Enteroparasitosis: realidad actual y manejo

Las infecciones enteroparasitarias han constituido históricamente una

importante causa de morbimortalidad, con endemias universales y brotes
epidémicos secuenciales, en el correr de los tiempos.

En relación a los progresos de la humanidad, en cuanto a la mejoría en el

nivel de vida, saneamiento ambiental, buena disposición de excretas,
disponibilidad de agua potable, prescindencia de aguas servidas para el
riego en la agricultura, crianza higiénica en ganadería, educación general y
sanitaria, vivienda adecuada, etc., se ha logrado el control gradual de las
infecciones enteroparasitarias. De esta forma, en los países con mejor nivel
de desarrollo algunas enteroparasitosis prácticamente han sido erradicadas
y otras se observan en forma muy esporádica. Sin embargo, a pesar de los
esfuerzos en el control de ellas, siempre persiste un nivel de endemia,
favorecido además por los viajeros y por las inmigraciones procedentes de
países de menor desarrollo.

Es en los países con menor nivel socioeconómico donde se concentran todas

las condiciones que favorecen la persistencia, transmisión y proliferación de
los parásitos intestinales, que van de la mano favorecidos y potenciándose
mutuamente con la desnutrición. Chile presenta, en concordancia con sus
características geográficas y de desarrollo urbano, una diversidad de
situaciones con respecto a cada enteroparásito. Algunos de ellos,
especialmente las geohelmintiasis, han tendido prácticamente a
desaparecer de las áreas urbanas del centro del país; sin embargo,
mantienen cierta presencia en el sur, donde las condiciones del terreno aún
le son favorables. Otros parásitos, cuya dependencia de las características
ambientales es menor o mínima, tienen una prevalencia significativa en
todo el país, sin mayores variaciones en el tiempo, pese al mejoramiento en
los niveles de vida del país.

En el presente trabajo analizaremos los aspectos más relevantes de las

enteroparasitosis prevalentes en nuestro medio.

Las infecciones enteroparasitarias no presentan una clínica patognomónica,

por lo que existe una gran variedad de síntomas y signos que les son
atribuidos o se han relacionado a ellas, como son síndrome diarreico agudo
o crónico, dolor abdominal, trastornos digestivos, vómitos, anemia, cefalea,
adinamia, fiebre, infecciones urinarias, eosinofilia, vulvitis, prúrigo, etc.

Existe una gran diversidad morfológica en los organismos estudiados por la

parasitología, ya que se incluyen tanto unicelulares (protozoos) como los
gusanos (helmintos), que se clasifican en gusanos de sección redondeada
(nematodos) y de sección aplanada (cestodos). Tal es la variabilidad
estructural, que, a modo de ejemplo, los parásitos más pequeños
(microsporidios) pueden medir 1 a 2 micrones y los más grandes o largos
superan los 15 metros (Diphyllobothrium).
Entre los helmintos, en la tabla 1 se mencionan los de más importancia en
nuestro país. Nos referiremos brevemente a la situación de cada uno de
ellos.

Tabla 1

Infecciones enteroparasitarias 
 

Helmintos

Nematodes Cestodes

Enterobius vermicularis Hymenolepsis nana 

Trichuris trichura
Ascaris lumbricoides
Estrongyloides estercoralis
Anikasidos
 
 
Taenia solium
Taenia saginata
Diphyllobothrium latum
Hymenolepis diminuta
Diphilidium caninum 
Fasciola hepática

NEMATODES

Ascaris lumbricoides:

Si bien su frecuencia ha disminuido considerablemente en la Región

Metropolitana, mantiene una endemia de importancia progresiva hacia el
sur del país, con frecuencias del orden de 20% en diversos estudios en las
zonas lacustres. Su impacto clínico se correlaciona con el número de
parásitos, duración y repetitividad de la infección, así como con la edad y el
estado nutricional del paciente, pero puede bastar un solo parásito para
dañar gravemente e incluso llegar a repercusiones fatales.

Trichuris trichura:

Por ser geohelminto, su epidemiología ha seguido un curso similar

a Ascaris disminuyendo dramáticamente en zonas urbanas, pero
persistiendo en las rurales, especialmente en ambientes temperados y
húmedos.

Enterobius vermicularis:

A diferencia de los anteriores, por sus características de transmisión, este

no depende de las condiciones ambientales, por lo que mantiene una alta
prevalencia en todas las áreas geográficas y en todos los estratos
socioeconómicos. Afecta a todo el grupo familiar o institucional, lo que debe
ser considerado en su tratamiento, además de las medidas
complementarias para eliminar o disminuir los huevos del ambiente
domiciliario.

