Lesão/Doença/Evento sem Lesão

Nos eventos sem lesão, preencher apenas os itens em vermelho

Informações 1. Número do Caso (Esse n° é gerado pelo RTDS) 2. Número da chapa 3. Nome do empregado
Pessoais
4. Idade 5. Sexo Masc. 6. Título do cargo 7. Endereço residencial
Fem.
8. Departamento 9. Tipo de Cargo 10. Turno
Escritório/Administração O empregado estava fazendo hora extra?
Manutenção S N N/A
Produção/Operação
11. Localidade 12. Endereço da Localidade 13. Hora da Ocorrência 13. Data da Ocorrência
(24 h) Ano Mês Dia
14. Data da comunicação da 15. Início do 16. Total de 17. Início de atividades 18. Total de dias com 19. Data do retorno à atividade
ocorrência astamento dias perdidos com restrição restrição total
Ano Mês Dia Ano Mês Dia Ano Mês Dia Ano Mês Dia
20. Natureza da lesão 21. Parte do corpo lesionada 22. Lado do corpo atingido
Esquerdo Direito Ambos
23. Nome/endereço do médico 24. Nome/endereço do hospital

25. Tipo de caso 26. Incidente grave ? Sim Não

Caso Afirmativo, selecione abaixo o Tipo:
27. Conseqüência da ocorrência (OSHA)
1. Primeiros socorros 1. Perda de consciência
Químico Equipamento móvel
2. Tratamento médico ou outro registrável 2. Transferência temporária de cargo
Elétrico Metal líquido
3. Restrição ao trabalho 3. Transferência permanente de cargo
Espaço confinado Equipamento de produção
4. Afastamento 4. Desligamento do empregado
Queda Exposição 5. Restrição permanente
5. Evento sem lesão
Incêndio/Explosão Outro 6. Incapacitação total permanente
Descrição da Ocorrência 28. Prédio nº Depto. nº Local exato do evento 29. No local de trabalho
Sim Não
30. Cargo quando da ocorrência 31. Tempo no cargo 32. Agente do incidente 33. Agente de contato
anos meses dias
34a. Descrição do Processo 34b. Subprocesso 34c. Área/Equipamento Específico 34d. Cargo/Tarefa

35. Tarefa sendo executada no momento do evento Ação Objeto 36. Danos à propriedade U$
Danos à produção U$

37. O que ocorreu?

38. Tipo do incidente (assinale um)

a. batido por c. contatado por e. preso dentro g. apanhado entre I. queda de nível diferente k. exposição
b. batida contra d. contato com f. apanhado por h. queda do mesmo nível j. esforço excessivo
Análise do incidente e 39. Se fatal, data da morte 40. Potencial para fatalidade
41. Não Aplicável
correções para Ano Mês Dia 1.Baixa 2. Média 3. Allta
prevenir a recorrência

