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URGENZE ED EMERGENZE IPERTENSIVE

- PRESENZA DI DANNO D’ORGANO?


- PRESENZA DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE?

P.A. elevata Urgenza Emergenza


P.A. < 180/110 > 180/110 >210/140
Sintomi Cefalea Cefalea severa Dispnea
Ansia Dispnea Dolore toracico
Asintomatica Edema Disartria
Astenia
Nicturia
Alterazione dello stato di coscienza
Esame Non danno d’organo Patologie cardiovascolari Encefalopatia
Non patologie presenti ma stabili Edema polmonare
obiettivo cardiovascolari Possibile danno d’organo Insufficienza renale
Accidenti cerebrovascolari
ACS
Trattamento Osservazione 1-3 ore Ridurre la PA con farmaci per Valutazione
Inizia/modifica terapia os a breve emivita laboratoristiche/strumentali
antipertensiva OBI (osservazione breve Accesso venoso
OT (osservazione intensiva) Monitoraggio pressorio
temporanea) Iniziare terapia e.v. in pronto
soccorso in base a criteri clinici
ICU (reparto di cura intensiva)
Programma Follow-up < 72 ore Approfondimento diagnostico Ricovero
Programmazione per patologia cardiovascolare
valutazioni di base

Danno d’organo
Encefalopatia
Edema polmonare
Sindrome coronaria acuta
Eclampsia
Stroke
TIA
Dissezione aortica

Criteri di danno d’organo


Clinici
 Durata e intensità del rialzo pressorio
 Terapia domiciliare compresi farmaci autoprescritti e droghe
 Presenza di comorbidità (patologie cardiovascolari, neurologiche e gravidanza)
 Esplicite domande in merito a compliance al trattamento e sintomatologia attuale (dolore
toracico, dispnea, cefalea)

E.O.
 Valutazione P.A. in entrambi gli arti superiori
 Valutazione dei polsi periferici
 Cardiologico
 Neurologico
 Valutazione dello stato mentale
Laboratoristico/strumentale
 Emocromo
 Elettroliti completi
 Marcatori cardiaci
 Funzionalità renale/esame chimico urine/sedimento urinario
 ECG
 T.C. encefalo se presenza di segni neurologici
 T.C. con mezzo di contrasto se presenza di asimmetria dei polsi periferici

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TERAPIA
O2 se è presente insufficienza respiratoria o ipoperfusione d'organo.

Farmaci per emergenze ipertensive


Nitroprussiato
Nitroglicerina
Labetololo
Clonidina
Prazosina: 1-2 mg rip. ogni ora
Nifedipina: uso sconsigliato

POSSIBILI EVENIENZE:
ipertensione associata a scompenso cardiaco
 nitroglicerina (VENITRIN)

 furosemide
non utilizzare ß-bloccanti e ca-antagonisti

ipertensione associata ad ischemia miocardica

 nitroglicerina (VENITRIN)

 ß-bloccanti (ATENOLOLO, METOPROLOLO, PROPRANOLOLO)


non utilizzare nifedipina

ipertensione associata ad encefalopatia ipertensiva

 urapidil

 labetololo

 nitroprussiato
non utilizzare clonidina

ipertensione associata a dissecazione aortica

 ß-bloccanti (ATENOLOLO, METOPROLOLO, PROPRANOLOLO) + nitroprussiato

 labetololo (alfa e ß-bloccante: TRANDATE)

 urapidil
non utilizzare nifedipina, clonidina, idralazina, diazossido.

Ipertensione associato a tossiemia gravidica

 labetololo

 urapidil
non utilizzare nitroprussiato, ca-antagonisti, ACE inibitori, diuretici.

Ipertensione associata ad ictus ischemico

 nitroprussiato se PAD > 140 mmHg

 labetololo se PAS > 220 o PAD 120-140 mmHg

 attesa se PAS < 220 e PAD < 120 mmHg (in assenza di altra patologia).
non utilizzare nifedipina.

