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Alberto (nome di fantasia) è un bambino di 6 anni mutacico, che non comunica nella scuola elementare ove

è iscritto alla prima classe. A casa e in qualche altro contesto il bambino parla senza particolari difficoltà. La
famiglia è composta:

• dalla madre, una colombiana che con i figli parla solo in spagnolo,

• da un padre italiano con una discreta posizione, ma molto tradizionalista, che colpevolizza la moglie per le
difficoltà del figlio,

• da un fratello di 5 anni vivacissimo, che assorbe ogni energia della madre e da una sorellina di un anno.

La madre di Alberto è totalmente assorbita dalla cura dei figli e della casa. Il suo isolamento è accentuato dal
fatto che la famiglia si è trasferita da poco nel paese in cui attualmente abita, provenendo da Milano. La
signora ha colpevolizzato le maestre della scuola elementare accusandole di non capire il bambino, il quale,
da ciò che riporta anche il marito, parlava perfettamente nella scuola materna. Il caso diventa sempre più
spinoso e giunge all’assistente sociale del piccolo comune, che propone alle maestre un sostegno nelle
attività domestiche della mamma di Alberto. Anche il sindaco, colpito dalle proteste della famiglia, chiede
alla scuola indicazioni operative.

Le maestre si rivolgono allo psicologo per un aiuto nella gestione del caso.

Il candidato formuli in parere generale sul caso e delinei sinteticamente i termini di una possibile risposta alla
richiesta di consulenza ed eventualmente una proposta operativa alla scuola.

La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. Nel caso descritto, sono le maestre
a rivolgersi allo psicologo in seguito ad un atteggiamento mutacico di Alberto in classe. Occorrerebbe,
innanzitutto, comprendere i desideri e le aspettative delle invianti. Inoltre, sarebbe opportuno focalizzarsi
sulle percezioni e sulle attribuzioni dei genitori rispetto ai comportamenti problematici del bambino. Da
quanto riportato, la madre sembrerebbe apparire poco consapevole rispetto alle difficoltà del figlio,
attribuendo la responsabilità dei disagi di quest’ultimo alle maestre, che accusa di non comprenderlo. La
situazione si spinge fino ad arrivare al ricorso all’assistente sociale e al sindaco del paese in cui la famiglia
vive. Questo dato non appare sicuramente favorevole ai fini di una costituzione di un’alleanza di lavoro
proficua che consenta di instaurare una relazione di collaborazione tra genitori e psicologo. In ogni caso,
sarebbe necessario indagare a fondo i loro desideri e le loro aspettative e cercare di instaurare con loro una
relazione empatica, in quanto, senza l’approvazione della famiglia, non si potrebbe intervenire sul bambino.

Per contrastare un probabile rifiuto da parte dei genitori a venire in consultazione, si potrebbe proporre alle
insegnanti, anziché di chiedere a questi di portare il figlio da uno specialista, di spiegare alla famiglia che sono
loro stesse a sentire la necessità di essere aiutate per le difficoltà del loro allievo, cosa peraltro vera.

Eventualmente, anche con Alberto sarebbe poi opportuno precisare, in un modo adeguato alla sua età, i
motivi della richiesta di consulenza e gli eventuali obiettivi che si intende raggiungere. Pare poi
estremamente importante dare voce alle preoccupazioni e alle paure che il bambino potrebbe esprimere in
merito a tale percorso, al fine di costruire un clima sereno e di fiducia.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti, pare opportuno
procedere ad un inquadramento diagnostico. La diagnosi non ha qui l’obiettivo di etichettare il soggetto,
quanto piuttosto di indirizzare alla raccolta di informazioni precise in merito ai sintomi presentati e di
proporre un intervento il più possibile mirato ed adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM 5. L’atteggiamento mutacico di Alberto a scuola
che le insegnanti segnalano, potrebbe far ipotizzare una diagnosi di mutismo selettivo, un particolare
disturbo d’ansia. Il mutismo selettivo, infatti, si presenta con un’incapacità di parlare in situazioni sociali
specifiche in cui ci si aspetta che si parli, nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni. In casa e in
qualche altro contesto il bambino infatti sembrerebbe parlare senza particolari difficoltà. Tuttavia,
occorrerebbe comprendere da quanto tempo il bambino manifesti questa difficoltà, poiché il disturbo
dovrebbe essere presente da almeno un mese e non dovrebbe essere limitato al primo mese di scuola.
Quindi, durante il colloquio con le insegnanti, bisognerebbe chiedere a queste ultime ulteriori precisazioni in
merito a tale sintomo, e sarebbe utile chiedere anche se Alberto riesca a comunicare senza difficoltà
utilizzando un linguaggio non verbale oppure se si dimostri desideroso, nel caso fosse già capitato, di
partecipare ad incontri sociali in cui non è richiesto il linguaggio. Infatti, questo consentirebbe di distinguere
il disturbo ipotizzato da un altro tipo di disturbo d’ansia, il disturbo d’ansia sociale, che si manifesta con paura
o ansia marcata verso una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile esame degli
altri. Potrebbe anche essere, infatti, che il bambino non parli perché teme un giudizio negativo. Bisognerebbe
comunque sapere la durata del sintomo in quanto per porre questa diagnosi è necessario che sia presente
da almeno sei mesi, inoltre l’ansia dovrebbe manifestarsi non solo con gli adulti ma anche con i coetanei. Da
quanto scritto, sembra che Alberto non comunichi, quindi non parli né con le maestre né con i suoi compagni.
Sarebbe importante capire se, oltre a non comunicare, manifesti altri sintomi che possono essere indicativi
di un comportamento problematico. Inoltre, risulterebbe utile indagare con i genitori in quali altri contesti,
oltre che a casa, il bambino parli senza difficoltà.

Tuttavia, sarebbe opportuno assicurarsi che il bambino comprenda pienamente la lingua italiana. Infatti, da
quanto riferito, la madre sembra parlare unicamente in spagnolo ai suoi figli. Un ulteriore criterio che
consente di porre una diagnosi di mutismo selettivo prevede che l’incapacità di parlare non sia dovuta al
fatto che non si conosce o che non si è a proprio agio con il tipo di linguaggio richiesto dalla situazione sociale.
Il fatto però che nella scuola materna Alberto parlasse, potrebbe far escludere questa ipotesi. Bisognerebbe
però escludere che vi sia un disturbo della comunicazione, più specificatamente un disturbo del linguaggio.
Potrebbe anche essere, infatti, che Alberto abbia delle difficoltà di linguaggio lievi che hanno iniziato a
diventare maggiormente evidenti con l’ingresso nella scuola primaria. Alcuni bambini con disturbo del
linguaggio possono apparire timidi o restii a parlare, e preferire comunicare solo con i membri della famiglia
o individui familiari.

Nel caso però viene descritto un evento stressante, che riguarda il trasferimento della famiglia in una nuova
abitazione. Tale evento sembra assorbire particolarmente la madre, già dedita alla cura di tre figli e della
casa. Inoltre, ha una bambina nata un anno fa, un bambino di 5 anni che le assorbe ogni energia e un marito
che la colpevolizza per le difficoltà di Alberto. Sarebbe importante comprendere quanto questi eventi gravino
sulla madre. La sua reazione nei confronti delle maestre, infatti, potrebbe essere una risposta all’eccessivo
livello di stress cui è sottoposta. La signora potrebbe non avere avuto la capacità, in questo particolare
momento, di rispondere adeguatamente alle difficoltà dell’unico figlio che fino a quel momento non le
destava particolari preoccupazioni, costringendola a negarle. Questo potrebbe averle anche impedito di
notare atteggiamenti diversi del bambino a casa. Sarebbe opportuno indagare, attraverso un colloquio con
la madre, da quanto tempo la famiglia si è trasferita e cercare di capire come mettere in relazione questo
evento con la comparsa dell’atteggiamento mutacico di Alberto a scuola e con eventuali altri cambiamenti.
Potrebbe anche essere, infatti, che il bambino abbia sviluppato un disturbo dell’adattamento, che si
manifesta con la comparsa di sintomi emotivi e/o comportamentali in risposta ad uno o più eventi stressanti.
È necessario però che tali sintomi si manifestino entro 3 mesi dall’insorgenza dell’evento.

