prestazioni, che sembrano sottendere
messaggi di inaffidabilità o incapacità.
Scarso riconoscimento sociale e contrattuale, soprattutto se connesso alla
adozione del lavoro a tempo determinato.
Calo del senso di appartenenza, connessa a conflitti irrisolti con i colleghi e
superiori.
Assenza di equità, negli incarichi professionali, promozioni, remunerazione.
Conflitto di valori, se i principi personali e professionali non concordano con
gli obiettivi perseguiti nel contesto lavorativo.
Se queste percezioni perseverano nel tempo, il rischio di burn out è alle porte.
Il termine -bruciato, scoppiato- deriva dal mondo dello sport, e veniva attribuito
all’atleta che dopo un certo numero di successi non riusciva a ripetere le performances
passate.
Solo nel 1974 viene utilizzato dal dr. Herbert Freudenberger per definire la sindrome
dell’operatore scoppiato che colpisce soprattutto le helping professions, le professioni
di aiuto come quella dell’assistente sociale.
La sintomatologia più immediata per riconoscerlo, concerne:
Forme di stanchezza cronica unite alla incapacità di recupero. Al mattino ci si
alza ancora più stanchi della sera. Viene meno l’energia per affrontare i
cambiamenti insiti nella consueta attività lavorativa.
Atteggiamenti distaccati nei confronti del lavoro e dei colleghi. Rifiuto di
qualsiasi forma di coinvolgimento emotivo. Negatività e cinismo di fronte alle
sollecitazioni.
72
Inefficienza, perchè qualsiasi nuovo progetto viene vissuto come opprimente,
non ritenendosi in grado di affrontarlo. Al senso di inadeguatezza fa seguito la
perdita di fiducia in se stessi che genererà, a sua volta, la perdita di fiducia degli
altri alimentando così una spirale perversa di incapacità.
Nei casi più gravi -abbastanza rari- la perdita di interesse per le persone con cui si
lavora e per cui si lavora, la fuga psicologica, comporta costi elevati. A parte i
disturbi fisici e psichici, le difficoltà relazionali che possono condurre all’uso e
all’abuso di farmaci, in termini lavorativi si trasforma in riduzione della quantità di
lavoro e della sua qualità, sino all’abbandono o alla retrocessione.
5.4 Il processo di aiuto e il procedimento metodologico
Il Servizio sociale è una professione di aiuto le cui specificità professionali si
riconoscono dal modo in cui l’aiuto alla persona viene organizzato e realizzato.
Gli elementi fondamentali del processo di aiuto sono:
utente (persona, famiglia, gruppo…)
1. Protagonisti assistente sociale
istituzione
durata totale
2. Tempo tempo medio
termine obbligatorio dell’aiuto
domicilio dell’utente
3. Spazio sede dell’ente
sede dell’istituzione
4.1 problema o condizione di bisogno
4. Contenuto 4.2 aiuto focalizzato sulla persona
dato solo con il consenso dell’utente
basato sulle capacità/risorse dell’utente
inserito all’interno delle risorse dell’ente
utilizzo delle risorse (intervento socio-assistenziale)
5. Tecniche finalizzate sostegno dell’io (consulenza pisco-sociale)
Chiarificazione/orientamento (segretariato sociale)
73
Nel processo di aiuto l’assistente sociale deve (per sapere, saper fare, saper essere):
Conoscere i tipi di comunicazione presenti nel contesto e nel colloquio professionale
Leggere il linguaggio non verbale
i riferimenti teorici legati a quel caso e a quel contesto
Scrivere relazioni
perizie
registrazioni del caso sulla cartella sociale
programmi
verbali
Trattare l’utente impostando un buon colloquio
impostando un buon rapporto
impostando una corretta diagnosi
impostando un piano di intervento
Verificare l’intervento con l’utente rispetto ai risultati
con l’assetto gerarchico rispetto il mandato
con il supervisore per una verifica professionale 2
Ma l’ agire professionale dell’assistente sociale, ossia il processo di aiuto, si polarizza
intorno alla ricerca di criteri, di regole, di percorsi che consentono di individuare,
organizzare, sistematizzare il come fare.
Il processo di aiuto, con l’insieme di regole, criteri e principi che lo caratterizzano, si
configura in uno schema concettuale -il procedimento metodologico- che serve
appunto ad orientare l’azione, a qualificarne l’appartenenza professionale. Ossia lo
schema concettuale e la razionalità scientifica che, nell’ambito della pratica
professionale, prevede l’applicazione oggettiva di principi e strumenti metodologici.
Niente a che vedere con il ricorso all’ intuizione o alla tradizione (vedi 1.1).
