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Adolescenza e psicopatologia

Psicologia
Università Cattolica del Sacro Cuore - Milano
56 pag.

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IL PROBLEMA DELLA DEPRESSIONE
Fra gli adolescenti che attraversano un vero e proprio periodo depressivo , i 2/3 non sono
medicalmente e o psicologicamente curati. Le conseguenze di tali periodi di depressione sono
frequenti e gravi. Esse sono all'origine di fallimenti scolastici, disturbi del carattere, condotte
suicidarie e soprattutto condotte di dipendenza.
Le ragazze e i ragazzi non esprimono la loro depressione allo stesso modo. Le prime
manifestano tale malessere attraverso preoccupazioni sull'immagine del corpo, sul loro peso. I
secondi esprimono la loro depressione maggiormente sotto forma comportamentale, aggressiva.
L'origine delle depressioni dell'adolescenza non è univoca:
• vulnerabilità neurobiologiche
• situazioni famigliari critiche
• o esistenziali
• pressione culturale e sociale attuale che spinge alcuni giovani a vivere il mondo come
deludente, troppo costrittivo o inquietante in rapporto all'avvenire

I differenti aspetti psichici della depressione sono:


• separazione, rottura dei legami, perdita→separazione a livello del corpo in cui il ragazzo
perde la relativa tranquillità del infanzia con brusche trasformazioni somatiche. A livello dei
genitori→l'adolescente deve realizzare una serie di lutti. Il primo è quello della madre come
rifugio e provoca in lui lutto dello stato di benessere ideale costituito dall'unione con la madre.
Poi il lutto degli oggetti edipici. A livello del gruppo→l'adolescente abbandona il gruppo
famigliare e le persone vicine alla famiglia per entrare nel gruppo dei pari. A livello di sé, delle
proprie dinamiche e delle proprie istanze psichiche→il risveglio e la rielaborazione delle
posizioni infantili associate all'emergere di nuovi investimenti costringono l'adolescente a fare
delle scelte che lo obbligano a subire una perdita. Egli ha costantemente delle scelte da fare
(bisessualità). A livello delle formazioni psichiche, i rimodellamenti dell'io, es e super io sono
sentiti come altrettante perdite.
• La regressione narcisistica→in adolescenza si intensificano le componenti narcisistiche e
queste aprono la strada a un movimento regressivo. Questa regressione può essere all'origine, in
alcuni adolescenti, di vissuti di vergogna, di inferiorità, di perdita di stima di sé. Lo scarto
esistente tra ciò che essi sono e ciò che vorrebbero essere intacca l'autostima.
• L'aggressività e l'ambivalenza→l'aggressività in adolescenza può trovare le sue origini
nella rabbia narcisistica (essa allora è diretta o verso il sé corporeo, provocando malattie
psicosomatiche), o verso l'oggetto sé: ed è allora il caso della depressione distruttiva che può
arrivare fino all'autodistruzione.
Questa aggressività può essere vista anche in relazione alla riattivazione delle pulsioni
pregenitali che ritornano tutte in primo piano in adolescenza.
Per quanto riguarda l'ambivalenza, l'oggetto perduto non era solo oggetto d'amore ma anche di
odio. Il soggetto attaccherà allora l'oggetto interiorizzato, questa dinamica prende la forma
dell'autoaccusa, caratteristica della depressione.
• L'affetto depressivo di base→l'isolamento, il ritiro, il rallentamento, associati a un livello
di attività ridotto al minimo e a episodi di pessimismo, non sono rari nell'adolescente.
Ciò che porta all'affetto depressivo di base in adolescenza è:
-l'umore depressivo, ossia uno sguardo svalutante rivolto a se stessi e che viene a dare una
tonalità spiacevole a rappresentazioni, attività e affetti.
Tale umore depressivo rappresenta una minaccia perchè può costituire un segnale di allarme in
vista della perdita dell'autostima.
-la noia, monotonia, mancanza di interesse, fatica... alla noia si accompagna quasi sempre
l'inibizione e la noia fa da schermo ai conflitti interni, alle angosce. Appare spesso al posto di

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uno stato depressivo più o meno latente o profondo e per molto psicoanalisti la noia è usata
come difesa contro la depressione.
-la morositè e quindi rifiuto di investire il mondo degli oggetti, degli esseri...non c'è nulla che
serva a qualcosa, il mondo è vuoto.

Pertanto, nonostante siano incontestabilmente presenti dei tratti comuni, l'assimilazione


dell'adolescenza al lutto e alla depressione costituirebbe una semplificazione eccessiva. Per
molti autori l'adolescenza oscilla tra 2 posizioni: da una parte l'esperienza di perdita e quindi la
necessità di affrontare l'elaborazione di un lutto; dall'altra, il pericolo potenziale costituito da
uno stato depressivo clinicamente manifesto, in forza soprattutto delle gravi regressioni
narcisistiche che esso comporta.
Cioè l'adolescente oscilla costantemente tra una condizione che tende alla depressione ma
che non è patologica e il pericolo che la caduta in un vero e proprio stato depressivo
rappresenta.

Dati epidemiologici:
secondo i clinici è possibile riconoscere due posizioni:
1. in adolescenza, la depressione si manifesta soprattutto in forma mascherata; depressione
non rara in adolescenza e che si manifesti sotto forma difensiva. I segni depressivi, quindi, sono
presenti ma meno in vista e il compito dei clinici è di cercarli accuratamente.
2. la depressione, ivi compresa la forma bipolare, è molto rara di quanto non si constati
abitualmente.

Episodio depressivo maggiore (EDM):


La sindrome depressiva si basa sui segni caratteristici descritti nel DSM: umore depressivo e o
irritabilità, forte diminuzione di interesse e di piacere, due sintomi presenti praticamente per
tutta la giornata e tutti i giorni.
Da un punto di vista eziologico la sindrome depressiva costituisce una forma di sofferenza
mentale in cui si ritrovano fattori che sono innegabilmente di origine biologica e mentale.

Approccio psicopatologico: i diversi tipi di depressione

La sindrome di minaccia depressiva:


il normale lavoro di separazione che fa parte integrante del processo adolescenziale può essere
ostacolato in occasione di situazioni particolari. L'adolescente, quindi, può trovarsi a
sperimentare un forte stato di tensione psichica e fisica che non scomparirà spontaneamente. Al
contrario da uno stato ansioso e di tristezza l'adolescente può passare a uno stato depressivo fino
a uno stato decisamente depresso.

La depressione di inferiorità:
la natura aleatoria della stima di sé in adolescenza rende i soggetti di questa età particolarmente
vulnerabili a questo tipo di depressione. Essa è caratterizzata da un insieme di sensazioni dette
di inferiorità legate a un contesto particolare (scolastico ad esempio). A questo stato d'animo si
associa il più delle volte la sensazione di non essere amati oapprovati.

La depressione dell'abbandono:
è considerata la causa della sindrome borderline ma un attenzione particolare va posta a quegli
adolescenti che passano all'atto, in realtà è questo il momento in cui in un certo numero di
adolescenti compare una depressione i cui emergono vissuti di abbandono e di vuoto e il ricordo

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di sensazioni traumatiche. Ritroviamo qui la spiegazione psicopatologica di certo acting
considerati come equivalenti depressivi che hanno la funzione di riempire il vuoto.

Depressione psicotica e depressione melanconica:


per ciò che riguarda la psicosi maniaco-depressiva, definita disturbo bipolare, è necessario
sottolineare che nell'adolescente questo disturbo viene riscontrato molto più spesso di quanto si
pensasse in precedenza e ha notevoli somiglianze semiologiche con l'equivalente disturbo
dell'adulto. I criteri validi per la diagnosi nell'adulto sono facilmente identificabili in molti
adolescenti che presentano questo disturbo, con la differenza che, al momento dell'adolescenza,
esiste una maggiore irritabilità o una maggiore frequenza di iperattività, di distrazione o
mancanza di concentrazione.
La depressione melanconica si riscontra a partire dall'adolescenza. Se dal punto di vista
sintomatico questa depressione può esser diversa da quella dell'adulto, dal punto di vista
psicopatologico è del tutto sovrapponibile.
Per quanto riguarda il trattamento psicofarmacologico, non esiste attualmente uno studio del
tutto attendibile sulle depressioni psicotiche e i disturbi bipolari dell'adolescenza.
Questo disturbo se non diagnosticato, se non diagnosticato, può pesare considerevolmente
sull'inserimento scolastico, sociale e famigliare di tali adolescenti.

L'ambiente famigliare
nel caso di adolescenti depressi l'ambiente famigliare è considerato spesso come una parte del
contesto eziopatogenetico.
Nel caso della reazione ansioso-depressiva, l'ambiente può giocare un ruolo scatenante allorchè
tale reazione è legata a un disaccordo coniugale dei genitori. L'ambiente famigliare può però
giocare al contrario un ruolo protettivo allorchè la reazione depressiva è legata al fallimento di
una relazione amorosa.
Nel caso della depressione basata su vissuti di inferiorità, l'ideale megalomanico
dell'adolescente è spesso condiviso da uno dei genitori che ha da tempo proiettato sul figlio il
proprio ideale megalomanico. Attraverso i figli questi genitori si difendono dalla loro
depressione.
Nel caso della depressione abbandonica, si può facilmente comprendere come i genitori vi siano
coinvolti. Ricordiamo che questo tipo di depressione è considerata da un punto di vista
psicogenetico come la reviviscenza nel corso del periodo adolescenziale di vissuti di abbandono
sperimentati tra l'anno e mezzo e i tre anni. Nel momento in cui il bambino cerca di individuarsi,
deve confrontarsi con la difficoltà della madre a tollerare questa separazione; questa difficoltà
porta la madre stessa a scoraggiare qualsiasi gesto finalizzato all'individuazione, ritirando il
proprio appoggio al bambino. Nascono così i primi vissuti di abbandono.
Nel caso della depressione melanconica, frequentemente almeno uno dei due genitori soffre
della stessa patologia.

Evoluzione e prognosi
nelle reazione ansioso-depressive si ha spesso una rapida evoluzione verso la scomparsa dello
stato depressivo. Nel caso della depressione con vissuti di inferiorità o di abbandono,
l'evoluzione è legata essenzialmente alla terapia proposta, alla sua applicazione e al suo
svolgimento.
Per quanto riguarda la depressione melanconica, l'età di esordio e la durata della malattia non
sembrano costituire fattori determinanti rispetto all'evoluzione del quadro clinico. Al contrario
lavori più recenti indicano, l'alto rischio di ricaduta depressiva nel corso della vita adulta nel
caso di soggetti che avevano presentato un primo episodio depressivo maggiore in adolescenza.

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Strategie terapeutiche
terapie farmacologiche: antidepressivi, attualmente, nell'edm, si prescrive antidepressivi SSRI; il
carbonato di litio è utilizzato con giovamento nelle psicosi maniaco depressive in adolescenza.
Psicoterapia: le terapie lunghe si dimostrano più facilmente realizzabili nei casi di depressione
con vissuti di inferiorità e nelle reazioni ansioso-depressive.
Il terapeuta non deve collocarsi in un ruolo di genitore migliore di fronte ai genitori reali, rischio
sovente non trascurabile.
Intervento sull'ambiente: lo scopo di tale intervento deve essere quello di creare le condizioni
poiché si realizzi un processo di separazione-individuazione o si compia un'elaborazione del
lutto. L'intervento stesso deve porsi all'interno della cornice allestita in funzione del lavoro
psicoterapeutico o psicanalitico.
La prevenzione: riguarda sia la prima infanzia, sia l'adolescenza. Quale che sia la forma che il
vissuto di abbandono prende, l'ambiente tende volentieri a non riconoscere questa condizione
nell'adolescente e ad attribuire a ogni condotta un carattere benigno o provvisorio. Il
riconoscimento e il trattamento di una depressione adolescenziale permette di realizzare un
lavoro preventivo a fronte di eventuali disturbi ulteriori nell'adulto. Il che non è di secondaria
importanza.

I TENTATIVI DI SUICIDIO

Il tentativo di suicidio deve essere inteso come una forma di comunicazione e si pone così ora il
problema della risposta al tentativo di suicidio.

DEFINIZIONI

Si chiama suicidio la volontà e o il desiderio coscienti o deliberati di darsi la morte. Il tentativo


di suicidio caratterizza l'insuccesso di un suicidio al di là delle cause di questo insuccesso.
Definiamo con i termini di equivalenti di suicidio, di condotte suicide o di condotte pericolose,
comportamenti che, mettono in pericolo la vita stessa del soggetto o la sua integrità fisica.
Questi equivalenti del suicidio possono essere in certi casi paragonati ai tentativi di suicidio.
Non è stato possibile finora ottenere, a livello internazionale, una definizione consensuale e
validata, di ciò che correntemente si chiama TS.

Uno studio dimostra chiaramente quanto la gravità del contesto psicopatologico accompagna
l'atto suicida e soprattutto la frequenza della condizione depressiva.

I TENTATIVI DI SUICIDIO: STUDI EPIDEMIOLOGICI

Morbilità generale
In questi ultimi anni sembra esserci un aumento dei TS, soprattutto nei ragazzi, nei paesi
dell'Europa Occidentale. Un problema essenziale: dal 30 al 50 % di coloro che tentano il
suicidio presentano una recidiva in un arco di tempo compreso fra i 12 e i 18 mesi.

Caratteristiche famigliari
Tutte l indagini evidenziano una % elevata di famiglie disgregate e separate nella popolazione di
adolescenti che richiedono consultazione. Si nota una frequente assenza del padre o di qualsiasi
figura che abbia un'autorità paterna.
Gli antecedenti patologici famigliari sono frequenti: uno o entrambi i genitori presentano

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disturbi psichiatrici; presenza di alcolismo; esistenza di suicidio o TS nella famiglia e alta % di
decessi fra i genitori.
Alcuni autori insistono sulla frequenza degli incesti nelle famiglie degli adolescenti suicidi. In
compenso il livello socioculturale non è un elemento discriminante.

Fattori sociali
Si nota una % elevata di adolescenti immigrati e questo può essere dovuto alla brusca
acculturazione e cambiamento improvviso dei valori sociali. Lo stato di anomia di una società,
cioè la disintegrazione delle relazioni sociali e della struttura della società quali la vivono gli
immigrati, può essere paragonata allo stato di disintegrazione del singolo individuo o dei TS.

Fattori individuali
Si parla di “gruppo a rischio”, ossia quegli adolescenti che hanno compiuto un TS. A confronto
con la popolazione generale della stessa età, questi adolescenti hanno più problemi da salute,
malattie croniche, comportamenti aggressivi e predelinquenziali, fughe, abuso di sostanze,
pensieri tristi, percezione negativa di se stessi, idee di morte.
Due caratteristiche importanti:
• insuccesso scolastico: rappresenta il fattore di rischio certo. Numerosi adolescenti suicidi
non hanno superato il livello di insegnamento primario. Inoltre, la proporzione degli adolescenti
giovani lavoratori è più elevata nella popolazione suicida. Anche la ripetizione dell'anno
scolastico è più frequente nei ragazzi suicidi.
• Il parametro sesso: ha un ruolo importante. Così come i ragazzi hanno un insuccesso
scolastico più frequentemente delle ragazze, allo stesso modo hanno un adattamento sociale
meno soddisfacente.

Il sommarsi degli avvenimenti della vita


Gli adolescenti suicidi differiscono dagli adolescenti depressi e dagli adolescenti comuni in
quanto essi hanno subito in quanto essi hanno subito una maggiore quantità di eventi di vita
negativi, in particolare conflitti famigliari durante la loro infanzia e tutt'ora presenti, abusi
sessuali, traslochi, ripetizioni di anni scolastici→il cumulo di questi fattori è rilevante.

CLINICA DEL TENTATIVO DI SUICIDIO

I mezzi utilizzati per il suicidio o il tentativo di suicidio


Assunzione di medicamenti è di gran lunga il metodo più utilizzato e le ragazze vi ricorrono più
spesso dei ragazzi. Il medicamento utilizzato è per lo più lo stesso prescritto in precedenza
all'adolescente in occasione di una consultazione. Un'ulteriore evenienza è rappresentata
dall'assunzione orale di vari prodotti tossici (rara). Assunzione di forti dosi droga (morfina); non
è facile differenziare il suicidio, il TS e l'incidente per overdose.
Gli altri mezzi, più rari, taglio delle vene. Defenestrazione, annegamento, casi nei quali il
soggetto si fa investire volontariamente da un veicolo, impiccagione, uso d'arma da fuoco.
Normalmente si ritiene che non vi sia un rapporto diretto fra gravità dell'atto suicida, l'intensità
del desiderio di morire e gravità dei disturbi psicopatologici presenti nel suicida.
Sarebbe auspicabile valutare in quale misura il metodo usato attenti all'integrità del corpo (i
metodi più traumatici e più distruttivi sembrano di solito usati da adolescenti profondamente
disturbati).
Accanto al metodo, è anche necessario valutare il grado di premeditazione e di preparazione
all'atto suicida.

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La sindrome di tensione pre-suicidio
nelle settimane che precedono il gesto suicida, sono frequenti una o più consultazioni presso il
medico generico. Molto spesso l'adolescente propone lamentele somatiche indefinite (fatica), un
malessere generale, e non evoca le proprie idee di suicidio, a meno che non lo si interroghi
direttamente a questo proposito.
Se si va a cercare, l'adolescente presenta generalmente una sintomatologia depressiva con un
calo , crollo sul piano dei risultati scolastici, un ripiegamento su di sé, disturbi del sonno o
tendenza al ripetersi degli incidenti.
Esplorazione:
• riconoscere subito la sofferenza e nominarla all'adolescente
• dire la verità, cioè ad esempio dire che in quel giorno non si ha il tempo necessario per
valutare correttamente tutti i problemi
• che desidererebbe ricevere l'adolescente entro due/tre giorni per parlare più a fondo

nei giorni o nelle ore che precedono il TS, si osserva spesso un innalzamento dell'angoscia e si
passa all'agito sul proprio corpo.
La presenza di questi indizi, in particolare in un adolescente che ha già tentato il suicidio,
soprattutto se si aggiungono perdite o rotture nell'ambiente, deve far temere un nuovo passaggio
all'atto e deve spingere il medico a prendere misure concrete per proteggere l'adolescente:
ospedalizzazione o collocamento in comunità.

La sindrome di pseudo-guarigione
nei primi giorni, e talvolta perfino nelle prime ore, che seguono il TS, si assiste di frequente a un
placarsi delle tensioni: diminuzione del sentimento di rabbia interna nell'adolescente, ma anche
delle tensioni intrafamigliari. L'immediato sollievo rende difficile la presa in carico del suicida.
Così l'adolescente critica il suo gesto, banalizzandolo, sollevato per essere sopravvissuto e
oggetto di attenzioni da parte dei suoi, l'adolescente tende a respingere l'aiuto che gli viene
proposto, giudicandolo inutile.
L'adolescente appare più rilassato, i genitori si mobilitano. La ritrovata vicinanza con i genitori,
in un primo tempo rassicurante, diventerà presto difficile da sopportare per l'adolescente il cui
gesto testimonia proprio la difficoltà a distaccarsene.
Il beneficio immediato rischia anche di rafforzare il comportamento suicida e favorire le
recidive.

TENTATIVO DI SUICIDIO E DIAGNOSTICA ASSOCIATA (COMORBILITÀ)

Disturbi dell'umore
Frequenza della depressione negli adolescenti suicidi:
studi illustrano bene la gravità del contesto psicopatologico che accompagna l'atto suicida e in
particolare e in particolare la frequenza dello stato depressivo.
Più la depressione è grave, più gli adolescenti hanno utilizzato mezzi efficaci e sono apparsi
determinati a uccidersi.
Più di recente Goldston e coll. Hanno studiato una popolazione di adolescenti tra i 12 e i 19
anni, ricoverati in psichiatria. Al loro interno hanno individuato 4 gruppi:
1. ospedalizzati in seguito al primo TS
• ospedalizzati per una recidiva di TS
• coloro che hanno antecedenti di TS ma sono ricoverati per un altro motivo
• coloro che non hanno mai effettuato un TS

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Valutando la depressione con l'aiuto della BDI, emerge che i soggetti con antecedenti di tentato
suicidio e i soggetti con recidive di TS hanno un più alto livello di depressione di quelli che
sono ricoverati per un primo TS. Allo stesso modo, questi ultimi hanno un livello di depressione
più elevato di quelli che non hanno mai effettuato un TS.
Per contro, il livello di depressione è simile in coloro che hanno antecedenti di TS e nei
recidivanti.
Correlazione tra gravità della depressione e il numero dei TS effettuati, ma non si riscontrano
legami con la gravità del gesto.

Frequenza dei tentativi di suicidio in una popolazione di adolescenti depressi:


Il tentativo di suicidio è un riscontro clinico frequente nella popolazione di adolescenti depressi
e più la depressione è grave, più il rischio di suicidio è grande.
La continuità della depressione dell'adolescenza nell'età adulta si accompagna con il rischio di
suicidio: gli adulti depressi sono più a rischio di compiere un tentativo di suicidio se hanno
sofferto di depressione nell'infanzia o nell'adolescenza. Questa constatazione non fa che
rafforzare l'importanza di un precoce riconoscimento e del trattamento della depressione nel
bambino e nell'adolescente.
Alcuni studi si sono interessati ai segnali di rischio particolari che negli adolescenti depressi
devono far temere un tentativo di suicidio.

Legame tra depressione, idee suicide e tentativo di suicidio:


è utile differenziare accuratamente:
• pensieri sulla morte “è molto triste un giorno dover morire”
• idee suicide, pensieri espliciti di uccidersi
• intenzioni suicide. Il soggetto pensa alla maniera di uccidersi
• i progetti di suicidio. Il soggetto comincia a preparare il suo gesto

Le idee suicide aumentano il rischio del progetto di suicidio e il rischio di TS; la presenza di un
progetto di suicidio associato alle idee suicide aumenta ancora il rischio del passaggio all'atto
suicida.
Gould e coll. rimettono molto in discussione l'idea di un continuum tra idee e TS. Nel loro studi,
i tentativi di suicidio sono significativamente associati a una sintomatologia di angoscia di
separazione e soprattutto al consumo di sostanze, cosa che non accade per le idee suicide.
Ugualmente in uno studio di adolescenti ospedalizzati si nota che conviene non considerare più
le idee suicide senza passaggio all'atto come una forma benigna tra le espressioni delle diverse
manifestazioni suicide: le idee suicide hanno una forte correlazione con la depressione, che a
sua volta è correlata con il tentativo di suicidio.

