Universidade Federal de Ouro Preto – UFOP

Escola de Farmácia - LAB FARMÁCIA CLÍNICA

SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA - PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO

Dados do paciente:
Nome: ____________________________________________ Prontuário no. ________
Endereço: _____________________________________________________________
CEP: ________________ Telefone: (031) ________________
CI Nº : ________________________________ Médico: ___________ Tel:

Autorizo o(a) Farmacêutico(a) _______________________________________a abrir uma ficha de acompanhamento farmacoterapêutico pela qual, por meio de informações
verbais ou exames laboratoriais, serão anotados todos os medicamentos os quais faço uso e todas as informações sobre minha saúde que sejam importantes para o meu
acompanhamento farmacoterapêutico e para a melhoria de minha qualidade de vida.

Desejo que me envie informações para controle de minha doença e de informações para melhor conhecimento sobre os medicamentos que utilizo e sobre a(s) outra(s) doença(s)
que trato com medicamentos.

Autorizo que conserve a minha história medicamentosa, para efetuar a avaliação de cada medicamento que utilizo em relação às contra-indicações, os efeitos adversos e as
interações com outros medicamentos e alimentos. Também autorizo a que me informe sobre os planos de vacinação, as dietas de controle de peso, os programas para parar de
fumar e os demais serviços profissionais os quais devo procurar para a manutenção de minha boa saúde e a prevenção de novas doenças.

Entendo que para meu acompanhamento, deverei comparecer às consultas farmacêuticas agendadas, no local e horário combinado com meu farmacêutico.

Fui informado/a que meus dados são totalmente confidenciais e só serão usados para atenção farmacêutica para o fim declarado, assim como não receberei nem pagarei pelas
consultas.

Autorizo que os dados coletados sejam analisados conforme a necessidade, desde que seja mantido o meu anonimato.

Paciente Acadêmico Farmacêutico

Ouro Preto: ______ / ______ / __________
 Controle de Freqüência

Nome: __________________________________________________________________________ No. Prontuário: ___________________

Para registrar a freqüência usar os códigos:
CP: compareceu NC: não compareceu DS: desmarcou CPSM (Compareceu sem marcação)
1
Data Responsável Freqüência Observação Data Responsável Freqüência Observação1 Data Responsável Freqüência Observação1

1- Registrar: PA (Pressão arterial), G (Glicemia). Peso. Se consulta, preencher com um traço. Se paciente NC, especificar motivo
 ANAMNESE INICIAL
DADOS GERAIS DO PACIENTE Data da avaliação inicial:____ / ____ / _____
Nome: ___________________________________________________________________________ Número: ____________ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: __________________________________________________________________ Telefone: ________________________
Data de Nascimento: __/___/___ Estado Civil: (S) (C) (D) (V) (O)________________ Filhos: ( ) Sim ( ) Não
Trabalha: ( ) Sim ( ) Não Profissão: _____________________________________________
Grau de escolaridade: _____________________________________ Renda Familiar: _________________________________________
Farmacêutico Responsável: ___________________________________________
Motivo de interesse pelo serviço: ______________________________________________________________________________________________
Tipo de Atendimento médico: ( ) Plano/Seguro de saúde _______________ ( ) Particular ( ) SUS: Unidade Básica Saúde:____________
Médicos:
Nome Especialidade Telefone Nome Especialidade Telefone

ALERTAS
Alertas/Necessidades especiais (visão, audição, mobilidade, alfabetização, deficiência física ou mental): ( ) Sim ( ) Não Qual (is)?_________________
História de Alergia? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _______________________________ Qual medicamento?___________________________
História de RAM? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _______________________________ Qual medicamento?___________________________

HÁBITOS DE VIDA
Alimentação Sono Atividade física Chás / Café Álcool Tabaco Drogas de abuso
Horário / conteúdo Horário/satisfação Tipo/Freqüência Tipo/qtde Qtde Tipo/qtde
□ Chás □ Café □ Não faz uso □ Não faz uso
□ Não faz uso □ < 2 drinks por semana 0-1 maços por dia
□ < 2 xícaras por dia □ 2-6 drinks por semana □ >1 maços por dia
□ 2-6 xícaras por dia □ > 6 drinks por semana □ história anterior uso
□ > 6 xícaras por dia □ história anterior de uso □ tentativa de parar
Tipo de bebida:
____________________
 SAÚDE PREVENTIVA
Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ____________________________ ( ) Menopausa
Exame de mamas: ( ) Realiza ( ) Não realiza Observações relevantes quanto aos exames preventivos
Exame de colo de útero ( ) Realiza ( ) Não realiza __________________________________________________
Vacinas: ( ) Febre Amarela ( ) Gripe Observações relevantes quanto à vacinação
( ) Tétano ( ) Rubéola / Sarampo __________________________________________________
( ) Hepatite para profissional de saúde __________________________________________________
__________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL HISTÓRIA CLÍNICA PREGRESSA