La necessità di possedere nell’attività di Servizio sociale, una guida al fare, è una
acquisizione recente e, il procedimento metodologico è un modo coerente e logico per
collegare i fatti scatenanti una situazione problematica o i sintomi di un disagio con
gli obiettivi dell’intervento che, una volta raggiunti, incidono sulle cause,
rimuovendole.
E’ un procedere di tipo induttivo perché parte dall’analisi della realtà per arrivare a
formulare ipotesi operative sul modo di affrontare o il problema oggetto dell’intervento.
E’ un metodo operativo e non speculativo, perché finalizzato al cambiamento di una
realtà o situazione data, e non solo alla conoscenza o allo studio.
Le coordinate, cui ancorare il metodo rispetto l’operatività, continuano ad essere quelle
precedentemente esposte:
CHI, utente, assistente sociale, istituzione
2 Da: M.Cesaroni, A.Lussu, B.Rovai “Professione assistente sociale: metodologie e tecniche
dell’intervento sociale”, Ed. Dal Cerro, Pisa 2000
74
COSA, i contenuti della domanda di aiuto (problema o condizione di bisogno)
PERCHE’, le attese e gli obiettivi (cambiamento)
COME, le modalità dell’intervento (focalizzata sulla persona, basato sulle risorse
della persona, inserito all’interno delle risorse dell’ente)
DOVE, il contesto (domicilio utente, sede dell’istituzione)
QUANDO, i tempi dell’intervento (durata totale, tempo medio, termine obbligatorio
del processo di aiuto)
CON COSA, le risorse umane e istituzionali (segretariato sciale, intervento socioassistenziale,
consulenza psico-sociale)
Il processo metodologico si applica osservando una determinata sequenza che
garantisce correttezza e razionalità scientifica al “fare”, rendendo visibile e
trasmissibile la pratica professionale. Le fasi della sequenza sono in sintesi:
Accoglimento della domanda e analisi della situazione
Valutazione e individuazione obiettivi
Elaborazione del progetto e contratto
Realizzazione della strategia di intervento
Conclusione e verifica (quest’ultima come costante di ciascuna fase)
Accoglimento della domanda e analisi della situazione
La domanda, presentata ad un servizio sociale, può essere portata direttamente
dall’utente o mediata da altri (parenti, amici) o, ancora, giungere indirettamente
dall’utente tramite segnalazione (organi giudiziari, medici di base, altri servizi).La
richiesta di aiuto che perviene all’assistente sociale o è una mossa di un gioco più
ampio che al momento della richiesta non si conosce, ma nel quale l’assistente
sociale è autorizzata ad addentrarsi. Prima della presa in carico” (Ferrario)
Occorre ricordare la distinzione tra processo di aiuto e presa in carico. Il primo
riguarda l’agire professionale dell’ assistente sociale, ossia l’azione teoricamente
fondata, metodologicamente ordinata, che gli assistenti sociali collocati nei servizi
attivano per rispondere ai bisogni dei singoli e della collettività attraverso il ricorso alle
risorse professionali, istituzionali, del terzo settore, assieme alle risorse personali e
familiari del richiedente.
La presa in carico è il processo attraverso il quale il servizio, tramite l’azione degli
operatori, si assume la responsabilità operativa e professionale di intervenire a favore
delle persone che richiedono aiuto.
Valutazione e individuazione obiettivi
La valutazione della situazione è un giudizio professionale sulla situazione ricavata
dalla elaborazione delle informazioni raccolte, confrontate con le conoscenze
teoriche possedute e con il punto di vista dell’utente relativamente al suo modo di
vivere il problema, alle sue aspettative e prospettive di soluzione
Elaborazione del progetto e contratto
Il progetto struttura l’intervento e lo dirige; corrisponde teoricamente ad una
operazione di pensiero che, a fronte di una situazione considerata ne ipotizza
un’altra realizzabile, e risponde alla situazione definendo degli obiettivi indotti dal
problema stesso, e che si concretizzano in prestazioni/esiti da raggiungere attraverso
le azioni previste o i processi da promuovere. L’assistente sociale nel definire il
75
progetto deve avere ben chiaro il quadro d’insieme nel quale convergono i soggetti
beneficiari, gli obiettivi da raggiungere, le risorse da utilizzare, le strategie, gli
strumenti e le tecniche da utilizzare, la definizione dei tempi e gli ambiti di
realizzazione del progetto..
Il contratto è invece l’esplicito accordo tra assistente sociale e utente relativamente