Disturbi ansiosi
ritroviamo in particolare l'angoscia di separazione e gli attacchi di panico. Alcuni studi notano
una significativa associazione tra tentativo di suicidio e attacco di panico in adolescenti comuni.
Bisogna ricordarsi che il disturbo di panico è spesso associato a un disturbo depressivo, e può
complicarsi con l'uso di sostanze a scopo ansiolitico.
Disturbi delle condotte
ricordiamo che i disturbi delle condotte, in particolare quando iniziano prima dei 10 anni, hanno
un rischio di evoluzione verso la personalità antisociale. I disturbi delle condotte aumentano il
rischio di suicidio anche in assenza di disturbi dell'umore, tramite l'impulsività.
I risultati epidemiologici non vanno tutti nel senso di un legame tra TS e disturbi delle condotte,
inoltre i disturbi delle condotte aumentano il rischio delle idee suicide ma non il rischio di TS.

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A nostro avviso i disturbi delle condotte e più avanti il DPAS sono piuttosto un fattore di
protezione contro gli effetti depressivi e il rischio di suicidio. Per contro, vi sono talvolta
assunzioni di rischio legate a uno sconsiderato disprezzo per la propria salute che possono
mettere in pericolo la vita del soggetto. Non si tratta di comportamento suicida propriamente
detto, poiché il desiderio consapevole di morire non è presente.

Disturbi della personalità


è possibile rintracciare tratti di personalità patologica in alcuni adolescenti suicidi, in particolare
nei casi di TS ripetuti. Si tratta il più delle volte di tratti di personalità psicopatica o antisociale.

Omosessualità e i disturbi dell'identità sessuale


Ogni adolescente passa nel suo sviluppo per un periodo omofilo normale, prima di scegliere
l'oggetto sessuale. Le attrazioni omosessuali transitorie possono essere fonte di angoscia e
vergogna per il giovane adolescente, e contribuire perciò stesso a uno stato depressivo con
svalutazione o passaggio all'atto suicida. Ma è soprattutto all'omossessualità consolidata che
molti autori si sono interessati, ponendosi la questione del legame con la patologia mentale in
genere e con il TS in particolare.
Uno studio longitudinale ha dimostrato come omo e bisessuali presentavano un rischio
nettamente maggiore di sviluppare un EDM, di avere idee suicide o da fare un TS , rispetto alla
popolazione generale.

Schizofrenia ed episodi psicotici acuti


il tentativo di suicidio può avvenire un un contesto psicotico

IL PUNTO DI VISTA PSICOPATOLOGICO

Significato psicopatologico del tentativo di suicidio


Il significato dell'atto suicida può essere compreso a diversi livello:
Il significato psicologico generale del suicidio. Vari possibili significati che il gesto suicida può
avere.
1. La fuga: è il fatto di scappare, attentando alla propria vita, da una situazione sentita come
insopportabile dal soggetto
2. il lutto: è per un soggetto il fatto di attentare alla propria vita in conseguenza della
perdita di un effettivo elemento della personalità o del modello di vita.
3. Il castigo: è il fatto di attentare alla propria vita per espiare un errore reale o immaginari.
4. Il delitto: è il fatto di attentare alla propria vita trascinando un altro nella morte.
5. La vendetta: è il fatto di attentare alla propria vita per provocare il rimorso altrui.
6. La richiesta e il ricatto: è il fatto di attentare alla propria vita per raggiungere un valore o
una condizione giudicata superiore.
7. L'ordalia o il gioco: è il fatto di rischiare la propria vita per mettere alla prova se stesso.

Alcuni significati conducono più spesso alla morte altri hanno conseguenze meno gravi.
Il paradosso della morte è centrale nell'adolescente che deve accettare di rinunciare alle sue
posizioni infantili e perderle. Quando la rinuncia gli è impossibile, può “morire per vivere”,
maniera attiva di ritrovare l'onnipotenza dal momento che, non avendo potuto essere all'origine
del proprio concepimento può in compenso volere essere padrone della propria vita decidendone
attivamente il termine...

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Il significato psicopatologico dell'atto suicida.
Vi si intrecciano 2 dimensioni:
• dimensione depressiva
• dimensione impulsiva: il gesto suicida comporta sovente una dimensione di apparente
impulsività e assenza di riflessione.
L'impulsività è solo apparente anche se l'atto suicida interviene in un contesto di rottura. Qual è
allora il senso di questa rottura? Si tratta spesso di un evento che per il soggetto prende questo
valore: lite con un genitore ad esempio.
Ma la rottura esterna spesso finisce per raddoppiare la minaccia interna che corrisponde alla
fragilità delle basi narcisistiche dell'adolescente.
Un altro elemento appare determinante: il proprio corpo è preso a bersaglio e l'adolescente cerca
con il suo gesto di aggredirlo.
L'atto suicida corrisponde a un aumento di tensione e di eccitamento che il soggetto non può
risolvere. Si parla di debolezza dell'Io che non può far fronte, e a causa di un cedimento dei suoi
meccanismi adattivi o difensivi, non può dispiegare una strategia agile di spostamento, di
regressione, di sublimazione assicurando così la continuità del suo funzionamento psichico. Alla
rottura esterna coincide uno stato di rottura interna. Tale vulnerabilità si manifesta tramite la
dimensione d'impulsività sovente presente negli adolescenti suicidi.

Vulnerabilità psichica e fallimenti dei processi mentali


il momento del suicidio si verifica sovente in un contesto ansioso e sembra talvolta
corrispondere a una vera e propria effrazione traumatica che si accompagna a una
destrutturazione della coscienza. Ne risulta un'incapacità a sopportare le perdite o le separazioni,
con un'eccessiva dipendenza tanto nei riguardi delle persone vicine quanto degli oggetti
materiali investiti. Quando, questi oggetti (persone o cose) si sottraggono o minacciano di farlo,
ciò confronta bruscamente il soggetto con la propria fragilità e attiva dolorosamente un
intollerabile sentimento di dipendenza.
Jeammet sostiene che, la fragilità delle basi narcisistiche, di cui si trovano tracce attraverso i
fallimenti del quadro della prima infanzia, non permette la costituzione di confini certi per il sé e
lo rende costantemente tributario degli oggetti d'appoggio. Tali oggetti diventano, al contempo,
indispensabili e minacciosi per il loro carattere indispensabile.
L'identità sfumata, la mediocre differenziazione tra sé e l'altro, la relazione di dipendenza
sempre inappagata, spiegano la maggiore paura di passività. Non essendo il sé e l'oggetto
chiaramente differenziati, l'oggetto diventa pericoloso, ne deriva la duplice difficoltà che spesso
si incontra con gli adolescenti suicidi, una vicinanza all'oggetto sempre cercata ma temuta e un
bisogno di distanziamento sempre rivendicato ma impossibile da far proprio. Se l'oggetto
minaccia di sottrarsi o se, al contrario, diventa troppo vicino, ecco che emergono fantasmi
aggressivi o di morte, e monta un'angoscia destrutturante.
Gli adolescenti, in un primo momento, devono accettare la sottomissione al genitore dello stesso
sesso per potersi identificare. Negli adolescenti suicidi vi è una difficoltà di elaborazione
dell'omosessualità psichica e risoluzione dell'edipo.
Infine la pubertà sollecita altamente il funzionamento psichico e l'insieme dei meccanismi di
difesa e di adattamento: l'adolescenza risveglia i conflitti psichici dell'infanzia e analizza i
conflitti nuovi. Perciò il funzionamento mentale deve dar prova di una soddisfacente efficienza.
Quando il funzionamento psichico è carente o non investito, l'eccitazione pulsionale diventa una
minaccia.
Il conflitto psichico può assumere una violenza intollerabile quando il ragazzo si sente tradito
anche dal proprio corpo (bisogni fisiologici e dipendenza dai famigliari).

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Il significato delle interazioni fra adolescente suicida e il suo ambiente.
Esistenza di un ambiente famigliare disturbato. Dallo studio delle interazioni dell'adolescente
suicida con la sua famiglia e il suo ambiente, Ladame parla di 3 serie di fatti che non si situano
sullo stesso registro:
1. in queste famiglie, l'adolescente è spesso oggetto di una proiezione genitoriale eccessiva.
La relazione fra genitore e adolescente non è caratterizzata da comprensiva empatia, ma al
contrario, dall'identificazione proiettiva, che spiega in parte i fallimenti precoci nel primo
processo di separazione-individuazione.
2. La barriera fra le generazioni è spesso confusa in queste famiglie. La madre si allea con
il proprio figlio con il padre.
3. Nei periodi prima del suicidio l'adolescente deve far fronte a una serie di avvenimenti il
cui sommarsi porta a un crollo delle sue capacità di risposta.
Il periodo che precede lo stesso gesto suicida si caratterizza generalmente per la molteplicità
delle relazioni che vengono stabilite, per il loro aspetto caotico, disordinato, superficiale, vani
tentativi di stabilire relazioni umane soddisfacenti.

Ringel ha descritto una sindrome pre-suicidio:


1. la costrizione: impressione di essere incastrato
2. un'inibizione dell'aggressività, sentimento di rabbia impotente che si ritorce contro se
stesso
3. fantasie o fantasmi di suicidio.

Secondo Ladame lo stesso gesto suicida corrisponde all'irruzione improvvisa di una


corrispondenza, di una coalizione, fra i movimenti psicoaffettivi interni e le condizioni
ambientali. È questa coalizioni che permette la messa in atto del gesto suicida stesso.

LA PROGNOSI DEI TENTATIVI DI SUICIDIO


La recidiva di suicidio
I lavori epidemiologici hanno tentato di far emergere i fattori di rischio che possano designare
più particolarmente la possibilità di recidive. In uno studio prospettico si è mostrato quanto
fosse elevato il rischio di recidive, in particolare in casi in cui la diagnosi psichiatrica è stata
posta.
Studi recenti attestano l'assenza di fattori significativi che permettano di prevedere il rischio de
recidiva. Una depressione maggiore sarebbe moderatamente predittiva. Altre ricerche isolano
alcuni fattori che sembrano più specifici nella recidiva:
• esistenza di una diagnosi psichiatrica di psicosi o personalità patologica nell'adolescente,
in particolare borderline
• antecedenti famigliari patologici (alcolismo)
• antecedenti di abusi sessuali
• patologia relazionale famigliari
• tendenze depressive.
Inoltre l'esistenza di un TS è in sé un fattore di rischio.
L'impressione del clinico è che la recidiva dipende anche dai rimaneggiamenti individuali e
famigliari che potranno realizzarsi dopo il primo TS. Ciò dipende dalla capacità del giovane
stesso di accettare le cure, e della sua famiglia di riconoscere fin dal primo gesto suicida la
possibile gravità della situazione e la necessità di una relazione di cura.
I multirecidivanti, più spesso ragazze, hanno effettuato 5/10 TS o ancora di più spesso in modo
identico, e che presentano gravi disturbi di personalità. Tali pazienti utilizzano il TS sia come
modalità relazionale per far pressione sul loro ambiente e ottenere ciò che desiderano con la

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minaccia di recidive, sia come forma di soluzione a ogni tensione o conflitto psichico. Per
questo tipo di pazienti la presa in carico terapeutica è ancora più complessa.
I terapeuti sanno di doversi sempre situare tra 2 atteggiamenti contraddittori.
Da un lato la paura eccessiva da parte del terapeuta di una recidiva può spingerlo ad adottare
atteggiamenti troppo interventisti: ciò può dare, all'adolescente, strumenti di pressione che
possono impedire ogni progresso nel trattamento.
D'altro canto, la mancanza di considerazione del rischi di recidiva e l'assenza di qualsiasi
proposta di adattamento terapeutico può essere sentita dall'adolescente come indifferenza del
terapeuta per i suoi problemi o come un atteggiamento che paradossalmente incita e di
conseguenza favorisce il passaggio all'atto.
Fattori di rischio di uno stato suicida e quindi di recidiva:
1. l'esistenza di una malattia depressiva
2. la crescita dell'angoscia nei giorni o nelle ore precedenti il tentativo
3. la sopravvalutazione delle rotture sociali
4. rischio inerente all'interruzione del controllo

La loro presenza deve spingere il medico a prendere misure precise e concrete per proteggere
l'adolescente: ospedalizzazione o collocamento in comunità...

La valutazione longitudinale
La maggioranza degli studi catamnestici si deve confrontare con l'assenza di una risposta da
parte di quegli adulti che erano stati adolescenti suicidi.

IL PUNTO DI VISTA TERAPEUTICO

Il gesto suicidario è sempre circondato di un contesto drammatico. Vi è sempre l'urgenza di dare


ascolto al suicida ma non c'è sempre l'urgenza di agire, di fare qualche cosa. Per quanto riguarda
il TS, la sola urgenza è l'urgenza di ascolto. È per rispondere alla necessità di tale urgenza che
sono stati creati servizi o centri d'adolescenti con lo scopo di accoglierli e di proporre loro la
possibilità di un colloquio clinico immediato.

Misure terapeutiche immediate


Rappresentano la risposta diretta al gesto suicida. Lo scopo essenziale di queste misure
immediate è di preservare si ala futura salute fisica che psicologica dell'adolescente. È possibile
distinguere:
• ospedalizzazione: l'ospedalizzazione d'urgenza resta frequente, solitamente si tratta di
un ospedalizzazione in un servizio non specialistico o nel servizio d'urgenza dell'ospedale.
Alcuni la considerano utile per separare l'adolescente dal suo normale ambiente di vita; altri
autori sostengono che le frequenza delle recidive non è affatto modificata dall'esistenza o meno
di un'ospedalizzazione.
L'ospedalizzazione risponde alle misure d'urgenza resesi necessarie per lo stato fisico
dell'adolescente: lavanda gastrica. Questa ospedalizzazione in un servizio di medicina interna è
sempre breve (24 48 ore). Attualmente si tende a programmare una degenza un po' più lunga
(3/10 giorni), che permetta una valutazione individuale dell'adolescente, un primo approccio
psicoterapeutico e soprattutto un incontro famigliare.
L'ospedalizzazione prolungata in ambiente specialistico non è auspicata dalla maggioranza degli
autori. Un'ospedalizzazione può essere presa in considerazione quando l'atto del suicidio è
l'espressione sintomatica di un disturbo grave o quando l'ambiente abituale di vita sembra
particolarmente patogeno o disgregato. Negli altri casi, una breve ospedalizzazione sembra

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sufficiente a condizione che possano essere attuati i primi passi di una relazione terapeutica.
• colloquio d'urgenza con l'adolescente: avviene in condizioni materiali difficili. Questo
colloquio è essenziale poiché da una parte permette una prima valutazione del gesto, cosa che è
necessaria per individuare i tentativi di suicidio sintomatici di una patologia mentale già stabile
o che sta iniziando; dall'altra ha lo scopo di preparare un'eventuale ulteriore terapia relazionale,
attraverso il racconto vero e proprio dell'attuale episodio, racconto intorno al quale si sviluppa il
colloquio.
• colloquio famigliare: l'insieme degli autori concordano nel riconoscere che la difficoltà
a ottenere una mobilitazione famigliare non si anche una semplice agitazione difensiva
secondaria al tentativo di suicidio. Solo in un quarto dei casi la famiglia esprime chiaramente
una richiesta d'aiuto.

Sembra illusorio sia per l'adolescente che per la famiglia, iniziare subito dei processi terapeutici
a lungo termine quando i rischi di un'interruzione sono molto grandi. In ogni caso gli interventi
immediati, per essere fruttosi, richiedono, fra i diversi operatori, l'esistenza di una buona
armonia e di un confidenza reciproca.

Misure terapeutiche a medio e lungo termine


se le misure immediate sono facilmente accettate sia dall'adolescente che dalla sua famiglia, è
invece difficile attuare in modo duraturo un programma terapeutico. Talvolta solo il
sopraggiungere di una recidiva potrà permettere di stabilire un programma terapeutico di lunga
durata.

Per un protocollo di valutazione dopo un tentativo di suicidio


Il primo atto o piuttosto l'atteggiamento essenziale tanto di cura che di prevenzione, consiste per
qualsiasi operatore del mondo medico, sociale e psicologico nell'essere convinti che il TS
dell'adolescente costituisca un atto potenzialmente grave che non deve essere, in nessun caso, di
primo acchito sdrammatizzato.
Ciò non significa che al termine di tale bilancio ogni TS sarà automaticamente giudicato come
molto grave o compromettente per la salute mentale del giovane: alcuni TS possono essere
considerati di minima gravità, ma solo dopo la valutazione.
Il secondo atteggiamento ha l'obiettivo principale di calmare, contenere e proteggere. L'atto
suicida corrisponde spesso a un'eccitazione debordante e traumatica, che l'adolescente non è
riuscito a contenere con i suoi soli meccanismi di difesa psichica.
Da un punto di vista, l'esistenza di un protocollo da seguire in caso di TS appare come guida
preziosa, che rassicura per certi aspetti il clinico, gli dà delle strategie e un condotta da tenere.

Primo tempo della cura:


di fronte a un soggetto che ha fatto un TS o che evoca la possibilità di un passaggio all'atto
suicida, è indispensabile tracciare un certo numero di fattori di rischio. Possiamo distinguere i
sintomi di primo livello (dimensione ansioso-depressiva), di secondo livello (dimensione
impulsiva e organizzazione di personalità), di terzo livello (contesto ambientale).

Fattori di primo livello: la dimensione ansioso-depressiva


• indagine sull'ideazione suicida, distinguendo se possibile le idee suicide, le intenzioni di
suicidio e i progetti di suicidio. Esiste una gradualità nella potenziale gravità.
• Esistenza di un sentimento di disperazione
• presenza di disturbi affettivi ansiosi o depressivi

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La presenza di uno o più di questi sintomi deve imporre in modo imperativo un'energica azione
di cura, preferibilmente un'immediata ospedalizzazione.

Fattori di secondo livello: la dimensione impulsiva e i disturbi di personalità


• indagine sulle condotte impulsive: fighe, risse...
• indagine sul consumo illegale di sostanze
• indagine sul disturbo di personalità, in particolare sul disturbo dell'identità di genere

La presenza di fattori di secondo livello fa temere una recidiva. L'obiettivo prioritario è in


questo caso contenere sia l'impulsività del giovane che quella del suo contesto di vita.
L'ospedalizzazione non è necessaria ma è indispensabile un approccio terapeutico rapido e
intensivo. Riorganizzazioni della vita, sotto forma di comunità possono rivelarsi necessarie.

Fattori di terzo livello: famiglia, ambiente


• valutare la qualità del funzionamento famigliare (conflitti fra genitori, sevizie sui figli,
abuso sessuale...)
• valutare la qualità delle relazioni tra l'adolescente e i suoi genitori
• valutare la qualità dell'ambiente e delle relazioni sociali del giovane (isolamento sociale,
ritiro)

La presenza di tali fattori famigliari o ambientali fa temere una banalizzazione e un'assenza di


riadattamenti dopo il TS, propizi a una recidiva. La necessità di coinvolgere l'ambiente, i
genitori in primo luogo, è essenziale in questo contesto. Una presa in carico famigliare,
quantomeno dell'adolescente e dei suoi genitori, prima di proporre una cura all'adolescente
stesso.

Fattori di terzo livello: eventualità di vita


• un'esposizione recente al suicidio
• fattori di stress

in questo caso i pochi incontri necessari a raccogliere queste notizie servono da psicoterapia
breve in un contesto di sollecitudine empatica e sono spesso il primo e solo approccio
relazionale inizialmente accettato.

LE DIPENDENZE

CLINICA
Condotte di dipendenza
Vi sono 5 elementi essenziali che caratterizzano le condotte di dipendenza:
1. una compulsione a coinvolgersi nel comportamento, cioè una perdita della capacità di
provare piacere
2. il mantenimento del comportamento nonostante le sue conseguenze negative
3. un'ossessione riguardo al comportamento
4. un senso di colpa nei confronti di questo decorso
5. la presenza di un sintomo di svezzamento psicologico e/o fisiologico in seguito a una

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brusca interruzione

Già negli anni 80 Bergeret aveva notato che la pratica clinica e psicoanalitica ci insegna
l'esistenza di comportamenti di dipendenza del tutto simili alle tossicomanie dal punto di vista
dell'economia relazionale profonda, senza che sia usata una sostanza chimica.
Il concetto di dipendenza, così ampliato e svincolato da quello di farmacodipendenza, viene
attualmente esteso a comportamenti il cui carattere di dipendenza sembra essere manifesto,
malgrado l'assenza di una sostanza tossica. (ad esempio comportamenti alimentari come quelli
anoressici e bulimici).

Adolescenza e dipendenza
l'adolescente tenta di instaurare un processo nel quale sostituisce a una relazione affettiva,
vissuta come minaccia potenziale per la sua autonomia, una relazione di presa di possesso di un
oggetto, che assume una funzione sostitutiva di questa relazione tollerabile.

Le modalità di consumo di sostanze


attualmente si tende a distinguere quattro tipi di consumo:
1. uso→definisce il consumo moderato, edonistico, festivo sul quale il soggetto mantiene il
controllo e non riguarda il medico
2. uso a rischio→è una definizione che comincia a imporsi per descrivere soggetti che,
presentano caratteristiche di consumo che contengono già un rischio per il consumatore. La
nozione di uso a rischio varia secondo i prodotti e le caratteristiche del consumatore stesso. Per
il suo potenziale nefasto in termini di salute fisica e psichica, il consumo a rischio chiama in
causa il medico. Tutte le ricerche concordano sul fatto che la precocità di consumo rappresenta
uno dei fattori di rischio più significativi e più potenti per prevedere un futuro consumo abusivo
o dipendente.
3. abuso→modalità patologica d'uso di una sostanza, che porta alla menomazione o disagio
clinicamente significativi, come manifestato da una o più condizioni seguenti, ricorrenti entro
un periodo di 12 mesi:
-uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti
-ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose
-problemi legali
-uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o
interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza
4. dipendenza→modalità patologica d'uso della sostanza che conduce a una menomazione
o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre o più delle condizioni seguenti,
che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
-tolleranza
-astinenza
-la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati
-desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre e controllare l'uso della sostanza
-grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad
assumerla o a riprendersi dai suoi effetti
-interruzione delle attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell'uso della sostanza
-uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente
o ricorrente causato dalla sostanza

Consumo conviviale e ricreativo


è proprio l'effetto euforizzante del prodotto a essere ricercato. Segnaliamo la recente moda del

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rave party durante il quale è consuetudine far uso soprattutto di ecstasy. Lo studio è preservato e
l'adolescente mantiene non solo la sua attività scolastica, ma anche gli altri investimenti sportivi,
culturali, sociali. Tuttavia la flessione di rendimento è inevitabili e in questo tipo di consumo
non si riscontrano necessariamente fattori di rischio famigliari e i fattori di rischio individuali
sono in genere assenti.