Ipertensione associata ad ictus emorragico

 nitroprussiato o nitroglicerina se PAS > 230 o PAD > 120 mmHg

 labetololo
non utilizzare nifedipina

ipertensione associata ad ESA (non traumatica)

 nimodipina

 labetololo
non utilizzare nifedipina

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NB: in tutte le altre condizioni con ipertensione arteriosa (crisi ipertensiva - urgenza) la riduzione dei valori pressori deve essere graduale,
privilegiando farmaci PO da scegliere in base a maneggevolezza caso per caso.

Nitroglicerina
f 5mg/1.5ml o sol 50mg/50ml: infusione 5-80 y/min cominciando da bassi dosaggi e titolando l’effetto sulla PAS.

10mg (2f) portati a 50 ml


5 y/min 1.5 ml/h
10 y/min 3.0 ml/h
15 y/min 4.5 ml/h
20 y/min 6.0 ml/h
25 y/min 7.5 ml/h
30 y/min 9.0 ml/h
40 y/min 12/ ml/h
50 y/min 15 ml/h
60 y/min 18 ml/h
70 y/min 21 ml/h
80 y/min 24 ml/h

CONTROINDICAZIONI:
ipotensione (PAS <100 mmHg), pericardite, IMA ventricolo dx, stenosi aortica severa.

Possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, cefalea, metaemoglobinemia.

Labetololo
1f = 100mg/20ml (TRANDATE)

dose iniziale: 20 mg (4ml) in 2 min.


dosi successive: 20-80 mg (4-16ml) in 2 min, ripetibili ogni 10 min; MAX: 300mg (60ml: 3f).
mantenimento
100mg (1f=20ml) in 30 ml fisiol.(2mg/ml):

mg/min ml/h
1 6
1,2 7.2
1,4 8.4
1,6 9.6
1,8 10.8
2 12

iniziare con il dosaggio più basso e titolando l’effetto terapeutico. Dose max al dì 300 mg (3 f).

Controindicazioni: asma, insufficienza cardiaca, gravidanza, blocchi A-V, bradicardia.

Possibili effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, broncospasmo.

Urapidil
fl 50 mg/10 ml
BOLO 10 mg (2 ml) ripetibili fino ad effetto terapeutico + infusione iniziando da 2 mg/min da ridurre fino a 0.2 mg/min in base alla risposta
terapeutica.

2 fl + 30 ml di fisiol.
mg/min ml/h
2 60
1 30
0.5 15
0.2 6

Controindicazioni: stenosi aortica, allattamento.

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Possibili effetti collaterali: cefalea, vertigine, ipotensione, cardiopalmo

Clonidina
fl. IM-IV 0.150 mg/1ml

attacco: 1f IV in 15 min opp. in pompa 1f portata a 50 ml infusa a 200 ml/h.


mantenimento:
(0.5-1.5mcg/mn)
POMPA: 2f. a 50ml a 5-15ml/h

Effetti collaterali: sedazione, sonnolenza, bradicardia vertigini, cefalea, secchezza delle fauci, stipsi, disturbi della conduzione cardiaca.
Non associare beta-bloccanti per il rischio di ipertensione paradossa.
determina ritenzione idrica per cui è indicata l’associazione diuretica.

Nitroprussiato
fl 50mg/5ml
0.1- 8mcg/kg/mn (media 0.3-0.5mcg/kg/mn)
*SOLO IN POMPA
dato ch.1ml/h = 0.1mcg/kg/mn, la velocità d'infusione sarà di 3-5 ml/h (cominciando dal dosaggio più basso e titolando l’effetto
terapeutico).

PESO ML DA DILUIRE IN 50ML


50 kg 1.5 ml
60 kg 1.8 ml
70 kg 2.1 ml
80 kg 2.4 ml
90 kg 2.7 ml
100 kg 3 ml

Controindicazioni: ipotensione, gravidanza, insufficienza cerebrovascolare.

Possibili effetti collaterali: accumulo di tiocianato (antidoto vit B12)

BIBLIOGRAFIA
- Venkata S. Ram, MD Hypertensive urgencies and emergencies. Patient care, Nov 2004,
- The Seventh report of the joint National Coimnittee on prevention, detection, Evaluation and treatment of high blood
Pressure, JAMA May 21, 2003

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