Problema de saúde1 Início Revisão de sistemas Início Problema de saúde2 / Procedimentos médicos
realizados3 / HF4

1: Para as doenças detectadas pelo farmacêutico, que ainda não possuem diagnóstico médico, registrar entre parênteses e com asterisco; 2: Problemas de saúde que fazem parte da
história pregressa e que sejam relevantes para o estudo do caso; 3: Inclui cirurgias, exames de imagem, procedimentos invasivos. 4: Verificar a existência entre os seguintes membros da
família: mãe, pai, irmãos, avós, filhos e tios;
 REGISTRO DE USO MEDICAMENTOS ALOPÁTICOS RX OU OTC
Medicamento1/ forma Para que utiliza Posologia da prescrição Data da prescrição Início do uso Como administra2
farmacêutica/
concentração

1: Incluir medicamentos prescritos (Rx e de venda livre (OTC), homeopáticos e fitoterápicos; perguntar sobre medicamentos usados para “dor de cabeça”, febre, “dor de garanta”, cólicas,
“azia”, gripe. Folgachos, inchaços, dores na mama
2: Questionar também sobre dificuldade de administração.
 REGISTRO DE PRÁTICA DE TERAPIAS ALTERNATIVAS
Terapia Motivo Quem Indicou2 Inicio Da Pratica Frequência Percepção3
Complementar1

1 Acupuntura, Ervas medicinais, Fitoterapia, Homeopatia, Massagem, Med. Aiurvédica, Med. Antroposófica, Med. Chinesa, Práticas corporais, Práticas de cunho espiritual, Reiki , Toque
terapêutico;
2 Equipe AMBAR, Dentista, Enfermeiro/ Técnico em enfermagem, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Médico Gineco, Médico Psiq, Outras espedcialidades médicas, Nutricionista, Psicólogo;
3 Cura, Melhora, Estabilidade, Piora .
 REGISTRO DE USO MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS, HOMEOPÁTICOS E ANTROPOSÓFICOS RX OU OTC
Quais MEDICAMENTOS ‘ALTERNATIVOS” usou para melhorar os sintomas do climatério/menopausa ou outras doenças nessa fase de sua vida?

ALUCINAÇÃOINTOXICAÇÃO/ ALERGIA/h.REAÇÕES ADVERSAS/

c.LOCAL DE AQUISIÇÃO

e.FORMA FARMACÊUTICA

POSOLOGIAf.COMO USA?

OUTRAS INFORMAÇÕES
Substância 1

b.QUEM indicou?
a.PARA QUÊ?

d.PARA QUE?
         

         

         

         
         
1: Incluir medicamentos prescritos (Rx e de venda livre (OTC), homeopáticos e fitoterápicos
 Alcachofra
 Algas (spirulina, fucus)
 Alho
 Arnica
 Babosa
 Bromelia
 Camomila
 Cáscara-Sagrada
 Espinheira santa
 Eucalipto
 Garra-do-diabo
 Gingko biloba
 Guaco
 Hiperico
 Hortelã
 Isoflavona-de-soja
 Maracujá
 Plantago
 Prímula
 Salgueiro
 Sene Tamarindo
 Unha-de-gato
 FOLHA DE GABARITO PARA PREENCHIMENTO DA TABELA
INDICAÇÕES b) QUEM PRESCREVEU
1.Médico 2.Farmacêutico 3.Enfermeiro 4.Nutricionista 5.Fonoaudiólogo
Ansiolítico/Calmante/pra tratar ansiedade 6.Amigo/Parente/Vizinho 9.Outros. Quem?
Antidepressivo/tristeza
Antihipertensivo (redução da pressão arterial) c)LOCAL DE AQUISIÇÃO
Anti-inflamatório/analgésico 1.SUS 2.Comércio 3.Amigos/Vizinhos/Parentes 9.Outros.
Artrite/artrose Qual?
Cicatrizante, curar feridas, queimaduras, psoríase
Circulação sanguínea d)MOTIVOS PELOS QUAIS OS FITOTERÁPICOS SÃO USADOS
Cólicas (menstruais, intestinais, renais) 1. Foi indicado 2.Baixo Custo 3.Não faz mal à saúde
Disfunção erétil, sexualidade masculina
4.Costume/Tradição/Cultura 5.Fácil Obtenção 9.Outros. Quais?
Diurético
Dor na coluna
e)FORMA FARMACÊUTICA
Efeito laxativo
1.Comprimido 2.Cápsula 3.Pomada/Creme 4. Xarope 5.Sachê
Emagrecimento
Estomáquica (dores ou incômodos no estômago) 9. Outros. Qual?
Gases
Hipocolesterolemiante (baixar colesterol)
Hipoglicemiantes (baixar glicemia, ou baixar f)POSOLOGIA
glicose)
Indutor do sono (ou pra dormir) g)COMO APRENDEU A UTILIZAR OS FITOTERÁPICOS
Memória ou problemas neurológicos 1.Internet 2.Livros/Revistas 3.Televisão/rádio 4.Profissionais da Saúde
Pro fígado 5.Amigos/Parentes 6.Balconista 9.Outros
Tonteira/vertigem
Tratamento das afecções do sistema respiratório h) Já sentiu REAÇÕES ADVERSAS/EFEITOS COLATERAIS com esse fitoterápico?
Tratamento das afecções do sistema urinário Quais foram estas reações?
Tratamento dos sintomas da TPM, sexualidade O que foi feito? procurou medico  procurou farmacêutico suspendeu
feminina tomou outro medicamento pra tratar Outra atitude
Tratamento dos sintomas do
climatério/menopausa
Outras
 EXPERIÊNCIA COM O USO DE MEDICAMENTOS
O que o paciente deseja/ espera de seu tratamento medicamentoso? Incorporar ao plano
Sim Não