allo sviluppo dell’intervento. Costituisce la parte pubblica e visibile del progetto di
intervento di servizio sociale, di cui è responsabile l’assistente sociale ma è anche
un impegno esplicito e bilaterale. In sostanza, è l’accordo che pone in evidenza gli
obiettivi, le modalità, i compiti di ogni soggetto coinvolto: organizzazione, utente,
famiglia, altri servizi tenuto conto delle risorse, dei tempi, delle verifiche.
Realizzazione della strategia di intervento
E’ la fase che prevede la realizzazione di una serie di attività (colloqui, riunioni,
contatti, stesura di atti amministrativi, relazioni) svolte dai vari componenti del set
di aiuto. L’attuazione del piano implica una serie di interventi volti inoltre ad
ottenere cambiamenti che possono avere bersagli diversi, le persone, l’ambiente, i
servizi.
Conclusione e verifica
La conclusione dell’intervento non segna la risoluzione del caso, ma il compimento
del progetto. La conclusione dell’intervento dovrebbe essere prevista all’interno del
progetto, per dare il messaggio all’utente che potrà uscire dalla situazione
problematica e che non avrà più bisogno dell’assistente sociale.
La verifica, a sua volta, deve basarsi sull’intervento attuato, sull’intero processo
metodologico, sul ruolo dell’ utente, dell’operatore e degli altri operatori coinvolti,
dei servizi pubblici e privati. Ossia deve riflettere una prospettiva di ricerca che
comprende l’analisi dell’errore, il reperimento di nuove informazioni, la correzione
e la riprogettazione..
5.5 Il processo di aiuto e il progetto di intervento
I principi e gli obiettivi della legislazione sociale da un lato, e del lavoro sociale
dall’altro rispetto la esclusione sono rivolti alla de-segregazione delle quote deboli di
popolazione attraverso lo sviluppo della persona umana degli emarginati e il loro pieno
inserimento sociale. Rivitalizzando ciò che è diverso (debole) in rapporto al
“normale”.
Ciò avviene attraverso il processo di aiuto e soprattutto all’interno di un progetto di
intervento, avendo presente che:
un intervento di aiuto che prescinda dal riconoscimento delle capacità
dell’interlocutore e dal coinvolgimento nel progetto di intervento delle sue
risorse personali, rischia di innescare un processo interattivo che, invece di
sollecitare le potenzialità del soggetto in un percorso di costruzione
76
dell’autostima e dell’autonomia, contribuisce a rafforzare l’inadeguatezza della
persona che viene aiutata;
un intervento di aiuto che prescinda dalla comprensione del contesto
interpersonale e sociale entro cui il bisogno si origina, rischia di contribuire a
mantenere immutato tale contesto;
un intervento di aiuto che si attui a prescindere dalla riflessione sulla sua
valenza costruttiva, può impedire di vedere che si sta contribuendo a
mantenere la situazione che si vuole cambiare.
Di conseguenza bisogna partire dai significati sociali che l’intervento contribuisce a
costruire, dalla considerazione delle risorse che le persone possono esprimere pur
trovandosi in una condizione di bisogno, dall’analisi del contesto e dei processi psicosociali
all’interno dei quali la condizione di necessità si origina e si mantiene. Infatti:
1) Si hanno utenti, a volte, capaci e competenti a provvedere alla maggior parte dei
propri bisogni, che presentano delle difficoltà economiche o socio-relazionali a
causa di situazioni specifiche dagli stessi individuate. Sono persone che
attraversano un momento di crisi finanziaria (disoccupati, cassa-integrati, ammalati);
persone che appartengono a categorie socialmente svantaggiate (anziani over 75,
madri sole con figli); persone che, per la propria situazione personale o ambientale,
non hanno le risorse contestuali per risolvere i problemi (madri sole che hanno
trovato un buon lavoro prima dell’inizio dell’anno scolastico, famiglie che non
possono accudire un congiunto in ospedale). Le richieste non sono diverse da quelle
degli altri utenti, si tratta però di persone che hanno una immagine di sé positiva,
sono consapevoli di avere risorse limitate solo a causa della situazione contingente.
La domanda si dirige sulla ricerca attiva di soluzioni, perciò il progetto di intervento
non può prescindere dal riconoscimento di questa capacità e dal conseguente
personale coinvolgimento già nella fase elaborativa del progetto. Altrimenti si
rischia davvero di innescare un processo che cronicizza l’inadeguatezza temporanea
della persona che chiede aiuto.