Sebbene i pochi dati forniti facciano propendere per una diagnosi di mutismo selettivo, essi non sono tuttavia
sufficienti per pronunciarsi in maniera netta. A tal proposito sarebbe necessario procedere ad ulteriori
accertamenti diagnostici, primo fra tutti il colloquio con i genitori e con le insegnanti. Il mutismo selettivo
tende spesso a presentarsi in comorbilità con il disturbo d’ansia sociale, quindi sarebbe opportuno indagare
a fondo la natura dei sintomi di Alberto, e quali sono le situazioni che scatenano maggiormente l’ansia.
Inoltre, occorre porre una diagnosi differenziale per il disturbo dell’adattamento, verificando se esiste una
relazione tra il trasferimento nella nuova abitazione e l’esordio dell’atteggiamento mutacico del bambino, e
bisognerebbe escludere la presenza di un disturbo del linguaggio.

Inoltre, risulterebbe opportuno raccogliere ulteriori informazioni anamnestiche relative alla gravidanza, alla
nascita del bambino, all’alimentazione, al sonno e ripercorrere le tappe del suo sviluppo (motorio, sociale,
affettivo). Inoltre, bisognerebbe verificare come sono stati affrontati l’inserimento alla scuola materna e alla
scuola primaria, oltre a conoscere eventuali attività extrascolastiche che Alberto svolge. Sarebbe opportuno
anche sapere come il bambino abbia reagito alla nascita del fratello prima e della sorellina dopo. Sarebbe
utile poi approfondire come reagiscono le maestre quando Alberto non comunica. Potrebbe anche essere
che l’atteggiamento delle insegnanti contribuisca a rafforzare o esacerbare il comportamento disadattivo del
bambino.

Dai pochi dati forniti non emerge alcuna informazione rispetto al comportamento che Alberto tiene a casa.
Sarebbe opportuno indagare il suo funzionamento nei diversi ambiti (familiare, affettivo, sociale), poiché
generalmente una psicopatologia si diagnostica soprattutto quando si rileva un peggioramento del
funzionamento globale della persona rispetto ad un precedente periodo di equilibrio.

Infine, sarebbe utile indagare se il bambino stia assumendo farmaci, poiché non è da escludere che i sintomi
possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, ed eventualmente capire se sia già stato
sottoposto ad accertamenti di tipo medico per escludere che la sintomatologia presentata derivi da qualche
problema di natura medica.

Per avvalorare l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui citati con genitori e insegnanti, potrebbe essere utile
somministrare ad Alberto il RCMAS 2(Revised Children’s Manifest Anxiety Scale 2), uno strumento self report
che fornisce punteggi relativi a sei scale: ansia fisiologica (preoccupazioni somatiche), preoccupazione
(ipersensibilità alle pressioni ambientali), ansia sociale, ansia totale, atteggiamento difensivo e indice di
incoerenza nelle risposte. Tale strumento potrebbe fornire importanti informazioni sull’ansia percepita dal
bambino, ma occorrerebbe che venisse affiancata da un’osservazione diretta dello stesso, in quanto talvolta
alcuni bambini non percepiscono chiaramente i sintomi d’ansia e possono non riuscire a verbalizzarli,
negando alcune risposte al test. Inoltre, si potrebbe far compilare ai genitori la CBCL 6-18 (Child Behavior
CheckList) per avere un’idea del funzionamento globale di Alberto, oltre ad essere utile in quanto indaga
sintomi specifici come i disturbi internalizzanti. Per escludere il disturbo del linguaggio, oltre a raccogliere
informazioni dettagliate dai colloqui con i genitori, con gli insegnanti e con il bambino stesso, si potrebbe
somministrare la BVL 4-12 (Batteria per la Valutazione del Linguaggio), che consente di indagare gli aspetti
sia strutturali del linguaggio (fonologici, lessicali, semantici, ecc.) che quelli discorsivi e pragmatici. Prima di
procedere alla somministrazione dei test, sarebbe opportuno creare una relazione empatica ed accogliente
con il bambino, poiché non è affatto da escludere che possa presentare lo stesso atteggiamento mutacico
che manifesta a scuola anche con lo psicologo.
L’intervento potrebbe essere svolto in un’ottica multimodale, quindi non centrato unicamente sul bambino,
ma in modo da prevedere il coinvolgimento dei genitori e degli insegnanti, al fine di portare ad una
generalizzazione dei risultati eventualmente raggiunti con Alberto.

Qualora l’ipotesi fosse confermata, per il bambino sarebbe utile predisporre un intervento di educazione
razionale emotiva, che mira a trasformare i pensieri disfunzionali che causano reazioni emotive e/o
comportamentali inadeguate al fine di favorire risposte maggiormente adattive. Inoltre, si potrebbe condurre
un training sulle abilità sociali che, oltre a potenziare le capacità di interazione interpersonale,
aumenterebbero anche la sua autostima.

Per i genitori, potrebbero essere utili interventi di parent training finalizzati a favorire un corretto
inquadramento delle problematiche del figlio, al fine di sviluppare una migliore comprensione dei suoi
comportamenti e la messa in atto di strategie educative che rafforzino i progressi di Alberto. Per la madre,
eventualmente, si potrebbe prevedere un intervento di sostegno, finalizzato ad un ascolto empatico della
sua situazione che la aiuti a prendere consapevolezza e potenziare le sue capacità di coping.

Per le insegnanti, potrebbero essere utili interventi di teacher training che insegnino ad affrontare in modo
efficace le problematiche mostrare da Alberto. Potrebbe essere utile tenere un diario in cui annotare
giornalmente i progressi del bambino per poi condividerlo con la famiglia, in modo da garantire una
collaborazione costante tra questa e la scuola, andando a contrastare eventuali ulteriori dinamiche di
conflitto.
Carmelo è un bambino di 8 anni. È stato dimesso dall’unità operativa di rianimazione dell’ospedale, che ha
segnalato il caso al Servizio di Psicologia, dopo due mesi di ricovero, perché la madre, in preda ad un delirio
mistico, lo ha accoltellato sostenendo di volerlo portare con sé da Gesù. La signora è seguita dal locale DSM
e assume una massiccia terapia antipsicotica; ricoverata in una clinica per un mese è ritornata in famiglia. Il
padre ha riferito di non essersi mai accorto di nulla relativamente ai disturbi della moglie e, interrogato
specificatamente, ha risposto: “Sono cose che succedono”. Carmelo, che continua a vivere con i genitori, si è
perfettamente ripreso sul piano fisico.

Il candidato sviluppi un’ipotesi diagnostica (e se ritiene anche una diagnosi differenziale) indicando come
procederebbe nella consultazione per raccogliere eventualmente altri dati che avvalorino l’ipotesi
diagnostica, specificando paradigma teorico e strumenti.

La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. L’ospedale ha segnalato il bambino
al Servizio di Psicologia, in seguito ad un ricovero di quest’ultimo dopo essere stato accoltellato dalla madre.
Innanzitutto, sarebbe opportuno indagare le aspettative ed i desideri di chi ha segnalato Carmelo.

Dal momento in cui l’inviante non corrisponde ai genitori, sarebbe opportuno prenderli in considerazione,
considerando, inoltre, che il bambino continua a vivere con loro. Innanzitutto sarebbe utile sapere per quale
motivo Carmelo stia ancora vivendo con i genitori, dopo un tentativo di accoltellamento da parte della madre
che, peraltro, è stata ricoverata per un mese in una clinica perché psicotica. Tuttavia, avendo tuttora
l’affidamento del bambino, sarebbe necessario prendere in considerazione i loro bisogni, le loro aspettative
e occorrerebbe focalizzarsi sulle loro percezioni e le attribuzioni rispetto al motivo della richiesta di
consultazione.