Descrever quaisquer preocupações que o paciente tem sobre sua farmacoterapia Incorporar ao plano
S N

Qual é o nível de entendimento do paciente sobre sua farmacoterapia? Incorporar ao Plano

S N

Preferências, atitudes, e crenças do paciente sobre sua farmacoterapia Incorporar ao plano

S N

Informação cultural, ético-religiosa, e genética que pode influenciar a farmacoterapia Incorporar ao Plano
S N

Descrever o comportamento do paciente relacionado à farmacoterapia Incorporar ao plano

S N

HISTÓRIA PREGRESSA DO USO MEDICAMENTOS

INDICAÇÃO MEDICAMENTO RESPOSTA DATA INDICAÇÃO MEDICAMENTO RESPOSTA DATA
 EXAMES
Altura:___________ m
DATA PA Pulso Glicemia 1 Peso DATA PA Pulso Glicemia 1 Peso Observações
(mmHg) (bpm) (mg/dL) (Kg) (mmHg) (bpm) (mg/dL) (Kg)

1 J (jejum) C (Casual)
 EXAMES LABORATORIAIS
Data aten- Data do Exames Resultado Referência Data aten- Data do Exames Resultado Referência
dimento exame dimento exame
 FASE - ANÁLISE DA SITUAÇÃO
FASE - AVALIAÇÃO
Problemas de saúde / Motivo de uso Medicamentos
Data aten- Inicio Posologia Parâmetros de efetividade SUSPEITA
ID Descrição do Problema de Saúde Medicamento (p.a.) / concentração e/ou segurança alterados N E S
dimento uso Prescrita PRM/PS

Evolução: preencher as alterações ocorridas no atendimento (na prescrição, no padrão de uso dos medicamentos, novos problemas de saúde e queixas)
 PROBLEMA DE SAÚDE___________________________________________________PERÍODO:_____ / _____ / _______ a _____ / _____ / _______
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS / PARÂMETROS DE SEGURANÇA PLANO DE CUIDADO ESPECÍFICO
PARÂMETROS EFETIVIDADE E MARCO TEMPORAL

INTERVENÇÕES PROPOSTAS PARA A RESOLUÇÃO DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS AVALIAÇÃO PROCESSO

Data Data PRM Intervenção Tempo p/ Parâmetros avaliados Data R.11 R.22 MNA
atendimento Implantação avaliação
avaliar

R1 (1) Intervenção aceita (2) Intervenção não aceita R2 (1) Resolvido (2) Não resolvido MNA: Registrar de acordo com manual

Data AVALIAÇÃO DE RESULTADOS CLÍNICOS

(1) Cura (2) Melhora (3) Estabilidade (4) Piora (5) Morte
(1) Cura (2) Melhora (3) Estabilidade (4) Piora (5) Morte
OBS:
 Escola de Farmácia da UFOP

ENCAMINHAMENTO
À A(AO): [nome do profissional, especialidade ou serviço]

Prezado(a) Dr(a):

Encaminho o(a) paciente [nome completo] que informa/apresenta [os seguintes dados subjetivos e objetivos mais
relevantes ao motivo do encaminhamento, em especial descreva os sinais de alerta e as condições especiais, quando
houver] para avaliação.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

Assinatura
[Nome completo e número de inscrição do farmacêutico no CRF/UF (carimbo,
impressão ou de próprio punho)]
PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA

Escola de Farmácia da UFOP

Paciente:

Contato:

Assinatura

[Nome completo e número de inscrição do farmacêutico no CRF/UF (carimbo,

impressão ou de próprio punho)]