EMPRESA DE TRANSPORTES PILCUSSY La Paz, agosto de 2020 Seftor Ing. Rodrigo Arnaldo Cuellar Antez DIRECTOR GENERAL DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMATICOS MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA Presente.~ De mi consideracién: En sujecién al pardgrafo III, inciso 1, Articulo 4 (Sustifuciones) del D.S. 3549 de fecha 02 de mayo de 2018 afios. Adjunto me permito remitir ef Formulario de Nivel de Categorizacion Ambiental segiin el Anexo A, del Decreto Supremo 3856, con la finalidad de solicitar aprobaci6n y registro del proyecto “Transporte Nacional e Internacional de Hidrocarburos Liquidos PILCUSSY”, presentada por la Empresa de Transportes PILCUSSY. Dicho documento se presenta en magnético (CD), en formato editable y en pdf, ademas adjunto la declaracién jurada debidamente firmada. Sin otro particular motivo me despido, muy atentamente. toes iuevos Horizontes Ill, Cel. 69832849-72080526 El Alto Direccion. Calle Rio Desaguadero N® 89, Zon6) DECLARACION JURADA Y FIRMA Yo, William Henry Pilco Tito con C.l.: N° 2672609 L.P. en calidad de Propietario de la Empresa Unipersonal PILCUSSY’, juro la exactitud y veracidad de la informacién detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las sefialadas en el presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los dafios que pudieran producirse como resultado de mi actividad. Firmas wile Pilco Tito (Mies es Berna Mamani Porco = PROPIETARIO a ee EMPRESA UNIPERSONAL Eee RESPONSABLE TECNICO PILCUSSY Lugar y fecha: El Alto, agosto de 2020