Anche con Carmelo sarebbe poi opportuno precisare, in un modo adeguato alla sua età, i motivi della
richiesta di consulenza e gli eventuali obiettivi che si intende raggiungere. Pare poi estremamente importante
dare voce alle preoccupazioni e alle paure che il bambino potrebbe esprimere in merito a tale percorso, al
fine di costruire un clima sereno e di fiducia.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti, pare opportuno
procedere ad un inquadramento diagnostico. L’ipotesi diagnostica non ha qui l’obiettivo di etichettare il
soggetto, di cui peraltro non viene descritto nessun sintomo psicopatologico, quanto piuttosto di indirizzare
alla raccolta di informazioni precise al fine di proporre un intervento il più possibile mirato ed adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM 5. Carmelo è stato accoltellato dalla madre in
preda ad un delirio mistico. Sebbene non venga descritto nessun sintomo psicopatologico del bambino che
possa far propendere per qualche ipotetica diagnosi, vi è l’evidenza di un possibile evento traumatico,
pertanto Carmelo potrebbe aver sviluppato un disturbo da stress acuto immediatamente dopo l’evento. Tale
disturbo si manifesta quando l’individuo viene esposto ad evento traumatico (qui rappresentato da una
minaccia di morte esperita direttamente dal bambino) e sviluppa una serie di sintomi correlati a tale evento,
che comprendono sintomi di intrusione, umore negativo, sintomi dissociativi, sintomi di evitamento dei
fattori che ricordano l’evento, sintomi di arousal. Poiché tale sintomatologia deve manifestarsi da 3 giorni
fino ad un 1 mese dall’esposizione al trauma, non sarebbe più possibile verificare se Carmelo abbia
manifestato qualche sintomo, poiché sono passati due mesi dall’evento. Sarebbe opportuno accertarsi che
invece non abbia sviluppato un disturbo da stress post-traumatico che si manifesta con la presenza di un
evento traumatico e la comparsa di sintomi simili a quelli del disturbo da stress acuto, che presuppone una
durata della sintomatologia da almeno 1 mese. Sarebbe pertanto opportuno valutare, tramite colloqui con il
bambino e attente osservazioni del suo comportamento, se presenti sintomi di evitamento (come intrusivi
ricordi spiacevoli dell’evento traumatico, anche sotto forma di gioco riattualizzante, incubi, reazioni
dissociative in cui tende a rivivere l’evento, sofferenza psicologica marcata o reazioni fisiologiche intense a
stimoli che lo ricordino), sintomi di evitamento di situazioni che ricordano l’evento, alterazioni negative di
pensieri ed emozioni (come incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento, convinzioni
negative relative a se stesso o ad altri o al mondo, distorti pensieri relativi alla causa dell’evento, umore
negativo, riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative, sentimenti di distacco o di estraneità
verso gli altri), alterazioni dell’arousal (come comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia, ipervigilanza,
esagerate risposte di allarme, problemi di concentrazione, difficoltà relative al sonno) ed eventuali sintomi
dissociativi. Bisognerebbe prestare particolare attenzione a ciascun sintomo, in quanto il bambino potrebbe
anche non aver ancora sviluppato un disturbo da stress post-traumatico ma potrebbe manifestare alcuni
sintomi indicativi di tale disturbo. Occorrerebbe indagare se presenta una regressione dello sviluppo, in
quanto, in alcuni casi, si ritrova nei bambini esposti a trauma.

Inoltre, data la delicata situazione familiare, composta da una madre psicotica e un padre che, non solo non
sembra essersi mai accorto di nulla relativamente ai disturbi della madre, ma ha anche risposto: “Sono cose
che succedono” (a tal proposito, occorrerebbe capire se questa risposta è stata riferita in relazione al
tentativo di omicidio del figlio o dei disturbi della moglie), non si potrebbe neanche escludere che Carmelo
abbia sviluppato altri disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti, come un disturbo reattivo
dell’attaccamento o un disturbo da impegno sociale disinibito. Il primo si manifesta con un pattern di
comportamento inibito, emotivamente ritirato nei confronti dei caregiver adulti, il secondo, al contrario, con
un comportamento eccessivamente familiare anche nei confronti di adulti sconosciuti. Entrambi
comprendono sintomi che sono determinati da un pattern di cure insufficienti ricevute dal bambino. Sarebbe
importante, pertanto, indagare l’attaccamento del bambino e sapere quando la madre ha iniziato a soffrire
di disturbi psicotici poiché, se da sempre si è mostrata spaventata/spaventante nell’interazione con Carmelo,
il bambino potrebbe anche aver sviluppato un legame di attaccamento disorganizzato, che a sua volta
potrebbe predisporlo allo sviluppo di una psicopatologia. Inoltre, data l’elevata familiarità per i disturbi
psicotici, sarebbe opportuno valutare se il bambino non abbia manifestato un disturbo dello spettro della
schizofrenia o altri disturbi psicotici e, in caso negativo, sarebbe importante seguirlo a lungo termine.

Inoltre, risulterebbe opportuno raccogliere ulteriori informazioni anamnestiche relative alle tappe di sviluppo
del bambino (motorio, linguistico, sociale, scolastico), alla composizione della sua famiglia (se ad esempio vi
siano altri fratelli o sorelle) e indagare il funzionamento di Carmelo nei diversi ambiti (familiare, affettivo,
sociale, scolastico) in modo dettagliato, poiché generalmente una psicopatologia viene diagnosticata
soprattutto quando si rileva un peggioramento del funzionamento globale della persona rispetto ad un
precedente periodo di equilibrio. Sarebbe pertanto importante riuscire a comunicare con la famiglia
attraverso dei colloqui. Nell’indagine del quadro di funzionamento, sarebbe bene prendere in considerazione
anche gli effetti di eventuali farmaci che il bambino potrebbe aver preso durante il ricovero, in quanto non si
può escludere che alcuni sintomi possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di sostanze.

Pertanto, sebbene i pochi dati forniti facciano propendere per l’ipotesi che il bambino possa aver sviluppato
un disturbo da stress post-traumatico, essi non sono assolutamente sufficienti per pronunciarsi in maniera
netta e occorrerebbe procedere ad ulteriori accertamenti diagnostici, anche perché non è detto che
l’esposizione ad un trauma determini inevitabilmente un disturbo da stress post-traumatico. Sarebbe
opportuno pertanto analizzare i fattori di rischio e di protezione presenti nel suo contesto di vita, oltre ai
fattori di rischio già evidenziati (madre psicotica e padre assente emotivamente).

Inoltre, occorre porre una diagnosi differenziale per il disturbo da stress acuto, e non può essere esclusa la
presenza di un disturbo reattivo dell’attaccamento o un disturbo da impegno sociale disinibito, che potrebbe
presentarsi in comorbilità con un disturbo da stress post-traumatico.
Per ottenere ulteriori dati che avvalorino l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui con il bambino ed
eventualmente con la famiglia, potrebbe essere utile somministrare a Carmelo il Trauma Symptom Checklist
for Children, uno strumento self-report che indaga il distress post-traumatico e la connessa sintomatologia
psicologica. Sarebbe opportuno anche conoscere le sue caratteristiche generali di personalità, qualora fosse
difficile farle emergere dai genitori, somministrando il Big Five Questionnaire Children, in modo da valutare
eventuali punti di forza che possono predisporlo alla resilienza o, al contrario, fattori che possono esporlo al
rischio di sviluppare una psicopatologia. Inoltre, si potrebbe somministrare l’Attachment Story Completion
Task che consente di avere un’idea dell’attaccamento generale del bambino (sicuro o insicuro) e che si avvale
dell’uso di personaggi-giocattolo con cui si inscenano storie rilevanti rispetto all’attaccamento. Colloquio e
test andrebbero affiancati da un’osservazione attenta del suo comportamento, verbale e non verbale.

Qualora le ipotesi fossero confermate, quindi qualora il bambino avesse sviluppato un disturbo da stress
post-traumatico, inizialmente potrebbero essere utili dei colloqui di sostegno, in cui il bambino venga
incoraggiato a narrare, a disegnare o a scrivere ciò che è accaduto, in modo da poterlo elaborare.
Successivamente, si potrebbe procedere ad un intervento di educazione razionale emotiva, al fine di
espandere il lavoro sulle emozioni, aiutandolo, tra le altre cose, a riconoscerle correttamente, ad
incrementare la frequenza di stati emotivi piacevoli e favorire l’acquisizione di abilità di autoregolazione del
comportamento.
Marco giunge all’attenzione di un servizio di psicologia per sintomi ansiosi emersi durante lo stage del
secondo anno di un Corso di Formazione Professionale in elettricista. Riporta una forte crisi d’ansia anche il
giorno precedente alla consultazione rientrata con l’arrivo a casa della mamma che gli ha somministrato due
pasticche di valeriana. Non sta più frequentando lo stage dall’inizio della settimana. Si dice abbattuto perché
credeva di essersi liberato del “problema” dell’ansia invece il pensiero di avere qualcosa nella testa lo
“perseguita” a fasi alterne da circa due anni, da quando ha avuto il primo episodio in seguito all’assunzione
di alcol e sostanze stupefacenti ad una festa con i compagni delle medie. Dice di sentirsi stanco, di avere la
vista sfocata, giramenti di testa e vertigini ma il medico di base, scrupoloso e degno di fiducia, ha rifiutato di
sottoporlo a una risonanza. Riporta di aver paura ad uscire, che gli vengano attacchi di ansia mentre è fuori,
teme di dover rinunciare alle uscite con gli amici e alle sue passioni (moto, parkour..). Il papà gli dice che non
deve fossilizzarsi ma deve reagire, la mamma che è un effetto accumulo di tutto lo stress delle ultime
settimane. La scuola è sempre stata un ambito di conflitto con mamma e papà. I genitori sono separati ma
lavorano insieme in un ambulatorio polispecialistico.