Anikasidos:

Afortunadamente es infrecuente en nuestro país. Corresponde a la ingesta

de formas larvales de nematodes de peces que, al ser ingeridos crudos
(ceviche) o mal cocidos, mantienen su vitalidad e intentan penetrar en la
mucosa gástrica, provocando dolor y vómitos. El diagnóstico es
endoscópico.

Estrongyloides estercoralis:

Erradicado de Chile por varias décadas, pero prevalente en el resto de

Latinoamérica. En los últimos años se han comunicado algunos casos
autóctonos en el extremo norte del país (Arica).

CESTODES

Hymenolepis nana:

Es el cestode humano más pequeño (aproximadamente 5 mm) y más

frecuente en nuestro país. Su infección es múltiple y afecta principalmente
la edad pediátrica. Puede alterar la absorción intestinal en infecciones
masivas. Su frecuencia ha disminuido gradualmente, pero persiste
especialmente en relación a condiciones sanitarias y ambientales
deficitarias.

Taenia saginata:

Mayormente prevalente en adultos por su mecanismo de infección

(ingestión de carne de vacuno cruda o mal cocida). Más frecuente que T.
solium, pero también su frecuencia ha disminuido, especialmente en zonas
urbanas.

Taenia solium:

También con más prevalencia en adultos. Se adquiere por ingestión de

carne de cerdo cruda o mal cocida. Su mayor impacto en la edad pediátrica
es el de sus huevos, inmediatamente infectantes, que producen cisticercosis
humana, siendo las localizaciones cerebrales y oculares las de real
trascendencia médica. Si bien T. solium ha venido disminuyendo
gradualmente, no debemos olvidar que tanto la teniasis como la
cisticercosis son patologías de frecuencia significativa en países vecinos, por
lo que las crecientes inmigraciones pudieran incidir al respecto.

Diphyllobothrium latum:
Al igual que las dos anteriores, también es más frecuente en adultos, ya
que se adquiere por la ingesta de peces crudos o mal cocidos. Su
importancia epidemiológica actual en Chile es escasa.

Hymenolepis diminuta:

Cestode de 20 a 30 cm, propio del ratón, pero que por los hábitos de la
edad pediátrica puede ocasionalmente infectar al niño.

Diphilidum caninum:

Cestode propio del perro (proglótidas con forma de pepas de melón). Al

igual que H. diminuta,  produce infecciones muy esporádicas en la edad
pediátrica.

Fasciola hepática:

Si bien es un gusano plano, no es cestode, sino que trematode (cuerpo no

segmentado en proglótidas). Tampoco está en el tubo digestivo como los
anteriores, sino que en la vía biliar. Se adquiere por la ingestión de berros y
su impacto clínico dependerá fundamentalmente de la carga parasitaria,
presentándose en diversas formas: dolor abdominal, síndrome febril,
eosinofilia severa y/o ictericia obstructiva. La educación de la población y el
cultivo "higiénico" de los berros han contribuido al control gradual de este
problema.

En la tabla 2 se grafican los protozoos intestinales de mayor relevancia

actual y nos referiremos a ellos:

Tabla 2

Protozoos intestinales

Giardia intestinalis  
Entamoeba histolytica  
Coccidios: Cryptosporidium parvuni,
  Isospora belli, Sarcocystis
  hominis, Ciclospora
cayetanensis
Blastocystis hominis  
Dientamoeba fragilis  
Microsporidios: Enterocytozoon bieneusis,
  Encephalitozoon intestinalis

Giardia intestinalis:

Es el enteroparásito de mayor prevalencia en nuestro país. De gran

importancia en la edad pediátrica, con frecuencias habituales entre el 20 y
30% o superiores en diversos estudios de jardines infantiles y niños de
edad preescolar y escolar. Si bien frecuentemente evoluciona en forma
asintomática u oligosintomática, en el contexto de la diarrea crónica y el
síndrome de malabsorción, es lejos la etiología más prevalente. Aun en
ausencia de síntomas debe ser tratado.

Entamoeba histolytica:

Pese a su mecanismo de transmisión, en nuestro país afecta

preferentemente al adulto. En los últimos años se ha observado una
declinación en su frecuencia y severidad. En el lactante se presenta más
como una rectocolitis con deshidratación que como síndrome disentérico.

Blastocystis hominis:

Considerado por muchos años como un comensal, actualmente se le

atribuye un rol patogénico, asociándose a sintomatología digestiva en
numerosas comunicaciones, por lo que se recomienda que sea incluido en
los informes parasitológicos y su eventual tratamiento dependerá del
criterio clínico.