Consumo autoteraputico
ciò che viene ricercato è l'effetto ansiolitico del prodotto. Il consumo avviene spesso in
solitudine, per lo più la sera, nella propria stanza. Il consumo solitario può alternarsi a momenti
di consumo di gruppo. A livello scolastico si osservano in genere i primi segni di cedimento o si
arriva al ritiro. Inoltre l'adolescente spesso si allontana dalle sue abituali attività. La vita sociale
diventa piuttosto povera. I fattori di rischio famigliari non sono necessariamente presenti e fra i
fattori di rischio individuali vi son i disturbi del sonno, si osservano anche i disturbi d'ansia e o
depressivi.

Il consumo tossicomanico
viene ricercato l'effetto anestetico di stordimento, di sballo. Il consumo avviene sia in solitudine
che in gruppo, è regolare, quasi quotidiano. L'esclusione dalla scolarità e dai circuiti di
socializzazione è costante con frequenti comportamenti di rottura.
A livello sociale l'adolescente ha solo relazioni con altri giovani in situazioni marginali e o di
rottura e si parla anche di fattori di rischio famigliare e individuale.

Le scale di valutazione
la somministrazione delle scale di valutazione del consumo può rappresentare un momento utile
nel colloquio con l'adolescente consumatore, a condizione che quest'ultimo si svolga in un clima
di fiducia, nell'ambito di un'alleanza terapeutica.

APPROCCI ESPLICATIVI
Approcci biologici comuni nelle condotte di dipendenza
Studio delle basi neurochimiche dei comportamenti di dipendenza. La maggior parte dei
neurotrasmettitori conosciuti sembrano implicati in modi e momenti diversi dell'evoluzione.
Un'iperattività dopaminergica giocherà un ruolo scatenante rilevante nei comportamenti di
appetenza per l droghe. Si è a conoscenza anche che la serotonina potrebbe essere implicata
nella bulimia, nel gioco, nell'alcolismo o nella tossicomania, per il ruolo che essa ha
nell'impulsività e nello scarso controllo del comportamento. La trasmissione naradrenalinica è
ugualmente implicata nel gioco patologico e nell'alcolismo.

Ricerca di sensazioni
i primi studi riguardanti il comportamento di ricerca di sensazioni lo definiscono come il
bisogno di sensazioni ed esperienze varie, nuove e complesse.
Nell'analisi fattoriale si riscontrano costantemente 4 elementi:
1. fattore nominato ricerca di pericolo e avventura
2. fattore ricerca di esperienza
3. fattore disinibizione
4. fattore suscettibilità alla noia
5. fattore generale

la scala di ricerca di sensazione permette globalmente di distinguere i soggetti High Sensation


Seeker e i soggetti Low Sensation Seeker.

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Approccio psicodinamico generale
L'eccitazione erotica, il narcisismo e la riduzione delle tensioni, sono di per sé problemi chiave
dell'adolescenza. Si comprende allora perchè in questo periodo della vita si offra uno scenario
psichico vulnerabile alle dipendenze.
Vi sono modelli di comprensione della psicodinamica della dipendenza:
• il modello del piacere legato all'eccitazione erotica. La ricerca di un piacere erotico è il
meccanismo che produce dipendenza. Ciò necessita anche la presenza di un funzionamento di
qualità perversa nel quale il masochismo occuperebbe un ruolo importante. Il godimento nel
dolore e per il dolore cioè la prevalenza dell'economia masochistica.
• Il modello del narcisismo. Il concetto di oggetto sé sembra adatto a comprendere la
relazione del soggetto dipendente nei confronti della sua sostanza o condotta. I concetti di sé
grandioso e oggetto sé permettono senza dubbio di comprendere come il soggetto dipendente
abbia bisogno di un oggetto non per le sue qualità ma che ne abbia bisogno in sé.
• Il modello della riduzione delle tensioni. Carenza di meccanismi di difesa contro
l'angoscia, crudezza dei fantasmi, provocano una tensione difficile da calmare e intollerabile. La
tensione molto forte, trova nelle condotte di dipendenza la soluzione che il soggetto non riesce a
trovare in se stesso.

EPIDEMIOLOGIA
Tabacco
tra gli 11 e i 19 anni, 1/3 dei soggetti fuma. Tra i 13 e i 18 il tabagismo cresce sensibilmente. Le
occasioni propizie per fumare sono gli incontri con i coetanei. Per quanto concerne il tabagismo,
la componente depressiva non è da sottostimare poiché il 53% circa degli adolescenti afferma di
fumare nei momenti di solitudine mentre il 60% fuma quando è di cattivo umore.

Alcol
l'ubriachezza è un'esperienza vissuta dal 40% circa degli adolescenti. La situazione depressiva
ha uno scarso influsso sulla consumazione di alcol: solo l'11% degli adolescenti affermano di
bere quando sono di cattivo umore e il 6% quando si sentono soli.

Farmaci contro il nervosismo e l'insonnia


un adolescente su 5 ha preso, nel corso dei 12 mesi precedenti la ricerca, dei farmaci contro il
nervosismo e o l'insonnia.
Sostanze illegali
l'hashish è senza dubbio la sostanza maggiormente consumata e non vi è alcuna differenza fra i
sessi.
Le sostanze da inalare si trovano in seconda posizione.
L'assunzione di anfetamine o di farmaci allo scopo di drogarsi raggiunge il 5% dai 18 anni in su.
L'uso di eroina e cocaina è limitato.
In totale circa il 10% degli adolescenti, tra gli 11 e i 19 anni, ha assunto una droga illegale
mentre la consumazione regolare di queste riguarda il 3% di questi.
Oltre a considerare l'età, il consumo eccessivo è minore nella scuola media rispetto al liceo ed è
minore tra i figli di operai e agricoltori rispetto a coloro che appartengono a classi o professioni
medie.

Precocità e cumulo di sostanze


L'età media di inizio è di 13 anni per l'alcol, 14 per il tabacco e 15 per l'hashish. Quanto al
cumulo, l'assunzione di diverse sostanze riguarda più del 50% dei giovani a partire dai 17 anni

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(alcol, tabacco, tranquillanti, ipnotici). Il policonsumo aumenta con l'età, tra i 15 e i 18 anni la %
degli adolescenti che consumano regolarmente più sostanze può raggiungere il 27 %.
• l'uso di una sostanza psicotropa è raro prima dei 15 anni, ma diventa regolare verso i 16
17 anni;
• il consumo regolare di una sostanza si accompagna ad altri disturbi;
• la prevenzione deve focalizzarsi sulla cronicizzazione dei consumi e o soprattutto sul
cumulo di questi.

Particolarità secondo le sostanze


Sembrano delinearsi profili socioeconomici, scolastici, relazioni famigliari molto diversi a
seconda del consumo prevalente di sostanza.
Se l'adolescenza appare come l'età privilegiata della sperimentazione di una sostanza e come
l'età del confronto con la problematica della dipendenza, se la frequenza dei cumuli e dei
consumi incrociati (passaggio dal consumo di una sostanza a quello di un'altra, in particolare
dopo la disintossicazione dalla prima sostanza) deve spingere verso una prevenzione globale,
non si dovrebbe negare la particolarità di ciascun consumo, soprattutto se esso si centra molto
preso in modo esclusivo su una singola sostanza.

TOSSICOMANIA
Droghe utilizzate e loro effetti
La cannabis
è la sostanza stupefacente più utilizzata(marijuana/hashish). Il principio attivo è il delta-9-
tetraidrossicannabinolo (delta-9-THC) i cui recettori si trovano nel mesencefacolo, in prossimità
dei neuroni dopaminergici. La loro stimolazione diminuisce la liberazione di GABA, cosa che
contribuisce a una leggere attivazione dopaminergica. È senza dubbio attraverso questo
meccanismo che i recettori al THC intervengono sulla motivazione e nel circuito della
ricompensa.
Conseguenze patologiche dell'uso di cannabis, a dosi che restano moderate, sono in discussione.
Al contrario, l'ubriachezza da cannabis compare con forti dosi di THC, ossia 10 canne. Tale
ubriachezza rappresenta un'esperienza psicotica transitoria, che comporta una dissociazione del
pensiero, convinzioni deliranti, illusioni e allucinazione.
Il legame fra consumo di cannabis ed esordio di schizofrenia è stato discusso.

Gli allucinogeni
Il loro capofila è LSD, la presentazione è di solito in pillole e i suoi effetti dipendono da una
quantità variabile di dosi, associazioni con anfetamine, qualità, ambiente e personalità. Sono
caratterizzati da modificazioni percettive, vissuto di depersonalizzazione, di stranezza,
sensazione benefica di liberazione.
Si hanno anche però reazioni di ansia acuta che può dar luogo a un impulso suicida o provocare
sensazioni angosciose di persecuzione, di dissociazione.

I sedativi
Analgesici, tranquillanti o ipnotici, i sedativi si assumono per via orale spesso in associazione
con l'alcol; somministrati come iniezione possono produrre l'effetto flash ma minore di quello
prodotto dagli eccitanti. I più utilizzati sono gli ipnotici. I rischi principali sono in acuto il
sovradosaggio che può portare a stati comatosi, disturbi gravi del sonno e una modificazione
rilevante della personalità.

Le anfetamine

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Assunte in compresse o in soluzioni iniettabili, provocano stati di iperattività fisica e di
esaltazione psichica. Per via endovenosa, l'effetto che viene ricercato è il flash, orgasmo ed
esplosione di tutto il corpo. La discesa che segnala la fine dello stato high dell'intossicazione, è
caratterizzata da una condizione di intensa fatica e tristezza che può andare fino a un aspetto
melanconico. Nel caso di un consumo durevole nel tempo è spesso presente l'effetto paranoide
che può consentire la porta d'ingresso di una psicosi cronica grave.

Gli oppiacei
L'oppio si fuma, si mangia, si inietta (morfina ed eroina). Se il soggetto non è in grado di
procurarsi la droga, interviene uno stato di astinenza esso è caratterizzato da uno stato di
subagitazione ansiosa, sete, sudorazione profusa, vomito, catarro, dolori intensi; si instaura
un'insonnia ribelle; in una fase ulteriore insorge uno stato di confusione mentale. Come per tutte
le sostanze utilizzate per via endovenosa, il rischio di infezione è notevole.

Le altre droghe
si va dalla cocaina ai solventi organici. Il quadro clinico varia in funzione della droga utilizzata,
ma soprattutto in funzione dei dosaggi nonché delle associazioni, in cui è spesso presente l'alcol.
Un dato comune ai tossicomani è comunque rappresentato dai disturbi del sonno, difficoltà di
addormentamento.

Tossicomania e diagnosi psichiatrica


la tossicomania si incontra raramente negli stati nevrotici o psicotici strutturati, ma si osserva
molto più frequentemente negli stati depressivi dell'adolescenza e soprattutto negli stati
depressivi gravi e nelle personalità antisociali o psicopatiche.
Decorso ed esito dei casi di tossicomania sono segnati dai TS e dal numero non trascurabile di
morti accidentali (overdose) e di mori progressive.
La tossicomania, nonostante la frequenza di decorsi sfavorevoli, non costituisce una condotte
irreversibile.
La correlazione imprecisa tra diagnosi psichiatrica e tossicomania dimostra che l'inquadramento
nosografico tradizionale non è sufficiente. Sembra al contrario necessaria una valutazione in
termini di funzionamento mentale, tendente a individuare la struttura psicopatologica
sottostante.

Tossicomania e struttura della personalità


il problema consiste nel definire se esiste una personalità tossicomanica o piuttosto una
personalità specifica della situazione di dipendenza. Secondo Bergeret non esiste alcuna
struttura di personalità specifica della situazione di dipendenza, ma essa piuttosto può
incontrarsi in 3 grandi gruppi di individui.
1. I soggetti la cui modalità di funzionamento mentale è posta sotto il primato genitale,
dell'edipico, del nevrotico e nei quali l'attaccamento all'oggetto edipico portano alla dipendenza
da un oggetto sostitutivo destinato a creare magicamente l'atmosfera immaginaria necessaria al
prodursi del desiderio
2. i soggetti la cui modalità di funzionamento mentale è di tipo psicotico
3. i soggetti che rientrano nel quadro della depressione essenziale e della loro stretta
dipendenza da un oggetto insieme gratificante e rassicurante.

Tossicomania e adolescenza
legame tra adolescenza e consumo di droghe→motivazione che spinge il ragazzo a provarle
(dalla curiosità allo stato di bisogno).

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A un livello più profondo a proposito della struttura di personalità dipendente rimanda anche
agli aspetti di fragilità propri del processo adolescenziale. Alcuni autori arrivano a prospettare
l'ipotesi che la problematica profonda dell'adolescente e la condotta tossicomanica si articolino
intorno a molteplici aspetti specifici:
1. l'esperienza di lutto, spinge il ragazzo alla ricerca degli stimoli esterni capaci di
apportare piacere e quindi capaci di sopprimere il lutto
2. traumatismo psichico e l'angoscia che vi è associata accompagnano la successione delle
fasi del processo adolescenziale
3. problema dell'identità che viene posto all'adolescente può essere all'origine di una de
differenziazione radicale, in cui la droga appare come mezzo per difendersi di fronte a una
nuova individuazione.

Antecedenti infantili
L'infanzia e la preadolescenza del tossicomane sono spesso contrassegnati da segni premonitori.
Non sembra esistere un profilo di infanzia specifico del consumatore di droghe, benchè sia
possibile a questo riguardo tracciare una distinzione tra consumatori occasionali di droghe e i
tossicomani accertati. La ricostruzione dell'infanzia del tossicomane permette di avanzare
l'ipotesi di vulnerabilità o di fattori di slittamento psicologico. Questi fattori non assumono
interamente il loro valore se non associati ad altri elementi di ordine biologico, sociologico e
antropologico.
Si è ipotizzato, poi, una continuità tra carenza negli interventi precoci, difetto del narcisismo,
mantenimento nel registro della sensazione, dipendenza dall'oggetto concreto, appetenza per
l'agire.
Molti pensano che la patologia della dipendenza è tanto più grave quanto più essa si colloca
esclusivamente nel registro narcisistico. Più il soggetto è tossicomane, più la sua problematica
narcisistica è dominante.

Il modello psicoanalitico della tossicomania


il tossicomane intraprende con difficoltà una psicoanalisi e per ciò stesso lo psicoanalista
incontra altrettanta difficoltà nel proporre e conservare un setting analitico.

Il ciclo
• ciò che è in gioco nel tossicomane è una doppia oscillazione→difesa maniacale e
depressione da una parte e rischio di frammentazione dell'Io e meccanismo di difesa maniaco
depressiva.
• Un altro tipo di ciclo è basato sull'oscillazione tra paranoia e depressione. Lo si ritrova
soprattutto negli anfetaminomani.
• Il terzo tipo di ciclo corrisponde al suicidio melanconico in cui istanza narcisistica e Io
lottano tra loro, dando luogo a un vero e proprio circolo vizioso sotto il segno
dell'autoaggressività.
• Un quarto ciclo, circolo vizioso che parte da:
depressione di fronte alla frustrazione

prima esperienza di droga

piacere con accrescimento dell'amor proprio

sensazione di potenza dell'Io

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successiva scomparsa dell'effetto euforizzante

ritorno alla realtà che è sentita come ancora più penosa

senso di colpa

depressione di fronte alla frustrazione

Elemento comune nel significato che i diversi autori attribuiscono alla droga→quest'ultima ha il
compito di proteggere l'Io troppo fragile o la cui integrità è minacciata.
A questo elemento di fragilità dell'Io si associa il bisogno di soddisfazione immediata,
impossibilità di trovare spontaneamente piacere nell'attività fantasmatica, in assenza di ciò,
l'immediatezza della soddisfazione allucinatoria provocata dalla droga apre la strada a una fuga
irreversibile di energia libidica.

La rottura
soprattutto dopo un lungo periodo di intossicazione, nel tossicomane si verifica una scissione tra
un Io droga e un Io non droga. Questi due Io coesistono uno a fianco dell'altro e danno
all'interlocutore l'impressione di avere a che fare con due persone differenti.
L'origine della scissione dell'Io viene fatta risalire da Freud al traumatismo psichico, che per il
drogato può essere rappresentato dall'incontro stesso con la droga e con tutto ciò che vi è legato.
Questa scoperta potrebbe scatenare un processo di scissione dell'Io; si tratta però di capire se
questa scoperta crea la scissione o se semplicemente la rivela.
L'Io droga è vicino a quello che per Winnicot è il falso sé: si tratterebbe di un falso sé pre
esistente e che risponderebbe ai bisogni dell'ambiente, che è il mondo della droga e che è la
droga stessa.

La mobilità psichica
interazione tra droga e processi psicodinamici. Gli adolescenti utilizzano la droga per aumentare
le proprie difese contro le pulsioni libidiche.

Caratteristiche famigliari
4 elementi riguardano i fattori di rischio famigliari:
1. frequenza della dispersione famigliare
2. frequenza dei pasti consumati in luoghi diversi
3. abuso di sostanze psicotrope, la madre e alcol il padre
4. inserimenti culturali multipli

Un'analisi più attenta del funzionamento famigliare porta i terapeuti della famiglia a descrivere
vari fenomeni caratteristici:
1. cecità famigliare nei riguardi dei molteplici segni che tradiscono la presenza di
intossicazione;
2. avvicinamenti incestuosi
3. condotte sacrificali
4. diniego delle poste in gioco mortali

Considerazioni sociologiche
a) 3 ipotesi che vengono formulate nell'ambito di un approccio sociologico agli aspetti attuale

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del fenomeno tossicomanico:
1. la prima ipotesi poggia su 2 constatazioni:
-abuso di droghe ha alla base un processo economico connesso ai miti del consumismo
-nella nostra società dei consumi, le medicine occupano un posto preponderante e possiamo
domandarci se in questa civiltà della chimica non rischiamo di essere tutti dei tossicomani
2. La seconda ipotesi considera la tossicomania come sintomo di una controcultura. Dopo
aver colonizzato il resto del mondo, l'Occidente sarebbe in procinto di colonizzare se stesso. I
giovani, facendo della droga lo strumento della loro protesta e della loro iniziazione,
rappresentano questa controcultura. È infatti consueto che i tossicomani si lamentino di questa
società industrializzata, che sentano impossibile qualsiasi creatività.
3. La terza ipotesi:la droga come motore che dà vita alla ricerca di nuova cultura. Tale
ricerca avrebbe 3 dimensioni:
-dimensione di conoscenza
-dimensione religiosa
-dimensione di piacere

b) Allorchè la droga ha assunto i connotati del consumo di massa, è risultato evidente che
l'opinione pubblica, reagiva al fenomeno con la paura, condannando i giovani tossicomani come
pervertiti, viziosi... . Secondo alcuni autori, la dimensione mitica che il fenomeno ha assunto è
da attribuire in parte ai moderni mezzi di informazione, costantemente alla ricerca del
sensazionale.

Fattori in gioco
I fattori in gioco nei fenomeni di tossicodipendenza in tre grandi registri:
1. fattori socio-culturali→ruolo significativo
2. fattori individuali→tre ordini di sottofattori sembrano aumentare il rischio potenziale
dell'adolescente:
-uso regolare di una quantità di droga lecita
-presenza nel corso dell'infanzia e della preadolescenza di sofferenze affettive
-emarginazione, rischio di sieropositività
3. fattori legati alle sostanze→fra le associazioni di droghe osservate si possono
riscontrare tutte le combinazioni possibili.
La frequenza dei disturbi mentali riguarda il 35% dei soggetti; tale percentuale aumenta
parallelamente al tempo complessivo della tossicodipendenza. L'esistenza di una correlazione
tra la frequenza di disturbi mentali evidenti e il tempo complessivo della tossicodipendenza è
chiara. È difficile pensare che il tossicomane non abbia un'organizzazione psicopatologica
specifica.

Strategie terapeutiche
Misure terapeutiche immediate
lo scopo essenziale di queste misure immediate è quello di prevenire danni irreversibili si aa
livello psichico che somatico:
• depressione respiratoria secondaria a un'intossicazione acuta da morfina o sostanze
equivalenti necessita di un trattamento di urgenza che consiste nell'iniezione endovenosa o
intramuscolare di naloxone
• sindrome di astinenza richiede anch'essa un trattamento in regime di urgenza basato sul
controllo dell'equilibrio idroelettrico e la somministrazione di un ansiolitico oppure un
analgesico
• reazione psicotica acuta secondaria a un'assunzione di allucinogeni o di anfetamina,

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breve ricovero ospedaliero e deve essere trattata per mezzo di neurolettici
• stato confusionale e il coma richiedono trattamento immediato che non ha però le
caratteristiche specifiche in relazione all'origine della tossicomanica
• misure terapeutiche relative alle modalità di assunzione della droga (tetano, AIDS...)

Misure terapeutiche specifiche


Misure terapeutiche a medio e lungo termine, terapia di svezzamento che va preparata e
contrattata a lungo con il tossicomane.
La terapia di svezzamento non deve essere realizzata in un clima d'urgenza e a questo scopo
devono essere poste alcune condizioni precise:
• rifiuto della terapia ambulatoriale
• allontanamento dai circuiti abituali di vita e di approvvigionamento
• indicazione di uno svezzamento totale e non scalare.

Ricovero di 10 15 giorni in un ambiente ospedaliero senza possibilità di uscire o ricevere visite.


Il metodo consiste nella sostituzione immediata delle sostanze tossiche con farmaci
antidolorifici, nonché tranquillanti o sedativi, il tutto a dosaggi rapidamente decrescenti. Si può
ricorrere anche a uno svezzamento con metadone.
La terapia di svezzamento deve in ogni caso inscriversi in una presa in carico basata su un
complesso articolato di misure terapeutiche a medio e lungo termine.
Si ricorre all'associazione di più modalità terapeutiche. Combinare uso di metadone e
psicoterapia; altri sostengono la presa in carico del tossicomane e della famiglia. Pertanto una
serie di presupposti:
• disilludere il tossicomane sulla possibilità di un autoterapia come sulla perfezione del
pianeta droga
• desiderio di realizzare una continuità terapeutica attraverso un equipe di specialisti di
diversa formazione abituati a lavorare insieme. Comunanza di intenti e il tossicomane non deve
sentirsi frammentato o manipolato
• convinzione profonda che lo scopo della messa in opera di questi strumenti è di far si che
l'atto del tossicomane divenga discorso, e quindi accessibile agli altri
• gli sforzi del terapeuta devono in prima istanza mirare a realizzare un contatto iniziale
caloroso. In seguito, il terapeuta si indirizzerà a far si che la tolleranza del tossicomane nei
confronti delle proprie componenti emotive risulti accresciuta
• la consapevolezza della possibilità che l'utilizzazione di questi diversi strumenti
costituisca una tappa preparatoria a un trattamento psicoanalitico, cioè al solo tipo di intervento
capace di mobilizzare profondamente i vissuti legati al comportamento ripetitivo e alla
dipendenza.