Il candidato, sulla base dei dati proposti ed esplicitando il proprio quadro teorico di riferimento, indichi:

 Quali informazioni anamnestiche ritiene di dover acquisire durante il colloquio sul caso e quali aspetti
approfondirebbe
 Quali potrebbero essere le principali ipotesi diagnostiche
 Quali strumenti psico-diagnostici potrebbe eventualmente utilizzare per verificare o smentire tali
ipotesi
 Quali ipotesi di intervento e quale progetto di lavoro formulerebbe per risolvere il caso
La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. Innanzitutto, sarebbe necessario
sapere chi ha inviato Marco, se sia giunto alla consultazione lui stesso, se siano stati i suoi genitori a
richiederla, oppure se sia stato inviato su consiglio dei professori della sua scuola, ad esempio. Sarebbe poi
necessario indagare i bisogni e le aspettative di chi ha segnalato Marco. Se diversi dall’inviante, occorrerebbe
prendere in considerazione i genitori indagando, oltre ai loro bisogni e alle loro aspettative, anche qual è il
loro grado di consapevolezza rispetto alle difficoltà del figlio e quale tipo e grado di collaborazione sarebbero
disposti a dare allo psicologo. Oltre ai genitori, sarebbe opportuno prendere in considerazione anche i bisogni
e le aspettative di Marco. Dai dati forniti, sembrerebbe che l’intera famiglia, Marco compreso, abbia un certo
grado di consapevolezza circa il disagio di cui quest’ultimo soffre. Durante la consultazione, infatti, Marco
riporta i suoi sintomi e anche le reazioni dei genitori. Questo dato potrebbe costituire un aggancio per la
formazione di un’alleanza di lavoro, al fine di creare una relazione di collaborazione tra psicologo, Marco e la
sua famiglia.

Innanzitutto, risulterebbe necessario conoscere l’età di Marco. Si potrebbe ipotizzare che, frequentando il
secondo anno di un Corso di Formazione Professionale, abbia circa 16 anni, ma potrebbe anche essere
ripetente. Inoltre, occorrerebbe sapere per quale motivo non sta più frequentando lo stage, se questa
decisione possa essere collegata in qualche modo al suo malessere. Sarebbe importante anche sapere da
quanto tempo i suoi genitori sono separati e come il ragazzo abbia reagito all’epoca della separazione.

Secondo la teoria psicosociale dello sviluppo di Erikson, il ragazzo, nell’età dell’adolescenza, è chiamato ad
affrontare il compito di costruirsi una sua identità. Per fare ciò deve integrare le varie identificazioni che si
porta dall’infanzia per formare un’identità più matura, integrata, coerente e stabile, che corrisponde a nuovi
bisogni e nuove mete rispetto a quelle dell’infanzia. Dai pochi dati forniti, sembrerebbe che Marco abbia
manifestato i primi sintomi d’ansia in occasione di una festa in cui ha assunto alcol e sostanze stupefacenti.
Innanzitutto, occorrerebbe indagare il significato dell’assunzione di tali sostanze. Potrebbe essere che sia
stata una modalità, seppur rischiosa ed estrema, di separarsi ed individuarsi rispetto al mondo adulto, e che
tale condotta abbia generato in lui un forte livello d’ansia a causa del normale conflitto vissuto da ogni
adolescente tra il volere maggiore autonomia e il desiderio di rimanere bambino ed essere protetto dalla
propria famiglia. Tale ipotesi potrebbe trovare conferma nel fatto che il giorno prima della consultazione, nel
momento in cui Marco ha una forte crisi d’ansia, è la madre che gli somministra due pasticche di valeriana.
Potrebbe essere che Marco incontri delle difficoltà nel processo di separazione-individuazione e manifesti il
suo disagio con sintomi d’ansia. In fondo, tali sintomi sembrerebbero contribuire a renderlo dipendente e
richiedere l’attenzione dei genitori, in particolare della madre, che sembrerebbe “giustificare” il figlio, a
differenza del padre che sembrerebbe maggiormente orientato alla ricerca di una soluzione. Occorrerebbe
in ogni caso indagare il comportamento del ragazzo a casa, ed eventualmente procedere ad un colloquio in
cui sia presente l’intera famiglia, al fine di osservare le dinamiche relazionali che si potrebbero innescare.

Inoltre, sarebbe opportuno raccogliere con i genitori ulteriori informazioni anamnestiche relative alla
gravidanza, alla nascita di Marco, all’alimentazione, al sonno e ripercorrere le tappe del suo sviluppo
(motorio, sociale, affettivo, scolastico). Da quanto emerge nel caso, la scuola sembra essere sempre stata un
ambito di conflitto con i genitori, e sarebbe importante conoscere il perché. Sarebbe utile sapere se e quali
attività extrascolastiche, oltre alla moto e al parkour, svolge. Sarebbe poi opportuno conoscere la
composizione della famiglia, se vi sono fratelli o sorelle, se vi siano stati lutti, eventi traumatici, ecc. ed
indagare il funzionamento di Marco nei diversi ambiti (sociale, familiare, affettivo, scolastico), poiché
generalmente una psicopatologia si diagnostica soprattutto quando si rileva un peggioramento del
funzionamento globale della persona rispetto ad un precedente periodo di equilibrio.

Infine, sarebbe utile indagare se il ragazzo stia assumendo farmaci, poiché non si può escludere che i sintomi
lamentati possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, ed eventualmente capire se sia già
stato sottoposto ad accertamenti di tipo medico per escludere che la sintomatologia presentata derivi da
qualche problema di natura medica. Dai dati forniti, emerge che Marco si è già rivolto al medico di base e
questo potrebbe suggerire alcune ipotesi sulle sue aspettative (e su quelle della famiglia), sul loro modo di
intendere i sintomi e sulle possibili cause che ritengono possibili; inoltre, il giorno prima della consultazione,
ha preso due pasticche di valeriana. Bisognerebbe capire se è solito prendere medicinali oppure se questo
rappresenta un caso isolato.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti ed aver esplicitato le
informazioni di base che dovrebbero essere raccolte, pare opportuno procedere ad un inquadramento
diagnostico. La diagnosi non ha qui l’obiettivo di etichettare il soggetto, quanto piuttosto di indirizzare alla
raccolta di informazioni precise in merito ai sintomi presentati e di proporre un intervento il più possibile
mirato e adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico, si farà riferimento al DSM 5. I sintomi ansiosi lamentati da Marco
potrebbero far pensare all’ipotesi di un disturbo d’ansia sociale, un particolare disturbo d’ansia che si
manifesta con paura o ansia marcata verso una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al
possibile esame degli altri. Il ragazzo, infatti, sembrerebbe presentare i sintomi in quel tipo di situazioni:
prima della consultazione e all’esordio durante una festa. Inoltre, riporta di avere paura ad uscire e che gli
vengano attacchi di ansia mentre è fuori. Andrebbe indagata la natura di questi attacchi, in quanto
potrebbero costituire degli attacchi di panico, che si manifestano con la comparsa improvvisa di paura o
disagio intensi che raggiunge il picco in pochi minuti, durante il quale si deve verificare la comparsa di alcuni
sintomi somatici (tra cui giramenti di testa e vertigini che riferisce di avere). Qualora fosse confermato che si
trattasse di attacchi di panico, oltre all’ipotesi di disturbo d’ansia sociale potrebbe esservi anche quella di
disturbo di panico, dove gli attacchi sono seguiti da un periodo di almeno un mese in cui si verifica
preoccupazione per l’insorgere di altri attacchi e/o un’alterazione disadattiva del comportamento (ad
esempio, evitamento delle situazioni in cui si è verificato l’attacco). In effetti, la paura che gli attacchi si
ripresentino sembra esservi, e bisogna indagare, come già esplicitato, il motivo per cui attualmente non stia
frequentando lo stage. Forse potrebbe avere paura che in quel contesto manifesti un attacco d’ansia e quindi
potrebbe attuare la strategia dell’evitamento.
Pertanto, sebbene i pochi dati forniti facciano propendere per un’ipotesi di disturbo d’ansia sociale in
comorbilità con un disturbo di panico, essi non sono tuttavia sufficienti per pronunciarsi in maniera netta.
Occorrerebbe comprendere se quelli che Marco chiama “attacchi di ansia” non siano in realtà degli attacchi
di panico e bisognerebbe raccogliere ulteriori informazioni in merito ai suoi sintomi, quali sono le situazioni
che sembrano scatenarli e che cosa teme possa succedere.