COCCIDIOS

Cryptosporidium parvum:

Descrito en niños solo desde mediados de la década de los ’80, se ha

constituido como la primera causa parasitaria de diarrea aguda en pediatría.
Si bien puede afectar en todas las edades, tiene especial predilección por
los lactantes y preescolares, provocando diarreas agudas y/o prolongadas.
En el inmunocomprometido, especialmente en el SIDA, constituye una
temible complicación, ya que se presenta con severidad y refractariedad al
manejo, no existiendo a la fecha ningún tratamiento específico
probadamente efectivo. En el contexto de todas las etiologías de diarrea
aguda en pediatría y en numerosos estudios ocupa el cuarto lugar después
de Rotavirus, E. coli y Campylobacter.

Isospora belli:

Mayor frecuencia en adultos, pero también afecta las edades pediátricas

presentándose clínicamente similar a Cryptosporidium, pero posee la
característica de ser el único protozoo intestinal que se asocia a eosinofilia
elevada.

Sarcocystis hominis:

Se adquiere por ingerir carne de cerdo o vacuno cruda o mal cocida, con
quistes tisulares. Por este mecanismo es de mayor frecuencia en la edad
adulta y causal de diarreas autolimitadas.

Ciclospora cayetanensis:

De muy reciente descubrimiento, es muy similar a Cryptosporidium, pero

con la ventaja de responder al tratamiento con cotrimoxazol. Ha sido
responsable de brotes epidémicos de diarrea en diversos países. Aún no
conocemos su real importancia epidemiológica en nuestro país.

Luego de la sospecha originada tanto en diversos síntomas y signos, como

en los antecedentes epidemiológicos, el diagnóstico se confirma y se hace
por técnicas de certeza (visualización del parásito, partes de él o productos
de él). El examen parasitológico seriado de deposiciones es el más usado,
ya sea con fijador de formol-sal (Telemann) o con fijador de PAF (Burrows).
La ventaja de este último es preservar mejor las trofozoíticas. El test de
Graham sigue siendo la técnica de elección en el diagnóstico de la
enterobiasis.

En algunas enteroparasitosis se requieren técnicas especiales o tinciones

especiales, como la flotación con sulfato de zinc para la Isospora y
sedimentación rápida en copa para la Fasciola, y en el caso de las tinciones
se usa la la técnica de Ziehl-Nielsen para Cryptosporidium,
Isospora y Ciclospora, y las tinciones de Safranina y Aureamina.

En la tabla 3 se mencionan otras técnicas útiles en el diagnóstico de los

parásitos intestinales. Algunas de ellas son de uso rutinario en Medicina y si
bien permiten el diagnóstico causal de las infecciones parasitarias, no se
justifica su uso primario para este fin. Otras técnicas, como la detección de
antígenos fecales, aún están en evaluación, y su costo y rendimiento las
releva a un segundo plano. La serología tiene contadas justificaciones para
su uso, como por ejemplo en la amebiasis extraintestinal, pero en el resto
de las enteroparasitosis tiene escasa utilidad en fines epidemiológicos
raramente clínicos.

Tabla 3

Diagnóstico enteroparásitos. 
Otras técnicas
 

- Biopsia intestinal (ID): microsporidios,

cryptosporidium, giardiasis
- Sondeo duodenal: giardias, fascioliasis
- Biopsia rectal: amebiasis
- Rectoscopía: tricocéfalos
- Antígenos fecales
- Serología
- Imagenología

El manejo de estas infecciones contempla educación sanitaria estricta,

especialmente en el caso del pacientes manipulador, atendiendo muy
especialmente a los mecanismos de infección, la onicofagia, la geofagia, el
lavado de manos y la preparación de los alimentos. En la edad pediátrica y
en el caso de manipuladores de alimentos, se preconiza un estudio familiar;
en casos institucionales se realizará un estudio de contactos indicando en
cada caso el tratamiento específico y el seguimiento que corresponda.
En la tabla 4 se detallan los tratamientos medicamentosos en cada caso.

Tabla 4

Parásito Medicamento

Enterobiosis Mebendazol, Albendazol, P.

de pirantel y pirvinio,
piperacina
Tricocefalosis Mebendazol, Albendazol 
Ascariosis Mebendazol, Albendazol, P.
de pirantel, piperacina
Himenolepiasis Prazicuantel, Niclosamida
Teniasis Prazicuantel, Niclosamida
Giardiasis Metronidazol,
Tinidazol, Furazolidona
Amebiasis Metronidazol, Tinidazol,
¿Dehidroemetina?
Blastocystosis Metronidazol, Furazolidona,
Cotrimoxazol
Cryptosporidiosis ¿Paromomicina?
¿Espiramicina? ¿Calostro?
Isosporosis Cotrimoxazol, Pirimetamina
Cotrimoxazol
Ciclosporosis Cotrimoxazol
Microsporidios ¿Albendazol? (intestinales)
Balantidiosis Metronidazol,
Paromomicina
Estrongiloidiasis Tiabendazol, Ivermectina
Uncinarias Albendazol, Mebendazol