Prevenzione
fondamentale

CONSUMO DI ALCOL
Definizioni
esistono numerosissime definizioni dell'alcolismo. Alcune si basano su criteri quantitativi a
seconda della quantità di alcol bevuta si differenziano piccoli bevitore e bevitori eccessivi.
1951 l'OMS: “gli alcolisti sono bevitori eccessivi la cui dipendenza nei confronti dell'alcol è tale
che essi presentano o un disturbo mentale rilevabile o delle manifestazioni che ledono il loro
stato di salute fisica e mentale, le loro relazioni con gli altri e il loro comportamento sociale ed
economico o dei prodromi di questo tipo. Essi devono essere sottoposti a trattamento”.

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La classificazione americana del DSM-III distingueva:
• abuso di alcol, i cui criteri sono di tre tipi:
-presenza di uno o più sintomi che testimoniano un'utilizzazione patologica dell'alcol
-compromissione delle attività sociali o professionali dovuta al consumo di alcol
-durata dei disturbi superiori a un mese
• sindrome di dipendenza, per la diagnosi della quale sono necessari due ordini di
criteri:
-presenza di uno dei primi due tipi di criteri diagnostici dell'abuso di alcol citati più sopra
-presenza di un'alterazione della tolleranza o di uno o più segni di astinenza

Modalità di consumo delle bevande alcoliche


Nella maggior parte dei casi, la cornice nella quali si inscrive la condotta alcolista è il gruppo o
la banda. È invece meno frequente l'assunzione solitaria di alcol che è invece caratteristica
dell'adulto.
In un primo tempo si tratta generalmente di birra, mentre in seguito avviene il passaggio al vino,
agli aperitivi e agli alcolici a elevata gradazione.
Sono nell'adolescente più spesso presenti modalità di tipo tossicomanico. Sempre più spesso si
assiste all'associazione di queste modalità tossicomaniche di consumo di alcol con l'uso di
farmaci psicotropi o di droghe: l'alcol infatti ne potenzia gli effetti. Inoltre, se al tossicomane
vengono meno gli approvvigionamenti di droga, può ricorrere all'alcol come prodotto di
ricambio. Gli effetti che vengono richiesti all'alcol vanno dalla distensione all'ebrezza.

Rischi dell'alcolismo in adolescenza


l'alcolismo comporta in adolescenza le stesse complicanze che si rilevano nell'età adulta:
modificazioni del carattere e dell'affettività, stati depressivi e perfino deliri. Per contro il rischio
di un'evoluzione verso la politossicomania è tipico dell'alcolismo adolescenziale dei nostri
giorni. Avviene che siano sempre più frequenti le ve di passaggio da una condotta all'altra.
Secondo l'OMS la maggior parte degli incidenti stradali in cui sono coinvolti giovani (15 24
anni) sono associati a eccessi alcolici.

Determinanti psicosociologiche dell'alcolismo nell'adolescente


varie forme di alcolismo nei giovani si riconducono a tre tipi di situazioni di base:
1. il ricorso all'alcol come modalità di integrazione al mondo adulto
2. il ricorso all'alcol come autocura
3. il ricorso all'alcol come condotta tossicomanica. L'alcol è diventato come una droga a
tutti gli effetti, negli adolescenti la tossicomania alcolica si associa spesso all'assunzione
contemporanea di altre droghe. L'alcol può venire utilizzato come sostituto della droga nel corso
di una disintossicazione.

La personalità dell'alcolista
• intolleranza alla frustrazione
• ansia
• tendenza depressiva e vissuti di inferiorità, perdita di autostima, vergogna o difficoltà
legate al corpo nel suo insieme o in qualunque delle sue parti
• dipendenza affettiva nei riguardi di un genitore o di un gruppo

Ciononostante, se pur vero che i giovani alcolisti hanno in comune alcune di queste
caratteristiche, esse non sono riferibili ai soli consumatori si alcol né d'altronde sono sufficienti
per parlare di una personalità specificatamente legata all'alcolismo.

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Approccio psicoanalitico
Le teoria psicoanalitica cerca essenzialmente di spiegare il meccanismo della dipendenza. Per
quanto riguarda gli alcolisti, molti psicoanalisti, a cominciare da Freud, hanno insistito
sull'importanza di alcune tendenze inconsce nelle genesi dell'alcolismo; omosessualità latente,
autoaggressività e soprattutto fissazione allo stadio orale. Inoltre, se si ammette, che la relazione
libidica dell'alcolista con l'alcol ha dei caratteri di esclusività che mirano a negare vissuti legati
al lutto, si comprende come ciò possa avere particolare importanza nel caso dell'adolescente e
aiuta almeno in parte a spiegare come mai qualsiasi adolescente si sente prima o poi attirato
dall'alcol.
Un'altra direzione di ricerca riguarda più direttamente i rapporti tra la condotta alcolica e alcuni
aspetti psicodinamici della personalità, fissazione alla fase orale.

Trattamento
Le modalità di trattamento vanno differenziate sulla base dei diversi tipi di ricorso all'alcol che
abbiamo descritto prima.
• Nel caso dell'alcolismo classico, si tratta di integrazione nel mondo degli adulti. Si deve
individuare precocemente e ancora di più prevenire queste abitudini nelle scuola di vario grado
e nei luoghi di avviamento professionale.
• Nel caso del ricorso all'alcol come autocura, il rischio è inverso: il problema
dell'alcolismo rischia troppo spesso di essere messo in primo piano sia dall'adolescente sia
dall'ambiente circostante. La terapia di questo tipo di alcolismo implica necessariamente un
approccio psichiatrico e psicoterapeutico.
• Per quanto riguarda il ricorso all'alcol come condotta tossicomanica, valgono le
considerazioni terapeutiche delle tossicomanie.

LA SESSUALITÀ E I SUOI DISTURBI

Da Freud abbiamo appreso che lo sviluppo psicosessuale non inizia in adolescenza, tuttavia,
l'adolescenza e l'avvento della pubertà rappresentano una svolta nella sessualità dell'individuo.

DATI QUANTITATIVI ED EPIDEMIOLOGICI

Orgasmo
Kinsey sostiene che sembra esserci un brusco aumento dell'attività sessuale soprattutto nel corso
dell'anno che precede la pubertà. La frequenza massima degli orgasmi viene raggiunta nel
secondo anno che segue la pubertà.

Masturbazione
il 90% dei ragazzi e il 40% delle ragazze nel corso dell'adolescenza si dedica a tale attività per
un periodo più o meno lungo e con frequenza variabile.

Il primo rapporto sessuale


• continuazione dei rapporti sessuali: solo l'8% dei ragazzi contro il 29% delle ragazze
mantengono i medesimo partner
• coinvolgimento affettivo: il 46% dei ragazzi sostiene di non essere coinvolto
affettivamente

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Omosessualità
sembra che, in adolescenza, i rapporti sessuali propriamente detti, con individui dello stesso
sesso siano rari. La frequenza dei rapporti omosessuali aumenta poi a partire dai 18-19 anni.

Comportamenti collegati alla sessualità: contraccezione, aborto, gravidanza


sembra che la contraccezione negli adolescenti resti molto poco utilizzata, poiché circa una
ragazza su 4 ricorre a un metodo contraccettivo efficace

comportamenti sessuali devianti


prostituzione e atti di violenza sembrano in aumento negli adolescenti. Questi comportamenti
sessuali si inseriscono nel vasto quadro di delinquenza giovanile.

SVILUPPO PSICOSESSUALE IN ADOLESCENZA

In adolescenza lo sviluppo psicosessuale dipende dal una serie di fattori organici, cognitivi e
socio-culturali.

Fattori organici
gli ormoni sessuali steroidei hanno un'azione sul comportamento aggressivo. All'opposto, ogni
situazione cronica di stress tende a bloccare l'attività gonadica e ritarda o attenua la comparsa di
caratteri sessuali. Questa comparsa dei caratteri sessuali secondari, la capacità fisiologica di
avere rapporti sessuali, la capacità di procreare rappresentano incontestabilmente uno
sconvolgimento fisiologico.

Fattori cognitivi
questa capacità cognitiva, pur non essendo il fattore dominante per una sessualità soddisfacente,
rappresenta una componente nel senso della reciprocità e un mezzo di modulazione di fronte
alle esigenze pulsionali. Al contrario, nel caso di adolescenti con una grave encefalopatia o
insufficienze mentali gravi è evidente l'aspetto aggravante di una sessualità non integrabile. In
questi adolescenti è possibile osservare la comparsa di condotte caotiche (masturbazione
violenta). Per lo più queste condotte sono immediatamente represse dall'ambiente circostante,
ma la repressione suscita allora un'esacerbazione dei disturbi somatici precedenti. L'integrazione
della sessualità resta un grosso problema mal risolto.

Fattori affettivi e relazionali


due correnti di pensiero. Da un lato vi sono coloro che seguono Freud e vedono nella sviluppo
psicosessuale dell'adolescenza un nuovo stadio al quale l'individuo accede con una sessualità già
definita e organizzata dall'infanzia. Dall'altro vi sono coloro che, insistono sulla profonda
originalità dell'adolescenza collegata alle nuove capacità e potenzialità.
Tutti gli psicoanalisti sono d'accordo nel riconoscere che una grossa parte di quanto avviene nel
corso dello sviluppo psicosessuale dell'adolescente dipenda da ciò che è avvenuto nell'infanzia,
ma che l'esperienza della sessualità al momento dell'adolescenza è collegata alle nuove e attuali
esperienze.
Due punti essenziali:
l'immagine del corpo
secondo Schilder l'uomo non percepisce il suo corpo come un tutto, come unità se non dopo
essersi accostato alla genitalità, quindi nel corso dell'adolescenza. L'adolescente scopre
l'immagine del suo corpo grazie alle tendenze libidiche degli altri dirette verso di lui, flusso
continuo di scambi reciproci fra l'immagine del corpo che ciascuno ha di sé e l'immagine del

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corpo di tutti gli altri.
La costruzione dell'immagine del corpo non è un'acquisizione precostituia ma può essere
influenzata da vissuto fisico, dalle emozioni, dalle sensazioni, dal guardare gli altri.

la scelta d'oggetto sessuale


ogni scelta d'oggetto sessuale sottostà a due elementi:
1. organizzazione delle pulsioni parziali in seno alla pulsione genitale, a sua volta
subordinata alla gestione della capacità riproduttiva
2. modulazione e messa a punto fra il versante oggettuale e versante narcisistico.

Poi vi sono una serie di passaggi che caratterizzano il processo adolescenziale e infiltrano la
scelta dell'oggetto sessuale e le sue difficoltà ne sono l'espressione:
• disinvestimento progressivo degli oggetti genitoriale è fonte di difficoltà
• passaggio progressivo dall'autoerotismo all'eterosessualità
• infine, la risoluzione della bisessalità

L'identità sessuale
la ricerca e in seguito la costituzione dell'identità sono uno dei compiti importanti
dell'adolescenza.
L'identità sessuale è denominata identità di genere e quest'ultima permette la comprensione del
sesso psichico che va differenziato dal sesso biologico.
L'identità sessuale si costruisce progressivamente nel corso delle fasi successive dell'infanzia e
dell'adolescenza:
(N1) “il sesso che ho io” è la fase di riconoscimento del proprio sesso e tale riconoscimento si è
imposto fin dall'infanzia
(N2) “il sesso che non ho io” è la fase del riconoscimento della differenza anatomica dei sessi
che corrisponde all'accettazione dell'esame di realtà nell'ambito della sessualità “l'altro non è
come me”
(N3) “mi manca qualche cosa” è la fase di accettazione della castrazione simbolica per l'uno
come per l'altro sesso
(N4) “l'altro è provvisto di ciò che mi manca”è la fase di riconoscimento della necessaria
complementarietà dei sessi e quindi di accettazione della dipendenza, con la conseguente
elaborazione della posizione depressiva
(N5) “la realizzazione sessuale” è la fase nel corso della quale il soggetto si trova confrontato
con le sue fantasie sessuali attraverso la scena immaginaria dell'accoppiamento. La
realizzazione sessuale ora possibile si riattualizza in forme tanto più intense quanto più egli avrà
vissuto le fasi precedenti con senso di angoscia o di persecuzione
(N5a) “la vagina non è pericolosa per il pene” è la fase di neutralizzazione dell'oralità
aggressiva e di svincolo dalla sottomissione all'arcaico materno divoratore
(N5b) “il pene non è pericoloso per la vagina” fase di neutralizzazione dell'analità aggressiva
e di svincolo dalla sottomissione alla violenza maschile distruttiva
(O1) “l'avvicinamento incestuoso” è la fase che spinge il soggetto verso il suo oggetto
incestuoso, il genitore dell'altro sesso. Tale movimento lo confronta con la minaccia incestuosa
(O2) “la sottomissione isogenerica” è la fase che spinge l'adolescente ad andare verso il
proprio oggetto edipico indiretto, cioè verso il genitore dello stesso sesso, per proteggersi dalla
minaccia incestuosa. Al contempo, però, tale movimento lo confronta con la minaccia della
confusione identitaria
(O3) “l'alleanza con i coetanei” l'adolescente tenta di trovare nei coetanei, gli appoggi
necessari contrassegnati dalla barriera delle generazioni. Risveglia il rischio dell'omosessualità

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(desiderio di stare tutti insieme e essere simili”
(O4) “la scoperta dell'oggetto d'amore” l'adolescente si svincola dalla minaccia omofilica e
omosessuale, ma è confrontato alla radicale alterità dell'altro, cioè al sentimento di solitudine

L'insieme di questo lavoro di elaborazione caratterizza la costruzione dell'identità e delle


identificazioni sessuali in adolescenza.

Fattori socio-culturali
se la sessualità e le principali fantasie sessuali sono comuni a tutti gli adolescenti qualunque
siano le epoche e le culture, ciò non vuol dire che i rapporti sessuali, la loro preparazione, la loro
frequenza, la loro più o meno grande facilità di realizzazione, la loro accettazione da parte del
gruppo o dei genitori non variano secondo la cultura e secondo le epoche.
Tuttavia una costante può essere ritrovata qualunque siano le epoche e le società. Kernberg parla
di moralità convenzionale (regole sociali) che può proteggere la coppia e la sua intimità contro
l'aggressione del gruppo allargato al quale appartiene, la reazione del gruppo di fronte alla
coppia è ambivalente: idealizzazione e desiderio del gruppo di distruggere questa unione.
Conviene considerare, negli adolescenti, la loro capacità di realizzarsi in una vita di coppia con
una certa indipendenza dal gruppo (famigliare e o coetanei).

PSICOPATOLOGIA DELLE PRINCIPALI CONDOTTE SESSUALI

Possiamo distinguere 3 categorie di difficoltà nell'ambito della sessualità dell'adolescente:


Difficoltà della realizzazione sessuale
possono prendere diverse forme:
• totale assenza di relazioni sessuali nel corso dell'adolescenza rappresentano
un'anormalità dal punto di vista statistico. Questa assenza può essere segno di una forte
inibizione nevrotica o un'angoscia ancora più arcaica
• all'opposto, rapporti sessuali frequenti con cambiamenti sistematici di partner nell'ambito
di una vita sessuale apparentemente in assenza di sensi di colpa o conflitti possono essere segno
di una depressione a fior di pelle
• il primo orgasmo, la prima eiaculazione, la prima masturbazione, la prima mestruazione
e i primi rapporti sessuali possono essere all'origine di un trauma psichico e clinicamente
possiamo assistere a atteggiamenti di ripiegamento che indicano un'inibizione nevrotica
soggiacente
• la frigidità primaria o secondaria, l'eiaculazione precoce e l'impotenza . Questi disturbi si
riferiscono all'angoscia legata al conflitto edipico
• amenorrea primaria o secondaria, dismenorrea, metorragia o menorraggia
nell'adolescente sono spesso l'espressione di una difficile accettazione della sua femminilità e
della sua sessualità

Difficoltà della scelta sessuale


Secondo Bloss sono 3 le condotte che illustrano bene il problema della scelta dell'oggetto:
masturbazione, omosessualità e le condotte incestuose.
• masturbazione→si parla di atto e fantasia. L'atto masturbatorio compare molto prima
dell'adolescenza, solo a quest'età esso si apre alla possibilità di un'eiaculazione e quindi di un
orgasmo.
Per gli psicoanalisti l'adolescente che si masturba introietta un'immagine della scienza primaria
nella quale, attraverso il suo atto, può essere in una stessa occasione sia con il padre che con la
madre.

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Secondo alcuni il contenuto delle fantasie masturbatorie attraversa due fasi. All'inizio
dell'adolescenza le fantasie masturbatorie sono spesso di natura regressiva; in seguito diventano
più eterosessuali e si concentrano su un partner sessuale.
Il adolescenza il processo masturbatorio, aiuta l'Io a organizzarsi intorno al primato della
genitalità e del piacere finale.
Nel caso in cui l'atto masturbatorio è represso o assente, la fantasia non ha più sfogo nel corpo.
Si può considerare che al momento dell'adolescenza l'assenza totale di masturbazione o la sua
comparsa tardiva tradisce uno stato patologico.
Laufer ha dimostrato che, nel trattamento di adolescenti che presentano un crollo psichico la
masturbazione è vissuta come qualcosa di profondamente angosciante. A livello di fantsia
masturbatoria, è presente una confusione a proposito del ruolo rispettivo dell'uomo e della
donna nell'atto sessuale, si parla di confusione di identità.
• omosessualità→la pratica regolare dell'omosessualità si instaura generalmente dopo i 21
anni.
La questione dell'omosessualità in clinica. Lebovici e Kreisler ritengono che si dovrebbe
riservare il termine omosessuale agli adolescenti che si dedicano a pratiche omoerotiche con un
gusto esclusivo e in modo ripetuto.
1) i timori e o i pensieri omosessuali: il clinico è talvolta consultato dall'adolescente che pensa
di essere omosessuale perchè si sente attirato dalle persone del proprio sesso. Talvolta sono i
genitori che portano a consultazione il figlio adolescente con il timore che quest'ultimo sia
omosessuale.
2) i fantasmi o le fantasie omosessuali tali fantasie omosessuali sono spesso legate al necessario
lavoro di lutto dell'onnipotenza infantile. Talvolta queste fantasie hanno una tale intensità che
l'adolescente sviluppa delle condotte di lotta che sono all'origine della consultazione o del
trattamento: tentativo di suicidio, automutilazione, anoressia mentale...
3) i rapporti omosessuali in adolescenza, sono molto spesso caratterizzati da un intenso senso
di colpa o talvolta da una vera e propria vergogna
4) omosessualità venale può caratterizzare: ingresso nella psicosi, lotta contro l'ansia nevrotica,
condotte psicopatiche e si accompagna a manifestazioni come prostituzione e
tossicomania.
Significati psicologici o psicopatologici. Per Freud l'omosessualità è un'inversione per quanto
riguarda l'oggetto sessuale. Tre elementi spiegano il fatto che l'inversione non perduri nell'età
adulta: l'attrazione che i caratteri dei sessi opposti esercitano l'uno sull'altro; l'influenza inibente
esercitata dalla società; i ricordi infantili che spingono alla scelta d'oggetto eterosessuale.
Blosso e Laufer distinguono l'omosessualità che corrisponde a una fase normale dello sviluppo
durante la prima adolescenza e l'omosessualità stabile della tarda adolescenza.
Laufer pone l'accento per valutare le condotte omosessuali in adolescenza su 2 criteri:
1) il primo temporale, poiché esse possono essere considerate come patologiche in un periodo e
normali in un altro
2) il secondo qualitativo in quanto che una stessa condotta può avere dei differenti significati in
una stessa epoca dell'adolescenza (nel corso del primo periodo una condotta omosessuale non ha
un significato per forza positivo, perchè precoci relazioni omosessuali possono nascondere a
questa età il rifiuto del cambiamento del corpo.
• Travestitismo e feticismo→il travestitismo si osserva in uomo eterosessuale che utilizza
uno o più indumenti femminili per eccitarsi sessualmente e masturbarsi da solo, o in uno
scambio con un partner sessuale più o meno complice. All'inizio dell'adolescenza questi ragazzi
preferiscono la compagnia delle ragazze e spesso sono presi in giro. Talvolta questi adolescenti
hanno subito un'umiliazione legata all'obbligo imposto dalla madre di indossare indumenti
femminili. Una relazione molto stretta con la propria madre, mentre rapporto con il padre

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inesistente.

Difficoltà specifiche nel conseguimento dell'identità sessuale


Il transessualismo
il comportamento transessuale inizia per lo più nel corso dell'infanzia. In adolescenza il soggetto
transessuale vive una crisi di identità e si trova lui stesso in un conflitto:
• interno: a causa dell'impatto conseguente allo sviluppo puberale che egli non desidera o
di cui non accetta lo svolgimento
• esterno: a causa della crescente pressione della sua famiglia e della società nei confronti
delle sue tendenze.
La pubertà può essere vissuta come catastrofica e molto spesso si osservano depressione e gesti
suicidari. Comunque non tutti gli adolescenti transessuali trovano la pubertà intollerabile; alcuni
si rassegnano ai cambiamenti corporei.
Il transessualismo può essere compreso all'interno del gruppo delle perversioni.
Per Stoller nel passato di questi pazienti si riscontrerebbe un'infanzia fatta di troppa madre e
molto poco padre; il ragazzo avrebbe vissuto in simbiosi con la madre. Tale simbiosi sarebbe
all'origine di un'identità di genere disturbata, caratterizzata da una femminilità precoce e
pronunciata nel ragazzo.
L'intersessualità ambigua
è caratterizzata soprattutto dall'ambiguità degli organi genitali esterni. Un'anomalia di origine
genetica, ma la sua ripercussione sull'equilibrio psicoaffettivo è sempre di grande importanza.
1) pseudoermafroditismo femminile, più frequente. Ragazze con ovaie, tube, utero ma gli
organi esterni sono di aspetto maschile
2) pseudoermafroditismo maschile, più raro. Si tratta di ragazzi che presentano testicoli,
organi di dimensioni ridotte, un aspetto clitorideo, fessura vulviforme e cavità vaginale.