Inoltre, occorre porre una diagnosi differenziale per l’agorafobia, un disturbo d’ansia che si manifesta con
paura o disagio marcati relative ad almeno due tra le seguenti situazioni: uso dei trasporti pubblici, trovarsi
in spazi aperti, trovarsi in spazi chiusi, stare in fila o tra la folla, essere fuori casa da soli. Oltre a capire quali
sono le situazioni che scatenano i sintomi di Marco, si potrebbe indagare se la sua paura è maggiormente
legata alla possibilità che i suoi attacchi vengano valutati negativamente dagli altri (come nel disturbo d’ansia
sociale), oppure se è legata al fatto che potrebbe essere difficile fuggire o che non ci possa essere soccorso
nel momento in cui si verificano sintomi simili al panico (come nell’agorafobia).

Per avvalorare l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui citati, potrebbe essere utile somministrare a Marco il
STAI (State-Trait Anxiety Inventory-Forma Y), che valuta sia ansia di stato che ansia di tratto. Tali strumenti
andrebbero affiancati da un’osservazione diretta del comportamento verbale e non verbale del ragazzo, al
fine di indagare sintomi di ansia.

Qualora le ipotesi fossero confermate, potrebbe essere utile un intervento di educazione razionale emotiva,
che si rivela utile nel trattamento dei disturbi d’ansia, in quanto mira a modificare quei pensieri irrazionali
che causano reazioni emotive e/o comportamentali disfunzionali (compreso l’evitamento), al fine di favorire
risposte più adeguate. Si potrebbe anche procedere ad un training sulle abilità sociali che, oltre a potenziare
le capacità di interazione interpersonale, qualora fossero deficitarie, aumenterebbero anche la sua
autostima.

Al fine di favorire una generalizzazione degli eventuali risultati ottenuti con Marco, potrebbe risultare utile
coinvolgere anche i genitori, attivando un parent training finalizzato ad un migliore inquadramento delle
problematiche del figlio, al fine di sviluppare una migliore comprensione dei suoi comportamenti e la messa
in atto di strategie che rafforzino gli eventuali progressi di Marco (ad esempio, i genitori potrebbero
incoraggiarlo a non mettere in pratica la strategia dell’evitamento di fronte alle situazioni che gli creano
ansia).
Nicola frequenta la seconda elementare. Viene accompagnato al servizio di Neuropsichiatria Infantile da
entrambi i genitori perché le insegnanti segnalano apatia, tendenza all’isolamento, pianto ed un rendimento
scolastico complessivamente insufficiente. Nel corso del primo colloquio Nicola appare molto a disagio e si
nasconde frequentemente tra le braccia della madre. Inoltre, prima di rispondere alle domande, cerca
sempre lo sguardo del padre che sembra temere. I genitori non sembrano sorpresi dalla segnalazione e, tra i
due, è il padre quello visibilmente preoccupato. Riferiscono che da qualche mese il bambino è diventato
sfuggente e mostra comportamenti regressivi (succhia il dito in solitudine, chiede giochi della prima infanzia
e ha avuto alcuni episodi di enuresi). Non vengono riferiti ritardi nella acquisizione delle principali tappe
linguistiche e motorie né problemi di salute particolari negli anni precedenti. Da circa sei mesi la madre ha
ricominciato a lavorare a tempo pieno come impiegata e il bambino durante il pomeriggio resta a diversi
estranei. Il padre alla fine del colloquio dichiara di avere tentato il suicidio durante il servizio militare.

La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. I genitori non si recano al servizio di
Neuropsichiatria Infantile spontaneamente, bensì su consiglio delle insegnanti del figlio. Dal momento che
l’invio non è spontaneo, occorrerebbe focalizzarsi sulle percezioni e sulle attribuzioni dei genitori rispetto ai
comportamenti problematici di Nicola. Dai pochi dati forniti, questi non appaiono sorpresi dalla segnalazione
delle insegnanti ed il padre sembra essere maggiormente preoccupato rispetto alla madre. Questo dato
potrebbe denotare un certo grado di consapevolezza rispetto alle difficoltà del figlio, e quindi costituire un
aggancio per la formazione di un’alleanza di lavoro, al fine di creare una relazione di collaborazione. In ogni
caso, sarebbe necessario indagare a fondo i loro desideri e le loro aspettative.

Anche con Nicola sarebbe poi opportuno precisare, in un modo adeguato alla sua età, i motivi della richiesta
di consulenza e gli eventuali obiettivi che si intende raggiungere. Pare poi estremamente importante dare
voce alle preoccupazioni e alle paure che il bambino potrà esprimere in merito a tale percorso, al fine di
costruire un clima sereno e di fiducia.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti, pare opportuno
procedere ad un inquadramento diagnostico. L’ipotesi diagnostica non ha qui l’obiettivo di inquadrare ed
etichettare il soggetto, quanto piuttosto di indirizzare alla raccolta di informazioni precise in merito ai sintomi
presentati e di proporre un intervento il più possibile mirato e adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM 5. Le insegnanti segnalano apatia, isolamento,
pianto e rendimento scolastico insufficiente. Tali sintomi potrebbero far ipotizzare un disturbo depressivo
maggiore, dove l’apatia risulterebbe una conseguenza della mancanza di energia o faticabilità, il pianto una
conseguenza dell’umore depresso, ed isolamento e difficoltà scolastiche potrebbero derivare da una perdita
di interesse o piacere per le varie attività. Bisognerebbe però indagare, attraverso colloqui con le insegnanti,
da quanto tempo sono presenti questi sintomi e se il bambino ne presenta altri che possano far propendere
per quell’ipotesi, prima di tutto se sia presente un tono dell’umore depresso. Inoltre, bisognerebbe capire
perché il suo rendimento scolastico sia insufficiente. Potrebbe essere utile chiedere alle maestre se manifesti
difficoltà di concentrazione, sintomo anche questo del disturbo depressivo maggiore. D’altronde, potrebbe
anche essere che le sue difficoltà scolastiche abbiano influito negativamente sull’autostima di Nicola e che
questo l’abbia predisposto allo sviluppo di sintomi depressivi. Bisognerebbe capire se il suo rendimento
scolastico sia sempre stato insufficiente, o se sia peggiorato unitamente agli altri sintomi.

Tuttavia, analizzando il comportamento del bambino durante il primo colloquio, il fatto che sia molto a
disagio, si nasconda spesso tra le braccia della madre e ricerchi lo sguardo del padre prima di rispondere alle
domande, farebbe ipotizzare un disturbo d’ansia di separazione. Tale ipotesi sembrerebbe avvalorata dai
comportamenti regressivi segnalati dai genitori, che potrebbero veicolare una maggiore richiesta di
attenzione, unitamente ai sintomi riscontrati dalle insegnanti che, sebbene non costituiscano in sé dei criteri
per porre una diagnosi di disturbo d’ansia di separazione, si riscontrano frequentemente nei bambini con
questo tipo di disturbo nel momento in cui vengono separati da casa o dalle principali figure di attaccamento.
Inoltre, il fatto che il padre sia maggiormente preoccupato rispetto alla madre, potrebbe ulteriormente far
propendere per questa ipotesi, in quanto talvolta il disturbo d’ansia di separazione sembra essere l’esito di
un processo bilaterale, di una situazione familiare invischiante e iperprotettiva. La madre, ad esempio,
potrebbe non apparire preoccupata quanto il padre perché la dipendenza del figlio potrebbe presentare dei
vantaggi per se stessa. Occorrerebbe però chiedere ai genitori come si comporta Nicola prima di andare a
scuola (se ad esempio sperimenta disagio), se manifesta paure (ad esempio, che possa succedere qualcosa
ai genitori o a lui stesso), se è mai stato in casa da solo, se ha mai dormito fuori casa, se presenta sintomi
fisici, come mal di testa, mal di stomaco, nausea. Il fatto che il bambino non si mostri apatico durante il
colloquio ma, al contrario, evidenzi un certo grado di disagio che sembra essere attribuibile a sintomi d’ansia,
sembrerebbe far pensare che i sintomi che manifesta a scuola siano secondari all’ansia che prova.

Spesso, il disturbo d’ansia di separazione si manifesta in seguito ad un evento stressante, che in questo caso
sarebbe rappresentato dal ritorno al lavoro della madre. D’altronde, proprio la presenza di un evento
stressante potrebbe anche far ipotizzare un disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti, ma
in questo caso bisognerebbe chiedere ai genitori da quando hanno iniziato a manifestarsi i comportamenti
regressivi ed il comportamento sfuggente, se prima o dopo la ripresa del lavoro da parte della madre, poiché
per ipotizzare tale disturbo è necessario che vi sia una correlazione tra l’evento stressante e la comparsa dei
sintomi.