2) Altri utenti invece non sono capaci o non riescono a leggere e a reagire a difficoltà
insorte nello stesso sistema di welfare cui sono approdati per necessità contingenti.
Ad esempio come superare o aggirare una lista di attesa eccessiva a fronte di una
sintomatologia preoccupante, oppure capire modalità e tempi di accesso per
ottenere un assegno di accompagnamento a fronte di una condizione
improvvisamente invalidante. In questi casi mancano alle persone i modelli di
utilizzo delle risorse per cui, un intervento di aiuto che prescinda dalla
comprensione della situazione personale e del contesto sociale entro cui il bisogno
si origina (condizione ansiogena o depressiva l’una, basso livello scolare o
estraneità normativa la seconda) si rischia di contribuire a mantenere immutato il
contesto e il disagio dallo stesso prodotto. Sono i casi in cui l’intervento risolutivo
può creare dipendenza perché la risposta alla mera domanda di aiuto concorre a
mantenere la condizione iniziale. Il progetto di intervento si muoverà a partire dalla
attenta conoscenza della situazione e delle risorse personali per valutare le reali
capacità di apprendimento arrivando alla offerta di informazioni e/o di
accompagnamento alle azioni necessarie per sbloccare la situazione o attivare una
procedura. E’ il classico caso in cui il lavoro sociale assume valenze pedagogicoeducative,
perché mira ad accrescere la capacità delle persone a far fronte con
maggiore autonomia e responsabilità alla propria vita. Non dimentichiamo che
l’assistente sociale è un professionista che attraverso metodologie e tecniche
proprie, contribuisce a promuovere e ad attuare il sistema di sicurezza sociale nel
quale il singolo, la comunità trovano risposte adeguate ai bisogni. E che la sua
azione assume contenuti educativi essendo rivolta a sviluppare autonomia basata
77
sulla intenzionalità professionale che la persona che chiede aiuto diventi l’attore
principale del cambiamento.
3) Ci sono inoltre utenti che appartengono a categorie fortemente svantaggiate, come
tossicodipendenti o sofferenti mentali, e che implicano di per sè l’incapacità
all’autosufficienza. Il progetto di intervento deve tenere conto della interdipendenza
stretta tra utente e operatore, utente e servizio all’interno di un sistema complesso,
il cui obiettivo socio-terapeutico è comunque di tipo costruttivo per migliorare, se
non modificare, la situazione di svantaggio, a livello di qualità della vita e di
percezione da parte del soggetto non tanto del contributo ricevuto dall’operatore
quanto delle risorse personali attivate dal processo di aiuto e quotidianamente
messi in gioco rispetto un obiettivo condiviso di miglioramento. 3
Il contratto è una fase del procedimento metodologico implicito al progetto di
intervento, che si esplicita in forme e modalità differenziate a seconda dell’interlocutore
e della situazione presentata.
Se si definisce contratto “un accordo sancito tra le parti”, nelle situazioni (di cui al
punto (1) l’accordo è sancito tenendo conto della stessa situazione di carattere
contingente e transitorio che, una volta superata, conduce alla conclusione
dell’intervento di aiuto.
Nelle situazioni (2) che richiedono un intervento a valenza pedagogico-educativa di
apprendimento sociale, l’accordo si delinea intorno a compiti individuati e modulati per
segmenti. Il chi fa cosa, per….è pregiudiziale.
Se la persona ha difficoltà a muoversi nel labirinto burocratico e procedurale di una
richiesta di riconoscimento di invalidità verrà invitata a procurarsi la modulistica che
letta e chiarita insieme e partendo dalle esigenze del soggetto, da iniziale causa di ansia
può trasformarsi in guida di percorso.
Verifiche in progress e controlli assumono un significato rafforzativo della volontà
messa in campo rispetto l’obiettivo di apprendimento sociale.
Nei casi (3) pensando a un TD, il contratto è esplicito, “centrato sul compito” e
soggetto a controlli formali. Ossia verterà intorno ad una serie di azioni concrete,
affidate all’utente che sperimenterà, nell’impegno di realizzarle, la possibilità di
praticare comportamenti diversi sino a farli propri se ritenuti postitivi.
L’unica cautela è che la durata del contratto sia circoscritta in un lasso di tempo dato,
perché il non rispetto delle regole e l’insuccesso dovrà essere oggetto di attenta
valutazione e verifica, con l’utente sollecitato a trovare da sé e in sé le cause e i perché.