In adolescenza si pongono due tipi di problemi:


• in alcuni casi non viene fatta nessuna diagnosi e non viene intrapreso nessun trattamento
• talvolta è stata fatta precocemente una diagnosi e si giunge al momento dell'intervento
chirurgico conforme all'identità di genere

I problemi psicopatologici: in alcuni casi il soggetto accetta questa condizione e il suo


trattamento, il altri si instaura una depressione e si manifestano gesti suicidari. Il soggetto si
organizza allora secondo un'identità ermafrodita. Contrariamente all'omosessualità i disturbi non
riguardano l'oggetto sessuale ma l'identità sessuale.

ATTEGGIAMENTI DEI GENITORI

I genitori e la sessualità dei loro figli adolescenti: modificazioni recenti negli atteggiamenti
il cambiamento di atteggiamento dei genitori riguardo ai problemi della sessualità dei loro figli
si manifesta in diversi ambiti:
• atteggiamento dei genitori è realmente cambiato e questo sembrerebbe necessario tenuto
conto dell'evoluzione sociale e culturale
• sembra che i genitori accettino molto più facilmente la contraccezione per la loro figlia e
talvolta persino anticipano una sua richiesta in tal senso
• i genitori sembrano manifestare una forte resistenza ai cambiamenti che i loro figli vanno
reclamando e vivendo

I genitori e la sessualità dei loro figli adolescenti: rimaneggiamenti intrapsichici

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La sessualità dell'adolescente può essere vissuta dai genitori come una minaccia per loro stessi,
per molte ragioni:
• i legami incestuosi inconsci che esistevano fra il loro figlio e se stessi sono ravvivati ma
soprattutto emergono improvvisamente alla coscienza
• la sessualità degli adolescenti fa riemergere nei genitori i propri traumi vissuti in
adolescenza
• la sessualità nascente nei giovani è inconsciamente percepita dai genitori come la fine
della loro. Se gli adolescenti devono realizzare un lavoro di lutto, anche i genitori devono
produrre un tale lavoro, in particolare a proposito della propria vita sessuale

GRAVIDANZA IN ADOLESCENZA
Aspetti somatici
l'età è un criterio di distinzione essenziale. Dopo i 16 anni non sembrano esistere rischi più
elevati di quelli presenti in età adulta.
Prima dei 15 anni i rischi somatici sono più elevati: minaccia di un parto prematuro, parto
difficile, mortalità perinatale è tanto più elevata quanto più la madre è giovane.

Aspetti sociali
i fattori di rischio sono numerosi. I rischi psicosociali sono rilevanti.
La gravidanza interviene spesso in un clima di rottura: adolescente isolata, in rottura con
scolarità, condotte aggressive, fughe... non è raro che un tentativo di suicidio preceda una
gravidanza. Condotte tossicomaniche precedono spesso la gravidanza.
Il genitore è assenza e il livello socio-culturale dell'adolescente è basso.
Il sopraggiungere della gravidanza accentua la situazione di rottura. La gravidanza è spesso
nascosta e a volte viene scoperta solo al momento del parto. Il controllo medico è inesistente o
irregolare. Una volta scoperta la gravidanza può provocare l'esclusione famigliare, scolastica e
affettiva (perdita del ragazzo), accentuando la solitudine dell'adolescente.

Aspetti psicologici e psicopatologici


le adolescenti presentano spesso tratti di carenza affettiva e di bassa autostima. L'adolescente
utilizza frequentemente i rapporti sessuali per ottenere una relazione di tenerezza. In queste
condizioni il desiderio di gravidanza sostituisce l'assenza di un progetto sublimatorio.
L'abbandono del bambino è una possibilità raramente accettata dall'adolescente. L'adolescente
ha spesso sofferto per le relazioni conflittuali aggressive con la propria madre; la gravidanza le
permette di trionfare sulla propria madre.
A livello psicopatologico, i tratti psicopatici sono tanto frequenti quanto le manifestazioni
depressive. Se in un primo momento la gravidanza può apparire come un mezzo di conquista di
identità, questa maternità precoce conduce sempre a effetti di rottura dello sviluppo:
irrigidimento dei processi identificatori, regressione, insuccesso, svalorizzazione.

Sviluppo del bambino, interazioni madre adolescente-bambino


oltre al rischio di morbilità neonatale più elevato, quando la madre ha meno di 15 16 anni, è
rilevante il rischio psicosociale: bambini abbandonati o vittime di sevizie.
Durante la gravidanza le adolescenti esprimono poco preoccupazioni materne ansiose,
contrariamente alle altre donne. Mancanza di investimento stabile (poco espressive, poco
positive nei loro atteggiamenti, minori momenti di attenzione condivisi rispetto alle madri più
grandi).
I bambini più spesso hanno un attaccamento ansioso o ambivalente.
In conclusione il sopraggiunge di una gravidanza in un'adolescente indica sempre una situazione

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psicosociale fragile, aumenta i rischi di emarginazione sociale, di scompenso psichico.
L'accesso a una genitorialità precoce può essere per l'adolescente un mezzo per assumersi
rapidamente uno statuto di “pseudo adulto”; la gravidanza in un'adolescente rappresenta un
rischio di adolescenza interrotta. La presa in carico è necessariamente multidisciplinare con
un'assistenza medica continuativa, un aiuto sociale, sostegno psicologico o psicoterapeutico.
Tuttavia, la realizzazione di un intervento a lungo termine si rivela particolarmente difficile.

I DISTURBI DELLE CONDOTTE ALIMENTARI

La definizione (DCA) descrive l'anoressia mentale e la bulimia nervosa, ma anche le condotte


alimentari inabituali (restrizioni alimentari, crisi bulimica isolata...). La prevalenza sembra
essere alta negli anni dell'adolescenza (15 25) nel sesso femminile.

Clinica delle condotte alimentai in adolescenza


4 tipi di disturbi:
• i comportamenti alimentari instabili:
La voglia. Sensazione imperiosa di fame. Si osserva soprattutto nell'adolescente nel periodo
premestruale. Il comportamento alimentare resta adeguato.
La crisi bulimica. Binge eating, è un episodio improvviso, il soggetto ingerisce una grande
quantità di cibo senza la possibilità di limitarsi. Tutti gli alimenti possono essere oggetto della
condotta bulimica, spesso la crisi è preceduta da un sentimento di malessere, in un'atmosfera di
eccitazione. La paziente bulimica mangia da sola, di nascosta, alcuni organizzano degli pseudo
rituali, altri assorbono gli alimenti nel più grande disordine. L'assunzione di cibo è frettolosa, i
sapori non vengono gustati, la masticazione è ridotta al minimo. L'attacco finisce quando non c'è
più niente da mangiare o quando la solitudine della paziente è interrotta da qualcuno, o quando
le sensazioni di riempimento si fanno dolorose. Segue poi uno stato di prostrazione con
malesseri fisici e psichici che si protrae fino all'addormentarsi o al procurarsi il vomito.
La paziente conserva il sentimento di una condotta patologica in dissonanza con il suo abituale
comportamento. A distanza di tempo l'attacco si ripete con una frequenza variabile.
Sul piano psicopatologico le crisi bulimiche rappresentano la traduzione a livello del
comportamento di un sentimento di vuoto, di noia, accompagnato spesso da uno stato d'ansia.
La crisi di bulimia allora, rappresenta un vano tentativo di incorporare l'oggetto materno
associato all'angoscia di distruggerlo.

• comportamenti alimentari quantitativamente alterati:


Iperfagia - Atto di piluccare. Caratterizzata da un apporto alimentare eccessivo. L'atto di
piluccare si produce fuori dai pasti, talvolta si protrae anche per tutta la giornata. L'atto di
piluccare accompagna tutte le attività del soggetto (attività scolastiche, di lettura, tv). L'inattività
fisica è la regola nel corso di tale condotta alimentare, e così pure la condizione di solitudine.
Queste attività sono tipiche caratteristiche dell'obesità.
Le restrizioni alimentali. Nel periodo prepuberale è frequente un periodo transitorio di
restrizione alimentare. Questa riduzione può essere totale o elettiva (pane, pasta...) seguendo in
ciò consigli o raccomandazioni letto sui giornali o sentiti alla radio, si è sempre alla ricerca di
una figura snella alla moda.
Solitamente alcuni casi evolvono, in un secondo momento, verso una restrizione maggiore che
porta l'adolescente verso un'autentica anoressia mentale.

• comportamenti alimentari qualitativamente alterati:

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Alcuni alimenti sono esclusi ma non nell'intento di una riduzione dell'apporto calorico: sono qui
in primo piano il significato simbolico dell'alimento e la sua valorizzazione famigliare o
individuale.
Così l'adolescente di tipo ascetico può privarsi di un alimento che ama (piatto famigliare tipico)
e queste condotte testimoniano spesso l'esistenza di un conflitto nevrotico. Altre volte
l'adolescente si sottomette a una dieta particolare in ragione del valore simbolico attribuito a
questo o a quell'alimento. Non è raro che queste condotte veicolino idee sottostanti quasi
deliranti o, almeno, un estremo timore di forte a una aggressività orale non elaborata.

• particolari manovre legate all'alimentazione:


Alcuni adolescenti adottano dei particolari comportamenti il cui obiettivo cosciente è quello di
pervenire a un migliore controllo del peso, persino di dimagrire senza modificare le abitudini
alimentari. All'inizio l'adolescente scatena volontariamente il vomito e provocandosi attivamente
un riflesso di nausea. In seguito il vomito può diventare involontario, verificandosi ance per
minime assunzioni di cibo. Altri adolescenti ricorrono a diuretici, lassativi...
Elementi di psicopatologia
Molte ipotesi psicopatologiche aiutano a comprendere la frequenza dei disordini nelle condotte
alimentari in adolescenza.
1. La riattivazione della pulsione orale legata a un punto di fissazione difensivo
2. Il desiderio di impadronirsi e di controllare i bisogni corporei
3. La focalizzazione delle interazioni e del conflitto fra genitori e adolescenti al momento
del pasto famigliare. Gli adolescenti provano spesso dei sentimenti carichi di collera e
aggressività nei confronti dei pasti presi in comune
4. Una fame di oggetti. Indica il bisogno dell'adolescente di incorporare il maggior numero
di oggetti possibile per soddisfare la sua ricerca identificatoria.

OBESITÀ
Si definisce obesità un eccesso di peso che supera di due deviazioni standard o del 20% il peso
ideale per l'altezza.
Nella maggioranza dei casi, l'obesità non compare in adolescenza, ma fa seguito a un'obesità già
manifestatasi nell'infanzia. Tuttavia l'adolescenza rappresenta una tappa importante: la pressione
dell'entourage, del gruppo dei coetanei, della moda, unita alle trasformazioni puberali, possono
insieme concorrere a che l'adolescente partecipi attivamente alle consultazioni e alle misure
terapeutiche proposte. Per ciò che riguarda l'obesità che insorge in adolescenza, bisogna
segnalare, per prima cosa, la presenza abituale e normale di un certo aumento ponderale
prepuberale.

Condotte e personalità nell'adolescente obeso


Due condotte alimentare sembrano essere specifiche nell'adolescente: piluccare e l'iperfagia a
connotazione spesso famigliare.
L'adolescente obeso ha con il senso di fame un rapporto particolare poichè questi adolescenti
sono incapaci di dire se hanno fame, dato che hanno già piluccato.
L'assunzione di cibo no comporta un senso di sazietà, ma piuttosto un sentimento di colpa o uno
stato di fastidio ulteriore. L'adolescente obeso è una persona inattiva, si ritrovano l'idea di noia,
senza che si tratti di una vera depressione: l'adolescente si lamenta di un sentimento di vuoto, di
inutilità. In atri casi sono stati descritti stati di ansia con presenza di alcuni tratti nevrotici di
solito a connotazione fobica.
Per quanto riguarda la diagnosi psichiatrica, in adolescenza, la maggior parte delle obesità non
rientra in un preciso quadro nosografico sebbene si possa riscontrare in casi di nevrosi o di

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psicosi strutturata.

Prognosi. Evoluzione dell'obesità


L'adolescenza è un periodo privilegiato in cui la motivazione terapeutica può diventare
personale.
Interesse per il test della figura umana: i bambini e gli adolescenti obesi che disegnano
correttamente la figura umana riescono a superare la loro obesità o per lo meno diventeranno
adulti adeguati. Al contrario, gli obesi che avranno cattivi risultati saranno scarsamente adeguati,
presenteranno gravi disturbi della personalità fino alla psicosi.

Ipotesi psicopatologiche
L'iperfagia è spesso famigliare. L'adolescente normale deve aver acquisito il sentimento del
proprio corpo, la coscienza di essere un organismo autonomo e indipendente, la capacità di
riconoscere e definire i bisogni del corpo e di essere capace tenendo conto di questi bisogni e
dell'ambiente, di arrivare a una loro giusta soddisfazione. L'adolescente obeso non è arrivato a
questa autonomia. L'incapacità dell'adolescente obeso di riconoscere i propri bisogni corporali
proviene dal caos delle prime esperienze di soddisfazione in particolare orale.
Tali adolescenti di fronte a qualunque stato di tensione indifferenziata sia che si tratti di fame,
ma anche di noia, di solitudine o di malessere fisico, avranno la tendenza ad assumere del cibo,
allo stesso modo di quando, bambini, ricevevano dalle loro madri del cibo indiscriminatamente
qualunque fossero state le loro manifestazioni. Ci sarebbe una sorta di condizionamento che
indurrebbe il bambino, e in seguito l'adolescente, a ricorrere sistematicamente al cibo di fronte a
tutte le tensioni.
Questa ipotesi ammetterebbe una determinante relazionale, mentre altri autori vedono, in queste
condotto alimentari accompagnate da obesità, la testimonianza di una fissazione difensiva orale,
l'oralità viene erotizzata per mezzo della situazione caratteristica dell'atto di piluccare.

Obesità e depressione. Nell'adolescente obeso la depressione, o per lo meno la noia, sono in


primo piano. La stessa immagine del corpo è, come il corpo obeso, spesso ipertrofica,
voluminosa: il corpo obeso, gonfio, dà all'adolescente un sentimento di sicurezza di sé, di
sicurezza interna, senza il quale egli no esisterebbe.

Obesità e sessualità. Qualora l'obesità persista o si aggravi in adolescenza funzionerà da freno


alla sessualità, così come la condotta iperfagica e o di piluccare apporterà gratificazioni orali
regressive sostitutive. Più dichiaratamente nella ragazza, l'obesità è utilizzata come difesa nei
confronti dei desideri sessuali e dei sentimenti di colpa che possono accompagnarli.

Obesità e struttura psicodinamica. L'obesità sembra rappresentare una sorta di protezione


contro le intrusioni esterne.
L'obesità ci sembra avere costantemente questo doppio ruolo: protettivo contro l'ambiente
circostante e garanzia di integrità e di valore dell'immagine di sé. L'obesità allora rischia allora
di divenire una sorta di equivalente di un meccanismo di difesa.

Trattamento
L'obesità salvo casi eccezionali non minaccia direttamente la vita dell'individuo. Per quanto
riguarda il trattamento farmacologico in adolescenza dovrebbe essere bandito o per lo meno
ridotto al solo trattamento ansiolitico di appoggio.
L'ospedalizzazione è proposta solo nei casi gravi e su richiesta dell'adolescente. La psicoterapia,
individuale, o di gruppo→obiettivo essenziale è restituire all'adolescente la coscienza dei

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sentimenti e delle pulsioni che nascono in lui, insieme alla possibilità di imparare a riconoscerle,
soddisfarle o a usarle in modo pertinente.

ANORESSIA MENTALE
Storia
L'anoressia mentale occupa un posto particolare nel campo della patologia mentale. È stata
individuata già dal 1689 da Morton, in una giovane donna in cui si verificò una perdita di
appetito e delle funzioni digestive, seguì una spaventosa magrezza alla quale può portare questa
affezione. A suo parere la malattia aveva un'origine nervosa e derivava da un'alterazione dello
slancio vitale.
Le prime prescrizioni dell'anoressia mentale presero il nome di isteria apepsia; anoressia
nervosa e anoressia isterica.
Le descrizioni fatte già nel 1800 conservano una certa attualità: “a poco a poco la malata riduce
la sua alimentazione con il pretesto di un mal di testa, di un disgusto momentaneo, del timore di
vedere ripetersi le sensazioni dolorose che fanno seguito ai pasti. Nel giro di alcune settimane
non si tratta più di avversioni reputate transitorie, ma è un rifiuto dell'alimentazione che si
protrae indefinitamente. Le pazienti sebbene estremamente spossate non si lamentano di dolori,
né del minimo malessere e spesso sono attive e caparbie in modo singolare... la malattia invece
di indebolire, rattristare rende la ragazza più attiva, più leggere, va a cavallo, intraprende lunghe
corse a piedi...la mancanza di appetito è dovuta a una condizione mentale patologica”.
Infine l'importanza delle relazioni famigliari è, già da allora, messa chiaramente in evidenza: “la
famiglia ha 2 metodi ai quali attinge: pregare o minacciare. Si moltiplicano le squisitezza a
tavola nella speranza di risvegliare l'appetito”.
Dopo queste descrizioni, un periodo di confusione fa seguito, 1914 viene descritta una nuova
sindrome “cachessia panipofisaria”. Per lunghi anni l'anoressia viene confusa con questa
affezione organica, confusione che servirà per lungo tempo a sostenere l'ipotesi di un'origine
organica endocrina dell'anoressia mentale. Bisognerà attendere gli anni 40 perchè vengano
riprese le ipotesi psicogenetiche.

Epidemiologia
La prevalenza femminile è schiacciante (90%). l'età di insorgenza presenta 2 picchi: 15 16 anni
e i 18 19 anni, epoche della prima diagnosi.
I famigliari di primo grado hanno un tasso più elevato di anoressia mentale della popolazione
generale, così come i gemelli, in particolare omozigoti.
Si nota una significativa comorbilità: episodio depressivo maggiore o distimia, DOC, DA (in
particolare la fobia sociale). L'uso di sostanze illegale non è raro, ma più spesso è associato a
forme di bulimia e o uso di lassativi.
La famiglia appartiene per lo più alle classi socioprofessionali medie o agiate e le famiglie a
statuto matrimoniale normale sembrano prevalenti.
Infine alcuni ambienti socioprofessionali e culturali sembrano a rischio (modelle e danzatrici).

La sindrome anoressica: descrizione clinica


Il quadro clinico si stabilizza in 3-6 mesi, dopo un periodo caratterizzato dal volere seguire una
dieta. In genere questo desiderio iniziale è accettato dalla famiglia. Un evento scatenante può
essere individuato (lutto), avvenimento che assume il significato di una perdita-separazione. La
restrizione alimentare si aggrava e il sintomo anoressico diventa evidente. Esso associa:
La condotta anoressica. Dopo il periodo iniziale la condotta anoressica diviene costante. Si
parla di orgasmo della fame, vero e proprio godimento derivato, per l'anoressica, dal controllo
del suo bisogno fisiologico.

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Il comportamento alimentare si modifica: la paziente seleziona sempre gli alimenti, seziona il
cibo in parti sempre più piccole, trita senza fine il contenuto del suo piatto, mastica
inesorabilmente, talvolta risputa. I pasti famigliari sono occasione di conflitti e tensioni a causa
dell'insistenza dei genitori o viceversa per i loro sforzi di non dire niente.
Se la restrizione alimentare è spesso regolare e progressivamente crescente, talvolta è
intervallata da crisi bulimiche, momenti di vero e proprio cedimento nel tentativo di controllo.
Tali crisi sono sempre vissute con il sentimento di sbagliare, di disgusto e di vergogna che
comportano manovre per evacuare le calorie assunte.
Quando il dimagrimento è rilevante si arriva a una vera e propria anoressia con perdita totale
della sensazione di fame.
Dimagrimento. Inizialmente lieve, raggiunge raggiunge rapidamente livelli spettacolari, aspetto
fragile, gracile, capelli fragili, palpebre secche, disturbi circolatori con estremità fredde.
L'anoressica si pesa regolarmente, si sente soddisfatta, trionfante e fiera di se stessa quando
rileva una perdita di peso; denega il dimagrimento, talvolta si sente ancora troppo grassa pur
essendo il suo calo ponderale notevole. Mantiene spesso un sentimento di dismorfofobia
localizzato (cosce troppo grosse) malgrado l'evidente magrezza. L'aumento di peso è
accompagnato da un senso di prostrazione, di scontentezza e di collera interiore.
L'amenorrea. È un segno costante e alcuni lo considerano necessario per la diagnosi.
L'amenorrea persiste dopo che il peso è stato riacquistato. L'adolescente esprime indifferenza
verso l'amenorrea, inversamente, dopo il recupero di peso, la persistenza dell'amenorrea è
spesso vissuta negativamente dalla paziente come una sorta di resistenza del corpo a una volontà
di normalizzazione.
L'iperattività. È intellettuale o fisica. Le pazienti trascorrono molte ora a studiare, a imparare a
memoria, riuscendo meglio nelle materia che richiedono buone conoscenza e memoria che in
quelle materie che richiedono creatività e immaginazione. Tale investimento dello studio è il
pretesto per un frequente isolamento sociale, il rifiuto delle consultazioni e dei percorsi
terapeutici che fanno perdere tempo.
Tuttavia non è raro osservare una riduzione delle prestazioni scolastiche con il procedere degli
studi, poco interesse per le attività culturali e di svago.
L'iperattività fisica→capita che più l'anoressica è magra più si sente energica e si attiva. Tale
attività può confinare con l'ascetismo, accompagnato da una quasi maltrattamento fisico:
esposizione al freddo, riduzione del sonno, bagni freddi...
La percezione distorta del corpo. È abituale. Timore ossessivo di essere grassa e tale timore
può portare a dismorfofobie localizzate. Il recupero di peso suscita una paura intensa di
ingrassare e di non avere più limiti.
Il disinteresse per la sessualità. È frequente, le attività sessuali sono ignorate, è meno raro
incontrare anoressiche che hanno rapporti sessuali. In questi casi si tratta di attività conformiste,
per fare come gli altri. Il desiderio di ritrovare il corpo prepubere è talvolta esplicitamente
espresso, come anche il rifiuto di crescere. I rapporti sociali sono spesso scarsi.