Pertanto, dai pochi dati forniti si potrebbe ipotizzare un disturbo d’ansia di separazione, anche se
occorrerebbe verificare se sono presenti i sintomi necessari per porre la diagnosi. Il disagio manifestato a
scuola potrebbe far propendere per un disturbo depressivo maggiore in comorbilità, considerando anche che
il padre ha riferito di aver tentato il suicidio durante il servizio militare, costituendo così un fattore di rischio
per lo sviluppo di un disturbo depressivo, data l’elevata familiarità che si riscontra in questo tipo di patologie
mentali. Tuttavia, occorrerebbe avere dati relativamente al comportamento che Nicola adotta in casa, se si
mostra apatico anche con i genitori, se piange spesso, e se presenta un cambiamento rispetto al precedente
livello di funzionamento (oltre ai comportamenti regressivi che rappresentano una novità), oppure se i
genitori non sembrano sorpresi dalla segnalazione perché sanno che generalmente tende a ritirarsi
all’esterno. Bisognerebbe infatti capire perché non appaiono sorpresi, se questo è legato al cambiamento
che hanno riscontrato anche loro in casa oppure se il disagio manifestato a scuola è caratteristico del
bambino da sempre.

Occorre porre una diagnosi differenziale per il disturbo dell’adattamento, verificando da quanto tempo sono
comparsi i sintomi. Per porre diagnosi di disturbo dell’adattamento, infatti, questi ultimi devono manifestarsi
entro tre mesi dall’evento stressante.

Inoltre, sarebbe opportuno capire come i sintomi vengono gestiti da Nicola e dagli adulti che sono con lui. Ad
esempio, nel momento in cui il bambino mostra apatia, isolamento e pianto, sarebbe importante
comprendere come reagiscono le insegnanti: potrebbero rimproverarlo, consolarlo o ignorarlo, ad esempio.
Potrebbe anche essere che la loro reazione contribuisca a rafforzare il suo comportamento disadattivo.
Sarebbe altrettanto utile capire come hanno reagito e come reagiscono i genitori di fronte al comportamento
sfuggente e ai comportamenti regressivi del bambino. Inoltre, bisognerebbe capire che cosa intendono per
comportamento “sfuggente”. Potrebbero ad esempio intendere che presenta la “testa tra le nuvole”, e
questa descrizione potrebbe far propendere maggiormente per un disturbo depressivo; ma è un termine che
si presta a diverse interpretazioni e può sottendere vari aspetti.

Infine, sarebbe utile indagare se il bambino sta assumendo farmaci, poiché non è da escludere che i sintomi
possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, ed eventualmente capire se sia già stato
sottoposto ad accertamenti di tipo medico per escludere che la sintomatologia presentata derivi da qualche
problema di natura medica.

Per avvalorare l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui citati con genitori e insegnanti, potrebbe essere utile
somministrare il ASCT (Attachment Story Completion Task), che permette di rilevare l’attaccamento del
bambino, ed il SAT (Separation Anxiety Test) che misura, attraverso le risposte ad ipotetiche separazioni dai
genitori, le caratteristiche di personalità ed eventuali rischi psicopatologici. Si potrebbe proporre anche il
disegno della famiglia, sia per avere un’idea di come questa viene rappresentata, sia perché Nicola mostra
disagio nell’interazione con lo psicologo e potrebbe essere uno strumento utile per entrare in relazione con
lui. Potrebbe poi essere somministrato il TAD (Test dell’Ansia e della Depressione), che consente una
valutazione dei sintomi ansiosi e di quelli depressivi. Inoltre, si potrebbe far compilare ai genitori la CBCL 6-
18 (Child Behavior Checklist), per avere un’idea del funzionamento globale di Nicola, oltre ad essere utile
perché indaga sintomi specifici come i disturbi internalizzanti.

L’intervento risulterebbe maggiormente efficace se non fosse centrato unicamente sul bambino, ma in modo
da prevedere il coinvolgimento di genitori e insegnanti, al fine di portare ad una generalizzazione dei risultati
eventualmente raggiunti con Nicola.

Qualora l’ipotesi fosse confermata, per Nicola sarebbe utile predisporre interventi di abilitazione e
riabilitazione che lo aiutino ad estinguere i comportamenti inefficaci e a sostituirli con comportamenti
maggiormente adattivi. Ad esempio, si potrebbe prevedere un training di abilità sociali che mira a potenziare
capacità di decision making, di problem solving, di comunicazione efficace, di relazioni interpersonali, di
autoconsapevolezza, di gestione delle emozioni e dello stress. Tale programma potrebbe incidere
positivamente sulla sua autostima, oltre a scoraggiare il ritiro sociale messo in atto nel contesto scolastico.
Potrebbero anche essere utili tecniche psicocorporee, come training autogeno o tecniche immaginative ed
induttive, da mettere in pratica per ridurre i sintomi d’ansia.

Per i genitori, potrebbero essere utili interventi di parent training, finalizzati a favorire un corretto
inquadramento delle problematiche del figlio, al fine di sviluppare una migliore comprensione dei suoi
comportamenti e la messa in atto di strategie educative che rafforzino i progressi di Nicola.

Per le insegnanti, potrebbero essere utili interventi di teacher training che insegnino a comunicare in modo
efficace al bambino, ad elogiare i comportamenti appropriati, ad ignorare quelli inappropriati e ad assicurarsi
che questi non vengano rinforzati dall’attenzione dei coetanei. Potrebbe essere utile tenere un diario in cui
annotare giornalmente i progressi di Nicola per poi condividerlo con la famiglia, in modo da garantire un
collaborazione costante tra questa e la scuola.
Simone ha sei anni e frequenta la prima elementare. Nel mese di gennaio i genitori chiedono una consulenza
per problemi di comportamento del bambino, che è sempre stato tranquillo e sereno ma, da qualche mese,
è diventato capriccioso e opponente e si arrabbia per motivi futili. Ad esempio si ribella ad ogni regola, come
lavarsi le mani, o si butta in terra e piange disperato se non trova il cibo nel piatto, quando si mette a tavola.
Inoltre Simone è diventato molto pauroso e non vuole più andare in bagno da solo, né usare la bicicletta
come faceva in passato; ha atteggiamenti da bambino piccolo. I genitori raccontano del ricovero subito dalla
madre durante l’estate, per gravi motivi di salute (intervento per tumore e complicanze che hanno protratto
il ricovero per circa due mesi). La madre era ricoverata lontano dal luogo di residenza e la famiglia, di comune
accordo, aveva concordato di dire a Simone che la mamma era assente per lavoro. Tuttavia la telefonate che
ella faceva saltuariamente al bambino tradivano il suo malessere (era molto debilitata). Simone è rimasto
solo con il padre, per tutto il periodo del ricovero, che ha coinciso con le vacanze estive, inizialmente faceva
molte domande relative alla mamma ed era diventato “appiccicoso” con il papà, che voleva sempre vicino a
sé. Dopo un po’ di tempo si è rassicurato e sembrava avere accettato la situazione, tuttavia all’inizio della
scuola, dopo il ritorno della mamma, sono iniziati i problemi. Attualmente si mostra particolarmente
aggressivo sia con il papà che con la mamma, che essendo in convalescenza, si sente inadeguata a gestire
l’aggressività del figlio e colpevole di non essere attiva e propositiva come in passato.

La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. I genitori richiedono una consulenza
per problemi di comportamento del loro bambino, che è sempre stato tranquillo e sereno fino all’inizio della
scuola, in concomitanza al rientro della madre a casa dopo una malattia grave che l’ha costretta lontano dalla
famiglia, malattia che a lui non è stata spiegata. Innanzitutto, occorrerebbe comprendere a fondo i desideri
e le aspettative dei genitori in merito a questa consulenza, capire quale sia il loro grado di consapevolezza
rispetto al comportamento del bambino e quale tipo e grado di collaborazione sarebbero disposti a dare allo
psicologo.

