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Ginecologia
Per la diagnosi:
●anamnesi mirata:
- epoca di gravidanza
-entità della perdita ematica (se abbondante dobbiamo subito intervenire e valutare le condizioni
emodinamiche per evitare lo shock)
-caratteristiche del sangue(in caso di distacco il sangue è rosso scuro perché nell’ aria di distacco il
sangue si raccoglie nella cavità uterina e quando fuoriesce è scuro perché ha ristagnato;invece in
caso di placenta previa il sangue sarà rosso vivo)
-durata della perdita
-modalità d’insorgenza
-sintomatologia associata(nel distacco c’è sempre contrattilità più o meno marcata fino alla tetania
marcata)
-MAF,cioè movimenti attivi fetali
-valutazione del benessere fetale(se in caso di placenta previa è poco compromesso,maggiore è la
compromissione del feto in caso di distacco).
●esame clinico:
-valutazione delle condizioni generali ed emodinamiche
-valutazione dell’attività contrattile
-valutazione delle condizioni fetali
-valutazione delle condizioni locali: visita ostetrica (utero ,vulva,vagina)
●cardiotocografia : valutazione dell’attività contrattile fetale ,dei MAF e del battito fetale.
●ecografia:sede di inserzione placentare,aree di distacco,ematoma retroplacentare)
●esami di laboratorio:-emocromo.
-tests della coagulazione (per individuare deficit coagulazione).
-esami per valutare la presenza di gestosi(patologia importante del 3°trimestre
che colpisce pz con ipertensione arteriosa).
-transaminasi.
-creatinemia e uricemia .
- gruppo e fattore RH soprattutto se vi è necessità di trasfusioni
Met
Me
Placenta a
DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERITA:
E’ definito come il distacco della placenta dall’utero prima del parto e rappresenta una causa
significativa di sanguinamento del terzo trimestre associato a mortalità e morbilità materna e fetale.
Assenza a
Ha un’incidenza del 1-5%,con mortalità materna dello 0,5-5% e fetale del 20-40%(questo perché la
placenta rappresenta un apporto di ossigeno e nutrimento per il feto che quindi va in ipossia in
seguito al distacco);
più frequente in donne afro-americane rispetto alle donne bianche o latino americane ma non è
chiaro se ciò sia legato a fattori socioeconomici,genetici o alla combinazione di diversi fattori.
E’ la causa del 30% delle metrorragie ante-partum(il 50% dei casi di distacchi si verifica prima del
travaglio,mentre il 15% si verifica durante il secondo stadio).
Quindi il distacco può avvenire sia in 2-3 trimestre (in 1 trimestre si parla di minaccia d’aborto)sia
durante il travaglio.
Non è una complicanza accidentale della gravidanza (seguendo attentamente la donna può essere
evitata),ma piuttosto è espressione di un processo patologico di lunga durata.
FATTORI DI RISCHIO:
-età >35aa
-ipertensione arteriosa grave e sua successiva evoluzione verso la preeclampsia(fattore di rischio
importante responsabile del 44% dei casi).
-polidramnios(eccessiva quantità di liquido amniotico che distende l’utero e che può portare al
distacco soprattutto quando si rompe il sacco)
-sovradistensione uterina (parti multipli)
-precedente distacco (il rischio di ricorrenza è del 4-12%,circa 30 volte l’incidenza nella
popolazione generale;se invece ha già avuto due distacchi il rischio di un terzo è del 25%;se la
paziente ha un distacco severo con morte del feto, il rischio di un distacco ricorrente e morte fetale è
del 7%)
Comunque il problema della ricorrenza si ha soprattutto in presenza di gestosi,perciò è importante
in questi casi la prevenzione.
-prolungata rottura delle membrane e infezioni delle membrane
-cordone ombelicale breve(può provocare un eccessivo stiramento della placenta)
-idiopatica(probabile anomalia dei vasi uterini e della decidua)
-induzione del travaglio con prostaglandine (le quali possono portare ipercinesia uterina irregolare,è
importante perciò fare tale terapia con criteri sicuri)
-fumo,droghe(probabilmente perché inducono uno stato di ipertensione e per il rilascio di
catecolamine che inducono vasospasmo dei vasi uterini)
-trauma addominale(è il più importante fattore di rischio per il distacco di placenta,soprattutto da
incidenti di macchina)
-TROMBOFILIA: Alcuni dati in letteratura riportano l’associazione di specifici disordini
trombofilici come la mutazione del fattore V o di Leiden, mutazione del gene per la protrombina
(A20210), l’iperomocisteinemia, la resistenza alla proteina C attivata, la deficienza dell’ATIII,
anticorpi anticardiolipina ed il rischio può essere indipendente dalla presenza della preeclampsia.
La presenza di trombofilia può anche influenzare la severità del distacco.
PATOGENESI
Alterazioni degenerative nelle arteriole spirali (che vanno dalla parete uterina alla
placenta),cioè trombosi
SINTOMATOLOGIA
DIAGNOSI:
• E’ essenzialmente clinica
• Valutazione di sintomi e segni
• Esame clinico
• Ultrasonografia (meno importante)
• Esami ematochimici
• Placenta previa (in base al colore del sangue e al tono uterino in quanto nella placenta previa
non c’è contrattilità uterina)
• Corioamniotite (processo infiammatorio delle membrane)
• Appendicite acuta
• Pielonefrite
• Torsione di cisti ovarica
• Rottura d’utero
Se il distacco è severo:
-taglio cesareo immediato(perché come abbiamo visto vi è il rischio di shock
emorragico,disfunzione degli organi,immissione in circolo di tromboplastina tissutale e CID)
PREVENZIONE:
Assistenza prenatale assidua con identificazione dei casi a rischio
COMPLICANZE MATERNE:
Shock emorragico: se la perdita è >1000ml bisogna escludere difetti della coagulazione ed è
possibile somministrare plasma espanders in attesa di disponibilità di sangue
MORTE DONNA
Quando si attiva la CID il sangue non coagula,diamo perciò innanzitutto i fattori della coagulazione
consumati e poi valutiamo se è necessario eseguire una isterectomia(eliminare cioè la fonte primaria
di tromboplastina e di altri fattori responsabili della coagulazione)
COMPLICANZE FETALI:
Anemia
Ritardo di crescita
Anomalie del SNC: conseguenza di ipossia quando il distacco è precoce o la perdita
ematica importante
Ipossia
Anossia
Morte fetale
DIAGNOSI:
La diagnosi è essenzialmente clinica
PLACENTA PREVIA:
Inserzione della placenta nel segmento uterino inferiore, al davanti della parte presentata del feto.
La diagnosi è precoce e la compromissione è minima
INCIDENZA 0.5%
FATTORI DI RISCHIO:
Multiparità (5%)
Gravidanza multipla (aumenta la probabilità di impianto a livello del segmento uterino
inferiore)
Pregresso taglio cesareo
Precedente aborto
Fibromiomi (creano impianti sfavorevoli)
Età materna avanzata
Precedente placenta previa (4-8%)
CLASSIFICAZIONE:
Placenta previa totale: quando l’OUI(orifizio uterino interno) è ricoperto completamente
dalla placenta