La famiglia dell'anoressica
L'importanza del contesto famigliare. Oltre alle ipotesi eziopatogenetiche che chiamano in causa
la natura dei primi rapporti madre-bambino, fu proposta una certa tipologia psicologica, basata
sia sulla madre stessa, sia sulla coppia genitoriale, sia sull'insieme della dinamica famigliare.
Le madri delle anoressiche vengono descritte come ansiose e ipocondriache. Sarebbero
ambiziose e utilizzerebbero spesso la propria figlia come valorizzazione narcisistica di se stesse.
L'interesse per l'aspetto fisico del bambino è eccessivo. Sarebbero iperprotettive e vi è la
tendenza a far confusione fra esse e la figlia. In altri casi le madri delle anoressiche sono state
descritte come fredde, poco interessate alla reverie, padri cordiali, spesso permissivi e isolati,

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intervenendo poco nelle decisioni famigliari.
La coppia dimostra in apparenza un'unione soddisfacente, ma per lo più superficiale. La
disarmonia nella coppia è frequente, essendo spesso l'uno dei due molto disturbato: tratti
psicotici, depressione. Le interazioni famigliari sono di solito molto rigide e patologiche e hanno
bisogno di un approccio terapeutico di tipo famigliare.

I segni biologici
Non è stato ancora individuato nessun segno specifico. I segni biologici sono la conseguenza
della restrizione alimentare, quindi del dimagrimento. Tuttavia, esiste anche una disfunzione
dell'asse ipotalamo-ipofisario.
Sempre più spesso è descritto il rischio di osteoporosi secondaria dovuta alla malnutrizione
associata al blocco della funzione estrogenica. Il rallentamento della crescita è tanto più temibile
quanto l'anoressia è concomitante alla pubertà e alla spinta di crescita.

Evoluzione
• forme minori, si manifestano per lo più in un'adolescente giovane di 13 14 anni, figlia
unica. L'episodio anoressico si protrae per alcuni mesi e inseguito si esaurisce.
• Forme gravi e catechizzanti. Redistribuzione dei rapporti famigliari: il sintomo permette
un'accentuazione dell'aggressività madre-figlia e il dimagrimento autorizza una relazione di
complicità padre-figlia in cui è esclusa la sessualità.
Se la morte non è spesso il risultato drammatico, in compenso l'arrivo d'urgenza nei servizi di
rianimazione intensiva non è raro.
• L'evoluzione intermedia è costellata di episodi anoressici inframmezzati da recuperi
transitori di peso. Nell'evoluzione a lungo termine, la % di pazienti che recuperano
completamente resta modesto. Due terzi dei pazienti continuano ad avere preoccupazioni
intense riguardo al peso e al cibo.
Al termine della catamnesi (periodo successivo a un trattamento), un quarto delle pazienti con
anoressia mentale conserva i disturbi dell'alimentazione. Quasi tutte le pazienti con anoressia
mentale hanno presentato durante la catamnesi un disturbo affettivo, alcune hanno ricevuto
diagnosi di DOC.
gli studi catamnesici di lunga durata dimostrano anche la possibilità della scomparsa dei segni
clinici.
In altri casi, dopo diverse ricadute, si arriva a una cronicizzazione caratterizzata da un'alternanza
di fasi anoressiche e di periodi bulimici, dalla comparsa di vari disturbi psichici: episodi
depressivi, tentativi di suicidio e suicidio, disturbi nevrotici invalidanti, manifestazioni
ipocondriache, tossicomania. La vita sociale di queste pazienti può essere limitata ma al
contrario, può anche essere contrassegnata da intensi investimenti lavorativi ideologici e
culturali.
Successivamente la paziente si sposa e mette su famiglia in un clima di conformismo sociale.
• Alcuni elementi di prognosi. Le pazienti anoressiche con manovre purgative hanno una
maggiore probabilità di sviluppare gravi complicazioni mediche. In genere, le adolescenti hanno
una prognosi migliore delle donne adulte.
Cambiamenti del luogo di ospedalizzazione, i tentativi di obbligare a mangiare sembrano
portare ricadute ogni volta più gravi e irrigidire il funzionamento psichico.

Forme cliniche
L'anoressia mentale maschile molto più rara
L'anoressia prepubere è considerata grave per la rigidità dei meccanismi psichici individuali e

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famigliari in gioco, per la gravità dei disturbi della personalità associati. Le ripercussioni fisiche
sono notevoli ed è in primo piano l'arresto della crescita. È frequente una certa perdita in
altezza.

Diagnosi psichiatrica
Due grandi posizioni teoriche:
1. gli autori che fanno dell'anoressia mentale un'entità autonoma, senza relazione con la
nosografia classica
2. gli autori che considerano la condotta anoressica come un sintomo e cercano, di
collegare l'anoressia mentale a una categoria nosografica nota.

Alla luce di questo secondo punto di vista, sono state proposte numerose diagnosi.
Più recentemente gli autori tendono a considerare l'anoressia mentale secondo una costellazione
di sintomi o di tratti psicopatologici che collocano questi su un continuum diagnostico
avvicinabile alla sindrome borderline. Per Kestenberg e coll. le anoressie mentali evocano
organizzazioni complesse e specifiche che sono simili da un lato a certe nevrosi del carattere,
dall'altro fanno pensare ad alcune strutturazioni psicotiche della personalità.
Viene descritta l'associazione con:
• disturbi dell'umore
• disturbi della sessualità
• condotte di dipendenza: quando l'anoressia mentale resta isolata, queste condotte sono
poco frequenti. Al contrario, quando i comportamenti bulimici si alternano con l'anoressia, sono
spesso presenti altre condotte di dipendenza: alcol, tossicomanie, automutilazioni...
• personalità borderline

Ipotesi eziologiche organiche


L'anoressia mentale→alcuni autori evocano la possibilità di un'alterazione a livello dei centri
della fame e della sazietà. Tuttavia sembra probabile che questi cambiamenti siano la
conseguenza e non la causa del disturbo alimentare.

Elementi di riflessione psicopatologica


Le conclusioni:
• l'anoressia mentale esprime un'incapacità ad assumere il ruolo sessuale genitale e a
integrare le trasformazioni della pubertà
• il conflitto si colloca a livello del corpo, che è rifiutato e maltrattato
• la struttura dell'anoressia mentale è diversa da quella di una nevrosi classica

Le ipotesi ontogenetiche
Bruch fa risalire l'origine dei disturbi a un disconoscimento dei bisogni del corpo e a un disturbo
secondario della percezione dell'immagine del corpo. Questo disconoscimento sarebbe legato a
prime esperienze difettose del lattante: egli avrebbe ricevuto, da parte della madre, risposte
inadatte, caotiche, insufficienti o eccessive alle proprie diverse richieste.
Il bambino apprenderebbe a rispondere alle sensazioni e ai bisogni corporei della madre e non ai
suoi; ciò provocherebbe dei disturbi nella costruzione dei confini dell'Io, dell'identità
fondamentale e dell'immagine del corpo.
Nell'anoressia mentale ci sarebbe una distorsione delirante dell'immagine del corpo, con una
negazione del dimagrimento e un continuo timore di essere grosso e grasso. L'incapacità di
integrare e di comprendere i diversi stati affettivi spiegherebbero anche l'assenza di interesse per
la sessualità.

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La prevalenza dell'anoressia mentale nei soggetti femmine si spiega con il fatto che vi è un
peggiore adattamento fra la madre e il bambino-femmina che con un figlio maschio per ciò che
concerna la modalità di alimentazione. L'alimentazione delle figlie femmine sembrerebbe molto
più conflittuale, controllata di quella dei maschi. Questa constatazione non sarebbe certo
sufficiente da sola: non bisogna dimenticare i fattori culturali, quelli legati ai destini della
sessualità femminile ecc...
Carenze nei processi primari di identificazione madre-bambina→la natura di questi legami
primari spiegherebbe cedimenti narcisistici osservati in questi pazienti, cedimenti responsabili
delle percezioni deformate dell'immagine di sé e del corpo.

L'anoressica e il suo corpo


Il corpo è l'oggetto diretto di un sentimento di odio: è posseduto da un cattivo oggetto (cattiva
madre). Esiste uno stato di debolezza dell'io, fonte di depressione di fronte alla minaccia di un
corpo che cresce.
Il corpo idealizzato, non fatto di carne, indistruttibile, purificato, diviene un'astrazione sulla
quale si concentra il bisogno di controllo, di dominio assoluto nell'ambito di un'identificazione
con l'immagine dell'onnipotenza materna. L'anoressica arriva perciò a questa posizione
paradossale: da un lato un corpo idealizzato, oggetto di desiderio, dall'altro un corpo reale,
oggetto di negazione→circolo vizioso.

L'anoressica e le sue fantasie


Il controllo e la padronanza alimenta l'Ideale dell'Io megalomanico e ipertrofico dell'anoressica.
Frequente confusione fra gentitalità e oralità, impressione di essere un tubo con orifici quasi
intercambiabili.
Per Kestenberg e coll. tutti questi meccanismi sono al servizio di una vita fantasmatica dominata
dalla grandiosità narcisistica, in quanto l'anoressica cerca la fusione del suo Ideale dell'Io e del
suo Io presente, così come viene idealizzato dal corpo non fatto di carne e ossa: questo corpo
asessuato, senza desiderio, testimonia della sua megalomania onnipotente.

La dipendenza anoressica
Dipendenza paradossale→dipendenza del suo rifiuto e dalle sensazioni che ne derivano

Trattamento
L'unico caso in cui si utilizzano metodi coercitivi (far ingrassare le anoressiche), sono i casi in
cui è in gioco la vita della ragazza.
Trattamento ambulatoriale. Si basa su un approccio plurifocale e un accordo di ripresa di peso:
si esige dalla paziente un recupero progressivo e regolare di peso. Il recupero di peso viene
regolarmente controllato, preferibilmente da un medico che lavora in collaborazione con altri
operatori. Una consultazione psichiatrica con incontri con l'adolescente da sola, quindi con i
genitori e l'adolescente.
Una psicoterapia individuale viene proposta all'adolescente che spesso in un primo tempo la
rifiuta. La psicoterapia è tuttavia presentata come un aspetto indispensabile dell'approccio
terapeutico.
Tuttavia il ricorso alla separazione risulta necessario quando il peso resta a lungo ferma o
quando il dimagrimento prosegue.
È necessario non ignorare l'esistenza di fattori di aggravamento o di scompenso:
• rotture o separazioni anche temporanee
• scadenze sociale o scolastiche

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• sforzi fisici intensi
• episodi somatici intercorrenti
questi diversi avvenimenti devono far propender per un'ospedalizzazione o almeno per
un'intensificazione del trattamento ambulatoriale.

Il ricovero ospedaliero e la separazione. Dall'isolamento quasi carcerario al semplice soggiorno


in clinica. Il rischio è di centrare questa ospedalizzazione sul recupero di peso e di dimenticare
la concomitante necessità di stabilire una relazione terapeutica.
L'ospedalizzazione deve avere scopi limitati e precisi:
• arrestare il calo ponderale
• interrompere l'aggravarsi dei comportamenti reattivi famigliari
• dimostrare la possibile reversibilità della patologia somatica dal punto di vista
psicopatologico
• inserire l'ospedalizzazione nell'insieme di un progetto terapeutico in cui la psicoterapia
resta fondamentale
• infine, trattare uno stato depressivo secondario

Talvolta sono stabiliti dei livelli di peso per la ripresa dei contatti epistolari o telefonici con i
famigliari, delle vite e delle uscite di prova. La base del contratto è la ripresa graduale e lenta
del peso. Da questo punto di vista è necessario che un operatore del gruppo culturale controlli
regolarmente il peso. L'ospedalizzazione dura mediamente fra i 3 e i 6 mesi. Non è raro
osservare un arresto del peso quando quest'ultimo raggiunge quasi il peso stabilito per le
dimissioni. L'arresto temporaneo indica l'ambivalenza inconscia dell'anoressica, che desidera
uscire ma, sperando di conservare il sostegno dell'istituzione, è angosciata dall'idea della
separazione. Il trattamento istituzionale serve spesso a preparare e sostenere la psicoterapia
individuale.

I genitori. È indispensabile offrire ai genitori un aiuto terapeutico durante l'ospedalizzazione


della figlia. La partecipazione a un gruppo di genitori di anoressiche, quando è possibile, risulta
estremamente efficace.

La prescrizione farmacologica. Esse deve essere limitata allo stretto indispensabile. Un apporto
specifico (vitamine) non va prescritto se non in caso di grave denutrizione.
La prescrizione di antidepressivi secondo le modalità abituali può risultare necessaria. Tuttavia,
tale prescrizione non deve ostacolar il lavoro psicodinamico di elaborazione depressiva, infatti,
l'elaborazione depressiva rappresenta spesso una fase necessaria e dinamica del processo
psicoterapeutico.

BULIMIA NERVOSA

La bulimia nervosa si manifesta più spesso negli adolescenti al momento della pubertà o verso
la fine degli studi secondari. Prevalenza del sesso femminile.
La sindrome bulimica
caratterizzata da attacchi di voglia, tre aspetti:
1. bisogno intenso e irresistibile di ingurgitare grandi quantità di cibo accompagnato dal
sentimento della perdita di controllo sulle proprie capacità di limitarsi;
2. manovre per evitare l'aumento di peso legato all'assunzione eccessiva di cibo;
3. il rapporto di negazione con il proprio corpo e con la propria immagine corporea sembra
essere un elemento prognostico significativo, particolarmente nei ragazzi.

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Il DSM IV aggiunge a questi aspetti la necessità di un certa frequenza: 2 episodi alla settimana
per almeno 3 mesi. Altri autori considerano essenziali il vissuto penoso e imposto dalla crisi
bulimica e la sensazione della paziente di avere un comportamento patologico.

Gli studi epidemiologici


dimostrano una frequenza significativa di tale disturbo nella popolazione campione di liceali e
studenti.
I famigliari di primo grado presentano per lo più sintomi identici, così come i gemelli. I
famigliari di un paziente con bulimia nervosa hanno tassi più elevati di abuso di sostanze
(alcolismo), disturbi affettivi e obesità. Si riscontra la stessa comorbilità presente nell'anoressia
mentale, con tassi ancora più alti per l'abuso di sostanze. Antecedenti infantili→abuso sessuale.
In un acatamnesi di 6 anni, il 60% dei pazienti presentava un evoluzione positiva.

Antecedenti i abuso sessuale nell'infanzia


Precedenti di abuso sessuale nell'infanzia di pazienti che presentano disturbi del
comportamento alimentare soprattutto bulimia ma anche anoressia. È importante distinguere gli
abusi sessuali intrafamigliari dagli abusi sessuali extrafamigliari, in quanto i primi sembrano
costituire un fattore di rischio significativo. Infine, è soprattutto necessario differenziare l'abuso
sessuale propriamente detto dall'atmosfera incestuosa.

Associazioni patologiche
Con il peso. Bulimia nervosa talvolta non si accompagna ad alcuna modificazione del peso. Il
legame con l'anoressia mentale è complesso. Alcune forme fanno seguito all'anoressia mentale
tipica; in altri casi si osserva un'alternanza di fasi anoressiche e di fasi bulimiche.
Se molte bulimiche sembrano in grado di controllare il loro peso, che resta piuttosto stabile,
alcune presentano fluttuazioni di peso significative e stabili. In quest' ultimo caso la prognosi
sarebbe peggiore.
Con altre dipendenze. Autosomministrazioni di ansiolitici e sonnifere, alcolismo regolare o
assunzione massiccia di alcol, farmacodipendenza. Per alcuni autori la bulimia nervosa va
assimilata alle molteplici condotte di dipendenza descritte nell'adolescente e viene considerata
come una patologia della dipendenza→tossicomania alimentare.
Con la depressione. In una minoranza di pazienti bulimici sono presenti alcuni sintomi
depressivi. Spesso sono osservati altri sintomi depressivi: disturbi del sonno, idee suicidarie con
o senza passaggi all'atto. Ancora più frequenti sono le manifestazioni di disforia, instabilità
affettiva.
Il legame fra depressione e bulimia è oggetto di discussione.

Il contesto famigliare
sembra diverso da quello delle anoressiche. Frequenza di antecedenti psichiatrici famigliari. Le
famiglie dei pazienti bulimici sembrano più caotiche, impulsive e apertamente conflittuali delle
famiglie delle anoressiche. Da un alto vi sono nuclei molto uniti, unione che maschera forti
tensioni, dall'altro nuclei famigliari divisi con manifestazioni violente di separazione genitoriale.

L'organizzazione psicopatologica
Le crisi bulimiche diventano a poco a poco la via finale comune di scarico di tutte le eccitazioni.
Inizialmente considerata come un sintomo isterico, la crisi bulimica è stata anche descritta nel
quadro di un'organizzazione nevrotica a dominanza ansiosa e talvolta ossessiva, nel quadro della
patologia del carattere e soprattutto della patologia borderline e narcisistica con in particolare la

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tendenza ai passaggi all'atto, all'impulsività...
La relazione che le pazienti bulimiche stabiliscono con l'ambiente è spesso analoga al legame
che esse intrattengono con il cibo e alterna momenti di avidità a momenti di rifiuto intensi.
L'appetenza oggettuale della paziente bulimica corrisponde a una ricerca avida incessante ma
senza digestione cioè senza l'interiorizzazione.

Evoluzione e trattamento
a breve e a medio termine l'evoluzione è contrassegnata dalla ripetizione delle crisi
inframmezzate da tentativi di interruzione, di stabilizzazione. Le richieste di terapia da parte dei
pazienti sono numerose, diversificate ma di rado proseguono con assiduità, almeno in un primo
tempo.
L'ospedalizzazione può permettere di interrompere il crescendo delle crisi e di intraprendere una
rieducazione attraverso un programma dietetico personalizzato. Ma le recidive sono abituali
dopo l'ospedalizzazione. Quest'ultima soluzione va considerata solo nelle forme più gravi.
È stata proposta la prescrizione di psicotropo essenzialmente gli antidepressivi.
I pazienti spesso si rifiutano di prendere farmaci per il timore di diventare dipendenti da queste
sostanze o di subirne gli effetti collaterali.
Sono state proposte molte forme di terapia relazionale.
Solo in un secondo tempo, dopo un periodo iniziale dominato da fluttuazioni transferali e
dall'attacco al setting terapeutico, potrà svilupparsi una relazione terapeutica soddisfacente.
In tutti i casi, è consigliabile una presa in carico bi plurifocale per ridurre i passaggi all'atto e gli
iniziali tentativi di interruzione della terapia da parte dei pazienti.

PSICOSI
La classificazione del DSM-IV distingue la schizofrenia con i suoi sintomi caratteristici e i suoi
sottotipi in base alla sintomatologia prevalente dagli altri disturbi psicotici, tra questi:
• disturbo schizofreniforme, che si differenzia dalla schizofrenia per la sua durata
compresa tra 1 e 6 mesi
• disturbo psicotico breve, la cui durata è compresa tra 1 giorno e 1 mese
• disturbo schizoaffettivo che, quale che sia la sua durata, associa ai sintomi della
schizofrenia, un episodio distimico
• disturbo psicotico indotto da sostanze

Psicosi: comportamenti bizzarri, disturbi del pensiero, delirio, alluciazioni


→ caratteristiche depressive; schizofrenia; disturbi schizofreniformi; disturbi bipolari; disturbi
psicotici brevi; disturbo schizoaffettivo; disturbi legati all'assunzione di droga; disturbi orgaici;
disturbi deliranti.

STUDIO CLINICO DELLE PSICOSI ADOLESCENZIALI

SCHIZOFRENIA
Clinica
Paradosso: da una parte malattia rara, ma grave e durevole, dall'altra una nosografia fluttuante
ed incerta in cui le frontiere tra normalità e patologia sono confuse.
La diagnosi di schizofrenia all'esordio resta difficile durante una consultazione.
Attualmente è classico distinguere tre fase evolutive:
1. fase premorbosa che segnala i soggetti a rischio, fattori di rischio (storia famialiare di
psicosi; antecedenti traumi cranici; antecedenti sofferenze perinatali...)

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2. fase prodromica (umore depressivo; disturbi del sonno; ansia; ritiro sociale;
sospettosità...)
3. fase psicotica franca, i 3 sintomi chiave: cedimento psicomotorio (impoverimento delle
attività verbali, mentali motorie); disorganizzazione del pensiero(comportamenti bizzarri);
distorsione della realtà (delirio).

Si possono distinguere 3 tipi fondamentali di modalità di esordio:


1. le forme acute hanno una frequenza valutata fra il 30 e il 50 %, si parla di stato
confusionale acuto, ma anche disturbo di tipo maniacale, malinconico o misto
2. le forme progressive o subacute: stati deliranti
3. le forme insidiose, che sono le più difficili da individuare e in cui si osserva spesso una
flessione o un crollo del rendimento scolastico e talvolta delle condotte bizzarre, impulsive o
compulsive.

L'angoscia è l'elemento comune di queste 3 modalità di esordio. Essa è diffusa e invasiva. La


diagnosi diviene ancora più probabile se a essa si associano bizzarrie del comportamento e
freddezza nel contatto.
I sei criteri adottati dalla classificazione del DSM-IV:
1. sintomi caratteristici: due o più dei sintomi seguenti: deliri, allucinazioni, eloquio
disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi
(appiattimento dell'affettività)
2. disfunzione sociale/lavorativa
3. segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi
4. esclusione dei disturbi schizoaffettivo e dell'umore
5. esclusione di sostanze e di una condizione medica generale
6. se necessario precisare la relazione con un disturbo autistico o con un altro disturbo
generalizzato dello sviluppo nell'infanzia

In adolescenza il problema di fondo è costituito dalla diagnosi differenziale tra un esordio


schizofrenico e le diverse forme di crisi.

Esordio schizofrenico o crisi adolescenziale?


