For most diseases, including EUS, there is strong evidence that outbreaks occur only when a number of causal

factors combine. Many of the causal factors

that have been identified or suggested, on the basis of reasonable evidence, for EUS may be represented in a causal web (Figure 3). Note that there are
several levels within the web and that a number of factors may act at the same level (but not necessarily at the same time or intensity). Note also that, for
EUS to occur, combinations of causal factors must ultimately lead to exposure of dermis, attachment to it by A. invadans, and subsequent invasion by the
fungus of dermis and muscle. The resulting mycotic granulomatous dermatitis and myositis are, by definition, EUS. The multifactorial nature of EUS causation
can also be represented using the concepts of necessary cause, component cause and sufficient cause. Each combination of various causal factors
(‘component causes’) which together cause a disease is known collectively as a ‘sufficient cause’ for that disease (Figure 4). It is important to recognise that,
under different circumstances, different combinations of ‘component causes’ may constitute sufficient cause for a disease. Moreover, all sufficient causes for
a particular disease have in common at least one component cause, known as a ‘necessary cause’. This necessary cause must always be present for that
disease to Figure 4. Schematic representation of the sufficient cause of a multifactorial disease. Note that factor A is the only component cause common to all
For EUS, recent studies have suggested there are a number of sufficient causes, each made up of its component causes (Figure 5). Note that each of these
sufficient causes includes, amongst its component causes, the only currently recognised necessary cause, A. invadanspropagulesfficient causes, and is
therefore the only necessary causeoccur.EPIDEMIOLOGI EUS

Pada kebanyakan penyakit, termasuk EUS, ada bukti kuat kalau wabah terjadi hanya saat sejumlah faktor penyebabnya bergabung. Banyak dari faktor
penyebab EUS telah diidentifikasi atau diduga, berdasarkan bukti yang beralasan, yang bisa dihadirkan dalam jejaring penyebab (causal web) (Gambar
3).Perhatikan bahwa ada beberapa level di dalam jejaring tersebut dan sejumlah faktor yang dapat aktif pada level yang sama (tapi tidak harus pada waktu
yang bersamaan dan intensitas yang sama). Perhatikan juga apabila EUS terjadi, gabungan faktor-faktor penyebab tersebut pada akhirnya harus terekspos
kepada kulit (dermis), melalui pelekatan A. invadans dan serangan lanjutan oleh jamur (fungus) kulit dan otot.Hasil yang berupa mycotic granulomatous
dermatitis dan myositis ituah yang didefinisikan sebagai EUS.
Sifat multi faktor penyebab EUS dan juga dijelaskan melalui konsep penyebab kunci (necessary cause), penyebab tingkat komponen (component cause) dan
‘penyebab cukup’ (sufficient cause). Setiap kombinasi beragam faktor penyebab (penyebab tingkat komponen) yang secara bersama dapat menyebabkan
penyakit dikenal sebagai penyebab cukup untuk penyakit tersebut (Gambar 4). Penting untuk mengingat bahwa pada beberapa situasi, kombinasi yang
berbeda dari ‘penyebab di tingkat komponen‘ dapat menjadi ‘penyebab cukup’ terjadinya penyakit. Lebih jauh, semua ‘penyebab cukup’ untuk penyakit
tertentu memiliki kesamaan setidaknya pada penyebab di tingkat komponen yang disebut ‘penyebab kunci’. ‘Penyebab kunci’ selalu ada pada penyakit dalam
Gambar 4 yang berisi skema ‘penyebab cukup’ pada penyakit yang disebabkan multifaktor. Perhatikan kalau faktor A adalah penyebab di tingkat komponen
yang selalu ada pada EUS. Hasil studi terbaru mengindikasikan adanya beberapa ‘penyebab cukup’, dan setiap ‘penyebab cukup’ tersebut terbentuk dari
penyebab di tingkat komponen (Gambar 5). Perhatikan juga kalau dari beberapa ‘penyebabcukup’ termasuk penyebab di tingkat komponennya, satu-satunya
yang sekarang dikenal sebagai ‘penyebab kunci’ dari A. invadans propagule sufficient dan karena itu menjadi satu-satunya penyebab kunci.

Gambar 4.Skema ‘penyebabcukup’ pada penyakit multifaktor. Perhatikan bahwafaktor A adalah satu-satunya ‘penyebab di tingkat komponen’ yang ada pada

semua ‘penyebab cukup’ dan karena itu menjadi ‘penyebab kunci’

Studi terbaru menunjukkan sejumlah ‘penyebab cukup’ terjadinya EUS, setiap ‘penyebab cukup’ terdiri dari ‘penyebab tingkat komponen (Gambar

5).Perhatikan kalau pada setiap ‘penyebabcukup’ dengan komponen-komponennya, penyebab kunci yang ditemukan hanya pertumbuhan A. invadans.

Gambar 5. ‘Penyebab cukup’ EUS yang didapat melalui uji coba.