distrubi alimentari

la condzione anoressica è consciuta da tempo studiando la vita di alcune

sante della relgione cattolica si trova il diggiuno come mezzo per rggiungere
l'ascesi e una forma estrema di spirturalita negando le esigenza corpoali

manca pero la distorsione dell imagine corporea ed il desiderio di magrezza

come valore assoluto autonomo e legato all autostima

la principessa sissi anticipo le adolescenti anoressiche del duemila

l'imperatice d austria combatteva solo contro il cibo e contro il tempo in

difesa di un ideale estetico essitenziale

i distrubi della condotta alimentare sono considerati tra le prime 10 cause di

disabilita nelle giovani donne e l'anoressia nervosa è il distrubo pscihatrico
con i piu alti indici di mortalita

nella cultura occidnetale la magrezza è giunta a simbolizzare competenza

successo autocontrollo e attrazione sessuale mentre l obesita è divenuta
simbolo della pigrizia e della mancanza di volontà

solo una piccola percentuale dei casi di anoressia e ancora una piu piccola
percenturale dei casi esistenti di bulimia nervorsa arrivano all osservazione
dello specialista

i fenomeni di sitrubi della condotta alimentare nel suo compelesso coinvolge

circa il 10 percento delle giovani donne

.di eta compresa tra i 15 e i 19 anni per l anoressia , e tra 20 e 24 per la

bulima

nei maschi si tratta di disturbi diffusi in percentuale minore

è possibile classificare i vari disturbi del comportamento alimentare in

anoressia nervosa

bulima nervosa
distrubi della alimentzione non altirmenti specificati

binge eting disorder

pica

distrubo di ruminazione

distrubo da assuzione di cibo evitante restrittivo

guardando ai due principali distrubi dell'alimentazione

troviamo

l anoressia nerovosa , si tratta di un distrubo della condotta alimentate tra i

cirteri diagnostici troviamo alterazione del modo in cui il soggetto vive il
peso o la forma del cropo, che assumono una forte influenza sui livelli di
autostima , il tutto accompagnare da un intesa paura di acquisrare peso o di
diventar grassi anche quando si è sottopesi e di rifiutare di mantere il peso
corporea al di sopra o al peso minimo normLE PER ETA ED ALTEZZA

nelle femmine dopo il menarca amenorrea cioè assenza di almeno 3 cicli

mestruali consecutivi

 La modalità di esordio più frequente è quella graduale ed insidiosa:

un’adolescente, talora realmente sovrappeso, decide di intraprendere una dieta per perdere qualche
chilo, tende ad allontanarsi progressivamente dai coetanei, spesso si polarizza sulle attività di studio o
di lavoro con ossessiva determinazione, trascurando ogni altro interesse

guardando alle fase di sviluppo del disturubo le

Caratteristiche premorbose tipiche possono essere

Bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive;

coscienziose e tese ad ottenere il massimo da ogni prestazione hanno un rendimento
scolastico spesso superiore alla media

 Più raramente caratteristiche temperamentali di maggior estroversione, con

modalità comportamentali di tipo oppositivo, con tendenza alla competizione

 Nella fase di stato la preoccupazione per il peso assume caratteristiche ossessive,

di idea prevalente o di convinzione delirante
 E’ frequente che la paziente riferisca di aver iniziato a pensare al peso dopo
un’osservazione relativa a qualche parte del suo corpo
 A volte viene negata l’insoddisfazione per il suo corpo e viene riportato il
desiderio di assomigliare ad una amica
 A volte vengono addotte scuse quali difficoltà digestive o lamentele ipocondriache
o perdita di appetito

l'esordio graduale e insidioso con progressiva riduzione dell itrioito alimentare aseguito
generalmente di una dieta ipolcalorica per migliorare la visione di se in altri casi a
seguito di difficolta digestive