Davanti a comportamenti un po' eccentrici, la diagnosi differenziale tra un processo
schizofrenico in fase d'esordio e una forma di crisi adolescenziale rimane uno dei problemi più
classici in clinica psichiatrica. Bisogna riconoscere che in molti casi è solo l'evoluzione a
permettere una diagnosi precisa.
Un corretto atteggiamento diagnostico, consisterà nel non prendere in considerazione la
diagnosi di schizofrenia che dopo 6 mesi almeno dalla comparsa di disturbi manifesti. Ma il
problema non è solamente diagnostico: dal momento che è nota la reversibilità in adolescenza
anche dei disturbi gravi, si può essere tentati di intervenire precocemente nella maniera adatta.
Abitualmente si fa riferimento a 3 ordini di elementi:
precedenti anamnestici
a) di fronte a un adolescente le cui condotte facciano temere un esordio schizofrenico, il primo
problema è quello di sapere se si tratta di un primo episodio o se manifestazioni simili si siano
già verificate;
b) popolazioni esposte a un alto rischio di schizofrenia:
• presenza di uno o di entrambi i genitori schizofrenici

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• insorgenza di difficoltà nel corso della gravidanza e di complicanze neonatali nei
precedenti anamnestici del soggetto
• basso peso corporeo alla nascita
• ritardo nello sviluppo psicomotorio
c) infine, il DSM-IV descrive una sindrome caratteristica: la sindrome di Asperger caratterizzata
da:
• compromissione qualitativa nell'interazione sociale
• modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati
• anomalia causa compromissione clinicamente significativa dell'area sociale, lavorativa o
di altre aree importanti di funzionamento
• non vi è un ritardo nel linguaggio clinicamente significativo
• non vi è un ritardo clinicamente significativo dello sviluppo cognitivo o dello sviluppo di
capacità di autoaccudimento adeguate all'età, del comportamento adattivo e della curiosità per
l'ambiente nella fanciullezza
• non risultano soddisfatti i criteri per un altro specifico disturbo generalizzato dello
sviluppo o per la schizofrenia

aspetto clinico propriamente detto


L'adolescente presenta una sconcertante labilità del tono dell'umore che oscilla tra la
depressione e uno stato di esaltazione disforica. Contemporaneamente si isola, sembra perdersi a
lungo nelle sue fantasticherie. Il sospetto di trovarsi davanti a una condizione psicotica è
avvalorato dal prodursi di reazioni infantili, stupide, bizzarre, e dalla tendenza ad assumere
atteggiamenti molto radicali.
Nel complesso la diagnosi differenziale è difficile ma esistono segni che sono in grado di
rendere il compito diagnostico più agevole: così l'adolescente non psicotico conserverà, un
contatto adeguato con la realtà. In lui la stranezza del comportamento sarà limitata a una sfera
relazionale ben precisa (famiglia), ma altrove, egli apparirà del tutto normale. Al contrario il
giovane schizofrenico apparirà caotico e privo di scopi anche agli occhi dei suoi coetanei.

valutazione dine e dettagliata del funzionamento mentale


Il sospetto di una potenzialità psicotica e più ancora di un processo schizofrenico in fase di
esordio deve infine poggiare su una valutazione del funzionamento mentale e della sua
evoluzione nel corso dell'adolescenza. Esistono parallelismi fra i fenomeni psicologici normali
relativi alla trasformazione della personalità all'inizio dell'adolescenza e la fase di esordio di uno
stato psicotico. In ambedue i casi l'Io si trova in una condizione di debolezza, a volte
parzialmente disintegrato. In ambedue i casi si verifica una fluttuazione dell'equilibrio affettivo
associato a una certa tendenza alle reazioni depressive e disforiche e a un'ansietà invasiva. In
ambedue i casi ci si trova davanti, a una rottura più o meno brusca del legami affettivi con
l'ambiente. Gli elementi di somiglianza esistenti tra queste due condizioni portano molti analisti
a considerare che in ogni caso, nello svolgersi del processo adolescenziale, compaiono
manifestazioni di tipo psicotico.
Un altro meccanismo mentale di difesa comune agli adolescenti e agli psicotici è
l'identificazione proiettiva. Tutti gli adolescenti la utilizzano, ma l'adolescente psicotico vi
ricorre in maniera massiva e preponderante.
Un esame più complessivo della storia del soggetto, dei precedenti anamnestici, dell'insieme
delle condotte e del loro significato nel funzionamento mentale dell'adolescente permette di
precisare il rischio di un'evoluzione psicotica. A tutto ciò bisogna aggiungere il peso rilevante
che ha sul giudizio prognostico l'esistenza o meno di un ambiente circostante capace di accettare
e sostenere, accompagnare ed eventualmente trasformare le difficoltà più o meno profonde

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dell'adolescente.

BOUFFÈES DELIRANTI ACUTE

Questo termine si riferisce a episodi a esordio relativamente improvviso, caratterizzati


dall'invasività, della tematica delirante. Tali episodi subiscono un'evoluzione molto rapida fino a
una completa reintegrazione della situazione precedente. Per indicare la stessa sindrome
vengono usati anche altri termini: psicosi delirante acuta, stato psicotico acuto. Nei paesi
anglosassoni si parla di schizofrenia acuta e di disturbo schizofreniforme che si differenziano
dalla schizofrenia per la loro durata e per la sintomatologia: si osservano infatti frequentemente
fenomeni allucinatori vivaci, una forte partecipazione emotiva, paure e la presenza di una nota
confusionale.

Clinica
l'episodio catatonico acuto può svilupparsi nello spazio di qualche ora e manifestarsi nei termini
di una notevole inibizione motoria. In maniera caratteristica questi pazienti catatonici esprimono
desideri ambivalenti di trasformazione somatica o comunicano la loro sensazione di aver
cambiato sesso. Essi sperano di trasformare immediatamente il mondo per purificarlo. Non di
rado questi desideri e queste speranze vengono messi in atto in maniera del tutto inappropriata o
provocano comportamenti aggressivi.

Evoluzione e prognosi
Lo studio dei precedenti anamnestici
tale studio rivela talvolta l'esistenza di precedenti difficoltà passate inosseravate o ben tollerate
dalla famiglia fino al momento della crisi. A volta si tratta di manifestazioni evocatrici di un
conflitto psichico non superato. Al contrario, a volte non si ritrova alcun segno di conflitto
mentalizzato: questi bambini sono sempre stati saggi, non hanno mai provocato delle difficoltà o
creato problemi.
Questa aconflittualità, questo conformismo all'ambiente devono far sospettare l'esistenza di
un'organizzazione posticcia tipo falso sé di Winnicot, organizzazione la cui coerenza difensiva
cede di fronte alle nuove esigenze pulsionali della pubertà.
Alcuni casi infine fanno pensare all'esistenza di una precedente psicosi infantile cicatrizzata o
tenuta in uno stato di precario equilibrio che poi, scompensandosi, abbia dato luogo a un
episodio all'apparenza acuto.
L'esistenza di questi diversi tipi di precedenti deve indurre a formulare un'ipotesi prognostica
sfavorevole.

L'età di comparsa
L'età di comparsa costituisce anch'essa un elemento importante nella formulazione della
prognosi. Nella nostra esperienza, quanto più precocemente appaiono gli episodi deliranti acuti,
tanto più c'è da temere un'evoluzione in direzione di una psicosi cronica. In effetti, la maggior
parte degli episodi deliranti acuti insorti prima dei 15 anni subiscono un'evoluzione verso la
schizofrenia. Dopo i 15 anni, più l'adolescente si avvicina a un'età in cui può considerarsi
giovane adulto, più l'evoluzione è favorevole.

I dati semeiologici
la presenza dei segni relativi alla timica, giustificano la formulazione di una prognosi
favorevole. La comparsa di un restringimento della sfera affettiva assume invece un significato
opposto.

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I dati famigliari e socioculturali
dal punto di vista famigliare, la prognosi è aggravata dalla presenza di una familiarità in tema di
disturbi schizofrenici. Da un punto di vista socioculturale, l'essersi verificato in tempi più o
meno recenti un trasferimento in un ambiente diverso e lontano da quello di origine può indurre
all'ottimismo: l'episodio delirante può in tal caso essere visto come il risultato dell'isolamento.

L'evoluzione
uno studio relativo a 1000 pazienti ospedalizzati con psicosi acute, il 93% dei casi mostrava un
miglioramento al momento delle dimissioni.
In adolescenza le psicosi acute segnalano che l'adolescente è andato incontro a un fallimento nei
tentativi di risolvere i propri conflitti e che ci si trova davanti a una condizione di diffusione
dell'Io, ma nello stesso tempo il rimaneggiamento profondo dell'equilibrio psichico può sfociare
in un processo dinamico capace di innescare nuove modalità di funzionamento mentale e di
sfuggire al blocco.

STATI PSICOTICI CARATTERISTICI DELL'ADOLESCENZA

Molti autori contestano l''esistenza di stati psicotici caratteristici dell'adolescenza.


Il rimaneggiamento intrapsichico che si realizza in adolescenza è caratterizzato da 3 dimensioni
che assumono un valore centrale: la dimensione somatica, il problema dell'identità e quello
dell'equilibrio tra investimento narcisistico e investimento oggettuale. Queste 3 componenti
hanno parte in ogni processo psicotico: l'angoscia legata al vissuto di trasformazione corporea
può arrivare fino all'angoscia di frammentazione; a essa possono riconnettersi anche il non
riconoscimento di sé e i disturbi dell'identità che ne derivano; infine, la nevrosi narcisistica porta
naturalmente a pensare alla psicosi. Le modificazioni che si sviluppano all'interno di queste tre
dimensioni nel quadro del processo adolescenziale sollevano il problema di uno stato psicotico
più specifico di quest'età. Distinguiamo 3 forme particolari:
• il problema del corpo→le trasformazioni somatiche e la scoperta della comprensione
pulsionale legata al corpo minacciano l'unità e l'integrità dell'immagine che l'adolescente ha di
se stesso. Per questa via torna a riattivarsi l'angoscia di frammentazione che è presente nella
psiche di ogni essere umano. I disturbi dell'immagine corporea possono fare la loro comparsa a
tutte le età, ma particolarmente in adolescenza: si tratta della sensazione inquietante di non
riconoscere più il proprio corpo. Da un punto di vista clinico ne possono derivare le condotte
automutilatrici e autodistruttive. In altri casi l'aspetto psicotico della crisi si manifesta solo per
via della sensazione inquietante di stranezza ed è breve: da qualche ora a qualche giorno. Nei
casi minimi, tali episodi potranno passare inosservati agli occhi dell'ambiente circostante. In
altri casi l'angoscia strariperà a tal punto oltre le difese dell'adolescente che si renderà evidente
in comportamenti bizzarri, in discorsi scuciti o anche in atti gravi che metteranno in guardia le
persone che gli sono più vicine e renderanno necessaria un'adeguata terapia.
• il problema dell'identità→l'adolescente deve affrontare un rimaneggiamento che
rimette in causa certamente l'immagine del suo corpo, ma anche le basi stesse della sua unità e
del suo senso di identità. Il dramma della psicosi è vicino. Messo incessantemente alla prova
dalle esperienze traumatiche, cui va incontro l'adolescente rasenta la dissoluzione della propria
persona, il pericolo è l'angoscia.
Questi disturbi psicotici dell'identità prendono diverse forme: i deliri di filiazione e i deliri che
vertono sull'identità sessuale ne sono le manifestazioni più significative.
Altre volte i disturbi dell'identità si manifestano sotto forma di un allontanamento dalla realtà,
perdita di contatto con essa.

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L'adolescente, sentendo il proprio Io disunirsi davanti ai conflitti, constatando l'impossibilità di
ricollegarsi alle immagini dei propri genitori, vedendo fallire i tentativi di ricostituirsi tramite
nuove identificazioni, innesca un movimento di ricerca su se stesso: si autoosserva senza
riuscire a identificarsi con ciò che era e senza potersi identificare con i propri genitori o parenti.
Questo movimento può provocare un'angoscia profonda. I limiti tra le rappresentazioni di sé e
dell'oggetto si sfumano: il soggetto si trova allora momentaneamente sommerso dall'evanescente
e dal vago.
Infine, il riproporsi del problema dell'identità può manifestarsi con una terza modalità:
sentimento di inferiorità. Mentre è impegnato nella ricerca del proprio Ideale dell'Io, ogni
adolescente è facile alla vergogna. Questo sentimento di vergogna deriva dal fatto che
l'immagine megalomanica dell'adulto che talvolta crede di essere e l'immagine della propria
persona di cui gli viene rinviato non coincidono. Si sente umiliato. In questo contesto una presa
in giro, un minimo fallimento... sono sufficienti a provocare in alcuni adolescenti un crollo della
stima di sé. Il soggetto si sente tutto a un tratto un fantoccio, sembra agguantato in uno stato
delirante acuto in cui emergono in primo piano i tema megalomanici.
Questa nuova realtà delirante così costruita lo protegge da un umiliante vissuto di inferiorità.
Uno studio retrospettivo permette il più delle volte di scoprire l'esistenza di una depressione con
temi di inferiorità passata fin lì inosservata.
Gli stati psicotici che abbiamo descritto e gli elementi psicopatologici che a essi sono sottesi
costituiscono per l'adolescente dei tentativi di riorganizzare la propria identità.
• il problema dell'equilibrio tra investimento narcisistico e investimento oggettuale
un investimento narcisistico esagerato si trasforma rapidamente in una posizione di
ripiegamento più scomoda di quanto non appaia in prima istanza.
Una caduta dell'investimento oggettuale e un conseguente ripiegamento narcisistico esagerato
può portare fino allo sfumarsi dei limiti della realtà e alla perdita di contatto con il
reale→preschizofrenie dell'adolescenza.
Clinicamente esse si manifestano con una flessione del rendimento intellettuale, l'adolescente si
lamenta di non riuscire a concentrarsi. Parallelamente a questa flessione, si osservano dei
disturbi del comportamento. Il contatto diventa distante, senza partecipazione affettiva al
dialogo. Infine, possono comparire a tratti degli elementi deliranti o emozioni incontenibili che
invadono il soggetto e possono essere all'origine di comportamenti impulsivi.
La dinamica prevalente è costituita dall'estraniarsi dello sviluppo oggettuale e dal ripiegamento
narcisistico, come è testimoniato dalla tendenza di questi soggetti a ritornare indietro, a ritrovare
forme di organizzazione tipiche della primissima infanzia.

Nella pratica, queste 3 forme i stati psicotici tipici dell'adolescenza si presentano spesso in
maniera meno schematica.
Per concludere, si potrebbe dire che gli stati psicotici qui descritti sono specifici
dell'adolescenza tanto per le loro modalità d'insorgenza, le loro manifestazioni cliniche e la loro
evoluzione, quanto per i legami che essi hanno con lo stesso processo adolescenziale.

FORME PARTICOLARI
Droghe e psicosi
la frequenza con cui nel corso o successivamente all'uso di sostanze stupefacenti si possono
manifestare dei disturbi psicotici non è facilmente valutabile. Da un punto di vista clinico e
psicopatologico distinguiamo:
• lo stato psicotico acuto reattivo→la maggior parte dei disturbi acuti causati dall'azione
diretta di una sostanza tossica prende in generale la forma di uno stato confusionale con una
componente delirante. A seconda del prodotto usato si distingue tra effetto schizoide (LSD) con

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vissuti di depersonalizzazione e angoscia di frammentazione ed effetto paranoide, caratteristico
delle anfetamine, in cui è più intenso il coinvolgimento delirante. Si può parlare comunque di
stato psicotico acuto e non di effetto tossico diretto, solo se la sindrome clinica insorge almeno
24 ore dopo l'assunzione della sostanza tossica. L'evoluzione dell'episodio acuto è variabile: può
rimanere un fatto accidentale oppure può introdurre una psicosi cronica.
Da un punto di vista psicopatologico è stato mostrato come questi episodi psicotici acuti
insorgano il più delle volte in soggetti che hanno un Io debole; reso fragile dal processo
adolescenziale in sé o da un'organizzazione di tipi borderline.
• psicosi croniche e uso di droghe→un adolescente presenta da più di sei mesi
caratteristici sintomi psicotici e ha utilizzato recentemente o sta utilizzando sostanze
stupefacenti.
L'interrogativo centrale rimane quello relativo al fatto se la droga rinforzi una upredisposizione
già esistente o se dia luogo di per sé a una dissociazione che si innesta su un terreno altrimenti
sano. Alcuni adolescenti utilizzano le droghe come ultimo baluardo davanti all'angoscia di
frammentazione. Altri trovano nella successione di stati di benessere legati all'assunzione di
droghe e stati di astinenza un equivalente dell'alternarsi di episodi maniacali ed episodi
depressivi. Altri infine sembrano privi di risorse davanti all'influsso della droga ed evolvono
lentamente verso uno stato schizofrenico irreversibile.

Il divenire delle psicosi infantili in adolescenza


l'adolescenza costituisce sicuramente un tornante nell'evoluzione delle psicosi infantili. Grazie
alle metodiche terapeutiche, un numero sempre crescente di bambini psicotici in adolescenza
abbandonano il terreno della psicosi.
Non si può mettere sistematicamente in luce un'evidente continuità tra psicosi infantile e psicosi
nell'adulto attraverso la fase adolescenziale. Per contro, quando questa continuità esiste, si
possono individuare un certo numero di caratteristiche che depongono per una perpetuazione
dell'organizzazione psicotica infantile:
• il sovraintendimento del pensiero o l'assenza o il difetto del funzionamento simbolico
sono sempre presenti
• fatti e avvenimenti sono interpretati dagli interessati in maniera troppo aderente ai
fantasmi inconsci
• il mondo esterno e gli oggetti sono sempre vissuti come pericolosi e intrusivi
• l'ambivalenza è ridotta
• la presenza di condotte di tipo masochistico è flagrante, spesso perfino proclamata con
un piacere quasi cosciente

Il ricorso al concetto di traumatismo permette di distinguere in adolescenza due diverse


condizioni: da una parte, gli stati psicotici che hanno una relazione di continuità con le psicosi
infantili: le relazioni oggettuali precoci hanno avuto sin dall'inizio un carattere traumatico.
Dall'altra parte, gli stati psicotici insorti in adolescenza, con un carattere di rottura rispetto alla
condizione anteriore: qui il processo adolescenziale di per se stesso costituisce un traumatismo
che risulta insuperabile per alcuni soggetti.
Le difficoltà incontrate dai genitori al momento dell'adolescenza del figlio psicotico
giustificano, se lo desiderano, un aiuto psicologico sia sotto forma di sostegno ai genitori, sia
sotto forma di colloqui con la famiglia.

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IPOTESI EZIOLOGICHE E PSICOPATOLOGICHE

Studi genetici e ipotesi a carattere organicistico


Studi genetici
la prevalenza della schizofrenia è abitualmente stimata all'1% nella popolazione normale. La
morbilità tra fratello e sorelle di schizofrenici è intorno al 10%. La concordanza nei gemelli
monozigoti è per lo più pari a tre volte quella dei gemelli eterozigoti.
• La schizofrenia sembra essere una patologia ereditabile
• lo studio della distribuzione della schizofrenia permette di rilevare che nelle famiglie di
schizofrenici sono presenti soggetti interessati da diverse affezioni di competenza psichiatrica.
Il che significa che l'eventuale fattore genetico che predispone alla schizofrenia sicuramente non
predispone alla sola schizofrenia

Ipotesi dopaminergica
tre tipi di argomenti sostengono questa ipotesi:
1. la somiglianza tra la schizofrenia paranoide e la psicosi anfetaminica sperimentale.
L'anfetamina è antagonista dopaminergico indiretto: agisce cioè provocando una liberazione di
dopamina
2. i farmaci antischizofrenici sembrano avere come denominatore comune delle loro
modalità di azione la capacità di deprimere la trasmissione dopaminergica
3. infine, la somiglianza tra i sintomi schizofrenici e le manifestazioni associate a
un'iperattività dopaminergica sperimentale

La schizofrenia potrebbe dunque comportare un'iperattività dopaminergica. La recente ipotesi


secondo la quale due tipi di anomalie del funzionamento dopaminergico siano all'origine di due
tipi di sintomatologia porta a ritenere che la dopamina costituisca essenzialmente un elemento
modulante della sintomatologia schizofrenica.

Ipotesi neurofisiologiche
Molte ricerche sono state dedicate al tentativo di individuare la localizzazione cerebrale del
disturbo che sarebbe alla base delle manifestazioni psicotiche.
A proposito di adolescenti psicotici è stata suggerita la presenza di una correlazione tra entità di
disturbi del sistema nervoso centrale e la gravità dei disturbi psicotici.

Approccio sistemico famigliare


il ruolo svolto dai conflitti famigliari nella psicosi è ormai da lungo tempo riconosciuto.
L'ipotesi interpretativa della schizofrenia è quella del doppio legame. La sequenza di
interazioni:
1. due o più persone sono coinvolte in una relazione intensa di importanza vitale
2. non si fa riferimento a un trauma isolato bensì a un'esperienza ripetitiva, prolungata o
rituale
3. il primo messaggio trasmesso esprime una minaccia in termini verbali, mamma al
bambino “tu non mi ami più”
4. un secondo messaggio esprime un conflitto manifesto con il primo messaggio ma non su
un piano verbale, metacomunicativo (intonazione, ritmo...)
5. un terzo messaggio priva la vittima di qualsiasi possibilità di scambio “mio caro non
devi sentirti imbarazzato rispetto ai tuoi sentimenti”. Si impedisce così al soggetto di aver
accesso alla conoscenza della contraddizione
6. il fenomeno del doppio legame si ripete costantemente nella famiglia dello

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schizofrenico.

Questi autori non pretendono che il doppio legame sia la causa della schizofrenia ma solo che
esso sia venuto a costituire il pattern predominante di comunicazione nella schizofrenia.
Gli studiosi della scuola di Palo Alto, altre equipe hanno introdotto l'ipotesi sistemica della
schizofrenia e le sue conseguenze sul piano terapeutico, arrivando spesso a introdurre nuovi
concetti, tra i quali:
• quello di squalifica, per cui nella famiglia degli psicotici ciò che dice ciascuno e ciò che
dicono gli altri viene squalificato
• quello di posizione insostenibile
• quello di disconferma, che consiste nella situazione in cui la famiglia nega la propria
stessa presenza

L'ipotesi sistema famigliare aiuta a capire perchè, in questa fase dell'esistenza, si verifica
l'emergere degli stati psicotici. L'adolescente, per i cambiamenti che si producono al suo interno,
minaccia l'omeostasi del sistema; per questa stessa ragione egli non può che rinforzare, nelle
famiglie basate su transizioni schizofreniche, la regola famigliare fondamentale che è, secondo
l'ipotesi sistemica, quella di non toccare le relazioni stabilitesi tra i vari membri della famiglia.
La sola via d'uscita che gli rimane è allora quella del comportamento bizzarro o del delirio.

Approccio psicoanalitico
Processi primitivi
a proposito di tali processi, si parla dei problemi relativi al corpo, all'identità e all'investimento
narcisistico che avvengono alle spese di quello oggettuale, così come dei legami esistenti tra
questi problemi e gli aspetti tipici del processo adolescenziale.
La schizofrenia non è che la più evolutiva delle strutture psicotiche e il più organizzato dei
processi psichici.

Paradossalità
la paradossalità è insieme un tipo di funzionamento mentale, un regime psichico e una modalità
relazionale che prende di mira e svuota onnipotentemente qualcuno, che si tratti del soggetto
stesso o di altri.
Lo schizofrenico erotizza la paradossalità. Essa diviene per lui il proprio e l'unico oggetto di
piacere.