Ações contribuintes Condições contribuintes

42. Que ações causaram ou contribuíram para o incidente? (detalhar no verso) 43. Que condições de ferramentas, equipamentos ou situações do trabalho causaram ou
a. Operando sem treinamento/autorização I. Equip. fora do estado de energia zero contribuíram para o incidente ? (detalhar no verso)
b. Falha em tornar seguro j. Pegou carona em equip. perigoso a. Dispositivo de segurança inadequado h. Pouco espaço/congestionamento
c. Operou em velocidade insegura K. Em posição/postura insegura b. Roupas/ornamentos perigosos I. Armaz./arrumação perigosas
d. Alerta/sinalização inadequada l. Desviou a atenção do trabalho c. Sistema de alarme inadequado j. Equip./ferramenta defeituosos
e. Dispositivo de segurança desativado m. Sem EPI/Usou EPI inadequado d. Risco de incêndio ou explosão k.Condições atmosféricas
f. Usou equipamento defeituoso n. Desviou do procedimento padrão e. Risco de movimento inesperado l. Risco devido a iluminação/ruído
g. Usou equipamento incorretamente o. Outra ação insegura f. Má arrumação e limpeza m. Outras condições inseguras
h. Usou equipamento/ferramenta errados p. Ação insegura inexistente g.Risco de objetos protuberantes n. Condição insegura inexistente
44. O que causou ou influenciou as ações contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao 45. O que causou ou influenciou as condições contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao
item 40) item 42)
a. Desconhecia os riscos da tarefa h. Influência de emoções a. Causado pelo empregado h. Contratado externo
b. Não deu atenção aos riscos I. Influência de fadiga b. Causado por outro empregado I. Falha da manutenção preventiva
c. Desconhecia o método seguro j. Influência de intoxicação/remédios c. Defeito pelo uso normal j. Prática/rotina de compras
d. Nível baixo de habilidade para a atarefa k. Visão/audição deficientes d. Defeito por abuso/uso errado k. Exposição à deterioração
e. Tentou ganhar ou poupar tempo l. Influência de doença e. Falha na insp. de segurança l. Aceitação da gerência/supervisão
f. Tentou evitar esforço extra m. Outros fatores pessoais f. Falha de arrumação/limpeza m. Causa de outra origem
g. Tentou evitar desconforto n. Fatores desconhecidos g. Falha de desenho/construção n. Causa de origem desconhecida
46. Que ação foi tomada (assinale com x) ou está planejada (assinale com P) para evitar repetição?
a. Usar mat./suprimentos seguros g. Melhoria nos procedimentos de limpeza I. Definir EPI para a tarefa q. Reinstrução dos empregados envolvidos
Responsável:
b. Melhorar iluminação h. Ação para melhorar o cumprimento m. Reparar/substituir equipamentos r. Alerta aos empregados envolvidos
c. Melhorar ventilação I. Pedir APT para tarefa n. Melhorar armaz./arrumação s. Ação disciplinar p/ empregados envolvidos
d. Orientação obrig. antes da tarefa j. Pedir revisão da APT o. Melhorar desenho/construção t. Inst. prev. a outro que faça o trabalho Data
Prevista
e. Outra função para o empregado k. Instalar/revisar disp. de segurança p. Eliminar congestionamento u. Outra correção além das acima
f. Procedimento de inspeção ,melhorados
47. Supervisor (nome) 48. Número da chapa 47. Investigador(es)

50. Revisado e aprovado por (nome e assinatura)

51. Segurança do Trabalho Assinatura do empregado

Data / /

Preencha este lado para os casos de Acidentes com: Restrição ao Trabalho, Afastamento ou informações complementares

Parte I - Descrição do incidente - Análise das causas diretas

1. O que ocorreu: Descreva na seqüência (1) Informações antecedentes, se houver (2) Localização do empregado e sua posição relativa aos
arredores (3) Como o empregado estava executando sua tarefa (4) Que fato precipitou o incidente (5) Tipo de incidente e agente de contato. Anexe
diagramas ou desenhos para os necessários esclarecimentos.
2 - Ações contribuintes e origens das causas: Que ações contribuintes diretamente para o incidente? Seja específico. (Exemplos: ¨Usou uma
escada pequena para a tarefa¨. ¨Não posicionou bem a escada¨, ¨Não bloqueou a máquina¨:) Identifique as causas devidas a fatores pessoais (veja
os itens 40 e 41)
Nenhuma

3. Condições contribuintes e origens das causas: Que defeitos ou condições inseguras de ferramentas, máquinas, estruturas ou equipamentos de
trabalho contribuíram para o incidente? Identifique as causas devidas a fatores pessoais (veja os itens 40 e 41)
Nenhuma

Parte II - Ações corretivas necessárias para prevenir a recorrência

4. Correções necessárias: Que ações corretivas serão tomadas para prevenir a recorrência do incidente (veja os item 44 para ter algumas idéias
básicas)
Data prevista para
Ação: Pessoa responsável conclusão

5. Testemunhas: Anote testemunhas, se houver (nome, chapa e cargo/função)