malattie depressione interventi chirugigi o traumi eventi di vita stessanri cambiamenti di

vtia

la riduzione dell apporto calorico conasite nella riduzione delle prozioni eo di esclusione
di alcuni cibi

nel primo periodo si osserca fase di benssere sogg dovuto alla perdita di peso al
miglioramento della proprioa immagina di onnipotenza dato dalla capacita di controllare
la fame in seguito le proccupazioni per linea e forma del corpo divetano ossesive

la paura di diventare grssi nn dimisuisce con il decremento ponderla in genere aumenta

parallelamente alla perdita di peso

in alcuni casi è frequente il ricorso a esercixio fisico eccessivo controllo continuo con lo
specchio,conteggio calorie , la taglia dei vestit impeigare diverse ore per mangiare e o
spettezare cibo in pezzi molto minuti

i sintomi ossessivo compulsivi si aggravano anche a causa della riduzione dell apporto
calrico e del peso
i lvielli di autostima sono influenzati dalla forma fisica e dal peso in cui la perdita di
peso è segno di autodiscipòina e l incremento viene esperito come perdita della capacita
di controllo

in genere giungono all osservazione clincia sotto pressione dei familiari quando la
perdita di peso è marcata

se invece è il sogg stesso di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze
somatiche e psciolgiche del distrubo nn per la preoccupazone del dimagrimento

spesso i pz non sono cosapevoli della malattia o la stessa viene negata

e rifiutato è il trattamento

i distrubi mentali associati all anoressia sono :

distrubi ossesivo compulsivi

sintomi depressivi

sentimenti di inadeguatezza disagio a mangiare in pubblico ecc

Sottotipi di anoressia
•
Tipo restrittivo: nell’episodio attuale di anoressia nervosa, il soggetto non presenta
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione

Tipo bulimico-purgativo: nell’episodio attuale di anoressia nervosa, il soggetto presenta

frequenti episodi di abbuffate compulsive o condotte di eliminazione

•BULIMIA NERVOSA
: i criteri diagnostici a cui far riferimento sono :
Ricorrenti abbuffate.
•Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso
•Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due
volte alla settimana per tre mesi
•I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo

quando si analizza la bulimia importante è definire il concetto di abbuffata

•ABBUFFATA
•
•Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente
maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso
tempo ed in circostanze simili
•Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
e guardare anche a quali siano i vari metodi compensatori
tra cui torviamo
•Vomito autoindotto
•Abuso di lassativi
•Diuretici
•Enteroclismi
•Dieta
•Digiuno
•Esercizio fisico eccessivo

•BULIMIA
•
•Sottotipi
•
•Con condotte di eliminazione : nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto ha presentato
regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
•Senza condotte di eliminazione : nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto ha utilizzato
regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico
eccessivo, ma non si dedica all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
•DISTURBI dell’ALIMENTAZIONE NAS
•
•Tutti i criteri dell’anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare
•Tutti i criteri dell’anoressia nervosa e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso
attuale è nella norma
•Tutti i criteri della bulimia nervosa tranne il fatto che le abbuffate e le condotte
compensatorie hanno frequenza minore di due episodi a settimana per tre mesi

un ulteriore disturbo è il bigne eating

o disturbo da alimentazione incontrollata

•Alimentazione incontrollata: tra i sintomi troviamo

•
• Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di cibo chiaramente più
abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo
ed in circostanze simili
•
• Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio
•
• Sensazione di disagio a riguardo del mangiare incontrollato

did didi cui spesso la causa sono diete restrittive

tra i disturbi della condotta alimentare torivamo anche l’obesità

ma in questo caso si puo parlare di patologia alimentare solo se ci sono fenomeni di
discontrollo nel cibo

•I DCA si possono collocare in un continuum che va dall’anoressia restrittiva

all’obesità
(Ramacciotti et al.,2004)
•
•
Le forme sub sindromiche dei DCA sono ampiamente diffuse e limitano
significativamente il funzionamento e la qualità di vita

Tra i sintomi piu frequenti nei dca troviamo

Autostima dipendente da corpo e peso
Preoccupazione per il corpo peso taglia
Paura di ingrassare

I DCA sono considerati, dal punto di vista eziopatogenetico, disturbi

multifattoriali risultanti dalla complessa interazione di fattori
biologici (genetici e biochimici), psicologici/personologici e
ambientali socio-culturali.