Meccanismi psicotici dell'Io


sin dal 1924 Freud afferma che nella psicosi il conflitto è esterno (io e realtà esterna).
• La negazione domina il funzionamento mentale dell'adolescente psicotico e la sua
relazione d'oggetto
• la scissione è un meccanismo comune agli stati borderline e alle pervesioni. Nel paziente
psicotico la sua individuazione e l'interpretazione del suo ruolo introducono un effetto confusivo
tra sé e non sé
• l'identificazione proiettiva nello schizofrenico costituisce la via privilegiata attraverso la
qual si realizzano gli scambi con l'oggetto
• l'esteriorizzazione è un altro tipo di processo mentale utilizzato prevalentemente dallo
psicotico che, per difendersi dal mondo esterno, ha bisogno del concreto.

Rottura psicotica
1. l'adolescente che vive un episodio psicotico: in questo caso l'adolescente conserva un

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legame con i suoi oggetti edipici interiorizzati, nonostante la sua volontà mortifera verso di loro
e verso il suo corpo sessuato. L'adolescente rifiuta o nega solo una parte della realtà.
2. L'adolescente che presenta aree di funzionamento psicotico. In questo caso il giovane
soggetto vive gli oggetti edipici interiorizzati e il suo corpo sessuato come dei persecutori.
Conserva tuttavia la possibilità di combattere questi persecutori interni attaccando il suo corpo o
ripetendo delle esperienze di soddisfazione sessuale improntate alla sottomissione passiva nei
confronti dell'oggetto interno.
3. L'adolescente per il quale è necessario riservare la diagnosi di psicosi è quello che non
ha potuto fare altrimenti che sostituire la realtà con una neo-realtà. Egli ha coscientemente
distrutto il suo corpo e i suoi genitori interiorizzati rompendo con la realtà. L'adolescente, vive
una vera e propria rinuncia del proprio corpo sessuato.

Approccio psicoanalitico famigliare


relazione tra lo psicotico e i suoi genitori. Sono stati fatti diversi studi e l'atteggiamento di fondo
rimane quello della ricerca di un agente patogeno intrafamigliare (il più delle volte costituito
dalla madre).
L'interesse è andato via via spostandosi, verso una considerazione più complessiva del gruppo
famigliare. Qualche anno più tardi, Lidz insisteva piuttosto sull'incapacità della famiglia di
schizofrenici di differenziare le 2 generazioni che costituiscono la famiglia stessa.
Aspetti specifici della famiglia degli psicotici:
• la malattia di un membro costituisce il pretesto intorno al quale la famiglia si raggruppa
• la famiglia mette in scena in modo creativo un mito famigliare
• la famiglia degli psicotici feticizza il tempo e vive così in un tempo circolar in cui
qualsiasi cambiamento è minaccioso

Un'altra corrente di ricerca→le interazioni tra i membri della famiglia si svolgono


contemporaneamente sul piano dei comportamenti e su quello della fantasia. Il lavoro
terapeutico che viene svolto in ambito sistemico permette talvolta di mettere in luce il modello
famigliare e di iniettarvi paradossi e controparaodossi. Lo psicoanalista può mobilizzare la
comunicazione e favorire la transazione per allargare lo spazio interattivo intrafamigliare e
interpersonale, permettendo così una relativa libertà nello spazio interativo intrapsichico del
paziente.
Il processo psicologico normale di qualsiasi adolescente contiene i germi di uno scompenso
psicotico: la ricomparsa delle pulsioni, la revivescenza di certi meccanismi arcaici sono
altrettanti movimenti intrapsichici pericolosi per l'equilibrio normale per il soggetto.

Gli obiettivi dell'intervento precoce


i diversi lavori hanno segnalato l'importanza del tempo di latenza che separa la comparsa dei
sintomi psicotici dall'inizio del trattamento. È stato dimostrato che i pazienti presentano sintomi
psicotici positivi in media da uno a due anni prima che venga avviato il trattamento. Occorre lo
sviluppo di programmi di intervento precoce.
Sono state adottate diverse strategie:
• In primo luogo, la facilitazione dell'accesso alle cure psichiatriche attraverso una risposta
rapida alle domande formulate sia dalle famiglie o dai congiunti che dagli operatori della salute
e attraverso una maggiore disponibilità.
• In secondo luogo, lo sviluppo di un approccio più flessibile, che permetta la valutazione
dei pazienti in luoghi diversi da quegli degli ambulatori o degli ospedali psichiatrici e che faciliti
la realizzazione di controlli successivi da parte dei curanti per evitare attivamente l'interruzione
del trattamento, considerata la reticenza di alcuni pazienti a farsi trattare, anche andando a

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incontrarli là dove essi si trovano.
• In terzo luogo, il miglior riconoscimento della psicosi attraverso campagne
d'informazione dei professionisti della salute, di altri gruppi professionali che sono in contatto
con il giovani, così come del grande pubblico.

IL CONCETTO DI SIDROME BORDERLINE

Per quanto con cerne la clinica della sindrome borderline ricordiamo soprattutto:
1. l'importanza dell'angoscia
2. sessualità molto poco soddisfacente per il soggetto
3. l'importanza della sintomatologia depressiva
4. la facilità dei passaggi all'atto da cui derivano i tentativi di suicidio e gli atti delittuosi
5. la facilità a stabilire un rapporto di dipendenza dalle droghe e dall'alcol
6. episodio confusionale transitorio

Tutti gli autori sono d'accordo nel riconoscere la prevalenza di meccanismi mentali di tipo
primitivo in cui predomina la scissione. Gli altri meccanismi sono l'idetificazione proiettiva,
l'idealizzazione e la negazione. Tali meccanismi hanno come risultato di indebolire l'Io,
sottraendogli una parte del suo potenziale di adattamento. Le relazioni oggettuali del paziente
borderline sono rivolte agli oggetti parziali , sia idealizzati sia svalorizzati, con bruschi passaggi
dall'uno all'altro.
La scissione è considerata come un meccanismo per evitare l'inquietudine, essa mantiene
attivamente separati gli oggetti buoni da quelli cattivi. Ma il persistere della scissione provoca
l'indebolimento dell'Io.

PUNTI DI CONTATTO FRA IL PROCESSO ADOLESCENZIALE E LA SINDROME


BORDERLINE

Ogni volta che una malattia è stata isolata e descritta nell'adulto, gli psichiatri degli adulti,
hanno cercato di ritrovare questo nuovo quadro nelle altre età.

Aspetti clinici
Clincamente, gli adulti borderline sono talvolta descritti come soggetto che presentano
un'adolescenza prolungata; inoltre, alcune condotte sintomatiche risultano presentare strette
somiglianze con i principali assi sintomatologici propri dell'adolescenza. La frequenza
dell'angoscia, l'importanza della depressione, il prevalere del passaggio all'atto, la feequenza dei
tentativi di suicidio e delle tossicomanie...
Agli estremi, la clinica della sindrome borderline dell'adulto deriva dai segni clinici osservati
negli adolescenti.

Dinamica conflittuale
La dinamica conflittuale sottostante presenta punti in comune:
1. nei due casi: un Io in posizione di relativa debolezza. Questo Io difettoso è confrontato a
esigenze pulsionali particolarmente vive: in ogni adolescente per per la crisi puberale, nel
paziente borderline per la mancanza di tolleranza alla frustrazione; nello stesso tempo, in
contrasto con un Io debole, il Super-Io presenta delle esigenze rafforzate: in adolescenti per
l'aspetto intransigente del loro metro di giudizio; nel paziente borderline per l'aspetto tirannico
del Super-Io che deriva direttamente dall'introiezione di un'immagine genitoriale, in particolare
materna, temibile e temuta.

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2. Nei due casi: un prevalente ricorso a meccanismo di difesa di tipo arcaico, primo fra tutti
quello dela scissione. In ogni adolescente per l'accresciuto bisogno di proteggersi dal conflitto di
ambivalenza centrato sul legame alle immagini genitoriali e per disperdere i propri desideri
genitali al fine di non confrontarsi con la minaccia incestuosa; nel paziente borderline per il
bisogno vitale di mantenere una buona immagine di sè e dell'oggetto profondamente nascosta e
una cattiva immagine di sè e dell'oggetto aggressiva, avendo la scissione la funzione di
preservare la buona immagine dall'attacco distruttivo delle cattive immagini. Diversi
meccanismi che si osservano in forma più modulata nell'adolescente, ma in forma caricaturale
nei pazienti borderline: la proezione, l'idealizzazione, l'onnipotenza, la negazione, la
svalorizzazione.
3. Nei due casi: un'incertezza nell'identità e una fragilità narcisistica; nell'adolescente per la
profonde trasformazioni dell'immagine corporea, ma anche per il disinvestimento e quindi per il
lutto necessario degli oggetti infantili; nel paziente borderline per l'utilizzazione eccessva e
difensiva dei meccanismi di scissione e di proiezione.

Origine dei disturbi


L'origine dei disturbi è strettamente legata a una distorsione nello sviluppo precoce nel bambino.
La fase incriminata è costituita dalla difficoltà di accesso alla posizione depressvia, alla
triangolazione edipica, alla fase di separazione-individuazione.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

Questa patologia non si riconosce attraverso un'attenta ricerca semiotica, ma dalla valutazione
del funzionamento psichico. I sintomi sono:
• la frequenza dell'agire che si tratti di passaggio all'atto nel suo significato comune o di
tendenza all'agire sotto forma di agitazione, di instabilità
• la frequenza delle condotte devianti e o delinquenziali: tossicomania, atti di delinquenza
• la frequenza delle difficoltà scolastiche: insuccesso scolastico duratura, rifiuto scolastico,
fobia della scuola
• difficoltà sessuali spesso dominate dai loro aspetti caotici o perversi (travestitismo)
• le manifestazioni sul corpo: manifestazioni ipocondriache, condotte anoressiche, bulimie
compulsive
• frequenza della noia, dell'indifferenza, del sentimento del vuoto, di inutilità che possono
provocare disinteresse per le attività sociali o scolastiche
• la sensibilità dell'adolescente borderline alle perdite, ai senitmenti di abbandono;
"depressione d'abbandono".

CONTESTO FAMIGLIARE

Tutti gli autori riconoscono l'importanza delle interazioni famigliari e l'esistenza di disturbi più o
meno profondi in queste interazioni. È osservabile nell'anamnesi famigliare l'esistenza di
condotte patologiche spesso simili: TS, alcolismo, depressione, un episodio confusionale o
psicotico transitorio. La coppia genitoriale è descritta generalmente come disarmonica, poichè
uno dei genitori è svalorizzato o sminuito. Il disaccordo, la separazione dei genitori è frequente.
La diagnosi di sondrome borderline nei genitori è spesso formulata.
Il rapporto tra adolescente borderline e i suoi genitori, è tinteggiato da ambivalenza: estrema
dipendenza e aggressività. Il meccanismo della proiezione è spesso prevalente in queste
famiglie, sia da parte dei genitori che dell'adolescente.

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APPROCCIO PSICOPATOLOGICO
è da un approccio di tipo psicopatologico che è possibile dedurre i tratti fondamentali delle
sindormi borderline.
I meccanismi di difesa
tutti gli autori segnalano la persistenza di meccanismi di difesa di tipo primitivo, primo fra tutti
la scissione. La persistente utilizzazione della scissione fornisce la spiegazione di tulune
condotte del soggetto: bruschi passaggi da un estremo all'altro nella valutazione affettiva degli
altri, giudizi sferzanti senza possibilità di modulazione, instabilità e labilità che si manifestano
nei diversi settori dell'esperienza vitale.
A mantenere e a rinforzare la scissione vengono ad aggiungersi altri meccanismi:
1. l'idealizzazione dell'oggetto con il quele l'adolescente stabilisce una relazione di
dipendenza, di sottomissione o d'inclusione grandiosa;
2. l'onnipotenza che permette al soggetto di sentirsi al riparo da qualsiasi minaccia di
ritorsione;
3. la negazione di affetti o pensieri contrastanti;
4. la svalutazione degli altri, come di sè, ogni qualvolta si rimetta in causa la perfezione
dell'oggetto idealizzato
5. la proiezione di parti cattive del sè e degli oggetti sull'esterno.

La vita affettiva è così dominata dall'irruzione di senitmenti violenti, non modulati e spesso non
modulabili, che devono trovare immediata soddisfazione o, in mancanza di ciò, essere
immediatamente espulsi. Gli stati d'animo più frequentemente esperiti sono quelli di terrore, di
diffidenza, di collera, di rabbia, di impotenza. L'esame di realtà è conservato ma la loro realtà è
percepita nel suo aspetto esterno, nei suoi contorni geografici, ma in compenso il suo contenuto
qualitativo è reso confuso per effetto dell'identificazione proiettiva. I limiti di sè e degli altri nei
risultano sfumati, Erikson parla di "identità diffusa".
La costanza dell'oggetto non viene acquisita. In teoria ragazzi dovrebbero acquisire la costanza
di immagini dell'oggetto libidico (immagine materna) è intrapsichicamente disponibile in
qualsiasi momento, anche in assenza dell'oggetto fisico. Nei pazienti borderline l'esistenza e la
permanenza dell'oggetto ibidico buono interiorizzato sono sempre minacciate dagli atacchi
aggressivi e distruttivi dell'oggetto interno cattivo. Il ruolo della scissione è proprio quello di
mantenere la separazione fra oggetto buono e cattivo. Il non accesso alla nozione di costanza
dell'oggetto libidico presenta numerose conseguenze:
• una dipendenza estrema nei riguardi di questi oggetti, un'incapacità a tollerare le
separazioni, lutti ed episodi depressivi consecutivi;
• un ostacolo ai processi di riparazione
• una difficoltà a interiorizzare delle immagini totali modulate e modulabili;
• una difficoltà al pieno dispiegarsi dei processi cognitivi: così le nozioni di tempo e
reversibilità restano di difficile accesso ai pazienti borderline

L'organizzazione topica
E' dominata da 2 elementi: la debolezza dell'Io e la severità del Super-Io. Questa debolezza
dell'Io si manifesta nella mediocre capacità dell'Io di far fronte all'angoscia, nella relativa
incapacità di tollerare la frustrazione e per conseguenza in una difficoltà a controllare gli
impulsi. In contrasto con un Io debole, si osserva invece la presenza di un Super-Io arcaico,
esigente e tirannico. Questo Super-Io deriva direttamente dalle immagini parentali arcaiche, in
particolare dall'immagine materna. Questo Super-Io arcaico giudica in generale con un'attitudine
severa e svalutativa le istanze egoiche e l'immagine di sè, rendendo necessaria da parte
dell'individuo l'adozione di un assetto narcisistico idealizzante difensivo.

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Il particolare assetto narcisistico dei soggettii borderline viene sottolineato a tal pun to che
alcuni autori non fanno distinzione tra la patologia di tipo borderline e quella di tipo narcisistico.
In realtà esiste un legame vidente tra problematica narcisistica di ogni adolescente e certi
caratteri della patologia borderline. Nell'adolescente borderline questo assetto è accentuato a
causa dell'arcaismo del Super-Io e delle debolezza dell'Io. Allo scopo di proteggere il proprio
narcisismo, l'adolescente tenderà a strutturare un sistema di idealizzazione difensiva che potrà
arrivare nella sua massima estensione del Sè grandioso. Va comunque detto che alcuni autori
preferiscono conservare la distinzione tra la patologia narcisistica propriamente detta e a
patologia borderline.

Il punto di vista dimanico e le relazioni oggettuali


Laufer parla di breackdown in adolescenza: di tratta di una minaccia di rottura nella continuità
della rappresentazione del Sè e dell'immagine del Sè. Il breackdown è una vera e propria
minaccia psicotica quasi permanente in adolescenza. Si esprime attraverso il prevalere delle
pulsioni aggressive dirette contro il socrpo sessuato e secondariamente contro il nuovo rapporto
con gli oggetti interni che la trasformazione puberale comporta.
Le relazioni oggettuali degli adolescenti borderline sono profondamente disurbate.
L'adolescente borderline stabilisce strette relazioni di dipendenza con un oggetto idealizzato,
onnipotente e protettore che rischia però di essere respinto e svalorizzato alla minima mancanza.
Le relazioni sono dunque spesso caotiche e bruscamente reversibili nel loro contrario. La
reciprocità nelle relazioni affettiva viene ignorata: ne derivano relazioni più vicine al
parassitismo. La scissione dell'immagine dell'oggetto e del sè porta a proiettare sull'ambiente le
qualità cattive e aggressive: da ciò la dimensione frequentemente persecutoria e paranoide delle
relazioni che l'adolescente borderline è in grado di stabilire.
L'incompleta differenziazione delle immagini di sè e delle immagini oggettuali non permette
loro di individualizzarsi. Negazione, scissione, identificazioni proiettive hanno lo scopo di
mantenere attiva questa cattiva differenziazione del sè e dell'oggetto, senza d'altronde trascinarli
nel caos della fusione totale.
In sintesi, il sistema relazionale dell'adolescente borderline lo porta a stabilire relazioni
superficiali, che non fanno che rinforzare gli aspetti patologici della sua organizzazione mentale.
È ovvio che questo diventi l'aspetto prevalente nell'intraprendere una relazione terapeutica.

IPOTESI ONTOGENETICHE

Gli psicoanalisti sostengono che questa patologia sia il risultato di una distorsione delle relazioni
precoci tra il bambino piccolo e il suo ambiente, soprattutto la madre.
Relativamente all'adolescenza si rinviano i problemi attuali del ragazzo, alla prima fase di
separazione-individuazione e alle sue difficoltà (adolescenza vista come secondo processo di
separazione-individuazione).
Il bambino borderline ha progredito fino a superare la fse simbiotica, ma la sua separazione da
questa condizione che condivideva con sua madre o è stata parziale o è avvenuta a prezzo di
violenti senitmenti d'abbandono contro i quali egli si difende con la scissione e la negazione.
L'origine di questa difficoltà risiede secondo l'autore nel fatto che la madre rifiuta di partecipare
ai tentativi fatti dal suo bambino in direzione della propria individuazione. In adolescenza, la
reviviscenza di questo processo di separazione-individuazione rinforza i sentimenti e o i timori
di abbandono e provoca una sindrome cinica che si esprime nel bisogno di rinforzare le difese.
L'adolescente borderline è incapace di affrontare in modo soddisfacente il secondo processo di
separazione-individuazione.
Questa incapacità e il confronto con tale timore provocano l'angoscia e la reazione depressiva.

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Di fronte all'angoscia e alla depressione, l'adolescente reagisce utilizzando meccanismi
particolari di difesa.
Tra le ragioni che portano la madre a rifiutare i tentativi di individuazione del suo bambino,
Giovacchini cita le proiezioni inconsce della madre, in particolare le proiezioni delle sue parti
distruttive sul bambino, che om questo caso viene utilizzato come un'appendice narcisistica.
La madre manca di quella capacità di rassicurazione che costituisce lo sfondo normale di cure
materne. Invece di introiettare questa capacità rassicurante, il bambino associa alle cure materne
un sentimento di mancanza di rassicurazione. In seguito, allorchè il bambino diventa capace di
elaborare degli oggetti introiettati, che serviranno a costruire la propria rappresentazione di sè,
non disporrà a questo scopo che di parti distruttive. Il bambino si protegge da queste introiezioni
minacciose con un uso accentuato della scissione e della proiezione. L'infanzia fi questi
adolescenti borderline viene spesso descritta come disturbata.

PROPOSTE TERAPEUTICHE

La strategia terapeutica nei riguardi dell'adolescente borderline deve spesso prevedere


l'associazione di diverse tecniche data la frequente gravità della patologia di questi pazienti.
Approccio duplice:
1. psicoterapia psicoanalitica
2. misure di tipo istituzionale (ospedalizzazione, strutture protette, ospedale diurno)

La psicoterapia
Anche se è difficile da iniziae e da condurre, rappresenta la tappa essenziale. Psicoterapia
psicoanalitica vis à vis, più rari sono gli autori che propongono una psicoanalisi tradizionale.
Tutti metttono al primo posto l'importanza di un'interpretazione nel qui e ora, dei disturbi
intrapsichici e interpersonali così come appaiono nel transfert. È solo dopo aver chiarito le
difese, e in particolare dopo aver interpretato il transfer negativo, che potranno essere intraprese
delle ricostruzioni genetiche a partire dal passato del paziente.
E' opportuno delimitare il setting dicendo bene la frequenza settimanale, durata e stabilità di
questo setting. In effetti le identificazioni proiettive del paziente, le sue condotte successive di
scissione, di idealizzazione rischiano di confondere i limiti fra paziente e terapeuta, impegnando
quest'ultimo in un transfert psicotico. Il setting rigorosamente definito avrà allora la funzione
vitale di contenere e limitare un tale tipo di transfert.
Alcune difese sono messe in primo piano:
• tendenza dell'adolescente borderline a utilizzare come schermo la differenza
generazionale esistente tra lui e il terapeuta: così il paziente può valutare che il terapeuta pensi,
si comporti o lo tratti esattamente come fanno con lui i suoi genitori e quindi considerare gli
adulti come tutti uguali
• adolescente tratta il clinico nel modo sgarbato, svalutante in cui lo trattano i suoi genitori
e a sentirsi lui, in rapporto con le proprie immagini parentali, grandioso e trionfante
--> identificazione proiettiva. Questi momenti particolari, devono essere dapprima interpretati
nell'interazione tra paziente eterapeuta e successivamente collegati all'interazione paziente
famiglia.

Il ricovero ospedaliero e altre terapie istituzionali


Ospedalizzazione più o meno breve, ospedale diurno, separazione dala famiglia con
sistemazione in una struttura protetta...tutte queste misure saranno prese di preferenza da un
secondo terapeuta o da un equipe distinta dallo psicoterapeuta. In caso di ospedalizzazione si
distinguono 3 momenti:

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1. periodo di valutazione in cui clinicamente predomina la manovra di messa in atto da
parte del paziente
2. periodo di elaborazione in cui si avvia il momento depressivo
3. periodo di separazione che corrisponde all'avvicinarsi della dimissione dall'istituzione,
dominato dalla recrudescenza dell'ansia causara dalla prossima separazione.

L'ospedalizzazione deve essere riservata ai paziente più gravi o a coloro le cui interazioni con
l'ambiente rinforzano costantemente le condotte più patologiche.

Nella sindorme borderline la diagnosi viene posta in base a una modalità di funzionamento
mentale o più precisamente a una modalità di relazioe oggettuale: il sintomo è una condotta.

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