Anche con Simone sarebbe poi opportuno precisare, in un modo adeguato alla sua età, i motivi della richiesta
di consulenza e gli eventuali obiettivi che si intende raggiungere. Parrebbe poi estremamente importante
dare voce alle preoccupazione e alle paure che il bambino potrebbe esprimere in merito a tale percorso, al
fine di costruire un clima sereno e di fiducia.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti, pare opportuno
procedere ad un inquadramento diagnostico. L’ipotesi diagnostica non ha qui l’obiettivo di etichettare il
soggetto, quanto piuttosto di indirizzare alla raccolta di informazioni precise in merito ai sintomi presentati
e di proporre un intervento il più possibile mirato e adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM 5. Innanzitutto è evidente un evento traumatico
che ha coinvolto la madre di Simone. Sebbene non gli sia stato spiegato che la madre avesse gravi problemi
di salute, ma al contrario gli sia stato riferito che questa era fosse via per lavoro, il bambino sembrerebbe
aver compreso che ci fosse qualcosa di strano, poiché faceva molte domande al padre ed era divenuto
“appiccicoso” con lui. Inoltre, sebbene possa senza dubbio capitare di lavorare durante il periodo estivo,
l’ipotesi dell’assenza per lavoro in un momento in cui probabilmente il bambino potrebbe essere abituato ad
andare via per le vacanze o a trascorrere più tempo con la sua famiglia, mamma compresa, potrebbe aver
destato in lui dei sospetti. I sintomi che Simone ha iniziato a manifestare all’inizio dell’anno scolastico,
potrebbero far pensare ad un’ipotesi di disturbo da stress post-traumatico, in cui proprio l’inizio della scuola
primaria (quindi un evento evolutivo stressante) potrebbe aver contribuito ad esacerbare il disagio del
bambino. Per porre una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico, è necessario, oltre che aver fatto
esperienza di un evento traumatico (in questo caso, Simone sarebbe venuto a conoscenza di un evento
traumatico accaduto ad un caregiver primario e, sebbene non ne abbia avuto la certezza, probabilmente avrà
percepito dei cambiamenti sia nel padre che nella madre) che vi siano sintomi intrusivi associati all’evento e
cambiamenti nel comportamento (evitamento degli stimoli associati al trauma), nella cognitività, e/o
dell’arousal. In particolare, nei bambini sotto i 6 anni è sufficiente un solo sintomo associato a tali
cambiamenti, unitamente ad almeno un sintomo intrusivo associato all’evento. Sarebbe bene pertanto
comprendere, attraverso un colloquio con i genitori, se il bambino ad esempio abbia incubi o riattualizzi
qualche aspetto dell’evento nel gioco. L’aggressività potrebbe infatti essere una conseguenza delle
alterazioni della reattività associata all’evento traumatico. Inoltre, in questo tipo di disturbo, può capitare
che vi sia una regressione dello sviluppo, e Simone, con i suoi comportamenti da bambino piccolo e le paure
che prima non aveva, sembrerebbe essere regredito. D’altronde, bisognerebbe escludere l’ipotesi di un
disturbo esplosivo intermittente e di un disturbo oppositivo provocatorio, due disturbi da comportamento
dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta. Ad esempio, potrebbe essere che il bambino non
riesca a controllare gli impulsi aggressivi, ma per porre una diagnosi di disturbo esplosivo intermittente gli
attacchi di collera dovrebbero verificarsi almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi. Per porre diagnosi di
disturbo oppositivo provocatorio, invece, il bambino dovrebbe mostrare un umore collerico/irritabile ed un
comportamento polemico/provocatorio o vendicativo almeno 1 volta alla settimana in 6 mesi. Il fatto che sia
sempre stato un bambino tranquillo farebbe teoricamente escludere queste ipotesi, poiché di solito i bambini
con questo tipo di disturbi presentano, in principio, disturbi della regolazione, che si manifestano con
difficoltà di sonno, di alimentazione, irritabilità fin dai primi mesi di vita. Sarebbe importante ripercorrere,
insieme ai genitori, la storia relativa alla gravidanza, alla nascita di Simone, all’alimentazione, al sonno, e le
tappe del suo sviluppo (motorio, linguistico, sociale). Inoltre, sarebbe importante valutare come è stato
affrontato l’inserimento alla scuola materna (se frequentata), l’inserimento a scuola (a parte i problemi che
vengono riferiti), la socializzazione, oltre ad eventuali attività extrascolastiche che il bambino svolge. Sarebbe
utile ottenere informazioni sulla composizione della famiglia, se vi siano fratelli o sorelle.

Sarebbe utile anche sapere come vengono gestiti i comportamenti problematici di Simone. La madre riferisce
di sentirsi inadeguata e colpevole di non essere attiva e propositiva come in passato a causa della
convalescenza, ma questo suo atteggiamento potrebbe contribuire a rafforzare il comportamento
disadattivo del bambino. Sarebbe poi utile indagare il funzionamento di Simone nei diversi ambiti (familiare,
affettivo, sociale, scolastico) in maniera approfondita. Dai dati forniti, non emerge alcuna informazione circa
il suo comportamento fuori casa. Sarebbe importante conoscere il suo comportamento a scuola tramite
colloqui con le insegnanti. Infine, sarebbe utile indagare se il bambino stia assumendo farmaci, poiché non si
può escludere che i sintomi possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, ed
eventualmente capire se sia già stato sottoposto ad accertamenti di tipo medico per escludere che la
sintomatologia derivi da qualche problema di natura medica.

Per ottenere ulteriori informazioni che avvalorino l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui citati con i genitori e
a colloqui con il bambino, potrebbe essere utile somministrare al genitore il Trauma Symptom CheckList for
Young Children, che valuta la sintomatologia post-traumatica acuta e cronica, rilevando anche la tendenza
del genitore a minimizzare o sovrastimare i sintomi. A Simone si potrebbero proporre delle sedute di gioco,
che potrebbero fornire indicazioni circa il modo in cui può aver vissuto la malattia della mamma. Sia colloqui
che test dovrebbero essere affiancati da un’osservazione attenta del comportamento verbale e non verbale,
ed eventualmente si potrebbero proporre alcune sedute in cui madre e padre giochino con il bambino, per
osservare le dinamiche di interazione e di relazione. Per escludere un disturbo da comportamento
dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta, si potrebbe chiedere al genitore e anche alle
insegnanti di compilare le CONNERS 3 che indagano, in particolare, il disturbo oppositivo provocatorio.
L’intervento potrebbe essere svolto in un’ottica multimodale, quindi non centrata unicamente sul bambino,
ma in modo da prevedere il coinvolgimento dei genitori ed eventualmente, se Simone manifesta
comportamenti oppositivi anche a scuola, degli insegnanti.

Qualora l’ipotesi fosse confermata, potrebbe essere utile attivare un percorso di sostegno per Simone che lo
incoraggi a narrare quello che crede sia successo la scorsa estate alla mamma, oppure a scriverlo o a
disegnarlo. Parallelamente, si potrebbe attuare un intervento di educazione razionale emotiva, finalizzato a
favorire reazioni emotive e/o comportamentali maggiormente equilibrate, oltre ad aumentare la tolleranza
alla frustrazione, incrementare la frequenza di stati emotivi piacevoli e favorire l’acquisizione di abilità di
autoregolazione del comportamento.

Con i genitori, potrebbe essere utile lavorare attraverso degli incontri di parent training finalizzato ad un
miglior inquadramento delle problematiche del figlio, al fine di sviluppare una migliore comprensione dei
suoi comportamenti e potenziare lo sviluppo di metodi educativi che non rafforzino il suo comportamento
aggressivo.

Con gli insegnanti, eventualmente, potrebbero essere attuati degli interventi di teacher training che li
incoraggino a comunicare in modo concreto ed efficace al bambino, ad elogiare i comportamenti appropriati,
ad ignorare quelli inappropriati e ad assicurarsi che questi non vengano rinforzati dall’attenzione dei
coetanei.
Una madre si presenta su appuntamento, presso il consultorio accompagnando il figlio 17enne, studente al
4° anno di liceo scientifico. La donna racconta che il giovane da circa 1 anno incontra notevoli difficolta’
scolastiche, fa vita ritirata restando quasi sempre in casa. Chiede un aiuto per “sbloccare la situazione”.

Il ragazzo conferma il resoconto della madre, aggiungendo di non essere piu’ sicuro della scelta di indirizzo
scolastico e che preferisce non frequentare i compagni di cui non condivide alcune scelte (es fumo, e
discoteca), e che invece sarebbe costretto ad adottare per essere accettato dal gruppo. Questo ritiro lo fa
sentire “fuori posto” e inadeguato, si domanda cosa sia giusto fare e perche’ non riesce ad avere alcun
interesse, ne’ di studio ne’ sociale. Si descrive come timido, ma accetta l’aiuto dello psicologo.

Alla luce degli elementi dati il candidato descriva ed argomenti una possibile ipotesi diagnostica e un possibile
progetto terapeutico, coerente ad un modello teorico scelto.