I fattori genetici comprendono la vasta gamma di varianti geniche

che danno la vulnerabilità specifica allo sviluppo di un DCA
I fattori biochimici sono rappresentati dai neurotrasmettitori,
neuropeptidi e ormoni periferici coinvolti nella regolazione del
comportamento alimentare.
•La maggior parte delle alterazioni biochimiche si normalizzano in
gran parte dopo la guarigione clinica, pertanto sono secondarie alla
malnutrizione/denutrizione e/o al calo ponderale.
•Possono comunque contribuire al mantenimento della
sintomatologia ed influenzarne l’esito.
•
Il deficit della trasmissione serotoninergica indotto dalla
malnutrizione e dalle pratiche di compenso improprie può
contribuire non solo al mantenimento dell’alterato comportamento
alimentare ma anche alla genesi di manifestazioni depressive,
ansiose, ossessive e aggressive.
•Fattori di rischio psicologici: comportamento di dieta,
perfezionismo, affettività negata o depressione, impulsività, abuso di
sostanze, disturbi d’ansia
•
•Fattori di rischio ambientali: pressione verso la magrezza in
ambienti lavorativi o sportivi, presenza di sovrappeso o di obesità
pregressa o in famiglia, essere presi in giro durante l’adolescenza,
abusi sessuali
•Comorbidità
•
•Abuso di sostanze, alcolismo e fobia sociale sono correlate
più frequentemente con la bulimia
•Il disturbo ossessivo correla maggiormente con l’anoressia
•La depressione con le entrambe

per quanto riguarda le modalità di trattamento

il trattamento dei dca,coinvolge una pluralità di figure
professionali

medico di base, nutrizionista, psicologo

ampio è lo spettro di interventi a cui si puo far ricorso
tra cui troviamo
-trattamento medico
trattamento psicoterapeutico
trattamento farmacologico
coinvolgimento della famiglia
in assenza i risposta al trattamento ambulatoriale , a fronte di
gravi situazioni , e in presenza di scarse risorse psicosociali
si fa spesso ricorso all ospedalizzazione
•Il quadro organico, spesso molto grave, richiede di ottenere, nel più
breve tempo possibile, una remissione dei sintomi che costituiscono
un fattore di mantenimento del disturbo
•Esistono problemi psichici e interpersonali altrettanto importanti
che indicano la necessità di un trattamento psichiatrico e
psicoterapeutico che deve essere protratto nel tempo per evitare
che problemi psichici non risolti favoriscano la probabilità di
ricadute.
Importante dunque è
•Diagnosticare e trattare le complicanze mediche del digiuno e dei
comportamenti purgativi
•Stabilire un contatto con i familiari e cercare la loro
collaborazione(FONDAMENTALE )
•Ristabilire un normale stato di nutrizione e un recupero ponderale
incoraggiando la paziente ad avere un’alimentazione normale e
bilanciata
dunque diciamo che le tappe fondamentali
del trattamento
sono :
diagnosticare e trattare le complicanze mediche
migliorare la motivazione e collaborazione al trattamento
aumentare il peso corporeo nel caso dell anoressia nervos
RISTABILIRE un alimentazione adeguata
Curare i disturbi psichiatrici associati
Cercare la collaborazione dei familiari
Migliorre l’autostima
Correggere cognizioni e atteggiamenti distrorti riguardo al cibo e
peso
Prevenire le ricadute
Spesso si fa ricorso all’ospedalizzazione solo quando
 •Grave o rapida perdita di peso
•Complicanze mediche
•Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito, uso improprio di farmaci
•Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi, elevato rischio suicidario
•Elevata comorbilità psichiatrica (asse 1 e 2)
•Elevata conflittualità o scarso sostegno familiare
•Mancata risposta al trattamento ambulatoriale
•Lunga durata di malattia e fallimento di precedenti trattamenti

•Il ricovero ospedaliero dovrebbe essere effettuato in unità specialistiche

con un team multidisciplinare che abbia una specifica esperienza nel
trattamento dei disturbi alimentari
la durata del ricovero deve essere di almeno 3-5 mesi per l’anoressia
con grave malnutrizione
meno frequente è il ricovero ospedaliero per la bulimia
il quale deve comunque avere tempi brevi

Riabilitazione