CENTRO DE SALUD DE UN NUCLEO BASICO DE SANTA CATARINA

COATLAN MIAHUATLAN, OAXACA 22/11/2020 10:00 HRS

NOTA DE CONSULTA EXTERNA Y REFERENCIA A ESPECIALISTA MEDICO ENDOCRINOLOGO.

NOMBRE DEL PACIENTE: SABINA GIJON CRUZ EDAD: 30 AÑOS: RELIGION: CATOLICA
NUMERO TELEFONICO: 951-118-28-74 CASA: 951-226-45-03 ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA. DIRECCION: CALLE HIDALGO S/N, SANTA
CATARINA COATLAN, MIAHUTLAN, OAXACA, DOMICILIO CONOCIDO. OCUPACION: CAMPESINA Y TRANAJOS DEL HOGAR.

--ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
PADRE: 56 AÑOS LEUCEMIA LINFOCITICO AGUDA DIAGNOSTICO 31/JULIO/2020 EN TRATAMIENTO.
MADRE: 63 AÑOS APARENTEMENTE SANA.
HERMANA: 32 AÑOS DEFICIT COGNITIVO MODERADO, NEUROPATIAS PERIFERICAS.
HERMANO: 40 AÑOS ARTRITIS REUMATOIDE EN TRTAMIENTO
ABUELO MATERNO: 82 ARTRITIS REUMATOIDE DE LARGA EVOLUCION EN TRATAMIENTO
ABUELA MATERNA: 72 AÑOS, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA PRIMARIA (ESCENCIAL) CONTROLADA.
--ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS : NIEGA ALERGIAS, NIEGA HOSPITALIZACIONES, FRACTURA DE MUÑECA HACE 20 AÑOS TRARADO CON
INMOVILIZACION CON YESO, RESTO PREGUNTADO Y NEGADO.
--ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: MENARCA 11 AÑOS, REGULAR, 3-4/7, TOALLAS 6 DIARIAS EMPAPADAS. IVSA: NEGADA, NIEGA INFECCIONES
URINARIAS Y VAGINALES. G:0P:0A:0 C:0

PADECIENTO ACTUAL.
INICIA PADECIMENTO ACTUAL DESDE LOS 18 AÑOS DE EDAD, REFIERE QUE ANTERIORMENTE SI PODIA GANAR PESO, CON DISMINUCION DE PESO
CORPORAL CON DIETA HABITUAL, REFIERE PALPAR UNA “BOLITAS” EN EL CUELLO BILATERALMENTE EN MARZO DE ESTE AÑO SIN ACUDIR A MEDICO
PARA VALORACION.
EL DIA 6 DE SEPTIEMBRE DEL 2020 SE AGREGA ADIMANIA, CEFALEA, NAUSEA, VOMITO, HAMBRE, TEMBLOR FINO EN EXTREMIDADES, SUDURACION
INTERMITENTE, FATIGA MUSCULAR, FOTOBOBIA OCASIONAL, INSOMIO INTERMITENTE, PLURITO CUTANEO Y PERDIDA DE PESO NO RECUPERABLE CON
ADECUADA ALIMENTACION EN CALIDAD Y CANTIDAD MOTIVO POR EL CUAL A CUDE A ESTA UNIDAD.

ACTUALMENTE , FC: 85 TEMP : 36.5 TA: 100/60 SAO2: 98% PESO: 42 700 TALLA : 161 CM PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y
PERSONA. EDAD APARENTE A LA REFERIDA, CONSTITUCION ANATOMICA TIPO ECTOMORFICA, PIEL MESTIZA CON ENROJECIMIENTO A LA
DIGITOPRESION, NEUROLOGICAMENTE SIN ALTERACIONES, SIN PRESENCIA DE EXOFTALMO, PRESENCIA DE NODULO TIROIDEO IZQUIERDO EN ZONA DE
MONSON TIPO II, NO MOVIL DE BORDES REGULARES DE APROXIMADAMENTE DE 1 X 1 CM CON DOLOR A LA DIGITOPRESION EVA 4/10. SIN
ADENOMEGALIAS PRESENTES, TORAX SIMETRICO, MAMAS DE CARRACTERISTICAS NORMALES, CARDIACO RITMICO CON RETUMBO CARDIACO LEVE ,
PULMONARES LIMPIOS CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, EXTREMIDADES SUPERIORES CON TEMBLOR FINO. EXTREMIDADES INFERIORES SIN ALTERACIONES APARENTES ESCALA DE DANIELS 5/5
.GENITALES DIFERIDOS.

A PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA SUGESTIVA DE HIPERTIROIDISMO VS PROCESO HEMATOLOGICO, SE SOLICITA ESTUDIOS DE CONTROL BIOMETRIA
HEMATICA COMPELTA, FROTIS SANGUINEO EN FRESCO , PERFIL TIROIDEO CONLOS SIGUIENTES RESULTADOS:
09 DE NOVIEMBRE DEL 2020: BHC: ERITROCITOS: 5.6, LEUCOS: 4.33 HB : 13.9, HTC: 40.9 PLAQUETAS 142 MIL, VCH: 94 HCM: 32.1 , LINFOCITOS 30%
MONOCITOS 5% EUSINOFILOS 2% BASOFILOS 0% SEGMENTADOS: 59 % BANDAS 4% FROTIS SANGUINEO: NO SE OBSERVARON ALTERACIONES
MORFOLOGICAS EN SERIO ROJA Y BLANCA, TRIIODOTIRONINA TOTAL T3: 12.2 NG /DL (VR. 0.52-1.85 NG/DL), TIROXINA TOTAL (T4) 35.6 UG/DL (VR.
4.4 -12.5 UG/DL), HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES TSH 0.20 UUI/ML (VR. 0.4-4.21 UUI/ML).
ANTE LABORATORIALES Y CLINICAS SE SUGIERE PB DIAGNSOTICO DE HIPERTIROIDISMO ENFERMEDAD DE GRAVE /NODULO TIROIDEO TOXICO DIFUSO.
SE SOLICITA USG DOOPLER COLOR DE TIROIDES PARA PROTOCOLO DIAGNOSTICO, PARA REFERIR A SEGUNDO NIVEL A ENDOCRINOLOGIA PARA
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.

ADD. SE REVALORA CON RESULTADOS DE USG DE TIROIDES DOOPLER COLOR 19/11/2020 QUE REPORTA TIROIDES DE CARRACTERISTICAS NORMALES
DIAGNOSTICO PROBABLE: HIPERTIROIDISMO TIPO ENFERMEDAD DE GRAVES
PLAN:
REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL AREA DE ENDOCRINOLOGIA PARA COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
 OMAR GUADALUPE FAJARDO TORRES
ENCARGADO Y MEDICO PASANTE DE SERVICIO SOCIAL DE CENTRO DE SALUD DE UN NUCLEO BASICO DE SANTA CATARINA COATLAN, MIAHUATLAN, OAXACA

CENTRO DE SALUD DE UN NUCLEO BASICO DE SANTA CATARINA

COATLAN MIAHUATLAN, OAXACA 13/11/2020 15:00 HRS

NOMBRE DEL PACIENTE: SABINA GIJON CRUZ

EDAD: 30 AÑOS , FC: 85 TEMP : 36.5 TA: 100/60 SAO2: 98% PESO: 42 700 TALLA : 161
DIAGNOSTICO PROBABLE: HIPERTIROIDISMO TIPO ENFERMEDAD DE GRAVE / NODULO TIROIDEO TOXICO DIFUSO.

SOLITUD DE EXAMEN DE GABINETE

USG DOPPLER COLOR DE TIROIDES

OMAR GUADALUPE FAJARDO TORRES

ENCARGADO Y MEDICO PASANTE DE SERVICIO SOCIAL DE CENTRO DE SALUD DE UN NUCLEO BASICO DE SANTA CATARINA COATLAN,
MIAHUATLAN, OAXACA

CENTRO DE SALUD DE UN NUCLEO BASICO DE SANTA CATARINA

COATLAN MIAHUATLAN, OAXACA 13/11/2020 15:00 HRS