La prima cosa da fare è procedere ad un’accurata analisi della domanda. Il ragazzo, 17enne, viene
accompagnato dallo psicologo del consultorio dalla madre, e sarebbe quest’ultima ad esporre inizialmente
le problematiche del figlio. Sarebbe opportuno prendere in considerazione le aspettative ed i bisogni della
madre, e capire qual è il suo grado di consapevolezza rispetto alle difficoltà del ragazzo e quale tipo e grado
di collaborazione sarebbe disposta a dare allo psicologo. Dai dati forniti, sembrerebbe emergere un certo
livello di consapevolezza, e questo potrebbe costituire un dato positivo per la formazione di un’alleanza di
lavoro, al fine di creare una relazione di collaborazione. Analogamente, risulterebbe altrettanto
fondamentale comprendere i bisogni e le aspettative del ragazzo, capire a fondo il grado di consapevolezza
circa i suoi problemi e sapere che livello di collaborazione sarebbe disposto ad instaurare. Sembrerebbe che
il ragazzo voglia trovare una soluzione al suo disagio, e da questo dato si potrebbe partire per instaurare con
lui una relazione di empatia e di fiducia. Anche il suo descriversi come un ragazzo timido, e che pertanto si
potrebbe presupporre non sia a suo agio nel parlare di sé ad uno sconosciuto, ma decida comunque di
accettare l’aiuto dello psicologo, potrebbe rappresentare un dato a favore della costruzione di un’alleanza.
Non emerge però alcuna informazione circa il padre del ragazzo, e sarebbe importante capire, se presente,
anche i suoi bisogni e le sue motivazioni.

Dopo aver proceduto ad un’analisi delle richieste e dei bisogni degli individui coinvolti, pare opportuno
procedere ad un inquadramento diagnostico. L’ipotesi diagnostica non ha qui l’obiettivo di etichettare il
soggetto, quanto piuttosto di indirizzare alla raccolta di informazioni precise in merito ai sintomi presentati
e di proporre un intervento il più possibile mirato e adeguato.

Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM 5. I sintomi presentati dal ragazzo potrebbero far
propendere per un’ipotesi di disturbo depressivo persistente (distimia), durante il quale potrebbero essere
stati soddisfatti i criteri per un disturbo depressivo maggiore; da un anno presenta, infatti, sentimenti di
inadeguatezza, perdita di interesse o piacere per quasi tutte le attività (ambito scolastico e sociale),
indecisione relativa alla scelta del suo percorso scolastico. Tuttavia, per porre diagnosi di disturbo depressivo
persistente è necessario che vi siano altri sintomi, tra cui umore depresso per la maggior parte del giorno
quasi tutti i giorni, e dai dati forniti questo non emerge. Occorrerebbe pertanto indagare, tramite colloqui
con il ragazzo e con la madre (o con i genitori), se sia presente anche un tono dell’umore depresso, oltre a
comprendere se presenti altri sintomi quali iperfagia o scarso appetito, insonnia o ipersonnia, agitazione o al
contrario rallentamento psicomotorio e se presenti difficoltà di concentrazione che potrebbero anche essere
responsabili del suo scarso rendimento scolastico e/o del suo ritiro sociale. Inoltre, occorrerebbe sapere se i
sintomi siano stati continuativamente presenti o se si siano presentati a fasi alterne poiché, per porre
diagnosi di disturbo depressivo persistente è necessario che durante l’ultimo anno l’individuo non sia mai
stato senza sintomi per un periodo di più di 2 mesi. D’altronde, il malessere lamentato potrebbe anche
ricondurre all’ipotesi di una diagnosi di disturbo post-traumatico da stress. Può capitare, infatti, che in seguito
ad un evento traumatico alcuni adolescenti si convincano di essere cambiati in un modo che li rende
socialmente indesiderabili, e che si estranino dal gruppo dei pari e perdano le aspirazioni per il futuro.
Occorrerebbe quindi indagare se vi sia stato un evento traumatico, nel passato recente o remoto (in quanto
potrebbe anche svilupparsi dopo diverso tempo dall’evento) ed in caso affermativo se siano presenti altri
sintomi che possano far propendere per questa ipotesi, ad esempio se presenti sintomi intrusivi relativi
all’evento, evitamento di stimoli che lo ricordano, alterazioni negative di pensieri ed emozioni ed alterazioni
dell’arousal. In effetti, le sue difficoltà scolastiche potrebbero essere imputabili ad alterazioni dell’arousal, in
particolare a problemi di concentrazione, oppure potrebbero derivare da una perdita di interesse verso
attività significative, che potrebbe spiegare anche il suo ritiro dalla vita sociale.

Inoltre, sarebbe opportuno raccogliere con la madre (o i genitori) ulteriori informazioni anamnestiche relative
alla gravidanza, alla nascita del ragazzo, all’alimentazione, al sonno e ripercorrere le tappe del suo sviluppo
(motorio, sociale, affettivo, scolastico). Sarebbe utile sapere se svolge attività extrascolastiche. Nel caso
infatti si parla solo di scuola e uscite con gli amici, inoltre il ragazzo riferisce di non riuscire ad avere alcun
interesse. Sarebbe poi opportuno conoscere la composizione della famiglia, se vi sono fratelli o sorelle, ed
indagare il funzionamento del ragazzo nei diversi ambiti (sociale, affettivo, familiare, scolastico) in modo più
dettagliato.

Infine, sarebbe utile indagare se il ragazzo stia assumendo farmaci, poiché non si può escludere che i sintomi
lamentati possano essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza, ed eventualmente capire se sia
stato sottoposto ad accertamenti di tipo medico per escludere che la sintomatologia presentata derivi da
qualche problema di natura medica. Inoltre, sapere se la famiglia abbia contattato altri professionisti, come
ad esempio i medici, prima di rivolgersi allo psicologo, potrebbe fornire ulteriori informazioni circa le
aspettative, le cause e il modo di intendere il malessere del ragazzo.

Pertanto, sebbene i dati forniti facciano propendere per un’ipotesi di diagnosi di disturbo depressivo
persistente, essi non sono tuttavia sufficienti per pronunciarsi in maniera netta. A tal proposito sarà
necessario procedere ad ulteriori accertamenti diagnostici. Inoltre, occorre porre una diagnosi differenziale
per il disturbo da stress post-traumatico, escludendo la presenza di eventi traumatici che abbiano avuto un
impatto significativo sulla vita del ragazzo.

Per avvalorare l’ipotesi diagnostica, oltre ai colloqui citati, potrebbe essere utile somministrare al ragazzo la
CDI (Children’s Depression Inventory), uno strumento self report che indaga aspetti inerenti i disturbi
dell’umore, quali la capacità di provare piacere, la stima di sé ed il comportamento sociale. Potrebbe essere
utile anche avere un’idea più approfondita circa l’autostima del ragazzo, spesso compromessa nei disturbi
depressivi per sentimenti di autosvalutazione e di disgusto, somministrandogli il TMA (Test
Multidimensionale dell’Autostima), che valuta sei aree differenti dell’autostima: interpersonale, padronanza
sull’ambiente, emotiva, scolastica, familiare, corporea. Dato l’interesse e la partecipazione alle
problematiche del figlio, si potrebbe chiedere alla madre di compilare il CBCL 6-18 (Child Behavior Checklist
6-18), per avere un’idea del funzionamento del ragazzo oltre ad indagare problematiche mirate come i
disturbi internalizzanti di cui questo sembra soffrire. Colloqui e strumenti dovrebbero essere affiancati da
un’osservazione attenta del comportamento verbale e non verbale. Per indagare la presenza di un disturbo
da stress post-traumatico, potrebbe essere utile affiancare ai colloqui il TSCC (Trauma Symptom Checklist for
Children), che valuta la sintomatologia post-traumatica acuta e cronica.
Potrebbe essere utile muoversi all’interno di un approccio cognitivo-comportamentale. In tale senso,
l’attenzione sarebbe posta sugli schemi disfunzionali di pensiero e di comportamento messi in atto dal
ragazzo al fine di sostituirli con schemi maggiormente funzionali. Qualora le ipotesi fossero confermate, come
prima cosa potrebbe essere utile effettuare dei colloqui di sostegno che aiutino il ragazzo a potenziare le sue
risorse e a trovare punti di forza nella sua personalità che possano rafforzare la sua autostima. Potrebbe poi
essere indicato un intervento di educazione razionale emotiva, utile in quanto potrebbe modificare quei
pensieri irrazionali che causano reazioni emotive e/o comportamentali disfunzionali, al fine di favorire
risposte più adeguate. Potrebbe ottenere benefici anche con un training sulle abilità sociali, al fine di
potenziare le sue capacità di relazione che, essendosi ritirato socialmente, rischiano di non essere così
“allenate”; inoltre, il ragazzo si descrive come timido.

Al fine di favorire una generalizzazione degli eventuali risultati ottenuti con il ragazzo, potrebbe risultare utile
coinvolgere anche la madre (o i genitori), attivando un parent training finalizzato ad un migliore
inquadramento delle problematiche del figlio, al fine di sviluppare una migliore comprensione dei suoi
comportamenti e la messa in atto di strategie educative che rafforzino gli eventuali progressi del ragazzo.